Evangelisches Krankenhaus Köln - Weyertal

Prof. Thomas Römer

Differentialdiagnostik und Therapie der Hypermenorrhoe

Berlin, 18.01.2012

Kaltenbach-Schema bei HypermenorrhoeKaltenbach-Schema bei Hypermenorrhoe

DIAGNOSTIKDIAGNOSTIK

- Anamnese (Zykluskalender)

- Gynäkologische Untersuchung (Specula, Palpation)

- Vaginalsonographie

(Uterus Myometrium, Endometrium, Ovarien)

- Sonographisch unterstützter Gestagentest

- Hysteroskopie / Histologie

Sonographisch gestützter GestagentestSonographisch gestützter Gestagentest

Blutungsstörungen mit hochaufgebautemEndometrium

SONOGRAPHIE: Endometrium (12 mm)

12 Tage 2 mg Dienogest (5 mg MPA)

Abbruchblutung

SONOGRAPHIE: Endometrium

> 5 mm < 5 mm

Hysteroskopie keine KonsequenzHistologie: evtl. Gestagenprophylaxe(therapieresistenteHyperplasie oderCorpuspolyp)

Myom

Corpuspolyp

Corpuskarzinom

Hypermenorrhoe – Stufenplan (1)Hypermenorrhoe – Stufenplan (1)

Sonographie, Palpation

Auffälligkeiten Normalbefund

Diagnostische Hormonelle TherapieHysteroskopie - gestagenbetonteMit Biopsie KontrazeptionOder Abrasio - Gestagentherapie

- Östrogen-Gestagen- Therapie

Operative Therapie - Levonorgestrel-IUS- Myomresektion (MIRENA®)- Polypresektion

Hypermenorrhoe Ausschlußbesteht weiter internistischer Ursachen

(Gerinnungsstörungen)

diagnostische Hysteroskopiemit Biopsieoder Abrasio

Endometriumablationoder MIRENA®

(s. Adenomyosis-Score)

Hypermenorrhoebesteht weiter

Hysterektomie

Hypermenorrhoe – Stufenplan (2)Hypermenorrhoe – Stufenplan (2)

HypermenorrhoenHypermenorrhoen

funktionell organisch

• meist Corpus- Polyp

luteum-Insuffizienz Myome

Gestagene zyklisch Op

Hysteroskopische Myomresektion bei Hysteroskopische Myomresektion bei BlutungsstörungenBlutungsstörungen

Submuköse Myome verursachen häufig

Hypermenorrhoen, Menorrhagien oder Metrorrhagien,

die oft mit Dysmenorrhoen und sekundären Anämie

verbunden sind.

Einteilung der Myome (n. ESGE)Einteilung der Myome (n. ESGE)

Grad 0: Intracavitäres Myom

(Kein intramuraler Anteil)

Grad 1: Intramuraler Anteil < 50 %

Grad 2: Intramuraler Anteil > 50 %

Myom Grad 0

Myom Grad 1

Bipolare Myomresektion

Ergebnisse hysteroskopische Myomresektion Ergebnisse hysteroskopische Myomresektion EVK WeyertalEVK Weyertal

Blutungsstörungen follow up 12-36 MonateBlutungsstörungen follow up 12-36 Monate

Operationen Reduktion der Blutungsstörungen

n %

Grad 0 64 53 82,8

Grad 1 53 41 77,4

Grad 2 42 25 59,5

159 119 74,8

Medikamentöse Therapie von Medikamentöse Therapie von HypermenorrhoenHypermenorrhoen

Kurzzeittherapie Langzeittherapie

• Cyklokapron Gestagene intrauterin

• Gestagene Gestagenmonotherapie

hochdosiert Gestagenbetonte Ovulations-

• GnRH-Analoga hemmer (Langzeitzyklus/

Langzeiteinnahme)

Tranexamsäure und HypermenorrhoeTranexamsäure und Hypermenorrhoe

- vorher Abklärung organischer und funktioneller

Ursachen

- Anwendung bei konstitutioneller Hypermenorrhoe

(d.h. fibrinolytisches System des Uterus überproportional aktiv)

- Reduktion der fibrinolytischen Enzymaktivität durch

Tranexamsäure führt zur Verringerung des

Blutverlustes

CyklokapronCyklokapron

Studie Dosis pro Tag Zyklustage Auswertbare Patientinnen n=

Prozentuale Verringerung des menstruellen Blutverlustes

Bonnar und Sheppard (1996)

4 x 1 g 1 – 5 T 26 54 %

Callender et al. (1970)

4 x 1 g 1 – 4 T 16 38 %

Gleeson et al.(1994)

4 x 500 mg 1 – 5 T 15 59 %

Milsom et al.(1991)

3 x 1,5 g2 x 1 g

1 – 3 T4 – 7 T

15 47 %

Preston et al.(1995)

4 x 1 g 1 – 4 T 25 45 %

TranexamsäureTranexamsäure

Vorteile: - schneller Wirkungseintritt- Einnahme während Menstruation

Nachteile: - kontinuierlich Langzeitanwendung nur unter strenger Kontrolle- Nebenwirkungen (gastrointestinal)- s. Kontraindikation- Compliance

Kontraindikationen: - Farbsinnstörungen - Nierenfunktionsstörungen - Patientin mit thromboembolischen Erkrankungen

Hypermenorrhoe und GerinnungsstörungenHypermenorrhoe und Gerinnungsstörungen

Frauen mit von-Willebrand-Jürgens-Syndrom

- Prävalenz: 1-3 % - Strukturdefekt des Faktor VIII – Trägerproteins) - 70 % Menorrhagie / Hypermenorrhoe

Therapie:

• Tranexamsäure• OC (Langzyklus)• MIRENAR

• (Desmopressin)• Endometriumablation

Hypermenorrhoen unterHypermenorrhoen unterAntikoagulantiendauertherapieAntikoagulantiendauertherapie

1.) Optimierung der Einstellung der Antikoagulantien

2.) OC im Langzyklus (CAVE: Anamnese!)

3.) MIRENA

4.) Endometriumablation (möglich als Koagulationsmethode auch unter Marcumar!)

HypermenorrhoeHypermenorrhoe

Reduktion BlutungsstörungenReduktion Blutungsstörungen

(Therapiedauer 3-6 Monate)(Therapiedauer 3-6 Monate)

Estrogen-Gestagen-Kombination im Langzyklus

35 - 50 %

Gestagene kontinuierlich (Dosisabhängig)

60 - 87 %

MIRENA

80 - 94 %

Hypermenorrhoe – Effektivität von Hypermenorrhoe – Effektivität von MIRENA zur VergleichsmedikationMIRENA zur Vergleichsmedikation

Milsom et al. (2009)

Endrikat et al. (2009)

Hypermenorrhoe – Hypermenorrhoe – Vergleich MIRENA und OCVergleich MIRENA und OC

QlairaQlairaRR zur Therapie der Hypermenorrhoe zur Therapie der Hypermenorrhoe

2 Multicenter-Studien (randomisierte, placebo-kontrollierte Doppelblind-Studien)

• USA / Kanada (Jensen et al.)

• Europa / Australien (Fraser et al.)

Gleiches Design – Randomisierung 2:1

QlairaQlairaRR zur Therapie der Hypermenorrhoe zur Therapie der Hypermenorrhoe

Patienten (USA / Kanada)

n = 120 E2V / DNG (n=85 komplett)

n = 70 Placebo (n=51 komplett)

Patienten (Europa / Australien)

n = 149 E2V / DNG (n=109 komplett)

n = 82 Placebo (n=62 komplett)

Qlaira zur Therapie der HypermenorrhoeQlaira zur Therapie der HypermenorrhoeStudiendesignStudiendesign

90-Tage efficacy period

90-day efficacy period

E2V/DNG

Placebo

90-day run-in period (confirmation of

diagnosis)

196 Tage

*90-day efficacy period had to start on day 1 of a treatment cycle Fraser/Jensen et al. (2011)

Mea

n M

BL

vol

ume

(mL

)

0100200300400500600700

90-day run-inperiod

90-day efficacyperiod

90-day run-inperiod

90-day efficacyperiod

E2V/DNG (N = 108) Placebo (N = 60)

639 mL

176 mL

645 mL

554 mL

(72% reduction) (14% reduction)

* Intent-to-treat population

Absolutes Volumen des Absolutes Volumen des Menstrualblutverlustes (Europa-Studie)Menstrualblutverlustes (Europa-Studie)

Fraser/Römer et al. (2011)

32

Veränderung des Volumens des Veränderung des Volumens des Menstrualblutverlustes (Europa-Studie)Menstrualblutverlustes (Europa-Studie)

p<0.0001

N=108 N=60

-500-450-400-350-300-250-200-150-100-50

0E2V/DNG Placebo

N = 60N = 108

Mea

n ch

ange

in M

BL

vol

ume

(mL

)

–458 mL

–93 mL

* Intent-to-treat population. MBL change (mL) from 90-day run-in period to 90-day efficacy period Fraser/Römer et al. (2011)

Eisenstoffwechsel (Europa-Studie)Eisenstoffwechsel (Europa-Studie)

Tag 196Tag 196 EE22V/DNGV/DNG PlaceboPlacebo P-valueP-value

Hämatokrit (%)Hämatokrit (%) N = 136N = 136 +1.5+1.5 N = 76N = 76 ––0.050.05 p<0.01p<0.01

Ferritin (ng/mL)Ferritin (ng/mL) N = 137N = 137 +8.6+8.6 N = 77N = 77 ––0.40.4 p<0.01p<0.01

Hämoglobin Hämoglobin (g/dL)(g/dL) N = 137N = 137 +0.7+0.7 N = 76N = 76 +0.05+0.05 p<0.0001p<0.0001

* Intent-to-treat population

Qlaira zur Therapie der HypermenorrhoeQlaira zur Therapie der Hypermenorrhoe

Subjektive Verbesserung (Patientenbewertung)

USA – StudienE2V / DNG Placebo

Europa – StudienE2V / DNG Placebo

verbessert

nicht ver-bessert

81,2 %

18,8 %

38,3 %

61,7 %

77,9 %

22,1 %

45,1 %

54,9 %

Probleme bei der Anwendung von Qlaira Probleme bei der Anwendung von Qlaira bei Hypermenorrhoenbei Hypermenorrhoen

alle Kontraindikationen für die OC-Anwendung gelten auch für Qlaira (z.B. Risikopatienten: Rauchen, Alter > 35 Jahre, Hypertonus, Adipositas, Thrombophilien)

Hypermenorrhoe gut therapiert, aber Zusatzblutungen werden nicht mitbehandelt.

Langzeitkosten hoch

Systemische Gestagene MIRENA

Systemische Nebenwirkungen der Gestagene

ja (ca. 30 %) selten (ca. 3 %)

Langzeittherapie Compliance niedrig 5 Jahre

Kontrazeption Nein ja

Therapieeffekt sofort verzögert (3-6 Monate)

Vergleich

Vergleich systemische versus intrauterine Gestagene

EndometriumablationEndometriumablation

Indikationen

- rezidivierende therapieresistente Hypermenorrhoe

- abgeschlossene Familienplanung

- unauffälliger Genitalbefund

- Uterus-SL < 10 cm

- Ausschluss prämaligner oder maligner

Endometriumveränderungen

Aktuelle Daten Langzeitergebnisse Aktuelle Daten Langzeitergebnisse EndometriumablationEndometriumablation

Follow-up Patienten HE-Rate Erfolgsrate

Boe-Engelsen(2006) 4 – 10 Jahre 386 16,6 % 83,4 %Norwegen

Fürst(2007) 10 Jahre 120 22 % 78 %Dänemark

Cooper(2001) 5 Jahre 93 19 % 81 %Schottland

Litta(2006) 6 – 12 Jahre 106 11,3 % 89,7 %Italien

Römer 6 Jahre 368 11,4 % 89,6 %(2010)

Vergleich MIRENA und Vergleich MIRENA und AblationstechnikenAblationstechniken

Autor Jahr Vergleichs-methode

Patientenn/n

MIRENA Vergleichs-methode

Crosignani

Römer

Istre

Henshaw

Pellicano

Barrington

1997

2000

2001

2002

2002

2003

Endometrium-resektion

Endometrium-ablation

Endometrium-resektion

Microwave

Endometrium-resektion

Thermachoice

35/35

15/15

30/29

23/39

41/41

23/21

85

73

67

75

70

90

94

93

90

75

85

90

Vergleich Mirena versus EndometriumablationVergleich Mirena versus Endometriumablation

Mirena Endometriumablation

Initiale Blutungsstörung

ja (3-6 Monate) nein

Dauer der Therapie 5 Jahre evtl. lebenslang

Op mit Narkose nein nur Insertion ja

Erfolgsrate 70 % 80 %

Amenorrhoerate 25 % 35 %

Reversibel ja nein

abgeschl. Familien-planung erforderlich

nein ja

zusätzliche Kontrazeption erforderlich

nein ja

Alternative Endometriumablation Hysterektomie

Vergleich Vergleich Novasure – EndometriumablationNovasure – Endometriumablation

nach 24 Monatennach 24 MonatenNovasure Endometriumablation

Patienten 147 102

Alter 39,8 41,0

Ergebnisse Amenorrhoe Spottings

53,7 %36,7 %

32,4%11,8 %

HypomenorrhoeEumenorrhoe

4,0 %4,0 %

40,2 %4,9 %

Hypermenorrhoe 1,3 % 2,0 %

Hysterektomie 0 8,8 %

Vergleich Vergleich Novasure – EndometriumablationNovasure – Endometriumablation

Novasure Endometriumablation

Amenorrhoerate besser (55 %) niedriger (35 %)

Hysterektomierate niedriger (?) höher

OP-Risiken Operateur unabhängig abhängig vom Operateur

Einwendung bei submukösen Myomen

nicht möglich möglich (+ Myomresektion)

Einsatz bei Uterus-fehlbildungen

nicht möglich möglich

Kosten Materialkosten für Patientin (gesetzliche Kassen)

komplette Übernahme

AdenomyosisAdenomyosis

- 15 – 20 % Versager der Endometriumablation

fast 100 % Adenomyosis

Selektion der Patienten für Endometriumablation

Adenomyosis-Patienten möglichst ausschließen.

Leitlinien Hysterektomie Leitlinien Hysterektomie im Auftrag der DGGGim Auftrag der DGGG

Koordinator: Prof. Neis, Saarbrücken

in Zusammenarbeit mit Österreich und Schweizer Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe

Beginn: September 2010 Ende: März (2012)

Alternativen zur Hysterektomie Alternativen zur Hysterektomie bei Blutungsstörungenbei Blutungsstörungen

Empfehlung: Bei einer Blutungsstörung ohne fokale Pathologie sollte (kann) primär eine systemische oder lokale medikamentöse Therapie erfolgen.

Alternativen zur Hysterektomie Alternativen zur Hysterektomie bei Blutungsstörungenbei Blutungsstörungen

Empfehlung: Die Endometriumablation sowohl der ersten als auch der zweiten Generation kann bei Patientinnen mit Hypermenorrhoe oder Menorrhagie alternativ zur Hysterektomie durchgeführt werden.

Erfolgsrate Rezidivierende therapieresistente % Blutungsstörungen - Therapiemöglichkeit

40 Nicht hormonelle Therapie (z.B. Cyklokapron)

50 Gestagene (zyklisch o. kontinuierlich)

60 Estrogen-Gestagen-Kombination (Langzyklus 84/7)

70 MIRENA

72 Qlaira

80 Endometriumablation

95 LASH

100 Totale Hysterektomie