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Thema
Sprecher
Reduktion von Fixierung
15.05.2009 Köln
Madeleine Viol
> Eine Entscheidung – Fixierungen reduzieren
Redu Fix Praxis | Reduktion von Fixierung 22
Das ReduFix Projekt
Laufzeit: 05/2004 – 04/2006
Förderung: BMFSFJ (Kapitel 1702, Titel 684 32)
Robert Bosch Stiftung (Forschungskolleg Geriatrie)
Beteiligung: Robert-Bosch-Krankenhaus StuttgartPD Dr. C. BeckerDr. P. Koczy, U. Rißmann, D. Beische
Ev. Fachhochschule FreiburgProf. Dr. T. KlieV. Guerra, S. Branitzki, A. Klein
FH Frankfurt, Forschungskolleg Geriatrie(Robert Bosch Stiftung)Prof. Dr. D. Bredthauer
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Wie häufig wird in stationärenAltenhilfeeinrichtungen fixiert?
International 12-49% (The Joanna Briggs Institute, 2002;Harmers et al., 2004)
Deutschland 26-42% 5-10% „körpernahe“ Fixierung
(Klie/Pfundstein, 2002; Becker et al.,2003; Meyer/Köpke, 2007)
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Wie häufig wird in stationärenAltenhilfeeinrichtungen fixiert?
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Wie lange wird fixiert
(Klie/Pfundstein, 2004, S. 107)
© University of Applied Science Freiburg
restrains in nursing homes
0 - 4 Uhr4 - 8 Uhr
8 -12 Uhr12 - 16 Uhr
16 - 20 Uhr20 - 24 Uhr
Maßnahmen am Stuhl
Maßnahmen im Bett
393
377
157
166
237
391
14
5463
32
2
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Zeitliche Lage
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Wer wird fixiert (Risikoindikatoren)
Einschränkung der Mobilität
(The Joanna Briggs Institute, 2002 – Review; Bredthauer et al., 2005; DeSantis et al. 1997)
Alte Menschen mit:
Kognitiver Beeinträchtigung
Pflegebedürftigkeit und Inkontinenz
Fordernden Verhaltensweisen
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Gründe für Fixierungen
Patientenorientierte Gründe: Stürze, Verhalten
Behandlungsorientierte Gründe: medizin./ pfleger. Maßnahmen (bspw. Sonde)
Sozialorientierte Gründe: Konfliktvermeidung
Personal- und organisations- Personalschlüssel, Rechtorientierte Gründe:
Einstellungen, Haltungen
(Hantikainen, 2001; Hamers/Huizing, 2005; Haut et al., 2004 - Review; Kirkevold et al. 2004; Klie et al. 2004; Koch, 2006; Mammun
et al., 2005; Moore et al. 2007; Werner, 2002)
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Ethisch-Rechtliches Dilemma
Verfolgung der Fürsorgepflicht- Schutz der körperlichen Unversehrtheit (Art. 2 GG)
Respektieren von Menschenrechten- Wahrung von menschlicher Würde (Art.1 GG)- Recht auf Freiheit der Person (Art. 2 GG)- Förderung von Aktivität, Autonomie und Selbstbestimmung
versus
(Grundgesetz [GG] für die Bundesrepublik Deutschland, zuletzt geändert 28.08.2006The ICN Code of Ethics for Nurses, 2000; Heimgesetz (HeimG) zuletzt geändert 31.10.2006
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„Stand des Wissens“
1. Fixierte Menschen: Stürze ↔ (↑)Ernsthafte sturzbedingte Verletzungen ↑Verhaltensauffälligkeiten ↑
2. Fixierungsreduktion: Verletzungsrisiko ↓Psychopharmaka ↔↓Personalschlüssel ↔
3. Weltweit zeigt keine Studie einen positiven Effekt von Fixierungen!
4. Daten über negative Folgen (Verletzungen, Stress) sind alarmierend!
Redu Fix Praxis | Reduktion von Fixierung 10
Redu Fix Praxis | Reduktion von Fixierung 11
Negativspirale bei Fixierung
Sturzbedingte VerletzungsgefahrFordernde Verhaltensweisen
Fixierung
Psychischer Stress,Gegenwehr →Direkte VerletzungenMobilität ↓Verhaltensauffälligkeiten ↑
Psychopharmaka werdengegeben bzw. erhöht
Sturzgefährdung↑Nahrungs-,Flüssigkeitsaufnahme ↓Medizin. Komplikationen, wieKontrakturen, Dekubitus, Pneumonie
Allgemeinzustand ↓Lebensqualität ↓(Tod)
Angehörige, Personal:Schuldgefühle ↑Arbeitszufriedenheit ↓„Burn-Out“
Angehörige, Personal:Schuldgefühle ↑Arbeitszufriedenheit ↓„Burn-Out“
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ReduFix Studiendesign
Wartegruppe (WG; 131 Bewohner)
2. Stichtag Interventionsende
3. Stichtagserhebung
3 Monate Dokumentation
3 Monate Intervention WG
3 Monate Dokumentation
3 Monate Intervention IG
Interventionsgruppe (IG; 231 Bewohner)
Randomisierung (IG 23, WG 22 Heime)
Informationsveranstaltung
1. Stichtag Interventionsbeginn
3 Monate Dokumentation
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ReduFix - Multifaktorielle Intervention
„Anlaufphase“
Schulung von Mentoren
Hilfsmittelvergabe*:
Telefonische Beratung (juristisch, medizinisch, pflegerisch und einmaliger Vor-Ort-Besuch)
Hüftprotektoren Sensormatten Antirutsch-Hausschuhstrümpfe
* Mit freundlicher Unterstützung von Fa. Roelke Pharma, Fa. WinkerTec GmbH&CoKG, Fa. Vitaness
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Zusammenfassung
Reduzierung kann gelingen
Ohne Nachteile für die Bewohner:> konstante Verletzungsrate trotzAnstieg der Stürze> kein Anstieg Psychopharmaka> Verhaltensauffälligkeiten nehmenbei den entfixierten Bewohnerntendenziell ab
hohe Akzeptanz bei den Mitarbeitern
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Prozess der Entscheidungsfindung
1. Analyse der Situation („Problemanalyse“)
2.
3.
4.
5.
6.
Ich unterstütze das Team bei der Erhebung undAbklärung von Ursachen und wägen dasmomentane Risiko ab!
Redu Fix Praxis | Reduktion von Fixierung 16
Prozess der Entscheidungsfindung
1. Analyse der Situation („Ursache, Grund für Symptom“)
Schmerzen / Unwohlsein
Ausscheidung (Harnverhalt!)
Hunger / Durst
Bewegung (Autonomie)
Geborgenheit, Zugehörigkeit (Abhängigkeit)
!
Redu Fix Praxis | Reduktion von Fixierung 17
Medizinische Ursachen (Beispiele)
Infekt / Fieber
Blutzucker-Entgleisung
Exsikkose
Schilddrüsenfunktionsstörung
Parkinson-Syndrom
Medikamente
somatisch
Demenz
Depression
Delir
Suchterkrankung, (Benzo-, Alkoholentzugssymptomatik)
Wahnhafte Störung, Halluzinose, Psychose aus demschizophrenen Formenkreis
psychiatrisch
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Medizinische Ursachen (Beispiele)
somatisch
Makuladegeneration
Redu Fix Praxis | Reduktion von Fixierung 19
Häufig zu wenig, zu viel,falsche Indikation, zu lange,altersuntaugliche Medikamente
Wechselwirkungen↑Nebenwirkungen ↑
durch verändertePharmakodynamik im Alter
Schlüsselposition: Pflegefachkräfte,aber auch: Betreuer, Angehörige !
Zu fordern:Ärztliche Überprüfung der Medikationdurch gerontopsychiatrisch erfahrenenArzt !
Fehlmedikation im Alter: Bsp Psychopharmaka
Bildquelle: www.apotheken.de/graphics/arzneimittel-hand-abda.jpg
Redu Fix Praxis | Reduktion von Fixierung 20
Flurazepam Dalmadorm®Amitryptilin Saroten®Doxepin Aponal®Fluoxetin tgl. Fluctin®Chlordiazepoxid Librium®Promethazin Atosil®Thioridazin Melleril®Diazepam Valium®u.a. langwirksame BenzodiazepinDosisabhängig :
Lorazepam Tavor® >3mg,Oxazepam Adumbran® >60 mg,Alprazolam Tafil® >2mg,Temazepam Planum® >15mg,Triazolam Halcion® >0,25mg
Diphenhydramin, Betadorm®, AmphetamineModif. N. Update von Fick et al (2003) Arch Intern Med 163
„Beers“-Kriterien („Negativ-Liste“)Generell ungeeignete Psychopharmaka für ältere Menschen (65 + ):
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Anwendung von Antipsychotika zur Behandlungvon herausfordernden Verhalten bei Demenz
Empfehlungen der DGGPP - Deutsche Gesellschaft fürGerontopsychiatrie und -psychotherapie e.V.
1. Suche nach (körperlichen oder medikamentösen) Ursachen
2. nichtmedikamentöse Interventionen – adäquater Umgang mitDemenzkranken!
3. erst dann Einsatz von Psychopharmaka ! je nach Symptomatik auchandere Substanzgruppen!
Falls Antipsychotika (Neuroleptika) verwendet werden gilt: 4. Alle Antipsychotika sind mit Risiken verbunden!
> hierüber Aufklärung der Angehörigen bzw. gesetzlichen Vertreter undggf. die Patienten
5. Indikation nur bei gravierenden Symptomen wie psychotische Symptomeoder schwere Verhaltensstörungen, nicht Schlafstörungen oder Angst!
Redu Fix Praxis | Reduktion von Fixierung 22
Anwendung von Antipsychotika zur Behandlungvon herausfordernden Verhalten bei Demenz
6. geringstmögliche effektive Dosis verwenden! AltersabhängigePharmakokinetik beachten! „Start low, go slow!“
7. Sorgfältige Therapieüberwachung und Dokumentation im Hinblick aufunerwünschte Arzneimittelwirkungen!
8. Immer wieder Absetzversuche unternehmen! Diese sollten jeweilsspätestens nach Ablauf einiger Monate erfolgen.
9. Substanzen mit anticholinergen Wirkungen möglichst vermeiden!
10. Polypharmazie vermeiden, so wenig verschiedene Medikamente wiemöglich gleichzeitig verordnen, um das Interaktionsrisiko zu verringern!
(nach American Psychiatric Association 2007 modifiziert und ergänzt)
Redu Fix Praxis | Reduktion von Fixierung 23
Prozess der Entscheidungsfindung
1. Analyse
2. Einschätzung der Alternativen
3.
4.
5.
6.
Ich habe das Recht und die Pflicht Alternativenzu Fixierungen einzufordern,auf den Stand des Wissens zu sein, auf dieGefahr der Fixierung und Modellprojekte zukennen und darauf aufmerksam zu machen!
Redu Fix Praxis | Reduktion von Fixierung 24
Hilfsmittel
Umgebung
Pflegende
Person mit Demenz undSturzgefährdung/
forderndenVerhaltensweisen
Größtenteils keine ausreichendebzw. nur „schwache Evidenz“!
Alternative Interventionen
Redu Fix Praxis | Reduktion von Fixierung 25
Bürgerschaftliches Engagement
Bürgerschaftlich Engagierte gewinnen
StrukturKulturAnsprachefachliche Begleitung
81% der im stat. Altenhilfebereich Tätigen bestätigen:„Ehrenamtliche lohnen sich“(Bela-Studie, Klie/Pfundstein/Hoch (2004) im Auftrag derLandesstiftung Baden-Württemberg)
Benötigt bestimmte Voraussetzungen
Redu Fix Praxis | Reduktion von Fixierung 26
Aktuell noch kein juristisch bindendernationaler fachlicher Standard,
aber:
www.kda.de
BfArM
Heimgesetz
Institutionsinterne Richtlinien (z.B. LWV)
BGH-Urteile vom 28.04. und 14.07.05
Handlungs- empfehlungen DED
www.vincentz.net
„Evidenzbasierte Praxisleitlinie zurVermeidung von freiheitsein-schränkenden Maßnahmen in derberuflichen Altenpflege“(laufendes BMBF-Projekt 2007-2010)
www.pfv-nord.uni-bremen.de/projekt6.htm
www.stmas.bayern.de/pflege/pflegeausschuss/fem-leitfaden.pdf
www.dnqp.de
www.buko-qs.de
Redu Fix Praxis | Reduktion von Fixierung 27
KDA-Empfehlungen zur Umstrukturierung stationärerEinrichtungen für Menschen mit Demenz
„Kleinteiligkeit und Überschaubarkeit“:
- Kleingruppen
- Mitarbeiter
- räumliche Dimension (Bewohnerzimmer, Wohnküche, Flur!)
Bundesministerium f. Gesundheit und Soziale Sicherung (Hrsg.) (2004)www.kda.de/files/bmg/2005-02-14-band19.pdf, [Stand: 15.05.2008]
Redu Fix Praxis | Reduktion von Fixierung 28
Kleingruppen
geben Sicherheit
befriedigen das Bedürfnis nachZugehörigkeit
stärken das Selbstwertgefühl
üben noch erhaltener Fähigkeiten
Ermöglichung spielerischenKraft- und Balancetrainings
üben niederschwellig kognitiverFähigkeitenQuelle: Rissmann, Ulrich/ Lindemann, Uli
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Kraft- und Balancetraining
Sichere Umgebung
Angepasste Hilfsmittel/ technischeHilfen
Einsatz von Hüftprotektoren
Inkontinenzmanagement
Sehhilfen
WICHTIG: Mobilität fördern!
Aber: Fixierungen „unbedingtvermeiden“!
www.dnqp.de
Sturz- und Verletzungsprävention
Redu Fix Praxis | Reduktion von Fixierung 30
Rahmenempfehlungen im Umgang mitherausfordernden Verhaltensweisen
Validation
Erinnerungsarbeit
Snoezelen
Berührung
Körperliche Bewegung
Bundesministerium für Gesundheit (Hrsg.)(2007), http://www.bmg.bund.de/cln_041/nn_603380/SharedDocs/Publikationen/Forschungsberichte/f007,templateld=raw,property=publicationFile.pdf/f007.pdf[Stand: 24.09.2007]
Redu Fix Praxis | Reduktion von Fixierung 31
Hilfsmittel
Umgebung
Pflegende
Person mit Demenz undSturzgefährdung/
forderndenVerhaltensweisen
Größtenteils keine ausreichendebzw. nur „schwache Evidenz“!
Alternative Interventionen
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Dementengerechte Milieugestaltung
OptimalesMilieu
Architektur Organisation
GrundhaltungKommunikation
Modifiziert nach Cofone M (2000)
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Bewohnerzimmer: Identität und Vertrautheitermöglichen
Foto: Gareth Hoskins, Architects SummerschoolDementia & Design 2005
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Wohnküche als Zentrum der Gemeinschaft:Transparenz und einladende Offenheit
Otto-Koti & Fanny-Koti, Tampere, FinnlandFoto: Damian Utton, Associate/Senior ArchitectPozzoni Design Group Summerschool Dementia & Design 2005
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Flure: Transparenz und Helligkeit, Tageslicht,Bewegung fördern
Denvill Hall, NorthwoodFoto: Acanthus LW Architects , SummerschoolDementia & Design 2005
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„Barrierefreiheit und Akzentsetzung“
Kontraste und Symbole sinnvolleinsetzen -
SELBSTSTÄNDIGKEIT fördern,
SICHERHEIT geben
Foto: D. Bredthauer, Gradmann-Haus Stuttgart
Redu Fix Praxis | Reduktion von Fixierung
Visuelle Barrieren vermeiden … oder bewusst einsetzen
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Größtenteils keine ausreichendebzw. nur „schwache Evidenz“!
Alternative Interventionen
Hilfsmittel
Umgebung
Pflegende
Person mit Demenz undSturzgefährdung/
forderndenVerhaltensweisen
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Pflegebody
Bildquelle: www.suprima-herzlieb.de
z.B. Pflegebody von suprima® mit Bein,
geknöpft – kurzer Arm (Art. 4 695)
oder von sevó®
Bildquelle: sevó
Redu Fix Praxis | Reduktion von Fixierung 40
Hüftprotektoren
z. Bsp. Safehip® Soft Kompakt, Top, Openvon Roelke-Pharma Bildquelle: www.roelke.de
z. Bsp. Suprima® ProtektorSlips, von Suprima GmbHauch mit Aussparung im Schritt,knöpfbar (Art. 1 424)
Redu Fix Praxis | Reduktion von Fixierung 41
Adäquates Schuhwerk
Verbands- und Rehaschuhe
z.B. Verbands- und Rehaschuhe von
promed sanicabrio DXL
Bildquelle: www.promed.de
Redu Fix Praxis | Reduktion von Fixierung 42
„Antirutsch“ - Socken
können Ausrutschen verhindern
warme Füsse – Wohlbefinden
„Angehörigenmaßnahme“
Bildquelle: Vitaness, GehSicher Strumpf
Redu Fix Praxis | Reduktion von Fixierung 43
Rückenprotektor
> normierte Protektoren, in versch.Größen XS-XXL
> fangen Fallenergie gut auf ohneRückrat zu verletzen oder innereorganische Verletzungenhervorzurufen
Bildquelle: freeride - Rückenprotektor
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Anti-Rutsch-Auflagen
Bildquelle: www.orientbazar24.com/ebay/images/stop/2.jpg
… eine kreative undkostengünstige Lösung
Anti-Rutsch-Auflagen
z.B. von Segufix®
Bildquelle: www.meditec.ch/shop/images/antiRutsch.jpeg
Redu Fix Praxis | Reduktion von Fixierung 45
Pflegenest und Niedrigstbett
z. Bsp. Völker Niedrigbett 5380 / 5380 K Bildquelle:Völkerworld
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„Gehfrei“- Hilfen
z. Bsp. RCN-Walker (Fa. RCN) z. Bsp. Dynamico für Innen- undAußenbereich (Fa.Ormesa®)
Bildquelle:www.rcn-medizin.de Bildquelle:www.ormesa.com/de
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Sensormatte
meldet
das Aufstehen (Sturzgefahr)und
die aus-bleibende Rückkehr(Weglaufgefahr) des Bewohners
Koppelung mit Rufanlage
ortsunabhängig einsetzbar
z. Bsp. Safefloor ™ Fa. Roelke pharma
Bildquelle:www.roelke.de
Redu Fix Praxis | Reduktion von Fixierung 48
Protektoren, etc.
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Lichtsensoren
geben
Orientierung
Sicherheit
Selbstständigkeit
Bildquelle:Fa. Altenburger
Redu Fix Praxis | Reduktion von Fixierung 50
Alarm- und Personensuch-Systeme
z. Bsp. Ortungshandy, Fa. Secal Sicherheitstechnik
Bildquelle und Information:www.alzheimerforum.de/2/13/2/safetytrack.html
Redu Fix Praxis | Reduktion von Fixierung 51
Alarm- und Personensuch-Systeme
z. Bsp. Ortungshandy, Fa. Secal Sicherheitstechnik
Bildquelle und Information:www.alzheimerforum.de/2/13/2/safetytrack.html
Redu Fix Praxis | Reduktion von Fixierung 52
Prozess der Entscheidungsfindung
1. Analyse der Situation („Problemanalyse“)
2. Einschätzung der Alternativen
3. Festlegen der Ziele und Maßnahmeplan (Fallkonferenz)
4.
5.
6.
Ich werde über weitere Vorgehensweiseunterrichtet, darf und muss mitbestimmen,kämpfe für die Einbeziehung des Betroffenen/mutmasslichen Willen ermitteln,entwickle eine an den individuellen Bedürfnissenorientierte Lösung mit dem Team.
Redu Fix Praxis | Reduktion von Fixierung 53
3. Schritt: Maßnahmeplan im Vollzug einer Fallkonferenz, Ziele, Risiko
Der Entscheidungsprozess im Umgang mit FEM
Redu Fix Praxis | Reduktion von Fixierung 54
Prozess der Entscheidungsfindung
1. Analyse der Situation („Problemanalyse“)
2. Einschätzung der Alternativen
3. Festlegen der Ziele und Maßnahmeplan
4. Treffen der Entscheidung
5.
6.
Ich treffe mit dem Team eine Entscheidung i. S.des Betroffenen und trage und vertrete dieseEntscheidung.
Redu Fix Praxis | Reduktion von Fixierung 55
Der Entscheidungsprozess im Umgang mit FEM
4. Schritt: Treffen der Entscheidung,Legitimation,Alternativen alle ausgeschöpft,am wenigsten beschränkende Maßnahmen
Redu Fix Praxis | Reduktion von Fixierung 56
Rechtliche Fragestellungen zu FEM
HAFTUNG
AUFSICHTSPFLICHT
SORGFALTSPFLICHT
FACHLICHE STANDARDS
REGRESSANSPRÜCHEFREIHEITSRECHTE GG
GENEHMIGUNG
Redu Fix Praxis | Reduktion von Fixierung 57
Prozess der Entscheidungsfindung
1. Analyse der Situation („Problemanalyse“)
2. Einschätzung der Alternativen
3. Festlegen der Ziele und Maßnahmeplan
4. Treffen der Entscheidung
5. Durchführung der Maßnahme
6.
Ich gestalte mit !
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Der Entscheidungsprozess im Umgang mit FEM
5. Schritt: Durchführung der Maßnahme
Verantwortlichkeit
wenn FEM, dann fachgerechte DurchführungGenehmigung zu FEM - Kann Norm!besondere Betreuung und Aufsicht
Redu Fix Praxis | Reduktion von Fixierung 59
Internationale Empfehlungen
? Vor dem Einsatz müssen alle Alternativen ausgeschöpft sein
? Der potentielle Nutzen muss höher sein als der mögliche Schaden
? Die minimalste Variante sollte eingesetzt werden
? Der Einsatz sollte kurzfristig erfolgen
? Die Notwendigkeit der Maßnahmen muss regelmäßig überprüft werden
? Eine institutionseigene Richtlinie sollte vorhanden sein
? Die Anwendung muss fachkundig erfolgen
? Ein kontinuierliche Beobachtung der fixierten Bewohner ist notwendig
? Alle Mitarbeiter müssen in deren korrekten Gebrauch geschult sein
Modifiziert nach Joanna Briggs Institute, 2002
Redu Fix Praxis | Reduktion von Fixierung 60
Einführung Prozess der Entscheidungsfindung
1. Analyse der Situation („Problemanalyse“)
2. Einschätzung der Alternativen
3. Festlegen der Ziele und Maßnahmeplan
4. Treffen der Entscheidung (Optimal: Fallkonferenz)
5. Durchführung der Maßnahme
6. Beobachtung und Evaluation