Laboratorium, Charite Berlin06.05.2009
Schwerpunkt Angiologie/Hämostaseologie
zertifiziert für Klinik, Forschung und Lehre nach ISO 9001/2000
Hämostaseologische Diagnostik Sinnvoller Einsatz von Laboratoriumsanalytik
E. Lindhoff-Last
Bedside-Diagnostik versus Labordiagnostik
Diagnostik bei Blutungsneigung:Differenzierung primärer und sekundärer Hämostasestörungen
Diagnostik bei venösen Thrombosen in der Eigenanamnese und/oder Familienanamnese
Diagnostik bei arteriellen Thrombosen:Monitoring der Thrombozytenaggregationshemmungsinnvoll?
Übersicht
Thromboseentstehung
Thrombin
AGGREGATION
Fibrin
Fibrin-und Thrombozyten-thrombus
Thrombozyten-thrombus
Thrombozyten-aggregation
0 min 10 min5 min
Sekundäre
Primäre
KOAGULATION
Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ, Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: MartinDunitz; 2000: pp.15–35. Toth et al, Thromb Haemost 2006 http://www.kup.at
Problematik der Diagnostik
• Kein einzelnes Testsystem kann bisher die in vivo ablaufende Hämostase mit allen Einflussgrößen im Sinne einer Screeningmethode erfassen!!
• Nur die Kombination verschiedener Testmethoden ermöglicht eine suffiziente Diagnostik im Labor!
Luxembourg, Lindhoff-Last et al. Dtsch Ärztebl 2007; Barthels, Hämostaseologie 2008
Auf der Intensivstation sind daher Bedside-Methoden zur Akutdiagnostik bei akuten Blutungen sinnvoll
Problematik der Diagnostik
Beispiel Bedside-Diagnostik: ROTEM - Nachteile
Vorteile: 1. Citratvollblutmethode, dadurch POC-Methode2. Spezifische Untersuchung der Fibrinbildung und
–polymerisation3. Detektion einer Hyperfibrinolyse4. Erkennung von Gerinnungsstörungen durch
unfraktioniertes Heparin5. Einfluss von Plasmaexpandern und Kontrastmitteln6. Sofort im Schockraum verfügbar
Aber……………… Nachteile: 1. keine Detektion von Aspirin, Clopidogrel2. Keine Detektion des von Willebrand-Syndroms3. Geringe Sensitivität für Reopro®
4. Geringe Sensitivität für niedermolekulares Heparin, Orgaran und Pentasaccharid
5. Geringe Sensitivität für orale Antikoagulantien
Bedside-Diagnostik versus Labordiagnostik
Diagnostik bei Blutungsneigung:Differenzierung primärer und sekundärer Hämostasestörungen
Diagnostik bei venösen Thrombosen in der Eigenanamnese und/oder Familienanamnese
Diagnostik bei arteriellen Thrombosen:Monitoring der Thrombozytenaggregationshemmungsinnvoll?
Übersicht
XIIa
XIa
IXa
XaVIIIa
Va
VIIa/Tissue Faktor
Prothrombin ThrombinFibrinogen
Fibrin
Antithrombin
Protein S
Protein C
XIII
D-Dimere
Plasmin
TFPI
Diagnostik primärer und sekundärer Hämostasestörungen
VIII
Thrombozyt
GP Ib-Rezeptor
v. Willebrand Faktor
Extrinsische GerinnungsaktivierungIntrinsische Gerinnungsaktivierung
Primäre Hämostase
Sekundäre Hämostase
Luxembourg, Lindhoff-Last et al. Dtsch Ärztebl 2007; 104(21): A 1489-1498
Diagnostik von Blutungen
Gestörte Thrombozytenadhäsion und-aggregation
Gestörte plasmatische Gerinnung
Plättchenfunktionsanalyzer (PFA)Induzierte ThrombozytenaggregationenVon Willebrand-Diagnostik
TPZ, PTTFibrinogen,TZD-Dimere, AntithrombinEinzelfaktoren
VIII
Thrombozyt
GP Ib-Rezeptor
v. Willebrand Faktor
XIIa
XIa
IXa
Xa
VIIIa
Va
VIIa/Tissue Faktor
Prothrombin ThrombinFibrinogen
Fibrin
Antithrombin
Protein S
Protein C
XIII
D-Dimere
Plasmin
TFPI
Screening: primäre Hämostasestörung
• Bei Thrombozytopenie:
Thrombozytenzahl im Citrat- und EDTA-Blut zum Ausschluss einer Pseudothrombozytopenie
• Bei Verd. auf Thrombozytopathie:
In vitro Blutungszeit (PFA 100; Vollblutmethode):wird vom von Willebrand-Faktor und der Aggregationsfähigkeit der Thrombozyten beeinflusst;Thrombozytenzahl > 100.000/µl, Hämatokrit > 30%
Barthels; Hämostaseologie 2008; 28: 320-334
Weiterführende Diagnostik bei Verdacht auf primäre Hämostasestörung
• In vitro Blutungszeit verlängert
Epinephrin-Messzelle isoliert verlängert:häufig durch Aspirin bedingt
bei pathologischen Befunden oder niedrigem Hämatokrit (<30%):bei Thrombozytenzahlen > 100.000 induzierte Thrombozytenaggregationen: z.B. ADP-, Arachidonsäure-, Kollagen- induzierte Aggregation
bei Verd. auf von Willebrand-Syndrom (Sensitivität: 80%):von Willebrand-Antigen, Ristocetin-Cofaktor, Faktor VIIIggbf. Multimerenanalyse
Cave: unter intensivmedizinischen Bedingungen häufig erhöhter von Willebrand-Faktor durch Thrombozytenaktivierung und Endothelschädigung
Barthels; Hämostaseologie 2008; 28: 320-334; Budde et al, Hämostaseologie 2004; 24: 12-26
Diagnostik desvon Willebrand-Syndrom
Phenotyp Häufigkeit Ursache Diagnostik Vererbung Therapie
Typ 1 60 - 80% vWFquantitativvermindert
In vitro BZ path.vWF: 5 - 30%(FVIII: 5 – 30%)
Autosomal dominant
Desmo-pressin
Typ 2ATyp 2BTyp 2MTyp 2N
10 - 30% Funktions-Störung des vWF
Meist zusätzlich Fehlen der großen Multimere
meistAutosomalDominant
Faktor VIII/vWF-Konzentrat
Typ 3 1 – 5%Inzidenz:1: 1 Million
vWF fehlt In vitro BZ path.vWF < 1%FVIII: 1 – 10%
Autosomal rezessiv
Faktor VIII/vWF-Konzentrat
Mannucci, N Engl J Med 2004; 351: 683-694; Schneppenheim et al, Hamostaseologie 2008; 28: 312-319
Quick und PTT im Normbereich schließen
ein von Willebrand-Syndrom nicht aus!!
Häufigste angeborene Gerinnungsstörung: klinisch relevant: 1:8000
Stufendiagnostik:Verd. auf vW-Syndrom
Basisanalytik Erweiterte Analytik Spezial-Analytik
aPTT VWF:AgWillebrand-Faktor Antigen
RIPARistocetin- induzierte Thrombozytenagglutination
F VIII:C VWF:RiCoFWillebrand F. Ristocetin Cofaktor
MultimerElektrophorese
Thrombo-zytenzahl
VWF:CBAWillebrand Faktor Collagen-bindende Aktivität
VWF inThrombozyten
PFA 100Sensitivität:80%
VWF:FVIII BAWillebrand Faktor-Faktor VIII bindende Aktivität
GendiagnostikSchneppenheim et al; Hämostaseologie 2008; 28: 312-319
Screening: sekundäre Hämostasestörung
• Störung der sekundären Hämostase
TPZ (Faktor II, V, VII, X < 50%)
PTT (Faktor VIII, IX, XI, XII < 50%)Faktor XII-Mangel verursacht keine Blutungen!
TZ (Faktor II, Fibrinogen)
Fibrinogen (insbesondere bei Verdacht auf DIC und Hyperfibrinolyse), Blutungsgefährdung bei Fibrinogen < 100mg%
Antithrombin (insbesondere bei Verdacht auf DIC)
D-Dimer (insbesondere bei Verdacht auf DIC und Hyperfibrinolyse)
Luxembourg, Lindhoff-Last et al. Dtsch Ärztebl 2007; Barthels, Hämostaseologie 2008
Screening:Sekundäre Hämostase
Luxembourg, Lindhoff-Last et al. Dtsch Ärztebl 2007; 104(21): A 1489-1498
Sinnvolle LabordiagnostikAntikoagulantien –Monitoring
Medikament Teste zum MonitoringVitamin K-Antagonisten INRUFH PTT, TZ, Anti-Xa-Spiegel
ACT (1 – 5 U/ml)NMH Anti-Xa-SpiegelDanaparoid (Orgaran ®) Anti-Xa-SpiegelFondaparinux (Arixtra ®) Anti-Xa-SpiegelLepirudin (Refludan ®) (PTT), Ecarinzeit, Anti-IIa-Spiegel
Desirudin (Revasc ®) (PTT), Ecarinzeit, Anti-IIa-SpiegelArgatroban (Argatra ®) PTT, Ecarinzeit, Anti-IIa-Spiegel
Sinnvolle Labordiagnostik bei Blutungen
Luxembourg, Lindhoff-Last et al. Dtsch Ärztebl 2007; 104(21): A 1489-1498
Blutungsneigung bei Operationen
Koscielny, Ziemer et al; Clin Appl Thromb 2004
Bleeding time
Platelet count
Präoperatives Screening auf primäre Hämostasestörungen
daher im klinischen Alltag zur Abklärung einer Blutungsneigung
viel relevanter als das Screening auf
sekundäreHämostasestörungen
Bedside-Diagnostik versus Labordiagnostik
Diagnostik bei Blutungsneigung:Differenzierung primärer und sekundärer Hämostasestörungen
Diagnostik bei venösen Thrombosen in der Eigenanamnese und/oder Familienanamnese
Diagnostik bei arteriellen Thrombosen:Monitoring der Thrombozytenaggregationshemmungsinnvoll?
Übersicht
Gerinnungsinhibitoren und -faktoren
Thrombomodulin
Fibrinogen
Thrombin
Fibrin Faktor V
Faktor Va
Faktor VIII
Faktor VIIIa
Thrombin
Seligsohn et al, N Engl J Med 2001; 344: 1222-1231
Antithrombin
Protein C
Protein S
aktiviertes Protein C
Prothrombinmutation
Faktor V Leiden Mutation
Persistierend erhöhter Faktor VIII
Thrombophilie
Seligsohn et al.: N Engl J Med 2001; 344: 1222-1231Emmerich et al.: Thromb Haemost 2001; 86: 809-816Kujovich et al.: Br J Haematol 2004; 126: 443-454
Kraaijnhagen et al.: Thromb Haemost 2000; 83: 5-9Samama et al.: Haematologica 2003; 88: 1410-1421Oger et al, J Thromb Haemost 2007: 4: 793-799
7
RelativesRisiko
3
40
5
7 - 10
5 – 11
4 – 50
5 - 10
19 – 40
Venöse Thrombosen
(%)
7 – 16
3
25
2 – 5
1 – 7
1 – 3
? 2 – 10
Faktor V Leiden (heterozygot) G1691A
Koagulopathie
Prothrombinmutation (heterozygot) G20210A
Faktor V Leiden (homozygot)
Persistierend erhöhter Faktor VIII
Protein C-Mangel
Protein S-Mangel
Antithrombin-Mangel
Erworben: Antiphospholipid-Antikörper
5
Normal-bevölkerung
(%)
3
0,02
11
0,4
0,7 – 2,3
0,1
1 - 5
20 2Faktor V L + Prothrombinmutation (het.) < 0,05
1,5 - 2 7Milde Hyperhomozysteinämie (> 15 µmol/l) ?? 5
Labordiagnostik des Antiphospholipid-Syndroms
LupusAntikoagulans(LA)Mind. 2 Screeningteste, bei pos. Ergebnis mind.1 Mischtest und 2 Bestätigungsteste
Antiphospholipid AK
Anti-CardiolipinAnti-ß2-Glykoprotein I
Gerinnungstest ELISA
IndirekterNachweis durch LA-Phänomen
Gezielter Nachweisder SubklassenIgG, IgM
Triplett DA. Lupus 1996; McNeil HP, Simpson RJ, Proc Natl Acad Sci 1990; Miyakis et al, J Thromb Haemost 2006
Wiederholter Nachweis nach 3 Monaten
Sinnvolle ThrombophiliediagnostikWann?
Labordiagnostik frische Thrombose
2 Monate nach
Thrombose
> 1 Monat nach Absetzen
der oralen Antikoagulation
Schwanger-schaft
Pille
wie oft?
APC-Resistenz(Faktor V Leiden)
++ ++ ++ ++ 1x
Prothrombinmutante ++ ++ ++ ++ 1x
Erhöhter Faktor VIII _ ++ ++ _ 2-3x
Protein C (+) _ ++ ++ 2x
Protein S (+) _ ++ _ 2x
Antithrombin (+) ++ ++ ++ 2x
Antiphospholipid-antikörper
(++) (++) ++ ++ 2x
Seligsohn et al, N Engl J Med 2001; Luxembourg, Lindhoff-Last et al, Deutsches Ärzteblatt 2007
D-Dimer –unspezifischer Marker für venöse Thrombosen
Bockenstedt P - NEJM 2003; 349: 1203-1204
Abbau eines Fibrinthrombus durch Plasmin
Wichtig: hohe Sensitivität bedeutet
hoher negativer prädiktiver Wert !!!
Heim SW et al. – Clin Chem 2004; 50: 1136-1147
Testverfahren:
z.B. Automated rapid ELISA VIDAS
bioMerieux; Cut-Off: 500 µg/l
Sensitivität: 88-100 %
Spezifität: 19- 82 %
Positiver prädiktiver Wert 31- 72 %
Negativer prädiktiver Wert 91-100 %
Palareti et al, N Engl J Med 2006
N= 608D-Dimer
(Clearview Simplify)
1 Monat nach Ende
der Antikoagulation
D-Dimer-Test negativ, n=385
Follow up:17 Monate
R
D-Dimer-Test positiv, n=120
D-Dimer-Test positiv, n=103
D-Dimer-Test negativ
Keine Antikoagulation
Erneute Antikoagulation
15%
6,2%
2,9%
Prolong-Studie
Bedside-Diagnostik versus Labordiagnostik
Diagnostik bei Blutungsneigung:Differenzierung primärer und sekundärer Hämostasestörungen
Diagnostik bei venösen Thrombosen in der Eigenanamnese und/oder Familienanamnese
Diagnostik bei arteriellen Thrombosen:Monitoring der Thrombozytenaggregationshemmungsinnvoll?
Übersicht
Resistenz bzw. Non-Response
Ausbleiben der spezifischen Effekte des Arzneistoffes in Thrombozytenfunktionstesten-
laborchemische Resistenz
Auftreten atherothrombotischer Komplikationen trotz Therapie-klinische Resistenz
klinische Resistenz
Seit 2007
Therapeutische Konsequenzen?? Ab 2009?
Monitoring der Thrombozytenfunktionshemmerim Labor sinnvoll?
Automation der Thrombozytenaggregation
Bestimmung einer laborchemischen ASS-oder Clopidogrel-(Non)-Response mittels optischer Aggregometrie am Behring-Coagulation-Timer ® (BCT)unter Verwendung von Arachidonsäure oder ADP als Induktor im nativen plättchenreichen Plasma (PRP)
Mani, Lindhoff-Last et al. J Clin Pathol 2005
0
500
1000
1500
2000
2500
0 100 200 300 400 500 600Time (s)
ASS- non-responder
ASS-responder
0
500
1000
1500
2000
2500
0 100 200 300 400 500 600
Time (s)
Ext
inct
ion
(mE
)Clopidogrel- Responder
Clopidogrel-non-responder
ADP-induzierte AggregationArachidonsäure-induzierte Aggregation
Adhesion Spreading Aggregation
Multiple Electrode Aggregometry(Multiplate)
Impedanz-Vollblutaggregometrie:Bedside-Methode ?
3,85 (3,08 – 4,80)
OR für erhöhte Mortalitätaspirinresistenter Patienten:
5,99 (CI: 2,28 – 17,72 p<0,003)
Risiko für kardiovaskulären Event
Clopidogrel-Nonresponse bei Patienten mit PCI –Metaanalyse von 8 Studien
Snoep et al, Am Heart J 2007; 154: 221-231
12/26 33/192 23,72 7,03 (0,63-79,01)
39/110 30/719 57,76 12,02 (5,91-24,42)
62/180 82/1025 100,00 8,00 (3,36-19,05)
Positiver prädiktiver Wert (PPV) bei Clopidogrel-Non Response: 34%Negativer prädiktiver Wert (NPV) bei Clopidogrel-Response: 92%
Zusammenfassung I:Sinnvolle Labordiagnostik
• Abklärung einer BlutungsneigungScreening primäre Hämostasestörung: PFA 100Bei pathologischem Ausfall weitergehende Diagnostik: induzierte Thrombozytenaggregationenvon Willebrand-Diagnostikggbf. Flowzytometrie
Screening sekundäre Hämostasestörung:TPZ, PTT, Fibrinogen, TZ, D-DimerBei pathologischem Ausfall weitergehende Diagnostik: Einzelfaktorenanalytik, Lupusantikoagulantien, Medikamentenspiegel
Zusammenfassung II:Sinnvolle Labordiagnostik
• Abklärung einer venösen ThromboseneigungRelevante Parameter: Protein C, Protein S, Prothrombinmutation, Faktor V Leiden-Mutation, Faktor VIII, Antithrombin, AntiphospholipidantikörperBlutentnahmezeitpunkt in Relation zur Antikoagulation beachtenD-Dimer bei Thromboseverdacht zur Ausschlussdiagnostik
• Abklärung arterieller ThrombosenASS- oder Clopidogrel-Resistenz?Optimales Testsystem noch nicht geklärtAutomatisation und Standardisierung der Thrombozytenaggregation wird derzeit optimiertADP- und Arachidonsäure-induzierte Thrombozytenaggregation in Einzelfällen bereits jetzt sinnvoll
Top Related