Arzneiverordnungin der Praxis

THERAPIEEMPFEHLUNGEN DER ARZNEIMITTELKOMMISSION DER DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT 3. AUFLAGE 2013

ATEMWEGS-INFEKTIONEN

Evidenz in der Medizin

Die Wirksamkeit eines Arzneimittels bzw. einer therapeutischen Maßnahme kann nur dann alsnachgewiesen gelten, wenn hierzu Belege, dasheißt eine ausreichende „Evidenz“, aus validen klinischen Prüfungen vorliegen.

In der Wertigkeit haben Nachweise zum Erreichenbedeutender therapeutischer Ziele wie Reduktion vonMorbidität und Mortalität Vorrang vor Nachweisender Beeinflussung von Surrogatparametern wie z. B. Senkung von Blutdruck, HbA1c oder LDL-Cholesterin. Der Wirksamkeitsnachweis sollte wich-tigste Grundlage für eine therapeutische Entschei-dung sein. Die Indikationsstellung zur Therapiemuss ebenso unerwünschte Arzneimittelwirkungenwie erwünschte Zusatzwirkungen berücksichtigen,für die allerdings oft eine vergleichbare Evidenz nichtvorliegt.

Die Therapieempfehlungen versuchen, insbeson-dere mit den „Kategorien zur Evidenz“ trans-parent zu machen, für welchen Wirkstoff und für wel-che Indikation eine Wirksamkeit belegt ist. Ergebnisseklinischer Studien können aber nur eine Grundlageder ärztlichen Therapieentscheidung sein, da eineVielzahl individueller Gegebenheiten des einzelnenPatienten berücksichtigt werden muss und Unter-schiede zwischen Studien- und Versorgungsrealitätdie Regel sind. Hinzu kommt, dass es nicht für alletherapeutischen Maßnahmen Belege zur Wirksam-keit gibt bzw. geben kann. Auch für diese Situationfinden sich in den Therapieempfehlungen Hinweise.Letztlich ist der Arzt hier gefordert, auf der Basis bis-lang vorliegender Kenntnisse und Erfahrungen denPatienten auf bestmögliche Weise zu beraten und zubegleiten.

Kategorien zur Evidenz

Aussage (z. B. zur Wirksamkeit) wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinischeStudien (z. B. randomisierte kontrollierte klinische Studie) bzw. durch valide Metaanalysenoder systematische Reviews randomisierter kontrollierter klinischer Studien. PositiveAussage gut belegt.

Aussage (z. B. zur Wirksamkeit) wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valideklinische Studie (z. B. randomisierte kontrollierte klinische Studie). Positive Aussage belegt.

Negative Aussage (z. B. zu Wirksamkeit oder Risiko) wird gestützt durch eine oder mehrereadäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte kontrollierte klinische Studie), durchvalide Metaanalysen bzw. systematische Reviews randomisierter kontrollierter klinischerStudien. Negative Aussage gut belegt.

Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder schädigendeWirkung belegen. Dies kann begründet sein durch das Fehlen adäquater Studien, aberauch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.

Empfehlungen zur Therapie akuter Atemwegsinfektionen und der ambulant erworbenen Pneumonie

3. Auflage 2013

Arzneiverordnung in der Praxis, Band 40Sonderheft 1 (Therapieempfehlungen), Januar 2013

VORWORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

GRUNDLAGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

THERAPIE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

I. Akute obere Atemwegsinfektionen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Tonsillopharyngitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

A-Streptokokken-Angina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Akute Otitis media. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Akute Rhinosinusitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

(Pseudo-)Krupp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

II. Akute tiefe Atemwegsinfektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Akute Bronchitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Bronchiolitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Keuchhusten (Pertussis). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Influenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Akute Exazerbation einer COPD (AECOPD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

III. Ambulant erworbene Pneumonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

LITERATUR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

ANHANG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Kurzgefasster Leitlinien-Report zur Methodik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Verzeichnis der Mitarbeiter/Autoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Akute Atemwegsinfektionen gehören zu den häufigsten Erkrankungen welt-weit und sind auch in Deutschland für erhebliche direkte und indirekteKrankheitskosten verantwortlich (1;2). Allein im Jahr 2009 führten sie inDeutschland zu über 1,5 Millionen zusätzlichen Episoden von Arbeitsunfähig-keit (1).Die Behandlung dieser Infektionen erfolgt überwiegend im vertragsärztlichenBereich. Aufgrund ihrer zumeist viralen Genese und des überwiegend kom-plikationsfreien Verlaufs sollten Antibiotika in dieser Indikation nicht routine-mäßig verordnet werden – zumal diese auch mit einem erhöhten Risiko unerwünschter Wirkungen und mit Resistenzentwicklungen verbunden sind. Untersuchungen aus der Allgemeinmedizin weisen darauf hin, dass es auch in Deutschland durchaus Möglichkeiten zur Reduktion des Antibiotikaver-brauches gibt (3). Aufgabe der vorliegenden Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft ist es daher zu prüfen, fürwelche medikamentöse Behandlung, besonders mit Antibiotika, hinreichendeBelege anhand von klinischen Studien vorliegen, die eine Empfehlung recht-fertigen. Für die Mehrzahl der Fälle – sofern es sich nicht um eine Lungen-entzündung handelt – ist eine Antibiotikagabe nicht erforderlich. Grundlage für die Therapieentscheidung ist jedoch immer eine Risikostratifi-zierung, die Besonderheiten im Individualfall berücksichtigt, wie z. B. Schwere der Erkrankung, Säuglings- oder hohes Alter, Multimorbidität. Auchzur Risikostratifizierung werden für die einzelnen Erkrankungen Scores oder Kriterienkataloge vorgestellt, die helfen sollen, diejenigen Patienten zu identifizieren, für die eine Antibiotikagabe zu empfehlen ist.Die Therapieempfehlungen lagen der Deutschen Gesellschaft für Allgemein-medizin (DEGAM), der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie (DGI) sowieder Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP)zur Kommentierung vor. Die Therapieempfehlungen repräsentieren den Konsens der an der Erarbeitung beteiligten Mitglieder und des Vorstandes der Arzneimittelkommission.

Prof. Dr. med. R. LasekProf. Dr. med. W.-D. LudwigArzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

1. Robert-Koch-Institut: Bevölkerungsbasierte Erhebung der Häufigkeit von akuten Atemwegs-erkrankungen. Epidemiologisches Bulletin 2011; 37: 343–350.

2. Michaud CM, Murray CJ, Bloom BR: Burden of disease-implications for future research. JAMA2001; 285: 535–539.

3. Altiner A, Brockmann S, Sielk M et al.: Reducing antibiotic prescriptions for acute cough by motivating GPs to change their attitudes to communication and empowering patients: a cluster-randomized intervention study. J Antimicrob Chemother 2007; 60: 638–644.

Atemwegsinfektionen – 3. Auflage 2013 Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

V O R W O R T

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Atemwegsinfektionen und Lungen-entzündungen sind die häufigsten In-fektionserkrankungen des Menschen.Unter akuten oberen Atemwegsinfek-tionen versteht man die Pharyngitisund Tonsillitis (mit der Sonderform derA-Streptokokken-Angina und Schar-lach), die akute Rhinosinusitis, die Oti-tis media und das Krupp-Syndrom.Akute untere oder tiefe Atemwegsinfek-tionen schließen die akute Bronchitisund Tracheobronchitis sowie die aku-te Exazerbation einer chronischenBronchitis ein. Sonderformen sind derKeuchhusten und die Influenza (Grip-pe). Separat besprochen werden solldie ambulant erworbene Pneumonieals eine Organinfektion.

Atemwegsinfektionen betreffen gro-ße Teile der Bevölkerung mehrfach proJahr, insbesondere leiden Kinder imVorschulalter darunter vier- bis achtmalpro Jahr (1;2). Es handelt sich dabei inder großen Mehrheit um virale Infek-tionen, die sogenannten „Erkältungs-krankheiten“ mit starker Häufung imWinter. Sie verursachen nicht nur er-hebliche Morbidität und gesamtwirt-schaftliche Kosten (3;4), sondern sindfür einen großen Anteil am Gesamt-antibiotikaverbrauch der Bevölkerungverantwortlich (5–7). Die Beachtungvon Leitlinien zum rationalen Einsatzvon Antibiotika hat hier eine besondereBedeutung. Die akute Bronchitis sowiedie akute Exazerbation einer chroni-schen Bronchitis (AECB) sind abzu-grenzen von der Pneumonie, die als Parenchyminfektion eine klare Be-

handlungsindikation für Antibiotikadarstellt und in vielen Fällen stationärbehandlungspflichtig ist. Neue Unter-suchungen aus Deutschland unter-streichen die epidemiologische Be-deutung und ernste Prognose dieser Erkrankung (8;9). Bei oberen und un-teren Atemwegsinfektionen nützenAntibiotika dagegen nur in bestimm-ten Situationen mehr als sie schaden.

Die oberen Atemwege stellen eineerste Barriere gegenüber inhalierten Mikroorganismen mit einer aktivenImmunabwehr im Bereich der Schleim-häute dar. Durch lokale Entzündung imRahmen einer Virusinfektion kommt eszur Schleimhautschwellung und inFolge davon nicht selten zu Funkti-onseinschränkungen wie nasaler Ob-struktion oder mangelhafter Belüftungdes Mittelohrs und entsprechendemSekretverhalt. Potenziell pathogeneVertreter der normalen Flora der Mund-und Rachenschleimhaut (Pneumokok-ken, Haemophilus influenzae, Moraxel-la spp., selten Staphylococcus aureus),können unter diesen Umständen dannin einem Teil der Fälle eitrige Kompli-kationen hervorrufen. Dies ist jedochnicht der Regelfall.

Die AECB hat eine Sonderstellungunter den tiefen Atemwegsinfektionen.Sie bewirkt zumindest vorübergehendeine weitere Verschlechterung derLungenfunktion bei den Betroffenen(10). Ungefähr die Hälfte der wegenAECB stationär behandelten Patientenmuss in den folgenden sechs Monatenwegen einer weiteren Exazerbation

erneut stationär behandelt werden. Immerhin leiden etwa 10 % der er-wachsenen Bevölkerung an einer chro-nischen Bronchitis, und etwa 15–20 %der chronischen Bronchitiker ent-wickeln im Verlauf der Erkrankungeine chronisch-obstruktive Lungener-krankung (COPD = chronic obstructivepulmonary disease).

Pneumokokken sind bei den meistenAtemwegsinfektionen und bei der am-bulant erworbenen Pneumonie diehäufigsten bakteriellen Erreger (11–13).Pneumokokken sind in Deutschlandunverändert in > 95 % gut bis sehr gutempfindlich gegenüber Penicillin (undAminopenicillinen) (14), und Penicillinist hierzulande nach wie vor das best-wirksame Antibiotikum bei Pneumo-kokken. Dies ist in einer ganzen Reihevon Nachbarländern nicht der Fall.Haemophilus influenzae, der zweithäu-figste bakterielle Erreger, ist zu fast 90 % empfindlich gegenüber Amino-penicillinen (15). Verbunden mit dersehr guten Verträglichkeit der Penicil-line ist daher in sehr vielen Fällen, in denen eine Indikation zur Antibiotika-therapie besteht und Pneumokokkkenund Haemophilus influenzae die ver-muteten Haupterreger sind, Amoxi cillinMittel der Wahl. Nur bei Vorliegen vonRisikofaktoren für amoxicillinresistentePathogene, bei Unverträglichkeit, The-rapieversagen und schwerer Erkran-kung sollte und kann auf alternativeSubstanzen zur empirischen Therapiezurückgegriffen werden.

Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Atemwegsinfektionen – 3. Auflage 2013

G R U N D L A G E N

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I. Akute obereAtemwegsinfektionen

Tonsillopharyngitis

Die akute Pharyngitis ist eine Erkran-kung des jüngeren Lebensalters. Eshandelt sich um eine Entzündung derRachenschleimhaut, die oft als Teil ei-ner Infektion der oberen Atemwege diffus oder lokalisiert auf die lympha-tischen Organe des Rachens auftretenkann. Akute Entzündungen, die daslymphoepitheliale Gewebe im Bereichdes Rachenringes betreffen, werdenunter der Bezeichnung „Angina“ bzw.Tonsillitis zusammengefasst. Das Haupt-gewicht der Symptomatik liegt hierbeiin der Regel auf den Gaumenmandeln.Hauptsymptome und -befunde sindHalsschmerzen mit Schluckstörung,Fieber, Rachenrötung, lokale Lympha-denitis.

Als Übertragungsweg steht dieTröpfcheninfektion im Vordergrund. Intrafamiliäre Häufung ist typisch. Erreger sind meistens Viren, darunterParainfluenzaviren und Adenoviren(16). Die virale Pharyngitis dauert imMittel fünf Tage bis zur vollständigenGenesung (17). Wichtigster bakteriel-ler Erreger ist Streptococcus pyogenes(betahämolysierende Streptokokkender serologischen Gruppe A, kurz: A-Streptokokken). Sehr selten sindakute Tonsillopharyngitiden durch Arcanobacterium haemolyticum, B- oderC-Streptokokken, Haemophilus spp.,Moraxella spp. oder Neisseria gonor-rhoeae verursacht. Die (Rachen-) Diph-therie ist heutzutage eine absoluteRarität, ebenso die ulzeroglanduläreForm der Tularämie oder die Yersinien-Tonsillitis. Differentialdiagnostisch istan Infektionen durch das Epstein-Barr-Virus (Pfeiffersches Drüsenfieber, In-fektiöse Mononukleose) oder das Cy-tomegalie-Virus, an eine primäre Her-pes-simplex-Gingivostomatitis sowieim Kindesalter an das Kawasaki-Syn-drom zu denken.

Komplikationen sind Peritonsillar-abszess und Entzündung weiterer be-nachbarter Regionen (Otitis, Sinusitis),bei jungen Kindern auch Nahrungs-verweigerung mit Dehydratation sowieFieberkrampf. Bei Peritonsillarabszessen

werden häufig A-Streptokokken, teil-weise zusammen mit Anaerobiern (z. B. Prevotella spp., Fusobacteriumspp.) kultiviert (18;19). Ungefähr 50 %der Patienten mit Peritonsillarabszesshatten zuvor noch keine ärztliche Kon-sultation (20). Komplikationen sindbei der A-Streptokokken-Angina (sieheunten) außerdem immunreaktive Folge- erkrankungen wie das akute rheuma-tische Fieber.

Diagnostik

Die Diagnose wird gestellt durch Anamnese und klinische Untersuchung,insbesondere Inspektion von Mund-höhle und Rachen sowie Palpationder Halsweichteile (Lymphknotensta-tus). Eine klinische Unterscheidungzwischen viraler und bakterieller Ton-sillopharyngitis ist schwierig. Fehlenvon Husten/Schnupfen, hohes Fieber,stark geschwollene und stippchen-förmig oder flächig gelblich belegteTonsillen sowie geschwollene undschmerzhafte Lymphpknoten im Kie-ferwinkel sind Hinweise auf eine bak-terielle Genese.

Mit dem sogenannten Centor-Score(21) oder seiner Modifikation, demMcIsaac-Score (22;23) (Tabelle 1)kann die Wahrscheinlichkeit einer A-Streptokokken-Angina bei Tonsillo-pharyngitis abgeschätzt werden (Ta-belle 2).

Eine Erregerdiagnostik (A-Strep-tokokken-Schnelltest, alternativ Kul-tur aus Rachenabstrich) ist nur in un-klaren Fällen (z. B. Centor oder McIsaac≥ 3, siehe unten) sowie bei Rezidivensinnvoll (24–26). In besonders schwe-ren Fällen ist die Erregersicherung mit-tels Kultur aus differentialdiagnosti-schen Überlegungen sinnvoll. A-Strep-tokokken-Schnelltests besitzen im Pra-xistest eine Sensitivität von etwa 70 %bei sehr guter Spezifität (22–28). Siekönnen, eingebunden in einen klini-schen Algorithmus, helfen, unnötigeAntibiotikaverordnungen zu minimie-ren (22;29–32).

Antibiotikatherapie

Studien haben für Antibiotikabei der Tonsillopharyngitis keine

statistisch signifikante oder klinischrelevante Beeinflussung der lokalenBeschwerden, des Allgemeinbefindens,der körperlichen Aktivität, der Krank-heitsdauer und Arbeitsfähigkeit fest-stellen können (31–37).

Daher ist eine Antibiotikagabe in denmeisten Fällen nicht indiziert. Unter-stützt wird die restriktive Antibiotika-verschreibung in dieser Indikationauch durch Ergebnisse aus einer großen retrospektiven Kohortenstu-die, die darauf hinweisen, dass eine An-tibiotikagabe zwar zu einer statistisch

Atemwegsinfektionen – 3. Auflage 2013 Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

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Tabelle 2: Wahrscheinlichkeit von A-Streptokokken-Genese einer Tonsillo-pharyngitis bei unterschiedlichen Centor-Scores und McIsaac-Scores

Centor 4 50–60 % McIsaac 4 bis 5 50 %

Centor 3 30–35 % McIsaac 3 35 %

Centor 2 15 % McIsaac 2 17 %

Centor 1 6–7 % McIsaac 1 10 %

Centor 0 < 5 % McIsaac –1 bis 0 < 5 %

Tabelle 1: Kriterien des Centor-Score und McIsaac-Score zur Abschätzungder Wahrscheinlichkeit von A-Streptokokken bei akuter Tonsillopharyngitis

� Fehlen von Husten +1

� Fieber > 38°C (auch anamnestisch) +1

� stark geschwollene und belegte Tonsillen (Exsudate) +1

� geschwollene und schmerzhafte vordere Halslymphknoten +1

� Alter < 12 Jahre* +1

� Alter ≥ 45 Jahre* –1

* zusätzliche Kriterien des McIsaac-Score (auch für Kinder geeignet/validiert)

signifikanten Reduktion von Kompli-kationen führt, die hierfür erforderlicheNNT jedoch aufgrund der Seltenheitder Ereignisse bei > 4000 liegt (38).Ausnahme ist die A-Streptokokken-Angina (siehe unten).

Symptomatische Therapie

Die Behandlung ist daher symptoma-tisch, vorzugsweise mit Ibuprofen oderParacetamol, obwohl nur spärlicheDaten für Analgetika/Antirheumatikabei Atemwegsinfektionen vorliegen(39–45). Auch bei kurzzeitiger Gabesollten Kontraindikationen und po-tenzielle unerwünschte Arzneimittel-wirkungen (UAW) von Ibuprofen (ins-besondere gastrointestinale UAW) undParacetamol beachtet werden (36). BeiParacetamol ist insbesondere auf al-tersgemäße Normdosierung zu achten,da das Risiko unbeabsichtigter Über-dosierungen bei Kombination mit wei-teren paracetamolhaltigen „Grippe-mitteln“ mit der Gefahr hepatotoxi-scher UAW besteht. Auf ausreichendeFlüssigkeitszufuhr ist zu achten. Feuch-te Halswickel werden von manchen Patienten als beschwerdelindernd emp-funden; eine gute Mund-, inklusiveZahnpflege scheint wichtig, obwohl eshierzu keine Evidenz aus klinischen Studien gibt. Manche Patienten (Er-wachsene) empfinden das Gurgelnmit physiologischer Kochsalzlösungoder mit 3-prozentiger H2O2-Lösung alsangenehm.

Zusammenfassende Empfeh-lung

• Bei der akuten Tonsillopharyngitissind in der Regel keine Antibiotika indiziert.

• Befundabhängig können zur symp -tomatischen Therapie Ibuprofenoder Paracetamol gegeben werden.

A-Streptokokken-Angina

Bei Kindern sind 15–30 % der Tonsil-lopharyngitisfälle durch A-Streptokok-ken bedingt, bei Erwachsenen sind esca. 5 % (30). Es gibt asymptomatischeTräger von A-Streptokokken, so dassder A-Streptokokken-Nachweis im Falleeiner Angina nicht in jedem Fall kau-sal sein muss. Die Wahrscheinlichkeitvon A-Streptokokken als Erreger einer

Tonsillopharyngitis kann mit dem sogenannten Centor-Score oder McIsaac-Score (Tabellen 1 und 2) ab-geschätzt werden. Tonsillopharyngitis-Patienten mit einem Centor-Score von4 bzw. mit einem McIsaac-Score von4–5 haben eine Streptococcus-pyogenes-Prävalenz im Rachenabstrich (Kultur)von etwa 50 (–70) %.

Die A-Streptokokken-Angina hat ihren Erkrankungsgipfel in der Gruppeder Fünf- bis 15-Jährigen (46). Mehr als10 % der Schulkinder erkranken proJahr, in den ersten drei Lebensjahren istsie dagegen sehr selten. Es wird re-gelhaft eine intrafamiliäre Übertra-gung des Erregers beobachtet. Das Fieber ist häufiger und im Mittel höherals bei Tonsillopharyngitiden durchandere Erreger. Scharlach ist eine Son-derform der A-Streptokokken-Angina,bei der es neben den lokalen ent-zündlichen Veränderungen zu Allge-meinreaktionen auf Scharlach-Toxinkommt. Es entwickelt sich ein bis vierTage nach dem Beginn von Hals-schmerzen, Fieber und Enanthem einrelativ typisches feinfleckiges Exanthemmit Betonung von Achseln und Leistensowie Aussparung der Mundpartieund die sogenannte „Himbeer“-Zun-ge. Eine bis drei Wochen später schältsich die Haut, anfangs mit „kleieför-miger“ Schuppung im Gesicht undspäter großlamellär vor allem an Hän-den und Füßen.

Das Fieber bei A-Streptokokken-Angina und Scharlach klingt nach dreibis fünf Tagen ab. Die meisten Be-schwerden sind nach einer Wocheverschwunden. Die wichtigste Kom-plikation ist neben dem Peritonsillar-abszess das akute rheumatische Fieber(ARF), eine immunreaktive selteneFolgeerkrankung, die ihrerseits in vie-len Fällen als Komplikation zur rheu-matischen Pankarditis mit dem Risikoeines Klappenvitiums führen kann (47).Die Angaben zur ARF-Häufigkeit nachgesicherter A-Streptokokken-Anginaschwanken zwischen 3 % und < 0,3 %.Nicht immer sind manifeste Tonsillo-pharyngitiden in der jüngeren An-amnese zu eruieren. Ähnlich verhält essich mit der sogenannten Poststrep-tokokken-Glomerulonephritis, die inden meisten Fällen mild verläuft und

ohne Folgen ausheilt (48–50). Viele derentsprechenden epidemiologischenStudien zum ARF sind alt und/oderwurden in speziellen Settings (Rekru-ten, Entwickungs- oder Schwellenlän-der) durchgeführt; die Übertragbarkeitder Befunde auf die heutige Situationin Mitteleuropa ist sehr stark einge-schränkt (51–54). Weitere immunver-mittelte Komplikationen sind die sel-tene Chorea minor sowie eine tran-siente reaktive Oligoarthritis und einErythema nodosum (55).

Antibiotikatherapie

Eine Indikation zur Antibiotikatherapieist bei gesicherter A-Streptokokken-Angina gegeben, ebenso bei Verdachtauf A-Streptokokken-Angina in fol-genden Situationen (s. a. Abbildung 1):• schwere Erkrankung, Verdacht auf

Peritonsillarabszess (Hinzuziehen eines HNO-Arztes),

• Scharlach,• rezidivierende A-Streptokokken-An-

gina,• A-Streptokokken-Angina bzw. Ver-

dacht auf A-Streptokokken-Anginabei Patienten mit ARF.

Eine Antibiotikatherapie ist bei A-Streptokokken-Angina effektiver

als bei anderen Tonsillopharyngitiden(35;56;57). Die Krankheitssymptomeklingen ein bis zwei Tage früher ab (46).Die Häufigkeit eines rheumatischenFiebers kann möglicherweise vermindertwerden, obwohl hierzu die Evidenzaus neueren Studien mit oralen Anti-biotika fehlt und die absolute Risikore-duktion aufgrund der geringen Inzidenzin industrialisierten Ländern sicher sehrklein ausfällt (37;51;53;57;58). EineReduktion akuter Glomerulonephritidenlässt sich durch eine Antibiotikatherapienicht erreichen (37). Mittel der Wahl beiA-Streptokokken-Angina einschließlichScharlach ist die sieben- bis zehntägigeGabe von Penicillin V (Phenoxyme-thylpenicillin-Kalium oder Benzathin-Phenoxymethylpenicillin) oder von Pro-picillin (46;57;59). Es gibt zu wenigeStudien (60–62), die die Gabe von Penicillin < 7 Tage untersucht haben, sodass eine kürzere Therapiedauer bei Penicillingabe nicht empfohlen wird.

Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Atemwegsinfektionen – 3. Auflage 2013

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A-Streptokokken sind stets penicillin-empfindlich, wohingegen eine Re-sistenz gegenüber Makroliden in 5–15 % vorliegt. Wesentlich für denTherapieerfolg ist eine ausreichendhohe Dosierung des Oralpenicillins(bei Kindern: 100.000 IE/kg/Tag in dreiEinzelgaben oder bei Verwendungvon Benzathin-Phenoxymethylpenicil-lin mit verlängerter Halbwertszeit50.000 IE/kg/Tag in zwei Einzelga-ben; Erwachsene: 3–4,5 Mio. IE Peni-cillin V/Tag). Nur bei Therapieversagenoder Penicillinallergie vom Spättypsind Oralcephalosporine (z. B. Cepha-lexin, Cefadroxil oder Cefaclor, auchCefuroximaxetil oder Cefpodoxim-proxetil) indiziert. Die Kreuzallergiera-te zwischen Penicillinen und Cepha-losporinen beträgt etwa 10 %. Bei an-amnestischer Sofortreaktion auf Peni-cillin gelten Makrolide als Alternative,es muss jedoch eine regional unter-schiedliche Resistenzrate um 10 %berücksichtigt werden.

Bei mehrfachen Rezidiven sind Clin-damycin oder Amoxicillin/Clavulan-säure wahrscheinlich überlegen. Beischwerer Erkrankung mit Abszedie-rung sollte eine initiale Behandlung mitAmoxicillin/Clavulansäure erwogenwerden. Die Behandlung mit den Re-servesubstanzen Oralcephalosporin,Makrolid oder Clindamycin und Am-

oxicillin/Clavulansäure kann bei un-kompliziertem Verlauf auf fünf Tage be-grenzt werden (bei Azithromycin aufdrei Tage) (63). Die Hinweise bezüglichmöglicher Leberenzymerhöhungenund cholestatischer Hepatitis im Zu-sammenhang mit Amoxicillin/Clavu-lansäure und anderer UAW bei den Re-servesubstanzen sind zu beachten(64). Sultamicillin gilt als gleichwertigzu Amoxicillin/Clavulansäure; Berichteüber Leberenzymerhöhungen und Hepatitis im Zusammenhang mit Sul-tamicillin scheinen seltener.

Rachenabstriche zur Therapiekon-trolle nach Ende der Behandlung sindnicht erforderlich. Sie sind bei Penicil-lingabe häufiger positiv trotz klini-schem Ansprechen als bei Cephalospo-ringabe. Schulbesuch und Tätigkeit inGemeinschaftseinrichtungen und Le-bensmittelbetrieben sind 24 Stundennach Therapiebeginn wieder mög-lich. Strenge Isolierung ist nicht not-wendig. Bei asymptomatischen Kon-taktpersonen (Ausnahme: enge Kon-taktpersonen mit ARF-Anamnese) sindDiagnostik (Rachenababstrich) undeine Antibiotikaprophylaxe nicht not-wendig.

Symptomatische Therapie

Zur symptomatischen Behandlung siehe oben unter Tonsillopharyngitis.

Zusammenfassende Empfeh-lung

• Die A-Streptokokken-Angina ist eineklare Indikation für die Gabe vonOralpenicillinen als Mittel der erstenWahl.

• Befundabhängig können zur symp -tomatischen Therapie Ibuprofenoder Paracetamol gegeben werden.

Akute Otitis media

Die akute Otitis media ist eine Ent-zündung des Mittelohrraumes mit raschem Beginn und kurzer Dauer (< 3 Wochen). Sie ist eine der häufigs -ten Infektionskrankheiten im Kindes-alter. Etwa 75 % aller Kinder erkrankenbis zum dritten Lebensjahr an einer Otitis media und bei der Hälfte dieserKinder ist die Infektion rezidivierend mitdrei oder mehr Episoden bis zum Altervon drei Jahren (1). Erwachsene er-kranken nur sehr selten. Die Erkrankungtritt während oder kurz nach einer inder Regel viralen oberen Atemwegs-infektion auf (Rhinitis, Pharyngitis)(65). Neben der akuten Otitis mediagibt es das schmerzfreie Seromuko-tympanon. Es entsteht aus einer An-sammlung nicht eitriger Flüssigkeit inden Mittelohrräumen infolge einerTubenfunktionsstörung. Die Folge istoft Hörminderung.

Häufigste Erreger der akuten Otitismedia sind Viren (RS-, Rhino-, Influ-enza-, Parainfluenza- und Adenovi-ren). Bakterielle Superinfektionen wer-den durch Pneumokokken und meistunbekapselte Stämme von Haemophi-lus influenzae verursacht. Seltener handelt es sich um Moraxella spp., A-Streptokokken oder um Staphylo-coccus aureus (66). Mit den neuenPneumokokken-Konjugatimpfungenlässt sich eine Reduktion der Otitis-me-dia-Fälle im Kindesalter erzielen(67;68). Dies könnte zu einem relati-ven Anstieg der durch Haemophilus influenzae und Moraxella spp. verur-sachten Fälle führen. Haemophilus-Otitiden verlaufen oft langwieriger alsPneumokokken-Otitiden oder viraleOtitiden (69–71).

Komplikationen der akuten Otitismedia sind der persistierende Pau-kenerguss, die Entwicklung einer rezi-

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Abbildung 1: Vorschlag zum Vorgehen bei akuter Tonsillopharyngitis

* bei schwerer Erkrankung gegebenenfalls empirische Therapie (vor Befundmitteilung) starten, HNO-fachärztliche Mitbehandlung.** Penicillin (oral) für 7–10 Tage ist die Therapie der Wahl, bei schwerer Erkrankung sollte eine initialeBehandlung mit Amoxicillin/Clavulansäure erwogen werden; bei häufigen Rezidiven ist ein Thera-pie versuch mit Amoxicillin/Clavulansäure, Clindamycin oder Oralcephalosporin gerechtfertigt.

Verdacht auf Tonsillopharyngitis

Antibiotische Therapie**

Scharlach McIsaacScore ≥ 3

McIsaacScore < 3

Verschlech-terung Tag 3

Rachenabstrich: A-Strepto-kokken-Schnelltest positiv

Rachenabstrich: kulturpositivfür A-Streptokokken*

– schwere Erkrankung, Ver-dacht auf Peritonsillarabszess

– rezidivierende A-Strepto-kokken-Angina

– rheumatisches Fieber in derEigenanamnese und/oderbei Familienangehörigen

divierenden oder chronischen Otitismedia sowie vor allem die Mastoiditis.Hierbei verstärken sich typischerweiseerneut die Ohrenschmerzen. Schwer-hörigkeit und Fieber nehmen zu. DasMastoid wird zunehmend druckemp-findlich. Aufgrund der starken Schwel-lung steht die Ohrmuschel ab. Die Mastoiditis kann sich auch subakut ent-wickeln. Bildgebende Diagnostik ist erforderlich. Weitere seltene bis sehr seltene Komplikationen sind eitrige Meningitis, Sinusvenenthrombose, Fazialisparese, Labyrinthitis, bleibendeHörminderung.

Diagnostik

Die Diagnose erfolgt klinisch nach Anamnese (plötzlich einsetzende hef-tige Ohrenschmerzen zusammen mitHörstörungen, reduziertem Allge-meinzustand, Reizbarkeit) und oto-skopischem Befund (hyperämisiertes,vorgewölbtes, nicht spiegelndes Trom-melfell mit Paukenerguss, Otorrhoe).Bei Kleinkindern können Schreiattak-ken, erhöhte Körpertemperatur, Nah-rungsverweigerung, Erbrechen undDurchfall dominieren.

Therapie

Die akute Otitis media ist eine in der Regel selbstlimitierende Erkrankung. Sieheilt im Mittel mit einer Rate von 80 %der Fälle innerhalb von sieben bis 14 Tagen aus. Bei Kleinkindern ist diespontane Heilung verzögert. Ohne ini -tiale Antibiotikabehandlung wird bei ihnen eine (verzögerte) Therapie auf-grund von Verschlechterung der Be-funde bei etwa 25 % (Tag 3) bis 45 %(Tag 8) nötig (72;73).

Antibiotikatherapie

Eine unverzügliche empirischeAntibiotikatherapie ist in der Re-

gel nicht notwendig (37;74). Schmerz-reduktion bei Antibiotikagabe ist zwarnachweisbar, jedoch mit Antiphlogi-stika ebenso zu erreichen und insge-samt zu gering, um eine generelle The-rapie mit Antibiotika unter Inkaufnah-me weiterer Nebenwirkungen zu recht-fertigen (37). Fieberdauer, lokale Ent-zündungszeichen wie auch das Auf-treten von Hörstörungen und kontra-lateraler Otitiden werden nicht beein-

flusst (37;75–79). Zudem weisen epi-demiologische Untersuchungen daraufhin, dass eine Antibiotikatherapie nurin einem kaum relevanten Ausmaß zueiner Verminderung von Komplikatio-nen führt (38).

Ausnahmen sind Kinder mit stär-keren Allgemeinsymptomen (Fieber,starken Schmerzen und Erbrechen), mitperforierter oder beidseitiger Otitisund Kinder im Alter von < 6 Monaten.Auch Kinder im Alter ab sechs Mona-ten bis zwei Jahren mit gesicherter akuter Otitis media entwickeln ohneAntibiotika schwerere Symptome undhäufigere Komplikationen als ältereKinder, so dass eine kalkulierte Thera-pieeinleitung erwogen werden sollte(37;80–82).

Bei den meisten Patienten, insbeson-dere Kindern, die älter als zwei Jahresind, ist eine symptomatische Therapiemit abwartendem Verhalten bezüg-lich Antibiotikagabe gerechtfertigt (Ta-belle 3). Dieses wird bei Kleinkindernnur empfohlen bei engmaschiger ärzt-licher Kontrolle (24–48 Stunden) undeingehender Aufklärung von Eltern/Be-treuern. Vielfach hat sich das Ausstel-len eines Rezeptes in Absprache mitden Eltern für eine eventuell verzögerte

Gabe von Antibiotika im Fall einerfehlenden Verbesserung in den näch-sten ein bis drei Tagen bewährt. Un-tersuchungen zum Vergleich einer so-fortigen gegenüber einer verzögertenAntibiotikagabe erbrachten zwar einenkleinen Vorteil bezüglich der Schmerz-symptomatik bei sofortiger Applika-tion, der jedoch mit häufigeren Ne-benwirkungen erkauft wurde. Letztlichwerden die meisten dieser Rezepte zurverzögerten Gabe nicht eingelöst (37;83–85).

Mittel der Wahl ist Amoxicillin. Nurbei Unverträglichkeit sollen Makrolideoder Oralcephalosporine (z. B. Cefaclor,Cefuroximaxetil oder Cefpodoxim-proxetil) eingesetzt werden. Die emp-fohlene Therapiedauer beträgt fünf(bis sieben) Tage (bei Azithromycin dreiTage). Eine Behandlungsdauer vonacht bis zehn Tagen war gegenüberfünf Tagen nicht oder nur sehr geringüberlegen (86), kann jedoch für Kindermit schwerer Erkrankung oder Risiko-faktoren (wie z. B. Immundefizienz) er-wogen werden. Eine adäquate Eskala-tion der Antibiotikatherapie bei Vor-behandlung mit Amoxicillin oder Ma-kroliden und fehlendem Ansprechenstellen Amoxicillin/Clavulansäure oderein Oralcephalosporin dar.

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Tabelle 3: Vorgehen bei der akuten Otitis media bezüglich der Indikationvon Antibiotika

� Eine initial rein symptomatische Therapie (Paracetamol oder Ibuprofen) ist inder Regel vertretbar, sofern

– es sich nicht um Kinder < 6 Monate handelt,

– keine ausgeprägten Krankheitszeichen bzw. eine beidseitige oder perforierte Otitis vorliegen,

– die Eltern/Betreuer aufgeklärt wurden und einverstanden sind,

– eine Kontrolle nach ca. 3 Tagen (bei Kleinkindern nach 24 Std.) gewähr-leistet ist.

� Das Aushändigen eines Antibiotikarezeptes mit der Option, dieses nur bei Bedarf einzulösen, ist ein probates Vorgehen bei aufgeklärten und koopera-tiven Eltern/Betreuern (Cave: bei Kindern < 2 Jahre ist in fast 50 % der Fälle im Zeitraum von einer Woche Therapie angezeigt).

� Antibiotika (Mittel der Wahl: Amoxicillin für 5(–7) Tage) sind indiziert bei

– Säuglingen und/oder initial stark ausgeprägten Krankheitszeichen bzw.beidseitiger oder perforierter Otitis,

– unzureichender Beschwerdebesserung (großzügige Indikationsstellungbei Kleinkindern) oder Progression.

Symptomatische Therapie

Zur symptomatischen Therapie könnenfür einen Zeitraum von fünf bis siebenTagen abschwellende Nasentropfen (z. B. Xylometazolin) oder physiologi-sche Kochsalzlösung intranasal gege-ben werden. Die Analyse klinischer Stu-dien lieferte hierzu jedoch keine über-zeugenden Effekte (87–89). Zumindestin den ersten Tagen der Erkrankungsind in der Regel antipyretisch undanalgetisch wirksame Medikamenteangezeigt. Ibuprofen und Paracetamolsind hierzu geeignete Medikamente,obwohl auch hierfür nur eine be-grenzte Studienevidenz vorliegt (45;74;87;90;91). Bei Paracetamol ist auf altersgemäße Normdosierung zu ach-ten, da das Risiko unbeabsichtigterÜberdosierungen bei Kombination mitweiteren paracetamolhaltigen „Grip-pemitteln“ und der Gefahr hepatoto-xischer UAW besteht. Ohrentropfensind bei Patienten mit akuter Mittel-ohrentzündung ebenso wenig indiziertwie Antihistaminika, Kortikosteroideoder ein Verschluss des äußeren Ge-hörgangs mit Watte (74;91;92).

Die Parazentese wird als therapeu-tische Intervention nicht generell emp-fohlen (74;87). Bei ungenügenderRückbildung der Symptome trotz ad-äquater medikamentöser Therapie undbei beginnenden Komplikationen (z. B.Fazialisparese, Labyrinthitis) kann je-doch eine Parazentese indiziert sein,und ein fachärztliches Konsilium (Päd-iater, HNO-Arzt) ist erforderlich.

Prävention: Pneumokokken-impfung

Im Zusammenhang mit der Einführungder Pneumokokken-Konjugatvakzinebei Kleinkindern ist in vielen Länderndie Häufigkeit der Otitis media zu-rückgegangen. Glaubhafte Zahlen fürdiese Reduktion bewegen sich zwi-schen 5 und 10 %; vereinzelt wurde > 25 % geschätzt (67;68;93–95). Diegeschätzte Effektivität spezifisch gegendie in der 7-valenten Impfung enthal-tenen Pneumokokken-Serotypen liegthöher. Für die seit 2009 zugelassene13-valente Konjugatvakzine liegennoch keine verlässlichen Zahlen vor, sieschließt zusätzlich u. a. die bei kindli-

chen Infektionen relevanten Serotypen1, 6A und 19A ein.

Zusammenfassende Empfeh-lung

• Die unmittelbare Gabe von Anti-biotika bei akuter Otitis media wirdempfohlen bei Kindern mit stär-keren Allgemeinsymptomen (Fie-ber und Erbrechen), Otorrhoe undKleinkindern unter zwei Jahren,insbesondere mit beidseitiger Otitis.

• Eine sofortige Antibiotikatherapieist in anderen Fällen in der Regelnicht erforderlich; hier ist die Stra-tegie einer bedarfsweise späteren Antibiotikaeinnahme akzeptiert.

• Zur symptomatischen Therapieeignen sich initial abschwellendeNasentropfen sowie Ibuprofen oderParacetamol zur Schmerzlinderung.

Akute Rhinosinusitis

Die akute Rhinosinusitis ist meist Fol-ge einer viralen oberen Atemwegsin-fektion. Die Abgrenzung zur Rhinitis(Schnupfen) ist schwer. Am Anfang derErkrankung steht eine Schädigung desFlimmerepithels und des Mukoziliar-apparates der Nase. Die Behinderung(Aufhebung) von Ventilation und Drai-nage der Nasennebenhöhlen ist der Pa-thomechanismus in der Entstehung derakuten Rhinosinusitis. Jeder Schnupfenkann die Schleimhäute der Nasenne-benhöhlen in Mitleidenschaft („Be-gleitsinusitis“) ziehen.

Beim Kind ist das Siebbein die amhäufigsten betroffene Nebenhöhle,beim Erwachsenen sind dies Kiefer-höhle und Siebbein, seltener Stirn-höhle und am seltensten die Keilbein-höhle. Es kann zu einer bakteriellen Su-perinfektion kommen. Erreger sindPneumokokken und Haemophilus in-fluenzae, gelegentlich Moraxella spp.,selten auch Mycoplasma pneumoniaeund Staphylococcus aureus. Bei syste-matischen Untersuchungen gelangder Nachweis bakterieller Erreger inrund 30 % der Fälle. Die Lokalsym-ptome (vor allem Schmerzen) sinddabei stärker als bei rein viraler Gene-se. Mechanische Hindernisse (z. B.Polypen) oder eine allergische Schleim-hautschwellung sind die wichtigstenDifferenzialdiagnosen. Fortgeleitete

Zahnwurzelentzündungen der Ober-kieferzähne sind für 5–10 % der Fälleverantwortlich (96;97).

Komplikationen sind Chronifizie-rung (selten, eher bei allergischer Genese), Empyembildung und Fort-schreiten auf umgebendes Gewebe mitder Gefahr der Orbitaphlegmone (vorallem bei Kindern) oder einer Schä-delbasisosteomyelitis (bei Keilbein-höhlensinusitis und Immundefizienzmit Schimmelpilzinfektionen u. a.).Überwiegend ist der Verlauf jedochgutartig. Nach zwei Wochen sind bei60–80 % der Patienten die Beschwer-den vollständig abgeklungen.

Diagnostik

Die Diagnostik stützt sich auf An-amnese und körperlichen Unter su-chungsbefund inklusive anteriorer Rhinoskopie. Die Erregerkultur aus Nasenabstrichen ist wenig sensitiv undunspezifisch. Sie wird daher nicht alsprimäre Diagnostik empfohlen (98). Inunklaren Fällen bzw. bei Komplikatio-nen, Progression und/oder besondersschwerem Krankheitsbild sind dieComputer- oder Kernspintomogra-phie und gegebenenfalls endoskopi-sche Verfahren notwendig. Hier kannauch eine invasive Probengewinnungzum Erregernachweis sinnvoll undpraktikabel sein. Die Computertomo-graphie ist dem konventionellen Rönt-genbild deutlich überlegen.

Zwei der folgenden Symptome miteinem der weiter unten angegebenenBefunde sind in der Allgemeinpraxis inden meisten Fällen ausreichend für einebegründete Verdachtsdiagnose (98):– Gesichtsschmerzen (vor allem Stirn-

und Oberkieferbereich), – Stauungsgefühl im Gesicht (Augen,

Wangen), – verstopfte Nase, – Geruchsunempfindlichkeit, – anamnestisch eitrige Sekretion aus

der Nase. Schwellungen im Sinusbereich, sicht-bar eitriges Sekret (aus der Nase oderrhinoskopisch im Bereich des mittlerenNasenganges bzw. der mittleren Na-senmuschel), Schmerzen mit Verstär-kung bei Vorbeugen des Kopfes, emp-findliche Sinusdruckpunkte und Eiter-straße an der Rachenhinterwand sind

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relativ spezifische Befunde. Weiterejedoch wenig spezifische Symptomesind Kopf- oder Ohrenschmerzen, Fie-ber, Foetor, Erschöpfung, Zahn-schmerzen, Husten.

Um Patienten zu identifizieren, dieam ehesten von einer Antibiotikathe-rapie profitieren, kann die Bestim-mung von BSG und/oder C-reakti-vem Protein und der Schmerzinten-sität (Skala 1–5) initial oder im Verlaufsehr sinnvoll sein (98).

Antibiotikatherapie

Es gibt mehrere plazebokontrol-lierte Studien und darauf basie-

rende Metaanalysen bzw. systemati-sche Reviews zur Antibiotikatherapiebei akuter Rhinosinusitis (99–105). Siezeigen teilweise keinen oder einengeringen bis mäßigen Effekt auf die Zeitbis zum Abklingen der Symptome, abervermehrt unerwünschte Wirkungen, sodass eine routinemäßige Anwendungvon Antibiotika bei jedem Patienten mitakuter Rhinosinusitis weder plausibelnoch nach Studienlage zu rechtfertigenist. Ein Einfluss der Antibiotika auf dieHäufigkeit von Komplikationen konn-te in den zumeist im ambulanten Be-reich durchgeführten Studien nichtgezeigt werden (102;106). Die vorlie-genden Daten schließen jedoch be-sondere Vorteile einer Antibiotikagabebei bestimmten Patientengruppennicht aus (107). Nach der Metaanaly-se von Young und Kollegen zeigt dieGabe von Antibiotika Vorteile gegen-über Zuwarten speziell bei Patientenmit einer Eiterstraße an der Rachen-hinterwand (104). Auch andere Un-tersuchungen weisen darauf hin, dassPatienten mit hoher Wahrscheinlichkeiteiner bakteriellen Infektion am ehestenvon einer Antibiotikagabe profitierenkönnen (102;103;108).

Eine Indikation für die Antibiotikagabeergibt sich aus der Schwere der Er-krankung bzw. aus Hinweisen darauf,dass es sich mit hoher Wahrschein-lichkeit um eine bakterielle Sinusitishandelt. Starke Kopfschmerzen, Rötungund Schwellung über den Nasenne-benhöhlen, Lethargie, hohes Fieber,Protrusio bulbi sind Hinweise auf eineschwere, bereits fortgeschrittene Er-

krankung mit eventuellen Komplika-tionen. Dies stellt eine Indikation fürAntibiotika und für eine umgehendeHNO-fachärztliche Beurteilung dar.

Andere Hinweise für eine bakteriel-le Genese und Indikator dafür, dass eineAntibiotikatherapie nützlich sein kann,sind sichtbare Eiterstraßen an der Ra-chenhinterwand zusammen mit einerhöheren Schmerzintensität (> 3) (104;108). Dies scheint unabhängig von derZeit seit Beschwerdebeginn zu sein. Einerhöhtes CRP (ersatzweise erhöhteBSG) und Fieber haben ebenfalls einen(geringeren bzw. weniger gut abgesi-cherten) prognostischen Wert für dieWirksamkeit von Antibiotika (108;109).Als CRP-Schwellenwert wurde 10 mg/lvorgeschlagen (98); 20 mg/l alsSchwellenwert sind wahrscheinlichnoch ausreichend sensitiv, jedoch spe-zifischer (110). Bei Patienten, bei de-nen initial oder im Verlauf eine solcheSymptom-/Befundkonstellation vor-liegt, ist wahrscheinlich eine schnelle-re Rückbildung der Beschwerden mitAntibiotika erreichbar (Abbildung 2).Auch Beschwerdepersistenz über mehrals zehn Tage oder deutliche Be-schwerdeverschlimmerung nach fünfbis sieben Tagen wird verschiedentlichals Indikation zur Antibiotikatherapiegesehen (99;111;112). Großzügig soll-

te die Indikation zur antibiotischen The-rapie bei Kindern unter zwei Jahren, mithohem Fieber oder mit Risikofaktorenwie Immundefizienz gestellt werden.

Mittel der Wahl ist (bei Patientenohne Antibiotikavorbehandlung) Am -oxicillin, da Pneumokokken und Hae-mophilus influenzae in Deutschland inder Mehrheit empfindlich sind. Bei Unverträglichkeit sind Makrolide (oderDoxycyclin bei Erwachsenen) undOralcephalosporine (z. B. Cefaclor,Cefuroximaxetil oder Cefpodoxim-proxetil) mögliche Alternativen (Tabelle4). Die empfohlene Therapiedauer beträgt fünf bis sieben Tage. Eine adäquate Eskalation der Antibiotika-therapie bei Vorbehandlung mit Am -oxicillin oder Makroliden und fehlen-dem Ansprechen stellt wahrscheinlichAmoxicillin/Clavulansäure dar. Die Stu-dienlage hierzu ist jedoch begrenzt.Eine klare Aussage zur Bevorzugung be-stimmter Antibiotika(-klassen) als Reservemittel ist nicht möglich (99). Beischwerer, bereits fortgeschrittener Er-krankung wird eine initiale Therapie mitAmoxicillin/Clavulansäure empfohlen.

Symptomatische Therapie

Schleimhautabschwellende Nasen-tropfen oder Nasensprays (z. B. Xylo-metazolin) können in einigen Fällen

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Abbildung 2: Vorschlag zum Vorgehen bei akuter Rhinosinusitis

* bei schwerer/fortgeschrittener Erkrankung HNO-fachärztliche Mitbehandlung.** Amoxicillin (oral) für 5 (–7) Tage ist die Therapie der Wahl, bei schwerer/fortgeschrittener Erkrankungsollte eine initiale Behandlung mit Amoxicillin/Clavulansäure erwogen werden.

Verdacht auf Rhinosinusitis

Antibiotikatherapie**

schwere/fortgeschrittene Erkrankung*

Eiterstraßen an der Rachenhinterwand+ starke Schmerzen (Intensität > 3/5)

erhöhtes CRP (> 20)+ Fieber

Verschlechterung (Tag 5–10)Beschwerdepersistenz > 10 Tage

JA

JA

JA

JA

NEIN

NEIN

NEIN

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Substanzen Dosierung (pro Tag) Therapiedauer Wichtige UAW und IA§

Mittel der Wahl

Amoxicillin ≥ 70 kg: 3 x 1000 mg < 70 kg: 3 x 750 mg

5(–7) Tage UAW: allergische Reaktionen, Magen-Darm-Störungen, Leberenzymerhöhung, Exanthem

Alternativen bei Unverträglichkeit

Doxycyclin 1 x 200 mg initial, dann≥ 70 kg: 1 x 200 mg< 70 kg: 1 x 100 mg

5(–7) Tage UAW:Überempfindlichkeitsreaktionen, gastrointestinale Störungen, Phototoxizität;Dentinverfärbung oder Schmelzdefekte falls Anwendungin Schwangerschaft, Stillzeit oder im Kindesalter bis achtJahre

IA:Antazida (auch kalzium- und magnesiumreiche Nahrung)vermindern Resorption und Wirkung von Tetracyclinen(pk). Eisengabe führt zur wechselseitigen Resorptionshem-mung (pk). Carbamazepin kann die Wirkung (insbeson-dere von Doxycyclin) beeinträchtigen (pk).

Cefaclor ≥ 70 kg: 3 x 1000 mg < 70 kg: 3 x 750 mg

5(–7) Tage UAW:Überempfindlichkeitsreaktionen,gastrointestinale Störungen,Beeinflussung der LeberfunktionCefuroximaxetil ≥ 70 kg: 3 x 500 mg

< 70 kg: 2 x 500 mg5(–7) Tage

Azithromycin 1 x 500 mg 3 Tage UAW:Überempfindlichkeitsreaktionen, Tinnitus, selten Leberversagen, gastrointestinale Beschwerden; Herzrhythmusstörungen

IA:Enzymhemmung einiger Makrolide kann zu toxischenKonzentrationen von Theophyllin, Terfenadin, Ciclosporin,Carbamazepin und Statinen führen (pk).

Clarithromycin 2 x 500 mg 5(–7) Tage

Roxithromycin 1 x 300 mg 5(–7) Tage

Bei fehlendem Ansprechen geeignetes Mittel zur Eskalation

Amoxicillin/Clavulansäure

≥ 70 kg: 3 x 875/125 mg < 70 kg: 2 x 875/125 mg

7(–10) Tage UAW: allergische Reaktionen, Magen-Darm-Störungen, Leberen-zymerhöhung, Exanthem, sehr selten schwere cholestati-sche Leberschädigung

§ Für zahlreiche Antibiotika existieren Fallberichte über eine Beeinträchtigung der Sicherheit der empfängnisverhütenden Wirkung hormonaler Kontra-zeptiva. Als gesichert ist eine solche Interaktion nicht anzusehen (Ausnahme Rifampicin infolge seiner enzyminduzierenden Wirkung). Da die Fachinformationenvon zahlreichen Antibiotikapräparaten Hinweise auf eine mögliche Beeinträchtigung der Wirkung von Kontrazeptiva enthalten, ist eine Beachtung ausHaftungsgründen empfehlenswert.

Tabelle 4: Mittel der Wahl und Alternativen mit Dosierung für (erwachsene) Patienten mit hochgradigem Verdachtauf bakterielle akute Rhinosinusitis

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Beschwerdelinderung bringen. Plaze-bokontrollierte Studien zu klinischenEndpunkten bei Rhinosinusitis liegennicht vor (113;114). Ihre Anwen-dungsdauer sollte wegen möglicherSchleimhautschädigung bei längererbzw. intensiver Anwendung siebenTage nicht überschreiten. Es sollenkonservierungsmittelfreie Präparatezur Anwendung kommen. Das syste-misch verabreichbare Sympathikomi-metikum Pseudoephedrin (in vielenSchnupfen- und Allergiemitteln ent-halten) sollte bei akuter Rhinosinusitisnicht primär verwendet werden.

Befundabhängig sind Analgetika/Antipyretika (z. B. Ibuprofen) sinnvoll,obwohl die Datenlage zu deren An-wendung bei Atemwegsinfektionenspärlich ist (40;41;43).

Die begrenzten Daten zu steroid-haltigen Nasensprays bei akuter Rhi-nosinusitis weisen darauf hin, dassdiese wahrscheinlich nur bei allergi-scher Mitverursachung sinnvoll sind(115–117) bzw. eine sehr geringe Wir-kung auf Symptombesserung nur beilängerer Anwendung entfalten (118).

Nasenspülungen/Nasensprays mitphysiologischer/hypertoner Kochsalz-lösung sollen den Heilungsprozess un-terstützen; positive Daten finden sichjedoch nur bei häufig rekurrierenderbzw. chronischer Sinusitis (114;119).

Positive Wirkungen wurden vonKopfdampfbädern berichtet. Sole-Inhalationen scheinen keinen mess-baren Effekt zu haben. Belege hierzufehlen (114). Auch bezüglich einerEmpfehlung zur Inhalation ätherischerÖle gibt es keine ausreichende Studi-enlage, bei jungen Kindern sollten siewegen des Risikos von Laryngospasmusnicht verwendet werden.

In der Annahme einer heilungsför-dernden Wirkung wurden Phytothe-rapeutika in verschiedenen Studien un-tersucht. Die beschriebenen Effektesind klein. Die methodische Qualitätund/oder Unabhängigkeit vieler Stu-dien sind gering oder sehr schwerbeurteilbar. In klinischen Studien mehroder weniger zuverlässig untersuchtwurden Bromelain, Cineol (Inhalts-stoff von Eukalyptusöl), Echinacin,Gentiana-Extrakte/Enzianwurzel (zumTeil in Kombination mit multiplen an-

deren Inhaltsstoffen wie in Sinupret®),Myrtol und Umckaloabo® (Pelargoniumsidoides) (120–124). Untersuchungenmit der Indikation „common cold“ zurtherapeutischen Wirkung von Phyto-therapeutika, Knoblauch, Vitamin Cund Zink haben zu ähnlichen, schwerinterpretierbaren und insgesamt wenigüberzeugenden Resultaten geführt(125–133). Die insgesamt unklare Be-leglage sollte gemeinsam mit demPotenzial für insbesondere allergischeNebenwirkungen oder Interaktionen(111;134) Anlass für eine sehr zurück-haltende Verordnung sein.

Zusammenfassende Empfeh-lung

• Eine routinemäßige Verordnung vonAntibiotika bei akuter Rhinosinusi-tis ist nicht gerechtfertigt. Eine Ver-ordnung sollte bei hoher Wahr-scheinlichkeit einer bakteriellen Ver-ursachung, schwerer Beeinträchti-gung oder drohenden Komplika-tionen in Betracht gezogen werden.

• Zur symptomatischen Behandlungkönnen befundabhängig Analgeti-ka/Antirheumatika (Ibuprofen, Pa-racetamol), kurzfristig auch ab-schwellende Nasentropfen, bei all-ergischer Mitverursachung auch in-tranasale Kortikosteroide gegebenwerden.

(Pseudo-)Krupp

Die Abgrenzung des „echten Croup“bei Kehlkopfdiphterie vom „falschen(Pseudo-)Krupp“ bei viraler Laryngitisist nach Meinung vieler Kollegen heu-te nicht mehr zeitgemäß. Stattdessenhaben sich die Bezeichnungen Krupp-Syndrom, akute stenosierende Laryn-gitis oder einfach Krupp eingebür-gert. Das typische Erregerspektrumumfasst Parainfluenza-, Influenza-, RS-,Rhino-, Adeno-, Metapneumo- und Coronaviren oder gelegentlich auchMasern, Windpocken, Herpes simplexoder EBV. Pathophysiologisch liegteine akute Schleimhautschwellung mitvorwiegend subglottischer Lokalisationvor, welche auch die Stimmbänder unddie obere Luftröhre betreffen kann(135–137). Begünstigende, aber keineauslösenden Faktoren sind Luftschad-stoffe (insbesondere Passivrauchen)

und Witterungseinflüsse mit einemErkrankungsgipfel in feuchtkalten Mo-naten. Das Krankheitsbild wird sehr sel-ten bei Erwachsenen beobachtet (138),die hauptsächlich betroffene Alters-gruppe sind Kinder zwischen sechs Mo-naten und drei Jahren.

Die typische Symptomatik bestehtaus der Trias von Luftnot, bellendemHusten und hörbar erschwerter Einat-mung (Stridor), welche oft in der erstenNachthälfte abrupt einsetzt und mitHeiserkeit einhergeht. Der Übergang inein lebensbedrohliches Krankheitsbildzunächst mit starker inspiratorischerDyspnoe mit sichtbaren Einziehun-gen, Tachykardie, Agitation und Ersti -ckungsangst und dann Apathie, Blässeund Zyanose als Zeichen der Atemin-suffizienz ist jederzeit möglich undnicht vorhersehbar, wenn auch selten.

Differenzialdiagnostisch wichtigsind einerseits die supraglottische Laryngitis und deren Sonderform, dieEpiglottitis. Für eine akute Epiglottitisspricht ein ausgeprägter inspiratori-scher Stridor, kloßige Sprache undSpeichelfluss im Zusammenhang mithohem Fieber und sehr stark redu-ziertem Allgemeinzustand. Seit Ein-führung der HiB-Impfung ist die Epi-glottitis jedoch extrem selten gewor-den. Ferner kommt es beim soge-nannten „spasmodischen Krupp“ zu re-zidivierenden Attacken ohne Zeicheneiner Atemwegsinfektion, ursächlichwird eine Hyperreagibilität der Schleim-haut eventuell im Rahmen einer ato-pischen Erkrankung diskutiert. Bei häu-figen rezidivierenden Krupp-Anfällenauch außerhalb des typischen Alters,persistierendem oder biphasischemStridor muss auch an andere Ursachenwie angeborene Fehlbildung, Laryngo-oder Tracheomalazie, subglottischesHämangiom oder Fremdkörper ge-dacht und eine endoskopische Dia-gnostik veranlasst werden.

Diagnostik

Die Diagnostik stützt sich auf An-amnese und klinischen Befund; eine Er-regerdiagnostik ist in der Regel nichtnötig.

Therapie

Für die Behandlung des Pseu-dokrupps sind systemische

Glukokortikosteroide (Prednisolon 1–2 mg/kg oder Dexamethason inäquivalenter Dosis [0,15 mg/kg]) dieTherapeutika der Wahl (139;140).

Diese können oral (Tabletten, Saft), rektal (Suppositorium mit niedrigererResorptionsrate) oder parenteral ver-abreicht werden, meistens genügteine Einzeldosis. Die inhalative Steroid -applikation (Budesonid- oder Beclo-methason-Lösung via Feuchtvernebler)ist eine Alternative bei leichteren Formen, geht jedoch mit höheren Ko-operationsanforderungen an das Kind,Behandlungszeiten und Medikamen-tenkosten einher. Bei schweren Fällenmit Ruhestridor oder deutlicher Luftnotist die Inhalation von Adrenalin indi-ziert, die Wirkung setzt innerhalb we-niger Minuten ein und hält ein bis zweiStunden an (135;141). Daher ist einestationäre Einweisung bei diesen Pa-tienten immer zu erwägen.

Weitere Maßnahmen

Entscheidende Bedeutung hat die Be-ruhigung von Kind und Bezugspersondurch Sitzen auf dem Schoß, ruhigesErläutern der Versorgungsschritte undVermeidung einer forcierten Rachen-inspektion mit dem Spatel. Obwohlhäufig empfohlen, zeigt die Zufuhr spe-ziell befeuchteter kalter oder warmerLuft keine gesicherte Wirksamkeit(135;142;143). Auch für die Anwen-dung von Antitussiva, kurzwirkendenBeta-2-Agonisten oder Antibiotikafinden sich keine Belege (135;142).Analgetika/Antipyretika können be-fundabhängig, z. B. bei Fieber erwogenwerden, obgleich auch hierzu keine si-cheren Daten vorliegen (135). EineSauerstofftherapie ist bei nachgewie-sener Hypoxämie erforderlich.

II. Akute tiefe Atem-wegsinfektionen

Akute Bronchitis

Wie bei den anderen Formen der aku-ten oberen Atemwegsinfektion handelt

es sich um eine häufige, in den meistenFällen durch virale Erreger verursach-te Erkrankung, die selbstlimitierendist und nur ausnahmsweise Komplika-tionen verursacht. Die Häufigkeit ist er-heblich. In den Wintermonaten kanndie Inzidenz rasch auf Werte um100/100.000 pro Woche ansteigen(144–146). Die akute Bronchitis ist ne-ben der Rhinosinusitis in vielen Ländernhauptverantwortlich für einen inad-äquat hohen Antibiotikaverbrauch imambulanten Bereich. Die Verord-nungsraten schwanken internationalzwischen < 30 % bis > 60 % (147–152). In Deutschland rechnet mannach groben Schätzungen mit einemVerbesserungspotenzial von rund 30–40 % (Reduktion unnötiger Antibioti-kaverschreibungen bei akuter Bron-chitis) allein durch eine bessere Arzt-Pa-tienten-Kommunikation (148).

Problematisch ist vor allem die Ab-grenzung zu einer beginnenden Pneu-monie, die besonders bei älteren Men-schen aufgrund der Symptome und kli-nischen Befunde alleine sehr schwierigsein kann. Zeitweilig besteht gleich-zeitig eine Pharyngitis und Rhinosinu-sitis, im Kindesalter tritt die akuteBronchitis selten isoliert, sondern meistim Rahmen unkomplizierter Atem-wegsinfektionen auf.

Sonderformen bzw. differenzial-diagnostisch bedeutsam sind:– akute Exazerbation einer chroni-

schen Bronchitis/COPD (siehe un-ten),

– Bronchiolitis (bei Säuglingen) undobstruktive Bronchitis bei Säuglingenund Kleinkindern mit exspiratori-schem Giemen, Brummen, Luftnotund möglicher Ateminsuffizienz,

– Pertussis (siehe unten).Auch die Influenza geht in der Regelmit einer (Tracheo-)Bronchitis einher.Meist sind hier weitere Schleimhäute(vor allem Konjunktivitis) betroffen, unddie Allgemeinsymptome sind stärker(Fieber, Muskel- und Gliederschmerzen,Abgeschlagenheit).

Diagnostik

Die Diagnostik stützt sich auf An-amnese und körperlichen Untersu-chungsbefund. In unklaren Fällen kanneine Röntgenuntersuchung des Thorax

in zwei Ebenen im Stehen dazu bei-tragen, eine Pneumonie auszuschlie-ßen. Die Messung der Atemfrequenzund ggf. der transkutanen Sauerstoff-sättigung mittels Pulsoximetrie hilft beischwereren Fällen und schwerenGrunderkrankungen, eine beginnenderespiratorische Insuffizienz zu erkennen.Mikrobiologische und serologischeUntersuchungen sind im ambulantenBereich in der Regel nicht indiziert. Esist unsicher, inwieweit Patienten mit er-höhten Werten von Leukozyten (Blut-bild), C-reaktivem Protein oder BSGdiejenigen sind, die von einer Anti-biotikatherapie profitieren, so dass dieIndikation zu diesen Laboruntersu-chungen in erster Linie zum Ausschlussschwerer Infektionen vernünftigscheint, aber ungesichert bleibt.

Eine im Vergleich zu sonstigen Ent-zündungsparametern und/oder klini-schen Kriterien bessere Prädiktion desNutzens von Antibiotika gelingt unterstationären Bedingungen mit Procal-citonin (153;154). Die Indikation zu ei-ner Antibiotikabehandlung ist primäreine klinische Entscheidung. Sie kannaber modifiziert werden in Kenntnis deraktuellen Procalcitonin-Konzentrationim Serum. Eine Antibiotikatherapiescheint bei einem Procalcitonin-Wertunterhalb von 0,25 ng/ml nicht indi-ziert. Es liegen nur sehr wenige Studi-en aus dem ambulanten Bereich vor,die aber auf eine deutliche Senkung derVerschreibungsrate von Antibiotikaohne negative Beeinflussung des Hei-lungsverlaufes hinweisen (153;155).Studien, die eine Kosten-Nutzen-Be-urteilung erlauben, stehen noch aus.

Antibiotikatherapie

Plazebokontrollierte Studien, deren Metaanalysen und syste-

matische Reviews sowie evidenzba-sierte Leitlinien zur Anwendung vonAntibiotika bei akuter Bronchitis zeigennur einen geringen Effekt auf die Zeitbis zum Abklingen der Symptome (jenach Symptom maximal ein halber TagVerkürzung der Symptomdauer), derbei älteren Menschen stärker ausge-prägt zu sein scheint (37;156–162).Auch Studien, die Lebensqualität alsEndpunkt anstelle „Besserung“ oder„Heilung“ untersucht haben, haben

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keinen Nutzen von Antibiotika bei-spielsweise gegenüber niedrig dosier-tem Vitamin C beobachten können(163).

Eine Anwendung von Antibiotika beiakuter Bronchitis ist daher weder plau-sibel noch nach Studienlage gerecht-fertigt. Eine Indikation kann sich in Ein-zelfällen allenfalls daher ergeben, dasses sich mit hoher Wahrscheinlichkeitdoch um eine beginnende Pneumoniehandelt, worauf möglicherweise auchdie oben erwähnte etwas ausgepräg-tere Wirkung bei älteren Menschen hin-weist. Dies bedingt eine kurzfristige Ver-laufsbeurteilung und gegebenenfallsdas Anfertigen eines Röntgenbildesder Lunge. Die Sputumfarbe (außer-halb AECOPD, siehe dort) gelb/gelb-grünlich versus weißlich/klar ist dia-gnostisch und differentialtherapeu-tisch nicht verwertbar (164). Vorsichtist bei Kindern mit Vorliegen einerschweren Grundkrankheit, mit Fieberüber mehr als drei Tage oder labor-chemischen Hinweisen auf eine bak-terielle Infektion geboten; bei ihnensollte eine Antibiotikatherapie mitAmoxicillin erwogen werden.

Symptomatische Therapie

• Befundabhängig kann die Gabe vonAnalgetika/Antipyretika (z. B. Ibu-profen, bei Kindern gegebenenfallsauch Paracetamol) erwogen werden(zur Datenlage siehe Abschnitt „Aku-te Rhinosinusitis“).

• Zur obstruktiven Bronchitis im Säug-lings- und Kleinkindalter gibt es keine einheitlichen Empfehlungen.Meist wird das Ansprechen auf dieInhalation eines kurzwirksamenBronchodilatators (z. B. Salbuta-mol, evtl. in Kombination mit Ipra-tropiumbromid) klinisch überprüft,in schwereren Fällen kommen sys-temische Steroide zur Anwendung(Substanzen und Dosierung sieheAbschnitt „(Pseudo-)Krupp“) (165).

• Bei quälendem unproduktiven Reiz-husten kann eine Linderung mitAntitussiva versucht werden, ob-gleich auch für diese Wirkstoffe in-klusive entspechend verwendeter

Opiate keine sichere Evidenz vorliegt(160;161;166–171).

• Chemisch definierte oder phyto-therapeutische Expektoranzien sol-len entweder durch Erhöhung desSekretflusses (Sekretolytika) oderüber eine Verminderung der Se-kretviskosität wirken. Obwohl hierhäufig verabreicht, liegt bei derakuten viralen Bronchitis in der Re-gel keine Sekretretention vor, die mitdiesen Mitteln plausibel behobenwerden könnte (168). Zudem liegtfür Expektoranzien insgesamt keinhinreichender Nachweis für klinischrelevante Wirkungen bei akuterBronchitis vor (161;166–168;171;172). Eine Empfehlung kann daherfür diese Indikation nicht ausge-sprochen werden (144). Eine ver-mehrte Flüssigkeitszufuhr führt beinormalem Hydratationszustandnicht zur Vermehrung des Sekret-volumens (168), Belege für einegünstige Wirkung einer Flüssig-keitszufuhr fehlen (173).

• Wasserdampfinhalationen habenkeine gesicherte Wirkung (126;174).

• Ein Rauchstopp sollte dringlichempfohlen und Hilfestellung zurEntwöhnung angeboten werden(175).

Die Datenlage zu anderen Therapien istunzureichend, um eine klare Empfeh-lung zu geben. Hierzu zählen z. B. Efeu-extrakt, Thymianextrakt bzw. Auszügeaus Thymiankraut und Primelwurzel,Echinacea, Umckaloabo®, chinesischeKräutermischungen, Vitamin C, Zink,Bakterienlysate oder Kuhcolostrum-pulver als Immunstimulans, topisch angewendete Adstringentien, Gurgel-wässer, Lutschtabletten, Antiseptika, Lokalanästhetika, ätherische Öle etc.(124–131;176;177).

Zusammenfassende Empfeh-lung

• Die akute Bronchitis ist keine Indi-kation für die regelhafte Gabe vonAntibiotika.

• Zur symptomatischen Therapie kön-nen befundabhängig Analgetika/Antipyretika (Ibuprofen, Paraceta-mol), Bronchodilatatoren oder An-titussiva eingesetzt werden.

Bronchiolitis

Bei Kindern in den ersten beiden Le-bensjahren kommt eine besondereForm der unteren Atemwegsinfektionmit hochgradiger Obstruktion der pe-ripheren Bronchien und Bronchiolendurch entzündliche Schwellung undSekretretention vor. Sie ist durch rascheklinische Verschlechterung im Rah-men einer zunächst banalen oberenAtemwegsinfektion geprägt durch un-produktiven Husten, Tachypnoe, Dys -pnoe und erschwerter Nahrungsauf-nahme. Die betroffenen Säuglingezeigen Nasenflügeln, thorakale Ein-ziehungen, Blässe/Zyanose und aus-kultatorisch ein leises Atemgeräusch, inspiratorisches Knistern und verlän-gerte Exspiration. Ätiologisch sind vorallem RS-Viren bedeutsam, ferner Para -influenza-, Influenza-, Adeno-, Boca-und Metapneumoviren.

Diagnostik

Bei stationär aufgenommenen Patien-ten sollte eine Erregerdiagnostik (PCRaus Rachenspülwasser oder nasopha-ryngealem Sekret) zur Klärung vonÄtiologie und Infektionsschutzmaß-nahmen durchgeführt werden, im am-bulanten Bereich ist sie in der Regelnicht erforderlich.

Antibiotikatherapie

Die Gabe von Antibiotika ist aufgrundder viralen Genese der Bronchiolitis pri-mär nicht indiziert.

Symptomatische Therapie

Als effektiv und sicher haben sich ab-schwellende Nasentropfen bei behin-derter Nasenatmung und Trinkschwä-che sowie Sauerstoffzufuhr bei Hypo-xie erwiesen. Für die Wirksamkeit vonKortikosteroiden, Betamimetika, Se-kretolytika oder Leukotrien-Antagonis -ten liegt keine ausreichende Evidenzvor. Eine inhalative Therapie mit Adre-nalin oder hypertoner Kochsalzlösungkann unter engmaschiger Überwa-chung bei stationären Patienten ver-sucht werden (178–180). Junge Säug-linge und ehemalige Frühgeborenesind durch Apnoen gefährdet und be-dürfen entsprechender Monitorüber-wachung in der Akutphase.

Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Atemwegsinfektionen – 3. Auflage 2013

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Prophylaxe

Die größte Bedeutung kommt Hygie-nemaßnahmen bei RS-Viren-positivenKindern zu. Diese sollten kohortiert undin Gruppenpflege mit strikter Hände-desinfektion versorgt werden. Zur passiven Immunprophylaxe steht dermonoklonale Antikörper Palivizumabzur Verfügung, der bei Kindern mit erhöhtem Risiko für schweren Erkran-kungsverlauf und Hospitalisation an-gewendet werden soll.

Keuchhusten (Pertussis)

Pertussis ist eine nicht auf Säuglingeund Kleinkinder beschränkte Atem-wegsinfektion, die bei Säuglingen töd-lich enden, jedoch auch bei Jugendli-chen und Erwachsenen in bis zu einemViertel der Fälle zu Komplikationen füh-ren kann. Häufigkeit: Bis zu 10 % derErwachsenen mit Husten > 1 Wochekönnen an Keuchhusten leiden (181).Es scheint alle drei bis vier Jahre eineKrankheitshäufung zu geben. Durchdie Impfung ist es zu einer Verschie-bung der Erkrankung ins Jugendli-chen- und Erwachsenenalter gekom-men. Die Häufigkeit von Pertussis im Er-wachsenenalter wird extrem unter-schätzt. Sowohl die natürliche Infekti-on als auch die Impfung hinterlassenkeine dauerhafte Immunität (182–184). Der Erreger, Bordetella pertussis,zählt zu den anspruchsvollen Erregern(erschwerte kulturelle Anzucht), ist je-doch bei direkter Übertragung mittelsAtemwegssekreten hochansteckend.Infektionen mit B. parapertussis verur-sachen ein Pertussis-ähnliches (milderes)klinisches Bild. Sehr selten sind es an-dere Erreger wie z. B. Adenoviren, RS-Viren, humane Parainfluenzaviren, In-fluenzavirus Bb, Mycoplasma pneumo-niae und Rhinoviren, die pertussiformeSymptome hervorrufen (185).

Symptomatik: Der Husten ist initi-al wenig charakteristisch, in der zwei-ten und dritten Krankheitswoche nehmen oft quälende, meist nächtlicheHustenattacken zu. Es besteht dannmeist kein Fieber mehr. Die Husten-stöße erfolgen oft in Serie, gefolgt voninspiratorischem Ziehen, Hervorwür-gen von zähem Schleim und an-schließendem Erbrechen. Die Krank-

heitsdauer in diesem Stadium beträgtvier bis sechs Wochen. Über mehrereWochen heilt die Infektion dann an-schließend aus. Komplikationen kön-nen bei bis zu einem Viertel der Er-wachsenen auftreten: Pneumonie, sub-konjuktivale Einblutungen, Rippen-fraktur, Krampfanfälle, Hernien, Ge-wichtsabnahme; bei Kindern auch Oti-tis media, bei Säuglingen Apnoe (185).

Diagnostik

Die Diagnostik stützt sich auf An-amnese und Befund. Jeder über zweibis drei Wochen anhaltende Husten beiin den letzten Jahren nicht Geimpftensollte den Verdacht auf Pertussis lenken.Zur Erregersicherung kann Bordetella-DNA mittels Polymerasekettenreaktion(PCR) bis ca. vier Wochen nach Hus ten-beginn nachgewiesen werden. PCR-Positivität besteht auch nach antibio-tischer Anbehandlung (ca. zwei bis dreiWochen) (186). Geeignetes Proben-material sind Nasopharyngealsekretbzw. tiefe Nasenabstriche. Die PCR-Sensitivität ist lebensaltersabhängig(gut bis sehr gut aufgrund hoherKeimzahlen nur bei Säuglingen). DieKultur gelingt oft nur in der erstenKrankheitswoche. Serologische Tests,vor allem spezifische IgA-Antikörperkönnen ebenfalls die Diagnose sichernhelfen, allerdings sind sie wenig stan-dardisiert.

Impfung

Pertussis ist impfpräventabel. Die Imp-fung ist mittlerweile auch als Auffri-schung (zusammen mit der nächstfäl-ligen Tetanus/Diphtherie-Auffrisch-impfung) im Erwachsenenalter emp-fohlen. Im Zusammenhang mit Per-tussishäufungen sollte auch bei voll-ständig geimpften Kindern und Ju-gendlichen mit engem Kontakt zu Er-krankten im Haushalt oder in Ge-meinschaftseinrichtungen eine Auf-frischimpfung erwogen werden, wenndie letzte Impfung länger als fünf Jah-re zurückliegt. Sofern in den letztenzehn Jahren keine Pertussisimpfungstattgefunden hat, sollen Frauen mitKinderwunsch, enge Haushaltskon-taktpersonen (Eltern, Geschwister) undBetreuer (z. B. Tagesmütter, Babysitter,gegebenenfalls Großeltern) möglichst

vier Wochen vor Geburt eines Kindesebenfalls geimpft werden. Diese Impf-empfehlung gilt auch für Personal imGesundheitsdienst sowie in Gemein-schaftseinrichtungen (187).

Antibiotikatherapie

Eine Cochrane-Analyse von elfrandomisierten kontrollierten

Studien zeigt, dass eine Antibiotika-therapie der Pertussis erfolgreich die Erreger aus dem Nasopharynx elimi-niert, aber den klinischen Verlauf der Erkrankung nicht beeinflusst (188).Hinweise, dass Antibiotika, frühzeitig inden ersten sieben bis zehn Tagen ge-geben, die Erkrankung abmildern,scheinen nicht hinreichend gesichert(189–191). Makrolide sind die Stan-dardtherapie der Pertussis (185;191).Sie können, innerhalb der ersten dreibis vier Wochen gegeben, die Erreger -elimination beschleunigen und soeventuell die Infektionskette unter-brechen. Bei Erythromycin, Roxithro-mycin und Clarithromycin werden sie-ben Tage, bei Azithromycin drei TageBehandlung empfohlen. Reservesub-stanz ist Cotrimoxazol. Amoxicillinwirkt in vivo nicht ausreichend. Ce-phalosporine haben bereits in vitro einezu geringe Aktivität. Obwohl auch die Datenlage für einePostexpositionsprophylaxe mittelsMakroliden unzureichend ist (188),kann diese vor allem bei Gefahr der An-steckung von ungeimpften Säuglingenund Kleinkindern im Einzelfall erwogenwerden (185;191). Dabei wird die inder Therapie übliche Dosierung undBehandlungsdauer übernommen.

Symptomatische Therapie

Zur symptomatischen Therapie könnenbefundabhängig Analgetika/Antipyre-tika gegeben werden. Ein Versuch mitAntitussiva kann unternommen wer-den; meistens ist deren Wirkung jedochgering. Auch für Salbutamol und Glu-kokortikosteroide sind Therapieversu-che berichtet, jedoch in ihrer Wir-kung umstritten (192).

Atemwegsinfektionen – 3. Auflage 2013 Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

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Zusammenfassende Empfeh-lung

• Makrolide sind Standardtherapeuti-ka und bewirken die Eliminationder Erreger, beeinflussen jedochden klinischen Verlauf nicht signifi-kant.

• In Abhängigkeit von den vorherr-schenden Befunden kann versuchtwerden, mit Analgetika/Antipyreti-ka und/oder Antitussiva eine Besse-rung der Symptomatik herbeizu-führen.

Influenza

Influenza, die echte Grippe, wird ver-ursacht von Influenza-A- und -B-Viren.Es zirkulieren verschiedene Varianten.Influenza-B-Viren treten nur beim Men-schen auf, während Influenza A mitspezies-spezifischen Varianten im Tier-reich verbreitet ist (vor allem Schwei-ne; Hauptreservoir sind Wasservögel).

Meist handelt es sich um saisonaleErkrankungen, deren Erreger durchsogenannte Antigendrift von Jahr zuJahr durch genomische Punktmuta-tionen verändert sind. In den letztenJahren zirkulierten in der menschlichenBevölkerung die InfluenzasubtypenA/H1N1, A/H3N2 sowie Influenza B.Die saisonalen Grippewellen treten inder kalten Jahreszeit weltweit auf. DieAnsteckungsfähigkeit ist sehr hoch.

Bei einem sogenannten Antigenshiftkommt es zur Bildung eines neuen In-fluenza(Hybrid-)virus, dessen Genomsich aus genetischen Segmenten ver-schiedener Influenza-A-Virussubtypenzusammensetzt. Das Schwein ist als„mixing vessel“ von dafür notwendi-gen Doppelinfektionen bekannt. Dasaktuelle mexikanische bzw. neue so-genannte Schweinegrippe-Influenza-virus A/H1N1 ist ein durch (früheren)Antigenshift und aktueller H1-Anti-gendrift entstandenes neues pande-misches A/H1N1-Virus, gegen das inder menschlichen Bevölkerung nurgeringe Immunität existiert – trotzsaisonaler Influenza mit den bisherigenA/H1N1-Typen und früherer Influenza-Impfungen (193;194). Dieses neuepandemische A/H1N1(2009)-Virus hatdie bis vor der Pandemie zirkulierendenA/H1N1-Viren wohl nahezu vollständig

verdrängt (195). Es scheint häufiger alsfrühere Varianten zu einer schwerenPneumonie führen zu können (196).Die sogenannte Vogelgrippe (SubtypenA/H5N1, A/H7N7 und A/H7N3) wur-de bisher nur sporadisch, dann abermit schwerem und oft letalem Verlauf,auf den Menschen übertragen (195).

Die Inkubationszeit der Influenzaist sehr kurz (zwei bis drei Tage). An-steckungsfähigkeit besteht kurz vor(< 24 Stunden) bis etwa fünf Tage nachBeschwerdebeginn. Kleinkinder schei-den die Viren länger aus als Erwach-sene. Komplikationen der Influenzasind Sinusitis, Otitis media und Tra-cheobronchitis, selten auch eine Pneu-monie, bei A/H1N1 (2009) nicht seltenals primäre beidseitige Viruspneumo-nie, sonst überwiegend als bakterielleSuperinfektion mit A-Streptokokken,Pneumokokken oder Staphylococcusaureus. Bei Kindern kann die Gabe vonSalizylaten zum Reye-Syndrom führen.Es gibt auch Berichte über die (seltene)Entwicklung von akutem Atemnot-syndrom (ARDS), chronischer Lun-generkrankung, Myokarditis und En-zephalitis (197;198).

Diagnostik

Die Diagnostik stützt sich auf An-amnese und Befund im Zusammen-hang mit der aktuellen epidemiologi-schen Situation (Wintersaison, Krank-heitshäufung; z. B. dokumentiert un-ter http://influenza.rki.de).

Die klinische Symptomatik entsprichteiner plötzlichen Allgemeinerkrankungmit Fieber und Schüttelfrost oder Frös -teln, Muskel- und Gliederschmerzen,Kopfschmerzen, Müdigkeit, Abge-schlagenheit, Husten und Heiserkeit.Meist besteht zugleich eine Pharyngi-tis, oft auch eine Konjunktivitis. Bei Kin-dern kann auch eine Gastroenteritisauftreten (die bei Vogelgrippe sogarrecht typisch ist). Die Sensitivität der kli-nischen Diagnose in der entsprechen-den Jahreszeit liegt immerhin bei 40–70 %.

Eine Erregersicherung ist bei Krank-heitshäufung im Einzelfall meist nichtnötig. Schnelltests zum Nachweis vonVirusantigen im Nasen-/Rachenab-strich sind mäßig sensitiv und daher imindividuellen Fall zur Ausschlussdia-

gnose nicht geeignet und nicht emp-fohlen. Die PCR aus dem Rachenabstrichist die Labordiagnostik der Wahl undsollte bei allen schweren Fällen veran-lasst werden. Antikörperdiagnostikwird nicht empfohlen. Die erst ab derzweiten Krankheitswoche auftreten-den Serumantikörper können aller-dings mit dem Hämagglutinations-test subtypen- und weitgehend auchvariantenspezifisch die Diagnose nach-träglich überprüfen und über den Im-munstatus informieren. Üblicherweisewird Immunschutz ab einem Titerwertvon 1:40 angenommen (194).

Impfung

Die Schutzwirkung der Impfung gegensaisonale Influenza wird auf 40–80 %geschätzt – je nach Altersgruppe,Grunderkrankung und Endpunkt (kli-nisch oder virologisch diagnostizierteInfluenza) fallen die Ergebnisse unter-schiedlich aus. In einer früheren Me-taanalyse, die 20 Kohortenstudien zwi-schen 1974 und 1992 umfasste, zeig-te sich eine Schutzwirkung der Vakzi-ne von 56 % für Atemwegserkran-kungen, 53 % für Pneumonien, 50 %für die Krankenhausaufnahme und 68 % für einen tödlichen Ausgang(199). Eine Beobachtungsstudie ausHolland beschrieb eine Reduktion derInfluenza-assoziierten Sterblichkeit um20 % nach erfolgreicher Implemen-tierung einer nationalen Impfkampa-gne (200). Spätere Analysen, die in dieBewertung nicht nur Beobachtungs-studien, sondern auch randomisierteoder quasirandomisierte Studien ein-bezogen, kommen nur teilweise zuähnlichen Ergebnissen (201–205). Boos tereffekte bei wiederholter Imp-fung sind bekannt (206), aber in vie-len Studien zur Schutzwirkung nichtberücksichtigt. Die Evidenz für eine Re-duktion der Mortalität aus kontrollier-ten Studien, insbesondere bei älterenMenschen, bleibt daher sehr begrenzt(207–212).

Unerwünschte Wirkungen: Abge-sehen von speziellen Risiken (213) giltdie Impfung bei Beachtung der be-kannten Kontraindikationen als gutverträglich. Sie ist – wie auch die na-türliche Influenza-Infektion – in sehr sel-tenen Fällen mit der Auslösung eines

Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Atemwegsinfektionen – 3. Auflage 2013

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Guillain-Barré-Syndroms assoziiert wor-den (214–216). Die Schätzungen zurHäufigkeit schwanken zwischen 0,17Fälle pro 100.000 Impflinge (1993–1994) und 0,04 Fälle pro 100.000Impflinge (2002–2003) (215). Inwie-weit bestimmte Influenzavakzinen überunterschiedliche Fähigkeiten, Anti-Gangliosid-Antikörper (Anti-GM1) zuinduzieren, solche Komplikationen ver-ursachen, ist noch nicht abschließendbeurteilbar (217). Es gibt auch Ver-mutungen, dass die Influenza-Imp-fung protektiv sein könnte (218).

Von der Ständigen Impfkommissionam Robert-Koch-Institut wird die jähr-liche Impfung gegen saisonale Grippefür folgende Personengruppen emp-fohlen (219): • Personen über 60 Jahre,• Kinder, Jugendliche und Erwachse-

ne (auch Schwangere) mit erhöhtergesundheitlicher Gefährdung infol-ge eines Grundleidens (z. B. Asthma,chronische Herz-, Kreislauf-, Leber-und Nierenkrankheiten, Diabetesmellitus, Multiple Sklerose mit durchInfektionen getriggerten Schüben,angeborene oder erworbene Im-mundefekte) sowie Bewohner vonAlters- oder Pflegeheimen,

• gesunde Schwangere ab dem zwei-ten Schwangerschaftsdrittel, bei er-höhter gesundheitlicher Gefährdunginfolge eines Grundleidens ab 1. Tri-menon,

• Personen mit erhöhter Exposition (z. B. medizinisches Personal) sowiePersonen, die als mögliche Infekti-onsquelle für von ihnen betreute un-geimpfte Risikopersonen fungierenkönnen.

Therapie mit Neuraminidas-einhibitoren

Für die Therapie der Influenza stehendrei antivirale Substanzen zur Verfü-gung: Amantadin, Zanamivir und Osel-tamivir. Da Amantadin aufgrund seinerbegrenzten Wirksamkeit (nur Influen-zavirus A), raschen Resistenzentwick-lung und Toxizität (vor allem im Bereichdes ZNS) bereits in der vorangegan-genen Auflage dieser Therapieemp-fehlungen nicht mehr empfohlen wur-de, wird hierauf nicht weiter einge-

gangen. Bei Auftreten von Influenza inder Bevölkerung sind die Neuramini-daseinhibitoren Oseltamivir und Za-namivir in Deutschland zugelassen fürdie Therapie der Influenza A und B, diePostexpositionsprophylaxe bei Kon-takt mit einem klinisch diagnostiziertenInfluenzafall und in bestimmten Aus-nahmen auch für die saisonale Pro-phylaxe (220;221). In Deutschland istfür die Therapie bei Kindern ab fünfJahren Zanamivir und ab einem JahrOseltamivir zugelassen.

Für die Therapie der Influenzamit Zanamivir (inhalativ) und

Oseltamivir (oral) konnte in mehrerenplazebokontrollierten Studien und de-ren Metaanalysen bzw. systematischenReviews eine Verkürzung der Krank-heitstage um 0,5 bis 1,5 Tage belegtwerden, vorausgesetzt, dass dieserechtzeitig innerhalb von 24–48 Stun-den nach Beginn der Symptomatik ein-genommen wurden (222–228). EineReduktion von Komplikationen oderder Mortalität konnte bislang nicht an-hand der Ergebnisse randomisierterkontrollierter Studien mit entspre-chenden klinischen Endpunkten gesi-chert werden (222–228). Der Beleg einer Reduktion des Antibiotikaver-brauchs wird dabei nicht als sicherer Indikator für eine Komplikationsver-minderung angesehen (224;225).Bei der fraglichen klinischen Relevanzeiner Verkürzung um 0,5 bis 1,5 Krank-heitstage wird eine generelle Ver-schreibung von Neuraminidaseinhibi-toren in therapeutischer Indikationnicht als gerechtfertigt angesehen(162;222;223;225;229). NICE emp-fiehlt daher die Behandlung mit Neu-raminidaseinhibitoren im Erkran-kungsfall nur bei Risikopatienten mitchronischen Erkrankungen der Atem-wege (Asthma, COPD), des Herzens,der Niere, Leber, des Nervensystemsund bei Diabetes mellitus sowie älteren(> 65 Jahre) oder immunsupprimiertenPatienten, wenn gleichzeitig die Influ-enza in der umgebenden Bevölke-rung zirkuliert. Für Kinder und Ju-gendliche werden Erregerdiagnostikund antivirale Therapie (Oseltamivir 2 x 2–3 mg/kg) nur bei schwerer Er-krankung (Pneumonie, Hospitalisation,

extrapulmonale Manifestation), ho-her gesundheitlicher Gefährdung in-folge eines Grundleidens oder Im-mundefizienz und möglichst mit Therapiebeginn innerhalb von 48 Stun-den nach Beginn der Symptomatikempfohlen (230).

Obwohl die Behandlung bis späte-stens 48 Stunden nach Symptombe-ginn eingeleitet werden soll, kann beieiner sehr schweren Influenza dieGabe einer der Substanzen im Einzel-fall auch nach diesem Zeitfenster er-wogen werden. Die Therapiedauerbeträgt fünf Tage. Resistenzen gegenOseltamivir können auftreten und sichmit den Viren entsprechend rasch ver-breiten; nach den bisherigen Befundensind diese Viren in der Regel noch ge-genüber Zanamavir empfindlich(231;232).

Hinsichtlich unerwünschter Wir-kungen treten bei Gabe von Oselta-mivir am häufigsten Übelkeit, Erbre-chen und Kopfschmerzen auf. Es kannjedoch auch zu schweren dermalen (z. B. Stevens-Johnson-Syndrom) oderinsbesondere bei Kindern zu schwerenneuropsychiatrischen (Krampfanfälle,Halluzinationen, Delirium) Nebenwir-kungen kommen. Unter dem inhalativapplizierten Zanamivir können sehr selten Bronchospasmen auftreten. Diezuvor genannten neuropsychiatrischenNebenwirkungen wurden auch unterZanamivir berichtet (233). Zu Inter-aktionen liegen nur wenige Angabenvor (234). Clopidogrel vermindert dieWirksamkeit von Oseltamivir (235).

Hinsichtlich der Chemoprophylaxemit Neuraminidaseinhibitoren kannzwischen saisonaler (präventive Ver-abreichung aufgrund des Zirkulierensvon Influenza-Erkrankungen in der Be-völkerung) und postexpositionellerProphylaxe (präventive Gabe bei engem Kontakt – gegebenenfalls im eigenen Haushalt – mit Influenza-Er-krankten) unterschieden werden. In einer umfangreichen Übersicht, dieals Grundlage für die Empfehlungenvon NICE diente (236;237), hat mandie Evidenz als nur mäßig gut bewer-tet, nach der Neuraminidaseinhibito-ren das Auftreten einer symptomati-schen, laborbestätigten Influenza ver-mindern können. Zwar gibt es Hin-

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weise auf eine Wirkung auch im Rah-men der Postexpositionsprophylaxe.Die Datenlage ist jedoch lückenhaftund erschwert eine sichere Beurteilung.NICE empfiehlt daher bei Zirkulationder Influenza in der Bevölkerung dieprophylaktische Gabe von Neurami-nidaseinhibitoren nur bei nicht geimpf-ten Risikopersonen, die in engem Kon-takt mit wahrscheinlich an Influenza Er-krankten stehen und zur rechtzeitigenEinnahme der Medikation in der Lagesind (237). Eine solche Empfehlungkann und muss je nach zirkulierendemVirustyp im Vergleich zur verfügbarenImpfung gegebenenfalls geändert andangepasst werden. Die Chemopro-phylaxe ist der rechtzeitigen (Boo-ster-)Impfung unterlegen.

Symptomatische Therapie

Zur symptomatischen Therapie könnenbefundabhängig Analgetika/Antipyre-tika und Antitussiva gegeben werden.

Zusammenfassende Empfeh-lung

• Die saisonale Influenza-Impfung fürausgesuchte Personengruppen wirdin Deutschland nach wie vor als einekosteneffektive Präventionsmaß-nahme empfohlen, auch wenn dieWirksamkeit bezüglich Kranken-hausaufnahmen begrenzt und be-züglich Sterblichkeit unsicher ist.

• Neuraminidaseinhibitoren sind inder Therapie und Chemoprophyla-xe antiviral aktiv; aufgrund be-grenzter klinischer Wirksamkeit wirdihr Einsatz jedoch nur in ausge-suchten Fällen empfohlen.

Akute Exazerbation einerCOPD (AECOPD)

Unter akuter Exazerbation einer COPD(AECOPD) versteht man eine akute,über das normale Maß der täglichenSchwankungen hinausgehende Zu-nahme von Atemnot und/oder Aus-wurf bei Patienten mit chronisch-ob-struktiver Lungenerkrankung (COPD),die eine Änderung der regelmäßigenMedikation erfordert (10;162;238).Die Patienten klagen über vermehrtenHusten und thorakale Beklemmung,wesentlich ist jedoch die Zunahme derLuftnot. Die Atemwegsobstruktion

kann zunehmen. Nur selten tritt Fieberauf. Grad und Häufigkeit der lokalenEntzündung – unabhängig von einerInfektion – bestimmen ganz wesentlichdie Prognose der COPD (239).

Etwa die Hälfte der Fälle von AE-COPD – nach Einschätzung einiger Ex-perten auch mehr – ist infektionsbe-dingt. Darunter wiederum sind esmeist virale Infektionen (50–75 %), diedie AECOPD auslösen. Die Infektionoder Superinfektion mit bakteriellen Er-regern – oft Arten oder Varianten, mitdenen der Patient bisher nicht koloni-siert war – kann ebenfalls eine AE-COPD auslösen oder verschlimmern. Inder Regel wird sie erkennbar durch eineVerfärbung des Sputums (gelb, gelb-grün) im Zusammenhang mit einer An-reicherung von Granulozyten im Aus-wurf (eitriges Sputum) (240). Diese so-genannte Typ-II-Exazerbation (nachder Einteilung von Stockley) meinteine AECOPD mit eitrigem Auswurf(Typ-I-Exazerbation: Zunahme derAtemnot, ggf. auch der Sputummen-ge, jedoch kein eitriges Sputum). Zuberücksichtigen ist die Unsicherheit deranamnestischen Angaben zu Sput-umfarbe und eitrigem Charakter(152;241).

Je nach Stadium der COPD (GOLD-Einteilung nach vorbekannten spiro-metrischen FEV1-Werten in % des Sollwertes), Vorhandensein von Bron-chiektasen, Krankheitsdauer und anti-biotischer Vorbehandlung handelt essich bei den bakteriellen Erregern um„klassische“ Atemwegsinfektionserre-ger (Pneumokokken, Haemophilus spp.,Moraxella spp., Mycoplasma pneumo-niae), um gramnegative Enterobakte-rien (Klebsiella spp., Escherichia coliu.a.) oder um Pseudomonas-aerugino-sa-Stämme, die die Atemwege dannauch chronisch kolonisieren können.Bei Patienten mit Exazerbation und vor-bestehender FEV1 > 50 % des Solls wer-den in der Regel Pneumokokken oderHaemophilus influenzae isoliert.

Es werden drei Schweregrade derExazerbation unterschieden: leichteAECOPD (ambulante Therapie), mit-telschwere AECOPD (Krankenhausbe-handlung notwendig, jedoch ohneIndikation zur Intensivtherapie) undschwere AECOPD (Intensivtherapie

indiziert, schwere Atemnot mit feh-lendem Ansprechen auf die Notfall-therapie, komatöser Zustand, persis tie-rende Hypoxämie trotz Sauerstoffgabe,schwere progrediente Hyperkapnie,respiratorische Azidose, Kreislaufinsuf-fizienz).

Häufigkeit und Prognose der AECOPD werden beeinflusst von Pa-tientenalter, Untergewicht, vorbeste-hender Ruhe- oder Belastungsdyspnoe(schwere COPD), vorbestehender Hyperkapnie, Vorliegen einer COPD-bedingten pulmonalarteriellen Hyper-tonie.

Diagnostik

Die Diagnose stützt sich auf Anamne-se und Befund. Die Patienten berich-ten über vermehrte Luftnot und ver-mehrten, auch verfärbten Auswurf.Sie können über Ermüdbarkeit undSchlafstörungen klagen und zeigenteilweise Bewusstseinsstörungen. Füreine schwere AECOPD sprechen unteranderem eine zentrale Zyanose, peri-phere Ödeme, der Einsatz der soge-nannten „Atemhilfsmuskulatur“ beider Inspiration oder hämodynamischeInstabilität. Differentialdiagnostischbedeutsam sind andere akute Lun-generkrankungen (Pneumonie, Pneu-mothorax, Lungenembolie) und Herz-krankheiten.

Je nach (vermutetem) Schweregradder AECOPD sind Lungenfunktions-analyse, Blutgasanalyse sowie Blut-bild, EKG und eine Röntgenaufnahmedes Thorax in zwei Ebenen notwendig.Eine Sputumkultur (Fragestellung: bak-terielle Erreger, Resistenztestung) wirdbei Patienten mit schwerer AECOPD,bei Patienten mit häufigen AECOPD–Episoden (> 2 pro Jahr), oder bei Ver-dacht auf multiresistente Erreger emp-fohlen (112;162).

Therapie

Wichtigste Maßnahmen bei AECOPDsind:• Intensivierung der Therapie mit

Bronchodilatatoren (Beta-2-Sympa-thomimetikum, Anticholinergikum),gegebenenfalls Theophyllin (162;238;242)

• systemische Glukokortikosteroidga-be (maximal für 14 Tage),

• Sauerstoffgabe, gegebenenfalls nicht invasive Beatmung.

Antibiotikatherapie

Aus plazebokontrollierten Stu-dien, größeren Kohortenstudien,

Metaanalysen, systematischen Reviewsund evidenzbasierten Leitlinien gehthervor, dass eine Antibiotikagabe beischwerstkranken, intensivpflichtigenPatienten die Sterblichkeit reduzierenkann, die leichtgradige, ambulant zubehandelnde AECOPD hingegen keinegenerelle Indikation für Antibiotikadarstellt (162;242–245).

Patienten mit leichtgradiger AECOPDund vorbestehendem COPD-Schwe-regrad nach GOLD I und II benötigenin aller Regel keine Antbiotikabehand-lung. Patienten mit leichtgradiger AE-COPD und vorbestehendem COPD-Schweregrad nach GOLD III und IV(FEV1 30–50 % des Sollwertes bzw. < 30 % des Sollwertes) sollten dann mitAntibiotika behandelt werden, wenn sieeine Typ-II-Exazerbation, d. h. Dyspnoemit eitrigem Auswurf haben. Umstrit-ten ist die Bedeutung von C-reaktivemProtein und Procalcitonin zur Vorher-sage eines Nutzens einer Antibiotika-therapie bei AECOPD in der Praxis. EinProcalcitonin-Wert von < 0,1 ng/mlkorreliert mit einem guten Behand-lungsergebnis ohne Antibiotikaeinsatz(153;246).

Mittel der Wahl bei leichtgradigerAECOPD mit Behandlungsindikation istAmoxicillin (162;242;247). Alternativensind Doxycyclin und neuere Makrolide.Nur bei Versagen und bei Rezidivensollte eine alternative Substanz einge-setzt werden – je nach Vorbehandlung(unmittelbar bzw. in den letzten dreiMonaten) und in Anbetracht des Risikos von Erregern mit Resistenz gegenüber der zuletzt verabreichtenSubstanz(-klasse) (162). Eine hierfür zu-sätzlich geeignete Alternative ist Amo-xicillin/Clavulansäure (bzw. Sultami-cillin), nötigenfalls auch Oralcephalo-sporine (Cefuroximaxetil, Cefpodo-ximproxetil) und die Fluorchinolone Le-vofloxacin und Moxifloxacin. Bei Pa-tienten mit bekannter Pseudomonas-Besiedlung der Atemwege kann Ci-profloxacin eine geeignete Substanz

zur oralen Verabreichung darstellen,wobei Pneumokokken damit unzurei-chend behandelt wären und ggf. eineKombination mit Amoxicillin notwen-dig machen. Ein klinisches (symptom-bezogenes) Ansprechen ist nach ca.48–72 Stunden zu erwarten. Die The-rapiedauer beträgt in der Regel fünf bissieben Tage (248).

Eine inhalative Gabe von Antibioti-ka (wie z. B. Colistin oder Aminogly-koside) wird nicht empfohlen. Aus-nahme können einzelne Patienten mitBronchiektasen und chronischer Pseu-domonas-Besiedlung der Atemwegesein.

Der Stellenwert phytotherapeuti-scher Maßnahmen ist unklar (249).

Zusammenfassende Empfeh-lung

• Wichtigste Maßnahmen sind Inten-sivierung der Therapie mit Bron-chodilatatoren und systemischenGlukokortikosteroiden.

• Bei nicht stationär behandlungsbe-dürftigen Patienten ist eine Anti-biotikatherapie im Falle von Dyspnoeund eitrigem Auswurf bei fortge-schrittener COPD (GOLD III/IV) in-diziert.

• Amoxicillin ist Mittel der erstenWahl in der ambulanten Therapie.

III. Ambulant erworbenePneumonie

Die Häufigkeit wird in Deutschland auf400.000 bis 600.000 Fälle pro Jahr ge-schätzt. Etwa 30–50 % der Patientenwerden im Krankenhaus behandelt. DieErkrankungshäufigkeit steigt mit demLebensalter. Alter und Komorbidität ha-ben einen wesentlichen Einfluss auf diePrognose der Pneumonie (162).

Das Erregerspektrum der ambulanterworbenen Pneumonie weist gewis-se Unterschiede vor allem bezüglich Al-ter und Komorbidität auf. In allen Pa-tientengruppen sind jedoch Pneumo-kokken die häufigsten Erreger. Im Mit-tel sind sie für ca. 50 % der Fälle ver-antwortlich. Seltener werden Haemo-philus influenzae, Enterobakterien (Kleb-siella spp., Escheriachia coli), Staphylo-coccus aureus oder Viren (in erster Li-nie Influenza) nachgewiesen. Legio-

nellen sind ebenfalls seltene Erreger. Beijüngeren Patienten tritt auch Myco-plasma pneumoniae häufiger auf. BeiKindern im Alter von bis zu fünf Jahrensind zwei Drittel der Fälle viral bedingt(RS-, Rhino-, Parainfluenza-, Adeno-und Influenzaviren). Bei älteren Kindernist es nur noch ein Drittel. Sehr seltenals Pneumonierreger – zumindest inDeutschland – sind Chlamydophilapneumoniae und Pseudomonas aerugi-nosa (250).

Ältere Menschen können vermehrtPneumonien durch Enterobakterien(Klebsiella spp., Escherichia coli) ent-wickeln – oft im Sinne einer Aspirati-onspneumonie (162). Dies gilt insbe-sondere auch für Pflegeheimbewohner.Legionellen-Pneumonien sind nichtselten reiseassoziiert. Q-Fieber-Pneu-monien und Chlamydophila psittaci-Pneumonien können nach entspre-chendem Tierkontakt (Schafe, Vögel)auftreten. Die in Deutschland sehrseltene ambulant erworbene Pseudo-monas aeruginosa-Pneumonie ist meistassoziiert mit pulmonaler Komorbidi-tät (z. B. Lungengerüsterkrankungen,COPD, Bronchiektasen, Mukoviszido-se) und/oder einem stationären Auf-enthalt innerhalb der letzten Wochenbis Monate (162). Generell prädispo-niert eine Antibiotikavorbehandlung in-nerhalb der letzten Wochen bis Monatezu Infektionen durch Erregerarten, diegegenüber der zuletzt gegebenenSubstanz bzw. den zuletzt gegebenenSubstanzen resistent sind.

Eine Sonderform der Pneumonie istdie Aspirationspneumonie. Sie trittgehäuft beim älteren Menschen aufund stellt eine Komplikation dar beineurologischen Grunderkrankungen,die zu einer Bettlägerigkeit mit oderohne Bewusstseinstrübung führen oderden Schluckreflex beeinträchtigen.Meist handelt es sich um polymikro-bielle Infektionen mit Einbeziehung vonanaeroben Bakterien.

Schweregrade: Man unterscheideteine leichte Pneumonie von einer mit-telschweren (Einweisung ins Kranken-haus) und schweren Pneumonie. AlsKriterien für eine schwere Pneumoniegelten Intubationspflicht oder Kate-cholaminpflichtigkeit sowie eine Kom-bination von mindestens zwei der drei

Atemwegsinfektionen – 3. Auflage 2013 Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

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Befunde akute respiratorische Insuffi-zienz (SaO2 < 90 % oder pO2

< 60 mmHg), multilobäre Infiltrate undHypotonie (systolischer Blutdruck beiErwachsenen < 90 mmHg).

Diagnostik

Typische Leitsymptome einer Pneu-monie sind das akute Auftreten von beschleunigter und angestrengter Atmung, Husten und Fieber mit even-tuell zusätzlich beschleunigtem Puls,Abgeschlagenheit, Schwindel, Erbre-chen oder Thoraxschmerzen. Klinischkönnen sich ein gedämpfter Klopfschallüber der Lunge (bei ausgedehnten In-filtrationen und/oder parapneumoni-schem Pleuraerguss), Bronchialatmenmit lokaler Abschwächung und fein- bismittelblasig klingende, ohrnahe Ras-selgeräusche finden. Die Befunde va-riieren jedoch nach Alter, teilweiseauch nach Erreger. Oligosymptomati-sche Verläufe sowie unspezifische Allgemeinsymptome sind im Alter häu-fig. Auch wenn die rein klinische Dia-gnostik somit nur eingeschränkt sen-sitiv (251) und vor allem beim älterenMenschen nicht sehr spezifisch ist,hat die ärztliche Einschätzung dengrößten Anteil an der Diagnosestellungeiner Pneumonie. Bei jungen Kindernkann eine Tachypnoe (entsprechendden altersbezogenen Atemfrequenz-Kriterien der WHO) diagnostisch wert-voll sein mit Sensitivitäts- und Spezifi-tätswerten um 50–70 % (252).

Eine Diagnosesicherung gelingt mit-tels Bildgebung (Röntgen-Thorax-aufnahme in zwei Ebenen); ebenso istnur mittels Bildgebung bei klinischenSymptomen einer unteren Atem-wegsinfektion eine Pneumonie auszu-schließen. CRB-65-Score: Ein einfachesHilfsmittel zur Schweregradbestim-mung bei Pneumonie zusätzlich zur all-gemeinen klinischen Einschätzung imambulanten Bereich ist die Ermittlungdes sogenannten CRB-65-Score, eineWeiterentwicklung des CURB-Score(253–255). Dieser Score besteht ausden vier Variablen Verwirrtheit/Des-orientierung, Atemfrequenz, Blutdruckund Alter (die Akronyme stehen fürconfusion, respiratory rate, blood pres-sure, Alter ≥ 65 Jahre) (Tabelle 5). Pa-tienten, die keines der Kriterien erfül-

len, haben ein Sterblichkeitsrisiko ≤ 1 %,während solche mit einer oder zweibzw. drei oder vier ein Sterblichkeits-risiko von ca. 8 % bzw. ca. 30 % auf-weisen. Der CRB-65-Score (Tabelle 5)bietet eine Hilfe zur Entscheidungüber eine Krankenhausbehandlung.Patienten mit einem Score = 0 könnenin aller Regel ambulant betreut werden.Eine Reevaluation des Patienten solltenach spätestens 48–72 Stunden erfol-gen, um das Therapieansprechen be-urteilen zu können.

Erregersicherung: Untersuchun-gen zur Erregersicherung werden inAbhängigkeit vom Schweregrad derPneumonie empfohlen. Bei der leicht-gradigen Pneumonie wird im Regelfallkeine Erregerdiagnostik empfohlen.Bei stationären Patienten werden zurErregersicherung Blutkulturen emp-fohlen, ein Legionella-Antigentest(Urin), ein Pneumokokken-Antigen-test (Urin), gegebenenfalls eine Spu-tumkultur (bei nicht antibakteriell vor-behandelten Patienten mit eitrigemAuswurf und Gewährleistung der not-wendigen logistischen Voraussetzun-gen wie Transport und Verarbeitung in-nerhalb von zwei bis vier Stunden) undgegebenenfalls eine diagnostischePleurapunktion mit Untersuchung despH-Wertes, des Eiweißgehaltes, Gram-färbung und Kultur zum Ausschluss ei-nes Pleuraempyems (162;256).

Weitere Labordiagnostik: Eine La-bordiagnostik mit Bestimmung vonLeukozytenzahl und Differenzialblutbildund Entzündungsmarkern im Serum(C-reaktives Protein, Procalcitonin)kann zur Differenzierung zwischen vi-raler und bakterieller Infektion hilf-reich sein (257–259). Die Datenlage zurProcalcitonin-Bestimmung aus dem

ambulanten Bereich und zu Kindern istnoch unzureichend (153;260;261).

Antibiotikatherapie

Die Indikation zur umgehendem Be-handlung mit Antibiotika ist bei Pneu-monien unstrittig (262). Die Auswahlder Substanzen für die empirischeTherapie richtet sich nach der Schwe-re der Erkrankung, nach der regiona-len Antibiotika-Empfindlichkeit vonPneumokokken und nach Risikofakto-ren für gram-negative Enterobakterienbzw. Pseudomonas aeruginosa.

Für die Therapie leichter ambulanterworbener Pneumonien im ambu-lanten Bereich ist Amoxicillin Mittel derWahl bei Kindern und Erwachsenen(162;263). Hiermit ist eine optimale Ak-tivität gegenüber Pneumokokken –auch solchen mit verminderter Peni-cillin-Empfindlichkeit in vitro – sowie diemeisten Haemophilus-Stämme ge-währleistet; zugleich sind die klini-schen Behandlungsergebnisse mit die-ser Substanz gegenüber neueren An-tibiotika nicht unterlegen (264–267).Alternative zum Amoxicillin (z. B. beiPenicillinallergie) sind bei Patienten ab14 Jahren Doxycyclin, ansonsten auchneuere Makrolide (Azithromycin, Cla-rithromycin, Roxithromycin) (162).Aufgrund des zunehmenden AuftretensMakrolid-resistenter Pneumokokkenund der unsicheren Wirksamkeit ge-genüber Haemophilus influenzae sinddiese jedoch nur noch eingeschränkt inder primären Therapie einzusetzen, z. B. bei jüngeren Patienten mit Ver-dacht auf eine Mykoplasmen-Pneu-monie.

Ausnahmen aufgrund des verän-derten Erregerspektrums sind Risiko-patienten mit Krankenhausvorbe-

Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Atemwegsinfektionen – 3. Auflage 2013

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Tabelle 5: Kriterien des sogenannten CRB-65-Score*

Prüfung auf das Vorliegen folgender Kriterien:

• Atemfrequenz ≥ 30/Min.

• diastolischer Blutdruck ≤ 60 mmHg und/oder systolischer Blutdruck < 90 mmHg

• Bewusstseinstrübung/Desorientiertheit

• Alter ≥ 65 Jahre

* Der Score wird berechnet durch die Addition eines Punktes für das Vorliegen jeweils eines der auf-gelisteten Kriterien.

handlung bzw. Antibiotikavortherapiein den letzten vier bis sechs Wochen,mit chronischer Herzinsuffizienz, struk-tureller Lungenerkrankung, Leberzir-rhose, Niereninsuffizienz oder ZNS-Er-krankung. Bei diesen Patienten wirdAmoxicillin/Clavulansäure (oder Sul-tamicillin) empfohlen, alternativ (beiVorbehandlung mit Betalaktam-Anti-biotikum, bei Therapieversagen oderBetalaktam-Unverträglichkeit) auch Le-vofloxacin oder Moxifloxacin. Auch fürhochbetagte Patienten wird aufgrundder vermehrten Komorbidität und deshöheren Anteils von Aspirationspneu-monien und Pneumonien durch Kleb-siella spp. und Escherichia coli Amoxi-cillin primär nicht mehr empfohlen. DieHinweise bezüglich möglicher Leber-enzymerhöhungen, cholestatischerHepatitis und anderer UAW bei diesenReservesubstanzen sind zu beachten(268).

Die Antibiotikatherapie kann zwei bisdrei Tage nach klinischer Besserungund Fieberfreiheit – frühestens nachfünf Tagen – beendet werden und soll-te nicht länger als sieben bis achtTage sein. Eine kürzere Therapiedauer(drei Tage) wurde lediglich in einer kon-trollierten Studie als vergleichbar mitsieben Tagen Therapiedauer beschrie-ben (269).

Verlaufskontrollen: Für einen Nut-zen radiologischer Verlaufskontrollengibt es keine hinreichende Evidenz(162). Sie werden daher nicht allge-mein empfohlen, können jedoch beiVorliegen von Risikofaktoren für eineTumorerkrankung nach einigen Wo-chen sinnvoll sein.

Die Behandlung mittelschwererambulant erworbener Pneumonienerfordert die stationäre Aufnahme.Mittel der Wahl für diese Patienten istdie Kombination eines nicht-pseudo-monasaktiven Betalaktam-Antibioti-kums mit erweitertem Spektrum (z. B.Amoxicillin/Clavulansäure oder Am-picillin/Sulbactam) mit einem Makro-lid, das bei negativem Ausfall des Legionella-Antigentests wiederum abgesetzt werden kann (162). Eine Alternative stellt die Therapie mit einempneumokokkenwirksamen Fluorchi-nolon (Levofloxacin bzw. Moxifloxacin)dar. Die antimikrobielle Therapie soll-

te rasch eingeleitet werden, späte-stens innerhalb von acht Stundennach Krankenhausaufnahme.

Ein Umsetzen von parenteralerauf orale Antibiotikatherapie kannfrüh – z. B. nach zwei bis drei Tagen –erfolgen, wenn sich der klinische Zu-stand des Patienten stabilisiert hat. Beihospitalisierten Patienten wird auch dieBestimmung eines Entzündungspara-meters (CRP oder Procalcitonin) im Se-rum im Verlauf nach drei bis fünf Tagenempfohlen. Vor allem Procalcitoninkönnte für die individuelle Steuerungder Therapiedauer hilreich sein.

Supportive Therapie

Eine Sauerstoffsubstitution ist bei trans-kutaner O2-Sättigung < 92 % indiziert,ebenso eine großzügige Flüssigkeits-zufuhr. Der Nutzen einer Kochsalzin-halation ist nicht klar belegt, physio-therapeutische Maßnahmen werdenzur Vorbeugung und Therapie vonBelüftungsstörungen oder Sekretre-tention auch ohne formale Evidenzbreit angewandt. Beim parapneumo-nischen Erguss kann das Anlegen einerDrainage, beim Pleura-Empyem dar-über hinaus eine Spülung mit Fibrino-lytika oder eine thorakoskopische In-tervention indiziert sein (270).

Prävention: Pneumokokken-impfung

Die Effektivität der Pneumokokken-Kapselpolysaccharid-Impfung ist inmehreren nichtintervenierenden, aberauch in randomisierten kontrolliertenklinischen Studien sowie deren me-taanalytischer Zusammenfassung mitzum Teil unterschiedlichen Ergebnissenuntersucht worden (271–282). Vieleder älteren Studien genügen seitens ih-rer Methodologie nicht den heutigenAnsprüchen. Im Cochrane Review vonMoberley et al. konnte bei Bewer-tung randomisierter kontrollierter Stu-dien für Erwachsene eine 74-prozentige(95 % CI 56–85 %) Schutzwirkung vorinvasiven Pneumokokkenerkrankun-gen bzw. gesicherten Pneumokok-kenpneumonien gezeigt werden (279).Das Ergebnis zur Schutzwirkung ge-genüber Pneumonien jeglicher Gene-se von 29 % (95 % CI 3–48 %) konn-te aufgrund der statistischen Hetero-

genität nicht als sicherer Beleg derWirksamkeit für alle Patientengrup-pen gewertet werden. Ein positiver Ef-fekt der Impfung bei chronisch Kran-ken wie auch eine Reduktion der Ge-samtmortalität, wurden nicht gefunden(279). Weitere Metaanalysen erbrach-ten keine Belege für eine präventiveWirkung auf Morbidität oder Mortali-tät bei Erwachsenen oder speziell anCOPD Erkrankten anhand von rando-misierten kontrollierten Studien(278;281).

In einer plazebokontrollierten Studiean älteren Personen in japanischen Pfle-geheimen verminderte die Impfungmit einer 23-valenten Kapselpolysac-charid-Vakzine das Auftreten aller Pneu-monien (13 % vs. 21 %) wie auch vonPneumokokkenpneumonien (3 % vs. 7%). Die Gesamtsterblichkeit wurdenicht beeinflusst (280). Die auch in An-betracht der neueren Ergebnisse undmethodischen Unsicherheiten insge-samt unzureichende Datenlage un-terstreicht die Notwendigkeit weiter-führender kontrollierter Studien mitentsprechender methodischer Qualitätinsbesondere auch bei Patienten mithohem Risiko (280;283). Für Kinder un-ter zwei Jahren liegen gute Belege zurPrävention von invasiven Pneumo-kokkenerkrankungen und Pneumo-nien durch eine Konjugatimpfung vor(282).

Von der Ständigen Impfkommissionam Robert-Koch-Institut wird die ein-malige Impfung mit dem 23-valentenKapselpolysaccharid-Impfstoff gegenPneumokokken für folgende Perso-nengruppen Erwachsener empfohlen(219): • Personen ≥ 60 Jahre,• Patienten mit chronischen Krank-

heiten wie– Herz-Kreislauf-Krankheiten– Krankheiten der Atmungsorgane

(inkl. Asthma und COPD)– Diabetes mellitus oder andere

Stoffwechselkrankheiten– chronische Nierenkrankheiten/ne-

phrotisches Syndrom– neurologische Krankheiten, z. B.

Zerebralparesen oder Anfallsleiden– Patienten mit verschiedenartigen

Immundefekten.

Atemwegsinfektionen – 3. Auflage 2013 Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

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Wiederholungsimpfungen (nach fünfJahren) sind nur bei Patienten mit Immundefekten oder chronischen Nierenerkrankungen in Erwägung zuziehen (STIKO 2010) (187).

Bei allen Kindern wird seit 2006 eineGrundimmunisierung mit einem po-lyvalenten Pneumokokken-Konjugat -impfstoff von der STIKO empfohlenund von den Krankenkassen über-nommen, und zwar zeitgleich mit derSechsfach-Impfung im Alter von zwei,drei vier und elf bis 14 Monaten. Hier-für steht seit 2009 neben dem 7-va-lenten auch ein 13-valenter Impfstoffzur Verfügung, der insbesondere diebei kindlichen Infektionen relevantenSerotypen 1, 6A und 19A mit erfasst.

Zusammenfassende Empfeh-lung

Wichtige Voraussetzung zur nichtsta-tionären Behandlung einer ambulanterworbenen Pneumonie ist deren Diagnostik und Klassifikation als „leicht-gradige“ ambulant erworbene Pneu-monie. Der CRB-65-Score ist hierzu eingut geeignetes Hilfsmittel. Eine Ree-valuation des Verlaufs sollte nach spätestens 48 bis 72 Stunden erfolgen.Antibiotikum der ersten Wahl im am-bulanten Bereich ist Amoxicillin. Ziga-rettenrauchen sollte aufgegeben wer-den. Als Prävention wird die Influenza-und Pneumokokkenimpfung für Risi-kopersonen empfohlen.

Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Atemwegsinfektionen – 3. Auflage 2013

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AAECB = akute Exazerbation einer

chronischen BronchitisAECOPD = akute Exazerbation der

COPDARF = akutes rheumatisches FieberARDS = akutes AtemnotsyndromAnti-GM1 = Anti-Gangliosid-Antikör-

per

BBSG = Blutsenkungsgeschwindigkeit

CCOPD = chronic obstructive pulmo-

nary disease CRB-65-Score = Score zur Schwere-

gradbestimmung der PneumonieCRP-Schwellenwert = Confusion,

respiratory rate, blood pressure

DDNA = Desoxyribonukleinsäure

EEBV = Epstein-Barr-Virus

FFEV1 = forciertes expiratorisches Volu-

men in einer Sekunde (Einsen-kungskapazität)

GGOLD = Global Initiative for Chronic

Obstructive Lung Disease

HHiB-Impfung = Haemophilus-influen-

zae-B-Impfung

IIgA-Antikörper = Immunoglobulin-A-

Antikörper

NNICE = National Institute for Health

and Clinical Excellence

PPCR = Polymerasekettenreaktion

RRSV = Repiratory Syncytial Virus

SSTIKO = Ständige Impfkommission

UUAW = unerwünschte Arzneimittel-

wirkungen

WWHO = World Health Organization

ZZNS = Zentralnervensystem

Atemwegsinfektionen – 3. Auflage 2013 Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

A B K Ü R Z U N G S V E R Z E I C H N I S

24

1 Schnabel E, Sausenthaler S, Brockow I et al.:Burden of otitis media and pneumonia inchildren up to 6 years of age: results of theLISA birth cohort. Eur J Pediatr 2009; 168:1251–1257.

2 Yawn BP, Yawn RA, Lydick E: The relativecommunity burden of otitis media and va-ricella. Clin Ther 1996; 18: 877–886.

3 Birnbaum HG, Morley M, Greenberg PE, Co-lice GL: Economic burden of respiratory in-fections in an employed population. Chest2002; 122: 603–611.

4 Ehlken B, Ihorst G, Lippert B et al.: Econo-mic impact of community-acquired and no-socomial lower respiratory tract infectionsin young children in Germany. Eur J Pediatr2005; 164: 607–615.

5 Hooton TM, Levy SB: Antimicrobial resi-stance: a plan of action for community prac-tice. Am Fam Physician 2001; 63: 1087–1098.

6 Pichichero ME: Understanding antibioticoveruse for respiratory tract infections in chil-dren. Pediatrics 1999; 104: 1384–1388.

7 Tan T, Little P, Stokes T: Antibiotic prescri-bing for self limiting respiratory tract in-fections in primary care: summary of NICEguidance. BMJ 2008; 337: a437.

8 Ewig S, Birkner N, Strauss R et al.: New per-spectives on community-acquired pneu-monia in 388,406 patients. Thorax 2009;64: 1062–1069.

9 Welte T, Kohnlein T: Global and local epi-demiology of community-acquired pneu-monia: the experience of the CAPNETZ Net-work. Semin Respir Crit Care Med 2009; 30:127–135.

10 Vogelmeier C, Buhl R, Criee CP et al.: [Gui-delines for the diagnosis and therapy ofCOPD issued by Deutsche Atemwegsligaand Deutsche Gesellschaft fur Pneumologieund Beatmungsmedizin]. Pneumologie2007; 61: e1–e40.

11 Klemets P, Lyytikainen O, Ruutu P et al.: In-vasive pneumococcal infections amongpersons with and without underlying me-dical conditions: implications for preventi-on strategies. BMC Infect Dis 2008; 8: 96.

12 O'Brien KL, Wolfson LJ, Watt JP et al.: Bur-den of disease caused by Streptococcuspneumoniae in children younger than 5 years: global estimates. Lancet 2009; 374:893–902.

13 Robinson KA, Baughman W, Rothrock G etal.: Epidemiology of invasive Streptococcuspneumoniae infections in the United States,1995-1998: Opportunities for prevention inthe conjugate vaccine era. JAMA 2001; 285:1729–1735.

14 Imohl M, Reinert RR, van der Linden M: Newpenicillin susceptibility breakpoints forStreptococcus pneumoniae and their effectson susceptibility categorisation in Germany(1992-2008). Int J Antimicrob Agents 2009;34: 271–273.

15 Kresken M, Straube E, Berner R: Haemo-philus influenzae. In: Bundesamt für Ver-braucherschutz und Lebensmittelsicher-heit, Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemo-therapie, Infektiologie Freiburg (Hrsg.):

GERMAP 2008: Antibiotika-Resistenz und -Verbrauch. Rheinbach: Antiinfectives In-telligence, 2008; 47.

16 Nichols WG, Peck Campbell AJ, Boeckh M:Respiratory viruses other than influenza vi-rus: impact and therapeutic advances. ClinMicrobiol Rev 2008; 21: 274–290.

17 Lindbaek M, Francis N, Cannings-John R etal.: Clinical course of suspected viral sorethroat in young adults: cohort study. ScandJ Prim Health Care 2006; 24: 93–97.

18 Gavriel H, Lazarovitch T, Pomortsev A, Evia-tar E: Variations in the microbiology of pe-ritonsillar abscess. Eur J Clin Microbiol InfectDis 2009; 28: 27–31.

19 Rusan M, Klug TE, Ovesen T: An overviewof the microbiology of acute ear, nose andthroat infections requiring hospitalisation.Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009; 28:243–251.

20 Sunnergren O, Swanberg J, Molstad S: In-cidence, microbiology and clinical history ofperitonsillar abscesses. Scand J Infect Dis2008; 40: 752–755.

21 Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP etal.: The diagnosis of strep throat in adultsin the emergency room. Med Decis Making1981; 1: 239–246.

22 McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D,Low DE: A clinical score to reduce unne-cessary antibiotic use in patients with sorethroat. CMAJ 1998; 158: 75–83.

23 McIsaac WJ, Goel V, To T, Low DE: The va-lidity of a sore throat score in family prac-tice. CMAJ 2000; 163: 811–815.

24 McIsaac WJ, Kellner JD, Aufricht P et al.: Em-pirical validation of guidelines for the ma-nagement of pharyngitis in children andadults. JAMA 2004; 291: 1587–1595.

25 Tanz RR, Gerber MA, Kabat W et al.: Per-formance of a rapid antigen-detection testand throat culture in community pediatricoffices: implications for management of pha-ryngitis. Pediatrics 2009; 123: 437–444.

26 Worrall G, Hutchinson J, Sherman G, Grif-fiths J: Diagnosing streptococcal sore thro-at in adults: randomized controlled trial ofin-office aids. Can Fam Physician 2007; 53:666–671.

27 Gerber MA, Shulman ST: Rapid diagnosis ofpharyngitis caused by group A streptococ-ci. Clin Microbiol Rev 2004; 17: 571–580.

28 Lasseter GM, McNulty CA, Richard HobbsF. et al.: In vitro evaluation of five rapid an-tigen detection tests for group A beta-hae-molytic streptococcal sore throat infections.Fam Pract 2009; 26: 437–444.

29 Linder JA, Bates DW, Lee GM, Finkelstein JA:Antibiotic treatment of children with sorethroat. JAMA 2005; 294: 2315–2322.

30 Wessels MR: Clinical practice. Streptococcalpharyngitis. N Engl J Med 2011; 364: 648-655.

31 Pelucchi C, Grigoryan L, Galeone C et al.:Guideline for the management of acute sorethroat. Clin Microbiol Infect 2012; 18Suppl 1: 1–28.

32 Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW et al.: Cli-nical practice guideline for the diagnosis andmanagement of group a streptococcalpharyngitis: 2012 update by the infectiousdiseases society of america. Clin Infect Dis2012; 55: e86–e102.

33 Spurling GK, Del Mar CB, Dooley L, FoxleeR: Delayed antibiotics for respiratory infec-tions. Cochrane Database Syst Rev 2007; Issue 3: CD004417.

34 Little P, Williamson I, Warner G et al.: Openrandomised trial of prescribing strategies inmanaging sore throat. BMJ 1997; 314:722–727.

35 Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB: Anti-biotics for sore throat. Cochrane DatabaseSyst Rev 2006; Issue 4: CD000023.

36 Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN): Management of sore throat and in-dications for tonsillectomy. Edingburg:SIGN, 1999.

37 National Institute for Clinical Excellence(NICE): Respiratory tract infections – anti-biotic prescribing. Prescribing of antibioticsfor self-limiting respiratory tract infectionsin adults and children in primary care. NICEclinical guideline 69. Developed by the Cen-tre for Clinical Practice at NICE. London, July2008.

38 Petersen I, Johnson AM, Islam A et al.: Pro-tective effect of antibiotics against seriouscomplications of common respiratory tractinfections: retrospective cohort study withthe UK General Practice Research Databa-se. BMJ 2007; 335: 982.

39 Bertin L, Pons G, d'Athis P et al.: Randomi-zed, double-blind, multicenter, controlledtrial of ibuprofen versus acetaminophen (pa-racetamol) and placebo for treatment ofsymptoms of tonsillitis and pharyngitis inchildren. J Pediatr 1991; 119: 811–814.

40 Eccles R: Efficacy and safety of over-the-counter analgesics in the treatment ofcommon cold and flu. J Clin Pharm Ther2006; 31: 309–319.

41 Kim SY, Chang YJ, Cho HM et al.: Non-ste-roidal anti-inflammatory drugs for the com-mon cold. Cochrane Database Syst Rev2009; Issue 3: CD006362.

42 Manach Y, Ditisheim A: Double-blind, pla-cebo-controlled multicentre trial of the ef-ficacy and tolerance of morniflumate sup-positories in the treatment of tonsillitis inchildren. J Int Med Res 1990; 18: 30–36.

43 Meremikwu M, Oyo-Ita A: Paracetamol fortreating fever in children. Cochrane Data-base Syst Rev 2002; Issue 2: CD003676.

44 Sauvage JP, Ditisheim A, Bessede JP, DavidN: Double-blind, placebo-controlled, mul-ti-centre trial of the efficacy and toleranceof niflumic acid ('Nifluril') capsules in thetreatment of tonsillitis in adults. Curr MedRes Opin 1990; 11: 631–637.

45 Pierce CA, Voss B: Efficacy and safety of ibu-profen and acetaminophen in children andadults: a meta-analysis and qualitative re-view. Ann Pharmacother 2010; 44: 489–506.

46 Cooper RJ, Hoffman JR, Bartlett JG et al.:Principles of appropriate antibiotic use for

Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Atemwegsinfektionen – 3. Auflage 2013

L I T E R AT U R

25

acute pharyngitis in adults: background.Ann Emerg Med 2001; 37: 711–719.

47 Tibazarwa KB, Volmink JA, Mayosi BM: In-cidence of acute rheumatic fever in theworld: a systematic review of population-based studies. Heart 2008; 94: 1534–1540.

48 Ahn SY, Ingulli E: Acute poststreptococcalglomerulonephritis: an update. Curr OpinPediatr 2008; 20: 157-162.

49 Rodriguez-Iturbe B, Musser JM: The currentstate of poststreptococcal glomeruloneph-ritis. J Am Soc Nephrol 2008; 19:1855–1864.

50 Eison TM, Ault BH, Jones DP et al.: Post-streptococcal acute glomerulonephritis inchildren: clinical features and pathogenesis.Pediatr Nephrol 2011; 26: 165–180.

51 Lennon D, Kerdemelidis M, Arroll B: Meta-analysis of trials of streptococcal throat treat-ment programs to prevent rheumatic fever.Pediatr Infect Dis J 2009; 28: e259–e264.

52 Madden S, Kelly L: Update on acute rheu-matic fever: it still exists in remote com-munities. Can Fam Physician 2009; 55:475–478.

53 Robertson KA, Volmink JA, Mayosi BM: Antibiotics for the primary prevention ofacute rheumatic fever: a meta-analysis.BMC Cardiovasc Disord 2005; 5: 11.

54 Valkenburg HA, Haverkorn MJ, Goslings WRet al.: Streptococcal pharyngitis in the ge-neral population. II. The attack rate ofrheumatic fever and acute glomerulo-nephritis in patients. J Infect Dis 1971; 124:348–358.

55 Jansen TL, Janssen M, de Jong AJ, JeurissenME: Post-streptococcal reactive arthritis: aclinical and serological description, revealingits distinction from acute rheumatic fever.J Intern Med 1999; 245: 261–267.

56 Dagnelie CF, van der Graaf Y, de Melker RA:Do patients with sore throat benefit from pe-nicillin? A randomized double-blind place-bo-controlled clinical trial with penicillin Vin general practice. Br J Gen Pract 1996; 46:589–593.

57 Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB et al.:Prevention of rheumatic fever and diagno-sis and treatment of acute Streptococcalpharyngitis: a scientific statement from theAmerican Heart Association Rheumatic Fe-ver, Endocarditis, and Kawasaki DiseaseCommittee of the Council on CardiovascularDisease in the Young, the InterdisciplinaryCouncil on Functional Genomics and Trans-lational Biology, and the InterdisciplinaryCouncil on Quality of Care and OutcomesResearch: endorsed by the American Aca-demy of Pediatrics. Circulation 2009; 119:1541–1551.

58 Pichichero ME, Disney FA, Talpey WB et al.:Adverse and beneficial effects of immedia-te treatment of Group A beta-hemolyticstreptococcal pharyngitis with penicillin. Pe-diatr Infect Dis J 1987; 6: 635–643.

59 Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, Jr. et al.:Diagnosis and management of group Astreptococcal pharyngitis: a practice gui-deline. Infectious Diseases Society of Ame-rica. Clin Infect Dis 1997; 25: 574–583.

60 Gerber MA, Randolph MF, Chanatry J et al.:Five vs ten days of penicillin V therapy forstreptococcal pharyngitis. Am J Dis Child1987; 141: 224–227.

61 Stromberg A, Schwan A, Cars O: Five ver-sus ten days treatment of group A strepto-coccal pharyngotonsillitis: a randomizedcontrolled clinical trial with phenoxyme-thylpenicillin and cefadroxil. Scand J InfectDis 1988; 20: 37–46.

62 Zwart S, Sachs AP, Ruijs GJ et al.: Penicillinfor acute sore throat: randomised doubleblind trial of seven days versus three daystreatment or placebo in adults. BMJ 2000;320: 150–154.

63 Altamimi S, Khalil A, Khalaiwi KA et al.: Shortversus standard duration antibiotic therapyfor acute streptococcal pharyngitis in children. Cochrane Database Syst Rev 2009;Issue 1: CD004872.

64 Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: „Aus der UAW-Datenbank“:Leberversagen mit Todesfolge nach Amo-xicillin/Clavulansäure. Dtsch Arztebl 2007;104: A 974.

65 Alper CM, Winther B, Mandel EM et al.: Rateof concurrent otitis media in upper respi-ratory tract infections with specific viruses.Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2009;135: 17–21.

66 Leibovitz E, Serebro M, Givon-Lavi N et al.:Epidemiologic and microbiologic charac-teristics of culture-positive spontaneousotorrhea in children with acute otitis media.Pediatr Infect Dis J 2009; 28: 381–384.

67 Eskola J, Kilpi T, Palmu A et al.: Efficacy of apneumococcal conjugate vaccine againstacute otitis media. N Engl J Med 2001; 344:403–409.

68 Poehling KA, Szilagyi PG, Grijalva CG et al.:Reduction of frequent otitis media andpressure-equalizing tube insertions in chil-dren after introduction of pneumococcalconjugate vaccine. Pediatrics 2007; 119:707–715.

69 Barkai G, Leibovitz E, Givon-Lavi N, DaganR: Potential contribution by nontypable Haemophilus influenzae in protracted andrecurrent acute otitis media. Pediatr InfectDis J 2009; 28: 466–471.

70 Block SL, Hedrick J, Harrison CJ et al.:Community-wide vaccination with the heptavalent pneumococcal conjugate significantly alters the microbiology of acute otitis media. Pediatr Infect Dis J2004; 23: 829–833.

71 Pichichero ME, Casey JR, Hoberman A,Schwartz R: Pathogens causing recurrentand difficult-to-treat acute otitis media,2003-2006. Clin Pediatr (Phila ) 2008; 47:901–906.

72 Hoberman A, Paradise JL, Rockette HE et al.:Treatment of acute otitis media in childrenunder 2 years of age. N Engl J Med 2011;364: 105–115.

73 Tahtinen PA, Laine MK, Huovinen P et al.:A placebo-controlled trial of antimicrobialtreatment for acute otitis media. N Engl JMed 2011; 364: 116–126.

74 Mühlenfeld H-M, Reh M, Saal K: DEGAM-Leitlinie Nr. 7: Ohrenschmerzen. Düsseldorf:Verlag Omikron Publishing, 2005.

75 Del Mar C., Glasziou P, Hayem M: Are a n-tibiotics indicated as initial treatment for children with acute otitis media? A meta-analysis. BMJ 1997; 314: 1526–1529.

76 Froom J, Culpepper L, Jacobs M et al.: Antimicrobials for acute otitis media? A re-view from the International Primary CareNetwork. BMJ 1997; 315: 98–102.

77 Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hay-em M: Antibiotics for acute otitis media inchildren. Cochrane Database Syst Rev 2004;Issue 1: CD000219.

78 Pichichero ME, Casey JR: Diagnostic inac-curacy and subject exclusions render pla-cebo and observational studies of acute oti-tis media inconclusive. Pediatr Infect Dis J2008; 27: 958–962.

79 Takata GS, Chan LS, Shekelle P et al.: Evi-dence assessment of management of acu-te otitis media: I. The role of antibiotics intreatment of uncomplicated acute otitis me-dia. Pediatrics 2001; 108: 239–247.

80 Damoiseaux RA, van Balen FA, Hoes AW etal.: Primary care based randomised, doubleblind trial of amoxicillin versus placebo foracute otitis media in children aged under 2years. BMJ 2000; 320: 350–354.

81 Rovers MM, Glasziou P, Appelman CL et al.:Predictors of pain and/or fever at 3 to 7 daysfor children with acute otitis media not trea-ted initially with antibiotics: a meta-analy-sis of individual patient data. Pediatrics 2007;119: 579–585.

82 Rovers MM, Glasziou P, Appelman CL et al.:Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data. Lancet2006; 368: 1429–1435.

83 Little P, Gould C, Williamson I et al.: Prag-matic randomised controlled trial of twoprescribing strategies for childhood acuteotitis media. BMJ 2001; 322: 336–342.

84 McCormick DP, Chonmaitree T, Pittman Cet al.: Nonsevere acute otitis media: a clinicaltrial comparing outcomes of watchful wai-ting versus immediate antibiotic treatment.Pediatrics 2005; 115: 1455–1465.

85 Spiro DM, Tay KY, Arnold DH et al.: Wait-and-see prescription for the treatment ofacute otitis media: a randomized controlledtrial. JAMA 2006; 296: 1235–1241.

86 Kozyrskyj AL, Hildes-Ripstein GE, Longstaf-fe SE et al.: Short course antibiotics for acu-te otitis media. Cochrane Database Syst Rev2000; Issue 2: CD001095.

87 Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN): Diagnosis and management ofchildhood otitis media in primary care. A na-tional clinical guideline. Edinburgh: SIGN,2003.

88 Coleman C, Moore M: Decongestants andantihistamines for acute otitis media inchildren. Cochrane Database Syst Rev 2008;Issue 3: CD001727.

89 Griffin GH, Flynn C, Bailey RE, Schultz JK: An-tihistamines and/or decongestants for oti-tis media with effusion (OME) in children.

Atemwegsinfektionen – 3. Auflage 2013 Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

L I T E R AT U R

26

Cochrane Database Syst Rev 2006; Issue 4:CD003423.

90 Bertin L, Pons G, d'Athis P et al.: A rando-mized, double-blind, multicentre controlledtrial of ibuprofen versus acetaminophen andplacebo for symptoms of acute otitis mediain children. Fundam Clin Pharmacol 1996;10: 387–392.

91 Bradley-Stevenson C, O'Neill P, Roberts T:Otitis media in children (acute). Clin Evid(Online) 2007; 8: 301.

92 Foxlee R, Johansson A, Wejfalk J et al.: Topicalanalgesia for acute otitis media. CochraneDatabase Syst Rev 2006; Issue 3: CD005657.

93 Jansen AG, Hak E, Veenhoven RH et al.:Pneumococcal conjugate vaccines for pre-venting otitis media. Cochrane DatabaseSyst Rev 2009; Issue 2: CD001480.

94 Kilpi T, Ahman H, Jokinen J et al.: Protecti-ve efficacy of a second pneumococcal conjugate vaccine against pneumococcalacute otitis media in infants and children:randomized, controlled trial of a 7-valentpneumococcal polysaccharide-meningo-coccal outer membrane protein complexconjugate vaccine in 1666 children. Clin Infect Dis 2003; 37: 1155–1164.

95 Straetemans M, Sanders EA, Veenhoven RHet al.: Review of randomized controlled tri-als on pneumococcal vaccination for pre-vention of otitis media. Pediatr Infect Dis J2003; 22: 515–524.

96 Chan Y, Kuhn FA: An update on the classi-fications, diagnosis, and treatment of rhi-nosinusitis. Curr Opin Otolaryngol HeadNeck Surg 2009; 17: 204–208.

97 Thomas M, Yawn BP, Price D et al.: EPOS Pri-mary Care Guidelines: European Position Pa-per on the Primary Care Diagnosis and Ma-nagement of Rhinosinusitis and Nasal Polyps2. Prim Care Respir J 2008; 17: 79–89.

98 Popert U, Jobst D, Schulten K, Szecsenyi J:DEGAM-Leitlinie Nr. 10: Rhinosinusitis.Düsseldorf: Verlag Omikron Publishing,2008.

99 Ahovuo-Saloranta A, Borisenko OV, KovanenN et al.: Antibiotics for acute maxillary si-nusitis. Cochrane Database Syst Rev 2008;Issue 2: CD000243.

100 Arroll B, Kenealy T: Antibiotics for the com-mon cold and acute purulent rhinitis. Coch-rane Database Syst Rev 2005; Issue 3:CD000247.

101 Arroll B, Kenealy T: Are antibiotics effectivefor acute purulent rhinitis? Systematic reviewand meta-analysis of placebo controlled ran-domised trials. BMJ 2006; 333: 279–281.

102 Falagas ME, Giannopoulou KP, Vardakas KZet al.: Comparison of antibiotics with placebo for treatment of acute sinusitis: ameta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Infect Dis 2008; 8: 543–552.

103 Rosenfeld RM, Singer M, Jones S: Systematicreview of antimicrobial therapy in patientswith acute rhinosinusitis. Otolaryngol HeadNeck Surg 2007; 137: S32–S45.

104 Young J, De Sutter A, Merenstein D et al.:Antibiotics for adults with clinically dia-gnosed acute rhinosinusitis: a meta-analy-

sis of individual patient data. Lancet 2008;371: 908–914.

105 Garbutt JM, Banister C, Spitznagel E, Picci-rillo JF: Amoxicillin for acute rhinosinusitis:a randomized controlled trial. JAMA 2012;307: 685–692.

106 Babar-Craig H, Gupta Y, Lund VJ: British Rhi-nological Society audit of the role of anti-biotics in complications of acute rhinosi-nusitis: a national prospective audit. Rhi-nology 2010; 48: 344–347.

107 Lindbaek M, Butler CC: Antibiotics for si-nusitis-like symptoms in primary care. Lan-cet 2008; 371: 874–876.

108 Young J, Bucher H, Tschudi P et al.: The cli-nical diagnosis of acute bacterial rhinosi-nusitis in general practice and its therapeuticconsequences. J Clin Epidemiol 2003; 56:377–384.

109 Bjerrum L, Gahrn-Hansen B, Munck AP: C-reactive protein measurement in generalpractice may lead to lower antibiotic pres-cribing for sinusitis. Br J Gen Pract 2004; 54:659–662.

110 Cals JW, Schot MJ, de Jong SA et al.: Point-of-care C-reactive protein testing and anti-biotic prescribing for respiratory tract in-fections: a randomized controlled trial.Ann Fam Med 2010; 8: 124–133.

111 Hickner JM, Bartlett JG, Besser RE et al.: Prin-ciples of appropriate antibiotic use for acu-te rhinosinusitis in adults: background.Ann Intern Med 2001; 134: 498–505.

112 Scheid DC, Hamm RM: Acute bacterial rhi-nosinusitis in adults: part I. Evaluation. AmFam Physician 2004; 70: 1685–1692.

113 Managing acute sinusitis. Drug Ther Bull2009; 47: 26–30.

114 Ah-See K: Sinusitis (acute). Clin Evid (Online)2008; 3: 511.

115 Meltzer EO, Teper A, Danzig M: Intranasalcorticosteroids in the treatment of acute rhi-nosinusitis. Curr Allergy Asthma Rep 2008;8: 133–138.

116 Williamson IG, Rumsby K, Benge S et al.: An-tibiotics and topical nasal steroid for treat-ment of acute maxillary sinusitis: a rando-mized controlled trial. JAMA 2007; 298:2487–2496.

117 Zalmanovici A, Yaphe J: Intranasal steroidsfor acute sinusitis. Cochrane Database SystRev 2009; Issue 4: CD005149.

118 Hayward G, Heneghan C, Perera R, Thomp-son M: Intranasal corticosteroids in ma-nagement of acute sinusitis: a systematic re-view and meta-analysis. Ann Fam Med2012; 10: 241–249.

119 Rabago D, Zgierska A, Mundt M et al.: Ef-ficacy of daily hypertonic saline nasal irri-gation among patients with sinusitis: arandomized controlled trial. J Fam Pract2002; 51: 1049–1055.

120 Braun JM, Schneider B, Beuth HJ: Thera-peutic use, efficiency and safety of the pro-teolytic pineapple enzyme Bromelain-POSin children with acute sinusitis in Germany.In Vivo 2005; 19: 417–421.

121 Guo R, Canter PH, Ernst E: Herbal medici-nes for the treatment of rhinosinusitis: a sy-stematic review. Otolaryngol Head NeckSurg 2006; 135: 496–506.

122 Kehrl W, Sonnemann U, Dethlefsen U:Therapy for acute nonpurulent rhinosinusitiswith cineole: results of a double-blind, ran-domized, placebo-controlled trial. Laryn-goscope 2004; 114: 738–742.

123 Melzer J, Saller R, Schapowal A, Brignoli R:Systematic review of clinical data withBNO-101 (Sinupret) in the treatment of si-nusitis. Forsch Komplementmed 2006; 13:78–87.

124 Timmer A, Gunther J, Rucker G et al.: Pe-largonium sidoides extract for acute respi-ratory tract infections. Cochrane DatabaseSyst Rev 2008; Issue 3: CD006323.

125 Arroll B: Non-antibiotic treatments for up-per-respiratory tract infections (commoncold). Respir Med 2005; 99: 1477–1484.

126 Arroll B: Common cold. Clin Evid (Online)2008; 6: 1510.

127 D'Cruze H, Arroll B, Kenealy T: Is intranasalzinc effective and safe for the common cold?A systematic review and meta-analysis. JPrim Health Care 2009; 1: 134–139.

128 Douglas RM, Hemila H, Chalker E, Treacy B:Vitamin C for preventing and treating thecommon cold. Cochrane Database Syst Rev2007; Issue 3: CD000980.

129 Garland ML, Hagmeyer KO: The role of zinclozenges in treatment of the commoncold. Ann Pharmacother 1998; 32: 63–69.

130 Holzinger F, Chenot JF: Systematic review ofclinical trials assessing the effectiveness ofivy leaf (hedera helix) for acute upper re-spiratory tract infections. Evid Based Com-plement Alternat Med 2011; 2011: 382789.

131 Linde K, Barrett B, Wolkart K et al.: Echina-cea for preventing and treating the commoncold. Cochrane Database Syst Rev 2006; Is-sue 1: CD000530.

132 Lissiman E, Bhasale AL, Cohen M: Garlic forthe common cold. Cochrane DatabaseSyst Rev 2009; Issue 3: CD006206.

133 Zhang X, Wu T, Zhang J et al.: Chinese me-dicinal herbs for the common cold. Coch-rane Database Syst Rev 2007; Issue 1:CD004782.

134 de Boer HJ, Hagemann U, Bate J, MeyboomRH: Allergic reactions to medicines derivedfrom Pelargonium species. Drug Saf 2007;30: 677–680.

135 Bjornson CL, Johnson DW: Croup. Lancet2008; 371: 329–339.

136 Denny FW, Murphy TF, Clyde WA, Jr. et al.:Croup: an 11-year study in a pediatricpractice. Pediatrics 1983; 71: 871–876.

137 Wall SR, Wat D, Spiller OB et al.: The viralaetiology of croup and recurrent croup. ArchDis Child 2009; 94: 359–360.

138 Kuan WS, Quek LS: Stridor in an adult: notjust a child's disease. Eur J Emerg Med 2009;16: 109–110.

139 Ausejo M, Saenz A, Pham B et al.: The ef-fectiveness of glucocorticoids in treating

Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Atemwegsinfektionen – 3. Auflage 2013

L I T E R AT U R

27

croup: meta-analysis. West J Med 1999; 171:227–232.

140 Russell K, Wiebe N, Saenz A et al.: Gluco-corticoids for croup. Cochrane Database SystRev 2004; Issue 1: CD001955.

141 Walker DM: Update on epinephrine (adre-naline) for pediatric emergencies. CurrOpin Pediatr 2009; 21: 313–319.

142 Johnson D: Croup. Clin Evid (Online) 2009;3: 321.

143 Scolnik D, Coates AL, Stephens D et al.: Con-trolled delivery of high vs low humidity vsmist therapy for croup in emergency de-partments: a randomized controlled trial.JAMA 2006; 295: 1274–1280.

144 Braun V, Kröhn T, Hermann M: DEGAM-Leitlinie Nr. 11: Husten. Düsseldorf: VerlagOmikron Publishing, 2008.

145 Gonzales R, Sande MA: Uncomplicatedacute bronchitis. Ann Intern Med 2000; 133:981–991.

146 Wenzel RP, Fowler AA, III: Clinical practice.Acute bronchitis. N Engl J Med 2006; 355:2125–2130.

147 Akkerman AE, Kuyvenhoven MM, van derWouden JC, Verheij TJ: Determinants of an-tibiotic overprescribing in respiratory tractinfections in general practice. J AntimicrobChemother 2005; 56: 930–936.

148 Altiner A, Brockmann S, Sielk M et al.: Re-ducing antibiotic prescriptions for acutecough by motivating GPs to change theirattitudes to communication and empowe-ring patients: a cluster-randomized inter-vention study. J Antimicrob Chemother2007; 60: 638–644.

149 Faure H, Mahy S, Soudry A et al.: [Factorsinfluencing the prescription or non-pres-cription of antibiotics by general practitio-ners]. Med Mal Infect 2009; 39: 714–721.

150 Hall KK, Philbrick J, Nadkarni M: Evaluationand treatment of acute bronchitis at an aca-demic teaching clinic. Am J Med Sci 2003;325: 7–9.

151 Hickman DE, Stebbins MR, Hanak JR, Gu-glielmo BJ: Pharmacy-based intervention toreduce antibiotic use for acute bronchitis.Ann Pharmacother 2003; 37: 187–191.

152 Butler CC, Hood K, Verheij T et al.: Variati-on in antibiotic prescribing and its impacton recovery in patients with acute cough inprimary care: prospective study in 13 coun-tries. BMJ 2009; 338: b2242.

153 Briel M, Schuetz P, Mueller B et al.: Procal-citonin-guided antibiotic use vs a standardapproach for acute respiratory tract infec-tions in primary care. Arch Intern Med 2008;168: 2000–2007.

154 Schuetz P, Christ-Crain M, Thomann R et al.:Effect of procalcitonin-based guidelines vsstandard guidelines on antibiotic use in lo-wer respiratory tract infections: the ProHOSPrandomized controlled trial. JAMA 2009;302: 1059–1066.

155 Burkhardt O, Ewig S, Haagen U et al.: Pro-calcitonin guidance and reduction of anti-biotic use in acute respiratory tract infecti-on. Eur Respir J 2010; 36: 601–607.

156 Bent S, Saint S, Vittinghoff E, Grady D: An-tibiotics in acute bronchitis: a meta-analy-sis. Am J Med 1999; 107: 62–67.

157 Fahey T, Stocks N, Thomas T: Quantitativesystematic review of randomised controlledtrials comparing antibiotic with placebo foracute cough in adults. BMJ 1998; 316:906–910.

158 Smucny J, Fahey T, Becker L et al.: Antibio-tics for acute bronchitis. Cochrane DatabaseSyst Rev 2000; Issue 4: CD000245.

159 Smucny JJ, Becker LA, Glazier RH, McIsaacW: Are antibiotics effective treatment foracute bronchitis? A meta-analysis. J FamPract 1998; 47: 453–460.

160 Shields MD, Bush A, Everard ML et al.: BTSguidelines: Recommendations for the as-sessment and management of cough in chil-dren. Thorax 2008; 63 Suppl 3: iii1–iii15.

161 Wark P: Bronchitis (acute). Clin Evid (Online)2008; 7: 1508.

162 Hoffken G, Lorenz J, Kern W et al.: Guide-lines of the Paul-Ehrlich-Society of Chemo-therapy, the German Respiratory DiseasesSociety, the German Infectious Diseases So-ciety and of the Competence NetworkCAPNETZ for the Management of Lower Re-spiratory Tract Infections and Community-acquired Pneumonia. Pneumologie 2010;64: 149–154.

163 Evans AT, Husain S, Durairaj L et al.: Azi-thromycin for acute bronchitis: a randomi-sed, double-blind, controlled trial. Lancet2002; 359: 1648–1654.

164 Altiner A, Wilm S, Daubener W et al.: Spu-tum colour for diagnosis of a bacterial in-fection in patients with acute cough. ScandJ Prim Health Care 2009; 27: 70–73.

165 Modl M: Akute virale Infektionen des un-teren Respirationstraktes. Monatsschr Kin-derheilkd 2007; 155 (Suppl. 2): M29–M42.

166 Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Empfehlungen zur Therapie akuter Atemwegsinfektionen, 2. Auflage.Arzneiverordnung in der Praxis (The-rapieempfehlungen) 2002; Band 30, Sonder -heft 3.

167 Gillissen A, Tasci S, Ewig S et al.: [Good sen-se and nonsense of antitussive agents]. In-ternist (Berl ) 2001; 42: 134–142.

168 Kardos P, Cegla U, Gillissen A et al.: [Gui-deline of the German respiratory society fordiagnosis and treatment of patients suffe-ring from acute or chronic cough]. Pneu-mologie 2004; 58: 570–602.

169 Kelley LK, Allen PJ: Managing acute coughin children: evidence-based guidelines. Pe-diatr Nurs 2007; 33: 515–524.

170 Schroeder K, Fahey T: Systematic review ofrandomised controlled trials of over thecounter cough medicines for acute coughin adults. BMJ 2002; 324: 329–331.

171 Smith SM, Schroeder K, Fahey T: Over-the-counter medications for acute cough in chil-dren and adults in ambulatory settings.Cochrane Database Syst Rev 2008; Issue 1:CD001831.

172 Duijvestijn YC, Mourdi N, Smucny J et al.:Acetylcysteine and carbocysteine for acute

upper and lower respiratory tract infectionsin paediatric patients without chronic bron-cho-pulmonary disease. Cochrane Databa-se Syst Rev 2009; Issue 1: CD003124.

173 Guppy MP, Mickan SM, Del Mar CB: Advi-sing patients to increase fluid intake for trea-ting acute respiratory infections. CochraneDatabase Syst Rev 2005; Issue 4: CD004419.

174 Singh M: Heated, humidified air for thecommon cold. Cochrane Database Syst Rev2006; Issue 3: CD001728.

175 Arzneimittelkommission der deutschen Ärz-teschaft: Empfehlungen zur Therapie von Ta-bakabhängigkeit, 2. Auflage. Arzneiver-ordnung in der Praxis (Therapieempfeh-lung), November 2010; Band 37, Sonder-heft 2.

176 Barrett B, Brown R, Rakel D et al.: Echina-cea for treating the common cold: a ran-domized trial. Ann Intern Med 2010; 153:769–777.

177 Wei J, Ni J, Wu T et al.: Chinese medicinalherbs for acute bronchitis. Cochrane Data-base Syst Rev 2008; Issue 1: CD004560.

178 Hartling L, Fernandes RM, Bialy L et al.: Ste-roids and bronchodilators for acute bron-chiolitis in the first two years of life: syste-matic review and meta-analysis. BMJ 2011;342: d1714.

179 Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C,Klassen TP: Nebulized hypertonic saline so-lution for acute bronchiolitis in infants.Cochrane Database Syst Rev 2008; Issue 4:CD006458.

180 Zorc JJ, Hall CB: Bronchiolitis: recent evi-dence on diagnosis and management.Pediatrics 2010; 125: 342–349.

181 Riffelmann M, Littmann M, Hulsse C et al.:[Pertussis: incidence, symptoms and costs].Dtsch Med Wochenschr 2006; 131:2829–2834.

182 Hellenbrand W, Beier D, Jensen E et al.: Theepidemiology of pertussis in Germany: pastand present. BMC Infect Dis 2009; 9: 22.

183 Kapaskelis AM, Vouloumanou EK, RafailidisPI et al.: High prevalence of antibody titersagainst Bordetella pertussis in an adult po-pulation with prolonged cough. RespirMed 2008; 102: 1586–1591.

184 Tan T, Trindade E, Skowronski D: Epide-miology of pertussis. Pediatr Infect Dis J2005; 24: S10–S18.

185 Riffelmann M, Littmann M, Hellenbrand Wet al.: Pertussis – nicht nur eine Kinder-krankheit. Dtsch Ärztebl. 2008; 37: 623–628.

186 Bidet P, Liguori S, De Lauzanne A et al.: Real-time PCR measurement of persistence ofBordetella pertussis DNA in nasopharyngealsecretions during antibiotic treatment ofyoung children with pertussis. J Clin Mi-crobiol 2008; 46: 3636–3638.

187 Ständige Impfkommission (STIKO) am Ro-bert-Koch-Institut: Empfehlungen der Stän-digen Impfkommission (STIKO) am Ro-bert-Koch-Institut / Stand: Oktober 2011.Epidemiologisches Bulletin 2011; Nr. 42:384–388.

Atemwegsinfektionen – 3. Auflage 2013 Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

L I T E R AT U R

28

188 Altunaiji S, Kukuruzovic R, Curtis N, MassieJ: Antibiotics for whooping cough (pertus-sis). Cochrane Database Syst Rev 2007; Is-sue 3: CD004404.

189 Bortolussi R, Miller B, Ledwith M, HalperinS: Clinical course of pertussis in immunizedchildren. Pediatr Infect Dis J 1995; 14:870–874.

190 Steketee RW, Wassilak SG, Adkins WN, Jr. etal.: Evidence for a high attack rate and ef-ficacy of erythromycin prophylaxis in a per-tussis outbreak in a facility for the deve-lopmentally disabled. J Infect Dis 1988; 157:434–440.

191 Tiwari T, Murphy TV, Moran J: Recommen-ded antimicrobial agents for the treatmentand postexposure prophylaxis of pertussis:2005 CDC Guidelines. MMWR Recomm Rep2005; 54: 1–16.

192 Bettiol S, Thompson MJ, Roberts NW et al.:Symptomatic treatment of the cough inwhooping cough. Cochrane Database SystRev 2010; Issue 1: CD003257.

193 Khiabanian H, Trifonov V, Rabadan R: Re-assortment patterns in Swine influenza vi-ruses. PLoS One 2009; 4: e7366.

194 Allwinn R, Geiler J, Berger A et al.: Deter-mination of serum antibodies against swi-ne-origin influenza A virus H1N1/09 by im-munofluorescence, haemagglutination in-hibition, and by neutralization tests: how isthe prevalence rate of protecting antibodiesin humans? Med Microbiol Immunol 2010;199: 117–121.

195 Michaelis M, Doerr HW, Cinatl J, Jr.: Of chik-kens and men: avian influenza in humans.Curr Mol Med 2009; 9: 131–151.

196 Dominguez-Cherit G, Lapinsky SE, MaciasAE et al.: Critically Ill patients with 2009 in-fluenza A(H1N1) in Mexico. JAMA 2009;302: 1880–1887.

197 Hjalmarsson A, Blomqvist P, Brytting M etal.: Encephalitis after influenza in Sweden1987-1998: a rare complication of a com-mon infection. Eur Neurol 2009; 61:289–294.

198 Mamas MA, Fraser D, Neyses L: Cardiovas-cular manifestations associated with influ-enza virus infection. Int J Cardiol 2008; 130:304–309.

199 Gross PA, Hermogenes AW, Sacks HS et al.:The efficacy of influenza vaccine in elderlypersons. A meta-analysis and review of theliterature. Ann Intern Med 1995; 123:518–527.

200 Jansen AG, Sanders EA, Nichol KL et al.: De-cline in influenza-associated mortalityamong Dutch elderly following the intro-duction of a nationwide vaccination pro-gram. Vaccine 2008; 26: 5567–5574.

201 Jefferson T, Rivetti A, Harnden A et al.: Vac-cines for preventing influenza in healthy chil-dren. Cochrane Database Syst Rev 2008; Is-sue 2: CD004879.

202 Kelly H, Carville K, Grant K et al.: Estimati-on of influenza vaccine effectiveness fromroutine surveillance data. PLoS One 2009;4: e5079.

203 Nichol KL, Nordin JD, Nelson DB et al.: Ef-fectiveness of influenza vaccine in the com-

munity-dwelling elderly. N Engl J Med2007; 357: 1373–1381.

204 Nichol KL: Efficacy and effectiveness of in-fluenza vaccination. Vaccine 2008; 26 Suppl4: D17–D22.

205 Rivetti D, Jefferson T, Thomas R et al.: Vac-cines for preventing influenza in the elder-ly. Cochrane Database Syst Rev 2006; Issue3: CD004876.

206 Bickel M, von HN, Wieters I et al.: Immuneresponse after two doses of the novel splitvirion, adjuvanted pandemic H1N1 influ-enza A vaccine in HIV-1-infected patients.Clin Infect Dis 2011; 52: 122–127.

207 Demicheli V, Di Pietrantonj C, Jefferson TOet al.: Vaccines for preventing influenza inhealthy adults. Cochrane Database Syst Rev2007; Issue 2: CD001269.

208 Jefferson T, Di PC, Al-Ansary LA et al.: Vac-cines for preventing influenza in the elder-ly. Cochrane Database Syst Rev 2010; Issue2: CD004876.

209 Simonsen L, Taylor RJ, Viboud C et al.: Mor-tality benefits of influenza vaccination in el-derly people: an ongoing controversy. Lan-cet Infect Dis 2007; 7: 658–666.

210 Jefferson T, Di PC, Rivetti A et al.: Vaccinesfor preventing influenza in healthy adults.Cochrane Database Syst Rev 2010;CD001269.

211 Nichol KL: Challenges in evaluating influenzavaccine effectiveness and the mortality be-nefits controversy. Vaccine 2009; 27:6305–6311.

212 Osterholm MT, Kelley NS, Sommer A, Be-longia EA: Efficacy and effectiveness of in-fluenza vaccines: a systematic review andmeta-analysis. Lancet Infect Dis 2012; 12:36–44.

213 Bhakdi S, Lackner K, Doerr HW: Possible hid-den hazards of mass vaccination against newinfluenza A/H1N1: have the cardiovascularrisks been adequately weighed? Med Mi-crobiol Immunol 2009; 198: 205–209.

214 Evans D, Cauchemez S, Hayden FG: "Pre-pandemic" immunization for novel influenzaviruses, "swine flu" vaccine, Guillain-Barresyndrome, and the detection of rare seve-re adverse events. J Infect Dis 2009; 200:321–328.

215 Haber P, DeStefano F, Angulo FJ et al.: Guil-lain-Barre syndrome following influenzavaccination. JAMA 2004; 292: 2478-2481.

216 Sivadon-Tardy V, Orlikowski D, Porcher R etal.: Guillain-Barre syndrome and influenzavirus infection. Clin Infect Dis 2009; 48:48–56.

217 Nachamkin I, Shadomy SV, Moran AP et al.:Anti-ganglioside antibody induction byswine (A/NJ/1976/H1N1) and other influ-enza vaccines: insights into vaccine-asso-ciated Guillain-Barre syndrome. J Infect Dis2008; 198: 226–233.

218 Tam CC, O'Brien SJ, Petersen I et al.: Guil-lain-Barre syndrome and preceding infectionwith campylobacter, influenza and Epstein-Barr virus in the general practice research da-tabase. PLoS One 2007; 2: e344.

219 Ständige Impfkommission (STIKO) am Ro-bert Koch Institut: Impfempfehlungen derStändigen Impfkommission (STIKO) amRobert Koch-Institut. EpidemiologischesBulletin 2010; 32: 315–330.

220 Roche Pharma AG: Fachinformation „Ta-miflu® 45 mg Hartkapsel“. Stand: Oktober2009.

221 GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG: Fachin-formation „RelenzaTM 5 mg/Dosis“. Stand:Mai 2009.

222 National Institute for Clinical Excellence(NICE): Amantandine, oseltamivier and za-namivir for the treatment of influenza.Technology Appraisal Guidance 2009; 168.

223 Braun S, Behrens T, Kulp W et al.: DeutscheAgentur für Health Technology Assessmentdes Deutschen Instituts für Medizinische Do-kumentation und Information (Hrsg.): Neu-raminidasehemmer in der Therapie undPostexpositionsprophylaxe der Influenza. Bd.25, 1. Aufl.; Schriftenreihe Health Techno-logy Assessment. Köln: DIMDI, 2005.

224 Burch J, Paulden M, Conti S et al.: Antiviraldrugs for the treatment of influenza: a sys -tematic review and economic evaluation.Health Technol Assess 2009; 13: 1–290.

225 Burch J, Corbett M, Stock C et al.: Pres-cription of anti-influenza drugs for healthyadults: a systematic review and meta-ana-lysis. Lancet Infect Dis 2009; 9: 537–545.

226 Jefferson T, Demicheli V, Di Pietrantonj C etal.: Neuraminidase inhibitors for preventingand treating influenza in healthy adults.Cochrane Database Syst Rev 2006; Issue 3:CD001265.

227 Jefferson T, Jones M, Doshi P, Del Mar C:Neuraminidase inhibitors for preventingand treating influenza in healthy adults: sy-stematic review and meta-analysis. BMJ2009; 339: b5106.

228 Shun-Shin M, Thompson M, Heneghan Cet al.: Neuraminidase inhibitors for treat-ment and prophylaxis of influenza in chil-dren: systematic review and meta-analysisof randomised controlled trials. BMJ 2009;339: b3172.

229 Kassenärztliche Bundesvereinigung, Arz-neimittelkommission der deutschen Ärzte-schaft: Oseltamivir (Tamiflu®); Zanamivir (Re-lenza®). Dtsch Arztebl 2007; 104: Wirkstoffaktuell 01/2007.

230 Deutsche Gesellschaft für pädiatrische In-fektiologie: Aktualisierte Empfehlung derDGPI zur Diagnostik, Therapie und Pro-phylaxe der Infektion mit dem neuen In-fluenza A/H1N1v-Virus bei Kinderen und Ju-gendlichen (Stand 09.11.2009):http://www.dgpi.de/pdf/InflA%20_H1N1v_DGPI-Empfehlungen_09Nov2009.pdf. Zu-letzt geprüft: 11. Oktober 2012.

231 Sheu TG, Deyde VM, Okomo-Adhiambo Met al.: Surveillance for neuraminidase inhi-bitor resistance among human influenza Aand B viruses circulating worldwide from2004 to 2008. Antimicrob Agents Che-mother 2008; 52: 3284–3292.

232 Stephenson I, Democratis J, Lackenby A etal.: Neuraminidase inhibitor resistance afteroseltamivir treatment of acute influenza A

Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Atemwegsinfektionen – 3. Auflage 2013

L I T E R AT U R

29

and B in children. Clin Infect Dis 2009; 48:389–396.

233 Arzneimittelkommission der deutschen Ärz-teschaft: „Aus der UAW-Datenbank“: Neu-ropsychiatrische UAW unter Neuraminida-sehemmern (Oseltamivir und Zanamivir).Dtsch Arztebl 2008; 105: A 1352.

234 Tröger U, Bode-Böge S: Stellenwert vonNeuraminidase-Hemmern in der Prophyla-xe und Therapie der Influenza. Dtsch. Ärzt-ebl. 2006; 103: A 3486–3492.

235 Shi D, Yang J, Yang D et al.: Anti-influenzaprodrug oseltamivir is activated by car-boxylesterase human carboxylesterase 1,and the activation is inhibited by antiplateletagent clopidogrel. J Pharmacol Exp Ther2006; 319: 1477–1484.

236 Tappenden P, Jackson R, Cooper K et al.:Amantadine, oseltamivir and zanamivir forthe prophylaxis of influenza (including a re-view of existing guidance no. 67): a syste-matic review and economic evaluation.Health Technol Assess 2009; 13: 1–268.

237 National Institute for Clinical Excellence(NICE): Oseltamivir, amantadine (review)and zanamivir for the prophylaxis of influ-enza. Technology Appraisal Guidance 2008;158.

238 Brunton S, Carmichael BP, Colgan R et al.:Acute exacerbation of chronic bronchitis: aprimary care consensus guideline. Am J Ma-nag Care 2004; 10: 689–696.

239 Stockley RA: Progression of chronic ob-structive pulmonary disease: impact of in-flammation, comorbidities and therapeuticintervention. Curr Med Res Opin 2009; 25:1235–1245.

240 Stockley RA, O'Brien C, Pye A, Hill SL: Re-lationship of sputum color to nature andoutpatient management of acute exacer-bations of COPD. Chest 2000; 117:1638–1645.

241 Daniels JM, de Graaff CS, Vlaspolder F et al.:Sputum colour reported by patients is nota reliable marker of the presence of bacte-ria in acute exacerbations of chronic ob-structive pulmonary disease. Clin MicrobiolInfect 2010; 16: 583–588.

242 Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bun-desvereinigung, Arbeitsgemeinschaft derWissenschaftlichen Medizinischen Fachge-sellschaften (Hrsg.): Nationale Versorgungs-Leitlinie COPD. Langfassung. Version 1.7, Fe-bruar 2010.

243 Puhan MA, Vollenweider D, Latshang T etal.: Exacerbations of chronic obstructive pul-monary disease: when are antibiotics indi-cated? A systematic review. Respir Res2007; 8: 30.

244 Puhan MA, Vollenweider D, Steurer J et al.:Where is the supporting evidence for trea-ting mild to moderate chronic obstructivepulmonary disease exacerbations with an-tibiotics? A systematic review. BMC Med2008; 6: 28.

245 Ram FS, Rodriguez-Roisin R, Granados-Na-varrete A et al.: Antibiotics for exacerbati-ons of chronic obstructive pulmonary disea-se. Cochrane Database Syst Rev 2006; Issue2: CD004403.

246 Daniels JM, Schoorl M, Snijders D et al.: Pro-calcitonin vs C-reactive protein as predicti-ve markers of response to antibiotic thera-py in acute exacerbations of COPD. Chest2010; 138: 1108–1115.

247 Llor C, Hernandez S, Ribas A et al.: Efficacyof amoxycillin versus amoxycillin/clavulanatein acute exacerbations of chronic pulmonaryobstructive disease in primary care. Int JChron Obstruct Pulmon Dis 2009; 4: 45–53.

248 El Moussaoui R, Roede BM, Speelman P etal.: Short-course antibiotic treatment inacute exacerbations of chronic bronchitisand COPD: a meta-analysis of double-blind studies. Thorax 2008; 63: 415–422.

249 Guo R, Pittler MH, Ernst E: Herbal medici-nes for the treatment of COPD: a systema-tic review. Eur Respir J 2006; 28: 330–338.

250 von Baum H., Welte T, Marre R, Suttorp N:Community-acquired pneumonia throughenterobacteriaceae and Pseudomonas ae-ruginosa: diagnosis, incidence and predic-tors. Eur Respir J 2009; 35: 598–605.

251 Hopstaken RM, Muris JW, Knottnerus JA etal.: Contributions of symptoms, signs, ery-throcyte sedimentation rate, and C-reacti-ve protein to a diagnosis of pneumonia inacute lower respiratory tract infection. Br JGen Pract 2003; 53: 358–364.

252 Shah S, Bachur R, Kim D, Neuman MI: Lackof predictive value of tachypnea in the dia-gnosis of pneumonia in children. Pediatr In-fect Dis J 2010; 29: 406–409.

253 Lim WS, Lewis S, Macfarlane JT: Severity pre-diction rules in community acquired pneu-monia: a validation study. Thorax 2000; 55:219–223.

254 Lim WS, van der Eerden MM, Laing R et al.:Defining community acquired pneumoniaseverity on presentation to hospital: an in-ternational derivation and validation study.Thorax 2003; 58: 377–382.

255 Bauer TT, Ewig S, Marre R et al.: CRB-65 pre-dicts death from community-acquired pneu-monia. J Intern Med 2006; 260: 93–101.

256 Woodhead M, Blasi F, Ewig S et al.: Guide-lines for the management of adult lower re-spiratory tract infections – full version. ClinMicrobiol Infect 2011; 17 Suppl 6: E1-E59.

257 Don M, Valent F, Korppi M, Canciani M: Dif-ferentiation of bacterial and viral commu-nity-acquired pneumonia in children. PediatrInt 2009; 51: 91–96.

258 Hsiao AL, Baker MD: Fever in the new mill-ennium: a review of recent studies of mar-kers of serious bacterial infection in febrilechildren. Curr Opin Pediatr 2005; 17:56–61.

259 Kruger S, Ewig S, Papassotiriou J et al.: In-flammatory parameters predict etiologic pat-terns but do not allow for individual pre-diction of etiology in patients with CAP: res ults from the German competence net-work CAPNETZ. Respir Res 2009; 10: 65.

260 Holm A, Pedersen SS, Nexoe J et al.: Pro-calcitonin versus C-reactive protein for pre-dicting pneumonia in adults with lower re-spiratory tract infection in primary care. BrJ Gen Pract 2007; 57: 555–560.

261 Toikka P, Irjala K, Juven T et al.: Serum pro-calcitonin, C-reactive protein and interleu-kin-6 for distinguishing bacterial and viralpneumonia in children. Pediatr Infect Dis J2000; 19: 598–602.

262 Bjerre LM, Verheij TJ, Kochen MM: Anti-biotics for community acquired pneumoniain adult outpatients. Cochrane Database SystRev 2009; Issue 4: CD002109.

263 Kabra SK, Lodha R, Pandey RM: Antibioticsfor community acquired pneumonia inchildren. Cochrane Database Syst Rev 2006;Issue 3: CD004874.

264 Abgueguen P, zoulay-Dupuis E, Noel V et al.:Amoxicillin is effective against penicillin-re-sistant Streptococcus pneumoniae strains ina mouse pneumonia model simulating hu-man pharmacokinetics. Antimicrob AgentsChemother 2007; 51: 208–214.

265 Hagberg L, Torres A, van RD et al.: Efficacyand tolerability of once-daily telithromycincompared with high-dose amoxicillin fortreatment of community-acquired pneu-monia. Infection 2002; 30: 378–386.

266 Jones RN: Can antimicrobial activity be su-stained? An appraisal of orally administereddrugs used for respiratory tract infections.Diagn Microbiol Infect Dis 1997; 27: 21–28.

267 Petitpretz P, Arvis P, Marel M et al.: Oral mo-xifloxacin vs high-dosage amoxicillin inthe treatment of mild-to-moderate, com-munity-acquired, suspected pneumococcalpneumonia in adults. Chest 2001; 119:185–195.

268 Bayer Healthcare, Bayer Vital GmbH: Infor-mationen für die Fachkreise über Ände-rungen der Produktinformationen für Mo-xifloxacin Tabletten. Rote-Hand-Brief vom19.01.2009: www.bfarm.de/SharedDocs/1_Downloads/DE/Pharmakovigilanz/roteHandBriefe/2009/rhb-moxifloxacin2009.pdf?__blob=publicationFile. Zuletztgeprüft: 11. Oktober 2012.

269 El Moussaoui R, de Borgie CA, van den BPet al.: Effectiveness of discontinuing anti-biotic treatment after three days versus eightdays in mild to moderate-severe communityacquired pneumonia: randomised, doubleblind study. BMJ 2006; 332: 1355.

270 Koegelenberg CFN, Diacon AH, Bolliger CT:Parapneumonic pleural effusion and em-pyema. Respiration 2008; 75: 241–250.

271 Cornu C, Yzebe D, Leophonte P et al.: Effi-cacy of pneumococcal polysaccharide vac-cine in immunocompetent adults: a meta-analysis of randomized trials. Vaccine 2001;19: 4780–4790.

272 Fisman DN, Abrutyn E, Spaude KA et al.:Prior pneumococcal vaccination is associa-ted with reduced death, complications, andlength of stay among hospitalized adultswith community-acquired pneumonia. ClinInfect Dis 2006; 42: 1093–1101.

273 Johnstone J, Marrie TJ, Eurich DT, Majum-dar SR: Effect of pneumococcal vaccinationin hospitalized adults with community-ac-quired pneumonia. Arch Intern Med 2007;167: 1938–1943.

274 Moore RA, Wiffen PJ, Lipsky BA: Are thepneumococcal polysaccharide vaccines ef-

Atemwegsinfektionen – 3. Auflage 2013 Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

L I T E R AT U R

30

fective? Meta-analysis of the prospective tri-als. BMC Fam Pract 2000; 1: 1.

275 Mykietiuk A, Carratala J, Dominguez A et al.:Effect of prior pneumococcal vaccination onclinical outcome of hospitalized adults withcommunity-acquired pneumococcal pneu-monia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006;25: 457–462.

276 Vila-Corcoles A, Ochoa-Gondar O, HospitalI et al.: Protective effects of the 23-valentpneumococcal polysaccharide vaccine in theelderly population: the EVAN-65 study.Clin Infect Dis 2006; 43: 860–868.

277 Watson L, Wilson BJ, Waugh N: Pneumo-coccal polysaccharide vaccine: a systematicreview of clinical effectiveness in adults. Vac-cine 2002; 20: 2166–2173.

278 Huss A, Scott P, Stuck AE et al.: Efficacy ofpneumococcal vaccination in adults: ameta-analysis. CMAJ 2009; 180: 48–58.

279 Moberley SA, Holden J, Tatham DP, AndrewsRM: Vaccines for preventing pneumococcalinfection in adults. Cochrane DatabaseSyst Rev 2008; Issue 1: CD000422.

280 Maruyama T, Taguchi O, Niederman MS etal.: Efficacy of 23-valent pneumococcalvaccine in preventing pneumonia and im-proving survival in nursing home residents:double blind, randomised and placebocontrolled trial. BMJ 2010; 340: c1004.

281 Walters JA, Smith S, Poole P et al.: Injecta-ble vaccines for preventing pneumococcalinfection in patients with chronic obstruc-tive pulmonary disease. Cochrane Databa-se Syst Rev 2010; Issue 11: CD001390.

282 Lucero MG, Dulalia VE, Nillos LT et al.: Pneu-mococcal conjugate vaccines for preventingvaccine-type invasive pneumococcal disea-se and X-ray defined pneumonia in childrenless than two years of age. Cochrane Da-tabase Syst Rev 2009; Issue 4: CD004977.

283 Moberley SA, Torzillo P: Pneumococcal po-lysaccharide vaccine in high risk adults. BMJ2010; 340: c1139.

Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Atemwegsinfektionen – 3. Auflage 2013

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Kurzgefasster Leitlinien-Report zur Methodik

Weitergehende Ausführungen siehe(1). Die Erarbeitung der Therapie-empfehlungen der Arzneimittelkom-mission der deutschen Ärzteschaft(AkdÄ) erfolgt unter wesentlicher Be-rücksichtigung der „Beurteilungskrite-rien für Leitlinien in der medizinischenVersorgung – Beschlüsse der Vorstän-de von Bundesärztekammer und Kas-senärztlicher Bundesvereinigung, Juni1997“ (2). Für künftige Leitlinien derArzneimittelkommission ist eine Über-arbeitung des methodischen Vorge-hens vorgesehen (3).

1. Gründe

Formaler Anlass für die Erarbeitung derTherapieempfehlungen waren die „Arz-neimittel-Richtlinien“ für die vertrags-ärztliche Versorgung, in denen dieBerücksichtigung der Therapieemp-fehlungen der Arzneimittelkommissionder deutschen Ärzteschaft empfohlenwurde (4). Es entspricht zudem derGrund- und Gründungsintention derArzneimittelkommission, gesichertesWissen der Pharmakotherapie in dietägliche Verordnungspraxis zu über-führen, um bestehenden therapeuti-schen Defiziten zu begegnen.

2. Ziele derEmpfehlungen/Leitlinien

Ziel der Empfehlungen/Leitlinien ist es,soweit möglich Transparenz zu schaf-fen, welche therapeutischen „End-punkte“ (Senkung von Letalität, Mor-bidität, symptomatische Besserung,Beeinflussung von Surrogatparame-tern) mit den einzelnen Maßnahmender Pharmakotherapie nach Aussageklinischer Studien zu erreichen sind.Diese Transparenz ist Voraussetzung füreine rationale und wirtschaftliche Arz-neitherapie und dient dem grundle-genden Ziel aller Medizin, nämlich derSicherung und Verbesserung der ge-sundheitlichen Versorgung der Pa-tienten. Die Arzneimittelkommissionder deutschen Ärzteschaft ist sich da-bei bewusst, dass derartige Empfeh-lungen/Leitlinien niemals allen Einzel-fällen in der medizinischen Praxis ge-

recht werden können. Sie sind alseine solide Plattform der therapeuti-schen Vernunft zu verstehen, die aberselbstständiges und verantwortlichesärztliches Handeln im Individualfallweder einschränken noch ersetzenkann.

3. Adressaten

Die Empfehlungen/Leitlinien wurden,entsprechend dem Geltungsbereichder Arzneimittel-Richtlinien, vorran-gig für niedergelassene, hauptsächlichim allgemeinmedizinischen/hausärzt-lichen Bereich tätige Ärzte konzipiert,können aber in gleicher Weise auchdem in der Klinik tätigen Arzt hilfreichsein.

4. Autoren/Herausgeber

Die Therapieempfehlungen/Leitlinienwerden herausgegeben von der Arz-neimittelkommission der deutschenÄrzteschaft. Die bereits 1911 zur För-derung einer rationalen Arzneimittel-therapie gegründete Kommission istheute ein wissenschaftlicher Fachaus-schuss der Bundesärztekammer und re-krutiert sich aus Mitgliedern der ver-schiedensten medizinischen Fachge-biete. Dies ist wesentliche Grundlagefür die interdisziplinäre Erstellung derTherapieempfehlungen der Arznei-mittelkommission, in deren Arbeits-gruppen neben den Vertretern derdas Thema betreffenden Disziplinenimmer auch Allgemeinmediziner, Phar-makologen und/oder klinische Phar-makologen und ggf. Biometriker ein-bezogen sind. Die Mitglieder der Ar-beitsgruppen erklären dem Vorstandvorab potentielle Interessenkonflikte.

5. Träger/Finanzierung

Die Geschäftsstelle der Arzneimittel-kommission der deutschen Ärzteschaftwird finanziert von Bundesärztekam-mer und Kassenärztlicher Bundesver-einigung.

6. Themenauswahl

Um eine willkürliche Themenwahl zuvermeiden, stützte sich die Arzneimit-telkommission grundlegend auf dieEVaS-Studie (4), die Auskunft darübergibt, mit welchen 20 Hauptanliegenoder Hauptdiagnosen Patienten den

allgemeinmedizinisch tätigen Arzt auf-suchen. Weitere Gesichtspunkte zur Erstellung von Therapieempfehlungensind vermutete therapeutische Defizi-te (z. B. Tumorschmerzbehandlung),Gebiete mit größeren therapeutischenUnsicherheiten bei gleichzeitig hoherPrävalenz (z. B. Behandlung von Rückenschmerzen oder funktionellenMagen-Darm-Störungen) und Gebie-te, für die nachgewiesen wurde, dassdurch konsequente Behandlung eineReduktion von Morbidität und/oder Letalität zu erreichen ist (z. B. Therapievon Fettstoffwechselstörungen undder arteriellen Hypertonie). Der Be-schluss zur Erarbeitung von Therapie-empfehlungen wird vom Vorstand derArzneimittelkommission gefasst.

7. Erstellung und Konsensus-prozess

Therapieempfehlungen der Arznei-mittelkommission werden von denentsprechenden Fach- und allge-meinmedizinischen Mitgliedern nacheinem festgelegten Prozedere erar-beitet (Abbildung 1). Themenauswahl,Aufstellung der Arbeitsgruppe und Li-teraturaufarbeitung erfolgen wie unter4., 6. und 8. skizziert. Ein erstes Ma-nuskript wird innerhalb der Arbeits-gruppe konsentiert und danach einemPanel vorwiegend allgemeinmedizi-nisch-hausärztlich arbeitender Kollegenzur Kritik insbesondere hinsichtlichder Praxistauglichkeit vorgelegt. Diesist ein Prozess, der einen persönli-chen, schriftlichen, zum Teil auch an-onymisierten Meinungsabgleich und inder Folge zahl- und umfangreicheTextmodifikationen beinhaltet. Aufden seit mehreren Jahren hierfür insti-tutionalisierten „Therapie-Symposien“der Arzneimittelkommission wird dasnoch vorläufige Papier der Öffentlich-keit zur Diskussion gestellt und nach-folgend nationalen oder internatio-nalen wissenschaftlichen Fachgesell-schaften zur Kommentierung über-geben. Letztlich muss die Therapie-empfehlung vom Vorstand der Kom-mission im Konsens als publikationsreifverabschiedet werden.*

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8. Identifizierung und Inter-pretation der Evidenz

Am Anfang aller Überlegungen zur Evi-denzermittlung für Therapieempfeh-lungen steht die klinische Fragestellung,für welche therapeutisch relevantenAussagen die Darstellung des Belegt-heitsgrades anhand der Literatur wün-schenswert bzw. erforderlich erscheint.Es folgt eine Literaturrecherche, die ab-hängig vom Gegenstand einen ex-tensiven oder auch nur ergänzendenCharakter z. B. dann trägt, wenn, wiebei den Therapieempfehlungen derArzneimittelkommission üblich, aus-gewiesene Spezialisten bereits übereinen hinreichenden Fundus verfü-gen. Die Recherchen werden in Da-tenbanken, wie z. B. Medline, Coch-rane Library, Drugdex, durchgeführt,enthalten aber auch Suchen in den In-ternetangeboten z. B. der Agency forHealthcare Research and Quality(AHRQ), des National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE),des Instituts für Qualität und Wirt-schaftlichkeit im Gesundheitswesen(IQWiG), der Canadian Medical Asso-ciation, des Scottish IntercollegiateGuidelines Network, des New ZealandGuidelines Project sowie auf den Inter-netseiten der nationalen und interna-tionalen wissenschaftlichen Fachge-sellschaften. Gegenstand der Suchesind in der Regel publizierte randomi-sierte kontrollierte Studien, Metaana-lysen, systematische Reviews, ggf.auch als Bestandteil bereits existie-render Leitlinien. Die Rechercheer-gebnisse werden nach Ein- und Aus-schlusskriterien selektiert, die sich vonder speziellen Fragestellung ableiten.Die Bewertung der Studien hat allge-meingültigen biometrischen Anforde-rungen, wie z. B. Eignung der Haupt-zielkriterien für die Aussage, hinrei-chende Fallzahl, Repräsentativität derStudienpopulation, relevante Dosie-rungen und Signifikanz des Ergebnis-ses, Rechnung zu tragen, muss aber er-forderlichenfalls auch den Besonder-heiten der Arzneimittelprüfung beibestimmten Erkrankungen gerechtwerden (siehe z. B. europäische Leitli-nie zur Prüfung von Antidementiva).Systematische Fehler sind prinzipiell auf

der Ebene der Informationsselektionund -bewertung möglich. Es wird ver-sucht, ihr Auftreten durch Sorgfalt beider Recherche und interpersonellen Ab-gleich bei der Bewertung zu minimie-ren. Der Belegtheitsgrad wird anhandvon vier Stufen kategorisiert (sieheSeite 2: Kategorien zur Evidenz). DieAussagen zur Evidenz müssen prioritärin die entsprechenden therapeuti-schen Überlegungen einbezogen wer-den, sind aber nur ein – wenn auchsehr bedeutsames – Instrument imKonzert der therapeutischen Ent-scheidung (siehe auch Punkt 2. undSeite 2 „Evidenz in der Medizin“). DieLimitierung evidenzbasierter Klassifi-zierungen zeigt sich in Situationen, indenen keine oder nur unzureichendeklinische Studien vorhanden sind, zumTeil weil der Durchführung, wie bei-spielsweise bei der Tumorschmerzthe-rapie, verständliche ethische Bedenkenentgegenstehen.

9. PharmakoökonomischeAspekte

Die Arzneimittelkommission erkenntdie Bedeutung von Kostenaspekten imSinne einer wirtschaftlichen Arznei-mittelverordnung. Bei unumstrittenerPriorität der Qualitätssicherung wirdsich die Arzneimittelkommission daherauch Fragen der Wirtschaftlichkeitnicht verschließen, sofern sie sich mitden Prinzipien einer rationalen Phar-makotherapie zum Wohle der Patien-ten in Einklang bringen lassen. In denTherapieempfehlungen der Arznei-mittelkommission sind Einsparpoten-ziale implizit, denn auf lange Sicht isteine rationale Pharmakotherapie zu-meist auch eine rationelle Therapie. Alsärztliche Leitlinie widmen sich daherund auch aus kapazitären Gründen dieTherapieempfehlungen vorrangig derBeurteilung von Wirksamkeit und so-weit es die Daten gestatten, der Risikender Arzneimitteltherapie. In diesemKontext muss auch erwähnt werden,dass es für viele therapeutische Inter-ventionen bislang nur eine unzurei-chende und den Daten zur Wirksam-keit kaum vergleichbare pharmako-ökonomische Datenlage gibt. Zudemist auf die Gefahr hinzuweisen, dass„mit Kosten-Nutzen-Analysen…sozia-

le und moralische Entscheidungenpseudorational verdeckt“ werden, „dieeigentlich normativer Natur und dahernur politisch zu lösen sind“ (5).

10. Gestaltung

Ein sorgfältig erarbeiteter Inhalt ver-langt eine adäquate Form. Obwohl kei-ne gesicherten Erkenntnisse über denEinfluss der Gestaltung auf die Wirkungvon Leitlinien vorliegen, geht die Arz-neimittelkommission davon aus, dasseine übersichtliche druckgraphischeGestaltung, eine für alle Therapie-empfehlungen gleiche Gliederung undeine konzise, aber dennoch klare Diktion die Attraktivität des Informati-onsangebots erhöhen und damit auchdie Bereitschaft fördern, sich mit demThema auseinanderzusetzen. In derTherapieempfehlung wurde bei der An-gabe von Personenbezeichnungen je-weils die männliche Form gewählt. Dieserfolgte ausschließlich zur Verbesserungder Lesbarkeit.

11. Aktualisierung

Eine Überarbeitung und Neuauflageder Empfehlungen ist in der Regel nachdrei Jahren vorgesehen. Dies ist auchabhängig vom Aktualisierungsbedarfund kann daher früher, ggf. auch spä-ter, erfolgen (6).*

12. Vorlage bei wissenschaftli-chen Fachgesellschaften

Die hier vorliegenden Therapieemp-fehlungen wurden folgenden wissen-schaftlichen Fachgesellschaften zurKommentierung vorgelegt: DeutscheGesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP), DeutscheGesellschaft für Infektiologie (DGI),Deutsche Gesellschaft für Allgemein-medizin (DEGAM). Die Aufführungder genannten Fachgesellschaften istnicht gleichbedeutend mit Mei-nungsidentität zu Leitlinieninhaltenoder Einarbeitung bzw. Akzeptanz derKommentare.*

13. Implementierung und Ver-breitung

Auf der Grundlage der ausführlichenevidenzgestützten Therapieempfeh-lungen werden eine Kurzfassung(Handlungsleitlinie) „für den Praxis-

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schreibtisch“ und eine Patienteninfor-mation erstellt. Auf Anfrage könnenauch Inhalte der Therapieempfehlun-gen (z. B. Abbildungen und Tabellen)für Fort- und Weiterbildung bezogenwerden. Es ist zentrales Anliegen derArzneimittelkommission der deutschenÄrzteschaft, die wissenschaftlich fun-dierten Therapieempfehlungen einemmöglichst großen Ärztekreis als Leitfa-den für die eigene therapeutische Pra-xis zugänglich zu machen. Ärzte, diedie Therapieempfehlungen der AkdÄnicht kostenfrei über ihre kassenärztli-chen Vereinigungen zugestellt be-kommen, können die Therapieemp-fehlungen als Einzelhefte oder imAbonnement gegen eine Gebühr er-halten (siehe letzte Umschlagseite). DieTherapieempfehlungen sind im Inter-net unter www.akdae.de frei zugäng-lich. Die für Arzneimittelfragen zu-ständigen Mitarbeiter in den KVenwerden als Multiplikatoren einer ra-tionalen Arzneimitteltherapie regel-mäßig über die erscheinenden Thera-

pieempfehlungen informiert. Die Arz-neimittelkommission hat weiter in ei-ner Information an alle Lehrstuhlinha-ber für Pharmakologie und KlinischePharmakologie angeregt, die Thera-pieempfehlungen in der Lehre zu nut-zen, um so bereits Studenten eine evi-denzbasierte Sicht der Pharmakothe-rapie nahe zu bringen.

14. Evaluation

Die Evaluation von Therapieempfeh-lungen hinsichtlich ihres Einflusses aufArzneiverordnung, Kosten und Beein-flussung verschiedener therapeutischerZiele wird zunächst im Rahmen vonEinzelprojekten angestrebt.

Literatur1. Lasek R, Müller-Oerlinghausen B: Therapie-

empfehlungen der Arzneimittelkommissionder deutschen Ärzteschaft – Ein Instrument zurQualitätssicherung in der Arzneimittelthera-pie. Z Arztl Fortbild Qualitatssich 1997; 91:375–383.

2. Bundesärztekammer und KassenärztlicheBundesvereinigung: Beurteilungskriterien fürLeitlinien in der medizinischen Versorgung -

Beschlüsse der Vorstände von Bundesärzte-kammer und Kassenärztlicher Bundesverei-nigung, Juni 1997. Deutsches Ärzteblatt1997; 94: A2154–A2155.

3. Arzneimittelkommission der deutschen Ärz-teschaft: Leitfaden für die Erstellung vonTherapieempfehlungen Version 1.0. Berlin, 15.Mai 2011.

4. Zentralinstitut für die kassenärztliche Versor-gung in der Bundesrepublik Deutschland: DieEvaS-Studie. Eine Erhebung über die ambu-lante medizinische Versorgung in der Bun-desrepublik Deutschland. Köln: Deutscher Ärz-te-Verlag GmbH, 1989.

5. Arnold M: Solidarität 2000 – Die medizinischeVersorgung und ihre Finanzierung nach derJahrtausendwende. Stuttgart. Stuttgart: F.Enke Verlag, 1993.

6. Shekelle PG, Ortiz E, Rhodes S et al.: Validityof the Agency for Healthcare Research andQuality clinical practice guidelines: howquickly do guidelines become outdated?JAMA 2001; 286: 1461–1467.

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* Eventuell zusätzliche Informationen, Ergän-zungen, Aktualisierungen oder Kommentare:siehe Homepage der AkdÄ.

Abbildung 1: Vorgehen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) bei der Erstellung vonTherapiempfehlungen

Öffentliche Präsentation und Diskussionauf Therapie-Symposien der AkdÄ

Diskussion und Konsensusfindungin der Arbeitsgruppe

Abstimmung mitHausärztepanel

Vorstand der AkdÄ

Freigabe zur Publikation

Literaturaufarbeitungund Erstellung

eines ersten Manuskripts

Erstellung einerArbeitsgruppe

Themenselektion

Abstimmung mitwissenschaftlichenFachgesellschaften

Verzeichnis der Mitarbeiter/Autoren

Herausgeber:

Arzneimittelkommission der deutschen ÄrzteschaftVorsitzender: Prof. Dr. med. Wolf-Dieter Ludwig (keine Interessenkonflikte)

Arbeitsgruppe

Name Ort Fachrichtung Interessenkonflikte

Prof. Dr. med. Rainer Lasek Bergisch Pharmakologie, Keine(Projektleitung und -koordination) Gladbach Innere Medizin

Prof. Dr. med. Dr. rer.nat Dr. h.c. mult. München Klinische Beratertätigkeit für die Dieter Adam Pharmakologie Firmen Pfizer und Gilead

PD Dr. med. Michael Barker Berlin Pädiatrische Beratertätigkeit für die Pneumologie Firma Grünenthal

Prof. Dr. med. Torsten Bauer Berlin Pneumologie keine

Prof. Dr. med. Klaus Dalhoff Lübeck Infektiologie Beratertätigkeit für die Firma Lilly;Honorare für Vortragsverpflich-tungen von den Firmen Astra Zeneca, Bayer, MSD, Pfizer, Actelion

Prof. Dr. med. Hans Wilhelm Doerr Frankfurt Infektions- keineepidemiologie

Prof. Dr. med. Gert Höffken Dresden Innere Medizin, Beratertätigkeit für die Firmen Allergologie, MSD, Novartis, Pfizer, Roche, Pneumologie Thermofisher Scientific, Lilly,

Sanofi Aventis, Talecris, Astra Zeneca, Janssen-Cilag, Cellestis,Pierre Fabre; Honorare für Vor-tragsverpflichtungen von den Firmen Janssen-Cilag, Novartis,Pfizer, Takeda

Prof. Dr. med. Dietrich Höffler Weiterstadt Innere Medizin und keineNephrologie

Prof. Dr. med. Winfried Kern Freiburg Innere Medizin, Beratertätigkeit für die Firmen Infektiologie und Astellas, Pfizer, MSD, Astra Reisemedizin Zeneca, Stiftung Warentest,

Zentrum für Sozialpolitik Bremen, AG niedergelassener Ärzte in der HIV-Versorgung;Honorare für Vortragsverpflich-tungen von den Firmen Pfizer, MSD, Boehringer Ingelheim, Janssen-Cilag und Gilead

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Name Ort Fachrichtung Interessenkonflikte

Dr. med. Horst Luckhaupt Dortmund HNO keine

Prof. Dr. med. Klaus Mörike Tübingen Klinische Pharmako- Beratertätigkeit für die Firma logie und Toxikologie Crolll

Prof. Dr. med. Harald Schäfer Völklingen Pneumologie Beratertätigkeit für die Firma Boehringer Ingelheim

Prof. Dr. med. Norbert Suttorp Berlin Infektiologie und keinePneumologie

Prof. Dr. med. Dieter Ukena Bremen Innere Medizin, keineLungen- und Bron-chialheilkunde, klinische Pharma-hologie

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Panel niedergelassener Vertragsärzte

Name Ort Fachrichtung Interessenkonflikte

Dr. med. Jürgen Bethscheider Schiffweiler Allgemeinmedizin keine

Dr. med. Hans Harjung Griesheim Innere Medizin keine

Prof. Dr. med. Wilhelm Niebling Titisee-Neustadt Allgemeinmedizin keine

Dr. med. Michael Zieschang Darmstadt Innere Medizin keineund Nephrologie

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RedaktionArzneimittelkommissionder deutschen Ärzteschaftvertreten durch den VorstandProf. Dr. med. Dietrich Höffler(v.i.S.d.P.)Prof. Dr. med. Rainer LasekProf. Dr. med. Wilhelm NieblingKaroline LuzarDipl.-Biol. Henry Pachl

Anschrift der RedaktionArzneimittelkommissionder deutschen ÄrzteschaftHerbert-Lewin-Platz 110623 BerlinTelefon: 030 / 40 04 56-5 00Telefax: 030 / 40 04 56-5 55E-Mail: te@akdae.dewww.akdae.deISSN 0939-2017

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© Arzneimittelkommission derdeutschen Ärzteschaft, Berlin 2013Die Therapieempfehlungen ein-schließlich Handlungsleitlinie sindurheberrechtlich geschützt. Jede Ver-wertung in anderen als gesetzlichzugelassenen Fällen bedarf der vor-herigen Genehmigung der AkdÄ.

Die in den TE enthaltenen Dosie- rungs angaben sind Empfeh lun gen.Sie müs sen dem einzelnen Patien tenund seinem Zu stand angepasst wer- den. Die an ge ge benen Dosie run genwur den sorg fäl tig überprüft. Da wirjedoch für die Richtig keit die ser An- ga ben keine Gewähr über nehmen,bitten wir Sie drin gend, die Dosie- rungs empfeh lun gen der Her stel lerzu beachten.

Hinweis

Die Therapieempfehlungen können zusammen mit dem Arzneimittelbulletin Arzneiverordnung in derPraxis (AVP) gegen eine jährliche Schutzgebühr von derzeit € 39,– (Studenten: € 19,–) bei der

Arzneimittel kommission der deutschen Ärzteschaft abonniert werden. (Korrespondenzadresse siehe Impressum)

Empfehlungen zur Therapie von Fettstoffwechselstörungen, 3. Auflage 2012

AUS DER LEITLINIENARBEIT DER ARZNEIMITTELKOMMISSION DER DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT

Arzneiverordnungin derPraxis

THERAPIEEMPFEHLUNGEN DER ARZNEIMITTELKOMMISSION DER DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT 3. AUFLAGE 2012

FETTSTOFF-ECHSEL-

STÖR