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Interessantes aus der ReisemedizinMedizin Update 2017

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Bernhard R. Beck [email protected] Seite 1

INTERESSANTES AUS DER REISEMEDIZINBernhard R. BeckInnere Medizin Update Refresher

EIN “FALL”• Patient (40 j.) kommt zum «Check-Up»• Er erwähnt seinen geplanten Aufenthalt in Salvador de Bahia in 4 Wochen.

• Und er habe noch immer Durchfall seit seinem letzten Indienaufenthalt

EIN “FALL”• Patient (40 j.) kommt zum «Check-Up»• Er erwähnt seinen geplanten Aufenthalt in Salvador de Bahia in 4 Wochen.

• Und er habe noch immer Durchfall seit seinem letzten Indienaufenthalt

EIN “FALL”• Patient (40 j.) kommt zum «Check-Up»• Er erwähnt seinen geplanten Aufenthalt in Salvador de Bahia in 4 Wochen.

• Und er habe noch immer Durchfall seit seinem letzten Indienaufenthalt vor 6 Monaten

EIN “FALL”• Patient kommt zum «Check-Up»• Er erwähnt seinen geplanten Aufenthalt in Salvador de Bahia in 4 Wochen.

• Und er habe noch immer Durchfall seit seinem letzten Indienaufenthalt

VOR DEM DURCHFALL IST NACH DEM DURCHFALL

1. Geplante Reise2. Der Durchfall

• Stuhlkontrolle (Behälter abgeben)• Zuerst darüber sprechen• Verschieben auf später (nach Salvador)

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REISEBERATUNGà la Safetravel• Salvador (BRA)

• Gelbfieber• Empfohlen und in einigen Fällen obligatorisch

• Impfung obligatorisch: für Reisende aus Angola oder der D. R. Kongo

• Impfung empfohlen: Acre, Amapá, Amazonas, Bahia, Distr. Federal (inkl. Brasilia), Espirito Santo, Goiás, Maranhão, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Pará, Rio de Janeiro, Rondônia, Roraima, São Paulo (ausgenommen São Paulo City), Tocantins; Teilgebiete von Paraná, Piauí, Rio Grande do Sul, Santa Catarina, Iguassu Fälle

• Impfung nicht empfohlen: nicht aufgelistete Gebiete, inkl. Städte São Paulo, Recife, Fortaleza, Manaus Stadtzentrum

• b. Visumspflichtigen d. Notwendigkeit eines gültigen Impfschutzes mit d. Konsulat abklären

• Risiko kann sich rasch ändern

Impfung ja / nein ??

GELBFIEBER BRASILIENQUELLE TROPIMED®

GELBFIEBER IN PRAXIS• Impfen nur durch Fachärzte und Impfinstitute

• Impfschutz: immer noch sehr hoch (>99%)

• Dauer Impfschutz:• Gemäss WHO: lebenslang (für Immunkompetente)• Gemäss Wissenschaft: nach 2 Impfungen (10 Jahre

Intervall)• Gemäss Impfausweis: 10 Jahre

WAS MACHEN SIE ?1. Grundimpfungen inkl. MMR

kontrollieren und allenfalls nachimpfen?

• Jein: bitte keinen Lebendimpfstoff vor geplanter Gelbfieberimpfung

2. Reiseimpfungen• Hepatitis A/B (grosszügige Indikation)• Tollwut ?• Abdominaltyphus ??• Meningokokken ACWY nur im Rahmen von 1)

WAS WISSEN VOM IMPFEN MEHR ALS VOR 1 JAHR

https://www.blick.ch

WAS WISSEN VOM IMPFEN MEHR ALS VOR 1 JAHR

• Es gibt Probleme bei Impfnachschub

• Die Informationen darüber sind transparenter

• Grenzen zu schliessen wird diese Problem auch nicht lösen!

http://www.glaxosmithkline.ch

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DIE ÜBRIGEN/ÜBLICHEN RISIKEN• Mücken / Arthropoden

ARTHROPODEN• Malaria (Anopheles-übertragen)

• Im Staat Rio de Janeiro wurden 5 Fälle von Infektionen mit Plasmodium simium gemeldet. Malaria-Parasit ähnlich P. vivax, Beschrieben schon 2015 bei Affen im Staat Rio

• Mückenschutz nachts• PS: es wartet noch ein zweiter Parasit, beschrieben bei

NHP: P. brasilianum; Klinik ähnlich wie P. malariae

• Aedes-übertragene Krankheiten• Dengue• Chikungunya• Zika• Mayaro, Oropouche …• Mückenschutz vor allem abends

Simian malaria in the Brazilian Atlantic forest…, deAlvarenga DA, Malaria J 2015

ZIKA-VIRUS

ZIKA – EIN BLEIBENDES PROBLEM ?

ZIKA-VIRUS (ZIKV)• Betrifft eigentlich Ungeborene und Neugeborene in Bezug auf Missbildungen

• Frauen im gebärfähigen Alter• Keine SS innerhalb von 8 Wochen nach Rückkehr aus

ZIKV-Epidemie-/Endemiegebiet• Keine Reisen während Schwangerschaft (SS)• Während ganzer SS Safer-Sex wenn Partner in ZIKV-

Gebiet war

• Männer im paarungsfähigen Zustand• Keine SS planen innerhalb 6 Monate nach Rückkehr aus

ZIKV-Epidemie-/Endemiegebiet, kein ungeschützter GV mit Schwangeren

https://www.swisstph.ch/de/reisemedizin/informationen-zum-zika-virus/

KEIN ZIEL FÜR HOCHZEITSREISENDE

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DIE ÜBRIGEN/ÜBLICHEN RISIKEN• Mücken / Arthropoden• Boden / Sand

BODEN / SAND• Brasilien hat höchste Rate an Tungapenetrans (Sandfloh)

• Küstengebiet von Brasilien ist Schistosomengebiet

• Aus Brasilien sehen wir viele Patienten mit Larva cutanea (Hautmaulwurf)

DIE ÜBRIGEN/ÜBLICHEN RISIKEN• Mücken / Arthropoden• Boden / Sand• Essen / Durchfallprophylaxe (!)• Sonnenschutz• Sexuell übertragbare Infektionen (STI)• Un- und andere Zwischenfälle

UND: WIE LANGE HÄTTEN SIE DARÜBER GESPROCHEN?Merke:• Reiseberatung sollte nicht zwischen Tür und Angel stattfinden

• Auch erfahrene Reisende haben Anrecht auf aktualisierte Informationen

• Verrechnung nicht als KVG-Leistung

Und das Problem mit dem Durchfall wird verschoben auf nach dem Ferien!

SPONTANE ZWISCHENRUFE?

DER “FALL” VOR 8 WOCHEN• Patient (40 j.) kamzum «Check-Up»• Er war in Salvador de Bahia (Ferien)

• Und er habe noch immer Durchfall seit seinem letzten Indienaufenthalt im letzten Jahr

• Es sei in den Ferien in Brasilien wechselnd gewesen; zu Beginn weniger häufig, dann 2-3 Tage extrem, jetzt wieder gleich wie vor den Ferien

• Kein: Gewichtsverlust, Hautausschlag, Fieber, Erbrechen.

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DIFFERENZIALDIAGNOSE• Giardiasis• Postinfektiöses

Syndrom / IBS / Reizdarm

• Parasiten / Würmer• Clostridien• Bakterielle Kollitiden• Intoleranzen• Blastozysten

(Blastocystis hominis)

• Immundefekte(primär/skundär)

• PathologischeImmunreaktionen

• IBD (Inflammatory bowel disease)

• Protein losing Gastroenteropathien

• NeuroendokrineTumoren(inkl. Mastozytose)

• Artifizieller Durchfall

ABKLÄRUNGEN• Da im Zusammenhang mit Auslandaufenthalt: infektiologisch

• Erste Runde• Blutbild mit Diff, kleine Chemie, Stuhl auf Protozoen

• Zweite Runde• BSR, TSH, erweiterte Parasitologie mit Serologien,

Multiplex-PCR Stuhl, Calprotectin, Kopro-Antigentest HP

• Dritte Runde• Koloskopie, Bildgebung, erweiterte DD

STUHLUNTERSUCHUNGEN• SAF-Stuhl

• kleine Stuhlmenge (ca. 1-3 g)• Stuhl sofort fixieren (gründlich mischen)• Ideal für Protozoen (EINZELLER!)

• NATIVSTUHL• Stuhlmenge gross (über 20 g)• Ausgangsmaterial kann gut konzentriert werden• Ideal für Helminthen-Eier

• Kultur-Stuhl• Wenig Material in Carry-Blair-Mediium• Typischer Behälter mit dem Probenlöffel• Ideal für bakterielle Kulturen oder PCR

Sodium acetate - Acetic acid - Formalin

MULTIPLEX STUHL-PCR• Verschiedene Varianten im Angebot

• Gesamtpakete (bis zu 20 Erreger)• Kombinationen Bakterien / Viren / Parasiten

• Nur einmal durchführen• Hohe Sensitivität• Kulturen für Resistenzen meist aus gleichem Material

möglich• Rasch (innerhalb 1 Arbeitstages)

• Teuer bis sehr teuer (ab 180.-)• «Falsch positive» Resultate

• Kann lange positiv bleiben nach Behandlung

STUHLUNTERSUCHUNGEN• Instruktion Patienten wichtig

(zum Mitnehmen?)• Proben immer von

verschiedenen Stuhlgängen• Fixierte Proben können

gelagert werden• Unfixierte Proben rasch

untersuchen• Keine Kontamination mit dem

FECOTAINER®

BEFUNDE• Differenziertes Blutbild: normal• Kreatinin, Transaminasen (ALAT, γ-GT), Glucose: normal

• SAF:• 1x Chilomastix mesnili• 1x Entamoeba nana• 3x Blastocystis hominis

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BLASTOCYSTIS HOMINIS«Wir wissen, dass wir nichts wissen»• Einzeller (Stramenopilen od. Heterokonten)

• Verschiedene Genotypen (keine Routine-Analyse) evtl. untersch. Pathogen

• Prävalenz: EU zirka 5%, Tropen bis 76%

BLASTOZYSTEN: PATHOGENITÄT• Unklare Mechanismen• Abhängig von

• Wirt• Darmflora / Vorbehandlungen• Genotyp (?)

• Selten chronische Urticaria• Keine extraintestinale Manifestation

• Publizierte Berichte (Gelenksbefall etc)• Nachträgliche Verschmutzung• Fehlinterpretation

• Hohe Selbstheilungsrate (90% pro Jahr)

BLASTOZYSTEN:BEHANDLUNGNur bei Symptomen• TMP/SMX 800/160 BID x 7-10/7• Ornidazol 500 mg BID x 5/7• (Metronidazol, Tinidazol, Secnidazol…)• Nitazoxanide 500 mg BID x 3/7• Paromomycin 500 mg TDS x 10/7• Saccharomyces boulardi 250 mg BID x 10/7• ………

BLASTOZYSTEN:WICHTIG• Keine Therapiekontrolle, wenn oligosymptomatisch

• Andere Protozoen suchenBlastocystis als Indikator-Keim

• Keine soziale Ansteckung, nur• Faeco-oral (Nahrungsmittel, Wasser, Sex)

• Ansteckung auch in der Schweiz denkbar (Landwirtschaft)

ZUFRIEDEN?

DER FALL VON HEUTE• Zuweisung wegen Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Malaise

• 1 Monate Kamerun, med.MalPro nur bis 1 Woche vor Rückkehr

• Am Vortag am Morgen Kopfschmerzen, Schüttelfrost, Gliederschmerzen, kein Fieber (T 37.1°C)

• Nahm aus Angst 2 Malarone® stat. p.o.

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FRISSON CHEZ UNE CAMEROUNAISE • AZ gut, BD 142/84, P 83• Status unauffällig• Labor: Hb 126g/l, Lc 3.6 G/l, Tc 156 G/lALAT 34 U/l, Krea 101 μmol/lGluc 5.4 mmol/l, CRP 35 mg/l

Malaria - Schnelltest

FRISSON CHEZ UNE CAMEROUNAISE

THERAPIE EINER MALARIA• Hospitalisation immer erwägen(Patient nie allein zu Hause lassen)

• (Nach Absprache mit Spezialist)Ambulante Therapie mit• Riamet® 4-0-4 über 5 Tage• Malarone®4-0-0 über 3 Tage• Mefloquin 3-2-1 („1-Tagestherapie“)

• Chloroquin 150 mg (= Chlorochin® 250)4-2-0, am 2. und 3. Tag 2-0-0

(nur bei verifizierter Vivax/Ovale-Malaria)

Erstes verfügbares Medikament nehmen!

CAVE: Dosierung bei > 100 kg: Spezialist

FRISSON CHEZ UNE CAMEROUNAISE • Falciparum-Malaria, Parasitämie < 1‰ bei• Unzureichender med. Prophylaxe• Erster (ungenügender) Behandlungsdosis

• Neben-Dx: Thalassämia minor• Malaria ohne Fieber kann auftreten bei Personen aus Endemiegebiet

• Therapie identisch

HINWEIS

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PEST (YERSINIA PESTIS)• Mässig ansteckende Zoonose (vektoriell via Flöhe - Xenopsylla cheopis), aber durch Berührung toter Tiere oder durch verschmutzte Nahrung (oral). Ansteckend bei Lungenpest via Tröpfchen (Aerosol)

• Inkubationszeit 1-7 Tage• 3 Formen

• Bubonenpest: LK-Schwellung• Lungenpest• Septische Pest

PEST 2• Medikamente

• Therapie: Aminoglycoside, Tetracycline und Chinolone(kombiniert)

• Prävention: Doxycyclin (?), Chinolon (?)

• Prävention• Kein Kontakt zu erkrankten Personen• Hygiene (Nahrungsmittel, Hände)• Flohstichverhinderung• Maske (PP2 reicht)• Keine Ansammlungen besuchen, keine Fahrten in

überfüllten Transportmitteln

PEST VERBREITUNG

AUSBRUCH IN MADAGASKAR 2017

WHO Africa, Plague Outbreak, External Situation Report 13, 27.Nov 2017

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