Hauptvorlesung Unfallchirurgie

Ausgewählte Verletzungen von

Sehnen und Bändern

des Bewegungsapparates

Prof. Dr. med. C. Krettek, FRACSProf. Dr. med. J. Brand©

2/49

Bandverletzungen

•Chirurgischer Alltag•Erstvorstellung häufig beim Hausarzt•Optimaler Therapiealgorhythmus nur bei exakter Diagnose•Auch die funktionelle Therapie ist eine spezifische Therapie©

3/49

Fallbeispiel23J, m.Beim Fussball Supinationstrauma.

Jetzt Schwellung und Schmerzen im OSG. Auftreten kaum mögl.

Talusvorschub li>re

Diagnostik: Rö zum Frakturausschluss

Stress-Sonographie mit Talusvorschub©

4/49

Fibulare Bandruptur

Therapie:

Ruhigstellung mit OSG-Schiene für 5 Wo.

Nach 1 Woche Beginn mit zunehmender

Physiotherapie:–Peronealmuskeltraining

–Propriozeptionstraining

Gefahr:Rezidivierende Distorsionmit vorzeitiger Arthrose©

5/49

Operative vs. funktionelle Therapie

Funktionelle, kontrollierte Therapie

Matrix-Organisation Belastbarkeit CAVE: Überdehnung der

Narbe vermeiden

Operative Therapie:

Herstellung der Kontinuität

Ligamentmasse

Mechanische Eigenschaften +/ -©

6/49

Ruptur der Rotatorenmanschette

Mechanismus:

Sturz auf den aus-gestreckten Arm

Häufig auch ohne direktes Trauma

Verletzung des mittleren Alters©

7/49

Diagnostik:

Anamnese

Klinik – wichtig!

Bildgebung:SonographieSchulter 2Eggf. CTggf. MRT

RM-RupturNackengriff

Schürzengriff©

8/49

Infraspinatussehne/Teres minor

Außen-rotations-schwäche gegen Widerstand

Außen-rotation „lag-sign“©

9/49

Subscapularis-Sehne

Lift-off-Test

Deutliche Schwäche bei aktiver Retro-version gegen Widerstand©

10/49

Radiologische Zeichen

Hypersklerosierung Ansatzbereich SSP

Os acromiale

AC-Gelenks-Osteophyt, ACG-Arthrose

verminderter Acromio-humeraler Abstand©

11/49

intakt

Radiologische Zeichen

Die Maloney Linie

verletzt©

12/49

MRT Zeichen

Kalibersprung

Ruptur-bereich

Gelenk-erguß

Sehnen-dehiszenz

Zusätzlich:Atrophie des Muskelbauches

Erguß in Bursa subacromialis©

13/49

Therapieentscheidung

Konservativ Operativ

Beginn schleichend Akutes Trauma

Mal-Compliance Hoher Anspruch

Inaktiver Patient Aktiver Patient

Frozen Shoulder Freie Beweglichkeit

Degenerativ Subskapularis beteiligt©

14/49

Bizepssehnenruptur

Verletzungsmechanismus:

• Bizepsköpfe: degenerativ → Bagatelltrauma

• Distale Bizepssehne: direktes Trauma (z.B. Schlag)

Diagnostik:

• Anamnese, Klinik: Schlagartiger Schulterschmerz

• Sono: Darstellung Muskelbauch, evtl. Hämatom

• Rö: Oberarm zum Frakturausschluss, WT-Schatten

• ggf. MRT zur Darstellung der Läsion©

15/49

Bizepssehnenruptur

Langer Bizepskopf

(96%)

Kurzer Bizepskopf

(1%)

Distale Bizepssehne

(3%)

Tub. supraglenoidale Proc. coracoideus Tuberositas radii

Muskelwulst dist. OA Kaum sichtbar Muskelwulst prox. OA

Geringe Kraft- für EB-Flexion und Supination Völliger Funktionsverlust©

16/49

Therapie der Bizepssehnenruptur

Lange Bizepssehne (96%) Kurze Bizepssehne (1%) Distale Bizepssehne (3%)

• Konservativ

• OP nur bei Belastung des M. biceps

(Sportler, körperliche Arbeit)

Operation

• Bizepssehnen-Tenodese

• Refixation: Bohrloch im Sulcus intertub.

• Lange Bizepssehne auf Korakoid

• Transoss. Refixation

• Post-OP: Schonung

(ca. 6 Wochen)©

17/49

Strecksehnenverletzung

Sportverletzung, z.B. Volley-/ BasketballBegleiterkrankung (Fraktur, degenerativ, z.B. pcP)Schnitt-, Stichverletzung

Klin. Untersuchung

Typischer Mechanismus

Stacksche Schiene©

18/49

StrecksehnenverletzungRuptur über DIP Ruptur über PIP Ruptur über MCP

Keine Streckung Endgelenk Knopflochdeformität Keine Streckung

Grundgelenk

Diagnostik:

• gründliche Wundinspektion!, evtl. Wunderweiterung

• Exakte Dokumentation von Durchblutung, Motorik, Sensibilität

• Rö: Hand und Finger in 2E zum Frakturausschluss

Aufgrund kreuzender Verbindung häufig vage Klinik!

Therapie:

DIP: Stacksche Prox. Rupturen: Primäre Naht und Schiene Schiene für 5 Wochen©

19/49

Der Skidaumen

Ausriss Lig. Ulnare am GrundgelenkSkistockverletzung, Sturz auf abduzierten Daumen

Diagnostik:

Anamnese, Verletzungsmechanismus

Druckschmerz + Schwellung im Grundgelenk, Gelenkinstabilität; Schlüsselgriff unmöglich

Rö: Daumen in 2E + dynamische Untersuchung©

20/49

Der Skidaumen

Therapie: OP bei knöchernen Ausrissen oder Skidaumen:

– Durchflechtungsnaht– Transossäre Fixation

Konservativ bei Verletzung am Langfinger (Gipsverband für 4 Wochen in Funktionsstellung)©

21/49

Knie-Bandverletzungen

• 70 VKB Rupturen/ 100.000 Einwohner• 6% Knieverletzungen ZNA• 26.000 Knieverletzungen / D / Jahr©

22/49

Kniebänder

Vorderes KreuzbandHinteres KreuzbandMediales KollateralbandLaterales Kollateralband©

23/49©

24/49

DiagnostikRö Kniegelenk 2E

Kniegelenkspunktion

CT/ MRT©

25/49

Therapie

Konservativ Operativ

VKB

Keine sportlichen

Ambitionen

Älterer Patient

Relativ stabil

„Alltagsgebrauch“

volle Sportfähigkeit

Junger Patient

Deutliche Instabilität

körperliche Belastung

HKB kapselnahe Risse intraligamentäre Risse©

26/49©

27/49©

28/49©

29/49

OptionenRefixierung von

knöchernen

Ausrissen

Rekonstruktion der

Kreuzbänder

– Patellarsehne

– Semitendinosus/ Gracilissehne

– Allograft©

30/49

Streckapparat KnieEinteilung:QuadrizepssehnenrupturPatellafrakturRuptur Lig. PatellaeAusrissfraktur Tuberositas tibiae

Klinik:

• Keine aktive Streckung

• Tastbare Dehiszenz

• Patellahoch-/ -tiefstand

• Gelenkerguss

Knochenfragmente©

31/49

Streckapparatverletzung KnieDiagnostik: KlinikSonographie (Dehiszenz,

Hämatom, Hämarthros)Rö: Kniegelenk 2E, Patella → ? Fraktur

Therapie:

• OP obligat

• Patellarsehnenruptur: Bandnaht, transossäre Fixation

• Tuberositas tibiae: Zuggurtungsosteosynthese

• Quadrizepssehne: frisch → direkte Sehnennahtdegenerativ → Rekonstruktionsplastik©

32/49

AchillessehnenrupturDegenerative Vorschädigung und indirektes TraumaSelten: direkte Gewalt: Schlag, StoßSonderform: Entenschnabelfraktur (Ausriss)

Klinik:

• Plötzlicher, reißender Schmerz + Knall: „Peitschenhieb“

• Tastbare Delle, Zehenstand unmöglich

Diagnostik:

• Anamnese, körperliche Untersuchung• Thompson-Test negativ (Wadenkneiftest)• Rö: Kalkaneus 2E, z.A. Fraktur• Sonographie (Strecke der Dehiszenz)©

33/49

43 J, m.: Hyperextensionstrauma beim

Treppen gehen. Schmerzen in der Ferse.

Was fällt auf?Thompson-Test:positiv rechts

Inspektion

Weiterführende Diagnostik:

• Rö: Kalkaneus 2E, z.A. Fraktur• Sonographie (Strecke der Dehiszenz)©

34/49

Achillessehnenruptur

Weiterführende Diagnostik:

• Rö: Kalkaneus 2E, z.A. Fraktur• Sonographie (Strecke der Dehiszenz)©

35/49

Achillessehnenruptur

Therapie:

• Konservativ:– Bei gut approximierbaren Erstrupturen– Unterschenkelspaltgips in Spitzfuß für 1-3 Tage– Dann Spezialschuh oder Spezialcast 6-7W

• Operativ:– Sehnennaht, dann Ruhigstellung 6W– Für Re-Rupturen, Leistungssportler– Entenschnabelfraktur: Schraubenosteosynthese,

Zuggurtung©

36/49

Grundsätze der Ligamentheilung

Nach ca 6 W physiologisch belastbarCave Narbendilatation!Funktionelle Behandlung (ABR)Operation + Immobilisation(Skidaumen)Operation + funktionell(Schulter)Alleinige Immobilisierung(Strecksehne DIP)©

37/49

Top 5 – Band-/Sehnenverletzung

• Bei Sturz auf die Schulter auch an die Rotatorenmanschette denken.

• Unfähigkeit zur aktiven Kniestreckung ohne Frakturnachweis kann proximal oder distal der Patella liegen.

• Die meisten Kniegelenksinstabilitäten sind durch sorgfältige klinische Untersuchung diagnostizierbar.

• Operationen des Kniebandapparates bei funktioneller Instabilität.(VKB)

• Domäne der frühfunktionellen Behandlung ist – wie bei vielen anderen Bandverletzungen – die fibulare Bandruptur©

38/49

???

Zur klinischen Untersuchung des Knies gehört:a) Thompson-Testb) Klaviertastenphänomenc) Lift-off-Testd) Tanzende Patellae) Lag-Sign©

39/49

???

2. Zur Routine-Diagnostik des Schultergelenkes gehört nicht:

a) Drop-arm Signb) Nacken- und Schürzengriffc) Röntgen der Schulter in 2Ed) Sonografie der Schulterweichteilee) Arthroskopie©

40/49

???

3. An Verletzungen im Streckapparat kann nicht beteiligt sein:

a) Patellab) Bizeps-femoris Sehnec) Quadrizepssehned) Patellasehnee) Retinacula patellae©

41/49

Frühmobilisation

Knorpel-

degeneration

Knochen-

entkalkung

Adhäsionen

Post-OP Schmerz

Thrombose Proprio-zeption

Muskelkraft©

42/49

Grundsätze der Ligamentheilung

Bradytrophes Gewebe

(ebenso Sehnen, Knorpel)

Anderes Heilverhalten als andere Gewebe, z.B. Knochen

12-monatiges Training

– Reisskraft 38%

– Steifigkeit 14%

Immobilisation 9 Wo.:

– Reissfestigkeit 29% der Kontrolle

– Ausriss der tibialen Insertion©