Herz-Kreislauf-System
Anatomie, Physiologie, Notfälle
(Schock, Kreislaufinsuffizienz)
Fakultät-Vortrag 01/2013 2
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Datum Thema Referent
26.06.2013 Kardiovaskuläre Physiologie und Notfälle Prof. R.Wiest
10.07.2013 Respiratorische Physiologie und Notfälle PD Dr. J .Niess
24.07.2013 Pharmakologie und Anwendung Sedativa, Analgetika
und vegetativ wirksame Medikamente – Teil 1
Dr. O. Carstens
07.08.2013 Pharmakologie und Anwendung Sedativa, Analgetika
und vegetativ wirksame Medikamente – Teil 2
Prof. R. Wiest
21.08.2013 Prä-endoskopisches Management Dr. H. Horvath
04.09.2013 Intra-/Postendoskopisches Management Teil 1 Prof. R. Wiest
18.09.2013 Intra-/Postendoskopisches Management Teil 2 Dr. H. Horvath
23.10.2013 Rechtliche und forensische Aspekte Prof. A. Macpherson
CURRICULUM FORTBILDUNG SEDATION FUR PFLEGE-FACHPERSONAL/ENDOSKOPIE-ASSISTENZ
Ort: Bauchzentrum, Besprechungsraum
Zeit: Jeweils 8.00 – 8.45
Fakultät-Vortrag 01/2013 3
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Wozu das alles?
• USA, England
–88% der Endoskopien im sedierten Zustand
• Deutschland, Schweiz
–8% der Endoskopien im sedierten
Zustand
(Stand ca. 1990)
–Aktuell bis zu 96%
Fakultät-Vortrag 01/2013 4
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Weil sedierte Patienten…
• …hinterher glücklicher sind?
• …die Praxis weiter empfehlen?
• …Ruhe geben?
Fakultät-Vortrag 01/2013 5
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…oder noch ein anderer Grund?
• Komplette Untersuchung
– Männlich, mittleres Patientenalter, Screening-Indikation, gute Darmreinigung, Sedierung / Analgesie
• Blutungsrisiko
– Männlich, höheres Patientenalter, Nicht-Screening-Indikation, Probenentnahmen, keine Sedierung / Analgesie
• Perforationen
– Biopsien, Polypektomien
Process quality and incidence of acute complications in a
series of more than 230,000 outpatient colonoscopies
Crispin et al, Endoscopy 2009
Fakultät-Vortrag 01/2013 6
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Fakultät-Vortrag 01/2013 7
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Lernziele
Basiswissen Herz-Kreislauf
Nomenklatur und Definitionen
Ueberwachungskriterien Herz-Kreislauf
1. Erkennen von Risikosituationen
Anästhesist erforderlich ?
Einsatz Sedativa limitiert ?
2. Umsetzung der neuen Reanimationsleitlinien
BLS (Basic life support)
ACLS (Advanced cardiac life support)
Fakultät-Vortrag 01/2013 8
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Was braucht der Mensch
-> (unbedingt) zum Leben ?
Wenn zu wenig
-> am schnellsten zum Zellschaden ?
Fakultät-Vortrag 01/2013 9
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Wer transportiert Sauerstoff im Körper ?
Fakultät-Vortrag 01/2013 10
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Wieviel Sauerstoff braucht der Körper ?
Sauerstoff-Verbrauch in Cm3/min
Hüfner'sche Zahl
1 Gramm Hämoglobin bindet bei voller Sättigung
1,34 ml Sauerstoff
Sauerstoff-Transportkapazität
Bei Normalwert von ≈150 g/dL Hb
≈200 ml O2/l Blut
Fakultät-Vortrag 01/2013 11
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Sauerstoffabgabe im Körper
40 80 120 pO2 [mmHg]
SpO2
[%]
100
venös arteriell
pH
Temperatur
pCO2
2.3 DPG
Allosterischer Effekt
Positive Kooperation
Stoffwechselaktives
Gewebe
Fakultät-Vortrag 01/2013 12
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Sauerstoff-Verbrauch
In Prozent (%) des arteriellen Angebots:
Niere:
Gehirn:
Herz:
Sauerstoffverbrauch Organabhängig
6%
30%
60-90%
Fakultät-Vortrag 01/2013 13
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TAKE HOME MESSAGE 1
SAUERSTOFF!
Fakultät-Vortrag 01/2013 14
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Wovon hängt das Sauerstoffangebot
bei 100% SO2 und norm-Hb im Gewebe ab ?
Herzminutenvolumen
Blutdruck
Gewebeperfusion
Fakultät-Vortrag 01/2013 15
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Anatomie-Physiologie
Sauerstoffarmes
Blut
Sauerstoffreiches
Blut
Fakultät-Vortrag 01/2013 16
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http://www-medlib.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html
Pulmonaliskatheter
Fakultät-Vortrag 01/2013 17
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Anatomie-Physiologie
Was wird monitoriert während Sedation ?
Fakultät-Vortrag 01/2013 18
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Definitionen/Nomenklatur- Blutdruck
RR = nach Scipione Riva Rocci, 1863 bis 1937, einem italienischen Internisten.
maximaler
Blutdruck in der
Herzauswurf-
phase
Minimaler
Blutdruck in der
Herzfüllungs-
phase
Kapillärer Blutdruck
= Endstrombahn
Mittlerer arterieller Blutdruck
= RRdia + 1/3 (RRsys-RRdia)
Herzindex
= HMV/KöF [l/min/m²]
Fakultät-Vortrag 01/2013 19
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Blutdruck - Messung
1. Blutig: invasiv – Drucksensor im Blutgefäss
2. Unblutig: indirekt – Druckmanschette
via Korotkoff-Geräusche oder pulsoszillatorisch
Fakultät-Vortrag 01/2013 20
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Blutdruck - Messfehler
Manschettenbreite: umgekehrt proport. Druck zu Fläche
Manuell: zu rasche Druckablassgeschwindigkeit
Auskultatorische Lücke
Palpation:
schon beim Aufblasen,
Ablassen ca. 3 mmHg/sek.
Fakultät-Vortrag 01/2013 21
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Wo kann man Puls palpieren ?
Hals-
Schlagader
Radial-
arterie
Leisten-
Puls
Fakultät-Vortrag 01/2013 22
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Was nimmt wesentlichen Einfluss
-> auf den arteriellen Blutdruck ?
- Füllung Herzhöhlen (z.b. venöser Rückstrom)
Körperlage, Hydratationsstatus etc.
- Muskuläre Kontraktionskraft linkes Herz
Alter, Training, ………….
- Innervation/Symathikotonus
Stress, Angst, …………….
- Herzkraft/Pumpleistung (Auswurf-Volumen)
- Gefäss-Tonus
- Füllung: Volumenstatus (z.B. Dehydratation)
- Innervation/Sympathikotonus (Katecholamine)
- Neurohumoraler Status
- Muskeltonus (abhängig von Alter, Verkalkung--)
Fakultät-Vortrag 01/2013 23
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Blu
tdru
ck/K
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f-R
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Fakultät-Vortrag 01/2013 24
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Bewertung systolischer Wert
(mmHg)
diastolischer Wert
(mmHg)
optimal < 120 < 80
normal < 130 < 85
hochnormal 130-139 85-89
Hypertonie Grad 1 140-159 90-99
Hypertonie Grad 2 160-179 100-109
Hypertonie Grad 3 ≥ 180 ≥ 110
Blutdruck - Normal ?
Hypotonie: Wichtig Ausgangsdruck-> Druckabfall!
Fakultät-Vortrag 01/2013 25
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Herzrhythmus - Herzfrequenz
Fakultät-Vortrag 01/2013 26
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VORHOF (supra-ventrikulär)
KAMMER (ventrikulär)
ERREGUNGSLEITUNGs/-BILDUNGS-Störung
Herzrhythmus - Störungen
BRADYKARDIE (< 60 / Minute)
Pausen, Asystolie
TACHYKARDIE (> 100 / Minute)
Flattern, Flimmern
BLOCKBILDER
Ersatz-Rhythmus
Fakultät-Vortrag 01/2013 27
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TAKE HOME MESSAGE 2
• Pulsoxymetrie ist bei jeder
Sedierung erforderlich
• Bei Propofol-Einsatz ist
eine Blutdruckmessung
notwendig
• EKG-Monitoring ist nicht
zwingend erforderlich
–Cave: Pulstonquelle,
Tachyarrhythmie
Piep,
Piep,
Piep,
Piep…
Fakultät-Vortrag 01/2013 28
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Der sedierte Patient
Jeder Patient wird durch
Sedierung und Analgesie
zum Risikopatienten
und bedarf
während und nach der
Endoskopie
besonderer Überwachung
Cave: mögliche Nebenwirkungen
beachten!
Fakultät-Vortrag 01/2013 29
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Gefahren
• RR-Abfall
• Tachycardie
• Bradycardie
• Sauerstoffabfall
• Verlegung der Atemwege
• Aspiration
• Atemstillstand
SCHOCK
Fakultät-Vortrag 01/2013 30
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ASA-Klassifikation
Grad I kein Risiko
Grad II leichte Erkrankung ohne Leistungseinschränkung
Grad III schwere Erkrankung mit Leistungseinschränkung
Grad IV lebensbedrohliche Erkrankung
Grad V moribund, Tod binnen 1 Tag zu erwarten
Risikofaktoren dekompensierte Herzinsuffizienz
koronare Herzerkrankung
Herzklappenerkrankung/-ersatz
Leber- und Niereninsuffizienz
Lungenerkrankungen
Gerinnungsstörungen
Fakultät-Vortrag 01/2013 31
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Definition - Schock ?
Schockindex
HF/RRsys
> 1 = manifester Schock
Fakultät-Vortrag 01/2013 32
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Andere: neurogener, endokriner, spinaler Schock …..
Schock – Formen - Entitäten
Fakultät-Vortrag 01/2013 33
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Definition- Herzinsuffizienz
Seit 1953 werden zur Klassifikation nach der New York Heart Association
(=NYHA) vier klinische Schweregrade unterschieden: Stadium
I leichte Erkrankung, ohne Belastungseinschränkung
II beginnende Belastungseinschränkung, keine Herzinsuffizienz
III Herzinsuffizienz bei geringer Belastung
IV Dekompensation (mit und ohne Schock)
Fakultät-Vortrag 01/2013 34
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Klinisches Bild Schock/pulsloser Patient
ungenugende
Gewebe-Perfusion
-Oxygenierung
Funktionell
Morpholog.
Zellschaden
Blass/Marmoriert
Zentralisiert
PaCO2 < 32 mmHg
Lactat > 2.5 mmol/l
ScvO2 ≤ 70%
Fakultät-Vortrag 01/2013 35
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Folgen akuter Herzinsuffizienz/Schock
Organ-Perfusionsdefizit
Gehirn:
Niere:
Herz:
Bewusstlosigkeit
Oligo-/Anurie
Pumpversagen
Fakultät-Vortrag 01/2013 36
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Wo liegt das Herz – Wo drück ich ?
Fakultät-Vortrag 01/2013 37
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DANKE
FèR DIE
AUFMERK-
SAMKEIT
Fakultät-Vortrag 01/2013 38
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Fakultät-Vortrag 01/2013 39
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Fakultät-Vortrag 01/2013 40
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Fakultät-Vortrag 01/2013 41
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Wovon hängt die Gewebe-Sauerstoff-Versorgung ab ?
Herzleistung ?
Vigilanz-Monitor-Bild
Herzfrequenz
Blutdruck: systolisch, diastolisch, mitteldruck
Herzminutenvolumen
Nomenklatur:
arteriell, venös, systolisch, diastolisch, mitteldruck
Sinusrythmus, Ersatzrhythmus, AV-Block, Asystolie
Elektromechanische Entkopplung, Brady-/Tachykardie,
Schlagvolumen,
Fakultät-Vortrag 01/2013 42
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