Fortbildungsseminar - Ablauf
Vorstellung des Behandlungs- und Schulungsprogramms,
Diskussion über Therapie und Praxisorganisation
Lehrverhaltenstraining
Lehrverhaltenstraining
Samstag, 9 bis 17 Uhr: für Ärzte und Praxispersonal
Mittwoch, 14 bis 18 Uhr: für Praxispersonal
Donnerstag, 9 bis 17 Uhr: für Praxispersonal
Die Formen des Diabetes mellitus
Diabetes mellitus Typ 1 Diabetes mellitus Typ 2
Diabetesprävalenz steigt mit dem Alter
Ratzmann, Akt Endokr Stoffw 12 (1991)
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89Altersgruppen (Jahre)
0
5
10
15
20
25
% der Bevölkerung
Altersabhängige Therapieziele
Prävention von Folgeschädender Hyperglykämie durchnahe-normoglykämischeStoffwechseleinstellung
Symptomfreiheit,Prävention von Koma und
Fußkomplikationen
NVL Therapie des Typ-2-Diabetes, 13.3.13
Therapiesehr konsequent
weniger konsequent
Psycho-soziale Erwägungen
Hoch motiviert, gute Fähigkeit zur Selbstbehandlung
Weniger motiviert, geringe Fähigkeit zur Selbstbehandlung
Risiken im Zusammenhang mit Hypoglykämien und anderen Nebenwirkungen
niedrig hoch
Bekannte Diabetesdauer neu diagnostiziert lange bestehend
Lebenserwartung lang kurz
Begleiterkrankungen fehlend schwerwiegendwenige/gering ausgeprägt
Bekannte Gefäß-Komplikationen
Finanzielle Resourcen verfügbar begrenzt
fehlend schwerwiegendwenige/gering ausgeprägt
Strukturiertes Behandlungs- und Schulungsprogrammfür Typ-2-Diabetiker ohne Insulinbehandlung
Schulungsinhalte:verteilt aufvier Unterrichtseinheiten vonjeweils 120 Minuten Dauerin wöchentlichem Abstand
Teilnehmer:bis zu vier Personen, interaktive Gruppenarbeit
Unterrichtende:qualifizierte Schulungskraft und Arzt
1. Was ist Diabetes?Selbstkontrolle
2. Physiologie, PathophysiologieKalorienreduzierte Kost
3. Fußpflege, Fuß- und Beingymnastik, Bewegung
4. Risikofaktoren, Kontrolluntersuchungen, Fußgymnastik
Strukturiertes Behandlungs- und Schulungsprogrammfür Typ-2-Diabetiker ohne Insulinbehandlung
Beispiel 1
77 Jahre alter rüstiger PatientBlutglukose nüchtern 160 mg/dl (8,9 mmol/l)keine diabetesbedingten Symptomekeine Antidiabetikakeine Begleiterkrankungen
Anamnese:
Therapieziel?Ist es notwendig, die Blutglukose zu senken?
Beispiel 2
45 Jahre alte Patientin, 15 kg Übergewicht,ihre Mutter hat Typ-2-Diabetespräprandiale Blutglukose 180 mg/dl (10,0 mmol/l)keine Ketonurie im SpontanurinSymptome: Polyurie (3 x pro Nacht)keine Antidiabetikakeine Begleiterkrankungen
Therapieziel? Therapie?
Anamnese:
Beispiel 3
73 Jahre alter Patient, Diabetes seit 5 Jahren bekanntAntidiabetika seit 4 Jahren Körpergröße 175 cmKörpergewicht 100 kgPräprandiale Blutglukose 180 mg/dl (10 mmol/l)keine Ketonurie im SpontanurinSymptome: Polyurieandere Erkrankungen: koronare Herzkrankheit
Therapieziel? Therapie?
Anamnese:
Beispiel 4
50 Jahre alte Patientin, Diabetes seit 5 Jahreninitial Übergewicht, jetzt Normalgewicht
normoglykämische Stoffwechseleinstellung über 4 Jahrejetzt: ansteigendes HbA1c
Nüchternblutzucker 180 mg/dl (10,0 mmol/l)
Therapieziel?Therapie?
Anamnese:
Photokoagulation – weniger Erblindungen
107 Patienten; Diabetesdauer im Mittel 16,4 ± 1,1 Jahre; Alter 42,4 ± 1,3 Jahre; 83 Patienten mit Insulintherapie
Proliferative Retinopathie gleichen Schweregrads beider Augen
Therapie: Photokoagulation eines Auges (Intervention);das andere Auge dient als Kontrolle
Nachuntersuchung nach bis zu sieben Jahren
Erste Studie 1984 in Diabetologia publiziert
British Multicenter Study Group
Ergebnisse der Photokoagulationbei proliferativer Retinopathie
0 1 2 3 4 5 6 7Jahre
Sehkraftbesser
schlechter
behandelt
unbehandelt
Kohner, Diabetologia (1984)
Überweisung zum Ophthalmologen
. Nach Diagnosestellung,später einmal pro Jahr
. Bei Veränderungen häufiger,in Absprache mit dem Ophthalmologen
. Gespräche mit dem Patienten über die Notwendigkeit der Laserprophylaxe, wenn Indikation vom Ophthalmologen gestellt
Lange Diabetesdauer Raucher, Hypertonie koronare Herzkrankheit
schmerzlose Läsion schmerzhafte Läsion Claudicatio intermittens
Fuß warm, rosig Fuß kalt, livide
Pulse positiv Pulse negativ
Sensibilität vermindert Sensibilität erhalten
Plantar-Ulcus, Schwielen Lokales Ödem, Begleitinfektion
akrale Nekrose
Neuropathischer Fuß Fuß bei AVK*
* AVK = periphere arterielle Verschlußkrankheit
Diagnostik diabetesbedingter Fußkomplikationen
Therapie diabetesbedingter Fußkomplikationen
Druckentlastung Infektkontrolle
WundreinigungDrainage Revaskularisation
Antibiotikatherapie
SequesterentfernungMinor-Amputation
Grenzzonenamputation
Neuropathischer Fuß Fuß bei AVK*
* AVK = periphere arterielle Verschlußkrankheit
Weniger diabetesbezogene Komplikationen in USA
2010
150
125
100
75
25
420
1990 1995 2000 2005
50
Komata (−64.4%)
Akuter Myokardinfarkt (- 67.8%)
Amputation (−51.4%)
Niereninsuffizienz (−28.3%)
Ere
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10.0
00 E
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tes
Gregg et al. N Engl J Med 2014; 370:1514-23
Zerebraler Insult (−52.7%)
Stoffwechseluntersuchungen
Blutdruckmessung bei jedem Besuch in der Praxis
Körpergewicht bei jedem Besuch in der Praxis
Blutglukose je nach Therapieziel und Fragestellung
HbA1c einmal pro Quartal
Serumlipide je nach Therapieziel und Stoffwechsellage
Ketonkörper nur bei schlechter Stoffwechsellage nötig
Kontrolluntersuchungen
Ophthalmologische Kontrolle incl. FundusspiegelungUrinstatus (ggf. Erregernachweis und Resistenz)AlbuminurieSerumkreatininNeurologische Untersuchung incl. PallästhesieprüfungFußinspektionGefäßstatus
Einmal jährlich
UKPDS – wegweisende Diabetesstudie
.Patienten mit neu diagnostiziertem Typ-2-Diabetes
.vor Beginn der eigentlichen Studie: 3 Monate Schulung zur
.Gewichtsreduktion ohne Medikation
.Körpergewicht sank von 80,4 kg auf 76,7 kg
.HbA1c sank von 9,1 % auf 7,2 %
Gewichtsreduktion ohne Medikation ist als erste Therapie bei adipösen Typ-2-Diabetikern sehr erfolgreich.
United Kingdom Prospektive Diabetes Study, Turner et al. Lancet (1998)
UKPDSHbA1c-Werte
UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)
0 3 6 9 12 15Jahre seit Randomisierung
6
7
8
9(%)
UKPDSMikrovaskuläre Endpunkte (kumulativ)
UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)
0 3 6 9 12 15Jahre seit Randomisierung
0
10
20% der Patienten, die einen Endpunkt erreichten
p=0,0099
Nierenversagen, Glaskörpereinblutungen oder Photokoagulation346 von 3867 Patienten
Die Verbesserung des HbA1c um 0,9 % verminderte das Auftreten mikrovaskulärer Folgeschäden des Diabetes deutlich:
25 % weniger mikrovaskuläre Endpunkte
21 % weniger Retinopathie
33 % weniger Auftreten von Albuminurie
UKPDS Bessere Einstellung vermindert Mikroangiopathie
UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)
UKPDSDiabetesbezogene Endpunkte bei übergewichtigen Patienten
UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)
0 3 6 9 12 15Jahre seit Randomisierung
0
10
20
30
% der Patienten, die einen Endpunkt erreichten
p=0,017
p=0,11
- konventionell v intensiv p nicht berechnet
. Von 4054 Patienten der UKPDS hatten 1544 (38 %) Hypertonie.
. Mittel von drei Messungen:727 nicht medikamentös behandelt RR >160/90 mmHg421 medikamentös behandelt RR >150/85 mmHg
. 252 ausgeschlossen wegen Kontraindikationen
. 144 nahmen aus anderen Gründen nicht teil
. Für die Studie verblieben 1148 Patienten
UKPDS Hypertonie bei Typ-2-Diabetes
UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)
. 1148 Patienten (42 % Frauen, mittleres Alter 56,4 Jahre)
. Zufallsmäßige Zuteilung:758 Patienten: intensive Blutdrucksenkung mit
Atenolol - 358 PatientenCaptopril - 400 Patienten
390 Patienten: weniger intensive Blutdruckeinstellung
UKPDS Hypertonie bei Typ-2-Diabetes
UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)
. Erreichte Blutdruckwerte:
. (bei 453 Patienten, die über 9 Jahre verfolgt wurden)
. Bessere Blutdruckeinstellung 144/82 mmHg, 56 % < 150/85
. Schlechtere Blutdruckeinstellung 154/87 mmHg, 37 % < 150/85
. Differenz: 10/5 mmHg
. Nach 9 Jahren bekamen 29 % in der besser eingestellten Gruppe drei oder mehr verschiedene Antihypertensiva
UKPDS Hypertonie bei Typ-2-Diabetes
UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)
24 % weniger Todesfälle durch Diabetes
44 % weniger Schlaganfälle
37 % weniger diabetestypische Folgeschäden (u. a. Augen)
56 % weniger Herzversagen
34 % seltener Verschlechterung der Augenschäden
47 % seltener Verschlechterung der Sehkraft
UKPDS Hypertonie bei Typ-2-Diabetes
UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)
Ergebnisse
UKPDS - Glukose / Hypertonie
Blutglukosestudie Blutdruckstudie
Tod durch Diabetes 91 (n.s.) 15,2
Tod alle Ursachen 100 (n.s.) 20,8 (n.s)
alle Endpunkte Diabetes 19,6 6
"mikrovaskuläre" Ereignisse 35,7 13,9
Zahl der Patienten, die behandelt werden müssen,um einen Endpunkt zu vermeiden = Numbers needed to treat
UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)
Intensive Gruppe: HbA1c 7,0 %Konventionelle Gruppe: HbA1c 7,9 %
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