Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Diagnostik und Therapie der Drogenabhängigkeit
(ICD-10: F1)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und PsychotherapieZentrum für Psychosoziale Medizin
Universitätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf (UKE)
Vorlesung, Seminar, UaK (G2, G3)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
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Erstellung des Inhalts:Prof. Dr. Martin Lambert LehrbeauftragterKlinik und Poliklinik für Psychiatrie und PsychotherapieZentrum Psychosoziale MedizinUniversitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE)Martinistr. 52, 20246 Hamburg Gebäude W37Tel.: +49-40-7410-24041Fax: +49-40-7410-52229E-Mail: [email protected]
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Vorlesung, Seminar, UaK (G2, G3)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
ÜberblickKlinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Übersicht zum Krankheitsbild
• Epidemiologie• Diagnostik: u.a. Symptomatik, Komorbidität, Risikofaktoren
Grundlagen
Klinisches Bild, Diagnostik, Therapie von:
• Störungen durch Opiate• Störungen durch Kokain• Störungen durch Cannabis• Störungen durch Amphetamine und Ecstasy• Störungen durch Halluzinogene
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Übersicht zum Krankheitsbild
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Übersicht zum Krankheitsbild (I)
Cannabisabhängigkeit Opiatabhängigkeit Kokainabhängigkeit
Lebenszeitprävalenz
25.6% (Gebrauch) 1.9% (Gebrauch) 3.3% (Gebrauch)
0.4% (DSM-IV-Abhängigkeit)
12-Monats-Prävalenz 4.6% (Gebrauch) 0.3% (Gebrauch) 0.7% (Gebrauch)
Geschlechtsverhältnis m : f
2 : 1 2.8 : 1 2.5 : 1 (adult users)
Erkrankungsalter (Median)
Ab dem 11. LJ, bes. häufig bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen, am häufigsten zwischen 15. u. 16. LJ
Ab dem 12. LJ, besonders häufig zwischen 15. u. 25. LJ
Ab dem 11. LJ, besonders häufig zwischen 21. u. 25. LJ
Wichtige Komorbiditäten
Andere Abhängigkeiten Risiko für affektive
Erkrankungen 2,9 OR 6-fach erhöhtes
Erkrankungsrisiko Schizophrenie
Cannabis 47% Alkohol 24%
Cannabis 40% Alkohol 37% bipolare Störungen
20% Persönlichkeits-
störungen 47%
Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
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Cannabisabhängigkeit Opiatabhängigkeit Kokainabhängigkeit
Erbfaktor 58% Abhängigkeit, 76% (Missbrauch)
40–50% 71% Gebrauch, 79% Missbrauch
Leitlinien
DGPPN/DG-Sucht: S-II-Leitlinie Cannabis-bezogene Störungen
DGPPN/DG-Sucht: S-II-Leitlinie Akutbehandlung opioidbezogener Störungen
DGPPN/DG-Sucht: S-II-Leitlinie Postakutbehandlung bei Störungen durch Opioide
DGPPN/DG-Sucht: S-II-Leitlinie Psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain, Amphetamine, Ecstasy, und Halluzinogene
APA: practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders
APA: practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders
APA: practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders
NICE: drug misuse: psychosocial interventions
NICE: drug misuse: opioid detoxification
NICE: drug misuse: psychosocial interventions
NICE: drug misuse: psychosocial interventions
Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
Übersicht zum Krankheitsbild (II)
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Grundlagen:Epidemiologie
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1-Jahres-Prävalenz Drogenabhängigkeit in Europa (2005 / 2011)
Wittchen et al. European Neuropsychopharmacology (2011) 21, 655–679
Opioidabhängigkeit:2005 1-Jahres-Prävalenz von 0.5%; 2011 1-Jahres-Prävalenz von 0.3%
Cannabisabhängigkeit:2005 1-Jahres-Prävalenz von 0.5%; 2011 1-Jahres-Prävalenz von 1%
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Wittchen et al. European Neuropsychopharmacology (2011) 21, 655–679
Betroffene mit Drogenabhängigkeit in Europa (2005 / 2011)
Opioidabhängigkeit:2005 2 Millionen und 2011 1 Million Betroffene
Cannabisabhängigkeit:2005 2 Millionen und 2011 1.4 Millionen Betroffene
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Erkrankungen mit den meisten Lebensjahren mit Behinderung in Europa 2011
Wittchen et al. European Neuropsychopharmacology (2011) 21, 655–679
2011 rangierten die Drogen-assoziierten Erkrankungen
unter allen psychischen und neurologischen Erkrankungen
auf Platz 5!
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Grundlagen:Diagnostik: u.a. Symptomatik,
Komorbidität, Risikofaktoren
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Substanzübergreifende Abhängigkeitskriterien nach ICD-10
Überbegriffe Diagnostische Kriterien
3 von 6 der Kriterien müssen in den letzten 12 Monaten gleichzeitig vorhanden gewesen sein
1. Starkes Verlangen Ein starker Wunsch oder eine Art Zwang, Alkohol zu konsumieren
2. KontrollverlustVerminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Beginns, der Beendigung und der Menge des Konsums
3. EntzugssymptomeEin körperliches Entzugssyndrom bei Beendigung oder Reduktion des Konsums
4. ToleranzentwicklungNachweis einer Toleranz, d.h., um die ursprünglich durch niedrige Dosen erreichte Wirkung hervorzurufen, sind zunehmend höhere Dosen erforderlich
5. Einengung
Fortschreitende Vernachlässigung anderer Vergnügen oder Interessen zugunsten des Alkoholkonsums oder erhöhter Zeitaufwand, um diese zu beschaffen oder sich von den Folgen zu erholen
6. Fortgesetzter KonsumAnhaltender Alkoholkonsum trotz des Nachweises eindeutiger schädlicher Folgen
Quellenangaben: Weltgesundheitsorganisation (WHO): ICD-10. Hans Huber, 2010
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Grundlagenwissen (I)
Begriff Wissen
Psychische Abhängigkeit
Starkes, unwiderstehliches Verlangen nach einer Substanz (engl. Craving)
Körperliche Abhängigkeit
Toleranzentwicklung gegenüber einer Substanz, welche fortgesetzt und in steigenden Dosen zugeführt werden muss, um ein Entzugssyndrom zu verhindern
Missbrauch oder schädlicher Gebrauch
Konsumverhalten, welches zu körperlichen oder psychischen Gesundheitsschädigungen führt
Quellenangaben: Frauenknecht, S., Lieb, K. Last minute Psychiatrie. Elsevier, 2011
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Ausmaß psychischer und körperlicher Abhängigkeit
Substanz Psychische Abhängigkeit Körperliche Abhängigkeit
Opioide +++ +++
Alkohol, Barbiturate ++ ++
Kokain ++ (+)
Stimulanzien ++ (-)
Cannabinoide ++ (+)
Halluzinogene ++ -Quellenangaben: Frauenknecht, S., Lieb, K. Last minute Psychiatrie. Elsevier, 2011
Grundlagenwissen (II)
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Störungen durch Opiate:Klinisches Bild, Diagnostik und Therapie
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Opiatabhängigkeit
• Heftiges Verlangen nach dem Suchtmittel (Craving)
• Auftreten von Entzugsbeschwerden
• Toleranzentwicklung mit Dosissteigerung und
• Fortsetzung des Konsums trotz negativer sozialer und gesundheitlicher Folgen
Die Opiatabhängigkeit (ICD-10 F11.25) ist gekennzeichnet durch die suchtmittel-übergreifenden Symptome der Abhängigkeit wie:
Der Applikationsweg ist primär intravenös, erfolgt jedoch auch inhalativ, oral oder intranasal
Insbesondere intravenös konsumierende Opiatabhängige leiden zudem an körperlichen Suchtfolgeerkrankungen wie Hepatitis C oder HIV-Infektion bzw. AIDS
Die Zahl der Opiatabhängigen in Deutschland wird aktuell auf etwa 180.000 geschätzt
In Deutschland ist Heroin das am häufigsten illegal konsumierte Opiat
Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 ; Frauenknecht, S., Lieb, K. Last minute Psychiatrie. Elsevier, 2011
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Therapie: Störungen durch Opiate
Die Behandlung der Opiatabhängigkeit gliedert sich in:
1) Abstinenzorientierte Behandlung (wichtigste Elemente: Entzugsbehandlung und Entwöhnungsbehandlung) sowie
2) Substitutionsbehandlung (Kontrolle der Abhängigkeit durch Gabe eines μ-Rezeptor-Agonisten)
Die Opiatabhängigkeit ist häufig eine chronisch-rezidivierend verlaufende Erkrankung
Eine anhaltende Abstinenz erreicht nur eine Minderheit der Patienten Die Symptomkontrolle, d.h. insbesondere die Reduktion von Heroinkonsum und -
verlangen, wird von der Mehrheit der Patienten in Substitutionsbehandlung erreicht Entscheidend für die Wahl der Therapie ist oft die Präferenz des Patienten Es ist verbreitete klinische Praxis, jungen Patienten (insbesondere < 18 Jahre),
Patienten mit kurzer Dauer der Opiatabhängigkeit (< 2 Jahre) oder Patienten mit geringen sozialen oder gesundheitlichen Suchtfolgeschäden eher zu einer abstinenzorientierten Behandlung zu raten
Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
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Abstinenzorientierte Behandlung (I)
• Voraussetzung für eine Entwöhnungstherapie ist die vollständige Entgiftung • Zu Beginn zumeist stationär durchgeführten Entzugsbehandlung erfolgt i.d.R. die
Einstellung auf ein Opioid wie Methadon oder Buprenorphin, welche dann schrittweise reduziert werden
• Die Medikation zur symptmatischen Linderung von Entzugsbeschwerden, erfolgt z.T. in Ergänzung zur Opioidgabe, z.T. als alleinige Medikation
Abstinenzorientierte Behandlung:
Entzugsbehandlung
Substanz Indikation Evidenz
Opioide Methadon Ia
Buprenorphin
Symptomorientierte Medikamente
Clonidin Vegetative Überaktivität Ia
Sedierende Antidepressiva wie Doxepin oder Trimipramin
Schlafstörungen, innere Unruhe
Nichtsteroidales Antirheumatikum wieDiclofenac unter Magenschutz
Muskel-, Knochenschmerzen
Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
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Die Überlegenheit einer bestimmten medikamentösen Strategie ist nicht belegt
Opiatgestützt und ergänzt mit symptomorientierter Medikation werden die Symptome des Opiatentzugs effektiv gelindert
Die Wirksamkeit des phasenweise viel diskutierten sogenannten Kurzentzugs in Narkose mit der Gabe hoher Dosen von Opiatantagonisten ist umstritten, eine generelle Überlegenheit über das skizzierte Standardprozedere ist nicht belegt
Die Entwöhnungsbehandlung, d.h. der Aufbau eines suchtmittelfreien Lebensstils, erfolgt in der Regel stationär, z.T. auch ambulant
Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
Abstinenzorientierte Behandlung (II)
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Stationäre Behandlung:
• V.a. psychotherapeutische Verfahren und psychosoziale Therapien (z.B. Arbeits- oder Ergotherapie)
• Abstinenzraten von 30–40% in mittelfristig angelegten Verlaufsuntersuchungen
Ambulante Behandlung: • Gabe des μ-Rezeptor-Antagonist Naltrexon (Nemexin®), nach vollständig
gesicherter Opiatentgiftung (i.d.R. nach 7-10 Tagen) durch Urin-Drogenscreening
• Die Naltrexon-Behandlung erwies sich in Kombination mit einer Verhaltenstherapie bei hoch abstinenzmotivierten (meist auch sozial integrierten) Patienten in der Abstinenzerhaltung als wirksam (Evidenzgrad Ia)
Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
Abstinenzorientierte Behandlung (III)
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Substitutionsbehandlung (I)
• Gabe eines Substituts (Differenzialindikation noch nicht ableitbar)• Psychosoziale Betreuung (obligatorisch)
Die häufigste Therapie Opiatabhängiger ist die Substitutionsbehandlung:
Die Dosierung des Substitutionsmittels erfolgt individuell mit dem Ziel der Unterdrückung von Heroinverlangen und Entzugsbeschwerden
Substanz Dosierung (mg/d) Evidenzgrad
Methadon-Razemat* 100-120 IV
Levomethadon
Buprenorphin z.B. jeden 2. Tag die doppelte Dosis
Codein/Dihydrocodein (mit rechtlichen Einschränkungen)* Substitut mit der umfangreichsten, auch wissenschaftlich dokumentierten Erfahrung Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
Wird trotz ausreichender Dosis keine Reduktion des Heroinkonsums erzielt, ist ein Methadon Plasmaspiegel sinnvoll (Vorsicht bei Fast-Metabolizern und Medikamenten, die im Methadon-Stoffwechsel als Enzyminduktoren wirksam sind z.B. Phenytoin, Rifampicin; ggf. Dosisanpassung unter wiederholter EKG- und Plasmaspiegelkontrolle)
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Ein genereller Vorteil der alternativen Substitute Levomethadon und Buprenorphin gegenüber Methadon-Razemat besteht nicht
Ein Vorteil des Buprenorphin ist die Möglichkeit der „Alternate-Day-Dosis“ wegen der langen Wirkungsdauer von bis zu 72 Stunden: hierbei erhalten Patienten mit stabiler Buprenorphintagesdosis (z.B. 8 mg/d) jeden 2. Tag die doppelte Dosis (z.B. 16 mg)
Es gibt Hinweise, dass Buprenorphin bei Patienten mit depressiver Symptomatik antidepressiv wirksam ist
Die Einnahme erfolgt nach Richtlinien im Regelfall unter Aufsicht des behandelnden Arztes bzw. von stellvertretendem medizinischem Personal
Bei Verschreibung einer sog. Take-home-Dosis (sog. Mitgabedosis) verfügt der Patient selbst über das Substitut, wobei hier die Gefahr eines Missbrauchs besteht
Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
Substitutionsbehandlung (II)
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Die Gabe des Substituts erfolgt im Rahmen eines multidimensionalen Behandlungsplans z.B.:
• Psychopharmaka Therapie, Psychotherapie und sozialpädagogische Unterstützung
Ergänzende psychotherapeutische Interventionen, wie z.B. kognitive Verhaltenstherapie, Kontingenzmanagement oder Rückfallprophylaxetraining sind bei Substitutionspatienten meist indiziert und von erwiesener Wirksamkeit
Die Überlegenheit einer ärztlichen Heroinverschreibung (in der Regel in Kombination mit der Gabe von Methadon) über die alleinige Methadon-Substitution ist insbesondere im Hinblick auf die Haltequote sowie auf die Reduktion des Konsums illegaler Drogen belegt
Die ärztliche Heroinverschreibung ist in Deutschland zugelassen
Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
Substitutionsbehandlung (III)
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Störungen durch Kokain:Klinisches Bild, Diagnostik und Therapie
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Störungen durch Kokain
Symptomatik
Kokainintoxikation Euphorie und Antriebssteigerung Übersteigerte Einschätzung eigener Kompetenzen Gesteigerte Libido und vermindertes Schlafbedürfnis
Körperliche Symptome Sympathische Hyperaktivität wie Tachykardie,
Blutdrucksteigerung und Dilatation der Pupillen
Psychiatrische Komplikationen
Halluzinationen und Wahnideen Psychotische Zustände (können auch nach Abklingen der
akuten Intoxikation als kokaininduzierte Psychosen über Wochen persistieren)
Neurologische Komplikationen
Koordinationsstörungen, zerebrale Krampfanfälle und zerebrale Ischämie (als Folge der Vasokonstriktion)
Entzugssymptome Dysphorie, Müdigkeit, Schlafstörungen (z.T. auch Hyper-
somnie) und Antriebsmangel Suizidalität im Rahmen eines depressiven Syndroms
Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
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Kokainabhängigkeit
Die Applikation kann intravenös, inhalativ oder nasal erfolgen
In Deutschland wird i.d.R. Kokainhydrochlorid konsumiert, in einigen Ballungszentren auch das rauchbare „Crack“
Zu unterscheiden sind polytoxikomane Konsumenten und selteneren „Kokainisten“, die nahezu ausschließlich Kokain konsumieren
• Heftiges Verlangen nach Suchtmittelkonsum (dominierend)• Kontrollverlust mit Steigerung der Konsummenge in der Konsumepisode
(Binging-Konsum)• Vernachlässigung von sozialen Rollen und Verpflichtungen sowie• Fortgesetzter Konsum trotz negativer Konsequenzen
Bei der Kokainabhängigkeit sind hierbei Symptome der psychischen Abhängigkeit führend, wie:
Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
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Therapie: Störungen durch Kokain (I)
Die Therapie von Störungen durch Kokain umfasst:
• Die Behandlung von Intoxikationspsychosen (Benzodiazepine, Empfehlungsklasse C)
• Kokainentzug• Abstinenzorientierte Behandlung:
Verfahren Beschreibung
Kokainentzug Die Stationäre Entzugsbehandlung ist indiziert bei ausgeprägten Entzugs-beschwerden, insb. bei begleitender Suizidalität, oder bei gleichzeitigem Entzug von anderen Substanzen (vor allem Heroin, Alkohol und Benzodiazepine)
Beim depressiven Syndrom im Entzug sind antriebssteigernde trizyklische Antidepressiva wirksam (Evidenzstufe Ia)
Die Wirksamkeit von Dopaminagonisten im Kokainentzug ist umstritten
Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
Medikation Psychotherapeutische und soziotherapeutische Behandlungsverfahren
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Verfahren Beschreibung
Abstinenzorientierte Behandlung derKokainabhängigkeit
Medikation
Bislang gibt es keine etablierte medikamentöse Behandlung der Kokainabhängigkeit
Bislang erprobte Medikamente sind z.B. Antidepressiva, Dopaminagonisten, Disulfiram, GABAerge Agonisten wie Baclofen und Topiramat, Betablocker und Mood-Stabilizer
Etwaige komorbide psychiatrische Störungen werden nach den üblichen Regeln medikamentös behandelt
Psycho- und Soziotherapie
Die abstinenzorientierte Behandlung der Kokainabhängigkeit wird nach analogen Prinzipien wie bei der Opiatabhängigkeit durchgeführt
Ziele der Behandlung sind v.a. der Aufbau eines drogenfreien Lebensstils, die Rückfallprophylaxe und die Behandlung komorbider psychiatrischer Störungen
In Studien wurde der Kokainkonsum durch psychotherapeutische Verfahren reduziert
Eine Differenzialindikation zwischen verschiedenen Therapie-ansätzen und Settings ist aktuell nur auf dem Evidenzniveau des klinischen Expertenurteils möglich
Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
Therapie: Störungen durch Kokain (II)
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Störungen durch Cannabis:Klinisches Bild, Diagnostik und Therapie
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Störungen durch Cannabis (I)
Symptomatik
Psychische und körperliche Symptome
Cannabis wirkt über einige Stunden und in erster Linie entspannend und leicht „bewusstseinserweiternd“
Psychiatrische Komplikationen
Ausgeprägte Derealisation und halluzinogene Effekte (häufig bei höheren Dosen)
Entzugssymptome
Beginnen ca. 12 Stunden nach dem letzten Konsum und können bis zu drei Wochen andauern Unruhe, dysphorische Verstimmungen, Irritabilität, Suchtverlangen, Schlafstörung, Schwitzen, Appetitminderung und erhöhte Schmerzempfindlichkeit
Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
Die meisten Cannabis-Konsumenten sind nicht süchtig, allerdings kommt bei einer Untergruppe von regelmäßigen Konsumenten sowohl eine psychische als auch eine körperliche Abhängigkeit vor
Ein schädliches Konsummuster findet sich bei ca. 8–9%, eine Abhängigkeit bei ca. 4–7 % der Konsumenten
Der Hauptwirkstoff Delta-9-Tetrahydrocannabinol (Δ-9-THC) hat agonistische Wirkungen an körpereigenen Cannabinoid-CB1-Rezeptoren im ZNS
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Weitere psychiatrische Komplikationen
Komplikation ICD-10 Code Phänomenologie Zeitachse
Intoxikations-psychose (auch bei vereinzeltem Konsum möglich)
F12.03/F12.04 (akute Intoxikation mit Delir/mit Wahrnehmungs-störungen)
Psychotischer Rauschverlauf mit Verlust der Ich-Kontrolle, evtl. mit Halluzinationen, Wahnbildungen, seltener Verwirrtheit und partielle Amnesie nach Abklingen des Rauschs (relevant: Dosis, Set, Setting)
Symptomentwicklung in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit Einnahme; Dauer: Stunden bis 2 Tage
Induzierte Psychose (zumeist bei chronischem Konsum)
F12.50/F12.51/F12.52/F12.53 (psychotische Störung schizophreniform/wahnhaft/halluzinatorisch/polymorph)
Oft paranoid-halluzinatorisch Oft deutliche affektive Anteile
(schizoaffektive Prägung), individuell hohe Vulnerabilität für Psychosen ursächlich vermutet
Symptomentwicklung in engem zeitlichem Zusammenhang mit Konsum: Beginn unmittelbar nach oder innerhalb von 2 Wochen nach letzter Einnahme; Dauer: Tage bis Wochen, selten bis 6 Monate
Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
Störungen durch Cannabis (II)
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Weitere psychiatrische Komplikationen
Komplikation ICD-10 Code Phänomenologie Zeitachse
Chronische Persönlichkeits-veränderung (Nach länger dauerndem regelmäßigem Konsum)
F12.71 (Persönlichkeits- oder Verhaltensstörung)
„Amotivationales Syndrom“: Einengung von Interessen, fehlende Motivation für soziale und leistungsbezogene Aktivitäten, Passivität bis hin zur Lethargie, Affektverflachung
Validität der diagnostischen Entität nicht gesichert: möglicherweise chronischer Intoxikationszustand
Differenzialdiagnostisch zu erwägen: Negativsyndrom einer Schizophrenie, depressive und schwere Persönlichkeitsstörungen mit Suchtkomorbidität
Chronisch bei starken Konsumenten, meistens Besserung nach mehrwöchiger Abstinenz
Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
Störungen durch Cannabis (III)
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Weitere psychiatrische KomplikationenKomplikation ICD-10 Code Phänomenologie Zeitachse
Kognitive Störungen (Meist bei chronischem Konsum)
F12.74 (sonstige anhaltende kognitive Beeinträchtigung)
Beeinträchtigungen von Konzentration, Merkfähigkeit und Aufmerksamkeit über die akute Intoxikation hinaus, häufig in Verbindung mit amotivationalem Syndrom, möglicherweise auch Ausdruck eines chronischen Intoxikationszustands
Chronisch bei starken Konsumenten bes. bei frühem Beginn des Konsums, in der Regel reversibel nach ca. 4-wöchiger Abstinenz
Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
Abstinenz bzw. Therapiecompliance können mithilfe toxikologischer Screeningverfahren im Urin (Nachweis von Δ-9-THC und seiner Metaboliten) überprüft werden
Hinsichtlich der Akutdiagnostik bei Verdacht auf Intoxikationspsychose oder induzierte Psychose ist jedoch der toxikologische Nachweis von THC insbesondere bei stärkeren Konsumenten nur bedingt hilfreich, da die Tests in Abhängigkeit vom Ausmaß des Konsums über mehrere Wochen positiv bleiben können
Störungen durch Cannabis (IV)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Therapie: Störungen durch Cannabis (I)
Verfahren Beschreibung Evidenzgrad
Pharmako-therapie
Insgesamt liegt den Empfehlungen zur Pharmakotherapie ein schwaches Evidenzniveau zugrunde
Bupropion, Nefazodon, Mirtazapin, Valproinsäure, Lofexidin und Dronabinol sind sowohl für das Entzugssyndrom als auch für die Abhängigkeit nur begrenzt wirksam und/oder mit deutlichen Nebenwirkungen verbunden
Klasse III
Psychotherapie Ambulante psychotherapeutische Kurzinterventionen
mit motivationsfördernden, kognitiv-verhaltenstherapeutischen und supportiven Elementen
Klasse I
Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
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Störung(ICD-Code)
PharmakotherapiePsychotherapie und weitere therapeutische Maßnahmen
Cannabis-abhängigkeit (F12.2)
Keine spezifische Pharmakotherapie etabliert
Keine spezifischen stationären Behandlungsprogramme
In internationalen Studien Effektivität ambulanter Kurzinterventionen mit motivationsfördernden, kognitiv verhaltens- und familientherapeutischen Elementen
In Deutschland Erprobung mehrerer ambulanter und internetbasierter Programme mit motivationsfördernden, verhaltens- und familientherapeutischen Elementen, erste randomisierte Studie mit manualisiertem Programm mit guten Ergebnissen
Cannabis-entzugssyndrom (F12.3)
Bei ausgeprägter Symptomatik: niedrig potente Neuroleptika (NL), Benzodiazepine (BDZ); Cave: Suchtpotenzial bei BDZ!
I.d.R. ambulante, supportive Maßnahmen
Stationäre qualifizierte Entzugsbehandlung nur bei schwerem Entzugssyndrom und psychiatrischer Komorbidität sinnvoll
Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
Therapie: Störungen durch Cannabis (II)
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Therapie: Störungen durch Cannabis
Störung(ICD-Code)
PharmakotherapiePsychotherapie und weitere therapeutische Maßnahmen
Intoxikations-psychose (F12.03/F12.04)
Evtl. BDZ Beruhigendes Gespräch (talking down),
Abschirmende Umgebung
Induzierte Psychose (F12.50/F12.51/F12.52/F12.53)
Atypische NL (allerdings oft unzureichende Wirksamkeit)
Zeitlich limitiert BDZ
Supportive Maßnahmen
Psychoedukation
Amotivationales Syndrom (F12.71)
Keine spezifische Pharmako-therapie
Je nach Symptomlage aktivierende Antidepressiva oder atypische NL
Supportive und soziotherapeutische Maßnahmen mit dem Ziel der Reintegration
Kognitive Störungen (F12.74)
Keine Maßnahmen außer Abstinenz
Bei Abstinenz Besserung abwarten
Keine spezifischen Maßnahmen erforderlich
Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
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Störungen durch Amphetamine und Ecstasy:
Klinisches Bild, Diagnostik und Therapie
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Störungen durch Amphetamine und Ecstasy (I)
Übersicht zum Krankheitsbild
Erfahrungen mit Ecstasy 2,4% der Erwachsenen sowie ca. 6,2% der 18- bis
29-Jährigen
Erfahrungen mit Amphetamin und Methamphetamin
3,4% der Erwachsenen und ca. 6% der 18- bis 29-Jährigen (in Deutschland)
Applikationsweg Oral (insb. Ecstasy), nasal, intravenös
Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
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Symptomatik
Entzugssymptome vonAmphetaminstimulanzien
Ängstlich-depressive Verstimmungen und Erschöpfung, die eine bis zwei Wochen andauern und als Komplikation Suizidalität mit sich bringen können
Symptome nach Abklingen der Akutwirkungen von Ecstasy
Häufig Abgeschlagenheit, ängstlich-depressive Verstimmung, Kopfschmerzen, Appetitminderung und Frösteln (können über wenige Tage andauern)
Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
Die Amphetaminstimulanzien wirken im ZNS über indirekte dopaminerge Mechanismen und die Wirkdauer beträgt mehrere Stunden
• Das Abhängigkeitspotenzial ist mindestens mittelstark und bei i.v. Konsum als stark anzugeben, wobei i.v. Konsumenten eine ausgeprägte Toleranz mit extremer Dosissteigerung entwickeln
Als Ecstasy wird die Gruppe der Methylendioxyamphetamine bezeichnet, welche stimulierend, entspannend-angstlösend und wahrnehmungsverändernd/halluzinogen wirken
• Ecstasy wirkt über indirekte serotonerge und dopaminerge Mechanismen und die Wirkdauer beträgt 3 bis 5 Stunden
• Der bekannteste Repräsentant ist das MDMA (Methylendioxymethamphetamin)• Weitere Derivate mit ähnlichen Effekten sind MDA, MDE und MBDB• Das Suchtpotenzial ist i.d.R. relativ gering (ca. 10–20 % weisen Missbrauch oder Abhängigkeit auf)
Störungen durch Amphetamine und Ecstasy (II)
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Amphetamine: psychiatrische KomplikationenKomplikation ICD-10 Code Phänomenologie Zeitachse
Intoxikations-psychose (Auch bei vereinzeltem Konsum möglich)
F15.03/F15.04 (akute Intoxikation mit Delir/mit Wahrnehmungs-störungen)
Psychotischer Rauschverlauf mit Wahn und Halluzinationen
Typisch: „Amphetamin-Paranoia“ (Verfolgungs-wahn)
Symptomentwicklung in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit Konsum; Dauer: mehrere Stunden
Induzierte Psychose (Zumeist bei chronischem Konsum)
F15.50/F15.51/F15.52/F15.53/F15.55 (psychotische Störung schizo-phreniform/wahnhaft/hallu-zinatorisch/poly-morph/manisch)
Amentiell-delirante oder paranoid-halluzinatorische Symptomatik (optische, akustische und Körperhalluzinationen)
Symptomentwicklung in engem zeitlichem Zusammenhang mit Konsum: Beginn unmittelbar nach oder innerhalb von 2 Wochen nach letzter Einnahme; meist Abklingen in Abstinenz nach Tagen bis Wochen (seltener Monate)
Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
Störungen durch Amphetamine und Ecstasy (III)
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Ecstasy: psychiatrische Komplikationen
Komplikation ICD-10 Code Phänomenologie Zeitachse
Atypischer Rauschverlauf mit Unruhe-/Panikzustand (Auch bei vereinzeltem Konsum möglich)
F16.8 (sonstige psychische und Verhaltensstörung)
Agitiertheit, Ängstlichkeit, motorische und innere Unruhe
Symptomentwicklung in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit Konsum; Dauer: wenige Stunden (pharmako-logische Wirkdauer der Substanz)
Intoxikations-psychose (Auch bei vereinzeltem Konsum möglich
F16.03/F16.04 (akute Intoxikation mit Delir/mit Wahrnehmungs-störungen)
Psychotischer Rauschverlauf mit Verlust der Ich-Kontrolle, evtl. mit Halluzinationen und Wahn
Symptomentwicklung in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit Konsum; Dauer: wenige Stunden (pharmakologische Wirkdauer der Substanz)
Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
Störungen durch Amphetamine und Ecstasy (IV)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Ecstasy: psychiatrische KomplikationenKomplikation ICD-10 Code Phänomenologie Zeitachse
Postintoxikations-syndrom (Auch bei vereinzeltem Konsum möglich)
F16.8 (sonstige psychische und Verhaltensstörung) (Einordnung als Entzugssyndrom unsicher)
Angstzustände, Schlafstörungen, Irritabilität, Kopfschmerzen, Frösteln, Depressivität
Symptomentwicklung innerhalb weniger Stunden nach Abklingen der akuten Substanz-wirkung; Dauer: 1–7 Tage
Induzierte depressive und Angststörung (Zumeist nach wiederholtem Konsum)
F16.54 (psychotische Störung, vorwiegend depressive Symptome)
Depressive Auslenkung, Antriebsarmut, Angstzustände, Schlafstörung, Irritabilität
Cave: Suizidalität
Symptomentwicklung in engem zeitlichem Zusammenhang mit Konsum: Beginn zumeist innerhalb weniger Tagen nach letzter Einnahme; Dauer: Wochen bis Monate, schwer behandelbar
Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
Störungen durch Amphetamine und Ecstasy (V)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Ecstasy: psychiatrische KomplikationenKomplikation ICD-10 Code Phänomenologie Zeitachse
Induzierte Psychose (Zumeist nach wiederholtem Konsum)
F16.50/F16.51/F16.52/F16.53 (psychotische Störung schizo-phreniform/wahnhaft/halluzinatorisch polymorph)
Oft schizoaffektive Prägung
Symptomentwicklung in engem zeitlichem Zusammenhang mit Konsum: Beginn unmittelbar nach oder innerhalb von 2 Wochen nach letzter Einnahme; meist Abklingen in Abstinenz nach Tagen bis Wochen (fraglich selten auch Monate)
Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
Die Substanzgruppe Ecstasy wird in ICD-10 nicht gesondert aufgeführt, die Kodierung als halluzinogeninduzierte Störungen ist möglich
Beide Substanzgruppen führen im Tierexperiment bei wiederholter Verabreichung zu einer toxischen Degeneration der Axone dopaminerger und/oder serotonerger Neurone im Gehirn
Neuere Studien zeigen subtile residuale kognitive Einschränkungen bei Amphetamin-Konsumenten
Bildgebenden Verfahren zeigen subtile hirnstrukturelle und -funktionelle Veränderungen und leichte kognitive Einschränkungen, die mit dem Ausmaß des Ecstasy-Konsums korrelieren
Störungen durch Amphetamine und Ecstasy (VI)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Störungen des Alltagsgedächtnisses sind die konsistentesten Forschungsbefunde, die mit der Neurotoxizität von MDMA in Zusammenhang gebracht werden
Diese kognitiven Defizite könnten einen Risikofaktor hinsichtlich späterer altersassoziierter kognitiver Einschränkungen darstellen
In toxikologischen Screeningverfahren im Urin sind Amphetamine und Ecstasy (Methylendioxyamphetamine) über ca. 24 bis 72 Stunden nach dem letzten Konsum nachweisbar, sodass diese Verfahren zur differenzialdiagnostischen Klärung bei Verdacht auf Intoxikationspsychose oder atypischen Rauschverlauf beitragen können
Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
Störungen durch Amphetamine und Ecstasy (VII)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Therapie: Störungen durch Amphetamine und Ecstasy (I)
Verfahren Beschreibung Evidenzgrad
Pharmako-therapie
Bislang gibt es keine etablierte medikamentöse Behandlung der Amphetaminabhängigkeit
Im Amphetaminentzug werden trizyklische Antidepressiva empfohlen Bei psychotischen Rauschverläufen und induzierten psychotischen
Störungen können vorübergehend Benzodiazepine und Neuroleptika eingesetzt werden
Bupropion, Modafinil und Naltrexon* zur Behandlung der Amphetamin-abhängigkeit ergaben nur kleine Effekte
Bei schwerer Abhängigkeit von Methamphetamin könnte eine Substitu-tionstherapie mit D-Amphetamin oder Methylphenidat erfolgreich sein
Klasse III
Bei ecstasybezogenen ängstlich-agitierten und/oder psychotischen Rauschverläufen sowie bei ausgeprägten Postintoxikationssyndromen können vorübergehend Benzodiazepine eingesetzt werden
Typische Neuroleptika sollten möglichst vermieden werden Antidepressiva, v.a. SSRI, bei akuter Ecstasy-Intoxikation kontraindiziert Bei protrahierten ecstasyinduzierten Angst- oder depressiven Störungen sind
am ehesten Antidepressiva (SRI) und ggf. vorübergehend zusätzlich sedierende Neuroleptika indiziert
Bei Therapieresistenz limitiert auch Einsatz von Benzodiazepinen
* Ein neueres RCT mit Naltrexon ergab vielversprechende Ergebnisse bei Patienten mit kombinierter Amphetamin- und Heroinabhängigkeit Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Verfahren Beschreibung Evidenzgrad
Psychotherapie
Nach Studienlage sind psychotherapeutische Verfahren (kognitiv-behaviorale Therapie, Kontingenz-management) wirksam hinsichtlich des Amphetamin-Konsums
Es zeigen sich, ähnlich wie bei der Kokainabhängigkeit, mittelgroße Effektstärken hinsichtlich der Konsummerkmale und z.T. auch hinsichtlich der begleitenden psychischen Symptomatik
Klasse I
Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
Therapie: Störungen durch Amphetamine und Ecstasy (II)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Störungen durch Halluzinogene:Klinisches Bild, Diagnostik und Therapie
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Störungen durch Halluzinogene (I)
Psychiatrische Komplikationen
Komplikation ICD-10 Code Phänomenologie Zeitachse
Intoxikations-psychose (auch bei vereinzeltem oder gar einmaligem Halluzinogen-konsum möglich)
F16.03/F16.04 (akute Intoxikation mit Delir/mit Wahrnehmungs-störungen)
Psychotischer Rauschverlauf mit Halluzinationen und Wahn (entscheidend: Dosis, Set, Setting) Unterform: Horror- oder Bad-Trip
Symptomentwicklung in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit Einnahme, Dauer: sehr unterschiedlich (Psilocybinpilze: 3–4 h, LSD bis zu 24 h)
Induzierte Psychose (in der Regel bei chronischem Konsum)
F16.50/F16.51/F16.52/F16.53 (psychotische Störung schizophreniform/wahnhaft/halluzina-torisch/polymorph)
Oft paranoid-halluzinatorisch, oft deutliche affektive Anteile (schizoaffektive Prägung)
Vulnerabilität ursächlich vermutet
Symptomentwicklung in engem zeitlichem Zusammenhang mit Konsum: Beginn unmittelbar nach oder innerhalb von 2 Wochen nach letzter Einnahme; Dauer: Tage bis wenige Wochen, fraglich selten auch Monate
Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Psychiatrische Komplikationen
Komplikation ICD-10 Code Phänomenologie Zeitachse
Flashback = Echopsychose (Häufig, auch bei vereinzeltem Halluzinogen-konsum möglich)
F16.70 (Nachhallzustände)
Phänomene wie im Halluzinogenrausch (komplett oder partiell)
Auftreten nach einem freien Intervall von Wochen bis Monaten nach letztem Konsum ohne erneute Substanzeinnahme
Wiederholtes Auftreten über jeweils Sekunden bis Minuten, seltener länger
Dauer: Wochen bis Monate
Bei längerfristigem Konsum selten auch schwere, therapieresistente Form mit chronischer psychosenaher Symptomatik
Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
Störungen durch Halluzinogene (II)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Therapie: Störungen durch Halluzinogene
Therapie von Störungen durch Halluzinogene
Störung (ICD-Code) Pharmakotherapie
Intoxikationspsychose(F16.03/F16.04)
Keine Neuroleptika (NL), nicht effektiv, bzw. Verstärkung unangenehmer und angsterregender Erlebnisse durch die Nebenwirkungen
Evtl. Benzodiazepine (BZD)
Induzierte Psychose (F16.50/F16.51/F16.52/F16.53)
NL vorsichtig einsetzen, Mitteilungen über Effektivität widersprüchlich, wahrscheinlich durch biologische Inhomogenität bedingt; NL oft unwirksam
BZD zeitlich limitiert erwägen Lithium und Elektrokrampftherapie erwägen (gute Erfolge in der älteren
Literatur beschrieben)
Flashback = Echopsychose (F16.70)
Drogenabstinenz Keine NL, Exazerbation der Symptomatik bei typischen und atypischen NL
wiederholt beschrieben BZD oft wirksam Einzelne Case Reports über Erfolge mit SSRI (z. B. Sertralin), Clonidin und
Opiat-Antagonisten (Naltrexon) – Wirkungsmechanismus unklar
Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
Das Evidenzniveau ist insgesamt als schwach anzusehen
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Bei Fragen bitte unter:
http://www.uke.de/kliniken/psychiatrie/index_2512.php
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