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10. St. Galler Infekttag10. St. Galler Infekttag

Fieber und BauchwehFieber und Bauchweh

Patrick SchmidInfektiologie / Spitalhygiene KSSG

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AbdominalschmerzenAbdominalschmerzen

• Beginn perakut, akut, langsam

• Verlauf / Charakter

• Lokalisation / Ausstrahlung

• BegleitsymptomeFieber, Erbrechen, Durchfall

Entzündung

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GliederungGliederung

Prinzipien SystematikBeispiele

Intraabdominale Infektionen

• Pathogenese

• Mikroorganismen

• Diagnostik

• Therapie

• nach Organen

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SystematikSystematik

• Viszeralwand

– Cholezystitis– Divertikulitis

• Peritonealhöhle

– Peritonitis– Abszess

• Parenchymatöse Organe

– Leberabszess

• Darmlumen

– Infektiöse Diarrhoe

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MagenMagen--DarmDarm--FloraFloraMagen / Duodenum <103 /g

– Lactobacillen, Streptokokken...Achlorhydrie Keimzahl ↑

Colon 1012 /g, ~ 400 Spezies– Anaerobier 99,5%

• Bacteroides fragilis, Fusobakterien.Clostridium ssp.

– Enterobacteriaceae 106-108 /g • V.a. E. coli, Klebsiellen..

– Enterokokken 104-108 /g

Dünndarm 105 – 108 /g– Enterobacteriaceae, Streptokokken,

Bacteroides ssp.

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DiagnostikDiagnostik

übrigeoder

unklare Lokalisation

rechter oberer Quadrant

Becken

CTSono

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TherapieTherapie

• Gram neg. Stäbchen + Anaerobier + ?

– FQ + Imidazol– Ceph 3/4 + Imidazol– Amoxi / Clav– Pip / TZ– Carbapeneme

• Reparatur Leck• Bakterienload ↓• Nährboden ↓• Beseitigung Stenose• Darmdekompression

AntibiotikaChirurgie* +

* oder perkutane Drainage

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PeritonitisPeritonitis

• Primäre (keine Ursache im Abdomen)– Spontan bakterielle Peritonitis (bei Aszites)

• oft ohne Bauchschmerzen !• Gran > 250/µl, 1 Erreger• meist Enterobacteriaceae

Ceftriaxon 2g /d i.v.

• Sekundäre (Perforation)• „akutes Abdomen“ + Fieber• meist polymikrobiell

Chirurgie + AB (nach Schweregrad)

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Peritonitis /AbszessPeritonitis /Abszess

Perforation 2° Peritonitis 3° PeritonitisAbszess

Antibiotika + Anzahl OP

„Einfache“ Enterobacteriaceae: E. coli, Klebsiella spp.

Anaerobier: Bacteroides fragilis...

Enterokokken

Pseudomonas, „schwierige“ Enterobact.

Candida...

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Akute CholezystitisAkute Cholezystitis

konstanter Schmerz re oberer Quadrant (>12 h) , Erbrechen

Entzündungszeichen

• Fieber• CRP, Lc

Dg klinisch

Empfindlichkeit Murphy Zeichen

Hepatitis, Leberabszess, Pneumonie, Pleuritis, Appendizitis...DD

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Cholezystitis Cholezystitis -- DiagnostikDiagnostikSonographieSens / Spez ~ 95%• Steine (~ 90%)• Wandverdickung

– > 4 mm– Schichtung (Oedem)

• Sonogr. Murphy- Zeichen• Flüssigkeitssaum

Labor• milde Transaminasen-, Bili-,

Amylase-Erhöhung sind häufig

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Cholezystitis Cholezystitis -- PathogensePathogense

• Gallensteine• Obstruktion D. cysticus• Druck ↑• Gallekonzentration ↑• Entzündung

• Sekundäre bakterielle Infektion (~ 20%)

• Erreger:– Enterobacteriaceae (68%)– Enterokokken (14%)– Anaerobier (10%)

Indar, Beckingham BMJ 2002

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Management Management akute Cholezystitisakute Cholezystitis

• Hospitalisation !• nüchtern, Flüssigkeit i.v., Analgesie

• Antibiotika (? Evidenz bei unkomplizierter Cholezystitis)

– Amox / Clav oder– Ceftriaxon + Metronidazol

• Cholezystektomie à chaud !– innert 48 h– in ~ 20% notfallmässig

• gangränöse Cholezystitis • Perforation

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DivertikulitisDivertikulitisSchmerz linker UBErbrechen

EntzündungszeichenFieber, CRP, Lc

Druckdolenz ev. Resistenz

Dg klinisch

∆ Stuhlgewohnheit 70% Obstipation 30% Diarrhoe

Entzündliche Darmerkrankung, Colon-Ca, mesenteriale Ischämie, Adnexitis...DD

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DivertikulitisDivertikulitis

asymptomatisch75%

Rezidiv30%

unkompliziert75%

Mortalität7,7%

kompliziert25%

Divertikulitis15-25%

Divertikulose40 J 5% 60 J 40% >80 J 65%

Pg: Erosion Entzündung fokale Nekrose Mikroperforation !

V. Kessler SMF 2005;5

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Management Management DivertikulitisDivertikulitis

• Ambulant– Schmerzen +– Peritonismus +– ∅ systemischen Sy

– flüssige Kost– Ciproxin + Metronidazol

(7-10 Tage)Alt: AmoxClav

• Kontrolle nach 24 + 72 Std

• Hospitalisation– Schmerzen ++– Peritonismus ++, Peritonitis– Komorbidität

– CT oder Sono– nüchtern, Flüssigkeit i.v.– AB i.v. (Gram - /Anaerobier)

• Coloskopie à froid (nach 2-6 Wo)

• nach Rezidiv OP à froidV. Kessler SMF 2005;5

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LeberabszessLeberabszess

pyogen Amöben

• aszendierend• hämatogen

– portale Bakteriämie– systemische Bakteriämie

• Nekrose / Apoptose– direkte Einwirkung von

gewebsinvasiven Amöben

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Pyogener LeberabszessPyogener Leberabszess• Meist Mischinfektion

– Enterobacteriaceae 68%, Enterokokken 14%, Anaerobier

• Dg– Labor: alk Phosphatase ↑ in 70-90%– Thorax-Rx: ↑Hemidiaphragma re; SonoSono / CT/ CT– Diagnostische Punktion

• Th: Drainage + AB

• Sy: variabel ! Fieber (90%) + Bauchweh (55-75%)Seltener: Schüttelfrost, Anorexie, Gewicht ↓, Nausea,

Schwäche, Malaise

Bei FUO (v.a. ältere Pat) an Leberabszess denken !

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Entamoeba histolyticaEntamoeba histolytica

Zysten-Stadium(infektiös)

Trophozoiten-St. (invasiv)

• fäkal – oral• Amöbencolitis

• Leberabszess

Portale Zirkulation5%

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AmöbenAmöben--LeberabszessLeberabszess• Männer 10x häufiger • auch nach Kurzzeitreisen• Mittel 3 Mt nach Rückkehr (95% < 5 Mt )

• Dg: Bild + Epidemiologie + Serologie (pos in 95%)

– Cave: Sero bei 25% pos. in Endemiegebieten– Stuhlmikroskopie nur in 18% pos

• Th: - Metronidazol 3 x 750 mg (10d), Keine Drainage- luminale Elimination der Zysten

• Diloxanidfuroat (Furamid) od. Paromomycin (Humantin)

• Sy: akut mit 1-2 Wo Fieber + Schmerz re OBDiarrhoe < 1/3 d.F.

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Kasuistik: 35j. mKasuistik: 35j. m• Durchfall

– seit 3 Tagen, wässrig - schleimig• „Magen-Darm-Krämpfe“• Fieber bis 39.0°C• Vor 1 Woche „rohe“ Milch vom Bauern

• Abdomen diffus mässig druckdolent• Rege Darmgeräusche• Leber, Milz nicht vergrössert• BD 115/70 mmHg, Puls 90

Diagnostik? Therapie?

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Algorithmus Algorithmus DiarrhoeDiarrhoe

infektiös nicht infektiös

akut< 14 Tage

infektiös nicht infektiös

chronisch> 30 Tage

Diarrhoe> 3 dünne Stühle /d

IDSA Guidelines Management of Infectious Diarrhea , CID 2001

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Akute Akute DiarrhoeDiarrhoe

entzündlich,"dysenterisch" wässrig, sekretorisch

• blutig - schleimig, kleinvolumig

• Schmerz im Unterbauch (Colon), Tenesmen

• Fieber häufig

• Lc / Lactoferrin +• Hämoccult +

• wässrig, grossvolumig

• Schmerz im Oberbauch, paraumbilikal (Dünndarm)

• Fieber selten

• Lc / Lactoferrin –• Hämoccult –

nach Wang AH, Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 1996

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Akute Akute DiarrhoeDiarrhoe -- PathogenesePathogenese

• Cytotoxine• Mucosale Invasion

• Salmonellen• Shigellen• Campylobacter jejuni• Yersinien• EHEC = STEC• E. histolytica• C. difficile

• Neuro- / Enterotoxine• Adhäsion / oberflächliche

Invasion• Viren (Noro, Rota, Astro...)• Nahrungsmittelvergiftung

S. aureus, C. perfringens, Bacillus cereus

• ETEC (Reisediarrhoe)• Giardia lamblia• Cryptosporidia• Vibrio cholerae

entzündlich,"dysenterisch" wässrig, sekretorisch

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Diagnostik akute Diagnostik akute DiarrhoeDiarrhoe

ambulant erworbenReisediarrhoe

nosokomialvorgängige Antibiotika

persistierende D.Immunsuppression

Stuhlkultur ?- Salmonellen - Shigellen - Campylobacterkein Konsensus

C. difficile Toxin Giardia E. histolytica Cryptosporidium Cyclospora...

- Ausbeute gering (3%) - Resultat kommt verzögert - hohe Spontanheilung

IDSA Guidelines, CID 2001

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Stuhlkultur wann?Stuhlkultur wann?

• Public Health - V.a. Outbreak - Gastronomie

• Fieber > 38.5°C• Blut

• Schwere Symptomatik >6x /d, Dehydration, Starke Bauchsz

• Dauer > 7 Tage

• Immunsuppression +

-Lc im Stuhl / Lactoferrin Sympt.

Th. + Verlaufskontr.

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Bakterielle Bakterielle EnteritidenEnteritidenSchweiz 2000 Schweiz 2000 –– 2003 (BAG)2003 (BAG)

• Campylobacter ~ 6000• Salmonellen ~ 2300

• Shigellen ~ 350• EHEC ~ 50

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Salmonellose Salmonellose (nicht (nicht typhösetyphöse))

• S. ent. enterica Serovar Enteritidis, Typhimurium...– Umweltresistent, Wachstum bei 10 – 47°C

• Roheier-Speisen, Geflügelfleisch, unpasteurisierte Milch

• Infektionsdosis rel hoch (104 bis 106)– 102 bei Kleinkindern, Alten, Achlorhydrie

• Kompl: Bakteriämie (v.a. Immunsupprimierte - HIV) Aneurysmen, Protheseninfekte

• Ausscheidung: 3 – 6 Wochen, Dauerausscheider > 3 Mo

• Sy: plötzliche wässrige (z.T. blutige) Durchfälle, Erbrechen, Fieber, Kopfweh, Dauer 1-4 Tage

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CampylobacterioseCampylobacteriose• Campylobacter jejuni, C. coli...

• Vork.: ubiquitär, Nutz- und Wildtiere (v.a. Vögel)

• (Geflügel-) Fleisch, Wasser, unpasteurisierte Milch– Keine Vermehrung in der Nahrung sporadisch, Familie– Niedrige Infektionsdosis (>500)

• Kompl: Guillain – Barré, reaktive Arthritis• Ausscheidung: ca. 3 Wochen

• Sy: Prodromi: Fieber 38-40°C, Kopfschmerzen, Myalgien, Bauchschmerzen /-krämpfe (Pseudoappendizitis)Durchfall breiig bis massiv wässrig – blutig, Dauer 7 Tage

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Therapie akute Therapie akute DiarrhoeDiarrhoe

– Reisediarrhoe mit signifikanten Sy– schwerer Verlauf (Fieber >38.5°C, Blut im Stuhl, AZ↓)– schwere Komorbidität / Immunschwäche / Alter (>70J)

Ciprofloxacin 2 x 500mg für 3-5 Tage

– V.a. Giardiasis (persistierende D.) / C. difficileMetronidazol

• Rehydratation / Diät• Loperamid max 8 Kps/d; KI: blutige Diarrhoe / Kinder (cave: HUS)

• Empirische antibiotische Therapie nicht nötig• ausser:

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Spezifische TherapieSpezifische TherapieImmunkompetente ErwachseneImmunkompetente Erwachsene

Schwerer Verlauf / BakteriämieNicht routinemässig

TMP-SMX od FQYersinien

variable Chinolon-Resistenz:Thailand 80%

Makrolid (5d) Azithro 1 x 500 (3d)Campylobacter

ReisediarrhoeNicht routinemässig Cipro (3d)E. coli (ETEC)

Schwerer Verlauf,Betagte Patienten,Prothesen, valvuläre HK, schwere Arteriosklerose:

Nicht routinemässig !Cipro (5-7d) Alt: Ceftriaxon 2g i.v./d

EnteritischeSalmonellen

hohe InfektiositätCipro 2 x 500 (3d)Alt: TMP-SMX forte 2 x 1

Shigellen

IDSA Guidelines, CID 2001

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QuintessenzQuintessenz• Therapie IAI: interdisziplinär • Antibiotika-Wahl

– Enterobacteriaceae - Anaerobier - Enterokokken– Lokalisation + Schwere des Krankheitsbildes

• FUO an Leberabszess denken• Akute Diarrhoe

– meist selbstlimitierend nur Rehydratation– Weitere Abklärung

• entzündlich (Haemoccult)• schwere Symptomatik, Immunsuppression

– CH: häufigster bakterieller Erreger = Campylobacter• variable Chinolon-Resistenz