Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
AWMF-Registernummer
015/075
Leitlinienklasse
S3
Stand
März 2015
Version
1.0
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
2
In Kooperation mit der Arbeitsgemeinschaft der
Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V.
(AWMF)
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
3
Inhaltsverzeichnis
I. LEITLINIENINFORMATIONEN ................................................................................................................................. 6
TEMPLATE ......................................................................................................................................... 6 HERAUSGEBER .................................................................................................................................... 6 FEDERFÜHRENDE FACHGESELLSCHAFT .................................................................................................... 6 ANSPRECHPARTNER ............................................................................................................................ 6 LEITLINIENGRUPPE ............................................................................................................................... 7 LEITLINIENKOMMISSION ....................................................................................................................... 9 FINANZIERUNG ................................................................................................................................. 10 PUBLIKATION ................................................................................................................................... 10 ZITIERWEISE ..................................................................................................................................... 10 LEITLINIENDOKUMENTE ...................................................................................................................... 10 ABKÜRZUNGEN ................................................................................................................................. 11
II. LEITLINIENVERWENDUNG..................................................................................................................................... 13
GELTUNGSBEREICH UND ZWECK .......................................................................................................... 13 VORBEMERKUNG ............................................................................................................................... 13 ZIEL UND AUFGABEN DER S3-LEITLINIE ................................................................................................ 13 ADRESSATEN.................................................................................................................................... 14 GÜLTIGKEITSDAUER .......................................................................................................................... 15
1. METHODIK .................................................................................................................................................................... 16
1.1. HINTERGRÜNDE ZUR ENTSTEHUNG DER LEITLINIE ........................................................................... 16 1.2. ZEITLICHE ENTWICKLUNG DER LAPPENTECHNIK .............................................................................. 16 1.3. ENTSTEHUNG DER LEITLINIE ........................................................................................................ 17 1.4. AUSWAHL DER VOLLTEXTE .......................................................................................................... 18 1.4.1. EINSCHLUSSKRITERIEN FÜR DIE AUSWAHL DER VOLLTEXTE DER LEITLINIE ........................................ 18 1.4.2. AUSSCHLUSSKRITERIEN FÜR DIE AUSWAHL DER VOLLTEXTE DER LEITLINIE ....................................... 19 1.4.3. FALLZAHL ............................................................................................................................. 19 1.5. METHODISCHE BEURTEILUNG DER PUBLIKATIONEN DER GENERIERTEN CHECKLISTE ZUR BERICHTS - UND
DURCHFÜHRUNGSQUALITÄT ............................................................................................................... 19 1.5.1. QUALITÄTSSCORE .................................................................................................................. 20 1.5.2. ERSTELLUNG EINER ACCESS®-DATENBANK................................................................................. 21 1.5.3. ENTSCHEIDUNGSPFAD ZUR AUSWAHL DER ARTIKEL FÜR DIE LEITLINIE ............................................ 22 1.5.4. ERGEBNISSE DER LITERATURRECHERCHE UND DER METHODISCHEN BEURTEILUNG ............................. 22 ÜBERSICHT DER PUBLIKATIONEN BIS 31.12.2007 ................................................................................ 22 ÜBERSICHT DER PUBLIKATIONEN 01.01.2008- 31.12.2010 ............................................................... 25 1.6. GRUNDLAGEN ........................................................................................................................... 26 1.6.1. EVIDENZGRADIERUNG NACH GRADE ........................................................................................ 27 1.7. EMPFEHLUNGEN ........................................................................................................................ 29 1.8. STATEMENTS ............................................................................................................................ 29 1.9. KONSENSUSSTÄRKE ................................................................................................................... 29 1.9.1. LEITLINIENTREFFEN UND STRUKTURIERTE KONSENSFINDUNG ......................................................... 29 1.10. EXPERTENKONSENS ............................................................................................................ 30 1.11. GRADE PROFILE PATIENTENZUFRIEDENHEIT UND LEBENSQUALITÄT .......................................... 30 1.12. GRADE PROFILE LDF GESAMTKOMPLIKATIONSRATE, PARTIELLER UND TOTALER LAPPENVERLUST . 32 1.13. GRADE PROFILE DIEP GESAMTKOMPLIKATIONSRATE, PARTIELLER UND TOTALER LAPPENVERLUST 33 1.14. GRADE PROFILE FREIER TRAM – GESAMTKOMPLIKATIONSRATE, PARTIELLER UND TOTALER
LAPPENVERLUST ............................................................................................................................... 34
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
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1.15. GRADE PROFILE GESTIELTER TRAM – GESAMTKOMPLIKATIONSRATE PARTIELLER UND
TOTALERLAPPENVERLUST ................................................................................................................... 35 1.16. INTERESSENKONFLIKTE ....................................................................................................... 36
2. EMPFEHLUNGEN UND BEWERTUNGEN DER OPERATIONSTECHNIKEN ....................................... 41
2.1. ALLGEMEINES ........................................................................................................................... 41 2.2. KOMPLIKATIONEN ..................................................................................................................... 41 2.2.1. GESAMTKOMPLIKATIONSRATE .................................................................................................. 41 2.2.2. PARTIELLER UND TOTALER LAPPENVERLUST ............................................................................... 42 TOTALER LAPPENVERLUST .................................................................................................................. 42 PARTIELLER LAPPENVERLUST ............................................................................................................... 44 2.2.3. KOMPLIKATIONEN DER REKONSTRUIERTEN BRUST AUS EIGENGEWEBE ............................................. 45 FETTGEWEBSNEKROSEN ...................................................................................................................... 45 HAUTNEKROSEN ............................................................................................................................... 46 2.2.4. ALLGEMEINCHIRURGISCHE KOMPLIKATIONEN ............................................................................. 46 HÄMATOME ..................................................................................................................................... 47 SEROME .......................................................................................................................................... 47 INFEKTIONEN ................................................................................................................................... 47 2.2.5. KOMPLIKATIONEN DER SPENDERREGION (LAPPENENTNAHMESTELLE) .............................................. 48 HERNIEN ......................................................................................................................................... 48 BAUCHDECKENSCHWÄCHE .................................................................................................................. 48 WUNDHEILUNGSPROBLEME ................................................................................................................. 49 2.3. VERGLEICH DER GESTIELTEN UND FREIEN ABDOMINALEN GEWEBETRANSFERS IN HINBLICK AUF MÖGLICHE
KOMPLIKATIONEN ............................................................................................................................. 50 2.3.1. VERGLEICH GESTIELTER TRAM VS. FREIER TRAM ...................................................................... 50 2.3.2. VERGLEICH GESTIELTER TRAM VS. DIEP ................................................................................... 50 2.3.3. VERGLEICH TRAM VS. DIEP ................................................................................................... 50 2.4. LATISSIMUS DORSI LAPPEN(LDF) ................................................................................................ 53 2.5. SGAP/IGAP-LAPPEN ................................................................................................................ 54 2.6. RUBENS- UND GRACILIS- LAPPEN ................................................................................................. 54
3. RISIKOFAKTOREN ..................................................................................................................................................... 54
3.1. ADIPOSITAS .............................................................................................................................. 55 3.2. RAUCHEN ................................................................................................................................. 55
4. PHYSISCHE UND PSYCHISCHE BELASTUNG DER PATIENTEN .......................................................... 57
5. SUBJEKTIVE LANGZEITZUFRIEDENHEIT BZW. LEBENSQUALITÄT .................................................. 57
5.1. LEBENSQUALITÄT (QOL)............................................................................................................. 57 5.2. PATIENTENZUFRIEDENHEIT .......................................................................................................... 58 5.3. KÖRPERLICHE FUNKTION ............................................................................................................ 58 5.4. ÄSTHETISCHE ZUFRIEDENHEIT ..................................................................................................... 59
6. ÖKONOMISCHE ASPEKTE ..................................................................................................................................... 61
7. RADIOTHERAPIE UND BRUSTREKONSTRUKTION MIT EIGENGEWEBE ........................................ 61
8. NACHSORGE NACH BRUSTREKONSTRUKTION MIT EIGENGEWEBE .............................................. 61
9. IMPLIKATIONEN ZU VERSORGUNGSSTRUKTUREN IN DEUTSCHLAND ....................................... 62
10. ANHANG ......................................................................................................................................................................... 64
10.1. METHODENTEIL ................................................................................................................ 64 10.1.1. BASISCHECKLISTE ZUR AUSWAHL DER ARTIKEL UND CHECKLISTE ZUR BEURTEILUNG DER
ORIGINALARBEITEN ........................................................................................................................... 64 BASISCHECKLISTE.............................................................................................................................. 64
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
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ENTSCHEIDUNG ZUM EINSCHLUSS ODER AUSSCHLUSS..................................................................................................... 67
FESTLEGUNG DES QUALITÄTSSCORES ................................................................................................... 67
III. ABBILDUNGSVERZEICHNIS ................................................................................................................................... 82
IV. TABELLENVERZEICHNIS ......................................................................................................................................... 83
V. LITERATURVERZEICHNIS ...................................................................................................................................... 84
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Leitlinieninformationen
6
I. Leitlinieninformationen
Template
Version 2015-2-1
Herausgeber
Arbeitsgemeinschaft für ästhetische, plastische und wiederherstellende Operationsver-
fahren in der Gynäkologie e.V. (AWOgyn)
Federführende Fachgesellschaft
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) e.V.
Repräsentanz der DGGG und Fachgesellschaften
Hausvogteiplatz 12
10117 Berlin
Telefon: +49 (0) 30-5148 83340
Telefax: +49 (0) 30-5148 83344
http://www.dggg.de/
Präsident der DGGG
Prof. Dr. Diethelm Wallwiener
Universitätsfrauenklinik Tübingen
Calwerstraße 7
72076 Tübingen
Ansprechpartner
Dr. Volker Heyl
Asklepios Paulinen Klinik
Geisenheimer Straße 10
65197 Wiesbaden
E-Mail: [email protected]
Tel.: 0611- 8472391
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Leitlinieninformationen
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Leitliniengruppe
Tabelle 1: Koordinierender Leitlinienautor:
Autor AWMF-Fachgesellschaft
Dr. Volker Heyl
Asklepios Paulinen Klinik
Geisenheimer Straße 10
65197 Wiesbaden
Tel.: (0611) 847 2391
Fax: (0611) 847 2378
Mail:
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
Tabelle 2: Weitere beteiligte Leitlinienautoren/innen:
Autor/in
Mandatsträger/in
DGGG-Arbeitsgemeinschaft (AG)/
AWMF/Nicht-AWMF-Fachgesellschaft/
Organisation/Verein
Dr. A. Peek
Frankfurt; Gemeinschafts-
praxis für Plastische Chi-
rurgie
Deutsche Gesellschaft für Plastische, Ästhetische und
Rekonstruktive Chirurgie
Dr. S. Schott
Heidelberg; Universitäts-
Frauenklinik
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
Prof. Dr. C. Solbach
Frankfurt; Universitäts -
Frauenklinik
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
Dr. H. Zoche
Coburg; Regiomed-
Klinikum
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
Prof. Dr. M. Blettner
Mainz
IMBEI, Evidenzrecherche und Bewertung
Dr. K. Taylor
Dresden
Evidenzrecherche und Bewertung, Universitäts-
Krebszentrum, Epidemiologie
Prof. Dr. St. Klug
Dresden
Evidenzrecherche und Bewertung, Universitäts-
Krebszentrum, Epidemiologie
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Leitlinieninformationen
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Tabelle 3: Vertreter weiterer beteiligter Organisationen
Beteiligte Organisationen Mandatsträger
Frauenselbsthilfe nach Krebs e.V.
S. Brathuhn
(Landesvorsitzende RLP)
Arbeitsgemeinschaft für ästhetische, plastische und wieder-
herstellende Operationsverfahren in der Gynäkologie e.V.
(AWOgyn)
Dr. V. Heyl; Dr. H. Zoche
Berufsverband der Frauenärzte e.V. (BVF) Dr. K. König
Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e.V. (AGO) Prof. Dr. J. Blohmer
Deutschen Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven
und Ästhetischen Chirurgen (DGPRÄC)
Dr. U. von Fritschen
Deutsche Gesellschaft für Senologie e.V. (DGS) Prof. Dr. B. Gerber
Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie
und Epidemiologie e.V. (GMDS) Dr. sc. hum. C. Fischer
Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie e.V. (DEGRO) Prof. R. Souchon
Deutsche Gesellschaft für Plastische und Wiederherstellungs-
chirurgie e.V. (DGPW) Dr. C. Nestle-Krämling
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen
Fachgesellschaften e.V.
Prof. Dr. I. B. Kopp
Dr. M. Nothacker
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Leitlinieninformationen
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Leitlinienkommission
Präsident und Vorstand der DGGGProf. Dr. Diethelm Wallwiener et al.
EhrenvorsitzenderProf. Dr. Dietrich Berg
D e l e g i e r t e d e r D G G G L e i t l i n i e n k o m m i s s i o n
Gynäkologische OnkologieProf. Dr. Olaf OrtmannProf. Dr. Anton Scharl
BLFGProf. Dr. Michael Untch
Dr. Hermann Zoche
Operative GynäkologieProf. Dr. Uwe Ulrich
Prof. Dr. Erich-Franz Solomayer
Wiederherstellende und plastische GynäkologieDr. Volker Heyl
UrogynäkologieProf. Dr. Werner BaderPD Dr. Kaven Baessler
Konservative Gynäkologie (Infektiologie)Prof. Dr. Ioannis Mylonas
Konservative Gynäkologie (Psychosomatik)PD Dr. Friederike Siedentopf
Gynäkologische EndokrinologieProf. Dr. Ludwig Kiesel
PD Dr. med. Petra Stute
ReproduktionsmedizinProf. Dr. Bettina Toth
Prof. Dr. Wolfgang Würfel
PränatalmedizinProf. Dr. Franz Kainer
Prof. Dr. Ulrich Gembruch
GeburtsmedizinProf. Dr. Holger StepanProf. Dr. Frank Louwen
AG MedRechtProf. Dr. Alexander Teichmann
Dr. Hamann
Junges ForumDr. Sarah Schott
Dr. Johannes Lermann
Präsident des BVFDr. Christian Albring
Justitiarin des BVFClaudia Halstrick
LeitliniensekretariatLeitlinienbeauftragter
Prof. Dr. Matthias W. Beckmann
Stellv. LeitlinienbeauftragterAWMF-Leitlinienbeauftragter
Prof. Dr. Erich-Franz Solomayer
Österreichische VertretungProf. Dr. Karl Tamussino
Schweizerische VertretungProf. Dr. Daniel Surbek
Abbildung 1: Grafische Darstellung der Leitlinienkommission (Stand: Oktober 2014)
Leitlinienbeauftragter
Prof. Dr. Matthias W. Beckmann
Universitätsklinikum Erlangen-Nürnberg
Frauenklinik
Universitätsstrasse 21-23
91054 Erlangen
http://www.frauenklinik.uk-erlangen.de
Leitliniensekretariat
Dr. Paul Gaß, Tobias Brodkorb, Marion Gebhardt
Universitätsklinikum Erlangen-Nürnberg
Frauenklinik
Universitätsstrasse 21-23
91054 Erlangen
Telefon: +49 (0) 9131-85/44063 oder +49 (0) 9131-85/33507
Telefax: +49 (0) 9131-85/33951
http://www.dggg.de/leitlinienstellungnahmen/
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Leitlinieninformationen
10
Finanzierung
Diese Leitlinie wurde durch die Arbeitsgemeinschaft für ästhetische, plastische und wie-
derherstellende Operationsverfahren in der Gynäkologie e.V. und zum Teil durch das
Leitlinienprogramm der DGGG, einer Arbeitsgemeinschaft der Deutschen Gesellschaft
für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. finanziert. Die Erarbeitung der Leitlinie erfolgte in
redaktioneller Unabhängigkeit von der finanzierenden Organisation.
Publikation
Das derzeitige Publikationsorgan ist die Geburtshilfe und Frauenheilkunde (GebFra) des
Thieme Verlags. In diesem wird nach Veröffentlichung der Leitlinie angestrebt, die Lang-
version (bei maximal 10-12 Seiten des Leitlinientexts) oder die Kurzversion zu publizier-
ten. Ein Supplement im Frauenarzt ist möglich.
Die aktuelle Version zum Download dieser Leitlinie finden Sie auf der Website der AWMF.
http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-075.html
Zitierweise
Die korrekte Zitierweise dieser Langversion der Leitlinie besteht aus folgender Syntax.
Diese Syntax ist bei der Benutzung im Rahmen von Publikationen bei Fachjournalen zu
beachten, wenn in den Autorenhinweisen keine eigene Zitierweise vorgegeben wird:
National German Guideline (S3): Breast reconstruction with aotologous tissue, (2015),
AWMF Registry No. 015/075, http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-075.html
Leitliniendokumente
Dieses gesamte Leitliniendokument wird als Langversion bezeichnet. Um den Umgang
des Leitlinieninhalts für spezielle Situationen (Praxisalltag, Vorträge) oder nicht medizi-
nische Interessensgruppen (Patienten, Laien) zu erleichtern, wird in dieser Leitlinie die
Erstellung einer Kurzversion und einer DIA-Version angestrebt.
Nach den Vorgaben des AWMF-Regelwerks (Version 1.0) ist für die Erstellung dieser Leit-
linie eine Interessenkonflikterklärung nötig.
Des Weiteren wird für die Erstellung einer Leitlinie ab S2-Niveau (S2e/S2k/S3) ein aus-
führlicher Methodenreport mit Evidenztabellen eingefordert und wird mit der Langversi-
on publiziert.
Die Zusammenfassung der Interessenkonflikte aller Leitlinienautoren und den Metho-
denreport finden Sie in diesem Dokument in einem separaten Kapitel.
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Leitlinieninformationen
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Abkürzungen
Tabelle 4: Verwendete Abkürzungen
Abkürzungen Erläuterungen
AGE Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Endoskopie e.V.
AGO Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Endoskopie e. V
AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen
Fachgesellschaften e.V.
IMWI Institut für Medizinisches Wissensmanagement
AWOgyn Arbeitsgemeinschaft für ästhetische, plastische und wieder-
herstellende Operationsverfahren in der Gynäkologie e.V.
BLF Bundesarbeitsgemeinschaft Leitender Ärztinnen und Ärzte in
der Frauenheilkunde und Geburtshilfe e.V.
BVF Berufsverband der Frauenärzte e.V.
DEGRO Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie e.V.
DEGUM Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin e.V.
DKG Deutsche Krebsgesellschaft e.V.
GEKID Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutsch-
land e.V.
DGCH Deutsche Gesellschaft für Chirurgie
DGEpi Deutsche Gesellschaft für Epidemiologie
DGGG Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V.
DGPRÄC Deutsche Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und
Ästhetischen Chirurgen
DGPW Deutsche Gesellschaft für Plastische und Wiederherstellungs-
chirurgie e.V.
DGS Deutsche Gesellschaft für Senologie e.V.
DIEP Deep inferior epigastric perforator flap (tiefer inferiorer epi-
gastrischer Perforatorlappen)
DRG Diagnose related group (diagnosebezogene Fallgruppen)
GMDS Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie
und Epidemiologie e.V.
GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and
Evaluation (GRADE Working Group)
IBS Internationale Biometrische Gesellschaft
IGAP Inferior gluteal artery perforator flap (inferiorer glutealer Per-
foratorlappen)
IMBEI Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Infor-
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Leitlinieninformationen
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Abkürzungen Erläuterungen
matik
LDF Latissimus dorsi flap (Latissimus dorsi Lappen)
ME Mastektomie
SGAP Superior gluteal artery perforator flap (superiorer glutealer
Perforatorlappen)
SSM Skin sparing mastectomy (hautsparende Mastektomie)
TRAM Transverse rectus abdominal myocutaneous flap (transverser
Rectus abdominis musculo-cutaner-Lappen)
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Leitlinienverwendung
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II. Leitlinienverwendung
Geltungsbereich und Zweck
In der Bundesrepublik Deutschland erkranken pro Jahr knapp 75.000 Frauen neu an
Brustkrebs (RKI, Prognose für 2014). Brustkrebs ist damit die häufigste Krebserkrankung
der Frau. Trotz langfristig gestiegener Erkrankungsraten haben sich die Überlebens-
chancen durch eine frühzeitigere und verbesserte Diagnostik sowie neuere therapeuti-
sche Möglichkeiten verbessert. So liegt die relative 5-Jahres-Überlebensrate bei 87% (GE-
KID 2010) Im Vergleich zu anderen Krebserkrankungen ist das Alter von Frauen die an
Brustkrebs erkranken jünger und liegt bei >50% unter dem 65. Lebensjahr. Jede 10. Frau
ist jünger als 45 Jahre. Durch die Entwicklung verbesserter operativer Techniken kann in
2/3 aller Fälle bei Diagnose eines Mammakarzinoms heute brusterhaltend operiert wer-
den. Frauen, bei denen dennoch eine Mastektomie durchgeführt werden muss, sollten
immer die Optionen einer Brustrekonstruktion erhalten. Ob diese primär oder sekundär,
ob autolog oder heterolog durchgeführt wird ist im Einzelfall zu entscheiden.
In Deutschland liegen keine systematisch erhobenen Daten zu Art und Häufigkeit der
angewandten Techniken der Brustrekonstruktion vor. Weltweit erhalten ca. 10-60% eine
Brustrekonstruktion (Duggal et al. 2013, Jagsi et al. 2014).
Daten aus den USA zeigen, dass ca. 80% aller Rekonstruktionen heterolog, das heißt mit
Expandern/u.o. Implantaten durchgeführt werden und sich die Rekonstruktionen mit Ei-
gengewebe auf TRAM- (Transverse rectus abdominal myocutaneous (freie und gestielte))
– Latissimus (Latissimus dorsi flap = LDF) – und DIEP (Deep inferior epigastric perforator)
-Lappen wie folgt verteilen: 5,3% vs. 6,5% vs. 7,6% (Report 2013)
Vorbemerkung
Die vorliegende systematische Recherche und methodische Bewertung von Publikationen
ist die umfangreichste und methodisch hochwertigste zum Thema Brustrekonstruktion
mit Eigengewebe. Die Ergebnisse bieten deshalb eine hervorragende Basis für hand-
lungsleitende Empfehlungen.
Die Auswahl der Literatur erfolgte nach prospektiv definierten Ein- und Ausschlusskrite-
rien, ihre Bewertung nach klar definierten methodischen Standards. Dadurch wurde eine
interessengesteuerte Auswahl von Publikationen vermieden.
Ziel und Aufgaben der S3-Leitlinie
Die Leitlinie „Rekonstruktion der Brust mit Eigengewebe“ ist ein evidenz- und konsen-
susbasiertes Instrument zur Versorgung der Patientinnen mit Mammakarzinom nach er-
folgter Mastektomie, die eine Brustrekonstruktion wünschen.
Sie dient dazu, den Patientinnen angemessene, wissenschaftlich begründete aktuelle
Verfahren der Brustrekonstruktion mit Eigengewebe darzustellen. Vergleichende Studien
(in Bezug auf verschiedene Techniken) und prospektive Erhebungen liegen kaum vor. Es
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Leitlinienverwendung
14
überwiegen Fallserien und Fallstudien. Um die Transparenz des Entstehungsprozesses
der Leitlinie und die zugehörige Evidenz darzulegen, sind sämtliche Empfehlungen und
Statements mit den zugrunde liegenden Literaturstellen bzw. erzielten Ergebnissen ver-
knüpft.
Die vorgelegte Leitlinie soll Grundlagen für handlungsrelevante ärztliche Entscheidungs-
prozesse liefern. Sie soll zu einer angemessenen operativen Versorgung von Patientin-
nen mit Brustkrebs beitragen und die Basis einer individuell adaptierten, qualitätsgesi-
cherten Therapie darstellen. Ein weiteres Ziel ist, interdisziplinär abgestimmte und sek-
torenübergreifende Therapiekonzepte in Hinblick auf die Brustrekonstruktion mit Eigen-
gewebe flächendeckend zu fördern.
Ziel der Verbreitung und Implementierung der S3-Leitlinie ist es auch, Patientinnen nach
Brustamputation aufgrund der Diagnose Brustkrebs eine Entscheidungshilfe an die Hand
zu geben um das für sie optimale Rekonstruktionsverfahren zu finden.
Die Leitliniengruppe hat klinische und aus Patientensicht relevante Fragenstellungen er-
arbeitet und diese unter Berücksichtigung der internationalen Literatur beantwortet.
Ziele, Aufgaben und Erstellungsprozess der Leitlinie sind im begleitenden Methodenre-
port detailliert beschrieben.
Adressaten
Diese Leitlinie richtet sich an folgende Personenkreise:
Patientenzielgruppe
Diese S3-Leitlinie richtet sich an alle Patientinnen, denen primär eine Entfernung der
Brustdrüse empfohlen wird, ebenso wie Patientinnen, die sekundär, im einem Zeitin-
tervall nach einer Mastektomie (ME) eine Rekonstruktion wünschen bzw. aufgrund
einer unbefriedigenden Rekonstruktion mit Silikonprothesen eine Rekonstruktion mit
Eigengewebe in Betracht ziehen. Weiterhin richtet sich die Leitlinie an Hochrisikopa-
tientinnen, die als Prophylaxe eine Mastektomie wählen. Die Leitlinie dient zusätzlich
der Information von Angehörigen ratsuchender Patientinnen.
Anwenderzielgruppe
Die Empfehlungen der Leitlinie richten sich gleichermaßen an die behandelnden
Facharztkollegen im stationären als auch im ambulanten Bereich, sowie an die Kolle-
gen der Pflegeberufe und weitere medizinische Partner, die in die Versorgung von
Frauen mit Rekonstruktionswunsch eingebunden sind.
Versorgungsbereich
Die Leitlinie umfasst das Spektrum der autologen Brustrekonstruktion eingeschränkt
durch die zum Teil geringe Evidenz der publizierten Daten zu einigen Behandlungs-
methoden. Im Rahmen dieser Leitlinie wird nicht auf die Techniken der heterologen
Brustrekonstruktion eingegangen.
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Leitlinienverwendung
15
Gültigkeitsdauer
Die Gültigkeit dieser Leitlinie wurde durch den Vorstand der DGGG und die DGGG-
Leitlinienkommission im März 2015 bestätigt. Diese Leitlinie besitzt eine Gültigkeits-
dauer von 01.04.2015 bis 01.04.2020. Diese Dauer ist aufgrund der inhaltlichen Zu-
sammenhänge geschätzt. Bei dringendem Bedarf kann eine Leitlinie früher aktualisiert
werden, bei weiterhin aktuellem Wissenstand kann ebenso die Dauer verlängert werden.
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Leitlinienverwendung
16
1. Methodik
1.1. Hintergründe zur Entstehung der Leitlinie
Zum Thema Brustrekonstruktion mit Eigengewebe gab es in den Vorjahren unter-
schiedliche Aussagen der Brustoperateure und insbesondere der Fachgesellschaften
zur Indikationsstellung und Risikobewertung der verschiedenen Verfahren, so dass
eine gewisse Verunsicherung bei Patientinnen, beratenden Ärztinnen und Ärzten und
letztendlich auch bei den Brustoperateuren bestand.
Als Erklärung hierfür lohnt sich ein Blick auf die zeitliche Entwicklung der Methoden
und entsprechende Publikationen.
1.2. Zeitliche Entwicklung der Lappentechnik
Nach der Erstbeschreibung der Brustrekonstruktion mit dem Latissimus dorsi-
Lappen (LDF) durch Tansini 1896 folgten weitere Publikationen durch Olivari 1976
und nach 1977 u.a. durch Schneider, Mühlbauer und Olbrich, die für eine rasche
Etablierung der Methode in Deutschland sorgten (Tansini 1896, Olivari 1976,
Schneider, Hill and Brown 1977, Muhlbauer W 1977). Der LDF war somit in vielen Kli-
niken lange Zeit die favorisierte und gebräuchlichste Technik in der Brustrekonstruk-
tion.
Nach der Erstbeschreibung der Brustrekonstruktion mittels gestieltem TRAM-Lappen
durch Hartrampf 1981 folgten zu diesem Thema zahlreiche Veröffentlichungen zu-
nächst mit kleinen Fallzahlen (Hartrampf, Scheflan and Black 1982). Ende der 80er
Jahre wurden Arbeiten von Hartrampf (1988) und Jacobson (1994) mit großen Fallzah-
len zu dieser Brustrekonstruktionstechnik publiziert, sodass der gestielte TRAM-
Lappen weltweit eine schnelle Verbreitung fand (Hartrampf 1988, Jacobsen, Meland
and Woods 1994).
Nahezu zeitgleich entwickelte sich die Methode der Brustrekonstruktion mit einem
freien TRAM-Lappen dokumentiert durch die Publikationen von Holmstrom 1979,
Arnez 1988 und Nieminen 1999 (Holmstrom 1979, Arnez et al. 1988, Nieminen et al.
1999). Auch dieses Verfahren erfuhr weltweit Beachtung und Anwendung.
Wenig später wurde die freie Lappentechnik weiter modifiziert und Brustrekonstrukti-
onen mit der Technik des DIEP-Lappens durchgeführt. Es erschienen Arbeiten von
Koshima 1989, Allen 1994 und Blondeel 1999, die den DIEP-Lappen als Weiterent-
wicklung der bisherigen Techniken sahen, bedingt durch eine weitest gehende Scho-
nung der Bauchdeckenmuskulatur (Koshima and Soeda 1989, Allen and Treece 1994,
Blondeel 1999). Nicht zuletzt aus diesem Grund ist die DIEP-Lappenrekonstruktion
von vielen plastischen Chirurgen als neuer Goldstandard definiert worden.
Andere Methoden der Eigengeweberekonstruktion der Brust, wie die Gluteallappen
oder auch der Rubens – und Gracilislappen bleiben Zentren mit mikrochirurgischer
Erfahrung vorbehalten und zeigen keine vergleichbare Verbreitung wie die o.g. Tech-
niken.
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Leitlinienverwendung
17
1.3. Entstehung der Leitlinie
Nach einem Initiierungstreffen unter Einbeziehung aller interessierten Fachkollegen
der AWOgyn in Wiesbaden 2005 wurde durch die Beauftragung des Instituts für Me-
dizinische Biometrie, Epidemiologie und Informatik (IMBEI) in Mainz das Vorhaben der
Leitlinienerstellung weiter präzisiert und vorangetrieben. Im Mai 2007 wurde die Ko-
operationsvereinbarung zwischen der AWOgyn und dem IMBEI geschlossen.
An der Erstellung und Konsentierung eines Protokolls zur Erstellung einer systemati-
schen Literaturübersicht und Bewertung der identifizierten relevanten Studien waren
am 21.02.2008 nachfolgende Mitglieder beteiligt: Hr. Dr. Peek und Hr. Dr. Marx als
Vertreter der plastischen Chirurgen, Frau Dr. Nestle-Krämling, Hr. Dr. Rezai, Hr. Dr.
Dieterich, Hr. Dr. Muck, Hr. Prof. Faridi, Hr. Dr. Zoche und Hr. Dr. Heyl als Vertreter
der AWOgyn .
Im Februar 2008 erfolgte eine systematische Literaturrecherche durch das IMBEI. Es
wurden eine Basischeckliste und eine zweite umfangreichere Checkliste zur epidemio-
logisch-statistischen Bewertung der Literatur zum Thema erstellt (siehe Anhang im
Methodenteil: Basischeckliste und Checkliste zur Beurteilung der Originalarbeiten,
Kapitel 10.1.1).
Die systematische Literaturrecherche zum Thema „Brustrekonstruktion mit Eigenge-
webe“ erfolgte zunächst für den Suchzeitraum zwischen 1970 und 31.12.2007. Auf-
grund der zeitlichen Verzögerung bei der Erstellung der Leitlinie wurde eine weitere
systematische Recherche für den Suchzeitraum zwischen 01.01.2008 und
31.12.2010 angeschlossen.
Im ersten Schritt erfolgte die Recherche ausschließlich in der Literaturdatenbank Med-
line (via PubMed) unter Verwendung von Suchbegriffen, für die eine 1. Priorität (Lap-
pentechniken nach Spenderregion) durch die Steuergruppe erfolgt war.
Tabelle 5: Strukturierte Literaturrecherche – Suchwörter der 1. Priorität
Suchwörter der 1. Priorität
TRAM
DIEP
LDF
SGAP
IGAP
Gracilis
Rubens
Im zweiten Schritt wurde zu den einzelnen Lappentechniken in Verbindung mit dem
Suchwort „Brust“ („breast“) die Recherche weiter eingeschränkt unter Verwendung von
Suchbegriffen der 2. Priorität. Die Suchwörter der 2. Priorität dienten der Evaluation
definierter peri- und intraoperativer Komplikationen, definierter mittel- und langfristi-
ger postoperativer Komplikationen, der allgemeinen Patientinnenzufriedenheit und
der ökonomischen Aspekte.
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Leitlinienverwendung
18
Tabelle 6: Strukturierte Literaturrecherche – Suchwörter der 2.Priorität
Suchwörter der 2. Priorität
Lappenverlust
Hernien
Bauchdecke
Bulging
Fettgewebsnekrose
Patientinnenzufriedenheit
Kosmetisches Ergebnis
Ökonomische Aspekte
Spenderarealkomplikationen
Die Medline-Recherche schloss keine Arbeiten aufgrund der Publikationssprache aus.
Die Literaturrecherche mit den Suchwörtern der 1. und 2. Priorität führte zur Auswahl
der potentiell zutreffenden Abstracts die im nächsten Schritt hinsichtlich der nachfol-
genden Ein- und Ausschlusskriterien geprüft wurden.
1.4. Auswahl der Volltexte
Nach Auswahl der Abstracts wurden diese mit Hilfe der „Basischeckliste“ (s. Anhang)
bezüglich der unten genannten Ein – und Ausschlusskriterien sowie der Studienfall-
zahl erneut beurteilt und infolge dessen die Auswahl der für die Leitlinie relevanten
Volltexte getroffen.
1.4.1.Einschlusskriterien für die Auswahl der Volltexte der Leitlinie
Tabelle 7: Strukturierte Literaturrecherche – Einschlusskriterien
Einschlusskriterien
Erlaubte Komorbiditäten/Risikofaktoren Diabetes mellitus, Adipositas, Nikotin
Alter der untersuchten Frauen
Bemerkung: die Altersspanne ergibt sich aus den in der
Literatur vorgefundenen Altersangaben
zwischen 20 und 70 Jahren
Größe der jeweils betrachteten Stu-
die/Fallzahl
mindestens 50 Frauen sollten unter-
sucht worden sein.
Bei der 2. Literaturrecherche wurden auch
Studien mit Fallzahlen von mind. 20 Frauen eingeschlossen
Mindestens die 5 folgenden Komplikationen
sollten in der Studie mitbetrachtet worden
Lappenverlust
partieller Lappenverlust
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Leitlinienverwendung
19
Einschlusskriterien
sein, um eine qualifizierte Aussage zum Ope-
rationsergebnis zu ermöglichen Fettgewebsnekrose
Hernien
Bauchwandstabilität
Eine neoadjuvante Chemotherapie darf im
Vorfeld durchgeführt worden sein
Studiendesign Klinische Studien v.a. Fallserien und
Fallstudien.
1.4.2.Ausschlusskriterien für die Auswahl der Volltexte der Leitlinie
Tabelle 8: Strukturierte Literaturrecherche – Ausschlusskriterien
Ausschlusskriterien
Alter der untersuchten Frauen kleiner 20, größer 70 Jahre
Studien Fallbericht
Online Publikationsdatum nach dem 31.12.2010
Studien, in die Patientinnen mit schweren Allge-
meinerkrankungen eingeschlossen wurden
z.B. Herz-OP, Koronare Herz-
krankheit, bekannte Autoimmun-
erkrankung, Einnahme von
Immunsuppressiva
1.4.3.Fallzahl
Im zweiten Recherchezeitraum wurde die bisherige Festlegung von n=50 Frauen pro
Publikation auf n= 20 Frauen modifiziert um die Zahl einzuschließender Artikel zu er-
höhen. Es entschied die Zahl der Patientinnen und nicht die Zahl der Brustrekonstruk-
tionen.
1.5. Methodische Beurteilung der Publikationen der generier-
ten Checkliste zur Berichts - und Durchführungsqualität
Zur Beurteilung der Literaturrecherche wurde durch das IMBEI eine speziell für das
Thema geeignete Checkliste unter Berücksichtigung epidemiologischer und methodi-
scher Qualitätskriterien erarbeitet. Die Checkliste bestand aus zwei Teilen: Teil 1
stellte einen sogenannten „Basischeck“ dar, bei dem ein Artikel ein- oder ausge-
schlossen wurde, wenn die genannten Einschlusskriterien und Fallzahlen erfüllt waren
und keine Ausschlusskriterien vorlagen.
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Leitlinienverwendung
20
Der zweite Teil der Checkliste sammelte Informationen zur epidemiologisch-
methodischen Durchführung der Studie. Aus diesem Teil wurden die Kriterien defi-
niert, die für die Ermittlung des Qualitätsscores relevant waren
1.5.1.Qualitätsscore
In den Qualitätsscore wurden folgende Kriterien einbezogen und jeweils ein Punkt
vergeben, sofern Angaben zu der jeweiligen Thematik in den Publikationen vorlagen.
Bei zwei Kriterien waren jeweils zwei Punkte möglich. Maximal konnte eine Punktzahl
von 20 Punkten erreicht werden.
Tabelle 9: Qualitätsscore
Checkliste
Frage Frage Erklärung
Mögliche Punktzahl
der Bewertung
Q1 Informationen zum Studienzentrum 0 oder 1
Q2 Angaben zum Zeitraum des Ein- und Ausschlusses 0 oder 1
Q3 Angaben zum Zeitraum der Operationen, und Größe der
Studie (Patientenzahl >25/Jahr) 0 oder 1 oder 2
Q4 Charakterisierung der einbezogenen Population, z.B. Ethnie 0 oder 1
Q5 Statistische Power 0 oder 1
Q6 Vergleichsstudie 0 oder 1
Q7 Primäre Zielkriterien 0 oder 1
Q8 Verblindung in irgendeinem Aspekt 0 oder 1
Q9 Optimierung der Beurteilung 0 oder 1
Q10 Basischarakteristika beschrieben 0 oder 1 oder 2
Q11 Unterschiede zwischen Basischarakteristika untersucht 0 oder 1
Q12 Untersuchungszeitpunkte geplant/angegeben 0 oder 1
Q13 Statistische Methoden angegeben 0 oder 1
Q14 Schätzer plus Konfidenzintervalle/oder p-Werte angegeben 0 oder 1
Q15 Adjustierung oder Stratifizierung vorgenommen 0 oder 1
Q16 Selektionsproblem(/bias) diskutiert 0 oder 1
Q17 Limitationen diskutiert 0 oder 1
Q18 Generalisierbarkeit diskutiert 0 oder 1
Maximal mögliche Punkte 20
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Leitlinienverwendung
21
1.5.2.Erstellung einer Access®-Datenbank
Zur Auswertung der Daten wurde eine Access-Datenbank erstellt, die aus drei Tabel-
len besteht und folgende Variablen enthält. Die Tabelle "Article Information" enthält
die Publikationsdetails zu den Artikeln, die nach Bewertung der Abstracts einge-
schlossen wurden, sowie ein Datenfeld (bew), das darauf hinweist, ob ein Artikel nach
Volltextevaluation ein- oder ausgeschlossen wurde. Die Tabelle "Article Point Value"
enthält Daten zu den anhand der Checkliste für jeden eingeschlossenen Artikel ver-
gebenen Punkten. Diese zwei Tabellen greifen auf die Tabelle "Reconstruction Types"
zu. Letztere enthält Informationen darüber, zu welchem Rekonstruktionstyp ein Arti-
kel zugeordnet wurde. Wenn ein Artikel in der Tabelle "Article Information" als rele-
vant für TRAM- und LDF- Rekonstruktionstechniken eingestuft wurde, so erscheint
dieser in der Tabelle "Reconstruction Types" zweimal. Für den Fall, dass nach Arti-
kelauswertung entschieden wurde, dass die Angaben nicht von Relevanz sind, wurde
dies über die "Include (Yes/No)" Variable mit "N" für Nein' dokumentiert.
Abbildung 2:Variablen der Access®-Datenbank
Article point value
Ref
Q1 Stydy centre
Q2 TS Sub Rectr
Q3 TS Oper
Q4 Short Char Sub
Q5 Stat Power
Q6 Compar Group
Q7 Aim of Study
Q8 Blinding
Q9 Q Assurance
Q10 Pt Desc
Q11 Baseline Char exam
Q12 Planned exams
Q13 Stat methods
Q14 CI or p value
Q15 Adjust or stand
Q16 Bias
Q17 Limitations
Q18 Generalizability
Reconstruction
Types
Ref
Inc (Yes/No)
Reconstruction
Article Information
Ref
Autoren
Titel
Pub Datum
Bew
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Leitlinienverwendung
22
1.5.3.Entscheidungspfad zur Auswahl der Artikel für die Leitlinie
Abbildung 3: Auswahl der Artikel für die Leitlinie
1.5.4.Ergebnisse der Literaturrecherche und der methodischen Beurtei-
lung
Im Folgenden werden die Ergebnisse der Literaturrecherche getrennt nach den beiden
zeitlichen Abschnitten von 1970 bis 31.12.2007 und 01.01.2008 bis 31.12.2010
dargestellt.
Übersicht der Publikationen bis 31.12.2007
Pubmed Literaturrecherche mit den Suchwörtern der
„1. Priorität“
Erweiterung der Recherche durch Kombination mit
den Suchwörtern der „2. Priorität“ und dem Zusatze
„breast“
Sichtung der Abstracts mit Hilfe der Basischeckliste
Auswahl der Volltexte und Beurteilung dieser mit dem
Qualitätssore
Eingabe der ausgewählten Volltexte in die Access®-
Datenbank
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Leitlinienverwendung
23
Abbildung 4: Arbeiten von 1970 bis 31.12.2007
Im Zeitraum bis 31.12.2007 ergab die Suche der 1. Priorität für alle Lappentechniken
1683 Publikationen. Nach Verknüpfung mit den Suchwörtern der 2. Priorität enthiel-
ten die Recherche noch 1529 Artikel, wovon 665 nach Ausschluss von Mehrfachnen-
nungen verblieben. Die Abstracts der 665 Publikationen wurden dann auf die Ein- und
Ausschlusskriterien und die Fallzahl geprüft. Danach verblieben 286 Artikeln, die als
Vollpublikationen besorgt und von den Mitarbeitern des IMBEIs zunächst mittels der
„Basischeckliste“ beurteilt wurden.
Hierdurch wurden infolge der methodischen Beurteilung weitere Publikationen ausge-
schlossen, so dass letztendlich 218 Artikel eingeschlossen wurden, wobei einige der
Publikationen für mehr als eine Rekonstruktionstechnik relevant waren. Es konnten
zum TRAM 156 Artikel, zum LDF 55 Artikel, zum S-Gap bzw. I-Gap 4 Artikel und zum
DIEP 33 Artikel von den Mitarbeitern von IMBEI vollständig gelesen und mittels des
Qualitätsscores weiter beurteilt werden konnten (siehe Methodenteil, Kap. 12.1.1).
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Leitlinienverwendung
24
Die ausgewählten Publikationen erreichten im Qualitätsscore maximal 15 der 20
möglichen Punkte. Einundneunzig Prozent der Publikationen (91%=199Artikel) erziel-
ten nur einen Qualitätsscore von maximal 10.
Bis Juni 2007 erfolgte in einem weiteren Schritt die Einrichtung einer eigens zu die-
sem Zweck erstellten Literaturdatenbank (Access® Datenbank – Reference Manager,
Version 11) durch das IMBEI, wodurch eine systematische Beurteilung und Daten-
sammlung durch die Initiierungsgruppe vorgenommen werden konnte.
Nach der Durchsicht der Vollpublikationen bis zum Jahr 2009 und Bewertung der ein-
zelnen Arbeiten zeigte sich, dass lediglich 19 Arbeiten mehr als 10 Punkte des Quali-
tätsscores erfüllten und damit als Publikationen mit höherer Qualität eingeordnet
wurden.
Um die zu erstellende Leitlinie auf eine größere Datenbasis zu stellen beschlossen die
Mitglieder der Initiierungsgruppe alle Arbeiten mit 9 und mehr Punkten des Quali-
tätsscores einzuschließen.
Die Eingabe der 110 Originalarbeiten (1. Zeitabschnitt 67 Literaturstellen; 2. Zeitab-
schnitt 43 Literaturstellen) in die Datenbank erfolgte zwischen 6/2009 und 6/2011
durch das Kernteam der Leitlinie (Hr. Dr. Heyl, Hr. Dr. Zoche, Hr. Dr. Peek und im Wei-
teren durch Frau Dr. Schott und Frau Prof. Solbach).
Um Aussagen zu den Varianzen der erzielten Ergebnisse zu den wichtigen Endpunk-
ten der unterschiedlichen Rekonstruktionstechniken machen zu können wurden Ar-
beiten mit hoher Fallzahl (>50-100 oder >100 Fälle) bewertet, da davon ausgegangen
wird, dass damit eine größere Aussagesicherheit der Studie gegeben ist.
Der beträchtliche Zeitaufwand, den die Methode forderte und Fragen der Finanzier-
barkeit führten zu einer beachtlichen Zeitverzögerung, die eine Aktualisierung der Li-
teraturrecherche erforderlich machte (01.01.2008 – 31.12.2010).
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Leitlinienverwendung
25
Übersicht der Publikationen 01.01.2008- 31.12.2010
Abbildung 5: Arbeiten von 01.01.2008 – 31.12.2010
Die systematische Literatursuche in Medline (PubMed) im 2. Zeitraum zwischen
01.01.2008- 31.12.2010 erzielte 640 Artikel nach Kombination der Suchwörter der 1.
und 2. Priorität. Nach Prüfung der Ein- und Ausschlusskriterien und der Fallzahl ver-
blieben 452 Originalarbeiten, von denen nach Ausschluss doppelter Publikationen
392 neue Artikel zur weiteren Bewertung standen. Die letztlich verbliebenen 96 Ar-
beiten wurden in die Access-Datenbank eingegeben, wovon 21 Artikel mehr als eine
relevante Rekonstruktionstechnik untersuchten und worunter 50 Publikationen zum
TRAM-, 30 zum Latissimus dorsi-, 2 zu S-Gap-/I-Gap- und 41 zum DIEP-Lappen vorla-
gen. Der Großteil der Studien (77%) erzielte einen Qualitätsscore bis zu 10 (von 20).
Dreiundvierzig der Studien wurden mit ≥9 Punkten bewertet.
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Leitlinienverwendung
26
1.6. Grundlagen
Die Methodik zur Erstellung dieser Leitlinie wird durch die Vergabe der Stufenklassifi-
kation vorgegeben. Das AWMF-Regelwerk (Version 1.0) gibt entsprechende Regelun-
gen vor. Es wird zwischen der niedrigsten Stufe (S1), der mittleren Stufe (S2) und der
höchsten Stufe (S3) unterschieden. Die niedrigste Klasse definiert sich durch eine Zu-
sammenstellung von Handlungsempfehlungen, erstellt durch eine nicht repräsentati-
ve Expertengruppe. Im Jahr 2004 wurde die Stufe S2 in die systematische Evidenz-
recherche-basierte (S2e) oder strukturelle Konsens-basierte Unterstufe (S2k) geglie-
dert. In der höchsten Stufe S3 vereinigen sich beide Verfahren.
Diese Leitlinie entspricht der Stufe: S3
Quelle: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaf-
ten (AWMF)-Ständige Kommission Leitlinien. AWMF-Regelwerk „Leitlinien“. 1. Auflage
2012. Verfügbar: http://www.awmf.org/leitlinien/awmf-regelwerk.html
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Leitlinienverwendung
27
1.6.1.Evidenzgradierung nach GRADE
Für die Gewichtung einer Empfehlung ist die Evidenzstärke ausschlaggebend.
Bei der Bewertung mit dem GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Deve-
lopment and Evaluation) System wird die Gesamtheit der Studien aus der Perspektive
des Endpunktes bzw. Outcomes betrachtet. Neben dem zugrundeliegenden Studien-
design kann eine Herabstufung einer Studie erfolgen, wenn die Studienqualität limi-
tiert oder ein Publikationsbias zu vermuten ist, widersprüchliche Effekte oder die Da-
ten ungenau beschrieben sind und Unsicherheiten aus der Studie hervorgehen. Dar-
über hinaus kann eine Studie auch hinaufgestuft werden, wenn eine starke Evidenz
ohne Cofounder vorliegt.
Tabelle 10: Einteilung nach GRADE (in Analogie zu Guyatt et al. 2011)
Qualität der Evidenz Studiendesign Herabstufung falls Hinaufstufung falls
Hoch
Randomisierte
Studien
Studienqualität (study limitation)
Schwerwiegende serious -1 oder sehr
schwerwiegende very serious -2
Einschränkungen
Widersprüchliche Effekte
(inconsistency)
Wesentliche serious -1
oder sehr wesentliche very serious -2
inkonsistente Effekte
Direktheit (indirectness)
einige Unsicherheiten serious -1
oder große very serious -2 Unsicher-
heiten
Vorhandene Daten (impreci-
sion)
wenige oder ungenaue serious -1
oder sehr wenige und sehr ungenaue
very serious -2 Daten
Publikationsbias
Wahrscheinlich likely -1 oder sehr
wahrscheinlich very likely -2
Assoziation
(magnitude of effect)
Stark, ohne plausible Co-
founder, konsistente Evidenz
large +1
oder sehr stark, ohne Ein-
schränkung der Validität,
konsistente und direkte
Evidenz very large +2
Dosis-
Wirkungsbeziehung
(dose‐response
gradient)
Evidenz dafür vorhanden +1
Plausible Cofounder
verringern den beobachteten
Effekt +1
oder verstärken einen abwe-
senden Effekt +1
Mittel
Niedrig
Beobachtungs-
studien
Sehr niedrig
Quelle: http://www.gradeworkinggroup.org
Die Evidenzbeurteilung der dieser Leitlinie zugrundeliegenden Artikel erfolgte in An-
lehnung an das Bewertungsinstrument GRADE Begutachtung, da GRADE zu Beginn
der Leitlinie nicht in diesem Umfang zur Verfügung stand.
(http://gradeworkinggroup.org).
Zunächst wurde hierzu eine Bewertung patientinnenrelevanter Endpunkte durch die
Autoren durchgeführt. Die Bewertung erfolgte auf der Basis folgender Kategorien:
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Leitlinienverwendung
28
1. Kritisch für die Entscheidungsfindung
2. Wichtig für die Entscheidungsfindung
3. Weniger wichtig für die Entscheidungsfindung
Die als relevant eingestuften Endpunkte (=kritisch für die Entscheidungsfindung)
wurden im zweiten Schritt mit Hilfe des Programms GRADE-Profilers (G , RADEpro 3.6
GRADEpro. [Computer program]. Version 3.2 for Windows. Jan Brozek, Andrew
Oxman, Holger Schünemann, 2008.) bewertet. Aufgrund der verfügbaren Artikel,
überwiegend bestehend aus Fallserien, ergibt sich für alle Fragestellungen eine sehr
niedrige Stufe der Evidenz, wie in den folgenden Kapiteln durch die daraus resultie-
renden GRADE Profile zu den einzelnen Kategorien zusammengefasst dargestellt
wird.
Tabelle 11: Relevante Endpunkte für die Bewertung nach GRADE
Relevante Endpunkte für die Bewertung nach GRADE
Patientenzufriedenheit und Lebensqualität
Gesamtkomplikationsrate für Latissimus dorsi-/freier+gestielter TRAM-/DIEP-Lappen
partieller Lappenverlust für Latissimus dorsi-/freier+gestielter TRAM-/DIEP-Lappen
totaler Lappenverlust für Latissimus dorsi-/freier+gestielter TRAM-/DIEP-Lappen
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Leitlinienverwendung
29
1.7. Empfehlungen
Die Empfehlungen basieren entweder auf der Aufarbeitung der verfügbaren Evidenz,
in Anlehnung an vorhandene evidenzbasierte nationale und internationale Leitlinien
oder – bei Fehlen einer Evidenzgrundlage – auf dem Konsens der Leitliniengruppe o-
der der beteiligten Mandatsträger der beteiligten Organisationen.
Tabelle 12: Empfehlungen
Empfehlungen Grundlage
Evidenzbasierte Empfehlung beruht auf Studienergebnissen nach strukturierter Lite-
raturrecherche
Konsensbasierte Empfeh-
lung
beruht auf den Ergebnissen der Abstimmung im Rah-
men des DELPHI-Verfahrens)
1.8. Statements
Als Statements werden Darlegungen oder Erläuterungen von spezifischen Sachverhal-
ten oder Fragestellungen ohne unmittelbare Handlungsaufforderung bezeichnet. Sie
werden entsprechend der Vorgehensweise bei den Empfehlungen im Rahmen eines
formalen Konsensusverfahrens verabschiedet und können entweder auf Studiener-
gebnissen oder auf Expertenmeinungen beruhen.
Tabelle 13: Statements
Statements Grundlage
Evidenzbasiertes Statement beruht auf Studienergebnissen nach strukturierter Lite-
raturrecherche
Konsensbasiertes Statement beruht auf den Ergebnissen der Abstimmung im Rah-
men des DELPHI-Verfahrens.
Evidenz- und konsensbasier-
tes Statement
beruht auf Studienergebnissen und Einschätzungen
der Leitliniengruppe im Rahmen des Delphi-Verfahrens
1.9. Konsensusstärke
1.9.1. Leitlinientreffen und strukturierte Konsensfindung
Das konstituierende Treffen wurde von Frau Professor I. B. Kopp (Leiterin des AWMF-
IMWi, Institut für Medizinisches Wissensmanagement) moderiert. Während der Leitli-
nienerstellung erfolgte die methodische Beratung durch Frau Dr. M. Nothacker, MPH
und stellvertretende Leiterin des AWMF-IMWi.
Am 13.09.2013 fand ein Treffen der Autoren der Leitlinie (Hr. Dr. V. Heyl, Hr. Dr. H.
Zoche, Fr. Dr. S. Schott, Fr. Prof. C. Solbach) und einem Teil der Vertreter der
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Leitlinienverwendung
30
Fachgesellschaften (Hr. Dr. K. König und Hr. Prof. R. Souchon) unter der Moderation
von Frau Dr. M. Nothacker statt, in dem die Struktur und wichtige Inhalte der Leitlinie
festgelegt wurden.
Ein Präsenztreffen zur Abstimmung der Inhalte der Leitlinie mit den Vertretern der
medizinischen und nicht-medizinischen Organisationen scheiterte aufgrund von Ter-
minschwierigkeiten, so dass ein schriftliches, strukturiertes DELPHI-Verfahren einge-
leitet wurde. Insgesamt wurden zwei DELPHI-Abfragen durchgeführt, d.h. die einge-
gangenen Kommentare ausgewertet und Veränderungen erneut zur Abstimmung
vorgelegt.
Alle angeschriebenen Vertreter nahmen an den DELPHI-Abstimmungen teil. Für alle
Empfehlungen wurde nach der 2. Runde ein Konsens erzielt (>75% Zustimmung).
Tabelle 14: Einteilung zur Zustimmung der Konsensusbildung
Symbolik Konsensusstärke Prozentuale Übereinstimmung
+++ Starker Konsens Zustimmung von > 95% der Teilnehmer
++ Konsens Zustimmung von > 75-95% der Teilnehmer
+ Mehrheitliche Zustimmung Zustimmung von > 50-75% der Teilnehmer
- Kein Konsens Zustimmung von < 50% der Teilnehmer
1.10. Expertenkonsens
Wie der Name bereits ausdrückt, sind hier Konsensus-Entscheidungen speziell für
Empfehlungen/Statements ohne vorige systemische Literaturrecherche (S2k) oder
aufgrund von fehlender Evidenzen (S2e/S3) gemeint. Der zu benutzende Experten-
konsens (EK) ist gleichbedeutend mit den Begrifflichkeiten aus anderen Leitlinien wie
„Good Clinical Practice“ (GCP) oder „klinischer Konsensuspunkt“ (KKP). Die Empfeh-
lungsstärke graduiert sich gleichermaßen wie bereits beschrieben ohne die Benut-
zung der aufgezeigten Symbolik, sondern rein semantisch („soll“/„soll nicht“ bzw.
„sollte“/„sollte nicht“ oder „kann“/„kann nicht“).
1.11. GRADE Profile Patientenzufriedenheit und Lebensqualität
Aufgrund der überwiegenden Anzahl an retrospektiven Fallserien mit unterschiedli-
chen Messinstrumenten sowie Beurteilung entweder durch die Patientin oder durch
den Arzt ist kein direkter Vergleich der Studien möglich.
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Leitlinienverwendung
31
Tabelle 15: GRADE Profile Patientenzufriedenheit und Lebensqualität
Quality assessment No of patients Effect
Quality Importance
No of
studies Design
Risk
of
bias
Inconsistency Indirectness Imprecision Other
considerations
DIEP, LADO, freier und
gestielter TRAM Control
Relative
(95%
CI)
Absolute
Patientenzufriedenheit overall – not reported1 1-4
23 a) - -1 - - - none - - - - VERY
LOW
CRITICAL
Lebensqualität overall - not reported1-4
17 b) - - - - - none - - - - VERY
LOW
CRITICAL
1 Case series
2 Die unterschiedlichen Studien geben entweder Operationstechniken oder Patientinnen an. Um eine möglichst
konsistente Auswertung zu ermöglichen, wurden diese in eine Gruppe zusammengefasst.
3 Anzahl der Studien
4 Eingeschränkte Vergleichbarkeit der Studien
a)(Brandberg, Malm and Blomqvist 2000, Huang et al. 2006, Blondeel et al. 1997, Atisha et
al. 2008, Saulis, Mustoe and Fine 2007, Fogarty et al. 2004, Veiga et al. 2004, Tykka, Asko-
Seljavaara and Hietanen 2002, Edsander-Nord, Brandberg and Wickman 2001, Alderman et
al. 2000, Chawla et al. 2002, Schaverien, Perks and McCulley 2007, Tonseth et al. 2008,
Tonseth et al. 2007, Gui et al. 2003, Gerber et al. 1999, Chun et al. 2010, Damen et al.
2010, De Gournay et al. 2010, Giacalone et al. 2010, Kropf et al. 2009, Momeni et al. 2010,
Yueh et al. 2010)
b) (Nahabedian et al. 2002b, Brandberg et al. 2000, Veiga et al. 2004, Tykka et al. 2002,
Edsander-Nord et al. 2001, Schaverien et al. 2007, Tonseth et al. 2008, Tonseth et al. 2007,
Gui et al. 2003, Brockhurst et al. 2008, Damen et al. 2010, De Gournay et al. 2010, Hu et al.
2009, Atisha et al. 2008, Min et al. 2010, Momeni et al. 2010, Yueh et al. 2010)
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Methodik
32
1.12. GRADE Profile LDF Gesamtkomplikationsrate, partieller
und totaler Lappenverlust
Aufgrund der Anzahl an überwiegend retrospektiven Fallserien sind die Aussagekraft der
Studien eingeschränkt und kein direkter Vergleich der Studien möglich.
Tabelle 16: GRADE Beurteilung der Artikel mit Angaben zum LDF hinsichtlich Gesamt-
komplikationsrate, partieller und totaler Lappenverlust
Quality assessment No of patients Effect
Quality Importance
No of
studies Design
Risk of
bias Inconsistency Indirectness Imprecision
Other conside-
rations LADO Control
Relative
(95% CI) Absolute
Gesamtkomplikationsrate LADO (follow-up 3-49 months)
2 c) observational
studies1
serious1 serious1 no serious
indirectness
no serious
imprecision
none 113/314
(36%)2
- - - VERY
LOW
CRITICAL
Partieller Lappenverlust LADO (follow-up 49)
2 d) observational
studies1
serious3 serious1,3 no serious
indirectness
no serious
imprecision
none 9/152
(5.9%)1,4
- - - VERY
LOW
CRITICAL
Totaler Lappenverlust LADO (follow-up 12-49 months6)
3 e) observational
studies1
serious serious no serious
indirectness
no serious
imprecision
none 6/212
(2.8%)8
- - - VERY
LOW
CRITICAL
1
Case series
2
In den Studien wurden Komplikationsraten zw. 21.8-61.5% angegeben
3
Eingeschränkte Vergleichbarkeit der Studien
4
In den Studien wurden 0.0-9.0% partieller Lappenverlust beschrieben
6
Nicht in allen Studien wurden hierzu Angaben gemacht
8
0.0-5.1%
c) (Daltrey et al. 2006, Giacalone et al. 2010)
d) (Misra, Chester and Park 2006, Giacalone et al. 2010)
e) (Misra et al. 2006, Gerber et al. 1999, Giacalone et al. 2010)
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Methodik
33
1.13. GRADE Profile DIEP Gesamtkomplikationsrate, partieller
und totaler Lappenverlust
Aufgrund überwiegend retrospektiver Fallserien sind die Aussagekraft der Studien ein-
geschränkt, und kein direkter Vergleich der Studien möglich. Zudem geben die unter-
schiedlichen Studien entweder Operationstechniken oder Patientinnen an.
Tabelle 17: GRADE Beurteilung der Artikel mit Angaben zum DIEP hinsichtlich Gesamt-
komplikationsrate, partieller und totaler Lappenverlust
Quality assessment No of patients Effect
Quality Importance
No of
studies Design Risk of bias Inconsistency Indirectness Imprecision
Other conside-
rations DIEP Control
Relative
(95%
CI)
Absolute
Gesamtkompliaktionsrate DIEP (follow-up mean 3 months)
2 f) observational
studies1
serious1,2,3 serious1,2,3,4 no serious
indirectness
no serious
imprecision
none 19/120
(15.8%)2,4
- - -
VERY
LOW
CRITICAL
partieller Lappenverlust DIEP (follow-up 8-38.3 months5)
16 g) observational
studies1
serious1,4 serious1,4 no serious
indirectness
no serious
imprecision
none 64/2692
(2.4%)2,4,6
- - -
VERY
LOW
CRITICAL
totaler Lappenverlust DIEP (follow-up 8-32.1 months5)
19 h) observational
studies1
serious1,3,4 serious1 no serious
indirectness
no serious
imprecision
none 64/2876
(2.2%)2,7
- - - VERY
LOW
CRITICAL
1
Case series
2
Die unterschiedlichen Studien geben entweder Operationstechniken oder Patientinnen an. Um eine möglichst
konsistente Auswertung zu ermöglichen, wurden diese in eine Gruppe zusammengefasst.
3
Anzahl der Studien
4
Eingeschränkte Vergleichbarkeit der Studien
5
nicht alle Studien liefern Daten zum Erhebungszeitraum
6
0.0-10.2% sind in den Studien beschrieben.
7
0.0-9.1% in den Einzelstudien
f) (Gacto-Sanchez et al. 2010, Yap et al. 2010)
g) (Chen et al. 2007, Gill et al. 2004, Nahabedian et al. 2002b, Chevray 2004, Scheer et
al. 2006, Bajaj, Chevray and Chang 2006, Parrett et al. 2008, Tonseth et al. 2008, Misra
et al. 2006, Acosta et al. 2010, Casey et al. 2009, Lee et al. 2008a, Lee et al. 2010,
Nelson et al. 2010, Smit et al. 2009, Yap et al. 2010)
h) (Chen et al. 2007, Gill et al. 2004, Nahabedian et al. 2002b, Garvey et al. 2006,
Chevray 2004, Scheer et al. 2006, Bajaj et al. 2006, Parrett et al. 2008, Tonseth et al.
2008, Misra et al. 2006, Acosta et al. 2010, Bozikov et al. 2009, Chun et al. 2010, Lee et
al. 2008a, Lee et al. 2010, Nelson et al. 2010, Rao et al. 2010, Smit et al. 2009, Yap et
al. 2010)
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Methodik
34
1.14. GRADE Profile freier TRAM – Gesamtkomplikationsrate,
partieller und totaler Lappenverlust
Aufgrund überwiegend retrospektiver Fallserien sind die Aussagekraft der Studien ein-
geschränkt und kein direkter Vergleich der Studien möglich. Zudem geben die unter-
schiedlichen Studien entweder Operationstechniken oder Patientinnen an.
Tabelle 18: GRADE Profile freier TRAM-Lappen. Bewertung der Gesamtkomplikationsrate,
partieller und totaler Lappenverlust
Quality assessment No of patients Effect
Quality Importance
No of
studies Design
Risk of
bias Inconsistency Indirectness Imprecision
Other conside-
rations
Freier
TRAM Control
Relative
(95%
CI)
Absolute
partieller Lappenverlust freier TRAM (follow-up 8-60 months)
18 i) observational
studies1
serious1,2 serious1,2 no serious
indirectness
no serious
imprecision
none 103/5841
(1.8%)2,3,4
- - - VERY
LOW
CRITICAL
totaler Lappenverlust freier TRAM (follow-up 8-32.1 months5)
19 j) observational
studies1
serious1 serious1 no serious
indirectness
no serious
imprecision
none 48/5585
(0.86%)1,2,6,7
- - - VERY
LOW
CRITICAL
Gesamtkomplikationsrate freier Tram
4 k) observational
studies1
serious2,6 serious8 no serious
indirectness
no serious
imprecision
none 739/2953
(25%)1,2,6,9
- - - VERY
LOW
CRITICAL
1
Case series
2
Eingeschränkte Vergleichbarkeit der Studien
3
0-8.8% wurden in den Einzelstudien hinsichtlich eines partiellen Lappenverlust beschrieben
4
Die unterschiedlichen Studien geben entweder Operationstechniken oder Patientinnen an. Um eine möglichst
konsistente Auswertung zu ermöglichen, wurden diese in eine Gruppe zusammengefasst.
5
Nicht in allen Studien wird eine Angabe zum Beobachtungszeitraum gemacht
6
0- 10%
7
In den Studien gibt es Prozentangaben zw. 11.8-42.8%
i) (Andrades et al. 2008, Chen et al. 2007, Mehrara et al. 2006, Salmi 2005, El-Mrakby,
Milner and McLean 2002, Nahabedian et al. 2002b, Moran and Serletti 2001, Tran et al.
2001, Chang et al. 2000a, Chang et al. 2000b, Baldwin et al. 1994, Chevray 2004,
Scheer et al. 2006, Miller et al. 2007, Bajaj et al. 2006, Lee, Lee and Chang 2008b,
Nelson et al. 2010, Selber et al. 2008)
j) (Chen et al. 2007, Mehrara et al. 2006, Salmi 2005, El-Mrakby et al. 2002, Nahabedian
et al. 2002b, Moran and Serletti 2001, Tran et al. 2001, Chang et al. 2000a, Chang et al.
2000b, Baldwin et al. 1994, Schusterman, Kroll and Weldon 1992, Chevray 2004,
Suominen et al. 1996, Scheer et al. 2006, Miller et al. 2007, Bajaj et al. 2006, Nelson et
al. 2010, Rao et al. 2010, Selber et al. 2008)
k) (Andrades et al. 2008, Chang et al. 2000a, Scheer et al. 2006, Miller et al. 2007)
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Methodik
35
1.15. GRADE Profile gestielter TRAM – Gesamtkomplikationsrate
partieller und totalerLappenverlust
Aufgrund überwiegend retrospektiver Fallserien sind die Aussagekraft der Studien ein-
geschränkt und kein direkter Vergleich der Studien möglich. Zudem geben die unter-
schiedlichen Studien entweder Operationstechniken oder Patientinnen an.
Tabelle 19: GRADE Profile gestielter TRAM - Gesamtkomplikationsrate, partieller und to-
taler Lappenverlust
Quality assessment No of patients Effect
Quality Importance
No of
stu-
dies
Design Risk of
bias Inconsistency Indirectness Imprecision
Other
considerations
Gestielter
TRAM Control
Relative
(95%
CI)
Absolute
partieller Lappenverlust gestielter TRAM (follow-up 6-62 months1,2)
17 l) observatio-
nal studies1
seri-
ous1
serious1 no serious
indirectness
no serious
imprecision
none 244/4870
(5%)3,4
- - - VERY
LOW
CRITICAL
Gesamtkomplikationsrate gestielter Tram (follow-up 6-29 months2)
11 m) observatio-
nal studies1
seri-
ous1
serious no serious
indirectness
no serious
imprecision
none 687/3448
(19.9%)1,3,5,6
- - - VERY
LOW
CRITICAL
totaler Lappenverlust gestielter TRAM (follow-up 6-29 months2)
15 n) observatio-
nal studies1
serious serious1 no serious
indirectness
no serious
imprecision
none 18/2151
(0.84%)5,7,8
- - - VERY
LOW
CRITICAL
1
Case series
2
nicht alle Studien liefern Daten zum Beobachtungszeitraum
3
Eingeschränkte Vergleichbarkeit der Studien
4
0.0-13.3%
5
Die unterschiedlichen Studien geben entweder Operationstechniken oder Patientinnen an. Um eine möglichst
konsistente Auswertung zu ermöglichen, wurden diese in eine Gruppe zusammengefasst.
6
Es sind in den Studien Prozentangaben zw. 6.6-70.7% dargestellt
7
Nicht alle Studien liefern Daten zu dieser Fragestellung
8
0.0 -8.5%
l) (Andrades et al. 2008, Ascherman, Seruya and Bartsich 2008, Spear et al. 2007, Ng et
al. 2004, Paige, Bostwick and Bried 2004, Losken et al. 2002a, Moran and Serletti 2001,
Paige et al. 1998, Watterson et al. 1995, Baldwin et al. 1994, Bristol, Lennox and
Clugston 2006, Williams et al. 1995, Spear et al. 2005a, Atisha et al. 2009, Lee et al.
2008b)
m) (Andrades et al. 2008, Ascherman et al. 2008, Spear et al. 2007, Paige et al. 2004,
Paige et al. 1998, Bristol et al. 2006, Williams et al. 1995, Spear et al. 2005a, Atisha et
al. 2009, Carlson et al. 2008, Janiga et al. 2010)
n) (Andrades et al. 2008, Spear et al. 2007, Ng et al. 2004, Losken et al. 2002a, Moran
and Serletti 2001, Baldwin et al. 1994, Schusterman et al. 1992, Garvey et al. 2006,
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Methodik
36
Suominen et al. 1996, Williams et al. 1995, Fogarty et al. 2004, Spear et al. 2005a,
Atisha et al. 2009, Chun et al. 2010, Janiga et al. 2010)
1.16. Interessenkonflikte
Das Mandat für die Vertretung der Fachgesellschaften, medizinisch-wissenschaftlichen
und nicht-wissenschaftlichen Organisationen wurde schriftlich eingeholt.
Die Mitglieder der Steuergruppe wie auch die Vertreter der beteiligten Organisationen
haben eine Erklärung ihrer Interessenkonflikte (Interessenkonfliktformular von der
AWMF) abgegeben (s. tabellarischen Anhang: Erklärung über Interessenkonflikte Kapitel
12.2. Die Experten legten mögliche Interessenkonflikte selbstverantwortlich dar. Alle In-
teressenskonfliktformulare wurden von der Leitlinienkoordination gesichtet.
Die Steuergruppe setzte sich sowohl aus Vertretern der Gynäkologie wie der plastisch-
ästhetischen Chirurgie zusammen. Damit waren an der Erstellung der Leitlinie die Be-
rufsgruppen federführend beteiligt, durch die autologe Brustrekonstruktion durchge-
führt werden. Für die Leitlinienerstellung wurde ein unabhängiges Institut (IMBEI) für die
systematische Literaturrecherche und Bewertung beauftragt. Dadurch wurde eine inte-
ressengesteuerte Auswahl von Publikationen vermieden. Dies war für die Beteiligten die
wichtigste Maßnahme, um Verzerrungen der Leitlinieninhalte zu vermeiden. Eine dar-
über hinausgehende Regelung im Sinne eines Ausschlusses einzelner Mitglieder von Ab-
stimmungen wurde nicht getroffen.
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Methodik
37
Tabelle 20: Zusammenfassung aller Interessenkonflikte
Person
Berater-bzw. Gutachtertä-tigkeit oder bezahlte Mitarbeit
1
Honorare für Vortrags- und Schulungstätig-keiten oder bezahlte Auto-ren- oder Co-Autorenschaf-ten 2
Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel)
3
Eigentümer-interesse (z. B. Patent, Urhe-berrecht, Ver-kaufslizenz)
4
Besitz von Ge-schäfts-anteilen, Ak-tien, Fonds 5
Persönliche Beziehungen
6
Mitgliedschaft Fachgesell-schaften/ Berufsverbän-de, andere Leitliniengrup-pen
7
wissenschaftli-che oder per-sönliche Inte-ressen 8
Gegenwärtiger Arbeit-geber und relevante Arbeitgeber der letzten 3 Jahre
Dr. med. V. Heyl
(06.08.2014) Nein Nein Nein Nein Nein Nein
Ja
Vorstandsmitglied
der AWOgyn
DGGG, Leitlinien
Kommission
Nein Asklepios Paulinen Klinik
Wiesbaden
Dr. med. H. Zoche
(12.04.2014) Nein Nein Nein Nein Nein Nein
Ja
DGGG,
Mitglied und
Schatzmeister
AWOgyn
BLFG, DGS, DKG
Nein Klinikum Coburg gGmbH,
RegioMed-Verbund, Coburg
Dr. med. A. Peek
(23.08.2014) Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein
Gemeinschaftspraxis für
Plastische Chirurgie Holle &
Peek & Wingenbach,
Frankfurt
Dr. med. S. Schott
(01.03.2014) Nein Nein Nein Nein Nein Nein
Ja
Mitglied der AWO-
gyn, AGO, DKG,
DGGG, DGS, DE-
GUM, AGE. Vor-
standsmitglied der
DGGG
Nein Universitäts-
klinikum Heidelberg
Prof. Dr. med. C. Solbach Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja Nein Universitäts-
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Methodik
38
Person
Berater-bzw. Gutachtertä-tigkeit oder bezahlte Mitarbeit
1
Honorare für Vortrags- und Schulungstätig-keiten oder bezahlte Auto-ren- oder Co-Autorenschaf-ten
2
Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel)
3
Eigentümer-interesse (z. B. Patent, Urhe-berrecht, Ver-kaufslizenz)
4
Besitz von Ge-schäfts-anteilen, Ak-tien, Fonds 5
Persönliche Beziehungen
6
Mitgliedschaft Fachgesell-schaften/ Berufsverbän-de, andere Leitliniengrup-pen 7
wissenschaftli-che oder per-sönliche Inte-ressen 8
Gegenwärtiger Arbeit-geber und relevante Arbeitgeber der letzten 3 Jahre
(07.07.2014) Vorstandsmitglied
der AWOgyn
kinikum
Frankfurt
K. Taylor
(08.07.2014) Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein
IMBEI, JGU Universitäts-
medizin Mainz
Univ.-Prof. Dr. rer. nat. M.
Blettner
(09.07.2014)
Ja
Astra Zeneca Nein Nein Nein Nein Nein
Ja
Mitglied GMDS,IBS Nein
IMBEI, JGU Universitäts-
medizin Mainz
Prof. Dr. rer. nat. et med.
habil. St. J. Klug, MPH
(25.07.2014)
Nein Nein Nein Nein Nein Nein
Ja
Mitglied DGEpi,
GMDS
Mandatsträger für
GMDS bei der S3-LL
zur Impfprävention
HPV-assoziierter
Neoplasien
Mandatsträger für
die DGEpi bei der
S3-LL Prävention
des Zervixkarzinoms
Ansprechpartner für
die DGEpi bei der
AWMF
Nein Technische Universität
Dresden
Dr. phil. S. Brathuhn
(07.07.2014) Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein
Frauenselbsthilfe nach
Krebs
Landesverband Rheinland-
Pfalz/Saarland e.V., Neu-
wied
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Methodik
39
Person
Berater-bzw. Gutachtertä-tigkeit oder bezahlte Mitarbeit
1
Honorare für Vortrags- und Schulungstätig-keiten oder bezahlte Auto-ren- oder Co-Autorenschaf-ten
2
Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel)
3
Eigentümer-interesse (z. B. Patent, Urhe-berrecht, Ver-kaufslizenz)
4
Besitz von Ge-schäfts-anteilen, Ak-tien, Fonds 5
Persönliche Beziehungen
6
Mitgliedschaft Fachgesell-schaften/ Berufsverbän-de, andere Leitliniengrup-pen 7
wissenschaftli-che oder per-sönliche Inte-ressen 8
Gegenwärtiger Arbeit-geber und relevante Arbeitgeber der letzten 3 Jahre
Prof. Dr. med. R. Souchon
(04.04.2014) Nein Nein Nein Nein Nein Nein
Ja
Mitgllied DEGRO,
AGO, Kommission
Mamma, AGO, DGS
Nein Bis 11/2013 Universitäts-
klinikum Tübingen
Dr. sc. hum. C. Fischer
(19.05.2014) Nein
Ja
Vortragstätigkeit in
der Akademie für
Humangentik
Neine Nein Bayer Aktien Nein Nein Nein
AG Statistik in der
Genetik
Institut für Humange-
netik
Universität Heidelberg
Prof. Dr. med. J.U.
Blohmer
(11.04.2014)
Nein Nein Nein Nein Nein Nein
Ja
Mandatsräger der
AGO-Mamma für
die S3-LL
Mammakarzinom
Nein Sankt Gertrauden
Krankenhaus, Berlin
Prof. Dr. med. B. Gerber
(30.04.2014)
Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja
DGS, AGO-Mamma Nein
Universitätsklinikum
Roststock und Hanse-
stadt Roststock
Dr. med. U. v. Fritschen
(10.07.2014)
Nein Nein Nein Nein Fresenius, Bayer,
Röhn Nein
Ja
DGPRÄC, DGCH Nein Helios GmbH
Dr. med. K. König
(06.08.2014)
Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Selbstständig, Stein-
bach
1 = Berater-bzw. Gutachtertätigkeit oder bezahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft (z.B. Arzneimittelindustrie, Medizinprodukt-
industrie), eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung
2 = Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte Autoren- oder Co-Autorenschaften im Auftrag eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell
orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Methodik
40
Person
Berater-bzw. Gutachtertä-tigkeit oder bezahlte Mitarbeit
1
Honorare für Vortrags- und Schulungstätig-keiten oder bezahlte Auto-ren- oder Co-Autorenschaf-ten
2
Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel)
3
Eigentümer-interesse (z. B. Patent, Urhe-berrecht, Ver-kaufslizenz)
4
Besitz von Ge-schäfts-anteilen, Ak-tien, Fonds 5
Persönliche Beziehungen
6
Mitgliedschaft Fachgesell-schaften/ Berufsverbän-de, andere Leitliniengrup-pen 7
wissenschaftli-che oder per-sönliche Inte-ressen 8
Gegenwärtiger Arbeit-geber und relevante Arbeitgeber der letzten 3 Jahre
3 = Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) für Forschungsvorhaben oder direkte Finanzierung von Mitarbeitern der Einrichtung von Seiten eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft,
eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung
4 = Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten (z. B. Patent, Urheberrecht, Verkaufslizenz)
5 = Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung von Unternehmen der Gesundheitswirtschaft
6 = Persönliche Beziehungen zu einem Vertretungsberechtigten eines Unternehmens Gesundheitswirtschaft
7 = Mitglied von in Zusammenhang mit der Leitlinienentwicklung relevanten Fachgesellschaften/Berufsverbänden, Mandatsträger im Rahmen der Leitlinienentwicklung
8 = Politische, akademische (z.B. Zugehörigkeit zu bestimmten „Schulen“), wissenschaftliche oder persönliche Interessen, die mögliche Konflikte begründen könnten
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Empfehlungen und Bewertungen der Operationstechniken
41
2. Empfehlungen und Bewertungen der Operationstech-
niken
2.1. Allgemeines
2.1. Konsensbasierte Empfehlung
EK
Patientinnen mit einer Mastektomie sollen über die Möglichkeit einer Brustrekon-
struktion aufgeklärt werden und dabei Informationen zu allen derzeit angewende-
ten Verfahren (autologe und heterologe Rekonstruktionstechniken) erhalten.
(Leitlinienadaptation: (Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des
Mammakarzinoms, Version 3.0, 2012); Punkt 4.4.4 Plastisch rekonstruktive Eingriffe)
Starker Konsens
2.2. Komplikationen
2.2. Konsensbasierte Empfehlung
EK Patientinnen mit Brustrekonstruktionswunsch aus Eigengewebe sollen über alle
technischen Möglichkeiten aufgeklärt werden, insbesondere über die damit ver-
bundenen Komplikationen.
Im Kapitel 2.2 werden die Komplikationen der verschiedenen Lappentechniken bewertet.
Auf die Risikofaktoren der einzelnen Verfahren wird im nachfolgenden Kapitel 3 einge-
gangen.
2.2.1.Gesamtkomplikationsrate
2.3. Evidenz- und konsensbasiertes Statement
Alle rekonstruktiven Techniken der Brust mit Eigengewebe haben eine relevante postope-
rative Gesamtkomplikationsrate.
Evidenzbewertung
nach
GRADE:
Literatur: s. Tabelle 16 GRADE Beurteilung der Artikel mit Angabe zum LDF hinsichtlich Gesamtkomplikationsrate
partieller und totaler Lappenverlust, Tabelle 17 GRADE Beurteilung der Artikel mit Angaben zum DIEP hinsichtlich
Gesamtkomplikationsrate partieller und totaler Lappenverlust, Tabelle 18 GRADE Profile freier TRAM-Lappen Bewertung
der Gesamtkomplikationsrate, partieller und totaler Lappenverlust, Tabelle 19 GRADE Profile gestielter TRAM Gesamt-
komplikationsrate partieller und totaler Lappenverlust.
Konsens
2.4. Evidenz-und konsensbasierte Empfehlung
Die Gesamtkomplikationsraten bei allen Brustrekonstruktionstechniken mit Eigengewebe
sind hoch und sollen in der Aufklärung für diese operativen Eingriffe einen ausgewiesenen
Stellenwert haben.
Konsens
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Empfehlungen und Bewertungen der Operationstechniken
42
Hintergrundtext
Nicht alle Komplikationen wirken sich langfristig (>1 Jahr) auf die Morbidität der Patien-
tin aus.
Bei Vergleich der Techniken scheint es keine eindeutige überlegene Technik bzgl. der
Operationsrisiken zu geben. Die meisten publizierten Daten mit Angaben zu Gesamt-
komplikationen gibt es zum gestielten TRAM-Lappen, weniger Daten zum freien TRAM-
Lappen, die wenigsten Daten zum DIEP-Lappen. Dies resultiert u.a. aus den sich zu un-
terschiedlichen Zeitpunkten entwickelnden Techniken der Rekonstruktion.
Es bestehen hohe Varianzen in den Angaben der Komplikationsraten.
Bei Arbeiten mit hoher Fallzahl (> 100 eingeschlossene Lappen) liegen die Varianzen der
Gesamtkomplikationsrate beim
gestielten TRAM zwischen 2 – 50,3% (9 Arbeiten mit 105-572 eingeschlossenen Lap-
pen)
(Andrades et al. 2008, Ascherman et al. 2008, Bristol et al. 2006, Carlson et al.
2008, Paige et al. 1998, Paige et al. 2004, Spear et al. 2005a, Spear et al. 2007,
Williams et al. 1995)
freien TRAM zwischen 23,7 - 42,8% (4 Arbeiten mit 154-936 eingeschlossenen Lap-
pen)
(Andrades et al. 2008, Chang et al. 2000a, Chang et al. 2000b, Miller et al. 2007).
Zum LDF-Lappen und DIEP-Lappen wurden für den Erhebungszeitraum lediglich Arbeiten
mit Fallzahlen von 50-100, respektive 1-50 eingeschlossenen Lappen erhoben. Hierbei
lagen die Varianzen der Gesamtkomplikationsraten beim LDF zwischen 21,8 - 56,4% (2
Arbeiten mit 52-78 eingeschlossenen Lappen) (Daltrey et al. 2006, Giacalone et al. 2010)
und beim DIEP zwischen 0-40% (2 Arbeiten mit 35-50 eingeschlossenen Lappen) (Gacto-
Sanchez et al. 2010, Yap et al. 2010)
2.2.2.Partieller und totaler Lappenverlust
Die Lappennekrose als Teil-oder Totalnekrose ist die am schwersten wiegende postope-
rative Komplikation durch die das intendierte Ziel der Brustrekonstruktion nicht erreicht
wird.
Totaler Lappenverlust
2.5. Konsensbasiertes Statement
EK
Der DIEP-Lappen ist mit einem höheren technischen Aufwand (z.B. Operationsmik-
roskop/Lupenbrille, längere Ausbildung) verbunden. TRAM und DIEP-Lappen wei-
sen hohe postoperative Komplikationen auf. Beim DIEP-Lappen sind zusätzlich
akute Lappenstielthrombosen zu beachten.
Konsens
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Empfehlungen und Bewertungen der Operationstechniken
43
Hintergrundtext
In den Arbeiten, bei denen über mehr als 100 eingeschlossenen Lappen berichtet wur-
den, werden für die unterschiedlichen Techniken totale Lappenverluste in geringer Vari-
anz angegeben.
Sie liegen beim
gestielten TRAM zwischen 0 und 1 % (7 Arbeiten mit Fallzahlen zwischen 105 – 572
Lappen)
(Andrades et al. 2008, Chun et al. 2010, Dayhim and Wilkins 2004, Losken et al.
2002a) (Spear et al. 2005a, Spear et al. 2007, Williams et al. 1995).
freien TRAM zwischen 0 – 3,5% (14 Arbeiten mit Fallzahlen zwischen 102 – 978 Lap-
pen)
(Bajaj et al. 2006, Baumann, Lin and Chevray 2010, Chang et al. 2000a, Chang et al.
2000b, Chen et al. 2007, Dayhim and Wilkins 2004, Mehrara et al. 2006, Miller et al.
2007, Moran and Serletti 2001, Nahabedian et al. 2002b, Nelson et al. 2010, Rao et
al. 2010, Salmi 2005, Selber et al. 2008).
DIEP in einer Varianz zwischen 0,5 und 5,1% (8 Arbeiten mit Fallzahlen zwischen 101
– 758 Lappen)
(Acosta et al. 2010, Baumann et al. 2010, Chen et al. 2007, Chen et al. 2010, Gill et
al. 2004, Nelson et al. 2010, Lee et al. 2008b, Parrett et al. 2008, Rao et al. 2010).
Für den LDF-Lappen liegen nur Arbeiten mit 1-100 Lappen vor. Angaben zum totalen
Lappenverlust liegen bei 0-5,1% und finden sich in insgesamt 3 Arbeiten mit 26-78 LDFs.
(Gerber et al. 1999, Giacalone et al. 2010, Misra et al. 2006).
Partieller Lappenverlust
2.6. Evidenzbasiertes Statement
Der Wiederaufbau der Brust mit Eigengewebe ist eine komplexe Operation. Bei
Eingriffen in dieser Größe kann ein vollständiger oder partieller Verlust von Ei-
gengewebe auftreten und zeigt sich bei 0-5 respektive 0-9 von hundert operier-
ten Frauen (je nach angewandter Technik).
Evidenzbewertung
nach
GRADE:
Literatur: s. Fehler! Verweisquelle konnte nicht gefunden werden., Fehler! Verweisquelle konnte nicht
gefunden werden., echniken oder Patientinnen an., Fehler! Verweisquelle konnte nicht gefunden
werden.
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Empfehlungen und Bewertungen der Operationstechniken
44
2.7. Konsensbasiertes Statement
EK
Der partielle Lappenverlust ist eine relevante Komplikation in Bezug auf Re-
operationen und Sekundärheilung und beeinflusst damit das kosmetische Ergeb-
nis. Es besteht keine festgelegte Definition für die Bezeichnung „partieller Lappen-
verlust“, so dass sich hieraus Ungenauigkeiten ergeben.
Konsens
Hintergrundtext
Bei Arbeiten mit hoher Fallzahl (n > 100 Gewebetransfers) zeigen sich für die unter-
schiedlichen Techniken partielle Lappenverluste in relativ geringer Varianz. Sie liegen
beim
gestielten TRAM zwischen 0 – 8,9% (11 Arbeiten mit Fallzahlen zwischen 105 – 572
Lappen)
(Andrades et al. 2008, Ascherman et al. 2008, Bristol et al. 2006, Carlson et al.
2008, Losken et al. 2002a, Paige et al. 1998, Paige et al. 2004, Spear et al. 2005a,
Spear et al. 2007, Watterson et al. 1995, Williams et al. 1995).
freien TRAM zwischen 0 – 5,9% (12 Arbeiten mit Fallzahlen zwischen 143 – 978 Lap-
pen)
(Andrades et al. 2008, Bajaj et al. 2006, Chang et al. 2000a, Chang et al. 2000b,
Chen et al. 2007, Mehrara et al. 2006, Miller et al. 2007, Moran and Serletti 2001,
Nahabedian et al. 2002b, Nelson et al. 2010, Salmi 2005, Selber et al. 2008).
DIEP zwischen 1- 3,8% (6 Arbeiten mit Fallzahlen zwischen 101 – 578 Lappen)
(Acosta et al. 2010, Casey et al. 2009, Gill et al. 2004, Lee et al. 2008b, Nelson et al.
2010, Parrett et al. 2008).
Für den LDF liegen nur Arbeiten mit 1-100 Lappen vor. Angaben zur Häufigkeit eines
partiellen Lappenverlustes liegen bei 0-9% und finden sich in insgesamt 2 Arbeiten mit
26-78 LDF-Rekonstruktionen (Giacalone et al. 2010, Misra et al. 2006)
2.2.3.Komplikationen der rekonstruierten Brust aus Eigengewebe
Fettgewebsnekrosen
2.8. Evidenzbasiertes- und konsensbasiertesStatement
Der partielle Lappenverlust ist eine relevante Komplikation, der das Re-
konstruktionsergebnis beeinflussen und bei allen Techniken auftreten kann.
Evidenzbewertung
nach
GRADE:
Literatur: s. Fehler! Verweisquelle konnte nicht gefunden werden., Fehler! Verweisquelle konnte nicht
gefunden werden., echniken oder Patientinnen an., Fehler! Verweisquelle konnte nicht gefunden
werden.
Konsens
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Empfehlungen und Bewertungen der Operationstechniken
45
In einzelnen Arbeiten ist eine Überlappung der Begrifflichkeiten Fettgewebsnekrose und
Teilnekrose nicht auszuschließen. Deshalb ist eine eindeutige Auswertung nicht mög-
lich.
2.9. Konsensbasiertes Statement
EK Die Fettgewebsnekrose ist eine häufige Komplikation, die selten für das kosme-
tische Ergebnis relevant ist. Sie kann jedoch u.U. weitere operative Eingriffe nach
sich ziehen und diagnostische Probleme verursachen.
Konsens
Hintergrundtext
Die Varianzen über alle Techniken sind hoch und liegen zwischen 3,6 und 27 %.
Bei Arbeiten mit hoher Fallzahl (n > 100) zeigen sich für die unterschiedlichen Techniken
folgende Angaben zu Fettgewebsnekrosen. Die Varianzen liegen
beim gestielten TRAM zwischen 6,0 – 27% (11 Arbeiten mit Fallzahlen zwischen 105
– 572 Lappen)
(Andrades et al. 2008, Bristol et al. 2006, Chun et al. 2010, Losken et al. 2002a,
Paige et al. 1998, Paige et al. 2004, Spear et al. 2005a, Spear et al. 2007, Watterson
et al. 1995, Williams et al. 1995, Carlson et al. 2008, Casey et al. 2009).
beim freien TRAM zwischen 3,6 – 12,6% (11 Arbeiten mit Fallzahlen zwischen 143 –
936 Lappen)
(Andrades et al. 2008, Bajaj et al. 2006, Baumann et al. 2010, Chang et al. 2000a)
(Chang et al. 2000b, Chen et al. 2007, Miller et al. 2007, Moran and Serletti 2001,
Nahabedian et al. 2002b, Nelson et al. 2010, Selber et al. 2008).
beim DIEP-Lappen zwischen 5,9 – 19,8% (5 Arbeiten mit Fallzahlen zwischen 101 –
758 Lappen)
(Casey et al. 2009, Gill et al. 2004, Lee et al. 2008a, Nelson et al. 2010, Parrett et al.
2008).
Zum LDF liegen keine Arbeiten vor, die das Auftreten von Fettgewebsnekrosen unter-
suchten, da diese Komplikation nicht typisch für diese Lappentechnik ist.
Hautnekrosen
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Empfehlungen und Bewertungen der Operationstechniken
46
2.10. Konsensbasiertes Statement
EK Die Technik der Mastektomie ist relevant für das Auftreten von Hautnekrosen.
Das Risiko für Hautnekrosen ist bei den hauterhaltenden Mastektomietechniken
erhöht.
Starker Konsens
Hautnekrosen können an der ortsständigen Brusthaut und am Transplantat entstehen.
Hintergrundtext
In den Arbeiten mit hoher Fallzahl (n > 100 Lappen) finden sich für die unterschiedlichen
Techniken folgende Angaben zu Hautnekrosen. Für den Latissimus dorsi-Lappen liegen
nur Arbeiten mit >50<100 Lappen vor und für den DIEP-Lappen nur eine Arbeit mit <50
Lappen. Die Häufigkeitsvarianzen für Hautnekrosen liegen
beim gestielten TRAM-Lappen zwischen 7-16,1% (Arbeiten mit Fallzahlen zwischen
127 – 149 Lappen)
(Carlson et al. 2008, Paige et al. 1998)
beim freien TRAM-Lappen zwischen 7,2-15,1% (Arbeiten mit Fallzahlen zwischen
159-936 Lappen)
(Chang et al. 2000b, Chen et al. 2007, Miller et al. 2007)
beim LDF zwischen 1,9-5,6% (Arbeit mit Fallzahlen zwischen 52-54 Lappen)
(Daltrey et al. 2006)
beim DIEP-Lappen in einer Arbeit mit 41 Lappen bei 14,6%
(Chen et al. 2007)
2.2.4. Allgemeinchirurgische Komplikationen
Die nachfolgenden Komplikationen zählen zu allgemeinchirurgische Komplikationen, die
auch im Rahmen von Brustrekonstruktionen mit Eigengewebe auftreten können. Hierzu
gehören Hämatome, Serome und Infektionen.
2.11. Konsensbasiertes Statement
EK Hämatome, Serome und Infektionen sind allgemeinchirurgische Komplikati-
onen, die bei Brustrekonstruktionen mit Eigengewebe auftreten können.
Eine Methodenabhängigkeit lässt sich nicht zeigen mit Ausnahme der Sero-
mhäufigkeit beim Latissimuslappen s. Kap. 2.4
Starker Konsens
Hämatome
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Empfehlungen und Bewertungen der Operationstechniken
47
Hämatome sind keine typischen Lappenkomplikationen. Sie stellen keine häufige Kom-
plikation dar und die Varianzen der Häufigkeit des Auftretens über alle Techniken sind
gering. Sie werden mit einer Häufigkeit von 2-5% angegeben. Langzeitfolgen sind nicht
zu erwarten. Es fanden sich keine Angaben zur Notwendigkeit, Frequenz und Anzahl von
erforderlichen Bluttransfusionen in der analysierten Literatur (Losken et al. 2002a,
Garvey et al. 2006).
In den eingeschlossenen Arbeiten fanden sich keine Angaben zur Verabreichung von
Bluttransfusionen. Es ist üblich, Blutkonserven auf Abruf für die Operation zur Verfü-
gung zu stellen.
Eine präoperative Aufklärung über eine mögliche Gabe von Fremdblut soll immer erfol-
gen.
Serome
Serome sind keine typischen Lappenkomplikationen. Sie treten bei allen Techniken auf
und werden mit einer Häufigkeit zwischen 4 – 11% angegeben (Losken et al. 2002a,
Garvey et al. 2006).
In Ausnahmefällen führen ausgeprägte Serome zu einer längeren Verweildauer von Drai-
nagen oder postoperativen ambulant durchzuführenden Punktionen.
Der Latissimuslappen nimmt dabei eine Sonderstellung ein (s. Kap. 2.4).
Infektionen
Für die peri- und postoperative Antibiotikaprophylaxe wird auf die aktuellen Empfeh-
lungen der AWMF-Leitlinie erfolgen. Literatur s. AWMF-Leitlinie „Perioperative Antibio-
tikaprophylaxe“, Registernummer 029 – 022. verwiesen
Tritt eine Infektion im Rekonstruktions- oder Entnahmebereich auf, soll nach Erregersen-
sibilität antibiotisch therapiert werden
Hintergrundtext
Infektionen werden mit einer Häufigkeit von 0-17% angegeben (Scheer et al. 2006, Misra
et al. 2006, Garvey et al. 2006, Giacalone et al. 2010, Daltrey et al. 2006, Wong et al.
2008, Miller et al. 2007, Chang et al. 2000b, Chang et al. 2000a, Ng et al. 2004,
Ascherman et al. 2008, Carlson et al. 2008, Paige et al. 1998, Spear et al. 2007, Bristol
et al. 2006, Mehrara et al. 2006).
2.2.5. Komplikationen der Spenderregion (Lappenentnahmestelle)
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Empfehlungen und Bewertungen der Operationstechniken
48
Hernien
2.12. Evidenzbasierte Statement
Bei Analyse von Arbeiten mit hoher Fallzahl (n > 100) treten Hernien bei
allen abdominalen Operationstechniken auf. Die Hernie kann eine der Fol-
gen des Hebedefektes sein und ist als solche zu behandeln.
Konsens
Hintergrundtext
Die Häufigkeitsvarianzen bei allen Techniken liegen in den angegebenen Arbeiten zwi-
schen 0 – 8,8% und werden für die einzelnen Verfahren in Arbeiten mit Fallzahlen >100
Patientinnen wie folgt angegeben:
beim gestielten TRAM zwischen 0 – 8,8% (7 Arbeiten mit Fallzahlen zwischen 105 –
556 Lappen)
(Ascherman et al. 2008, Chun et al. 2010, Losken et al. 2002a, Paige et al. 1998,
Spear et al. 2005a, Spear et al. 2007, Watterson et al. 1995).
beim freien TRAM zwischen 0 bis 7% (8 Arbeiten mit Fallzahlen zwischen 102 – 763
Lappen)
(Chang et al. 2000a, Chang et al. 2000b, Miller et al. 2007, Nahabedian et al. 2002b,
Nelson et al. 2010, Salmi 2005, Selber et al. 2008, Vyas et al. 2008).
beim DIEP-Lappen zwischen 0 – 4% (3 Arbeiten mit Fallzahlen zwischen 102 – 758
Lappen)
Bauchdeckenschwäche
2.13. Evidenzbasiertes Statement
Eine Bauchdeckenschwäche (Synonyme: bulging, weakness) ist bei allen
abdominalen Techniken möglich.
2.14. Evidenz und Konsensbasiertes Statement
EK Die Entnahme von Eigengewebe vom Bauch kann zu einer Funktionsein-
schränkung der Bauchdecke führen. Die funktionale Einschränkung durch
eine Bauchdeckenschwäche im Alltag ist gering.
Starker Konsens
Definitionsgemäß kann eine Bauchdeckenschwäche aus einer Funktionsstörung durch
eine Denervierung oder Verlust der Muskulatur resultieren. In der ausgewerteten
Literatur wird diese Definition nicht konsequent angewendet und überlagert sich häufig
mit dem Begriff der Hernie.
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Empfehlungen und Bewertungen der Operationstechniken
49
Die Angaben zum Auftreten einer Bauchdeckenschwäche sind bei allen Techniken annä-
hernd gleich hoch.
Hintergrundtext
Die Häufigkeitsvarianzen bei allen abdominalen Techniken liegen in den angegebenen
Arbeiten zwischen 0,8-13,6%.
Bei Arbeiten mit hoher Fallzahl (n > 100) zeigen sich für die unterschiedlichen Techniken
folgende Angaben zur Bauchdeckenschwäche. Die Häufigkeitsangaben liegen
beim gestielten TRAM zwischen 1,7– 7,5% (3 Arbeiten mit Fallzahlen zwischen 105 –
147 Lappen)
(Andrades et al. 2008, Ascherman et al. 2008, Chun et al. 2010).
beim freien TRAM zwischen 1,3 bis 13,6% (8 Arbeiten mit Fallzahlen zwischen 102 –
763 Lappen)
(Andrades et al. 2008, Chang et al. 2000a, Chang et al. 2000b, Miller et al. 2007,
Moran and Serletti 2001, Nahabedian et al. 2002b, Nelson et al. 2010, Salmi 2005).
beim DIEP-Lappen zwischen 0,8 – 13,6% (4 Arbeiten mit Fallzahlen zwischen 102 –
758 Lappen)
(Casey et al. 2009, Gill et al. 2004, Lee et al. 2008a, Nelson et al. 2010).
Wundheilungsprobleme
2.15. Evidenzbasiertes Statement
EK Wundheilungsstörungen können bei allen Techniken auftreten und betreffen
weniger als 1/5 aller Patientinnen.
Starker Konsens
Hintergrundtext
Die Häufigkeitsvarianzen bei allen Techniken liegen in den ausgewerteten Arbeiten
zwischen 3,1-16,6% und werden für die einzelnen Verfahren wie folgt angegeben:
beim gestielten TRAM zwischen 3,5– 4,8% (4 Arbeiten mit Fallzahlen zwischen 105 –
207 Lappen)
(Andrades et al. 2008, Chun et al. 2010, Spear et al. 2005a, Spear et al. 2007).
beim freien TRAM zwischen 3,1 - 5,7% (3 Arbeiten mit Fallzahlen zwischen 159-192
Lappen)
(Andrades et al. 2008, Chen et al. 2007, Moran and Serletti 2001)
beim DIEP-Lappen zwischen 2,4 – 16,6% (4 Arbeiten mit Fallzahlen zwischen 41 –
145 Lappen)
(Casey et al. 2009, Chen et al. 2007, Chun et al. 2010, Parrett et al. 2008, Zweifel-
Schlatter et al. 2010).
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Empfehlungen und Bewertungen der Operationstechniken
50
Bemerkung: hier werden im Gegensatz zum gestielten und freien TRAM alle analysierten
Arbeiten gewertet, da es nur eine Arbeit mit >100 DIEP-Lappenrekonstruktionen gibt.
2.3. Vergleich der gestielten und freien abdominalen Gewebe-
transfers in Hinblick auf mögliche Komplikationen
Die nachfolgenden Expertenmeinungen beziehen sich auf Arbeiten, bei denen
statistische Signifikanzen bzgl. möglicher Komplikationen ihm Rahmen gestielter und
freier Gewebetransfers vom Abdomen mit validierten Tests berechnet wurden. Einige
einzelne Arbeiten erlauben Aussagen im Methodenvergleich.
2.3.1.Vergleich gestielter TRAM vs. Freier TRAM
Der gestielte und freie TRAM-Lappen können als Verfahren zur Brustrekonstruktion bei-
de empfohlen werden.
Es bestehen keine statistisch signifikanten Unterschiede bzgl. Gesamtkomplikationsrate
(Andrades et al. 2008), partiellem und totalem Lappenverlust (Andrades et al. 2008),
Hernien (Moran and Serletti 2001), Bulging (Andrades et al. 2008, Moran and Serletti
2001) und Patientinnenzufriedenheit (Yueh et al. 2010).
Bzgl. Fettgewebsnekrosen beschreiben zwei Arbeiten einen Vorteil für den freien TRAM-
Lappen (Andrades et al. 2008, Kroll et al. 1998) eine Arbeit zeigt keine Unterschiede
(Moran and Serletti 2001).
2.3.2.Vergleich gestielter TRAM vs. DIEP
Der gestielte TRAM- und DIEP-Lappen können als Verfahren zur Brustrekonstruktion bei-
de empfohlen werden.
Beim Vergleich zwischen Brustrekonstruktionen mit gestieltem TRAM- und DIEP-Lappen
bestehen keine statistisch signifikanten Unterschiede bzgl. totalem Lappenverlust
(Garvey et al. 2006, Chun et al. 2010) und Bulging (Garvey et al. 2006).
Bzgl. Fettgewebsnekrosen und Hernien zeigen sich gleichwertige Ergebnisse (Chun et al.
2010) und Vorteile für den DIEP (Garvey et al. 2006).
Bei DIEP-Lappen kann der stationäre Aufenthalt kürzer sein; der TRAM-Lappen hat
kürzere OP-Zeiten (Garvey et al. 2006).
2.3.3.Vergleich TRAM vs. DIEP
Der freie TRAM- und DIEP-Lappen können als Verfahren zur Brustrekonstruktion beide
empfohlen werden. Die Gesamtkomplikationsrate beim Vergleich von Brustrekonstrukti-
onen mit freiem TRAM- versus DIEP-Lappen ist gleich (Chen et al. 2010, Nelson et al.
2010); bei den DIEP-Lappen sind weniger Hernien beobachtet worden (Chen et al. 2007).
Eine Altersbegrenzung für eine Brustrekonstruktion mit Eigengewebe lässt sich anhand
der vorliegenden Daten nicht definieren.
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Empfehlungen und Bewertungen der Operationstechniken
51
Die Ergebnisse sind in Fehler! Verweisquelle konnte nicht gefunden werden. zusam-
mengefasst dargestellt.
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Empfehlungen und Bewertungen der Operationstechniken
52
Tabelle 21:Statistisch signifikante Unterschiede verschiedener Lappentechniken bzgl. Komplikationen, Lappenverlust, Fettgewebs-
nekrosen, Hernien, Bulging, Patientenzufriedenheit, stationärem Aufenthalt und OP-Zeit
Lappentechniken Referenz Komplikationen Lappenverlust Fettgewebsnekrosen Hernien Bulging Patientenzu-
friedenheit
Stat.-
Aufenthalt
OP-Zeit
total gering total partiell total gering schwer
Vergleich gestiel-
ter TRAM vs.
freier TRAM
(Andrades et al. 2008) ± ± ± ± + + +
freier TRAM
±
(Moran and Serletti
2001)
± ± ±
(Kroll et al. 1998) +
freier
TRAM
(Yueh et al. 2010) ±
Vergleich gestiel-
ter TRAM vs.
DIEP
(Garvey et al. 2006) +
DIEP
+
DIEP
± +
DIEP
+
gestielter
TRAM
(Chun et al. 2010) ± ± ±
Vergleich freier
TRAM vs. DIEP
(Chen et al. 2007) ±
(Vyas et al. 2008) +
DIEP
(Nelson et al. 2010) ±
+ statistisch signifikanter Unterschied zugunsten des genannten Lappentyps
± kein statistisch signifikanter Unterschied
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Empfehlungen und Bewertungen der Operationstechniken
53
2.4. Latissimus dorsi Lappen(LDF)
2.16. Evidenz- und konsensbasiertes Statement
EK
Der gestielte Latissimuslappen ist eine sichere Möglichkeit des Gewebe-
transfers. Die methodische Vergleichbarkeit mit abdominalen Lappen ist
eingeschränkt.
Beim LDF ist das Risiko eines partiellen oder totalen Lappenverlustes sehr
gering. Die häufigste therapiepflichtige Komplikation stellt das Serom im
Bereich der Spenderregion dar.
Starker Konsens
Im Auswertungszeitraum liegen 22 Arbeiten zu 1545 Brustrekonstruktionen mit einem
Latissimus dorsi-Lappen vor.
Hintergrundtext
Das Risiko eines totalen Lappenverlustes ist gering und liegt in den Arbeiten mit <50 -
<100 (26-78 Lappen) Lappenrekonstruktionen zwischen 0-5,1% (Gerber et al. 1999,
Giacalone et al. 2010, Misra et al. 2006).
Partielle Lappenverluste wurden in 0-9% berichtet (2 Studien mit Fallzahlen zwischen 26-
78 Lappen) (Giacalone et al. 2010, Misra et al. 2006).
Postoperative Serome im Bereich der Spenderregion stellen die häufigste therapiepflich-
tige Komplikation mit 17,9-88,5% in Studien mit 52-174 eingeschlossenen Lappenrekon-
struktionen dar (Daltrey et al. 2006, Giacalone et al. 2010, Gui et al. 2003, Tomita et al.
2007).
Eine Reduktion der Serombildung durch den Einsatz von Fibrinkleber konnte bislang
nicht gezeigt werden. Die Anwendung von „Steppnähten“ im Bereich der Lappenentnah-
mestelle kann zu einer Reduktion von Seromen führen (Daltrey et al. 2006). Adipositas
und das Patientenalter stellten Risikofaktoren für eine vermehrte Serombildung dar
(Tomita et al. 2007).
Die Rekonstruktion mit einem Latissimus dorsi-Lappen führt langfristig zu keiner signi-
fikanten Beeinflussung der Schulter-Arm Morbidität (Button et al. 2010).
In der Bewertung des Latissimuslappen bzgl. der generellen und ästhetischen Zufrieden-
heit im Vergleich zu Brustrekonstruktionen mit einem gestielten TRAM-Lappen oder
DIEP-Lappen zeigt sich eine heterologe Datenlage mit z.T. statistisch signifikant schlech-
teren Beurteilungen für den LDF (Yueh et al. 2010). Andere Arbeiten dokumentieren hin-
gegen keine Unterschiede mit der allgemeinen Zufriedenheit der Rekonstruktion (Saulis
et al. 2007, Tykka et al. 2002).
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Risikofaktoren
54
2.5. SGAP/IGAP-Lappen
2.17. Konsensbasiertes Statement
EK Die glutealen Gewebetransfers stellen sich als Alternative zu den abdomina-
len Lappen dar und sind aufgrund der geringen Fallzahlen nicht abschlie-
ßend bewertbar.
Starker Konsens
Hintergrundtext
Die vorhandenen Studien zu SGAP- und IGAP-Rekonstruktionen lassen keine epidemiolo-
gische-methodische Bewertung zu.
Lediglich 6 der 21 identifizierten Artikel konnten bewertet werden, davon erhielten 3 Ar-
tikel über 4 Punkte (Guerra et al. 2004, Huang et al. 2006, Mehrara et al. 2003). Die
meisten identifizierten Studien haben weniger als 20 Patientinnen beobachtet, was im
Rahmen dieser Leitlinie zum Ausschluss führte.
2.6. Rubens- und Gracilis- Lappen
2.18. Konsensbasiertes Statement
EK Der Rubens – und Gracilislappen stellen sich als Alternative zu den abdomi-
nalen Lappen dar und sind aufgrund der geringen Fallzahlen nicht abschlie-
ßend bewertbar.
Starker Konsens
Hintergrundtext
Zu Brustrekonstruktionen mit dem Rubens – oder Gracilis-Lappen wurden lediglich 10
respektive 4 Studien gefunden. Der Qualitätsscore dieser Studien lag unterhalb der Ein-
schlussgrenze, so dass diese Lappentechniken vom Literaturreview ausgeschlossen wur-
den.
3. Risikofaktoren
Die nachfolgenden Expertenmeinungen beziehen sich auf Arbeiten, bei denen statis-
tische Signifikanzen bzgl. Risikofaktoren für Operationstechniken mit validierten Tests
berechnet wurden.
Zur Bewertung der Strahlentherapie als Risikofaktor für die Brustrekonstruktionen mit
Eigengewebe liegen für den Auswertungszeitraum keine Arbeiten entsprechend der ge-
gebenen Kriterien vor.
Eine Altersbegrenzung für eine Brustrekonstruktion mit Eigengewebe lässt sich anhand
der vorliegenden Daten nicht definieren.
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Risikofaktoren
55
3.1. Adipositas
3.1. Evidenz- und konsensbasierte Empfehlung
EK Bei Adipositas sollen Patientinnen auf die erhöhte Komplikationsrate bei
allen Rekonstruktionstechniken hingewiesen werden.
Starker Konsens
Hintergrundtext
Bei Adipositas bestehen erhöhte Komplikationsraten. Dies bezieht sich auf die Gesamt-
komplikationsrate, partiellen und totalen Lappenverlust, Hernien, Bauchdeckenschwä-
che, Wundheilungsstörung und Infektionen (Spear et al. 2007, Chang et al. 2000b).
3.2. Rauchen
3.2. Evidenz – und konsensbasiertes Statement
EK Rauchen kann die Gefahr von Komplikationen bei der Brustrekonstruktion
mit Eigengewebe erhöhen.
Starker Konsens
Hintergrundtext
Rauchen kann die Gefahr von Fettgewebsnekrosen, partiellem und totalem Lappenver-
lust, Morbidität im Spenderareal und die Gesamtkomplikationsrate erhöhen (Gill et al.
2004).
Möglicherweise weist ein freier TRAM hier einen Vorteil auf (Chang et al. 2000a).
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Risikofaktoren
56
Tabelle 22: Bewertung der Risikofaktoren Adipositas, Nikotinabusus, Alter >60 Jahre, Hypertonus und der prä- oder postoperativen
Chemotherapie auf die Eigenweberekonstruktionen gestielter und freier TRAM sowie DIEP-Lappen
Lappentechnik Referenz Risikofaktoren
Adipositas Nikotin Alter>60Lj. Chemotherapie
Prä- post-
operativ
Hypertonus
gestielter TRAM (Spear et al. 2007)
N=224 Lappen +
Gesamtkomplikationsrate
( 36,7% vs 10,6%), partiel-
ler Lappenverlust (21,6%
vs 5,8%), Wundheilungs-
störungen (16,2% vs
4,9%), Hernien (6,7% vs
0%)
freier TRAM
(Chang et al. 2000a)
N=936 Lappen
+/- Fettgewebsnekrosen, partieller
und totaler Lappenverlust, Infek-
tionsrate, Thrombose
(Chang et al. 2000b)
N=936 Lappen +
totaler Lappenverlust
(3,2% vs 0%), Morbidität
Spenderareal (23,4% vs
11,1%), Hernien (6,3% vs
1,6%), Infektionsrate (4,7%
vs 0,5%)
DIEP (Gill et al. 2004)
N=758 Lappen
+ Gesamtkomplikationsrate, Fett-
gewebsnekrosen, partieller oder
totaler Lappenverlust, Morbidität
Spenderareal*
+ Fettgewebs-
nekrosen*
+ Morbidität Spender-
areal*
+ Gesamtkomplikationsrate*
* Signifikanzen nach Multivarianzanalyse ausgewertet, aber ohne Angabe von Prozenten
+ statistisch signifikanter Unterschied zugunsten des genannten Lappentyps; ± kein statistisch signifikanter Unterschied
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Physische und psychische Belastung der Patienten
57
4. Physische und psychische Belastung der Patienten
4.1. Konsensbasierte Empfehlung
EK
Die Entscheidung zur Brustrekonstruktion soll eine Entscheidung der Patien-
tin sein, die sie nach detaillierter neutraler Beratung durch den behandeln-
den Arzt trifft. Die Beratung zur Brustrekonstruktion soll alle Techniken
umfassen. Ein Zugang zu einer psychoonkologischen Betreuung soll auch in
dieser Phase möglich sein.
Starker Konsens
Analog der bestehenden Interdisziplinären S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie
und Nachsorge des Mammakarzinoms, Version 3.0 mit der Aktualisierung von 2012
sollte allen Frauen die Möglichkeit psychoonkologischer Maßnahmen, auch in Hinblick
auf eine Brustrekonstruktion, jederzeit zur Verfügung stehen.
5. Subjektive Langzeitzufriedenheit bzw. Lebensqualität
Lebensqualität und Patientenzufriedenheit sind essentielle Parameter für Frauen, die
sich für eine Brustrekonstruktion nach Mammakarzinom entscheiden und bestimmen
maßgeblich den Therapieerfolg. Studien zur Bestimmung dieser Parameter mit standar-
disierten Messinstrumenten haben an Bedeutung gewonnen, so dass vor allem in dem
zweiten Zeitraum der Publikationsrecherche Artikel mit dieser Fragestellung einge-
schlossen werden konnten. Von diesen insgesamt 25 Artikeln adressierten 23 die Patien-
tenzufriedenheit, 14 dieser Artikel adressierten zusätzlich die Lebensqualität und 3 wei-
tere ausschließlich die Lebensqualität. Signifikante Aussagen der Studien sind im Fol-
genden dargestellt.
Vergleichende Aussagen sind aufgrund der unterschiedlichen Messinstrumente und Stu-
diendesigns mit variierenden Erhebungszeitpunkten limitiert. Ergebnisse hierzu sind in
der Tabelle 15 GRADE Profile Patientenzufriedenheit und Lebensqualität zusammenge-
fasst.
5.1. Lebensqualität (QoL)
5.1. Evidenzbasiertes Statement
Die Lebensqualität erhöht sich bei der Mehrzahl der Patientinnen nach einer
Brustrekonstruktion mit Eigengewebe.
Evidenzbewertung
nach
GRADE:
Literatur s. Tabelle 15 GRADE Profile Patientenzufriedenheit und Lebensqualität
Hintergrundtext
Die Lebensqualität kann sich durch eine Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
signifikant verbessern (Brandberg et al. 2000, Veiga et al. 2004).
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Subjektive Langzeitzufriedenheit bzw. Lebensqualität
58
5.2. Patientenzufriedenheit
5.2. Evidenzbasiertes Statement
Die Lebensqualität erhöht sich bei der Mehrzahl der Patientinnen nach einer
Brustrekonstruktion mit Eigengewebe.
Evidenzbewertung
nach
GRADE:
Literatur s. Tabelle 15 GRADE Profile Patientenzufriedenheit und Lebensqualität
Hintergrundtext
Durch eine Brustrekonstruktion mit Eigengewebe kann ein für die Patienten sehr befrie-
digendes Ergebnis erzielt werden (Tykka et al. 2002, Damen et al. 2010, Tonseth et al.
2007, Tonseth et al. 2008, Gui et al. 2003, Veiga et al. 2004, Yueh et al. 2010,
Brandberg et al. 2000, De Gournay et al. 2010, Fogarty et al. 2004, Saulis et al. 2007,
Chun et al. 2010, Blondeel et al. 1997).
Die meisten Patientinnen würden sich erneut der gewählten Brustrekonstruktion unter-
ziehen (Tonseth et al. 2008, Gui et al. 2003, Damen et al. 2010, Saulis et al. 2007) und
empfehlen diese weiter (Damen et al. 2010, Brandberg et al. 2000, De Gournay et al.
2010, Saulis et al. 2007, Blondeel et al. 1997).
5.3. Körperliche Funktion
Hintergrundtext
Eine gute körperliche Funktion kann postoperativ bei den meisten Patientinnen erhalten
werden (Edsander-Nord et al. 2001, Brockhurst et al. 2008, Tonseth et al. 2007,
Schaverien et al. 2007, Saulis et al. 2007, Chun et al. 2010).
Eine gute präoperative Funktionalität geht signifikant mit einer guten postoperativen
einher (Brockhurst et al. 2008).
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Subjektive Langzeitzufriedenheit bzw. Lebensqualität
59
5.4. Ästhetische Zufriedenheit
5.3. Konsensbasierte Empfehlung
EK Frauen, die eine Brustrekonstruktion mit Eigengewebe wünschen sollen um-
fassend über die verschiedenen Operationstechniken aufgeklärt werden. Die
individuellen Zielvorstellungen und Möglichkeiten müssen präoperativ sämt-
lich besprochen werden, um eine hohe Lebensqualität und Patientenzufrie-
denheit erreichen zu können.
Konsens
Hintergrundtext
Brustrekonstruktionen mit Eigengewebe können bei der Mehrzahl der Patientinnen sehr
zufriedenstellende ästhetische Ergebnisse erzielen (Gerber et al. 1999).
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Subjektive Langzeitzufriedenheit bzw. Lebensqualität
60
Tabelle 23: Bewertung QoL, Patientenzufriedenheit, Körperfunktion, Beurteilung der Symmetrie und des ästh. Ergebnis
+ statistisch signifikanter Unterschied zugunsten des genannten Lappentyps; ± kein statistisch signifikanter Unterschied
Untersuchter Aspekt Literatur QoL Patientenzufriedenheit Körperfunktion Symmetrie Ästhetisches Ergebnis
Rekonstruktion mit LDF versus keine Rekonstruktion
(De Gournay et al. 2010) +/- +/- Teilevaluation „body image“ jedoch +
Freier versus gestielter TRAM (Edsander-Nord et al. 2001) +/- +/- +/- + +
Bilateral freier versus gestielter TRAM
(Brockhurst et al. 2008) Teilevaluation -
Unilateral freier versus gestielter TRAM
(Brockhurst et al. 2008) +/-
Freier versus gestielter TRAM (Alderman et al. 2000) +/- +
Freier versus gestielter TRAM (Atisha et al. 2008) +/-
TRAM versus LDF (Saulis et al. 2007) +/- +/-
LDF immediate versus delayed (Giacalone et al. 2010, Tykka et al. 2002)
+/-
Freier TRAM versus LDF (Tykka et al. 2002) +/-
Abdominaler Eigengewebstransfer versus LDF
(Yueh et al. 2010) + +
LDF & gestielter TRAM versus lateraler thoraco-dorsaler Lappen
(Brandberg et al. 2000) +
DIEP versus gestielter TRAM (Yueh et al. 2010) +/- +/-
DIEP versus freier TRAM (Schaverien et al. 2007) +/-
DIEP versus freier TRAM (Blondeel et al. 1997) +/-
Bilateral gestielter TRAM versus bliateral DIEP
(Chun et al. 2010) +/- Teilevaluation +
DIEP versus in Erwartung einer DIEP-Rekonstruktion
(Tonseth et al. 2007) +/- +/-
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Ökonomische Aspekte
61
6. Ökonomische Aspekte
Alle Methoden des Brustaufbaus mit Eigengewebe werden derzeit von den Kostenträgern
übernommen. Es mangelt jedoch an systematischer, einheitlicher, vergleichbarer und umfas-
sender Methodik zu ökonomischen Aspekten.
Eine Aussage über ökonomische Aspekte der unterschiedlichen Lappentechniken ist nicht
möglich.
Ökonomische Aspekte wurden lediglich vereinzelt untersucht. Für eine detailliertere Aussage
wurden ökonomische Aspekte in einer zu niedrigen Anzahl von Studien adressiert. In einigen
Fällen wurden die Operationsdauer und der Krankenhausaufenthalt angegeben, aber sehr
selten die entstehenden Kosten pro Fall und Methoden.
Um die ökonomischen Aspekte eines Brustaufbaus mit Eigengewebe zu evaluieren, können
die Länge der Operationszeit, die Dauer des stationären Aufenthaltes, der Ressoucenver-
brauch, die Rate an Komplikationen, die Bewertung der Lebensqualität und der Erhalt der
Leistungsfähigkeit bewertet werden.
Risikofaktoren, die Patientinnen aufweisen, können sich über diese Parameter hinaus, nega-
tiv auf die Wirtschaftlichkeit auswirken. Hierbei sind zu u.a. zu nennen Übergewicht (Spear et
al. 2007, Moran and Serletti 2001), Nikotin (Gill et al. 2004, Chang et al. 2000a) oder
Voroperationen wie Rippenbogenrandnarben bei gestieltem TRAM (Losken et al. 2002a).
Ein Gesamtkostenvergleich der grundlegenden Methoden zum Eigengewebeaufbau unterei-
nander ist mangels entsprechender Arbeiten, die alle o.g. Aspekte berücksichtigen, nicht
möglich. Einige ausschließlich ökonomisch ausgerichtete Publikationen zu ökonomischen
Teilaspekten mit interessanten Aussagen qualifizieren sich aufgrund der vorliegenden ver-
wendeten Auswahlmethoden (Thoma et al. 2004).
Definierte umschriebene und vergleichbare Kollektive vereinfachen die Untersuchung der
wirtschaftlichen Auswirkung einzelner Parameter, jedoch außerhalb einer monetären Kalkula-
tion.
7. Radiotherapie und Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Für die Bestrahlungsbehandlungen nach Brustrekonstruktion mit Eigengewebe gelten die ak-
tuellen Empfehlungen der bestehenden Interdisziplinären S3-Leitlinie für die Diagnostik,
Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms, Version 3.0 mit der Aktualisierung von
2012.
8. Nachsorge nach Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Die Nachsorge beginnt mit der abgeschlossenen Primärbehandlung, wobei hier der abge-
schlossene Heilungsverlauf der operativen Therapie zu verstehen ist, unabhängig von noch
zu erfolgender Chemo- oder Strahlentherapie.
Grundsätzlich gilt die bestehende (Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie
und Nachsorge des Mammakarzinoms, Version 3.0, 2012), Kapitel Nachsorge mit Rezidiv-
und Metastasendiagnostik und Therapiebegleitung.
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
62
Zuständig für die Nachsorge soll ein in der Nachsorge erfahrener Arzt sein, der das Vertrau-
en der betroffenen Frau besitzt. Zusätzlich soll er Erfahrung in der Kontrolle der Brust nach
Brustrekonstruktion mit Eigengewebe haben und auch die unterschiedlichen Ultraschallphä-
nomene bei unterschiedlichen Gewebetypen kennen, um keine zusätzliche Verunsicherung
zu erzeugen.
Er soll bei unklaren Befunden eng mit der vorher betreuenden Klinik zusammenarbeiten und
die Patientin nach Möglichkeit dort zeitnah ggfs. vorstellen.
Für alle weiteren Untersuchungen im Rahmen der Nachsorge und Zeitabstände gilt die
(Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des
Mammakarzinoms, Version 3.0, 2012).
Die o.g. Leitlinie ist über folgende Seiten zugänglich: (http://www.leitlinienprogramm-
onkologie.de/OL/leitlinien.html, http://www.awmf.org/leitlinien/aktuelle-leitlinien.html).
9. Implikationen zu Versorgungsstrukturen in Deutschland
Hauptanliegen der AWOgyn zur Leitlinienerstellung war die Objektivierung der Diskussion
zur Brustrekonstruktion mit Eigengewebe aufgrund einer umfangreichen Datenanalyse auf
Basis der besten verfügbaren Evidenz. Die Diskussion wird derzeit von persönlichen Mein-
ungen und Interessenkonflikten seitens der Operateure, Krankenhausträger und Patientinnen
überlagert.
Insofern beeinflussen die Ergebnisse der Leitlinienerstellung die weitere Diskussion und die
Versorgungsstrukturen wobei der Ressourcenverbrauch der Methoden berücksichtigt werden
muss.
Der Focus der Publikationen hat sich in den untersuchten Zeiträumen der Literaturrecherche
verschoben.
Im ersten Zeitintervall der Literaturrecherche zwischen 1970 und dem 31.12.2007 wurde am
meisten zum TRAM-Lappen publiziert. Prozentual erschienen 63% der Artikel Brustre-
konstruktionen mit einem TRAM-Lappen, 22% zum Latissimus dorsi-Lappen, 1,6% zum S-/I-
Gap und 13,4% zum DIEP-Lappen.
Demgegenüber gibt es eindeutig eine Verschiebung der Thematik in den Publikationen Rich-
tung Perforatorlappen im zweiten Untersuchungsintervall zwischen 01.01.2008 und
31.12.2010. Es wurden 40,1% der Artikel zu Brustrekonstruktionen mit dem TRAM-Lappen,
24,4% mit dem Latissimus-dorsi-Lappen, 1,6% mit den S-Gap/I-Gap-Lappen und 33,3% mit
DIEP-Lappen veröffentlicht.
Das Evidenzlevel aller publizierten Arbeiten ist wie erwartet niedrig. Die Leitlinie kann jedoch
auf eine unabhängige, systematische, nach nachvollziehbaren methodischen Kriterien er-
stellte Literaturrecherche zurückgreifen.
Das Ergebnis der Leitlinie wird Auswirkungen auf die Versorgungsstruktur und den Bera-
tungsalgorithmus der Patientinnen haben.
Daten zu Eingriffshäufigkeiten in den verschiedenen Ländern und auch der verschiedenen
Fachgesellschaften länderintern sind widersprüchlich.
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Implikationen zu Versorgungsstrukturen in Deutschland
63
Da bislang keine Strukturen implementiert wurden, die eine einheitliche und systematische
Auswertung der in Deutschland erfolgten Brustrekonstruktionen mit Eigengewebe zulässt, ist
eine abschließende vergleichende der Bewertung der einzelnen Techniken unmöglich. Somit
ist zum jetzigen Zeitpunkt eine genaue Bedarfsanalyse ebenfalls nicht durchführbar.
Die erhobenen Daten zu Komplikationen der einzelnen Verfahren legen eine Lernkurve der
verschiedenen Rekonstruktionstechniken nahe, wobei für mikrochirurgische/ Perforatorlap-
pen eine höhere Spezialisierung erforderlich ist.
Bei einer durchschnittlichen Brusterhaltungsrate von 60 – 80% und aufgrund der Tatsache,
dass viele mastektomierte Frauen aus diversen Gründen eine Brustrekonstruktion mit Eigen-
gewebe für sich ausschließen, ist die Operationsfrequenz für ein einzelnes Brustzentrum für
eine Brustrekonstruktion mit Eigengewebe gering, was eine Zentralisierung der Eingriffe na-
helegt.
Durch die Literaturrecherche ist die kontroverse Diskussion zur Wertigkeit der unter-
schiedlichen Methoden versachlicht und alle Methoden rehabilitiert.
Aus diesem Grund legt die Leitlinie eine ergebnisoffene Beratung unter genauer Darstellung
aller Methoden nahe.
Die Brustrekonstruktionen mit Latissimus dorsi-Lappen und gestieltem TRAM-Lappen sind
die technisch einfacheren Methoden mit geringerer Lernkurve, so dass diese Verfahren auch
in Zentren mit geringerer OP-Frequenz angeboten werden können.
Die aufwändigen mikrochirurgischen Lappentechniken inkl. der Perforatorlappen sind auch
aus betriebswirtschaftlichen Überlegungen in Zentren mit hoher Operationsfrequenz anzu-
bieten.
Durchschnittliche Operationszeiten sind länger und als technische Voraussetzung ist die Be-
reitstellung eines Operationsmikroskops unerlässlich. Die Voraussetzungen für eine Revision
bei Problemen im Anastomosenbereich müssen jederzeit gegeben sein.
Das aktuelle Entgeltsystem (DRG-Erlöse) versucht den größeren methodischen- und logisti-
schen Aufwand der mikrochirurgischen Verfahren abzubilden.
Bestrebungen, spezialisierte Brustoperateure aus allen Fachbereichen auszubilden und zu
definieren sind sinnvoll, so dass im Sinne der Transparenz und Verbesserung der Ergebnis-
qualität entsprechende Empfehlungen abgegeben werden können.
Um die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe zukunftsfähig zu machen, müssen aus Sicht
der Autoren seitens der Krankenhausträger Voraussetzungen für die Ausbildung junger
Brustoperateure geschaffen werden, was ebenfalls nur durch interdisziplinäre Anstrengun-
gen der verschiedenen Fachgesellschaften möglich sein wird.
Darüber hinaus kam die Leitliniengruppe zu dem Schluss, dass zukünftig die Notwendigkeit
für folgende Punkte gesehen wird:
Initiierung einer Bedarfsanalyse unter Berücksichtigung von Lebensqualitäts-parametern
Etablierung von transparenten Ausbildungsordnungen
Neubewertung der Rekonstruktionsverfahren gemessen am Ressourcenverbrauch
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Anhang
64
Initiierung einer Leitlinienerstellung zur Brustrekonstruktion mit Implantaten und letzt-
endlich Zusammenführung der Ergebnisse zur Brustrekonstruktion Implantat vs. Eigen-
gewebe
10. Anhang
10.1. Methodenteil
10.1.1. Basischeckliste zur Auswahl der Artikel und Checkliste zur Beurteilung
der Originalarbeiten
Basischeckliste
RefMan Nr. |_|_|_|
Erreichte Punktzahl
Epidemiologisch-statistische Beurteilung der Literatur zum Thema
‚Brustrekonstruktion mit Eigengewebe’
im Rahmen der Erstellung einer S3-Leitlinie durch die Arbeitsgemeinschaft für ästhetische, plastische und
wiederherstellende Operationen e.V. (AWOGyn) der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und
Geburtshilfe (DGGG)
- Checkliste -
Quelle:
A 1. Übersicht
A 1.1 Ergebnisse zu folgenden flap-Techniken:
TRAM DIEP LADO SGAP IGAP Gracilis Rubens
A 1.2 Umfang an Operationen
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Anhang
65
Zahl Patienten, gesamt:
Zahl Rekonstruktionen:
A 1.3 Suchwörter 2. Priorität vorhanden
flap loss hernia abdominal wall bulge donor site
fat necrosis cost effects patient satisfaction cosmetic/aesthetic results
A 1.4 Besondere Fragestellung:
Vergleich von flap-Techniken: ja nein
Assoziation mit Einflussgrößen: ja nein
Falls ja, welche? Übergewicht
Rauchen
Anderes:
A 2. Basis-Check zum Ein- oder Ausschluss eines Artikels
A 2.1 Basisdaten
Titel
Autoren
Journal, Volume, Seiten
Publikationsjahr (Vorgabe:1)
Vorgabe erfüllt?
ja nein
Sprache (Vorgabe: 2 )
Vorgabe erfüllt?
ja nein
1 LADO-flap ab 1970, TRAM-flap ab 1982, alle andere Techniken ab 1994;
2 Englisch, Deutsch
A 2.2 Erfüllung der Einschluss- bzw. Ausschlusskriterien des Projektes
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Anhang
66
Geschlecht der Patienten (Anforderung: mindestens getrennte Auswertung von Frauen)
nur Frauen vermutlich Frauen
auch Männer. Falls ja, Ergebnisse getrennt ausgewertet?
ja nein
Alter der Patientinnen (20-70)
(Anforderung: mindestens getrennte Auswertung von Frauen im gewünschten Altersbereich)
alle Patientinnen in diesem Bereich keine Angabe zusätzlich ältere Patientinnen zusätzlich jüngere
Falls auch Patientinnen außerhalb des Altersbereiches, sind Ergeb-nisse getrennt ausgewertet? ja nein
alle Patienten außerhalb
Patientinnen mit Brustkrebs (Anforderung: mindestens getrennte Auswertung von Brustkrebspatientinnen)
Ja Nein keine Angabe
sowohl mit als auch ohne Brustkrebs
Falls sowohl als auch, sind Ergebnisse getrennt ausgewertet?
ja nein
Anzahl Patientinnen
(Anforderung: mindestens n=20 Patientinnen in mindestens einem Untersuchungsarm)
Wie viele Untersuchungsarme wurden untersucht?:
Davon wie viele mit ≥ 20 Patientinnen?:
Vorgabe erfüllt? ja nein
Studie zum Einsatz von Schmerzmitteln?
(Ausschlusskriterium, falls ja)
ja nein
Nipple-Areola-Rekonstruktion betrach-tet?
(Falls simultan kein Ausschluss, falls Schwerpunkt: Ausschluss. Im Zweifelsfall Rücksprache mit AWOGyn)
ja nein
Falls ja, simultan betrachtet oder war dies der Schwerpunkt der Studie?
simultan Schwerpunkt
Anmerkung: Komorbiditäten stellen kein Auschlusskriterium dar. Sie werden in der ausführlichen Checkliste dokumentiert, falls die Publikation in die Analyse einbezogen wird.
Weitere spezielle Charakteristika der Studie werden ebenfalls in der ausführlichen Checkliste dokumentiert, sie führen nicht zum Ausschluss.
A 2.3 Ausschluss von Doppelpublikationen
Sind weitere Veröffentlichungen der Daten dieser Publikation aufgefallen?
Ja Nein
Bei “ja”, weitere Veröffentlichungen (mit denselben Patienten) nennen:
Ref.Man-Nr.:
Autoren, Jahr:
Welche Publ. wird eingeschlossen:
RefMan
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Anhang
67
A 2.4 Studiendesign
Zutreffendes ankreuzen
Nähere Angaben bei zugeordnetem Studientyp, z.B. randomisiert, kontrolliert.
Vergleichsstudie
Studie ohne Vergleichsgruppe
Anderes, z.B. (case) report, review (Ausschluss, falls diese Kategorie)
Entscheidung zum Einschluss oder Ausschluss
der Publikation in die weitere epidemiologisch-statistische Beurteilung
Einschluss Ausschluss
(Einschluss, falls kein Grund für einen Ausschluss gesehen wird!)
Worauf ist der Ausschluss zurückzuführen:
Erfolgte Evaluation der Veröffentlichung Wann:
Durch wen:
Festlegung des Qualitätsscores
Teil B: Analyse der Qualität der Studie bei eingeschlossenen Arbeiten
B 1. Angaben zum Untersuchungszentrum
B 1.1 Wurden alle OPs in einer Klinik durchgeführt oder war die Studie multizentrisch?
eine Klinik
multizentrisch
keine Angabe im Paper
B 1.2 Falls multizentrisch, haben alle Zentren die gleichen OP-Techniken angewendet?
Ja Nein
keine Angabe im Paper
B 1.3 Bei multizentrischen Studien: Gab es ein Clustering von Leistungserbringern? (im Sinne einer ungleichen Verteilung der Anwendung
Ja Nein
keine Angabe im Paper
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Anhang
68
verschiedener flap-Techniken)
B 1.4 Falls derartiges Clustering, wurde dies in der Auswer-tung statistisch berücksichtigt?
Ja Nein
keine Angabe im Paper
B 1.5 Wurden bei Vergleich von Techniken - auch innerhalb eines Hauses - die Vergleichsgruppen von den gleichen Teams operiert?
Ja Nein
keine Angabe im Paper
B 1.6
Q1
Wurden Informationen zu Studienzentren gegeben? zu welchen Zentren:
-
-
Ja
nein, keine Angabe im Paper
1 P
B 2. Beschreibung der OP-Techniken
B 2 Gibt es Angaben, ob bei den OP-Techniken standar-disiert vorgegangen wurde, oder ob individuelle An-passungen erfolgten, die einen Vergleich mit ande-ren Publikationen nicht erlauben?
standardisiert (mit Referenz)
standardisiert mit begründe-ter Abweichung bei manchen Patienten
ungenau beschrieben
keine Angaben
Technik im Paper beschrieben Seite:
B 3. Zeitraum der Durchführung der Studie
B 3.1
Q2
Gibt es Angaben zum Zeitraum der Rekrutierung? Ja Nein
Falls ja, von / (Monat/Jahr)
bis / (Monat/Jahr)
1 P
B 3.2
Q3
Gibt es Angaben zum Zeitraum der Durchführung von Operationen?
Ja Nein
Falls ja, von / (Monat/Jahr)
bis / (Monat/Jahr)
2 P
B 3.3 Gibt es Angaben zum Zeitraum des Follow-up in der Studie?
Ja Nein
Falls ja, von / (Monat/Jahr)
bis / (Monat/Jahr)
B 4. Angaben zum Patientengut allgemein, Population und Selektion
B 4.1
Q4
Gibt es Angaben zur einbezogenen Population? Ja
nein, keine Angaben im Paper
1 P
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Anhang
69
zu B 4.1: Falls ja, kurze Charakterisierung der einbezogenen Studienpopulation:
B 4.2 Gibt es Angaben, die auf eine Selektion der einbezo-genen Patienten hinweisen?
Ja
nein, keine Angaben im Paper
zu B 4.2: Falls ja, nähere Angaben zu einem möglichen Selektionsproblem:
B 5. Angaben zur Fallzahlschätzung und Randomisierung
B 5.1 Fand vorab eine Fallzahlbestimmung oder Festlegung einer Zielfallzahl statt?
Ja Nein
keine Angabe
B 5.2
Q5
Gibt es in der Publikation Angaben zur statistischen Power der Studie?
Ja Nein 1 P
B 5.3
Q6
Handelt es sich um eine Vergleichsstudie oder um eine klinische Studie ohne Vergleichsgruppe(n) oder case reports?
Vergleichsstudie
einfache klinische Studie ohne Vergleichsgruppen
review of a series of cases
1 P
Falls es sich um eine Vergleichsstudie handelt:
B 5.4 Wurden die Patientinnen den Vergleichsarmen rand-omisiert zugeordnet?
Ja, weiter mit B 5.5
Nein, weiter mit B 5.6
keine Angabe
B 5.5 Falls Randomisierung erfolgte, ist angegeben:
a) welche Methode verwendet wurde?
---------------------------------------------
b) wer (Funktion) die Zuordnung vornahm?
Ja Methode: ….
……
Nein, nicht angegeben
----------------------------------------
Ja : (wer?)
Nein, nicht angegeben
B 5.6 Falls keine Randomisierung erfolgte:
a) Gab es andere Kriterien für die Zuordnung zu den Vergleichsarmen?
b) Ist angegeben, wer (Funktion) die Zuordnung vor-nahm?
Ja Nein
keine Angabe
Falls ja, welche (z.B. Übergewicht)
Ja : (wer?)
Nein, nicht angegeben
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Anhang
70
B 6. Umfang der Studie, Patientenzahlen, Vergleichsgruppen
B 6.1 Zahl eligibler Patientinnen insgesamt, falls angege-ben
n=
B 6.2 Zahl operierter Patientinnen insgesamt n=
B 6.3 Zahl der Untersuchungsarme
B 6.4 Falls (OP-)Methoden verglichen wurden, was wurde verglichen?
flap-Techniken
sonstige methodische Varian-ten, welche:
B 6.5 Patientinnen in den nachfolgend definierten Unter-suchungsarmen:
Arm 1: ……………………………….
Arm 2: ……………………………….
Arm 3: ……………………………….
Arm 4: ……………………………….
n=
n=
n=
n=
B 7. Einschluss- und Ausschlusskriterien der Patientinnen in die Studie
B 7.1 Wurden Einschlusskriterien angegeben? Ja
nein, keine Angaben im Paper
Punkte s. Basis-charak-teristika
B 7.1.1 Geschlecht der Patienten
nur Frauen
Frauen und Männer
vermutlich Frauen
unbekannt
B 7.1.2 Alter der Patientinnen
Auswertung von Altersgruppen erfolgt?
von bis Jahren
Ja Nein
B 7.1.3 Einschlusskriterium Brustkrebs?
Ja keine Angabe
Nein, auch Patientinnen ohne Brustkrebs eingeschlossen
B 7.1.4 Weitere Einschlusskriterien, falls angegeben:
B 7.2 Wurden Ausschlusskriterien angegeben Ja
nein, keine Angaben im Paper
B 7.2.1 Falls Ausschlusskriterien angegeben, welche:
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Anhang
71
B 8. Komorbiditäten und spezielle Krankheitssituation der Patientinnen
Komorbiditäten: Angaben vorhanden ja nein
falls ja: Nennung mit Anzahl (und Anteil) an Patientinnen:
8.1 …
8.2 ……….
8.2 ………
8.4 ……….
8.5 ……….
8.6 ………
8.7 ………
8.8 ……….
n= % von allen:
n= % von allen:
n= % von allen:
n= % von allen:
n= % von allen:
n= % von allen:
n= % von allen:
n= % von allen:
B 9. Qualität der Methodik der Beurteilung der OP-Ergebnisse
B 9.1
Q7
Wurden primäre Zielkriterien definiert? Ja Nein 1 P
B 9.2 Wurde beschrieben durch wen die Beurteilung der Ergebnisse erfolgte?
Ja Nein
B 9.3
Q8
War der Beurteiler des Zielkriteriums verblindet be-züglich der vorangegangenen Maßnahme?
Anmerkung: Dies wird bezüglich der Beurteilung des OP-Ergebnisses nicht möglich sein, aber evtl. bei einer Befragung der Patientinnen zur Zufriedenheit.
Falls ja: In welchem Punkt erfolgte eine Verblindung?
Ja Nein
keine Angabe
Verblindung erfolgte bezüglich
.
1 P
B 9.4
Q9
Wurden Methoden zur Optimierung der Qualität angewendet, z.B. Mehrfachbeobachtungen, Hinweise auf Training der Prüfer?
Ja Nein
keine Angabe
1 P
B 10. Darstellung der Ergebnisse der Studie, Basischarakteristika
Q10 Welche Basischarakteristika der Patienten wurden beschrieben?
2 P
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Anhang
72
B 10.1 - Anzahl
Falls ja und mehrere Gruppen: wurde die Anzahl pro Interventionsgruppe ge-nannt?
Ja Nein
pro Arm nur insgesamt
B 10.2
- Geschlecht
Falls ja und mehrere Gruppen: wurde die Angabe pro Interventionsgruppe gemacht?
Ja Nein
pro Arm nur insgesamt
B 10.3
- Alter
Wie erfolgte die Angabe?
Falls ja und mehrere Gruppen: wurde Alter pro Interventionsgruppe genannt?
Ja Nein
Mittelwerte, Median o.ä.
Bereich (von – bis)
pro Arm nur insgesamt
B 10.4a
- Gewicht
Wie erfolgte die Angabe?
Falls ja und mehrere Gruppen: wurde dies pro Interventionsgruppe genannt?
Ja Nein
Mittelwerte, Median o.ä.
Bereich (von – bis)
Verteilung in Kategorien
pro Arm nur insgesamt
B 10.4b
- Body Mass Index
Wie erfolgte die Angabe?
Falls ja und mehrere Gruppen: wurde dies pro Interventionsgruppe genannt?
Ja Nein
Mittelwerte, Median o.ä.
Bereich (von – bis)
Verteilung in Kategorien
pro Arm nur insgesamt
B 10.5
- Raucherstatus (Anteile)
Falls ja und mehrere Gruppen: wurde dieser pro Interventionsgruppe genannt?
Ja Nein
pro Arm nur insgesamt
B 10.6 „Timing“ der Rekonstruktion: primary/immediately
secondary/delayed
tertiary/after failed or inade-quate prior reconstruction
gemischtes Patientengut
keine Angabe
B 10.7
Wurden weitere Basischarakteristika beschrie-ben?
Ja Nein
Falls ja, welche:
B 10.8
Q11
Wurden Unterschiede der Basischarakteristika zwischen den Gruppen untersucht?
Ja Nein
keine Angabe
entfällt, da nur eine Gruppe
1 P
B 10.9 Falls untersucht, gab es Unterschiede der Basis-charakteristika zwischen den Gruppen?
Ja, im Paper ausgesagt
lt. Paper keine Unterschiede
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Anhang
73
(Nur falls mehrere Gruppen) keine Aussage im Paper
Beurteilung des Bewerters des Pa-pers:
Ja, Unterschiede vorhanden
keine Unterschiede (soweit ersichtlich)
B 10.10 Vorangegangene Radiotherapie? Ja Nein
bei einem Teil der Patienten
keine Angabe
B 10.11 Vorangegangene Chemotherapie? Ja Nein
bei einem Teil der Patienten
keine Angabe
B 10.12 Vorangegangene oder gleichzeitige Implantato-peration?
Ja Nein
bei einem Teil der Patienten
keine Angabe
B 11. Darstellung der Ergebnisse der Studie, Endpunkte/Komplikationen
B 11.1
Q12
Wie viele Untersuchungszeitpunkte waren pro Patient vorgesehen?
Anzahl Untersuchungen 1 P
B 11.2 Wie lange nach der Operation war die letzte Unter-suchung vorgesehen (post-operatives Follow-up)?
(Angabe in Monaten)
B 11.3 Welche primären Endpunkte wurden bei der kör-perlichen Untersuchung berücksichtigt?
a) Flap Infektion
b) Flap Serome
c) Flap Haematome
d) “flap loss”
e) “partial flap loss”
f) Mastektomie Hautnekrose des flap
g) Donor-site Infektion
h) Donor-site Serome
i) Donor-site Haematome
j) Donor wound necrosis (wound breakdown)
k) Revisionsrate
l) Summe flap Komplikationen
a) Ja Nein
b) Ja Nein
c) Ja Nein
d) Ja Nein
e) Ja Nein
f) Ja Nein
g) Ja Nein
h) Ja Nein
i) Ja Nein
j) Ja Nein
k) Ja Nein
l) Ja Nein
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Anhang
74
m) Summe donor-site Komplikationen
n) Fettnekrose
o) Hernie
p) “abdominal wall strength/ weakness”
q) “bulging”
r) Funktionale Defizite/venous insufficiency
t) anderes:
m) Ja Nein
n) Ja Nein
o) Ja Nein
p) Ja Nein
q) Ja Nein
r) Ja Nein
s) Ja Nein
B 11.4 Welche Kriterien zur Beurteilung der Patientenzu-friedenheit wurden erhoben?
Vor- und postoperative Pflege
Kosmetisches/ästhetisches Ergebnis
….
….
….
Ja Nein
Ja Nein
Ja Nein
Ja Nein
Ja Nein
B 11.5 Wie wurde die Patientenzufriedenheit erhoben?
Per Befragung/Fragebogen
Falls ja, nähere Angaben:
Falls nein, auf welche andere Weise?
Ja Nein unbekannt
Anzahl Fragen:
per Post
Telefonisches Interview
Persönliches Interview
….
B 11.6 Welche ökonomischen Aspekte wurden unter-sucht bzw. berichtet?
Operationsdauer
Dauer des Krankenhausaufenthaltes
Behandlungskosten pro Fall
Anderes:
Ja Nein
Ja Nein
Ja Nein
Ja Nein
B 11.7 Welche speziellen Methoden zur Ökonomie wur-den angewendet/erwähnt?
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Anhang
75
Medizinisches Controlling
Benchmarking
Anderes
Ja Nein
Ja Nein
Ja Nein
B 12. Qualität der statistischen Analyse
B 12.1
Q13
Wurden die angewendeten statistischen Methoden im Methodenteil vollständig angegeben?
Ja nur unvollständig
keine Angaben zur Statistik im Methodenteil
1 P
B 12.3 Fand eine intention-to-treat-Analyse statt? Ja Nein
keine Angabe
B 12.4 Wie wurden die Komplikationsraten angegeben?
Anteile (%)
Anteile (%) von n
Anzahl von n
anders, wie:
…
B 12.5 Wurden statistische Tests angewendet:
Falls ja, welche?
……
Ja Nein keine Anga-be
B 12.6 Wurden weitere statistische Methoden angewen-det? (z.B. Regression, Survival Analysis) Nachfol-gend detailliert eintragen:
…
…
…
…
Ja Nein keine Anga-be
B 12.7 Bei vergleichenden Untersuchungen:
Wurden die Ergebnisse rein deskriptiv dargestellt (z.B. Anteile der Komplikationen in %)?
entfällt, da keine Verglei-che
Falls Vergleich: Ja, nur deskriptiv
Nein, auch statistische Tests
B 12.8
Q14
Bei vergleichenden Untersuchungen:
Wurden Konfidenzintervalle oder p-Werte für die Schätzer des Unterschieds der untersuchten pri-mären Endpunkte angegeben?
entfällt, da keine Verglei-che
Falls Vergleich: Ja Nein
1 P
B 12.9
Q15
Fand eine Adjustierung/Standardisierung der Er-
gebnisse statt?
Ja Nein keine Anga-be 1 P
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Anhang
76
B 13. Diskussion/Interpretation/Eigenbeurteilung der Ergebnisse im Paper
B 13.1
Q16
Wurde ein Selektionsbias oder anderer Typ von Bias diskutiert?
Ja Nein 1 P
B 13.2
Q17
Werden Limitationen aufgeführt?
Welche?
Ja Nein
……
………
………
1 P
B 13.3 Gibt es nicht angegebene Limitationen in den Augen des Beurteilers des Papers?
Falls ja, welche?
Ja Nein
……
…………
B 13.4
Wurde die Auswahl der Vergleichstechnik disku-tiert?
Ja Nein
entfällt, da keine Vergleiche
B 13.5
Q18
Wurde die Generalisierbarkeit der Studienergebnis-se (externe Validität) bezüglich Intervention, Ver-gleichsbehandlung, Patienten, beteiligter OP-Teams und Zentren diskutiert?
Ja Nein
1 P
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Anhang
77
Tabelle 24: Qualitätsscore der Artikel der Literaturrecherche bis 2008
Ergebnisse der Bewertung mit dem Qualitätsscore
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Q9 Q10 Q11 Q12 Q13 Q14 Q15 Q16 Q17 Q18 Gesamt
Alderman et al. (2000) 0 0 2 0 0 0 1 0 0 1 1 1 1 1 0 0 1 0 9
Alderman, Kuzon and Wilkins
(2006) 0 0 2 0 0 1 1 0 0 1 0 1 1 1 0 0 1 0 9
Andrades et al. (2008) 0 0 2 1 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 1 0 11
Ascherman et al. (2008) 1 0 1 0 1 0 1 0 0 2 0 0 1 1 0 0 1 0 9
Atisha et al. (2008) 0 0 2 0 0 0 1 0 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 11
Bajaj et al. (2006) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 1 0 10
Baldwin et al. (1994) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 0 1 10
Blondeel et al. (1997) 0 0 0 0 0 1 1 1 0 2 1 1 1 1 0 0 0 0 9
Brandberg et al. (1999) 1 1 1 1 0 1 1 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 1 12
Brandberg et al. (2000) 0 1 1 1 0 1 1 0 0 1 1 1 1 1 0 0 1 1 12
Bristol et al. (2006) 0 0 2 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 1 0 10
Chang et al. (2000a) 1 0 2 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 1 1 12
Chang et al. (2000b) 1 0 2 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 1 1 12
Chawla et al. (2002) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 2 0 0 1 1 0 1 1 1 11
Chen et al. (2007) 1 0 2 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 1 1 0 12
Cheng et al. (2006) 0 0 2 0 0 1 1 0 0 2 0 0 1 1 1 0 0 0 9
Chevray (2004) 0 0 2 0 0 1 0 1 0 2 1 0 1 1 0 0 0 0 9
Daltrey et al. (2006) 0 0 2 0 1 1 1 1 0 2 1 1 1 1 0 0 0 0 12
Dayhim and Wilkins (2004) 0 0 1 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 1 0 0 9
Ducic et al. (2005) 0 0 1 0 0 0 1 0 0 2 0 0 1 1 0 1 1 1 9
Edsander-Nord et al. (2001) 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 1 1 1 1 0 0 0 1 10
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Anhang
78
Ergebnisse der Bewertung mit dem Qualitätsscore
El-Mrakby et al. (2002) 0 0 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 1 1 0 0 1 1 9
Fogarty et al. (2004) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 1 0 1 1 1 0 1 0 0 9
Garvey et al. (2005) 1 0 1 0 0 0 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 1 0 9
Garvey et al. (2006) 1 0 1 1 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 1 1 0 12
Gendy, Able and Rainsbury
(2003) 0 0 1 0 0 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1 0 0 9
Gerber et al. (1999) 0 0 1 0 0 1 1 0 0 2 1 1 1 1 0 0 0 0 9
Gill et al. (2004) 1 0 2 0 0 0 1 0 0 2 0 0 1 1 1 0 0 0 9
Greco et al. (2008) 1 0 2 0 0 0 1 0 0 2 0 0 0 1 0 1 1 1 10
Gui et al. (2003) 1 0 1 0 0 1 1 1 0 2 1 0 1 0 0 0 0 0 9
Huang et al. (2006) 1 0 2 0 0 1 1 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 10
Hwang et al. (2000) 0 0 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 9
Kroll et al. (1998) 1 0 2 0 0 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0 0 1 0 11
Losken et al. (2002a) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 0 0 9
Losken et al. (2002b) 1 0 2 0 0 1 1 0 0 1 0 1 1 1 0 1 0 0 10
Mehrara et al. (2006) 1 0 2 0 0 0 1 0 0 2 0 0 1 1 0 0 1 0 9
Miller et al. (2007) 1 0 2 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 0 0 0 0 0 9
Misra et al. (2006) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 10
Moran and Serletti (2001) 0 0 1 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 1 0 0 9
Nahabedian et al. (2002b) 0 0 2 0 0 1 1 0 1 2 0 0 1 1 0 0 0 0 9
Nahabedian et al. (2002a) 0 0 2 0 0 1 1 0 0 2 0 0 1 1 1 0 1 0 10
Ng et al. (2004) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 1 0 10
Paige et al. (1998) 1 0 2 0 1 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 0 0 11
Paige et al. (2004) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 1 1 0 0 1 0 9
Parrett et al. (2008) 1 0 2 0 0 1 1 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0 9
Rickard and Hudson (2003) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 2 1 0 0 1 0 0 1 0 9
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Anhang
79
Ergebnisse der Bewertung mit dem Qualitätsscore
Rogers and Allen (2002) 1 0 1 0 0 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 0 0 0 13
Salmi (2005) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 2 0 1 1 1 0 0 0 1 10
Saulis et al. (2007) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 1 1 0 9
Schaverien et al. (2007) 0 0 2 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 9
Scheer et al. (2006) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 0 0 9
Schusterman et al. (1992) 0 0 2 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 1 0 10
Shaikh-Naidu et al. (2004) 1 0 1 1 0 1 1 0 0 1 1 1 1 1 0 0 1 0 11
Spear et al. (2005a) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 1 1 0 11
Spear et al. (2007) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 1 0 10
Spear et al. (2005b) 1 0 2 0 0 1 1 1 0 2 1 0 1 1 0 0 0 0 11
Suominen et al. (1996) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 2 0 1 1 1 0 0 0 0 9
Tomita et al. (2007) 1 0 1 1 0 0 1 0 0 2 0 0 1 1 0 0 1 0 9
Tonseth et al. (2007) 1 0 1 0 1 1 1 0 0 2 1 1 1 1 1 1 1 1 15
Tonseth et al. (2008) 0 0 1 0 0 1 1 0 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 14
Tran et al. (2001) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 0 0 9
Tykka et al. (2002) 1 0 2 1 0 0 1 0 1 1 0 1 1 1 0 0 1 0 11
Ulusal et al. (2006) 1 0 1 1 0 1 1 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 1 10
Veiga et al. (2004) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 1 0 1 1 1 0 0 1 0 9
Vyas et al. (2008) 1 0 2 0 0 1 1 0 0 1 1 0 1 1 0 0 1 0 10
Watterson et al. (1995) 1 0 2 0 0 0 1 0 0 2 0 0 1 1 0 0 1 0 9
Williams et al. (1995) 1 0 2 0 0 1 1 0 0 1 1 0 1 1 0 0 1 0 10
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Anhang
80
Tabelle 25: Qualitätsscore der Artikel der Literaturrecherche 2008-2010
Ergebnisse der Bewertung mit dem Qualitätsscore
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Q9 Q10 Q11 Q12 Q13 Q14 Q15 Q16 Q17 Q18 Gesamt
Acosta et al. (2010) 0 0 2 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 0 0 9
Atisha et al. (2008) 0 0 2 0 0 1 1 0 0 1 0 1 1 1 1 0 1 1 11
Atisha et al. (2009) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 1 0 1 1 12
Aukema et al. (2009) 1 0 1 1 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 1 0 11
Azzawi et al. (2010) 0 0 2 0 0 1 1 0 0 2 1 0 0 1 0 1 1 1 11
Bailey et al. (2010) 1 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 1 1 9
Baumann et al. (2010) 0 0 2 0 1 1 1 0 0 1 1 0 1 1 1 0 0 1 11
Bozikov et al. (2009) 1 0 2 0 0 0 1 0 1 1 0 1 1 0 1 0 0 0 9
Brockhurst et al. (2008) 0 0 2 0 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
Button et al. (2010) 1 1 1 0 1 1 1 1 0 2 1 1 1 1 0 0 0 0 13
Carlson et al. (2008) 0 0 0 0 0 1 1 1 1 2 1 1 1 1 0 0 0 0 10
Casey et al. (2009) 1 0 2 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 1 1 1 1 14
Chatterjee et al. (2009) 1 0 0 0 1 1 0 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 10
Chen et al. (2010) 1 0 2 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 1 0 0 11
Chun et al. (2010) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 1 0 10
Damen et al. (2010) 0 1 2 0 0 0 1 0 0 2 0 0 1 0 1 0 1 0 9
De Gournay et al. (2010) 1 1 1 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 0 0 10
de Oliveira et al. (2010) 1 1 0 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 1 1 1 12
Gacto-Sanchez et al. (2010) 1 0 2 0 0 1 1 0 0 2 1 1 1 1 0 1 1 1 14
Giacalone et al. (2010) 1 0 1 0 0 1 1 1 0 2 1 1 1 1 0 1 1 1 14
Hu et al. (2009) 1 1 2 1 0 1 1 0 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 15
Janiga et al. (2010) 0 0 1 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 1 1 1 1 12
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Anhang
81
Ergebnisse der Bewertung mit dem Qualitätsscore
Kim et al. (2009) 0 0 2 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 0 0 9
Kropf et al. (2009) 0 0 2 0 0 0 1 0 0 1 1 0 1 1 0 0 1 1 9
Lee et al. (2008a) 1 0 2 0 0 1 1 0 0 1 1 0 1 1 1 0 1 1 12
Lee et al. (2010) 1 0 2 0 0 1 1 0 0 1 1 0 1 0 0 1 1 1 11
Lee et al. (2008b) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 2 0 0 1 1 0 1 0 0 9
Liao et al. (2008) 1 0 2 0 1 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 1 1 1 14
Matros et al. (2010) 1 0 2 1 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 1 1 1 14
Min et al. (2010) 1 0 1 1 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 1 1 12
Momeni et al. (2010) 0 0 1 0 0 1 1 0 0 2 1 1 1 1 0 0 0 0 9
Nelson et al. (2010) 0 0 2 1 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 1 1 1 13
Rao et al. (2010) 0 0 2 0 0 1 1 0 0 2 0 0 1 1 0 0 0 1 9
Roehl et al. (2010) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 2 0 0 1 1 0 1 1 1 11
Selber et al. (2008) 1 0 2 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 1 1 0 12
Selber et al. (2009) 0 0 2 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 0 0 9
Smit et al. (2009) 0 0 0 0 0 1 1 0 0 2 0 0 1 1 0 1 1 1 9
Wan et al. (2010) 1 0 2 0 0 1 1 0 0 2 0 0 1 0 0 1 0 0 9
Wong et al. (2008) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 2 0 0 1 0 0 0 1 1 9
Wu et al. (2008) 1 0 2 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 0 0 10
Yap et al. (2010) 1 0 1 1 0 0 1 0 0 2 0 1 1 0 0 1 0 1 10
Yueh et al. (2010) 1 0 2 0 0 1 1 0 0 2 0 0 1 1 0 0 0 0 9
Zweifel-Schlatter et al. (2010) 1 0 2 0 0 1 1 0 0 2 0 0 1 1 0 0 0 0 9
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Abbildungsverzeichnis
82
III. Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Grafische Darstellung der Leitlinienkommission (Stand: Oktober 2014) .......................................................... 9 Abbildung 2:Variablen der Access®-Datenbank .................................................................................................................. 21 Abbildung 3: Auswahl der Artikel für die Leitlinie ................................................................................................................ 22 Abbildung 4: Arbeiten von 1970 bis 31.12.2007 .................................................................................................................. 23 Abbildung 5: Arbeiten von 01.01.2008 – 31.12.2010 .......................................................................................................... 25
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Tabellenverzeichnis
83
IV. Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Koordinierender Leitlinienautor: ........................................................................................... 7
Tabelle 2: Weitere beteiligte Leitlinienautoren/innen: ........................................................................... 7
Tabelle 3: Vertreter weiterer beteiligter Organisationen ...................................................................... 8
Tabelle 4: Verwendete Abkürzungen ................................................................................................... 11
Tabelle 5: Strukturierte Literaturrecherche – Suchwörter der 1. Priorität ......................................... 17
Tabelle 6: Strukturierte Literaturrecherche – Suchwörter der 2.Priorität .......................................... 18
Tabelle 7: Strukturierte Literaturrecherche – Einschlusskriterien....................................................... 18
Tabelle 8: Strukturierte Literaturrecherche – Ausschlusskriterien ..................................................... 19
Tabelle 9: Qualitätsscore ...................................................................................................................... 20
Tabelle 10: Einteilung nach GRADE (in Analogie zu Guyatt et al. 2011) ............................................. 27
Tabelle 11: Relevante Endpunkte für die Bewertung nach GRADE ...................................................... 28
Tabelle 12: Empfehlungen .................................................................................................................... 29
Tabelle 13: Statements ......................................................................................................................... 29
Tabelle 14: Einteilung zur Zustimmung der Konsensusbildung ........................................................... 30
Tabelle 15: GRADE Profile Patientenzufriedenheit und Lebensqualität ............................................... 31
Tabelle 16: GRADE Beurteilung der Artikel mit Angaben zum LDF hinsichtlich
Gesamtkomplikationsrate, partieller und totaler Lappenverlust ......................................................... 32
Tabelle 17: GRADE Beurteilung der Artikel mit Angaben zum DIEP hinsichtlich
Gesamtkomplikationsrate, partieller und totaler Lappenverlust ......................................................... 33
Tabelle 18: GRADE Profile freier TRAM-Lappen. Bewertung der Gesamtkomplikationsrate, partieller
und totaler Lappenverlust .................................................................................................................... 34
Tabelle 19: GRADE Profile gestielter TRAM - Gesamtkomplikationsrate, partieller und totaler
Lappenverlust ....................................................................................................................................... 35
Tabelle 20: Zusammenfassung aller Interessenkonflikte ..................................................................... 37
Tabelle 21:Statistisch signifikante Unterschiede verschiedener Lappentechniken bzgl.
Komplikationen, Lappenverlust, Fettgewebsnekrosen, Hernien, Bulging, Patientenzufriedenheit,
stationärem Aufenthalt und OP-Zeit .................................................................................................... 52
Tabelle 22: Bewertung der Risikofaktoren Adipositas, Nikotinabusus, Alter >60 Jahre, Hypertonus
und der prä- oder postoperativen Chemotherapie auf die Eigenweberekonstruktionen gestielter und
freier TRAM sowie DIEP-Lappen ............................................................................................................ 56
Tabelle 23: Bewertung QoL, Patientenzufriedenheit, Körperfunktion, Beurteilung der Symmetrie und
des ästh. Ergebnis................................................................................................................................. 60
Tabelle 24: Qualitätsscore der Artikel der Literaturrecherche bis 2008 ............................................ 77
Tabelle 25: Qualitätsscore der Artikel der Literaturrecherche 2008-2010 ......................................... 80
015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe
Literaturverzeichnis
84
V. Literaturverzeichnis
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften - Ständige
Kommission. AWMF-Regelwerk "Leitlinien". 1. Auflage 2012,
http://www.awmf.org/leitlinien/awmf-regelwerk/awmf-regelwerk.html.
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