�������������
���������
����������
���������������
Aufnahmeanlaß + Anamnese
• 48-jährige Patientin mit• Seit ca. 1 Woche progredienter Dyspnoe
– Unter intensivierter diuretischer Therapie weitere deutliche Verschlechterung
• Zuverlegung in chirurg. Schockraum / HTG zum notfallmäßigen Re-MKE bei MK-Stenose
• bei Übernahme kardiogener Schock mit– Orthopnoe, massiven Pleuraergüssen bds., prärenalem
Nierenversagen mit Anurie aufgrund Vorwärtsversagen
Relevante Vorerkrankungen
• DeVega-Plastik der Trikuspidalklappe und Mitralkunstklappenersatz(Kippscheibenprothese) 2003 in Russland bei
• Z.n. Rheumatischem Fieber• Lungenarterienembolie mit Implantation
eines Cava-Filters in Russland • Intermittierendes Vorhofflimmern• Gute linksventrikuläre Funktion
• unklare pulmonale Rundherde / mediastinale Lymphadenopathie
• Nachweis von atypischen Mykobakterien(Mycobacterium Gordonae)
• Niereninsuffizienz im Stadium der kompensierten Retention
• Zustand nach Hysterektomie 07/2006
Relevante Vorerkrankungen
Untersuchungsbefund
Bei Aufnahme:- Atmung:
- Atemfrequenz 29/min, Ruhedyspnoe- Feuchte RGs der unteren 2/3 bds., basal
abgeschwächtes AG
- Herz-Kreislauf:- HF 138/min, RR 90/60 mmHg- Leises Diastolikum, p.m. 4/5. ICR - Massive Unterschenkelödeme
EKG, Labor bei Aufnahme
EKG : Tachykardes Vorhofflimmern (120-140/min)
Labor: Hb 11,6 g/dlLDH 367 U/lINR 1,1 (Ziel-INR bei MKE: 2,5-3,5)
Röntgen-Thorax bei Aufnahme
TTE
TEE
TEE
Durchleuchtung
Diagnose
Akute Thrombosierung der mechanischen Mitralklappe mit akuter
hochgradiger Mitralklappenstenose und folgendem kardiogenem Schockaufgrund einer unzureichenden Antikoagulation
Klappenthrombose: Häufigkeit
Höchstes Risiko innerhalb des ersten Jahres nach Implantation mit 13% - 20% (TKE)
MKE und AKE 0,5-6% pro Patientenjahr, wobei MKE höheres Risiko hat
Risiko bei adäquater oraler Antikoagulation1-4%/Jahr, direkt postoperativ bis zu 10%
Prävalenz nicht-obstruktiver Thrombose bis 50%
Klappenthrombose: Pathogenese
- thrombogene Oberfläche des Klappenersatz- transprothetischer Blutfluß mit subklinischer
Hämolyse und folgender Aktivierung der plasmatischen Gerinnung
- inadäquate Antikoagulation- Funktion, Geometrie des linken Vorhofs,
Vorhofflimmern- Inkomplette Endothelialisierung des Klappenrings- Medikamente: z.B. Kontrazeptiva- Maligne Tumoren
Klappenthrombose: Einteilung
Funktionelle Klassifizierung:nicht-obstruktive Formen (meist NYHA I oder II)
- Häufig echokardiographischer Zufallsbefund bei- Schlaganfall, periphere arterielle Embolie
obstruktive Form (meist NYHA III oder IV)- Hämodynamische Wirkung bis hin zum
kardiogenen Schock- Häufig assoziiert mit zentralen oder peripheren
Embolien
Klappenthrombose: Diagnose
1) Anamnese und Klinik
2) Echokardiographie /TEE
3) Durchleuchtung
Klappenthrombose: Diagnose
1) Anamnese und KlinikZ.n. mechanischem Klappenersatz
Auskultationsbefund mit neuem (oder fehlendes!!) Herzgeräusch, verändertes Klappengeräusch
Hinweise für od. dokumentierte subtherapeutische Antikoagulation in den letzten Wochen
rasch auftretende DyspnoeThrombembolie: Schlaganfall, periphere Embolien
Zeichen der kardialen Dekompensation mit Tachykardie, Hypotonie, Stauung
Klappenthrombose: Diagnose
2) Echokardiographie- transthorakal bzw. besser transösophageal (insbes. MKE)
- Relevanter Anstieg des transvalvulären Gradienten, verändertes Flußmuster im Verlauf als Hinweis für mechanisches Problem der Klappe oder thrombot. Material
- Nachweis der eingeschränkten Funktion und echoreicher Strukturen
- Lokalisation anhand des Farbdopplers
- Differenzierung thrombotisches Material vs. fibrotischesMaterial vs. Vegetation anhand Größe, Einschränkung der Klappenfunktion, Echogenität
Klappenthrombose: Diagnose
3) DurchleuchtungVeränderung der Beweglichkeit mit Beurteilung der Winkel bei Öffnung / Schluß
Therapieoptionen
1) Operative Therapie
2) Alternative Therapiemöglichkeiten
Therapieoptionen
Operative Therapie mit dringlicher oder notfallmäßiger OP-Indikation
• Klappenersatz oder „nur“ Thrombektomie
• Problem: Mortalitätsrate bis 69%
• NYHA-Klasse I und II: geringe Mortalität
• NYHA-Klasse III und IV: hohe Mortalität
Therapieoptionen
2) Alternative Therapiemöglichkeit: ThrombolyseEmpfehlung der ESC (2007)� Operativ: obstruktive Thrombose bei kritischen
Patienten ohne schwerwiegende Begleiterkrankung(Klasse IC-Empfehlung)
� Lyse:- kritische Patienten mit schwerwiegenden Begleiterkrankungen und hohem Mortalitätsrisiko- keine rasche Verfügbarkeit Chirurgie- primäre Therapie bei TK- oder PK-Prothese
Lysetherapie bei AKE, MKE
200 Fälle mit Thrombose und Lyse bei mech. AKE oder MKE (Lengyel M. et al. 1997: J Am Coll Cardiol 1997; 30:1521-6) :
- 82% Erfolgsrate, neuere Publikationen 91-100%-Komplikationen: 12% periphere / zentrale (5%) Embolie
11% Erneute Klappenthrombose5% relevante / 7% geringe Blutungen6% Mortalität
-Prädiktoren für Komplikationen: stattgehabter Schlaganfall sowie Größe des Thrombus
-Kontraindikationen: aktive innere Blutung, Z.n. Hirnblutung, Hirntumor, extreme art. HTN, kürzliche Operationen
Therapie
Entscheidung für Lyse in Zusammenarbeit mit HTG-Chirurgie bei
-Kardiogenem Schock mit weiterer kardialer und respiratorischer Verschlechterung
- Re-OP mit per se erhöhtem OP-Risiko
- unklarem Lungenbefund mit V.a. Lungentuberkulose
�hohes OP-Risiko
Keine absoluten Kontraindikationen gegen Lysetherapie
Therapie
Actilyse (tPA): Bolus 10mgdann 90 mg innerhalb 90 min
Anschließend therapeutische Antikoagulation mit Heparin (Ziel-PTT 55-80s)
Kurz nach Lysetherapie deutliche klinische Besserungmit Kreislaufstabilisierung, respiratorischer Verbesserung
Keine Blutungskomplikation
Echokardiographie nach Lyse
Pmean 30 -> 6,8 mmHg
Pmax 45 -> 13 mmHg
Damit deutlich größere MÖF (PHT) 1,9 cm²
Durchleuchtung nach Lyse
Verlauf
- Zunächst problemloser Verlauf- Vorhofflimmern mit Tachyarhythmie und- Erneute kardiale Dekompensation 14 Tage
nach Lyse- Echokardiographie: Re-Thrombosierung im
Bereich des MKE- Erneute Lyse mit gutem Ergebnis, ohne
Komplikationen
Verlauf
Weitere medikamentöse Therapie:
Heparin i.v. mit Ziel-PTT 70-90 sek und Einstellung auf
Marcumar mit Ziel-INR 3-4 sowie ASS 100 mg/d
Abklärung Tbc-Verdacht: kein Nachweis einer aktiven Tbc
Verlauf
Entlassung mit • Marcumar, Ziel-INR 3-4• ASS 100 mg/d• Empfehlung zunächst monatlicher
echokardiographischer Kontrollen
Verlauf
Wiedervorstellung in der kardiologischen Ambulanz
• Echokardiographisch kein Nachweis eines Thrombus im Bereich des MKE
• Klinisch kein Hinweis für erneutes thrombot. Geschehen
• Problem: INR 1,5 bei fehlender Compliance
Akute Mitralklappenstenose bei Thrombose im Bereich des Mitralklappenersatz mit
Kardiogenem SchockErfolgreiche und komplikationslose
LysetherapieWeiterhin erhöhtes Risiko für
Kunstklappenthrombose bei bestehender Sprachbarriere und eingeschränkter Compliance
Top Related