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Lrsquoexploration de la

fonction thyroiumldienne

Fleurus - 22 mai 2014

Dr JF Vanderijst

Service de Meacutedecine Interne

Clinique Saint-Pierre

1340 Ottignies

PLAN Rappels physiologiques

Les outils diagnostiques

La biologie

Lrsquoeacutechographie et la cytoponction

La scintigraphie

Dans les pathologies thyroiumldiennes

Hypothyroiumldie

Hyperthyroiumldie

Les thyroiumldites

Meacutedicaments et thyroiumlde

Les nodules et les cancers

Quelques rappels

de physiologie thyroiumldienne

Le follicule thyroiumldien

Thyreacuteocyte

Cellule C

Hormones thyroiumldiennes production reacutegulation transport et action

T 3

T 4

TSH

TRH

TSH

T 3

T 4

- +

+

Conversion peacuteripheacuterique

T3

T4

T4 l T3 l

T4 lieacutee (999) T3 lieacutee (995)

100

20 Proteacuteines vectrices des HT

TBG

TBPA

Albumine

80

Cellules

TRH Hypothalamus

TSH Hypophyse

anteacuterieure

T4 T3

Glande

thyroiumlde

Cellules cibles

-

-

+

+

Neurotransmetteurshellip

PLAN Rappels physiologiques

Les outils diagnostiques

La biologie

Lrsquoeacutechographie et la cytoponction

La scintigraphie

Dans les pathologies thyroiumldiennes

Hypothyroiumldie

Hyperthyroiumldie

Les thyroiumldites

Meacutedicaments et thyroiumlde

Les nodules et les cancers

Les pathologies

Lrsquohypothyroiumldie

Lrsquohyperthyroiumldie

1egravere intention la TSH

paramegravetre le + discriminant de deacutepistage

drsquoune dysthyroiumldie fonctionnelle

peacuteripheacuterique

= hyperthyroiumldie

= hypothyroiumldie

Les taux de TSH sont correacuteleacutes agrave ceux de T4 circulante selon une courbe

exponentielle une reacuteduction de moitieacute de la T4 libre multiplie par 100 la

concentration de TSH

2egraveme intention la T4 libre

1 deacutefinit la profondeur de lrsquoatteinte

fonctionnelle peacuteripheacuterique

ndash N (+ TSH perturbeacutee)= dysthyroiumldie fruste

ndash ou = hyper ou hypothyroiumldie patente

2 oriente vers une dysthyroiumldie atypique

ndash TSH N ou basse + T4l basse

Hypothyroiumldie centrale = insuffisance thyreacuteotrope

ndash TSH eacuteleveacutee + T4l eacuteleveacutee

adeacutenome thyreacuteotrope

reacutesistance aux HT

3egraveme intention agrave viseacutee eacutetiologique

etou pronostique

Ac anti-TPO

Hypothyroiumldie auto-immune

T3 libre

Hyperthyroiumldie agrave T3

Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH

Maladie de Basedow critegravere diagnostique et eacutevolutif

Test au TRH

Hypothyroiumldie laquo centrale raquo = insuffisance thyreacuteotrope

Les anticorps antithyroperoxydase

(Ac antiTPO)

IgG dont les taux sont correacuteleacutes agrave lrsquoabondance

de lrsquoinfiltrat lymphocytaire thyroiumldien

Les dosages sont actuellement tregraves sensibles et

speacutecifiques La concordance entre les trousses

est bonne (gt90) bien que des problegravemes de

standardisation persistent

La preacutevalence des Ac antiTPO dans la

population geacuteneacuterale sans dysfonction

thyroiumldienne est de 12

Anticorps anti-peroxydase (TPO)

Inteacuterecirct eacutetiologique en cas drsquohypothyroiumldie patente ou infra-clinique marqueur drsquoauto-immuniteacute thyroiumldienne

Ac anti-TPO + deacutefinit le caractegravere deacutefinitif et non reacuteversible de lrsquohypothyroiumldie

diagnostic drsquoune thyroiumldite auto-immune sous-jacente associeacutee agrave une surcharge iodeacutee (produits de contraste amiodarone)

oriente vers lorigine immunologique dune hyperthyroiumldie

Inteacuterecirct preacutedictif dans lrsquohypothyroiumldie infra-clinique quel risque drsquoeacutevolution vers une hypothyroiumldie patente

risque lt 3 agrave 1 an si Ac anti-TPO ndash

risque gt 5 agrave 1 an si Ac anti-TPO +

risque drsquoautant plus eacuteleveacute que titre drsquoAc anti-TPO eacuteleveacute

Peu drsquoapport dans la deacutemarche diagnostique et peu drsquoinfluence sur strateacutegie theacuterapeutique ou la surveillance

Pas drsquointeacuterecirct agrave reacutepeacuteter les dosages drsquoAc anti-TPO

Les anticorps antithyroglobuline

(Ac antiTg)

Lrsquoimmunisation se fait conjointement contre la TPO et

la Tg

les Ac antiTPO apparaissent plus vite etou sont mieux

deacutetecteacutes que les Ac antiTg

Donc dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoauto-immuniteacute

thyroiumldienne la recherche des Ac antiTg ne doit pas

ecirctre systeacutematique en premiegravere intention

Elle ne sera reacutealiseacutee qursquoen cas de forte suspicion

clinique etou eacutechographique et devant une recherche

drsquoAc anti-TPO neacutegative

Seuls 3 de la population preacutesentent des Ac antiTg sans

anti-TPO deacutetectables (eacutetude ameacutericaine NHANES III)

Les anticorps anti-reacutecepteur de la TSH

(Ac antiRTSH)

Ils se lient aux reacutecepteurs de la TSH

La majoriteacute de ces anticorps se comportent comme des Ac

stimulants et constituent un marqueur diagnostique et

prognostique de la maladie de Basedow

Dans de rares situations ils ont une activiteacute bloquante responsable

drsquohypothyroiumldie avec hypotrophie de la glande

Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH

inteacuterecirct diagnostique dans la maladie de

Basedow

utile dans la surveillance des patients

basedowiens traiteacutes par ATS

ndash normalisation pas ou peu dinteacuterecirct preacutedictif

ndash eacuteleveacutes en fin de traitement meacutedical rechute quasi

ineacuteluctable et preacutecoce

Dosage de la T3 libre

Dosage de T3 Libre seacuterique reflet imparfait de la fonction thyroiumldienne

De tregraves nombreuses situations perturbent leacutevaluation et la production de la T3 meacutedicaments

surcharge iodeacutee

maladie seacutevegravere aigueuml ou chronique

deacutenutrition stress

Inteacuterecirct du dosage de la T3 libre

ndash diagnostic de certaines formes dhyperthyroiumldie agrave T3 surtout ladeacutenome toxique avec une seacutecreacutetion preacutefeacuterentielle voire isoleacutee de T3 (TSH T4l N et T3l )

Test agrave laTRH ou agrave la Thyrolibeacuterine

Test pharmacologique de stimulation de la seacutecreacutetion de TSH par injection intraveineuse de 200 microg de TRH dosage de la TSH avant et apregraves lrsquoinjection IV

sujet normal valeur de la TSH apregraves stimulation ~5 agrave 10 fois la valeur de la TSH basale

dans lhyperthyroiumldie peacuteripheacuterique pas drsquoeacuteleacutevation de TSH

dans lhypothyroiumldie peacuteripheacuterique eacuteleacutevation ++ de TSH

Depuis lrsquoavegravenement du dosage de la TSH de 3e geacuteneacuteration il nrsquoy a plus drsquointeacuterecirct agrave utiliser le test agrave la TRH

Reste utile dans certaines circonstances

ndash diagnostic de lrsquohypothyroiumldie centrale ou insuffisance thyreacuteotrope TSH non stimulable et T4l basse

ndash identifier les patients laquo vrais euthyroiumldiens raquo ayant une reacuteponse normale agrave ce test de ceux ayant une hyperthyroiumldie fruste

ndash les adeacutenomes thyreacuteotropes de lanteacutehypophyse la TSH nest theacuteoriquement pas stimulable par la TRH

ndash Les syndromes de reacutesistance aux HT

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

T4 libre Ac anti-TPO

Hypothyroiumldie

Hyperthyroiumldie

Exploration

biologique

Biologie thyroiumldienne

et grossesse

Les thyroiumldites

Thyroiumlde et meacutedicaments

THYROIDE ET AMIODARONE

Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment

utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en

particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement

impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves

cardioversion

Riche en iode

(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)

Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone

utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la

moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)

quotidiennement au cours de la deacutegradation

environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la

circulation sanguine

Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers

recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)

Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile

qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave

haute concentration dans le tissu adipeux le foie

les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi

que la thyroiumlde Cet important volume de

distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves

progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la

longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50

jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute

interindividuelle)

persistance de la

surcharge iodeacutee allant de

plusieurs mois agrave une anneacutee

apregraves lrsquoarrecirct du traitement

Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction

thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes

Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement

drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode

plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule

thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet

Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode

inorganique intracellulaire par

bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee

drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne

bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode

bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones

thyroiumldiennes (T4 et T3)

Durant cette premiegravere phase on observe

donc une diminution de la T4 et de la T3

ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la

thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)

Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves

quelques jours drsquoun pheacutenomegravene

drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-

Chaikoff) qui survient lorsque la

concentration drsquoiode inorganique

intracellulaire diminue

Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement

drsquoautres effets par

bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion

de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)

bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et

deacutegradeacutee

bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire

Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et

une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis

agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave

lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de

dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement

pas indiqueacute

Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains

et sous traitement drsquoamiodarone

Best Practice amp Research Clinical

Endocrinology amp Metabolism

Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751

December 2009

Rev Med Suisse 201282175-2180

Nodules thyroiumldiens

Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun

nodule thyroiumldien

Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule

thyroiumldien par

la (le) patient(e)

le meacutedecin traitant du travail ORLhellip

Deacutecouverte fortuite

ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo

ndash doppler vasculaire cervical

ndash Ct cervical

ndash Pet scan

Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions

geacuteneacuterales

65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de

ndash de 1 cm

leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge

Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout

suspect drsquoecirctre beacutenin

Les cancers thyroiumldiens sont rares

ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables

Enjeu

Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)

TSH measurement is not an appropriate

screening test for autonomous functioning

thyroid nodules

a retrospective study of 368 patients

Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes

Bernard Corvilain

Accepted Preprint first posted on 22

The proportion of AFTNs with normal TSH was 49

This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was

performed in the workup of a thyroid nodule

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

Echographie

Cytoponction T4 Libre

Ac anti TPO

Echographie

Cytoponction

Nodule thyroiumldien

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

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La biologie

Lrsquoeacutechographie et la cytoponction

La scintigraphie

Dans les pathologies thyroiumldiennes

Hypothyroiumldie

Hyperthyroiumldie

Les thyroiumldites

Meacutedicaments et thyroiumlde

Les nodules et les cancers

Quelques rappels

de physiologie thyroiumldienne

Le follicule thyroiumldien

Thyreacuteocyte

Cellule C

Hormones thyroiumldiennes production reacutegulation transport et action

T 3

T 4

TSH

TRH

TSH

T 3

T 4

- +

+

Conversion peacuteripheacuterique

T3

T4

T4 l T3 l

T4 lieacutee (999) T3 lieacutee (995)

100

20 Proteacuteines vectrices des HT

TBG

TBPA

Albumine

80

Cellules

TRH Hypothalamus

TSH Hypophyse

anteacuterieure

T4 T3

Glande

thyroiumlde

Cellules cibles

-

-

+

+

Neurotransmetteurshellip

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La biologie

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La scintigraphie

Dans les pathologies thyroiumldiennes

Hypothyroiumldie

Hyperthyroiumldie

Les thyroiumldites

Meacutedicaments et thyroiumlde

Les nodules et les cancers

Les pathologies

Lrsquohypothyroiumldie

Lrsquohyperthyroiumldie

1egravere intention la TSH

paramegravetre le + discriminant de deacutepistage

drsquoune dysthyroiumldie fonctionnelle

peacuteripheacuterique

= hyperthyroiumldie

= hypothyroiumldie

Les taux de TSH sont correacuteleacutes agrave ceux de T4 circulante selon une courbe

exponentielle une reacuteduction de moitieacute de la T4 libre multiplie par 100 la

concentration de TSH

2egraveme intention la T4 libre

1 deacutefinit la profondeur de lrsquoatteinte

fonctionnelle peacuteripheacuterique

ndash N (+ TSH perturbeacutee)= dysthyroiumldie fruste

ndash ou = hyper ou hypothyroiumldie patente

2 oriente vers une dysthyroiumldie atypique

ndash TSH N ou basse + T4l basse

Hypothyroiumldie centrale = insuffisance thyreacuteotrope

ndash TSH eacuteleveacutee + T4l eacuteleveacutee

adeacutenome thyreacuteotrope

reacutesistance aux HT

3egraveme intention agrave viseacutee eacutetiologique

etou pronostique

Ac anti-TPO

Hypothyroiumldie auto-immune

T3 libre

Hyperthyroiumldie agrave T3

Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH

Maladie de Basedow critegravere diagnostique et eacutevolutif

Test au TRH

Hypothyroiumldie laquo centrale raquo = insuffisance thyreacuteotrope

Les anticorps antithyroperoxydase

(Ac antiTPO)

IgG dont les taux sont correacuteleacutes agrave lrsquoabondance

de lrsquoinfiltrat lymphocytaire thyroiumldien

Les dosages sont actuellement tregraves sensibles et

speacutecifiques La concordance entre les trousses

est bonne (gt90) bien que des problegravemes de

standardisation persistent

La preacutevalence des Ac antiTPO dans la

population geacuteneacuterale sans dysfonction

thyroiumldienne est de 12

Anticorps anti-peroxydase (TPO)

Inteacuterecirct eacutetiologique en cas drsquohypothyroiumldie patente ou infra-clinique marqueur drsquoauto-immuniteacute thyroiumldienne

Ac anti-TPO + deacutefinit le caractegravere deacutefinitif et non reacuteversible de lrsquohypothyroiumldie

diagnostic drsquoune thyroiumldite auto-immune sous-jacente associeacutee agrave une surcharge iodeacutee (produits de contraste amiodarone)

oriente vers lorigine immunologique dune hyperthyroiumldie

Inteacuterecirct preacutedictif dans lrsquohypothyroiumldie infra-clinique quel risque drsquoeacutevolution vers une hypothyroiumldie patente

risque lt 3 agrave 1 an si Ac anti-TPO ndash

risque gt 5 agrave 1 an si Ac anti-TPO +

risque drsquoautant plus eacuteleveacute que titre drsquoAc anti-TPO eacuteleveacute

Peu drsquoapport dans la deacutemarche diagnostique et peu drsquoinfluence sur strateacutegie theacuterapeutique ou la surveillance

Pas drsquointeacuterecirct agrave reacutepeacuteter les dosages drsquoAc anti-TPO

Les anticorps antithyroglobuline

(Ac antiTg)

Lrsquoimmunisation se fait conjointement contre la TPO et

la Tg

les Ac antiTPO apparaissent plus vite etou sont mieux

deacutetecteacutes que les Ac antiTg

Donc dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoauto-immuniteacute

thyroiumldienne la recherche des Ac antiTg ne doit pas

ecirctre systeacutematique en premiegravere intention

Elle ne sera reacutealiseacutee qursquoen cas de forte suspicion

clinique etou eacutechographique et devant une recherche

drsquoAc anti-TPO neacutegative

Seuls 3 de la population preacutesentent des Ac antiTg sans

anti-TPO deacutetectables (eacutetude ameacutericaine NHANES III)

Les anticorps anti-reacutecepteur de la TSH

(Ac antiRTSH)

Ils se lient aux reacutecepteurs de la TSH

La majoriteacute de ces anticorps se comportent comme des Ac

stimulants et constituent un marqueur diagnostique et

prognostique de la maladie de Basedow

Dans de rares situations ils ont une activiteacute bloquante responsable

drsquohypothyroiumldie avec hypotrophie de la glande

Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH

inteacuterecirct diagnostique dans la maladie de

Basedow

utile dans la surveillance des patients

basedowiens traiteacutes par ATS

ndash normalisation pas ou peu dinteacuterecirct preacutedictif

ndash eacuteleveacutes en fin de traitement meacutedical rechute quasi

ineacuteluctable et preacutecoce

Dosage de la T3 libre

Dosage de T3 Libre seacuterique reflet imparfait de la fonction thyroiumldienne

De tregraves nombreuses situations perturbent leacutevaluation et la production de la T3 meacutedicaments

surcharge iodeacutee

maladie seacutevegravere aigueuml ou chronique

deacutenutrition stress

Inteacuterecirct du dosage de la T3 libre

ndash diagnostic de certaines formes dhyperthyroiumldie agrave T3 surtout ladeacutenome toxique avec une seacutecreacutetion preacutefeacuterentielle voire isoleacutee de T3 (TSH T4l N et T3l )

Test agrave laTRH ou agrave la Thyrolibeacuterine

Test pharmacologique de stimulation de la seacutecreacutetion de TSH par injection intraveineuse de 200 microg de TRH dosage de la TSH avant et apregraves lrsquoinjection IV

sujet normal valeur de la TSH apregraves stimulation ~5 agrave 10 fois la valeur de la TSH basale

dans lhyperthyroiumldie peacuteripheacuterique pas drsquoeacuteleacutevation de TSH

dans lhypothyroiumldie peacuteripheacuterique eacuteleacutevation ++ de TSH

Depuis lrsquoavegravenement du dosage de la TSH de 3e geacuteneacuteration il nrsquoy a plus drsquointeacuterecirct agrave utiliser le test agrave la TRH

Reste utile dans certaines circonstances

ndash diagnostic de lrsquohypothyroiumldie centrale ou insuffisance thyreacuteotrope TSH non stimulable et T4l basse

ndash identifier les patients laquo vrais euthyroiumldiens raquo ayant une reacuteponse normale agrave ce test de ceux ayant une hyperthyroiumldie fruste

ndash les adeacutenomes thyreacuteotropes de lanteacutehypophyse la TSH nest theacuteoriquement pas stimulable par la TRH

ndash Les syndromes de reacutesistance aux HT

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

T4 libre Ac anti-TPO

Hypothyroiumldie

Hyperthyroiumldie

Exploration

biologique

Biologie thyroiumldienne

et grossesse

Les thyroiumldites

Thyroiumlde et meacutedicaments

THYROIDE ET AMIODARONE

Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment

utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en

particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement

impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves

cardioversion

Riche en iode

(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)

Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone

utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la

moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)

quotidiennement au cours de la deacutegradation

environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la

circulation sanguine

Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers

recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)

Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile

qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave

haute concentration dans le tissu adipeux le foie

les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi

que la thyroiumlde Cet important volume de

distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves

progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la

longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50

jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute

interindividuelle)

persistance de la

surcharge iodeacutee allant de

plusieurs mois agrave une anneacutee

apregraves lrsquoarrecirct du traitement

Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction

thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes

Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement

drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode

plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule

thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet

Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode

inorganique intracellulaire par

bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee

drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne

bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode

bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones

thyroiumldiennes (T4 et T3)

Durant cette premiegravere phase on observe

donc une diminution de la T4 et de la T3

ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la

thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)

Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves

quelques jours drsquoun pheacutenomegravene

drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-

Chaikoff) qui survient lorsque la

concentration drsquoiode inorganique

intracellulaire diminue

Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement

drsquoautres effets par

bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion

de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)

bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et

deacutegradeacutee

bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire

Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et

une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis

agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave

lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de

dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement

pas indiqueacute

Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains

et sous traitement drsquoamiodarone

Best Practice amp Research Clinical

Endocrinology amp Metabolism

Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751

December 2009

Rev Med Suisse 201282175-2180

Nodules thyroiumldiens

Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun

nodule thyroiumldien

Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule

thyroiumldien par

la (le) patient(e)

le meacutedecin traitant du travail ORLhellip

Deacutecouverte fortuite

ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo

ndash doppler vasculaire cervical

ndash Ct cervical

ndash Pet scan

Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions

geacuteneacuterales

65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de

ndash de 1 cm

leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge

Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout

suspect drsquoecirctre beacutenin

Les cancers thyroiumldiens sont rares

ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables

Enjeu

Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)

TSH measurement is not an appropriate

screening test for autonomous functioning

thyroid nodules

a retrospective study of 368 patients

Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes

Bernard Corvilain

Accepted Preprint first posted on 22

The proportion of AFTNs with normal TSH was 49

This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was

performed in the workup of a thyroid nodule

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

Echographie

Cytoponction T4 Libre

Ac anti TPO

Echographie

Cytoponction

Nodule thyroiumldien

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 3: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Quelques rappels

de physiologie thyroiumldienne

Le follicule thyroiumldien

Thyreacuteocyte

Cellule C

Hormones thyroiumldiennes production reacutegulation transport et action

T 3

T 4

TSH

TRH

TSH

T 3

T 4

- +

+

Conversion peacuteripheacuterique

T3

T4

T4 l T3 l

T4 lieacutee (999) T3 lieacutee (995)

100

20 Proteacuteines vectrices des HT

TBG

TBPA

Albumine

80

Cellules

TRH Hypothalamus

TSH Hypophyse

anteacuterieure

T4 T3

Glande

thyroiumlde

Cellules cibles

-

-

+

+

Neurotransmetteurshellip

PLAN Rappels physiologiques

Les outils diagnostiques

La biologie

Lrsquoeacutechographie et la cytoponction

La scintigraphie

Dans les pathologies thyroiumldiennes

Hypothyroiumldie

Hyperthyroiumldie

Les thyroiumldites

Meacutedicaments et thyroiumlde

Les nodules et les cancers

Les pathologies

Lrsquohypothyroiumldie

Lrsquohyperthyroiumldie

1egravere intention la TSH

paramegravetre le + discriminant de deacutepistage

drsquoune dysthyroiumldie fonctionnelle

peacuteripheacuterique

= hyperthyroiumldie

= hypothyroiumldie

Les taux de TSH sont correacuteleacutes agrave ceux de T4 circulante selon une courbe

exponentielle une reacuteduction de moitieacute de la T4 libre multiplie par 100 la

concentration de TSH

2egraveme intention la T4 libre

1 deacutefinit la profondeur de lrsquoatteinte

fonctionnelle peacuteripheacuterique

ndash N (+ TSH perturbeacutee)= dysthyroiumldie fruste

ndash ou = hyper ou hypothyroiumldie patente

2 oriente vers une dysthyroiumldie atypique

ndash TSH N ou basse + T4l basse

Hypothyroiumldie centrale = insuffisance thyreacuteotrope

ndash TSH eacuteleveacutee + T4l eacuteleveacutee

adeacutenome thyreacuteotrope

reacutesistance aux HT

3egraveme intention agrave viseacutee eacutetiologique

etou pronostique

Ac anti-TPO

Hypothyroiumldie auto-immune

T3 libre

Hyperthyroiumldie agrave T3

Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH

Maladie de Basedow critegravere diagnostique et eacutevolutif

Test au TRH

Hypothyroiumldie laquo centrale raquo = insuffisance thyreacuteotrope

Les anticorps antithyroperoxydase

(Ac antiTPO)

IgG dont les taux sont correacuteleacutes agrave lrsquoabondance

de lrsquoinfiltrat lymphocytaire thyroiumldien

Les dosages sont actuellement tregraves sensibles et

speacutecifiques La concordance entre les trousses

est bonne (gt90) bien que des problegravemes de

standardisation persistent

La preacutevalence des Ac antiTPO dans la

population geacuteneacuterale sans dysfonction

thyroiumldienne est de 12

Anticorps anti-peroxydase (TPO)

Inteacuterecirct eacutetiologique en cas drsquohypothyroiumldie patente ou infra-clinique marqueur drsquoauto-immuniteacute thyroiumldienne

Ac anti-TPO + deacutefinit le caractegravere deacutefinitif et non reacuteversible de lrsquohypothyroiumldie

diagnostic drsquoune thyroiumldite auto-immune sous-jacente associeacutee agrave une surcharge iodeacutee (produits de contraste amiodarone)

oriente vers lorigine immunologique dune hyperthyroiumldie

Inteacuterecirct preacutedictif dans lrsquohypothyroiumldie infra-clinique quel risque drsquoeacutevolution vers une hypothyroiumldie patente

risque lt 3 agrave 1 an si Ac anti-TPO ndash

risque gt 5 agrave 1 an si Ac anti-TPO +

risque drsquoautant plus eacuteleveacute que titre drsquoAc anti-TPO eacuteleveacute

Peu drsquoapport dans la deacutemarche diagnostique et peu drsquoinfluence sur strateacutegie theacuterapeutique ou la surveillance

Pas drsquointeacuterecirct agrave reacutepeacuteter les dosages drsquoAc anti-TPO

Les anticorps antithyroglobuline

(Ac antiTg)

Lrsquoimmunisation se fait conjointement contre la TPO et

la Tg

les Ac antiTPO apparaissent plus vite etou sont mieux

deacutetecteacutes que les Ac antiTg

Donc dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoauto-immuniteacute

thyroiumldienne la recherche des Ac antiTg ne doit pas

ecirctre systeacutematique en premiegravere intention

Elle ne sera reacutealiseacutee qursquoen cas de forte suspicion

clinique etou eacutechographique et devant une recherche

drsquoAc anti-TPO neacutegative

Seuls 3 de la population preacutesentent des Ac antiTg sans

anti-TPO deacutetectables (eacutetude ameacutericaine NHANES III)

Les anticorps anti-reacutecepteur de la TSH

(Ac antiRTSH)

Ils se lient aux reacutecepteurs de la TSH

La majoriteacute de ces anticorps se comportent comme des Ac

stimulants et constituent un marqueur diagnostique et

prognostique de la maladie de Basedow

Dans de rares situations ils ont une activiteacute bloquante responsable

drsquohypothyroiumldie avec hypotrophie de la glande

Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH

inteacuterecirct diagnostique dans la maladie de

Basedow

utile dans la surveillance des patients

basedowiens traiteacutes par ATS

ndash normalisation pas ou peu dinteacuterecirct preacutedictif

ndash eacuteleveacutes en fin de traitement meacutedical rechute quasi

ineacuteluctable et preacutecoce

Dosage de la T3 libre

Dosage de T3 Libre seacuterique reflet imparfait de la fonction thyroiumldienne

De tregraves nombreuses situations perturbent leacutevaluation et la production de la T3 meacutedicaments

surcharge iodeacutee

maladie seacutevegravere aigueuml ou chronique

deacutenutrition stress

Inteacuterecirct du dosage de la T3 libre

ndash diagnostic de certaines formes dhyperthyroiumldie agrave T3 surtout ladeacutenome toxique avec une seacutecreacutetion preacutefeacuterentielle voire isoleacutee de T3 (TSH T4l N et T3l )

Test agrave laTRH ou agrave la Thyrolibeacuterine

Test pharmacologique de stimulation de la seacutecreacutetion de TSH par injection intraveineuse de 200 microg de TRH dosage de la TSH avant et apregraves lrsquoinjection IV

sujet normal valeur de la TSH apregraves stimulation ~5 agrave 10 fois la valeur de la TSH basale

dans lhyperthyroiumldie peacuteripheacuterique pas drsquoeacuteleacutevation de TSH

dans lhypothyroiumldie peacuteripheacuterique eacuteleacutevation ++ de TSH

Depuis lrsquoavegravenement du dosage de la TSH de 3e geacuteneacuteration il nrsquoy a plus drsquointeacuterecirct agrave utiliser le test agrave la TRH

Reste utile dans certaines circonstances

ndash diagnostic de lrsquohypothyroiumldie centrale ou insuffisance thyreacuteotrope TSH non stimulable et T4l basse

ndash identifier les patients laquo vrais euthyroiumldiens raquo ayant une reacuteponse normale agrave ce test de ceux ayant une hyperthyroiumldie fruste

ndash les adeacutenomes thyreacuteotropes de lanteacutehypophyse la TSH nest theacuteoriquement pas stimulable par la TRH

ndash Les syndromes de reacutesistance aux HT

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

T4 libre Ac anti-TPO

Hypothyroiumldie

Hyperthyroiumldie

Exploration

biologique

Biologie thyroiumldienne

et grossesse

Les thyroiumldites

Thyroiumlde et meacutedicaments

THYROIDE ET AMIODARONE

Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment

utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en

particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement

impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves

cardioversion

Riche en iode

(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)

Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone

utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la

moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)

quotidiennement au cours de la deacutegradation

environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la

circulation sanguine

Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers

recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)

Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile

qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave

haute concentration dans le tissu adipeux le foie

les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi

que la thyroiumlde Cet important volume de

distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves

progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la

longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50

jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute

interindividuelle)

persistance de la

surcharge iodeacutee allant de

plusieurs mois agrave une anneacutee

apregraves lrsquoarrecirct du traitement

Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction

thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes

Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement

drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode

plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule

thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet

Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode

inorganique intracellulaire par

bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee

drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne

bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode

bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones

thyroiumldiennes (T4 et T3)

Durant cette premiegravere phase on observe

donc une diminution de la T4 et de la T3

ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la

thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)

Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves

quelques jours drsquoun pheacutenomegravene

drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-

Chaikoff) qui survient lorsque la

concentration drsquoiode inorganique

intracellulaire diminue

Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement

drsquoautres effets par

bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion

de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)

bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et

deacutegradeacutee

bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire

Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et

une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis

agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave

lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de

dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement

pas indiqueacute

Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains

et sous traitement drsquoamiodarone

Best Practice amp Research Clinical

Endocrinology amp Metabolism

Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751

December 2009

Rev Med Suisse 201282175-2180

Nodules thyroiumldiens

Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun

nodule thyroiumldien

Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule

thyroiumldien par

la (le) patient(e)

le meacutedecin traitant du travail ORLhellip

Deacutecouverte fortuite

ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo

ndash doppler vasculaire cervical

ndash Ct cervical

ndash Pet scan

Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions

geacuteneacuterales

65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de

ndash de 1 cm

leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge

Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout

suspect drsquoecirctre beacutenin

Les cancers thyroiumldiens sont rares

ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables

Enjeu

Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)

TSH measurement is not an appropriate

screening test for autonomous functioning

thyroid nodules

a retrospective study of 368 patients

Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes

Bernard Corvilain

Accepted Preprint first posted on 22

The proportion of AFTNs with normal TSH was 49

This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was

performed in the workup of a thyroid nodule

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

Echographie

Cytoponction T4 Libre

Ac anti TPO

Echographie

Cytoponction

Nodule thyroiumldien

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 4: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Le follicule thyroiumldien

Thyreacuteocyte

Cellule C

Hormones thyroiumldiennes production reacutegulation transport et action

T 3

T 4

TSH

TRH

TSH

T 3

T 4

- +

+

Conversion peacuteripheacuterique

T3

T4

T4 l T3 l

T4 lieacutee (999) T3 lieacutee (995)

100

20 Proteacuteines vectrices des HT

TBG

TBPA

Albumine

80

Cellules

TRH Hypothalamus

TSH Hypophyse

anteacuterieure

T4 T3

Glande

thyroiumlde

Cellules cibles

-

-

+

+

Neurotransmetteurshellip

PLAN Rappels physiologiques

Les outils diagnostiques

La biologie

Lrsquoeacutechographie et la cytoponction

La scintigraphie

Dans les pathologies thyroiumldiennes

Hypothyroiumldie

Hyperthyroiumldie

Les thyroiumldites

Meacutedicaments et thyroiumlde

Les nodules et les cancers

Les pathologies

Lrsquohypothyroiumldie

Lrsquohyperthyroiumldie

1egravere intention la TSH

paramegravetre le + discriminant de deacutepistage

drsquoune dysthyroiumldie fonctionnelle

peacuteripheacuterique

= hyperthyroiumldie

= hypothyroiumldie

Les taux de TSH sont correacuteleacutes agrave ceux de T4 circulante selon une courbe

exponentielle une reacuteduction de moitieacute de la T4 libre multiplie par 100 la

concentration de TSH

2egraveme intention la T4 libre

1 deacutefinit la profondeur de lrsquoatteinte

fonctionnelle peacuteripheacuterique

ndash N (+ TSH perturbeacutee)= dysthyroiumldie fruste

ndash ou = hyper ou hypothyroiumldie patente

2 oriente vers une dysthyroiumldie atypique

ndash TSH N ou basse + T4l basse

Hypothyroiumldie centrale = insuffisance thyreacuteotrope

ndash TSH eacuteleveacutee + T4l eacuteleveacutee

adeacutenome thyreacuteotrope

reacutesistance aux HT

3egraveme intention agrave viseacutee eacutetiologique

etou pronostique

Ac anti-TPO

Hypothyroiumldie auto-immune

T3 libre

Hyperthyroiumldie agrave T3

Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH

Maladie de Basedow critegravere diagnostique et eacutevolutif

Test au TRH

Hypothyroiumldie laquo centrale raquo = insuffisance thyreacuteotrope

Les anticorps antithyroperoxydase

(Ac antiTPO)

IgG dont les taux sont correacuteleacutes agrave lrsquoabondance

de lrsquoinfiltrat lymphocytaire thyroiumldien

Les dosages sont actuellement tregraves sensibles et

speacutecifiques La concordance entre les trousses

est bonne (gt90) bien que des problegravemes de

standardisation persistent

La preacutevalence des Ac antiTPO dans la

population geacuteneacuterale sans dysfonction

thyroiumldienne est de 12

Anticorps anti-peroxydase (TPO)

Inteacuterecirct eacutetiologique en cas drsquohypothyroiumldie patente ou infra-clinique marqueur drsquoauto-immuniteacute thyroiumldienne

Ac anti-TPO + deacutefinit le caractegravere deacutefinitif et non reacuteversible de lrsquohypothyroiumldie

diagnostic drsquoune thyroiumldite auto-immune sous-jacente associeacutee agrave une surcharge iodeacutee (produits de contraste amiodarone)

oriente vers lorigine immunologique dune hyperthyroiumldie

Inteacuterecirct preacutedictif dans lrsquohypothyroiumldie infra-clinique quel risque drsquoeacutevolution vers une hypothyroiumldie patente

risque lt 3 agrave 1 an si Ac anti-TPO ndash

risque gt 5 agrave 1 an si Ac anti-TPO +

risque drsquoautant plus eacuteleveacute que titre drsquoAc anti-TPO eacuteleveacute

Peu drsquoapport dans la deacutemarche diagnostique et peu drsquoinfluence sur strateacutegie theacuterapeutique ou la surveillance

Pas drsquointeacuterecirct agrave reacutepeacuteter les dosages drsquoAc anti-TPO

Les anticorps antithyroglobuline

(Ac antiTg)

Lrsquoimmunisation se fait conjointement contre la TPO et

la Tg

les Ac antiTPO apparaissent plus vite etou sont mieux

deacutetecteacutes que les Ac antiTg

Donc dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoauto-immuniteacute

thyroiumldienne la recherche des Ac antiTg ne doit pas

ecirctre systeacutematique en premiegravere intention

Elle ne sera reacutealiseacutee qursquoen cas de forte suspicion

clinique etou eacutechographique et devant une recherche

drsquoAc anti-TPO neacutegative

Seuls 3 de la population preacutesentent des Ac antiTg sans

anti-TPO deacutetectables (eacutetude ameacutericaine NHANES III)

Les anticorps anti-reacutecepteur de la TSH

(Ac antiRTSH)

Ils se lient aux reacutecepteurs de la TSH

La majoriteacute de ces anticorps se comportent comme des Ac

stimulants et constituent un marqueur diagnostique et

prognostique de la maladie de Basedow

Dans de rares situations ils ont une activiteacute bloquante responsable

drsquohypothyroiumldie avec hypotrophie de la glande

Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH

inteacuterecirct diagnostique dans la maladie de

Basedow

utile dans la surveillance des patients

basedowiens traiteacutes par ATS

ndash normalisation pas ou peu dinteacuterecirct preacutedictif

ndash eacuteleveacutes en fin de traitement meacutedical rechute quasi

ineacuteluctable et preacutecoce

Dosage de la T3 libre

Dosage de T3 Libre seacuterique reflet imparfait de la fonction thyroiumldienne

De tregraves nombreuses situations perturbent leacutevaluation et la production de la T3 meacutedicaments

surcharge iodeacutee

maladie seacutevegravere aigueuml ou chronique

deacutenutrition stress

Inteacuterecirct du dosage de la T3 libre

ndash diagnostic de certaines formes dhyperthyroiumldie agrave T3 surtout ladeacutenome toxique avec une seacutecreacutetion preacutefeacuterentielle voire isoleacutee de T3 (TSH T4l N et T3l )

Test agrave laTRH ou agrave la Thyrolibeacuterine

Test pharmacologique de stimulation de la seacutecreacutetion de TSH par injection intraveineuse de 200 microg de TRH dosage de la TSH avant et apregraves lrsquoinjection IV

sujet normal valeur de la TSH apregraves stimulation ~5 agrave 10 fois la valeur de la TSH basale

dans lhyperthyroiumldie peacuteripheacuterique pas drsquoeacuteleacutevation de TSH

dans lhypothyroiumldie peacuteripheacuterique eacuteleacutevation ++ de TSH

Depuis lrsquoavegravenement du dosage de la TSH de 3e geacuteneacuteration il nrsquoy a plus drsquointeacuterecirct agrave utiliser le test agrave la TRH

Reste utile dans certaines circonstances

ndash diagnostic de lrsquohypothyroiumldie centrale ou insuffisance thyreacuteotrope TSH non stimulable et T4l basse

ndash identifier les patients laquo vrais euthyroiumldiens raquo ayant une reacuteponse normale agrave ce test de ceux ayant une hyperthyroiumldie fruste

ndash les adeacutenomes thyreacuteotropes de lanteacutehypophyse la TSH nest theacuteoriquement pas stimulable par la TRH

ndash Les syndromes de reacutesistance aux HT

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

T4 libre Ac anti-TPO

Hypothyroiumldie

Hyperthyroiumldie

Exploration

biologique

Biologie thyroiumldienne

et grossesse

Les thyroiumldites

Thyroiumlde et meacutedicaments

THYROIDE ET AMIODARONE

Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment

utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en

particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement

impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves

cardioversion

Riche en iode

(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)

Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone

utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la

moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)

quotidiennement au cours de la deacutegradation

environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la

circulation sanguine

Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers

recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)

Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile

qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave

haute concentration dans le tissu adipeux le foie

les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi

que la thyroiumlde Cet important volume de

distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves

progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la

longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50

jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute

interindividuelle)

persistance de la

surcharge iodeacutee allant de

plusieurs mois agrave une anneacutee

apregraves lrsquoarrecirct du traitement

Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction

thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes

Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement

drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode

plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule

thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet

Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode

inorganique intracellulaire par

bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee

drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne

bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode

bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones

thyroiumldiennes (T4 et T3)

Durant cette premiegravere phase on observe

donc une diminution de la T4 et de la T3

ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la

thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)

Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves

quelques jours drsquoun pheacutenomegravene

drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-

Chaikoff) qui survient lorsque la

concentration drsquoiode inorganique

intracellulaire diminue

Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement

drsquoautres effets par

bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion

de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)

bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et

deacutegradeacutee

bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire

Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et

une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis

agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave

lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de

dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement

pas indiqueacute

Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains

et sous traitement drsquoamiodarone

Best Practice amp Research Clinical

Endocrinology amp Metabolism

Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751

December 2009

Rev Med Suisse 201282175-2180

Nodules thyroiumldiens

Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun

nodule thyroiumldien

Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule

thyroiumldien par

la (le) patient(e)

le meacutedecin traitant du travail ORLhellip

Deacutecouverte fortuite

ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo

ndash doppler vasculaire cervical

ndash Ct cervical

ndash Pet scan

Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions

geacuteneacuterales

65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de

ndash de 1 cm

leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge

Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout

suspect drsquoecirctre beacutenin

Les cancers thyroiumldiens sont rares

ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables

Enjeu

Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)

TSH measurement is not an appropriate

screening test for autonomous functioning

thyroid nodules

a retrospective study of 368 patients

Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes

Bernard Corvilain

Accepted Preprint first posted on 22

The proportion of AFTNs with normal TSH was 49

This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was

performed in the workup of a thyroid nodule

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

Echographie

Cytoponction T4 Libre

Ac anti TPO

Echographie

Cytoponction

Nodule thyroiumldien

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 5: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Hormones thyroiumldiennes production reacutegulation transport et action

T 3

T 4

TSH

TRH

TSH

T 3

T 4

- +

+

Conversion peacuteripheacuterique

T3

T4

T4 l T3 l

T4 lieacutee (999) T3 lieacutee (995)

100

20 Proteacuteines vectrices des HT

TBG

TBPA

Albumine

80

Cellules

TRH Hypothalamus

TSH Hypophyse

anteacuterieure

T4 T3

Glande

thyroiumlde

Cellules cibles

-

-

+

+

Neurotransmetteurshellip

PLAN Rappels physiologiques

Les outils diagnostiques

La biologie

Lrsquoeacutechographie et la cytoponction

La scintigraphie

Dans les pathologies thyroiumldiennes

Hypothyroiumldie

Hyperthyroiumldie

Les thyroiumldites

Meacutedicaments et thyroiumlde

Les nodules et les cancers

Les pathologies

Lrsquohypothyroiumldie

Lrsquohyperthyroiumldie

1egravere intention la TSH

paramegravetre le + discriminant de deacutepistage

drsquoune dysthyroiumldie fonctionnelle

peacuteripheacuterique

= hyperthyroiumldie

= hypothyroiumldie

Les taux de TSH sont correacuteleacutes agrave ceux de T4 circulante selon une courbe

exponentielle une reacuteduction de moitieacute de la T4 libre multiplie par 100 la

concentration de TSH

2egraveme intention la T4 libre

1 deacutefinit la profondeur de lrsquoatteinte

fonctionnelle peacuteripheacuterique

ndash N (+ TSH perturbeacutee)= dysthyroiumldie fruste

ndash ou = hyper ou hypothyroiumldie patente

2 oriente vers une dysthyroiumldie atypique

ndash TSH N ou basse + T4l basse

Hypothyroiumldie centrale = insuffisance thyreacuteotrope

ndash TSH eacuteleveacutee + T4l eacuteleveacutee

adeacutenome thyreacuteotrope

reacutesistance aux HT

3egraveme intention agrave viseacutee eacutetiologique

etou pronostique

Ac anti-TPO

Hypothyroiumldie auto-immune

T3 libre

Hyperthyroiumldie agrave T3

Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH

Maladie de Basedow critegravere diagnostique et eacutevolutif

Test au TRH

Hypothyroiumldie laquo centrale raquo = insuffisance thyreacuteotrope

Les anticorps antithyroperoxydase

(Ac antiTPO)

IgG dont les taux sont correacuteleacutes agrave lrsquoabondance

de lrsquoinfiltrat lymphocytaire thyroiumldien

Les dosages sont actuellement tregraves sensibles et

speacutecifiques La concordance entre les trousses

est bonne (gt90) bien que des problegravemes de

standardisation persistent

La preacutevalence des Ac antiTPO dans la

population geacuteneacuterale sans dysfonction

thyroiumldienne est de 12

Anticorps anti-peroxydase (TPO)

Inteacuterecirct eacutetiologique en cas drsquohypothyroiumldie patente ou infra-clinique marqueur drsquoauto-immuniteacute thyroiumldienne

Ac anti-TPO + deacutefinit le caractegravere deacutefinitif et non reacuteversible de lrsquohypothyroiumldie

diagnostic drsquoune thyroiumldite auto-immune sous-jacente associeacutee agrave une surcharge iodeacutee (produits de contraste amiodarone)

oriente vers lorigine immunologique dune hyperthyroiumldie

Inteacuterecirct preacutedictif dans lrsquohypothyroiumldie infra-clinique quel risque drsquoeacutevolution vers une hypothyroiumldie patente

risque lt 3 agrave 1 an si Ac anti-TPO ndash

risque gt 5 agrave 1 an si Ac anti-TPO +

risque drsquoautant plus eacuteleveacute que titre drsquoAc anti-TPO eacuteleveacute

Peu drsquoapport dans la deacutemarche diagnostique et peu drsquoinfluence sur strateacutegie theacuterapeutique ou la surveillance

Pas drsquointeacuterecirct agrave reacutepeacuteter les dosages drsquoAc anti-TPO

Les anticorps antithyroglobuline

(Ac antiTg)

Lrsquoimmunisation se fait conjointement contre la TPO et

la Tg

les Ac antiTPO apparaissent plus vite etou sont mieux

deacutetecteacutes que les Ac antiTg

Donc dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoauto-immuniteacute

thyroiumldienne la recherche des Ac antiTg ne doit pas

ecirctre systeacutematique en premiegravere intention

Elle ne sera reacutealiseacutee qursquoen cas de forte suspicion

clinique etou eacutechographique et devant une recherche

drsquoAc anti-TPO neacutegative

Seuls 3 de la population preacutesentent des Ac antiTg sans

anti-TPO deacutetectables (eacutetude ameacutericaine NHANES III)

Les anticorps anti-reacutecepteur de la TSH

(Ac antiRTSH)

Ils se lient aux reacutecepteurs de la TSH

La majoriteacute de ces anticorps se comportent comme des Ac

stimulants et constituent un marqueur diagnostique et

prognostique de la maladie de Basedow

Dans de rares situations ils ont une activiteacute bloquante responsable

drsquohypothyroiumldie avec hypotrophie de la glande

Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH

inteacuterecirct diagnostique dans la maladie de

Basedow

utile dans la surveillance des patients

basedowiens traiteacutes par ATS

ndash normalisation pas ou peu dinteacuterecirct preacutedictif

ndash eacuteleveacutes en fin de traitement meacutedical rechute quasi

ineacuteluctable et preacutecoce

Dosage de la T3 libre

Dosage de T3 Libre seacuterique reflet imparfait de la fonction thyroiumldienne

De tregraves nombreuses situations perturbent leacutevaluation et la production de la T3 meacutedicaments

surcharge iodeacutee

maladie seacutevegravere aigueuml ou chronique

deacutenutrition stress

Inteacuterecirct du dosage de la T3 libre

ndash diagnostic de certaines formes dhyperthyroiumldie agrave T3 surtout ladeacutenome toxique avec une seacutecreacutetion preacutefeacuterentielle voire isoleacutee de T3 (TSH T4l N et T3l )

Test agrave laTRH ou agrave la Thyrolibeacuterine

Test pharmacologique de stimulation de la seacutecreacutetion de TSH par injection intraveineuse de 200 microg de TRH dosage de la TSH avant et apregraves lrsquoinjection IV

sujet normal valeur de la TSH apregraves stimulation ~5 agrave 10 fois la valeur de la TSH basale

dans lhyperthyroiumldie peacuteripheacuterique pas drsquoeacuteleacutevation de TSH

dans lhypothyroiumldie peacuteripheacuterique eacuteleacutevation ++ de TSH

Depuis lrsquoavegravenement du dosage de la TSH de 3e geacuteneacuteration il nrsquoy a plus drsquointeacuterecirct agrave utiliser le test agrave la TRH

Reste utile dans certaines circonstances

ndash diagnostic de lrsquohypothyroiumldie centrale ou insuffisance thyreacuteotrope TSH non stimulable et T4l basse

ndash identifier les patients laquo vrais euthyroiumldiens raquo ayant une reacuteponse normale agrave ce test de ceux ayant une hyperthyroiumldie fruste

ndash les adeacutenomes thyreacuteotropes de lanteacutehypophyse la TSH nest theacuteoriquement pas stimulable par la TRH

ndash Les syndromes de reacutesistance aux HT

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

T4 libre Ac anti-TPO

Hypothyroiumldie

Hyperthyroiumldie

Exploration

biologique

Biologie thyroiumldienne

et grossesse

Les thyroiumldites

Thyroiumlde et meacutedicaments

THYROIDE ET AMIODARONE

Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment

utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en

particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement

impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves

cardioversion

Riche en iode

(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)

Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone

utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la

moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)

quotidiennement au cours de la deacutegradation

environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la

circulation sanguine

Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers

recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)

Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile

qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave

haute concentration dans le tissu adipeux le foie

les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi

que la thyroiumlde Cet important volume de

distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves

progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la

longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50

jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute

interindividuelle)

persistance de la

surcharge iodeacutee allant de

plusieurs mois agrave une anneacutee

apregraves lrsquoarrecirct du traitement

Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction

thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes

Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement

drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode

plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule

thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet

Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode

inorganique intracellulaire par

bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee

drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne

bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode

bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones

thyroiumldiennes (T4 et T3)

Durant cette premiegravere phase on observe

donc une diminution de la T4 et de la T3

ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la

thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)

Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves

quelques jours drsquoun pheacutenomegravene

drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-

Chaikoff) qui survient lorsque la

concentration drsquoiode inorganique

intracellulaire diminue

Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement

drsquoautres effets par

bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion

de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)

bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et

deacutegradeacutee

bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire

Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et

une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis

agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave

lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de

dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement

pas indiqueacute

Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains

et sous traitement drsquoamiodarone

Best Practice amp Research Clinical

Endocrinology amp Metabolism

Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751

December 2009

Rev Med Suisse 201282175-2180

Nodules thyroiumldiens

Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun

nodule thyroiumldien

Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule

thyroiumldien par

la (le) patient(e)

le meacutedecin traitant du travail ORLhellip

Deacutecouverte fortuite

ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo

ndash doppler vasculaire cervical

ndash Ct cervical

ndash Pet scan

Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions

geacuteneacuterales

65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de

ndash de 1 cm

leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge

Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout

suspect drsquoecirctre beacutenin

Les cancers thyroiumldiens sont rares

ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables

Enjeu

Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)

TSH measurement is not an appropriate

screening test for autonomous functioning

thyroid nodules

a retrospective study of 368 patients

Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes

Bernard Corvilain

Accepted Preprint first posted on 22

The proportion of AFTNs with normal TSH was 49

This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was

performed in the workup of a thyroid nodule

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

Echographie

Cytoponction T4 Libre

Ac anti TPO

Echographie

Cytoponction

Nodule thyroiumldien

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 6: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

TRH Hypothalamus

TSH Hypophyse

anteacuterieure

T4 T3

Glande

thyroiumlde

Cellules cibles

-

-

+

+

Neurotransmetteurshellip

PLAN Rappels physiologiques

Les outils diagnostiques

La biologie

Lrsquoeacutechographie et la cytoponction

La scintigraphie

Dans les pathologies thyroiumldiennes

Hypothyroiumldie

Hyperthyroiumldie

Les thyroiumldites

Meacutedicaments et thyroiumlde

Les nodules et les cancers

Les pathologies

Lrsquohypothyroiumldie

Lrsquohyperthyroiumldie

1egravere intention la TSH

paramegravetre le + discriminant de deacutepistage

drsquoune dysthyroiumldie fonctionnelle

peacuteripheacuterique

= hyperthyroiumldie

= hypothyroiumldie

Les taux de TSH sont correacuteleacutes agrave ceux de T4 circulante selon une courbe

exponentielle une reacuteduction de moitieacute de la T4 libre multiplie par 100 la

concentration de TSH

2egraveme intention la T4 libre

1 deacutefinit la profondeur de lrsquoatteinte

fonctionnelle peacuteripheacuterique

ndash N (+ TSH perturbeacutee)= dysthyroiumldie fruste

ndash ou = hyper ou hypothyroiumldie patente

2 oriente vers une dysthyroiumldie atypique

ndash TSH N ou basse + T4l basse

Hypothyroiumldie centrale = insuffisance thyreacuteotrope

ndash TSH eacuteleveacutee + T4l eacuteleveacutee

adeacutenome thyreacuteotrope

reacutesistance aux HT

3egraveme intention agrave viseacutee eacutetiologique

etou pronostique

Ac anti-TPO

Hypothyroiumldie auto-immune

T3 libre

Hyperthyroiumldie agrave T3

Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH

Maladie de Basedow critegravere diagnostique et eacutevolutif

Test au TRH

Hypothyroiumldie laquo centrale raquo = insuffisance thyreacuteotrope

Les anticorps antithyroperoxydase

(Ac antiTPO)

IgG dont les taux sont correacuteleacutes agrave lrsquoabondance

de lrsquoinfiltrat lymphocytaire thyroiumldien

Les dosages sont actuellement tregraves sensibles et

speacutecifiques La concordance entre les trousses

est bonne (gt90) bien que des problegravemes de

standardisation persistent

La preacutevalence des Ac antiTPO dans la

population geacuteneacuterale sans dysfonction

thyroiumldienne est de 12

Anticorps anti-peroxydase (TPO)

Inteacuterecirct eacutetiologique en cas drsquohypothyroiumldie patente ou infra-clinique marqueur drsquoauto-immuniteacute thyroiumldienne

Ac anti-TPO + deacutefinit le caractegravere deacutefinitif et non reacuteversible de lrsquohypothyroiumldie

diagnostic drsquoune thyroiumldite auto-immune sous-jacente associeacutee agrave une surcharge iodeacutee (produits de contraste amiodarone)

oriente vers lorigine immunologique dune hyperthyroiumldie

Inteacuterecirct preacutedictif dans lrsquohypothyroiumldie infra-clinique quel risque drsquoeacutevolution vers une hypothyroiumldie patente

risque lt 3 agrave 1 an si Ac anti-TPO ndash

risque gt 5 agrave 1 an si Ac anti-TPO +

risque drsquoautant plus eacuteleveacute que titre drsquoAc anti-TPO eacuteleveacute

Peu drsquoapport dans la deacutemarche diagnostique et peu drsquoinfluence sur strateacutegie theacuterapeutique ou la surveillance

Pas drsquointeacuterecirct agrave reacutepeacuteter les dosages drsquoAc anti-TPO

Les anticorps antithyroglobuline

(Ac antiTg)

Lrsquoimmunisation se fait conjointement contre la TPO et

la Tg

les Ac antiTPO apparaissent plus vite etou sont mieux

deacutetecteacutes que les Ac antiTg

Donc dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoauto-immuniteacute

thyroiumldienne la recherche des Ac antiTg ne doit pas

ecirctre systeacutematique en premiegravere intention

Elle ne sera reacutealiseacutee qursquoen cas de forte suspicion

clinique etou eacutechographique et devant une recherche

drsquoAc anti-TPO neacutegative

Seuls 3 de la population preacutesentent des Ac antiTg sans

anti-TPO deacutetectables (eacutetude ameacutericaine NHANES III)

Les anticorps anti-reacutecepteur de la TSH

(Ac antiRTSH)

Ils se lient aux reacutecepteurs de la TSH

La majoriteacute de ces anticorps se comportent comme des Ac

stimulants et constituent un marqueur diagnostique et

prognostique de la maladie de Basedow

Dans de rares situations ils ont une activiteacute bloquante responsable

drsquohypothyroiumldie avec hypotrophie de la glande

Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH

inteacuterecirct diagnostique dans la maladie de

Basedow

utile dans la surveillance des patients

basedowiens traiteacutes par ATS

ndash normalisation pas ou peu dinteacuterecirct preacutedictif

ndash eacuteleveacutes en fin de traitement meacutedical rechute quasi

ineacuteluctable et preacutecoce

Dosage de la T3 libre

Dosage de T3 Libre seacuterique reflet imparfait de la fonction thyroiumldienne

De tregraves nombreuses situations perturbent leacutevaluation et la production de la T3 meacutedicaments

surcharge iodeacutee

maladie seacutevegravere aigueuml ou chronique

deacutenutrition stress

Inteacuterecirct du dosage de la T3 libre

ndash diagnostic de certaines formes dhyperthyroiumldie agrave T3 surtout ladeacutenome toxique avec une seacutecreacutetion preacutefeacuterentielle voire isoleacutee de T3 (TSH T4l N et T3l )

Test agrave laTRH ou agrave la Thyrolibeacuterine

Test pharmacologique de stimulation de la seacutecreacutetion de TSH par injection intraveineuse de 200 microg de TRH dosage de la TSH avant et apregraves lrsquoinjection IV

sujet normal valeur de la TSH apregraves stimulation ~5 agrave 10 fois la valeur de la TSH basale

dans lhyperthyroiumldie peacuteripheacuterique pas drsquoeacuteleacutevation de TSH

dans lhypothyroiumldie peacuteripheacuterique eacuteleacutevation ++ de TSH

Depuis lrsquoavegravenement du dosage de la TSH de 3e geacuteneacuteration il nrsquoy a plus drsquointeacuterecirct agrave utiliser le test agrave la TRH

Reste utile dans certaines circonstances

ndash diagnostic de lrsquohypothyroiumldie centrale ou insuffisance thyreacuteotrope TSH non stimulable et T4l basse

ndash identifier les patients laquo vrais euthyroiumldiens raquo ayant une reacuteponse normale agrave ce test de ceux ayant une hyperthyroiumldie fruste

ndash les adeacutenomes thyreacuteotropes de lanteacutehypophyse la TSH nest theacuteoriquement pas stimulable par la TRH

ndash Les syndromes de reacutesistance aux HT

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

T4 libre Ac anti-TPO

Hypothyroiumldie

Hyperthyroiumldie

Exploration

biologique

Biologie thyroiumldienne

et grossesse

Les thyroiumldites

Thyroiumlde et meacutedicaments

THYROIDE ET AMIODARONE

Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment

utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en

particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement

impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves

cardioversion

Riche en iode

(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)

Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone

utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la

moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)

quotidiennement au cours de la deacutegradation

environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la

circulation sanguine

Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers

recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)

Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile

qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave

haute concentration dans le tissu adipeux le foie

les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi

que la thyroiumlde Cet important volume de

distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves

progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la

longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50

jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute

interindividuelle)

persistance de la

surcharge iodeacutee allant de

plusieurs mois agrave une anneacutee

apregraves lrsquoarrecirct du traitement

Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction

thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes

Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement

drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode

plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule

thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet

Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode

inorganique intracellulaire par

bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee

drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne

bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode

bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones

thyroiumldiennes (T4 et T3)

Durant cette premiegravere phase on observe

donc une diminution de la T4 et de la T3

ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la

thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)

Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves

quelques jours drsquoun pheacutenomegravene

drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-

Chaikoff) qui survient lorsque la

concentration drsquoiode inorganique

intracellulaire diminue

Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement

drsquoautres effets par

bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion

de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)

bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et

deacutegradeacutee

bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire

Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et

une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis

agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave

lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de

dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement

pas indiqueacute

Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains

et sous traitement drsquoamiodarone

Best Practice amp Research Clinical

Endocrinology amp Metabolism

Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751

December 2009

Rev Med Suisse 201282175-2180

Nodules thyroiumldiens

Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun

nodule thyroiumldien

Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule

thyroiumldien par

la (le) patient(e)

le meacutedecin traitant du travail ORLhellip

Deacutecouverte fortuite

ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo

ndash doppler vasculaire cervical

ndash Ct cervical

ndash Pet scan

Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions

geacuteneacuterales

65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de

ndash de 1 cm

leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge

Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout

suspect drsquoecirctre beacutenin

Les cancers thyroiumldiens sont rares

ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables

Enjeu

Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)

TSH measurement is not an appropriate

screening test for autonomous functioning

thyroid nodules

a retrospective study of 368 patients

Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes

Bernard Corvilain

Accepted Preprint first posted on 22

The proportion of AFTNs with normal TSH was 49

This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was

performed in the workup of a thyroid nodule

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

Echographie

Cytoponction T4 Libre

Ac anti TPO

Echographie

Cytoponction

Nodule thyroiumldien

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 7: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

PLAN Rappels physiologiques

Les outils diagnostiques

La biologie

Lrsquoeacutechographie et la cytoponction

La scintigraphie

Dans les pathologies thyroiumldiennes

Hypothyroiumldie

Hyperthyroiumldie

Les thyroiumldites

Meacutedicaments et thyroiumlde

Les nodules et les cancers

Les pathologies

Lrsquohypothyroiumldie

Lrsquohyperthyroiumldie

1egravere intention la TSH

paramegravetre le + discriminant de deacutepistage

drsquoune dysthyroiumldie fonctionnelle

peacuteripheacuterique

= hyperthyroiumldie

= hypothyroiumldie

Les taux de TSH sont correacuteleacutes agrave ceux de T4 circulante selon une courbe

exponentielle une reacuteduction de moitieacute de la T4 libre multiplie par 100 la

concentration de TSH

2egraveme intention la T4 libre

1 deacutefinit la profondeur de lrsquoatteinte

fonctionnelle peacuteripheacuterique

ndash N (+ TSH perturbeacutee)= dysthyroiumldie fruste

ndash ou = hyper ou hypothyroiumldie patente

2 oriente vers une dysthyroiumldie atypique

ndash TSH N ou basse + T4l basse

Hypothyroiumldie centrale = insuffisance thyreacuteotrope

ndash TSH eacuteleveacutee + T4l eacuteleveacutee

adeacutenome thyreacuteotrope

reacutesistance aux HT

3egraveme intention agrave viseacutee eacutetiologique

etou pronostique

Ac anti-TPO

Hypothyroiumldie auto-immune

T3 libre

Hyperthyroiumldie agrave T3

Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH

Maladie de Basedow critegravere diagnostique et eacutevolutif

Test au TRH

Hypothyroiumldie laquo centrale raquo = insuffisance thyreacuteotrope

Les anticorps antithyroperoxydase

(Ac antiTPO)

IgG dont les taux sont correacuteleacutes agrave lrsquoabondance

de lrsquoinfiltrat lymphocytaire thyroiumldien

Les dosages sont actuellement tregraves sensibles et

speacutecifiques La concordance entre les trousses

est bonne (gt90) bien que des problegravemes de

standardisation persistent

La preacutevalence des Ac antiTPO dans la

population geacuteneacuterale sans dysfonction

thyroiumldienne est de 12

Anticorps anti-peroxydase (TPO)

Inteacuterecirct eacutetiologique en cas drsquohypothyroiumldie patente ou infra-clinique marqueur drsquoauto-immuniteacute thyroiumldienne

Ac anti-TPO + deacutefinit le caractegravere deacutefinitif et non reacuteversible de lrsquohypothyroiumldie

diagnostic drsquoune thyroiumldite auto-immune sous-jacente associeacutee agrave une surcharge iodeacutee (produits de contraste amiodarone)

oriente vers lorigine immunologique dune hyperthyroiumldie

Inteacuterecirct preacutedictif dans lrsquohypothyroiumldie infra-clinique quel risque drsquoeacutevolution vers une hypothyroiumldie patente

risque lt 3 agrave 1 an si Ac anti-TPO ndash

risque gt 5 agrave 1 an si Ac anti-TPO +

risque drsquoautant plus eacuteleveacute que titre drsquoAc anti-TPO eacuteleveacute

Peu drsquoapport dans la deacutemarche diagnostique et peu drsquoinfluence sur strateacutegie theacuterapeutique ou la surveillance

Pas drsquointeacuterecirct agrave reacutepeacuteter les dosages drsquoAc anti-TPO

Les anticorps antithyroglobuline

(Ac antiTg)

Lrsquoimmunisation se fait conjointement contre la TPO et

la Tg

les Ac antiTPO apparaissent plus vite etou sont mieux

deacutetecteacutes que les Ac antiTg

Donc dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoauto-immuniteacute

thyroiumldienne la recherche des Ac antiTg ne doit pas

ecirctre systeacutematique en premiegravere intention

Elle ne sera reacutealiseacutee qursquoen cas de forte suspicion

clinique etou eacutechographique et devant une recherche

drsquoAc anti-TPO neacutegative

Seuls 3 de la population preacutesentent des Ac antiTg sans

anti-TPO deacutetectables (eacutetude ameacutericaine NHANES III)

Les anticorps anti-reacutecepteur de la TSH

(Ac antiRTSH)

Ils se lient aux reacutecepteurs de la TSH

La majoriteacute de ces anticorps se comportent comme des Ac

stimulants et constituent un marqueur diagnostique et

prognostique de la maladie de Basedow

Dans de rares situations ils ont une activiteacute bloquante responsable

drsquohypothyroiumldie avec hypotrophie de la glande

Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH

inteacuterecirct diagnostique dans la maladie de

Basedow

utile dans la surveillance des patients

basedowiens traiteacutes par ATS

ndash normalisation pas ou peu dinteacuterecirct preacutedictif

ndash eacuteleveacutes en fin de traitement meacutedical rechute quasi

ineacuteluctable et preacutecoce

Dosage de la T3 libre

Dosage de T3 Libre seacuterique reflet imparfait de la fonction thyroiumldienne

De tregraves nombreuses situations perturbent leacutevaluation et la production de la T3 meacutedicaments

surcharge iodeacutee

maladie seacutevegravere aigueuml ou chronique

deacutenutrition stress

Inteacuterecirct du dosage de la T3 libre

ndash diagnostic de certaines formes dhyperthyroiumldie agrave T3 surtout ladeacutenome toxique avec une seacutecreacutetion preacutefeacuterentielle voire isoleacutee de T3 (TSH T4l N et T3l )

Test agrave laTRH ou agrave la Thyrolibeacuterine

Test pharmacologique de stimulation de la seacutecreacutetion de TSH par injection intraveineuse de 200 microg de TRH dosage de la TSH avant et apregraves lrsquoinjection IV

sujet normal valeur de la TSH apregraves stimulation ~5 agrave 10 fois la valeur de la TSH basale

dans lhyperthyroiumldie peacuteripheacuterique pas drsquoeacuteleacutevation de TSH

dans lhypothyroiumldie peacuteripheacuterique eacuteleacutevation ++ de TSH

Depuis lrsquoavegravenement du dosage de la TSH de 3e geacuteneacuteration il nrsquoy a plus drsquointeacuterecirct agrave utiliser le test agrave la TRH

Reste utile dans certaines circonstances

ndash diagnostic de lrsquohypothyroiumldie centrale ou insuffisance thyreacuteotrope TSH non stimulable et T4l basse

ndash identifier les patients laquo vrais euthyroiumldiens raquo ayant une reacuteponse normale agrave ce test de ceux ayant une hyperthyroiumldie fruste

ndash les adeacutenomes thyreacuteotropes de lanteacutehypophyse la TSH nest theacuteoriquement pas stimulable par la TRH

ndash Les syndromes de reacutesistance aux HT

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

T4 libre Ac anti-TPO

Hypothyroiumldie

Hyperthyroiumldie

Exploration

biologique

Biologie thyroiumldienne

et grossesse

Les thyroiumldites

Thyroiumlde et meacutedicaments

THYROIDE ET AMIODARONE

Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment

utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en

particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement

impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves

cardioversion

Riche en iode

(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)

Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone

utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la

moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)

quotidiennement au cours de la deacutegradation

environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la

circulation sanguine

Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers

recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)

Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile

qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave

haute concentration dans le tissu adipeux le foie

les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi

que la thyroiumlde Cet important volume de

distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves

progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la

longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50

jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute

interindividuelle)

persistance de la

surcharge iodeacutee allant de

plusieurs mois agrave une anneacutee

apregraves lrsquoarrecirct du traitement

Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction

thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes

Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement

drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode

plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule

thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet

Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode

inorganique intracellulaire par

bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee

drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne

bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode

bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones

thyroiumldiennes (T4 et T3)

Durant cette premiegravere phase on observe

donc une diminution de la T4 et de la T3

ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la

thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)

Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves

quelques jours drsquoun pheacutenomegravene

drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-

Chaikoff) qui survient lorsque la

concentration drsquoiode inorganique

intracellulaire diminue

Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement

drsquoautres effets par

bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion

de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)

bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et

deacutegradeacutee

bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire

Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et

une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis

agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave

lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de

dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement

pas indiqueacute

Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains

et sous traitement drsquoamiodarone

Best Practice amp Research Clinical

Endocrinology amp Metabolism

Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751

December 2009

Rev Med Suisse 201282175-2180

Nodules thyroiumldiens

Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun

nodule thyroiumldien

Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule

thyroiumldien par

la (le) patient(e)

le meacutedecin traitant du travail ORLhellip

Deacutecouverte fortuite

ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo

ndash doppler vasculaire cervical

ndash Ct cervical

ndash Pet scan

Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions

geacuteneacuterales

65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de

ndash de 1 cm

leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge

Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout

suspect drsquoecirctre beacutenin

Les cancers thyroiumldiens sont rares

ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables

Enjeu

Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)

TSH measurement is not an appropriate

screening test for autonomous functioning

thyroid nodules

a retrospective study of 368 patients

Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes

Bernard Corvilain

Accepted Preprint first posted on 22

The proportion of AFTNs with normal TSH was 49

This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was

performed in the workup of a thyroid nodule

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

Echographie

Cytoponction T4 Libre

Ac anti TPO

Echographie

Cytoponction

Nodule thyroiumldien

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 8: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Les pathologies

Lrsquohypothyroiumldie

Lrsquohyperthyroiumldie

1egravere intention la TSH

paramegravetre le + discriminant de deacutepistage

drsquoune dysthyroiumldie fonctionnelle

peacuteripheacuterique

= hyperthyroiumldie

= hypothyroiumldie

Les taux de TSH sont correacuteleacutes agrave ceux de T4 circulante selon une courbe

exponentielle une reacuteduction de moitieacute de la T4 libre multiplie par 100 la

concentration de TSH

2egraveme intention la T4 libre

1 deacutefinit la profondeur de lrsquoatteinte

fonctionnelle peacuteripheacuterique

ndash N (+ TSH perturbeacutee)= dysthyroiumldie fruste

ndash ou = hyper ou hypothyroiumldie patente

2 oriente vers une dysthyroiumldie atypique

ndash TSH N ou basse + T4l basse

Hypothyroiumldie centrale = insuffisance thyreacuteotrope

ndash TSH eacuteleveacutee + T4l eacuteleveacutee

adeacutenome thyreacuteotrope

reacutesistance aux HT

3egraveme intention agrave viseacutee eacutetiologique

etou pronostique

Ac anti-TPO

Hypothyroiumldie auto-immune

T3 libre

Hyperthyroiumldie agrave T3

Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH

Maladie de Basedow critegravere diagnostique et eacutevolutif

Test au TRH

Hypothyroiumldie laquo centrale raquo = insuffisance thyreacuteotrope

Les anticorps antithyroperoxydase

(Ac antiTPO)

IgG dont les taux sont correacuteleacutes agrave lrsquoabondance

de lrsquoinfiltrat lymphocytaire thyroiumldien

Les dosages sont actuellement tregraves sensibles et

speacutecifiques La concordance entre les trousses

est bonne (gt90) bien que des problegravemes de

standardisation persistent

La preacutevalence des Ac antiTPO dans la

population geacuteneacuterale sans dysfonction

thyroiumldienne est de 12

Anticorps anti-peroxydase (TPO)

Inteacuterecirct eacutetiologique en cas drsquohypothyroiumldie patente ou infra-clinique marqueur drsquoauto-immuniteacute thyroiumldienne

Ac anti-TPO + deacutefinit le caractegravere deacutefinitif et non reacuteversible de lrsquohypothyroiumldie

diagnostic drsquoune thyroiumldite auto-immune sous-jacente associeacutee agrave une surcharge iodeacutee (produits de contraste amiodarone)

oriente vers lorigine immunologique dune hyperthyroiumldie

Inteacuterecirct preacutedictif dans lrsquohypothyroiumldie infra-clinique quel risque drsquoeacutevolution vers une hypothyroiumldie patente

risque lt 3 agrave 1 an si Ac anti-TPO ndash

risque gt 5 agrave 1 an si Ac anti-TPO +

risque drsquoautant plus eacuteleveacute que titre drsquoAc anti-TPO eacuteleveacute

Peu drsquoapport dans la deacutemarche diagnostique et peu drsquoinfluence sur strateacutegie theacuterapeutique ou la surveillance

Pas drsquointeacuterecirct agrave reacutepeacuteter les dosages drsquoAc anti-TPO

Les anticorps antithyroglobuline

(Ac antiTg)

Lrsquoimmunisation se fait conjointement contre la TPO et

la Tg

les Ac antiTPO apparaissent plus vite etou sont mieux

deacutetecteacutes que les Ac antiTg

Donc dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoauto-immuniteacute

thyroiumldienne la recherche des Ac antiTg ne doit pas

ecirctre systeacutematique en premiegravere intention

Elle ne sera reacutealiseacutee qursquoen cas de forte suspicion

clinique etou eacutechographique et devant une recherche

drsquoAc anti-TPO neacutegative

Seuls 3 de la population preacutesentent des Ac antiTg sans

anti-TPO deacutetectables (eacutetude ameacutericaine NHANES III)

Les anticorps anti-reacutecepteur de la TSH

(Ac antiRTSH)

Ils se lient aux reacutecepteurs de la TSH

La majoriteacute de ces anticorps se comportent comme des Ac

stimulants et constituent un marqueur diagnostique et

prognostique de la maladie de Basedow

Dans de rares situations ils ont une activiteacute bloquante responsable

drsquohypothyroiumldie avec hypotrophie de la glande

Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH

inteacuterecirct diagnostique dans la maladie de

Basedow

utile dans la surveillance des patients

basedowiens traiteacutes par ATS

ndash normalisation pas ou peu dinteacuterecirct preacutedictif

ndash eacuteleveacutes en fin de traitement meacutedical rechute quasi

ineacuteluctable et preacutecoce

Dosage de la T3 libre

Dosage de T3 Libre seacuterique reflet imparfait de la fonction thyroiumldienne

De tregraves nombreuses situations perturbent leacutevaluation et la production de la T3 meacutedicaments

surcharge iodeacutee

maladie seacutevegravere aigueuml ou chronique

deacutenutrition stress

Inteacuterecirct du dosage de la T3 libre

ndash diagnostic de certaines formes dhyperthyroiumldie agrave T3 surtout ladeacutenome toxique avec une seacutecreacutetion preacutefeacuterentielle voire isoleacutee de T3 (TSH T4l N et T3l )

Test agrave laTRH ou agrave la Thyrolibeacuterine

Test pharmacologique de stimulation de la seacutecreacutetion de TSH par injection intraveineuse de 200 microg de TRH dosage de la TSH avant et apregraves lrsquoinjection IV

sujet normal valeur de la TSH apregraves stimulation ~5 agrave 10 fois la valeur de la TSH basale

dans lhyperthyroiumldie peacuteripheacuterique pas drsquoeacuteleacutevation de TSH

dans lhypothyroiumldie peacuteripheacuterique eacuteleacutevation ++ de TSH

Depuis lrsquoavegravenement du dosage de la TSH de 3e geacuteneacuteration il nrsquoy a plus drsquointeacuterecirct agrave utiliser le test agrave la TRH

Reste utile dans certaines circonstances

ndash diagnostic de lrsquohypothyroiumldie centrale ou insuffisance thyreacuteotrope TSH non stimulable et T4l basse

ndash identifier les patients laquo vrais euthyroiumldiens raquo ayant une reacuteponse normale agrave ce test de ceux ayant une hyperthyroiumldie fruste

ndash les adeacutenomes thyreacuteotropes de lanteacutehypophyse la TSH nest theacuteoriquement pas stimulable par la TRH

ndash Les syndromes de reacutesistance aux HT

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

T4 libre Ac anti-TPO

Hypothyroiumldie

Hyperthyroiumldie

Exploration

biologique

Biologie thyroiumldienne

et grossesse

Les thyroiumldites

Thyroiumlde et meacutedicaments

THYROIDE ET AMIODARONE

Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment

utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en

particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement

impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves

cardioversion

Riche en iode

(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)

Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone

utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la

moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)

quotidiennement au cours de la deacutegradation

environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la

circulation sanguine

Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers

recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)

Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile

qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave

haute concentration dans le tissu adipeux le foie

les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi

que la thyroiumlde Cet important volume de

distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves

progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la

longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50

jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute

interindividuelle)

persistance de la

surcharge iodeacutee allant de

plusieurs mois agrave une anneacutee

apregraves lrsquoarrecirct du traitement

Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction

thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes

Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement

drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode

plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule

thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet

Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode

inorganique intracellulaire par

bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee

drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne

bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode

bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones

thyroiumldiennes (T4 et T3)

Durant cette premiegravere phase on observe

donc une diminution de la T4 et de la T3

ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la

thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)

Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves

quelques jours drsquoun pheacutenomegravene

drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-

Chaikoff) qui survient lorsque la

concentration drsquoiode inorganique

intracellulaire diminue

Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement

drsquoautres effets par

bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion

de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)

bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et

deacutegradeacutee

bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire

Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et

une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis

agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave

lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de

dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement

pas indiqueacute

Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains

et sous traitement drsquoamiodarone

Best Practice amp Research Clinical

Endocrinology amp Metabolism

Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751

December 2009

Rev Med Suisse 201282175-2180

Nodules thyroiumldiens

Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun

nodule thyroiumldien

Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule

thyroiumldien par

la (le) patient(e)

le meacutedecin traitant du travail ORLhellip

Deacutecouverte fortuite

ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo

ndash doppler vasculaire cervical

ndash Ct cervical

ndash Pet scan

Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions

geacuteneacuterales

65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de

ndash de 1 cm

leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge

Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout

suspect drsquoecirctre beacutenin

Les cancers thyroiumldiens sont rares

ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables

Enjeu

Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)

TSH measurement is not an appropriate

screening test for autonomous functioning

thyroid nodules

a retrospective study of 368 patients

Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes

Bernard Corvilain

Accepted Preprint first posted on 22

The proportion of AFTNs with normal TSH was 49

This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was

performed in the workup of a thyroid nodule

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

Echographie

Cytoponction T4 Libre

Ac anti TPO

Echographie

Cytoponction

Nodule thyroiumldien

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 9: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Lrsquohypothyroiumldie

Lrsquohyperthyroiumldie

1egravere intention la TSH

paramegravetre le + discriminant de deacutepistage

drsquoune dysthyroiumldie fonctionnelle

peacuteripheacuterique

= hyperthyroiumldie

= hypothyroiumldie

Les taux de TSH sont correacuteleacutes agrave ceux de T4 circulante selon une courbe

exponentielle une reacuteduction de moitieacute de la T4 libre multiplie par 100 la

concentration de TSH

2egraveme intention la T4 libre

1 deacutefinit la profondeur de lrsquoatteinte

fonctionnelle peacuteripheacuterique

ndash N (+ TSH perturbeacutee)= dysthyroiumldie fruste

ndash ou = hyper ou hypothyroiumldie patente

2 oriente vers une dysthyroiumldie atypique

ndash TSH N ou basse + T4l basse

Hypothyroiumldie centrale = insuffisance thyreacuteotrope

ndash TSH eacuteleveacutee + T4l eacuteleveacutee

adeacutenome thyreacuteotrope

reacutesistance aux HT

3egraveme intention agrave viseacutee eacutetiologique

etou pronostique

Ac anti-TPO

Hypothyroiumldie auto-immune

T3 libre

Hyperthyroiumldie agrave T3

Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH

Maladie de Basedow critegravere diagnostique et eacutevolutif

Test au TRH

Hypothyroiumldie laquo centrale raquo = insuffisance thyreacuteotrope

Les anticorps antithyroperoxydase

(Ac antiTPO)

IgG dont les taux sont correacuteleacutes agrave lrsquoabondance

de lrsquoinfiltrat lymphocytaire thyroiumldien

Les dosages sont actuellement tregraves sensibles et

speacutecifiques La concordance entre les trousses

est bonne (gt90) bien que des problegravemes de

standardisation persistent

La preacutevalence des Ac antiTPO dans la

population geacuteneacuterale sans dysfonction

thyroiumldienne est de 12

Anticorps anti-peroxydase (TPO)

Inteacuterecirct eacutetiologique en cas drsquohypothyroiumldie patente ou infra-clinique marqueur drsquoauto-immuniteacute thyroiumldienne

Ac anti-TPO + deacutefinit le caractegravere deacutefinitif et non reacuteversible de lrsquohypothyroiumldie

diagnostic drsquoune thyroiumldite auto-immune sous-jacente associeacutee agrave une surcharge iodeacutee (produits de contraste amiodarone)

oriente vers lorigine immunologique dune hyperthyroiumldie

Inteacuterecirct preacutedictif dans lrsquohypothyroiumldie infra-clinique quel risque drsquoeacutevolution vers une hypothyroiumldie patente

risque lt 3 agrave 1 an si Ac anti-TPO ndash

risque gt 5 agrave 1 an si Ac anti-TPO +

risque drsquoautant plus eacuteleveacute que titre drsquoAc anti-TPO eacuteleveacute

Peu drsquoapport dans la deacutemarche diagnostique et peu drsquoinfluence sur strateacutegie theacuterapeutique ou la surveillance

Pas drsquointeacuterecirct agrave reacutepeacuteter les dosages drsquoAc anti-TPO

Les anticorps antithyroglobuline

(Ac antiTg)

Lrsquoimmunisation se fait conjointement contre la TPO et

la Tg

les Ac antiTPO apparaissent plus vite etou sont mieux

deacutetecteacutes que les Ac antiTg

Donc dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoauto-immuniteacute

thyroiumldienne la recherche des Ac antiTg ne doit pas

ecirctre systeacutematique en premiegravere intention

Elle ne sera reacutealiseacutee qursquoen cas de forte suspicion

clinique etou eacutechographique et devant une recherche

drsquoAc anti-TPO neacutegative

Seuls 3 de la population preacutesentent des Ac antiTg sans

anti-TPO deacutetectables (eacutetude ameacutericaine NHANES III)

Les anticorps anti-reacutecepteur de la TSH

(Ac antiRTSH)

Ils se lient aux reacutecepteurs de la TSH

La majoriteacute de ces anticorps se comportent comme des Ac

stimulants et constituent un marqueur diagnostique et

prognostique de la maladie de Basedow

Dans de rares situations ils ont une activiteacute bloquante responsable

drsquohypothyroiumldie avec hypotrophie de la glande

Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH

inteacuterecirct diagnostique dans la maladie de

Basedow

utile dans la surveillance des patients

basedowiens traiteacutes par ATS

ndash normalisation pas ou peu dinteacuterecirct preacutedictif

ndash eacuteleveacutes en fin de traitement meacutedical rechute quasi

ineacuteluctable et preacutecoce

Dosage de la T3 libre

Dosage de T3 Libre seacuterique reflet imparfait de la fonction thyroiumldienne

De tregraves nombreuses situations perturbent leacutevaluation et la production de la T3 meacutedicaments

surcharge iodeacutee

maladie seacutevegravere aigueuml ou chronique

deacutenutrition stress

Inteacuterecirct du dosage de la T3 libre

ndash diagnostic de certaines formes dhyperthyroiumldie agrave T3 surtout ladeacutenome toxique avec une seacutecreacutetion preacutefeacuterentielle voire isoleacutee de T3 (TSH T4l N et T3l )

Test agrave laTRH ou agrave la Thyrolibeacuterine

Test pharmacologique de stimulation de la seacutecreacutetion de TSH par injection intraveineuse de 200 microg de TRH dosage de la TSH avant et apregraves lrsquoinjection IV

sujet normal valeur de la TSH apregraves stimulation ~5 agrave 10 fois la valeur de la TSH basale

dans lhyperthyroiumldie peacuteripheacuterique pas drsquoeacuteleacutevation de TSH

dans lhypothyroiumldie peacuteripheacuterique eacuteleacutevation ++ de TSH

Depuis lrsquoavegravenement du dosage de la TSH de 3e geacuteneacuteration il nrsquoy a plus drsquointeacuterecirct agrave utiliser le test agrave la TRH

Reste utile dans certaines circonstances

ndash diagnostic de lrsquohypothyroiumldie centrale ou insuffisance thyreacuteotrope TSH non stimulable et T4l basse

ndash identifier les patients laquo vrais euthyroiumldiens raquo ayant une reacuteponse normale agrave ce test de ceux ayant une hyperthyroiumldie fruste

ndash les adeacutenomes thyreacuteotropes de lanteacutehypophyse la TSH nest theacuteoriquement pas stimulable par la TRH

ndash Les syndromes de reacutesistance aux HT

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

T4 libre Ac anti-TPO

Hypothyroiumldie

Hyperthyroiumldie

Exploration

biologique

Biologie thyroiumldienne

et grossesse

Les thyroiumldites

Thyroiumlde et meacutedicaments

THYROIDE ET AMIODARONE

Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment

utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en

particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement

impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves

cardioversion

Riche en iode

(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)

Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone

utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la

moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)

quotidiennement au cours de la deacutegradation

environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la

circulation sanguine

Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers

recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)

Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile

qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave

haute concentration dans le tissu adipeux le foie

les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi

que la thyroiumlde Cet important volume de

distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves

progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la

longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50

jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute

interindividuelle)

persistance de la

surcharge iodeacutee allant de

plusieurs mois agrave une anneacutee

apregraves lrsquoarrecirct du traitement

Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction

thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes

Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement

drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode

plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule

thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet

Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode

inorganique intracellulaire par

bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee

drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne

bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode

bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones

thyroiumldiennes (T4 et T3)

Durant cette premiegravere phase on observe

donc une diminution de la T4 et de la T3

ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la

thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)

Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves

quelques jours drsquoun pheacutenomegravene

drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-

Chaikoff) qui survient lorsque la

concentration drsquoiode inorganique

intracellulaire diminue

Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement

drsquoautres effets par

bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion

de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)

bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et

deacutegradeacutee

bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire

Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et

une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis

agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave

lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de

dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement

pas indiqueacute

Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains

et sous traitement drsquoamiodarone

Best Practice amp Research Clinical

Endocrinology amp Metabolism

Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751

December 2009

Rev Med Suisse 201282175-2180

Nodules thyroiumldiens

Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun

nodule thyroiumldien

Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule

thyroiumldien par

la (le) patient(e)

le meacutedecin traitant du travail ORLhellip

Deacutecouverte fortuite

ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo

ndash doppler vasculaire cervical

ndash Ct cervical

ndash Pet scan

Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions

geacuteneacuterales

65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de

ndash de 1 cm

leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge

Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout

suspect drsquoecirctre beacutenin

Les cancers thyroiumldiens sont rares

ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables

Enjeu

Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)

TSH measurement is not an appropriate

screening test for autonomous functioning

thyroid nodules

a retrospective study of 368 patients

Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes

Bernard Corvilain

Accepted Preprint first posted on 22

The proportion of AFTNs with normal TSH was 49

This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was

performed in the workup of a thyroid nodule

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

Echographie

Cytoponction T4 Libre

Ac anti TPO

Echographie

Cytoponction

Nodule thyroiumldien

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 10: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Lrsquohyperthyroiumldie

1egravere intention la TSH

paramegravetre le + discriminant de deacutepistage

drsquoune dysthyroiumldie fonctionnelle

peacuteripheacuterique

= hyperthyroiumldie

= hypothyroiumldie

Les taux de TSH sont correacuteleacutes agrave ceux de T4 circulante selon une courbe

exponentielle une reacuteduction de moitieacute de la T4 libre multiplie par 100 la

concentration de TSH

2egraveme intention la T4 libre

1 deacutefinit la profondeur de lrsquoatteinte

fonctionnelle peacuteripheacuterique

ndash N (+ TSH perturbeacutee)= dysthyroiumldie fruste

ndash ou = hyper ou hypothyroiumldie patente

2 oriente vers une dysthyroiumldie atypique

ndash TSH N ou basse + T4l basse

Hypothyroiumldie centrale = insuffisance thyreacuteotrope

ndash TSH eacuteleveacutee + T4l eacuteleveacutee

adeacutenome thyreacuteotrope

reacutesistance aux HT

3egraveme intention agrave viseacutee eacutetiologique

etou pronostique

Ac anti-TPO

Hypothyroiumldie auto-immune

T3 libre

Hyperthyroiumldie agrave T3

Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH

Maladie de Basedow critegravere diagnostique et eacutevolutif

Test au TRH

Hypothyroiumldie laquo centrale raquo = insuffisance thyreacuteotrope

Les anticorps antithyroperoxydase

(Ac antiTPO)

IgG dont les taux sont correacuteleacutes agrave lrsquoabondance

de lrsquoinfiltrat lymphocytaire thyroiumldien

Les dosages sont actuellement tregraves sensibles et

speacutecifiques La concordance entre les trousses

est bonne (gt90) bien que des problegravemes de

standardisation persistent

La preacutevalence des Ac antiTPO dans la

population geacuteneacuterale sans dysfonction

thyroiumldienne est de 12

Anticorps anti-peroxydase (TPO)

Inteacuterecirct eacutetiologique en cas drsquohypothyroiumldie patente ou infra-clinique marqueur drsquoauto-immuniteacute thyroiumldienne

Ac anti-TPO + deacutefinit le caractegravere deacutefinitif et non reacuteversible de lrsquohypothyroiumldie

diagnostic drsquoune thyroiumldite auto-immune sous-jacente associeacutee agrave une surcharge iodeacutee (produits de contraste amiodarone)

oriente vers lorigine immunologique dune hyperthyroiumldie

Inteacuterecirct preacutedictif dans lrsquohypothyroiumldie infra-clinique quel risque drsquoeacutevolution vers une hypothyroiumldie patente

risque lt 3 agrave 1 an si Ac anti-TPO ndash

risque gt 5 agrave 1 an si Ac anti-TPO +

risque drsquoautant plus eacuteleveacute que titre drsquoAc anti-TPO eacuteleveacute

Peu drsquoapport dans la deacutemarche diagnostique et peu drsquoinfluence sur strateacutegie theacuterapeutique ou la surveillance

Pas drsquointeacuterecirct agrave reacutepeacuteter les dosages drsquoAc anti-TPO

Les anticorps antithyroglobuline

(Ac antiTg)

Lrsquoimmunisation se fait conjointement contre la TPO et

la Tg

les Ac antiTPO apparaissent plus vite etou sont mieux

deacutetecteacutes que les Ac antiTg

Donc dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoauto-immuniteacute

thyroiumldienne la recherche des Ac antiTg ne doit pas

ecirctre systeacutematique en premiegravere intention

Elle ne sera reacutealiseacutee qursquoen cas de forte suspicion

clinique etou eacutechographique et devant une recherche

drsquoAc anti-TPO neacutegative

Seuls 3 de la population preacutesentent des Ac antiTg sans

anti-TPO deacutetectables (eacutetude ameacutericaine NHANES III)

Les anticorps anti-reacutecepteur de la TSH

(Ac antiRTSH)

Ils se lient aux reacutecepteurs de la TSH

La majoriteacute de ces anticorps se comportent comme des Ac

stimulants et constituent un marqueur diagnostique et

prognostique de la maladie de Basedow

Dans de rares situations ils ont une activiteacute bloquante responsable

drsquohypothyroiumldie avec hypotrophie de la glande

Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH

inteacuterecirct diagnostique dans la maladie de

Basedow

utile dans la surveillance des patients

basedowiens traiteacutes par ATS

ndash normalisation pas ou peu dinteacuterecirct preacutedictif

ndash eacuteleveacutes en fin de traitement meacutedical rechute quasi

ineacuteluctable et preacutecoce

Dosage de la T3 libre

Dosage de T3 Libre seacuterique reflet imparfait de la fonction thyroiumldienne

De tregraves nombreuses situations perturbent leacutevaluation et la production de la T3 meacutedicaments

surcharge iodeacutee

maladie seacutevegravere aigueuml ou chronique

deacutenutrition stress

Inteacuterecirct du dosage de la T3 libre

ndash diagnostic de certaines formes dhyperthyroiumldie agrave T3 surtout ladeacutenome toxique avec une seacutecreacutetion preacutefeacuterentielle voire isoleacutee de T3 (TSH T4l N et T3l )

Test agrave laTRH ou agrave la Thyrolibeacuterine

Test pharmacologique de stimulation de la seacutecreacutetion de TSH par injection intraveineuse de 200 microg de TRH dosage de la TSH avant et apregraves lrsquoinjection IV

sujet normal valeur de la TSH apregraves stimulation ~5 agrave 10 fois la valeur de la TSH basale

dans lhyperthyroiumldie peacuteripheacuterique pas drsquoeacuteleacutevation de TSH

dans lhypothyroiumldie peacuteripheacuterique eacuteleacutevation ++ de TSH

Depuis lrsquoavegravenement du dosage de la TSH de 3e geacuteneacuteration il nrsquoy a plus drsquointeacuterecirct agrave utiliser le test agrave la TRH

Reste utile dans certaines circonstances

ndash diagnostic de lrsquohypothyroiumldie centrale ou insuffisance thyreacuteotrope TSH non stimulable et T4l basse

ndash identifier les patients laquo vrais euthyroiumldiens raquo ayant une reacuteponse normale agrave ce test de ceux ayant une hyperthyroiumldie fruste

ndash les adeacutenomes thyreacuteotropes de lanteacutehypophyse la TSH nest theacuteoriquement pas stimulable par la TRH

ndash Les syndromes de reacutesistance aux HT

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

T4 libre Ac anti-TPO

Hypothyroiumldie

Hyperthyroiumldie

Exploration

biologique

Biologie thyroiumldienne

et grossesse

Les thyroiumldites

Thyroiumlde et meacutedicaments

THYROIDE ET AMIODARONE

Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment

utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en

particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement

impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves

cardioversion

Riche en iode

(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)

Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone

utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la

moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)

quotidiennement au cours de la deacutegradation

environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la

circulation sanguine

Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers

recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)

Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile

qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave

haute concentration dans le tissu adipeux le foie

les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi

que la thyroiumlde Cet important volume de

distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves

progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la

longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50

jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute

interindividuelle)

persistance de la

surcharge iodeacutee allant de

plusieurs mois agrave une anneacutee

apregraves lrsquoarrecirct du traitement

Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction

thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes

Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement

drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode

plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule

thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet

Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode

inorganique intracellulaire par

bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee

drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne

bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode

bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones

thyroiumldiennes (T4 et T3)

Durant cette premiegravere phase on observe

donc une diminution de la T4 et de la T3

ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la

thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)

Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves

quelques jours drsquoun pheacutenomegravene

drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-

Chaikoff) qui survient lorsque la

concentration drsquoiode inorganique

intracellulaire diminue

Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement

drsquoautres effets par

bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion

de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)

bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et

deacutegradeacutee

bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire

Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et

une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis

agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave

lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de

dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement

pas indiqueacute

Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains

et sous traitement drsquoamiodarone

Best Practice amp Research Clinical

Endocrinology amp Metabolism

Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751

December 2009

Rev Med Suisse 201282175-2180

Nodules thyroiumldiens

Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun

nodule thyroiumldien

Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule

thyroiumldien par

la (le) patient(e)

le meacutedecin traitant du travail ORLhellip

Deacutecouverte fortuite

ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo

ndash doppler vasculaire cervical

ndash Ct cervical

ndash Pet scan

Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions

geacuteneacuterales

65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de

ndash de 1 cm

leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge

Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout

suspect drsquoecirctre beacutenin

Les cancers thyroiumldiens sont rares

ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables

Enjeu

Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)

TSH measurement is not an appropriate

screening test for autonomous functioning

thyroid nodules

a retrospective study of 368 patients

Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes

Bernard Corvilain

Accepted Preprint first posted on 22

The proportion of AFTNs with normal TSH was 49

This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was

performed in the workup of a thyroid nodule

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

Echographie

Cytoponction T4 Libre

Ac anti TPO

Echographie

Cytoponction

Nodule thyroiumldien

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 11: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

1egravere intention la TSH

paramegravetre le + discriminant de deacutepistage

drsquoune dysthyroiumldie fonctionnelle

peacuteripheacuterique

= hyperthyroiumldie

= hypothyroiumldie

Les taux de TSH sont correacuteleacutes agrave ceux de T4 circulante selon une courbe

exponentielle une reacuteduction de moitieacute de la T4 libre multiplie par 100 la

concentration de TSH

2egraveme intention la T4 libre

1 deacutefinit la profondeur de lrsquoatteinte

fonctionnelle peacuteripheacuterique

ndash N (+ TSH perturbeacutee)= dysthyroiumldie fruste

ndash ou = hyper ou hypothyroiumldie patente

2 oriente vers une dysthyroiumldie atypique

ndash TSH N ou basse + T4l basse

Hypothyroiumldie centrale = insuffisance thyreacuteotrope

ndash TSH eacuteleveacutee + T4l eacuteleveacutee

adeacutenome thyreacuteotrope

reacutesistance aux HT

3egraveme intention agrave viseacutee eacutetiologique

etou pronostique

Ac anti-TPO

Hypothyroiumldie auto-immune

T3 libre

Hyperthyroiumldie agrave T3

Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH

Maladie de Basedow critegravere diagnostique et eacutevolutif

Test au TRH

Hypothyroiumldie laquo centrale raquo = insuffisance thyreacuteotrope

Les anticorps antithyroperoxydase

(Ac antiTPO)

IgG dont les taux sont correacuteleacutes agrave lrsquoabondance

de lrsquoinfiltrat lymphocytaire thyroiumldien

Les dosages sont actuellement tregraves sensibles et

speacutecifiques La concordance entre les trousses

est bonne (gt90) bien que des problegravemes de

standardisation persistent

La preacutevalence des Ac antiTPO dans la

population geacuteneacuterale sans dysfonction

thyroiumldienne est de 12

Anticorps anti-peroxydase (TPO)

Inteacuterecirct eacutetiologique en cas drsquohypothyroiumldie patente ou infra-clinique marqueur drsquoauto-immuniteacute thyroiumldienne

Ac anti-TPO + deacutefinit le caractegravere deacutefinitif et non reacuteversible de lrsquohypothyroiumldie

diagnostic drsquoune thyroiumldite auto-immune sous-jacente associeacutee agrave une surcharge iodeacutee (produits de contraste amiodarone)

oriente vers lorigine immunologique dune hyperthyroiumldie

Inteacuterecirct preacutedictif dans lrsquohypothyroiumldie infra-clinique quel risque drsquoeacutevolution vers une hypothyroiumldie patente

risque lt 3 agrave 1 an si Ac anti-TPO ndash

risque gt 5 agrave 1 an si Ac anti-TPO +

risque drsquoautant plus eacuteleveacute que titre drsquoAc anti-TPO eacuteleveacute

Peu drsquoapport dans la deacutemarche diagnostique et peu drsquoinfluence sur strateacutegie theacuterapeutique ou la surveillance

Pas drsquointeacuterecirct agrave reacutepeacuteter les dosages drsquoAc anti-TPO

Les anticorps antithyroglobuline

(Ac antiTg)

Lrsquoimmunisation se fait conjointement contre la TPO et

la Tg

les Ac antiTPO apparaissent plus vite etou sont mieux

deacutetecteacutes que les Ac antiTg

Donc dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoauto-immuniteacute

thyroiumldienne la recherche des Ac antiTg ne doit pas

ecirctre systeacutematique en premiegravere intention

Elle ne sera reacutealiseacutee qursquoen cas de forte suspicion

clinique etou eacutechographique et devant une recherche

drsquoAc anti-TPO neacutegative

Seuls 3 de la population preacutesentent des Ac antiTg sans

anti-TPO deacutetectables (eacutetude ameacutericaine NHANES III)

Les anticorps anti-reacutecepteur de la TSH

(Ac antiRTSH)

Ils se lient aux reacutecepteurs de la TSH

La majoriteacute de ces anticorps se comportent comme des Ac

stimulants et constituent un marqueur diagnostique et

prognostique de la maladie de Basedow

Dans de rares situations ils ont une activiteacute bloquante responsable

drsquohypothyroiumldie avec hypotrophie de la glande

Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH

inteacuterecirct diagnostique dans la maladie de

Basedow

utile dans la surveillance des patients

basedowiens traiteacutes par ATS

ndash normalisation pas ou peu dinteacuterecirct preacutedictif

ndash eacuteleveacutes en fin de traitement meacutedical rechute quasi

ineacuteluctable et preacutecoce

Dosage de la T3 libre

Dosage de T3 Libre seacuterique reflet imparfait de la fonction thyroiumldienne

De tregraves nombreuses situations perturbent leacutevaluation et la production de la T3 meacutedicaments

surcharge iodeacutee

maladie seacutevegravere aigueuml ou chronique

deacutenutrition stress

Inteacuterecirct du dosage de la T3 libre

ndash diagnostic de certaines formes dhyperthyroiumldie agrave T3 surtout ladeacutenome toxique avec une seacutecreacutetion preacutefeacuterentielle voire isoleacutee de T3 (TSH T4l N et T3l )

Test agrave laTRH ou agrave la Thyrolibeacuterine

Test pharmacologique de stimulation de la seacutecreacutetion de TSH par injection intraveineuse de 200 microg de TRH dosage de la TSH avant et apregraves lrsquoinjection IV

sujet normal valeur de la TSH apregraves stimulation ~5 agrave 10 fois la valeur de la TSH basale

dans lhyperthyroiumldie peacuteripheacuterique pas drsquoeacuteleacutevation de TSH

dans lhypothyroiumldie peacuteripheacuterique eacuteleacutevation ++ de TSH

Depuis lrsquoavegravenement du dosage de la TSH de 3e geacuteneacuteration il nrsquoy a plus drsquointeacuterecirct agrave utiliser le test agrave la TRH

Reste utile dans certaines circonstances

ndash diagnostic de lrsquohypothyroiumldie centrale ou insuffisance thyreacuteotrope TSH non stimulable et T4l basse

ndash identifier les patients laquo vrais euthyroiumldiens raquo ayant une reacuteponse normale agrave ce test de ceux ayant une hyperthyroiumldie fruste

ndash les adeacutenomes thyreacuteotropes de lanteacutehypophyse la TSH nest theacuteoriquement pas stimulable par la TRH

ndash Les syndromes de reacutesistance aux HT

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

T4 libre Ac anti-TPO

Hypothyroiumldie

Hyperthyroiumldie

Exploration

biologique

Biologie thyroiumldienne

et grossesse

Les thyroiumldites

Thyroiumlde et meacutedicaments

THYROIDE ET AMIODARONE

Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment

utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en

particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement

impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves

cardioversion

Riche en iode

(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)

Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone

utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la

moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)

quotidiennement au cours de la deacutegradation

environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la

circulation sanguine

Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers

recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)

Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile

qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave

haute concentration dans le tissu adipeux le foie

les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi

que la thyroiumlde Cet important volume de

distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves

progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la

longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50

jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute

interindividuelle)

persistance de la

surcharge iodeacutee allant de

plusieurs mois agrave une anneacutee

apregraves lrsquoarrecirct du traitement

Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction

thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes

Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement

drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode

plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule

thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet

Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode

inorganique intracellulaire par

bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee

drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne

bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode

bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones

thyroiumldiennes (T4 et T3)

Durant cette premiegravere phase on observe

donc une diminution de la T4 et de la T3

ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la

thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)

Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves

quelques jours drsquoun pheacutenomegravene

drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-

Chaikoff) qui survient lorsque la

concentration drsquoiode inorganique

intracellulaire diminue

Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement

drsquoautres effets par

bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion

de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)

bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et

deacutegradeacutee

bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire

Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et

une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis

agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave

lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de

dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement

pas indiqueacute

Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains

et sous traitement drsquoamiodarone

Best Practice amp Research Clinical

Endocrinology amp Metabolism

Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751

December 2009

Rev Med Suisse 201282175-2180

Nodules thyroiumldiens

Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun

nodule thyroiumldien

Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule

thyroiumldien par

la (le) patient(e)

le meacutedecin traitant du travail ORLhellip

Deacutecouverte fortuite

ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo

ndash doppler vasculaire cervical

ndash Ct cervical

ndash Pet scan

Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions

geacuteneacuterales

65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de

ndash de 1 cm

leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge

Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout

suspect drsquoecirctre beacutenin

Les cancers thyroiumldiens sont rares

ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables

Enjeu

Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)

TSH measurement is not an appropriate

screening test for autonomous functioning

thyroid nodules

a retrospective study of 368 patients

Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes

Bernard Corvilain

Accepted Preprint first posted on 22

The proportion of AFTNs with normal TSH was 49

This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was

performed in the workup of a thyroid nodule

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

Echographie

Cytoponction T4 Libre

Ac anti TPO

Echographie

Cytoponction

Nodule thyroiumldien

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 12: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Les taux de TSH sont correacuteleacutes agrave ceux de T4 circulante selon une courbe

exponentielle une reacuteduction de moitieacute de la T4 libre multiplie par 100 la

concentration de TSH

2egraveme intention la T4 libre

1 deacutefinit la profondeur de lrsquoatteinte

fonctionnelle peacuteripheacuterique

ndash N (+ TSH perturbeacutee)= dysthyroiumldie fruste

ndash ou = hyper ou hypothyroiumldie patente

2 oriente vers une dysthyroiumldie atypique

ndash TSH N ou basse + T4l basse

Hypothyroiumldie centrale = insuffisance thyreacuteotrope

ndash TSH eacuteleveacutee + T4l eacuteleveacutee

adeacutenome thyreacuteotrope

reacutesistance aux HT

3egraveme intention agrave viseacutee eacutetiologique

etou pronostique

Ac anti-TPO

Hypothyroiumldie auto-immune

T3 libre

Hyperthyroiumldie agrave T3

Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH

Maladie de Basedow critegravere diagnostique et eacutevolutif

Test au TRH

Hypothyroiumldie laquo centrale raquo = insuffisance thyreacuteotrope

Les anticorps antithyroperoxydase

(Ac antiTPO)

IgG dont les taux sont correacuteleacutes agrave lrsquoabondance

de lrsquoinfiltrat lymphocytaire thyroiumldien

Les dosages sont actuellement tregraves sensibles et

speacutecifiques La concordance entre les trousses

est bonne (gt90) bien que des problegravemes de

standardisation persistent

La preacutevalence des Ac antiTPO dans la

population geacuteneacuterale sans dysfonction

thyroiumldienne est de 12

Anticorps anti-peroxydase (TPO)

Inteacuterecirct eacutetiologique en cas drsquohypothyroiumldie patente ou infra-clinique marqueur drsquoauto-immuniteacute thyroiumldienne

Ac anti-TPO + deacutefinit le caractegravere deacutefinitif et non reacuteversible de lrsquohypothyroiumldie

diagnostic drsquoune thyroiumldite auto-immune sous-jacente associeacutee agrave une surcharge iodeacutee (produits de contraste amiodarone)

oriente vers lorigine immunologique dune hyperthyroiumldie

Inteacuterecirct preacutedictif dans lrsquohypothyroiumldie infra-clinique quel risque drsquoeacutevolution vers une hypothyroiumldie patente

risque lt 3 agrave 1 an si Ac anti-TPO ndash

risque gt 5 agrave 1 an si Ac anti-TPO +

risque drsquoautant plus eacuteleveacute que titre drsquoAc anti-TPO eacuteleveacute

Peu drsquoapport dans la deacutemarche diagnostique et peu drsquoinfluence sur strateacutegie theacuterapeutique ou la surveillance

Pas drsquointeacuterecirct agrave reacutepeacuteter les dosages drsquoAc anti-TPO

Les anticorps antithyroglobuline

(Ac antiTg)

Lrsquoimmunisation se fait conjointement contre la TPO et

la Tg

les Ac antiTPO apparaissent plus vite etou sont mieux

deacutetecteacutes que les Ac antiTg

Donc dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoauto-immuniteacute

thyroiumldienne la recherche des Ac antiTg ne doit pas

ecirctre systeacutematique en premiegravere intention

Elle ne sera reacutealiseacutee qursquoen cas de forte suspicion

clinique etou eacutechographique et devant une recherche

drsquoAc anti-TPO neacutegative

Seuls 3 de la population preacutesentent des Ac antiTg sans

anti-TPO deacutetectables (eacutetude ameacutericaine NHANES III)

Les anticorps anti-reacutecepteur de la TSH

(Ac antiRTSH)

Ils se lient aux reacutecepteurs de la TSH

La majoriteacute de ces anticorps se comportent comme des Ac

stimulants et constituent un marqueur diagnostique et

prognostique de la maladie de Basedow

Dans de rares situations ils ont une activiteacute bloquante responsable

drsquohypothyroiumldie avec hypotrophie de la glande

Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH

inteacuterecirct diagnostique dans la maladie de

Basedow

utile dans la surveillance des patients

basedowiens traiteacutes par ATS

ndash normalisation pas ou peu dinteacuterecirct preacutedictif

ndash eacuteleveacutes en fin de traitement meacutedical rechute quasi

ineacuteluctable et preacutecoce

Dosage de la T3 libre

Dosage de T3 Libre seacuterique reflet imparfait de la fonction thyroiumldienne

De tregraves nombreuses situations perturbent leacutevaluation et la production de la T3 meacutedicaments

surcharge iodeacutee

maladie seacutevegravere aigueuml ou chronique

deacutenutrition stress

Inteacuterecirct du dosage de la T3 libre

ndash diagnostic de certaines formes dhyperthyroiumldie agrave T3 surtout ladeacutenome toxique avec une seacutecreacutetion preacutefeacuterentielle voire isoleacutee de T3 (TSH T4l N et T3l )

Test agrave laTRH ou agrave la Thyrolibeacuterine

Test pharmacologique de stimulation de la seacutecreacutetion de TSH par injection intraveineuse de 200 microg de TRH dosage de la TSH avant et apregraves lrsquoinjection IV

sujet normal valeur de la TSH apregraves stimulation ~5 agrave 10 fois la valeur de la TSH basale

dans lhyperthyroiumldie peacuteripheacuterique pas drsquoeacuteleacutevation de TSH

dans lhypothyroiumldie peacuteripheacuterique eacuteleacutevation ++ de TSH

Depuis lrsquoavegravenement du dosage de la TSH de 3e geacuteneacuteration il nrsquoy a plus drsquointeacuterecirct agrave utiliser le test agrave la TRH

Reste utile dans certaines circonstances

ndash diagnostic de lrsquohypothyroiumldie centrale ou insuffisance thyreacuteotrope TSH non stimulable et T4l basse

ndash identifier les patients laquo vrais euthyroiumldiens raquo ayant une reacuteponse normale agrave ce test de ceux ayant une hyperthyroiumldie fruste

ndash les adeacutenomes thyreacuteotropes de lanteacutehypophyse la TSH nest theacuteoriquement pas stimulable par la TRH

ndash Les syndromes de reacutesistance aux HT

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

T4 libre Ac anti-TPO

Hypothyroiumldie

Hyperthyroiumldie

Exploration

biologique

Biologie thyroiumldienne

et grossesse

Les thyroiumldites

Thyroiumlde et meacutedicaments

THYROIDE ET AMIODARONE

Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment

utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en

particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement

impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves

cardioversion

Riche en iode

(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)

Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone

utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la

moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)

quotidiennement au cours de la deacutegradation

environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la

circulation sanguine

Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers

recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)

Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile

qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave

haute concentration dans le tissu adipeux le foie

les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi

que la thyroiumlde Cet important volume de

distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves

progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la

longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50

jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute

interindividuelle)

persistance de la

surcharge iodeacutee allant de

plusieurs mois agrave une anneacutee

apregraves lrsquoarrecirct du traitement

Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction

thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes

Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement

drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode

plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule

thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet

Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode

inorganique intracellulaire par

bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee

drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne

bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode

bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones

thyroiumldiennes (T4 et T3)

Durant cette premiegravere phase on observe

donc une diminution de la T4 et de la T3

ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la

thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)

Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves

quelques jours drsquoun pheacutenomegravene

drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-

Chaikoff) qui survient lorsque la

concentration drsquoiode inorganique

intracellulaire diminue

Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement

drsquoautres effets par

bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion

de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)

bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et

deacutegradeacutee

bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire

Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et

une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis

agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave

lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de

dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement

pas indiqueacute

Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains

et sous traitement drsquoamiodarone

Best Practice amp Research Clinical

Endocrinology amp Metabolism

Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751

December 2009

Rev Med Suisse 201282175-2180

Nodules thyroiumldiens

Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun

nodule thyroiumldien

Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule

thyroiumldien par

la (le) patient(e)

le meacutedecin traitant du travail ORLhellip

Deacutecouverte fortuite

ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo

ndash doppler vasculaire cervical

ndash Ct cervical

ndash Pet scan

Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions

geacuteneacuterales

65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de

ndash de 1 cm

leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge

Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout

suspect drsquoecirctre beacutenin

Les cancers thyroiumldiens sont rares

ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables

Enjeu

Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)

TSH measurement is not an appropriate

screening test for autonomous functioning

thyroid nodules

a retrospective study of 368 patients

Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes

Bernard Corvilain

Accepted Preprint first posted on 22

The proportion of AFTNs with normal TSH was 49

This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was

performed in the workup of a thyroid nodule

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

Echographie

Cytoponction T4 Libre

Ac anti TPO

Echographie

Cytoponction

Nodule thyroiumldien

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 13: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

2egraveme intention la T4 libre

1 deacutefinit la profondeur de lrsquoatteinte

fonctionnelle peacuteripheacuterique

ndash N (+ TSH perturbeacutee)= dysthyroiumldie fruste

ndash ou = hyper ou hypothyroiumldie patente

2 oriente vers une dysthyroiumldie atypique

ndash TSH N ou basse + T4l basse

Hypothyroiumldie centrale = insuffisance thyreacuteotrope

ndash TSH eacuteleveacutee + T4l eacuteleveacutee

adeacutenome thyreacuteotrope

reacutesistance aux HT

3egraveme intention agrave viseacutee eacutetiologique

etou pronostique

Ac anti-TPO

Hypothyroiumldie auto-immune

T3 libre

Hyperthyroiumldie agrave T3

Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH

Maladie de Basedow critegravere diagnostique et eacutevolutif

Test au TRH

Hypothyroiumldie laquo centrale raquo = insuffisance thyreacuteotrope

Les anticorps antithyroperoxydase

(Ac antiTPO)

IgG dont les taux sont correacuteleacutes agrave lrsquoabondance

de lrsquoinfiltrat lymphocytaire thyroiumldien

Les dosages sont actuellement tregraves sensibles et

speacutecifiques La concordance entre les trousses

est bonne (gt90) bien que des problegravemes de

standardisation persistent

La preacutevalence des Ac antiTPO dans la

population geacuteneacuterale sans dysfonction

thyroiumldienne est de 12

Anticorps anti-peroxydase (TPO)

Inteacuterecirct eacutetiologique en cas drsquohypothyroiumldie patente ou infra-clinique marqueur drsquoauto-immuniteacute thyroiumldienne

Ac anti-TPO + deacutefinit le caractegravere deacutefinitif et non reacuteversible de lrsquohypothyroiumldie

diagnostic drsquoune thyroiumldite auto-immune sous-jacente associeacutee agrave une surcharge iodeacutee (produits de contraste amiodarone)

oriente vers lorigine immunologique dune hyperthyroiumldie

Inteacuterecirct preacutedictif dans lrsquohypothyroiumldie infra-clinique quel risque drsquoeacutevolution vers une hypothyroiumldie patente

risque lt 3 agrave 1 an si Ac anti-TPO ndash

risque gt 5 agrave 1 an si Ac anti-TPO +

risque drsquoautant plus eacuteleveacute que titre drsquoAc anti-TPO eacuteleveacute

Peu drsquoapport dans la deacutemarche diagnostique et peu drsquoinfluence sur strateacutegie theacuterapeutique ou la surveillance

Pas drsquointeacuterecirct agrave reacutepeacuteter les dosages drsquoAc anti-TPO

Les anticorps antithyroglobuline

(Ac antiTg)

Lrsquoimmunisation se fait conjointement contre la TPO et

la Tg

les Ac antiTPO apparaissent plus vite etou sont mieux

deacutetecteacutes que les Ac antiTg

Donc dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoauto-immuniteacute

thyroiumldienne la recherche des Ac antiTg ne doit pas

ecirctre systeacutematique en premiegravere intention

Elle ne sera reacutealiseacutee qursquoen cas de forte suspicion

clinique etou eacutechographique et devant une recherche

drsquoAc anti-TPO neacutegative

Seuls 3 de la population preacutesentent des Ac antiTg sans

anti-TPO deacutetectables (eacutetude ameacutericaine NHANES III)

Les anticorps anti-reacutecepteur de la TSH

(Ac antiRTSH)

Ils se lient aux reacutecepteurs de la TSH

La majoriteacute de ces anticorps se comportent comme des Ac

stimulants et constituent un marqueur diagnostique et

prognostique de la maladie de Basedow

Dans de rares situations ils ont une activiteacute bloquante responsable

drsquohypothyroiumldie avec hypotrophie de la glande

Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH

inteacuterecirct diagnostique dans la maladie de

Basedow

utile dans la surveillance des patients

basedowiens traiteacutes par ATS

ndash normalisation pas ou peu dinteacuterecirct preacutedictif

ndash eacuteleveacutes en fin de traitement meacutedical rechute quasi

ineacuteluctable et preacutecoce

Dosage de la T3 libre

Dosage de T3 Libre seacuterique reflet imparfait de la fonction thyroiumldienne

De tregraves nombreuses situations perturbent leacutevaluation et la production de la T3 meacutedicaments

surcharge iodeacutee

maladie seacutevegravere aigueuml ou chronique

deacutenutrition stress

Inteacuterecirct du dosage de la T3 libre

ndash diagnostic de certaines formes dhyperthyroiumldie agrave T3 surtout ladeacutenome toxique avec une seacutecreacutetion preacutefeacuterentielle voire isoleacutee de T3 (TSH T4l N et T3l )

Test agrave laTRH ou agrave la Thyrolibeacuterine

Test pharmacologique de stimulation de la seacutecreacutetion de TSH par injection intraveineuse de 200 microg de TRH dosage de la TSH avant et apregraves lrsquoinjection IV

sujet normal valeur de la TSH apregraves stimulation ~5 agrave 10 fois la valeur de la TSH basale

dans lhyperthyroiumldie peacuteripheacuterique pas drsquoeacuteleacutevation de TSH

dans lhypothyroiumldie peacuteripheacuterique eacuteleacutevation ++ de TSH

Depuis lrsquoavegravenement du dosage de la TSH de 3e geacuteneacuteration il nrsquoy a plus drsquointeacuterecirct agrave utiliser le test agrave la TRH

Reste utile dans certaines circonstances

ndash diagnostic de lrsquohypothyroiumldie centrale ou insuffisance thyreacuteotrope TSH non stimulable et T4l basse

ndash identifier les patients laquo vrais euthyroiumldiens raquo ayant une reacuteponse normale agrave ce test de ceux ayant une hyperthyroiumldie fruste

ndash les adeacutenomes thyreacuteotropes de lanteacutehypophyse la TSH nest theacuteoriquement pas stimulable par la TRH

ndash Les syndromes de reacutesistance aux HT

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

T4 libre Ac anti-TPO

Hypothyroiumldie

Hyperthyroiumldie

Exploration

biologique

Biologie thyroiumldienne

et grossesse

Les thyroiumldites

Thyroiumlde et meacutedicaments

THYROIDE ET AMIODARONE

Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment

utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en

particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement

impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves

cardioversion

Riche en iode

(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)

Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone

utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la

moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)

quotidiennement au cours de la deacutegradation

environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la

circulation sanguine

Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers

recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)

Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile

qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave

haute concentration dans le tissu adipeux le foie

les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi

que la thyroiumlde Cet important volume de

distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves

progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la

longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50

jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute

interindividuelle)

persistance de la

surcharge iodeacutee allant de

plusieurs mois agrave une anneacutee

apregraves lrsquoarrecirct du traitement

Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction

thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes

Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement

drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode

plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule

thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet

Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode

inorganique intracellulaire par

bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee

drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne

bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode

bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones

thyroiumldiennes (T4 et T3)

Durant cette premiegravere phase on observe

donc une diminution de la T4 et de la T3

ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la

thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)

Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves

quelques jours drsquoun pheacutenomegravene

drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-

Chaikoff) qui survient lorsque la

concentration drsquoiode inorganique

intracellulaire diminue

Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement

drsquoautres effets par

bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion

de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)

bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et

deacutegradeacutee

bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire

Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et

une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis

agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave

lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de

dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement

pas indiqueacute

Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains

et sous traitement drsquoamiodarone

Best Practice amp Research Clinical

Endocrinology amp Metabolism

Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751

December 2009

Rev Med Suisse 201282175-2180

Nodules thyroiumldiens

Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun

nodule thyroiumldien

Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule

thyroiumldien par

la (le) patient(e)

le meacutedecin traitant du travail ORLhellip

Deacutecouverte fortuite

ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo

ndash doppler vasculaire cervical

ndash Ct cervical

ndash Pet scan

Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions

geacuteneacuterales

65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de

ndash de 1 cm

leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge

Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout

suspect drsquoecirctre beacutenin

Les cancers thyroiumldiens sont rares

ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables

Enjeu

Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)

TSH measurement is not an appropriate

screening test for autonomous functioning

thyroid nodules

a retrospective study of 368 patients

Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes

Bernard Corvilain

Accepted Preprint first posted on 22

The proportion of AFTNs with normal TSH was 49

This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was

performed in the workup of a thyroid nodule

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

Echographie

Cytoponction T4 Libre

Ac anti TPO

Echographie

Cytoponction

Nodule thyroiumldien

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 14: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

3egraveme intention agrave viseacutee eacutetiologique

etou pronostique

Ac anti-TPO

Hypothyroiumldie auto-immune

T3 libre

Hyperthyroiumldie agrave T3

Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH

Maladie de Basedow critegravere diagnostique et eacutevolutif

Test au TRH

Hypothyroiumldie laquo centrale raquo = insuffisance thyreacuteotrope

Les anticorps antithyroperoxydase

(Ac antiTPO)

IgG dont les taux sont correacuteleacutes agrave lrsquoabondance

de lrsquoinfiltrat lymphocytaire thyroiumldien

Les dosages sont actuellement tregraves sensibles et

speacutecifiques La concordance entre les trousses

est bonne (gt90) bien que des problegravemes de

standardisation persistent

La preacutevalence des Ac antiTPO dans la

population geacuteneacuterale sans dysfonction

thyroiumldienne est de 12

Anticorps anti-peroxydase (TPO)

Inteacuterecirct eacutetiologique en cas drsquohypothyroiumldie patente ou infra-clinique marqueur drsquoauto-immuniteacute thyroiumldienne

Ac anti-TPO + deacutefinit le caractegravere deacutefinitif et non reacuteversible de lrsquohypothyroiumldie

diagnostic drsquoune thyroiumldite auto-immune sous-jacente associeacutee agrave une surcharge iodeacutee (produits de contraste amiodarone)

oriente vers lorigine immunologique dune hyperthyroiumldie

Inteacuterecirct preacutedictif dans lrsquohypothyroiumldie infra-clinique quel risque drsquoeacutevolution vers une hypothyroiumldie patente

risque lt 3 agrave 1 an si Ac anti-TPO ndash

risque gt 5 agrave 1 an si Ac anti-TPO +

risque drsquoautant plus eacuteleveacute que titre drsquoAc anti-TPO eacuteleveacute

Peu drsquoapport dans la deacutemarche diagnostique et peu drsquoinfluence sur strateacutegie theacuterapeutique ou la surveillance

Pas drsquointeacuterecirct agrave reacutepeacuteter les dosages drsquoAc anti-TPO

Les anticorps antithyroglobuline

(Ac antiTg)

Lrsquoimmunisation se fait conjointement contre la TPO et

la Tg

les Ac antiTPO apparaissent plus vite etou sont mieux

deacutetecteacutes que les Ac antiTg

Donc dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoauto-immuniteacute

thyroiumldienne la recherche des Ac antiTg ne doit pas

ecirctre systeacutematique en premiegravere intention

Elle ne sera reacutealiseacutee qursquoen cas de forte suspicion

clinique etou eacutechographique et devant une recherche

drsquoAc anti-TPO neacutegative

Seuls 3 de la population preacutesentent des Ac antiTg sans

anti-TPO deacutetectables (eacutetude ameacutericaine NHANES III)

Les anticorps anti-reacutecepteur de la TSH

(Ac antiRTSH)

Ils se lient aux reacutecepteurs de la TSH

La majoriteacute de ces anticorps se comportent comme des Ac

stimulants et constituent un marqueur diagnostique et

prognostique de la maladie de Basedow

Dans de rares situations ils ont une activiteacute bloquante responsable

drsquohypothyroiumldie avec hypotrophie de la glande

Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH

inteacuterecirct diagnostique dans la maladie de

Basedow

utile dans la surveillance des patients

basedowiens traiteacutes par ATS

ndash normalisation pas ou peu dinteacuterecirct preacutedictif

ndash eacuteleveacutes en fin de traitement meacutedical rechute quasi

ineacuteluctable et preacutecoce

Dosage de la T3 libre

Dosage de T3 Libre seacuterique reflet imparfait de la fonction thyroiumldienne

De tregraves nombreuses situations perturbent leacutevaluation et la production de la T3 meacutedicaments

surcharge iodeacutee

maladie seacutevegravere aigueuml ou chronique

deacutenutrition stress

Inteacuterecirct du dosage de la T3 libre

ndash diagnostic de certaines formes dhyperthyroiumldie agrave T3 surtout ladeacutenome toxique avec une seacutecreacutetion preacutefeacuterentielle voire isoleacutee de T3 (TSH T4l N et T3l )

Test agrave laTRH ou agrave la Thyrolibeacuterine

Test pharmacologique de stimulation de la seacutecreacutetion de TSH par injection intraveineuse de 200 microg de TRH dosage de la TSH avant et apregraves lrsquoinjection IV

sujet normal valeur de la TSH apregraves stimulation ~5 agrave 10 fois la valeur de la TSH basale

dans lhyperthyroiumldie peacuteripheacuterique pas drsquoeacuteleacutevation de TSH

dans lhypothyroiumldie peacuteripheacuterique eacuteleacutevation ++ de TSH

Depuis lrsquoavegravenement du dosage de la TSH de 3e geacuteneacuteration il nrsquoy a plus drsquointeacuterecirct agrave utiliser le test agrave la TRH

Reste utile dans certaines circonstances

ndash diagnostic de lrsquohypothyroiumldie centrale ou insuffisance thyreacuteotrope TSH non stimulable et T4l basse

ndash identifier les patients laquo vrais euthyroiumldiens raquo ayant une reacuteponse normale agrave ce test de ceux ayant une hyperthyroiumldie fruste

ndash les adeacutenomes thyreacuteotropes de lanteacutehypophyse la TSH nest theacuteoriquement pas stimulable par la TRH

ndash Les syndromes de reacutesistance aux HT

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

T4 libre Ac anti-TPO

Hypothyroiumldie

Hyperthyroiumldie

Exploration

biologique

Biologie thyroiumldienne

et grossesse

Les thyroiumldites

Thyroiumlde et meacutedicaments

THYROIDE ET AMIODARONE

Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment

utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en

particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement

impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves

cardioversion

Riche en iode

(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)

Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone

utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la

moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)

quotidiennement au cours de la deacutegradation

environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la

circulation sanguine

Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers

recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)

Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile

qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave

haute concentration dans le tissu adipeux le foie

les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi

que la thyroiumlde Cet important volume de

distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves

progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la

longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50

jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute

interindividuelle)

persistance de la

surcharge iodeacutee allant de

plusieurs mois agrave une anneacutee

apregraves lrsquoarrecirct du traitement

Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction

thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes

Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement

drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode

plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule

thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet

Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode

inorganique intracellulaire par

bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee

drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne

bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode

bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones

thyroiumldiennes (T4 et T3)

Durant cette premiegravere phase on observe

donc une diminution de la T4 et de la T3

ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la

thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)

Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves

quelques jours drsquoun pheacutenomegravene

drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-

Chaikoff) qui survient lorsque la

concentration drsquoiode inorganique

intracellulaire diminue

Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement

drsquoautres effets par

bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion

de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)

bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et

deacutegradeacutee

bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire

Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et

une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis

agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave

lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de

dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement

pas indiqueacute

Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains

et sous traitement drsquoamiodarone

Best Practice amp Research Clinical

Endocrinology amp Metabolism

Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751

December 2009

Rev Med Suisse 201282175-2180

Nodules thyroiumldiens

Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun

nodule thyroiumldien

Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule

thyroiumldien par

la (le) patient(e)

le meacutedecin traitant du travail ORLhellip

Deacutecouverte fortuite

ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo

ndash doppler vasculaire cervical

ndash Ct cervical

ndash Pet scan

Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions

geacuteneacuterales

65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de

ndash de 1 cm

leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge

Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout

suspect drsquoecirctre beacutenin

Les cancers thyroiumldiens sont rares

ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables

Enjeu

Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)

TSH measurement is not an appropriate

screening test for autonomous functioning

thyroid nodules

a retrospective study of 368 patients

Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes

Bernard Corvilain

Accepted Preprint first posted on 22

The proportion of AFTNs with normal TSH was 49

This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was

performed in the workup of a thyroid nodule

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

Echographie

Cytoponction T4 Libre

Ac anti TPO

Echographie

Cytoponction

Nodule thyroiumldien

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 15: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Les anticorps antithyroperoxydase

(Ac antiTPO)

IgG dont les taux sont correacuteleacutes agrave lrsquoabondance

de lrsquoinfiltrat lymphocytaire thyroiumldien

Les dosages sont actuellement tregraves sensibles et

speacutecifiques La concordance entre les trousses

est bonne (gt90) bien que des problegravemes de

standardisation persistent

La preacutevalence des Ac antiTPO dans la

population geacuteneacuterale sans dysfonction

thyroiumldienne est de 12

Anticorps anti-peroxydase (TPO)

Inteacuterecirct eacutetiologique en cas drsquohypothyroiumldie patente ou infra-clinique marqueur drsquoauto-immuniteacute thyroiumldienne

Ac anti-TPO + deacutefinit le caractegravere deacutefinitif et non reacuteversible de lrsquohypothyroiumldie

diagnostic drsquoune thyroiumldite auto-immune sous-jacente associeacutee agrave une surcharge iodeacutee (produits de contraste amiodarone)

oriente vers lorigine immunologique dune hyperthyroiumldie

Inteacuterecirct preacutedictif dans lrsquohypothyroiumldie infra-clinique quel risque drsquoeacutevolution vers une hypothyroiumldie patente

risque lt 3 agrave 1 an si Ac anti-TPO ndash

risque gt 5 agrave 1 an si Ac anti-TPO +

risque drsquoautant plus eacuteleveacute que titre drsquoAc anti-TPO eacuteleveacute

Peu drsquoapport dans la deacutemarche diagnostique et peu drsquoinfluence sur strateacutegie theacuterapeutique ou la surveillance

Pas drsquointeacuterecirct agrave reacutepeacuteter les dosages drsquoAc anti-TPO

Les anticorps antithyroglobuline

(Ac antiTg)

Lrsquoimmunisation se fait conjointement contre la TPO et

la Tg

les Ac antiTPO apparaissent plus vite etou sont mieux

deacutetecteacutes que les Ac antiTg

Donc dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoauto-immuniteacute

thyroiumldienne la recherche des Ac antiTg ne doit pas

ecirctre systeacutematique en premiegravere intention

Elle ne sera reacutealiseacutee qursquoen cas de forte suspicion

clinique etou eacutechographique et devant une recherche

drsquoAc anti-TPO neacutegative

Seuls 3 de la population preacutesentent des Ac antiTg sans

anti-TPO deacutetectables (eacutetude ameacutericaine NHANES III)

Les anticorps anti-reacutecepteur de la TSH

(Ac antiRTSH)

Ils se lient aux reacutecepteurs de la TSH

La majoriteacute de ces anticorps se comportent comme des Ac

stimulants et constituent un marqueur diagnostique et

prognostique de la maladie de Basedow

Dans de rares situations ils ont une activiteacute bloquante responsable

drsquohypothyroiumldie avec hypotrophie de la glande

Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH

inteacuterecirct diagnostique dans la maladie de

Basedow

utile dans la surveillance des patients

basedowiens traiteacutes par ATS

ndash normalisation pas ou peu dinteacuterecirct preacutedictif

ndash eacuteleveacutes en fin de traitement meacutedical rechute quasi

ineacuteluctable et preacutecoce

Dosage de la T3 libre

Dosage de T3 Libre seacuterique reflet imparfait de la fonction thyroiumldienne

De tregraves nombreuses situations perturbent leacutevaluation et la production de la T3 meacutedicaments

surcharge iodeacutee

maladie seacutevegravere aigueuml ou chronique

deacutenutrition stress

Inteacuterecirct du dosage de la T3 libre

ndash diagnostic de certaines formes dhyperthyroiumldie agrave T3 surtout ladeacutenome toxique avec une seacutecreacutetion preacutefeacuterentielle voire isoleacutee de T3 (TSH T4l N et T3l )

Test agrave laTRH ou agrave la Thyrolibeacuterine

Test pharmacologique de stimulation de la seacutecreacutetion de TSH par injection intraveineuse de 200 microg de TRH dosage de la TSH avant et apregraves lrsquoinjection IV

sujet normal valeur de la TSH apregraves stimulation ~5 agrave 10 fois la valeur de la TSH basale

dans lhyperthyroiumldie peacuteripheacuterique pas drsquoeacuteleacutevation de TSH

dans lhypothyroiumldie peacuteripheacuterique eacuteleacutevation ++ de TSH

Depuis lrsquoavegravenement du dosage de la TSH de 3e geacuteneacuteration il nrsquoy a plus drsquointeacuterecirct agrave utiliser le test agrave la TRH

Reste utile dans certaines circonstances

ndash diagnostic de lrsquohypothyroiumldie centrale ou insuffisance thyreacuteotrope TSH non stimulable et T4l basse

ndash identifier les patients laquo vrais euthyroiumldiens raquo ayant une reacuteponse normale agrave ce test de ceux ayant une hyperthyroiumldie fruste

ndash les adeacutenomes thyreacuteotropes de lanteacutehypophyse la TSH nest theacuteoriquement pas stimulable par la TRH

ndash Les syndromes de reacutesistance aux HT

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

T4 libre Ac anti-TPO

Hypothyroiumldie

Hyperthyroiumldie

Exploration

biologique

Biologie thyroiumldienne

et grossesse

Les thyroiumldites

Thyroiumlde et meacutedicaments

THYROIDE ET AMIODARONE

Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment

utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en

particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement

impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves

cardioversion

Riche en iode

(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)

Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone

utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la

moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)

quotidiennement au cours de la deacutegradation

environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la

circulation sanguine

Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers

recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)

Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile

qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave

haute concentration dans le tissu adipeux le foie

les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi

que la thyroiumlde Cet important volume de

distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves

progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la

longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50

jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute

interindividuelle)

persistance de la

surcharge iodeacutee allant de

plusieurs mois agrave une anneacutee

apregraves lrsquoarrecirct du traitement

Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction

thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes

Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement

drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode

plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule

thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet

Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode

inorganique intracellulaire par

bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee

drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne

bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode

bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones

thyroiumldiennes (T4 et T3)

Durant cette premiegravere phase on observe

donc une diminution de la T4 et de la T3

ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la

thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)

Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves

quelques jours drsquoun pheacutenomegravene

drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-

Chaikoff) qui survient lorsque la

concentration drsquoiode inorganique

intracellulaire diminue

Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement

drsquoautres effets par

bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion

de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)

bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et

deacutegradeacutee

bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire

Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et

une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis

agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave

lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de

dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement

pas indiqueacute

Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains

et sous traitement drsquoamiodarone

Best Practice amp Research Clinical

Endocrinology amp Metabolism

Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751

December 2009

Rev Med Suisse 201282175-2180

Nodules thyroiumldiens

Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun

nodule thyroiumldien

Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule

thyroiumldien par

la (le) patient(e)

le meacutedecin traitant du travail ORLhellip

Deacutecouverte fortuite

ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo

ndash doppler vasculaire cervical

ndash Ct cervical

ndash Pet scan

Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions

geacuteneacuterales

65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de

ndash de 1 cm

leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge

Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout

suspect drsquoecirctre beacutenin

Les cancers thyroiumldiens sont rares

ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables

Enjeu

Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)

TSH measurement is not an appropriate

screening test for autonomous functioning

thyroid nodules

a retrospective study of 368 patients

Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes

Bernard Corvilain

Accepted Preprint first posted on 22

The proportion of AFTNs with normal TSH was 49

This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was

performed in the workup of a thyroid nodule

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

Echographie

Cytoponction T4 Libre

Ac anti TPO

Echographie

Cytoponction

Nodule thyroiumldien

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 16: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Anticorps anti-peroxydase (TPO)

Inteacuterecirct eacutetiologique en cas drsquohypothyroiumldie patente ou infra-clinique marqueur drsquoauto-immuniteacute thyroiumldienne

Ac anti-TPO + deacutefinit le caractegravere deacutefinitif et non reacuteversible de lrsquohypothyroiumldie

diagnostic drsquoune thyroiumldite auto-immune sous-jacente associeacutee agrave une surcharge iodeacutee (produits de contraste amiodarone)

oriente vers lorigine immunologique dune hyperthyroiumldie

Inteacuterecirct preacutedictif dans lrsquohypothyroiumldie infra-clinique quel risque drsquoeacutevolution vers une hypothyroiumldie patente

risque lt 3 agrave 1 an si Ac anti-TPO ndash

risque gt 5 agrave 1 an si Ac anti-TPO +

risque drsquoautant plus eacuteleveacute que titre drsquoAc anti-TPO eacuteleveacute

Peu drsquoapport dans la deacutemarche diagnostique et peu drsquoinfluence sur strateacutegie theacuterapeutique ou la surveillance

Pas drsquointeacuterecirct agrave reacutepeacuteter les dosages drsquoAc anti-TPO

Les anticorps antithyroglobuline

(Ac antiTg)

Lrsquoimmunisation se fait conjointement contre la TPO et

la Tg

les Ac antiTPO apparaissent plus vite etou sont mieux

deacutetecteacutes que les Ac antiTg

Donc dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoauto-immuniteacute

thyroiumldienne la recherche des Ac antiTg ne doit pas

ecirctre systeacutematique en premiegravere intention

Elle ne sera reacutealiseacutee qursquoen cas de forte suspicion

clinique etou eacutechographique et devant une recherche

drsquoAc anti-TPO neacutegative

Seuls 3 de la population preacutesentent des Ac antiTg sans

anti-TPO deacutetectables (eacutetude ameacutericaine NHANES III)

Les anticorps anti-reacutecepteur de la TSH

(Ac antiRTSH)

Ils se lient aux reacutecepteurs de la TSH

La majoriteacute de ces anticorps se comportent comme des Ac

stimulants et constituent un marqueur diagnostique et

prognostique de la maladie de Basedow

Dans de rares situations ils ont une activiteacute bloquante responsable

drsquohypothyroiumldie avec hypotrophie de la glande

Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH

inteacuterecirct diagnostique dans la maladie de

Basedow

utile dans la surveillance des patients

basedowiens traiteacutes par ATS

ndash normalisation pas ou peu dinteacuterecirct preacutedictif

ndash eacuteleveacutes en fin de traitement meacutedical rechute quasi

ineacuteluctable et preacutecoce

Dosage de la T3 libre

Dosage de T3 Libre seacuterique reflet imparfait de la fonction thyroiumldienne

De tregraves nombreuses situations perturbent leacutevaluation et la production de la T3 meacutedicaments

surcharge iodeacutee

maladie seacutevegravere aigueuml ou chronique

deacutenutrition stress

Inteacuterecirct du dosage de la T3 libre

ndash diagnostic de certaines formes dhyperthyroiumldie agrave T3 surtout ladeacutenome toxique avec une seacutecreacutetion preacutefeacuterentielle voire isoleacutee de T3 (TSH T4l N et T3l )

Test agrave laTRH ou agrave la Thyrolibeacuterine

Test pharmacologique de stimulation de la seacutecreacutetion de TSH par injection intraveineuse de 200 microg de TRH dosage de la TSH avant et apregraves lrsquoinjection IV

sujet normal valeur de la TSH apregraves stimulation ~5 agrave 10 fois la valeur de la TSH basale

dans lhyperthyroiumldie peacuteripheacuterique pas drsquoeacuteleacutevation de TSH

dans lhypothyroiumldie peacuteripheacuterique eacuteleacutevation ++ de TSH

Depuis lrsquoavegravenement du dosage de la TSH de 3e geacuteneacuteration il nrsquoy a plus drsquointeacuterecirct agrave utiliser le test agrave la TRH

Reste utile dans certaines circonstances

ndash diagnostic de lrsquohypothyroiumldie centrale ou insuffisance thyreacuteotrope TSH non stimulable et T4l basse

ndash identifier les patients laquo vrais euthyroiumldiens raquo ayant une reacuteponse normale agrave ce test de ceux ayant une hyperthyroiumldie fruste

ndash les adeacutenomes thyreacuteotropes de lanteacutehypophyse la TSH nest theacuteoriquement pas stimulable par la TRH

ndash Les syndromes de reacutesistance aux HT

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

T4 libre Ac anti-TPO

Hypothyroiumldie

Hyperthyroiumldie

Exploration

biologique

Biologie thyroiumldienne

et grossesse

Les thyroiumldites

Thyroiumlde et meacutedicaments

THYROIDE ET AMIODARONE

Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment

utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en

particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement

impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves

cardioversion

Riche en iode

(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)

Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone

utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la

moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)

quotidiennement au cours de la deacutegradation

environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la

circulation sanguine

Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers

recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)

Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile

qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave

haute concentration dans le tissu adipeux le foie

les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi

que la thyroiumlde Cet important volume de

distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves

progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la

longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50

jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute

interindividuelle)

persistance de la

surcharge iodeacutee allant de

plusieurs mois agrave une anneacutee

apregraves lrsquoarrecirct du traitement

Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction

thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes

Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement

drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode

plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule

thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet

Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode

inorganique intracellulaire par

bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee

drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne

bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode

bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones

thyroiumldiennes (T4 et T3)

Durant cette premiegravere phase on observe

donc une diminution de la T4 et de la T3

ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la

thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)

Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves

quelques jours drsquoun pheacutenomegravene

drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-

Chaikoff) qui survient lorsque la

concentration drsquoiode inorganique

intracellulaire diminue

Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement

drsquoautres effets par

bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion

de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)

bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et

deacutegradeacutee

bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire

Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et

une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis

agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave

lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de

dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement

pas indiqueacute

Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains

et sous traitement drsquoamiodarone

Best Practice amp Research Clinical

Endocrinology amp Metabolism

Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751

December 2009

Rev Med Suisse 201282175-2180

Nodules thyroiumldiens

Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun

nodule thyroiumldien

Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule

thyroiumldien par

la (le) patient(e)

le meacutedecin traitant du travail ORLhellip

Deacutecouverte fortuite

ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo

ndash doppler vasculaire cervical

ndash Ct cervical

ndash Pet scan

Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions

geacuteneacuterales

65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de

ndash de 1 cm

leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge

Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout

suspect drsquoecirctre beacutenin

Les cancers thyroiumldiens sont rares

ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables

Enjeu

Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)

TSH measurement is not an appropriate

screening test for autonomous functioning

thyroid nodules

a retrospective study of 368 patients

Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes

Bernard Corvilain

Accepted Preprint first posted on 22

The proportion of AFTNs with normal TSH was 49

This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was

performed in the workup of a thyroid nodule

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

Echographie

Cytoponction T4 Libre

Ac anti TPO

Echographie

Cytoponction

Nodule thyroiumldien

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 17: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Les anticorps antithyroglobuline

(Ac antiTg)

Lrsquoimmunisation se fait conjointement contre la TPO et

la Tg

les Ac antiTPO apparaissent plus vite etou sont mieux

deacutetecteacutes que les Ac antiTg

Donc dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoauto-immuniteacute

thyroiumldienne la recherche des Ac antiTg ne doit pas

ecirctre systeacutematique en premiegravere intention

Elle ne sera reacutealiseacutee qursquoen cas de forte suspicion

clinique etou eacutechographique et devant une recherche

drsquoAc anti-TPO neacutegative

Seuls 3 de la population preacutesentent des Ac antiTg sans

anti-TPO deacutetectables (eacutetude ameacutericaine NHANES III)

Les anticorps anti-reacutecepteur de la TSH

(Ac antiRTSH)

Ils se lient aux reacutecepteurs de la TSH

La majoriteacute de ces anticorps se comportent comme des Ac

stimulants et constituent un marqueur diagnostique et

prognostique de la maladie de Basedow

Dans de rares situations ils ont une activiteacute bloquante responsable

drsquohypothyroiumldie avec hypotrophie de la glande

Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH

inteacuterecirct diagnostique dans la maladie de

Basedow

utile dans la surveillance des patients

basedowiens traiteacutes par ATS

ndash normalisation pas ou peu dinteacuterecirct preacutedictif

ndash eacuteleveacutes en fin de traitement meacutedical rechute quasi

ineacuteluctable et preacutecoce

Dosage de la T3 libre

Dosage de T3 Libre seacuterique reflet imparfait de la fonction thyroiumldienne

De tregraves nombreuses situations perturbent leacutevaluation et la production de la T3 meacutedicaments

surcharge iodeacutee

maladie seacutevegravere aigueuml ou chronique

deacutenutrition stress

Inteacuterecirct du dosage de la T3 libre

ndash diagnostic de certaines formes dhyperthyroiumldie agrave T3 surtout ladeacutenome toxique avec une seacutecreacutetion preacutefeacuterentielle voire isoleacutee de T3 (TSH T4l N et T3l )

Test agrave laTRH ou agrave la Thyrolibeacuterine

Test pharmacologique de stimulation de la seacutecreacutetion de TSH par injection intraveineuse de 200 microg de TRH dosage de la TSH avant et apregraves lrsquoinjection IV

sujet normal valeur de la TSH apregraves stimulation ~5 agrave 10 fois la valeur de la TSH basale

dans lhyperthyroiumldie peacuteripheacuterique pas drsquoeacuteleacutevation de TSH

dans lhypothyroiumldie peacuteripheacuterique eacuteleacutevation ++ de TSH

Depuis lrsquoavegravenement du dosage de la TSH de 3e geacuteneacuteration il nrsquoy a plus drsquointeacuterecirct agrave utiliser le test agrave la TRH

Reste utile dans certaines circonstances

ndash diagnostic de lrsquohypothyroiumldie centrale ou insuffisance thyreacuteotrope TSH non stimulable et T4l basse

ndash identifier les patients laquo vrais euthyroiumldiens raquo ayant une reacuteponse normale agrave ce test de ceux ayant une hyperthyroiumldie fruste

ndash les adeacutenomes thyreacuteotropes de lanteacutehypophyse la TSH nest theacuteoriquement pas stimulable par la TRH

ndash Les syndromes de reacutesistance aux HT

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

T4 libre Ac anti-TPO

Hypothyroiumldie

Hyperthyroiumldie

Exploration

biologique

Biologie thyroiumldienne

et grossesse

Les thyroiumldites

Thyroiumlde et meacutedicaments

THYROIDE ET AMIODARONE

Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment

utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en

particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement

impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves

cardioversion

Riche en iode

(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)

Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone

utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la

moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)

quotidiennement au cours de la deacutegradation

environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la

circulation sanguine

Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers

recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)

Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile

qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave

haute concentration dans le tissu adipeux le foie

les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi

que la thyroiumlde Cet important volume de

distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves

progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la

longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50

jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute

interindividuelle)

persistance de la

surcharge iodeacutee allant de

plusieurs mois agrave une anneacutee

apregraves lrsquoarrecirct du traitement

Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction

thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes

Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement

drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode

plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule

thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet

Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode

inorganique intracellulaire par

bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee

drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne

bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode

bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones

thyroiumldiennes (T4 et T3)

Durant cette premiegravere phase on observe

donc une diminution de la T4 et de la T3

ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la

thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)

Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves

quelques jours drsquoun pheacutenomegravene

drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-

Chaikoff) qui survient lorsque la

concentration drsquoiode inorganique

intracellulaire diminue

Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement

drsquoautres effets par

bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion

de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)

bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et

deacutegradeacutee

bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire

Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et

une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis

agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave

lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de

dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement

pas indiqueacute

Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains

et sous traitement drsquoamiodarone

Best Practice amp Research Clinical

Endocrinology amp Metabolism

Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751

December 2009

Rev Med Suisse 201282175-2180

Nodules thyroiumldiens

Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun

nodule thyroiumldien

Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule

thyroiumldien par

la (le) patient(e)

le meacutedecin traitant du travail ORLhellip

Deacutecouverte fortuite

ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo

ndash doppler vasculaire cervical

ndash Ct cervical

ndash Pet scan

Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions

geacuteneacuterales

65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de

ndash de 1 cm

leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge

Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout

suspect drsquoecirctre beacutenin

Les cancers thyroiumldiens sont rares

ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables

Enjeu

Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)

TSH measurement is not an appropriate

screening test for autonomous functioning

thyroid nodules

a retrospective study of 368 patients

Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes

Bernard Corvilain

Accepted Preprint first posted on 22

The proportion of AFTNs with normal TSH was 49

This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was

performed in the workup of a thyroid nodule

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

Echographie

Cytoponction T4 Libre

Ac anti TPO

Echographie

Cytoponction

Nodule thyroiumldien

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 18: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Les anticorps anti-reacutecepteur de la TSH

(Ac antiRTSH)

Ils se lient aux reacutecepteurs de la TSH

La majoriteacute de ces anticorps se comportent comme des Ac

stimulants et constituent un marqueur diagnostique et

prognostique de la maladie de Basedow

Dans de rares situations ils ont une activiteacute bloquante responsable

drsquohypothyroiumldie avec hypotrophie de la glande

Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH

inteacuterecirct diagnostique dans la maladie de

Basedow

utile dans la surveillance des patients

basedowiens traiteacutes par ATS

ndash normalisation pas ou peu dinteacuterecirct preacutedictif

ndash eacuteleveacutes en fin de traitement meacutedical rechute quasi

ineacuteluctable et preacutecoce

Dosage de la T3 libre

Dosage de T3 Libre seacuterique reflet imparfait de la fonction thyroiumldienne

De tregraves nombreuses situations perturbent leacutevaluation et la production de la T3 meacutedicaments

surcharge iodeacutee

maladie seacutevegravere aigueuml ou chronique

deacutenutrition stress

Inteacuterecirct du dosage de la T3 libre

ndash diagnostic de certaines formes dhyperthyroiumldie agrave T3 surtout ladeacutenome toxique avec une seacutecreacutetion preacutefeacuterentielle voire isoleacutee de T3 (TSH T4l N et T3l )

Test agrave laTRH ou agrave la Thyrolibeacuterine

Test pharmacologique de stimulation de la seacutecreacutetion de TSH par injection intraveineuse de 200 microg de TRH dosage de la TSH avant et apregraves lrsquoinjection IV

sujet normal valeur de la TSH apregraves stimulation ~5 agrave 10 fois la valeur de la TSH basale

dans lhyperthyroiumldie peacuteripheacuterique pas drsquoeacuteleacutevation de TSH

dans lhypothyroiumldie peacuteripheacuterique eacuteleacutevation ++ de TSH

Depuis lrsquoavegravenement du dosage de la TSH de 3e geacuteneacuteration il nrsquoy a plus drsquointeacuterecirct agrave utiliser le test agrave la TRH

Reste utile dans certaines circonstances

ndash diagnostic de lrsquohypothyroiumldie centrale ou insuffisance thyreacuteotrope TSH non stimulable et T4l basse

ndash identifier les patients laquo vrais euthyroiumldiens raquo ayant une reacuteponse normale agrave ce test de ceux ayant une hyperthyroiumldie fruste

ndash les adeacutenomes thyreacuteotropes de lanteacutehypophyse la TSH nest theacuteoriquement pas stimulable par la TRH

ndash Les syndromes de reacutesistance aux HT

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

T4 libre Ac anti-TPO

Hypothyroiumldie

Hyperthyroiumldie

Exploration

biologique

Biologie thyroiumldienne

et grossesse

Les thyroiumldites

Thyroiumlde et meacutedicaments

THYROIDE ET AMIODARONE

Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment

utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en

particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement

impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves

cardioversion

Riche en iode

(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)

Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone

utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la

moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)

quotidiennement au cours de la deacutegradation

environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la

circulation sanguine

Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers

recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)

Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile

qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave

haute concentration dans le tissu adipeux le foie

les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi

que la thyroiumlde Cet important volume de

distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves

progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la

longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50

jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute

interindividuelle)

persistance de la

surcharge iodeacutee allant de

plusieurs mois agrave une anneacutee

apregraves lrsquoarrecirct du traitement

Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction

thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes

Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement

drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode

plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule

thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet

Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode

inorganique intracellulaire par

bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee

drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne

bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode

bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones

thyroiumldiennes (T4 et T3)

Durant cette premiegravere phase on observe

donc une diminution de la T4 et de la T3

ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la

thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)

Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves

quelques jours drsquoun pheacutenomegravene

drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-

Chaikoff) qui survient lorsque la

concentration drsquoiode inorganique

intracellulaire diminue

Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement

drsquoautres effets par

bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion

de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)

bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et

deacutegradeacutee

bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire

Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et

une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis

agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave

lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de

dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement

pas indiqueacute

Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains

et sous traitement drsquoamiodarone

Best Practice amp Research Clinical

Endocrinology amp Metabolism

Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751

December 2009

Rev Med Suisse 201282175-2180

Nodules thyroiumldiens

Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun

nodule thyroiumldien

Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule

thyroiumldien par

la (le) patient(e)

le meacutedecin traitant du travail ORLhellip

Deacutecouverte fortuite

ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo

ndash doppler vasculaire cervical

ndash Ct cervical

ndash Pet scan

Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions

geacuteneacuterales

65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de

ndash de 1 cm

leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge

Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout

suspect drsquoecirctre beacutenin

Les cancers thyroiumldiens sont rares

ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables

Enjeu

Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)

TSH measurement is not an appropriate

screening test for autonomous functioning

thyroid nodules

a retrospective study of 368 patients

Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes

Bernard Corvilain

Accepted Preprint first posted on 22

The proportion of AFTNs with normal TSH was 49

This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was

performed in the workup of a thyroid nodule

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

Echographie

Cytoponction T4 Libre

Ac anti TPO

Echographie

Cytoponction

Nodule thyroiumldien

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 19: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH

inteacuterecirct diagnostique dans la maladie de

Basedow

utile dans la surveillance des patients

basedowiens traiteacutes par ATS

ndash normalisation pas ou peu dinteacuterecirct preacutedictif

ndash eacuteleveacutes en fin de traitement meacutedical rechute quasi

ineacuteluctable et preacutecoce

Dosage de la T3 libre

Dosage de T3 Libre seacuterique reflet imparfait de la fonction thyroiumldienne

De tregraves nombreuses situations perturbent leacutevaluation et la production de la T3 meacutedicaments

surcharge iodeacutee

maladie seacutevegravere aigueuml ou chronique

deacutenutrition stress

Inteacuterecirct du dosage de la T3 libre

ndash diagnostic de certaines formes dhyperthyroiumldie agrave T3 surtout ladeacutenome toxique avec une seacutecreacutetion preacutefeacuterentielle voire isoleacutee de T3 (TSH T4l N et T3l )

Test agrave laTRH ou agrave la Thyrolibeacuterine

Test pharmacologique de stimulation de la seacutecreacutetion de TSH par injection intraveineuse de 200 microg de TRH dosage de la TSH avant et apregraves lrsquoinjection IV

sujet normal valeur de la TSH apregraves stimulation ~5 agrave 10 fois la valeur de la TSH basale

dans lhyperthyroiumldie peacuteripheacuterique pas drsquoeacuteleacutevation de TSH

dans lhypothyroiumldie peacuteripheacuterique eacuteleacutevation ++ de TSH

Depuis lrsquoavegravenement du dosage de la TSH de 3e geacuteneacuteration il nrsquoy a plus drsquointeacuterecirct agrave utiliser le test agrave la TRH

Reste utile dans certaines circonstances

ndash diagnostic de lrsquohypothyroiumldie centrale ou insuffisance thyreacuteotrope TSH non stimulable et T4l basse

ndash identifier les patients laquo vrais euthyroiumldiens raquo ayant une reacuteponse normale agrave ce test de ceux ayant une hyperthyroiumldie fruste

ndash les adeacutenomes thyreacuteotropes de lanteacutehypophyse la TSH nest theacuteoriquement pas stimulable par la TRH

ndash Les syndromes de reacutesistance aux HT

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

T4 libre Ac anti-TPO

Hypothyroiumldie

Hyperthyroiumldie

Exploration

biologique

Biologie thyroiumldienne

et grossesse

Les thyroiumldites

Thyroiumlde et meacutedicaments

THYROIDE ET AMIODARONE

Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment

utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en

particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement

impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves

cardioversion

Riche en iode

(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)

Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone

utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la

moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)

quotidiennement au cours de la deacutegradation

environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la

circulation sanguine

Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers

recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)

Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile

qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave

haute concentration dans le tissu adipeux le foie

les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi

que la thyroiumlde Cet important volume de

distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves

progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la

longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50

jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute

interindividuelle)

persistance de la

surcharge iodeacutee allant de

plusieurs mois agrave une anneacutee

apregraves lrsquoarrecirct du traitement

Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction

thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes

Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement

drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode

plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule

thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet

Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode

inorganique intracellulaire par

bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee

drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne

bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode

bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones

thyroiumldiennes (T4 et T3)

Durant cette premiegravere phase on observe

donc une diminution de la T4 et de la T3

ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la

thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)

Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves

quelques jours drsquoun pheacutenomegravene

drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-

Chaikoff) qui survient lorsque la

concentration drsquoiode inorganique

intracellulaire diminue

Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement

drsquoautres effets par

bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion

de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)

bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et

deacutegradeacutee

bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire

Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et

une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis

agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave

lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de

dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement

pas indiqueacute

Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains

et sous traitement drsquoamiodarone

Best Practice amp Research Clinical

Endocrinology amp Metabolism

Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751

December 2009

Rev Med Suisse 201282175-2180

Nodules thyroiumldiens

Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun

nodule thyroiumldien

Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule

thyroiumldien par

la (le) patient(e)

le meacutedecin traitant du travail ORLhellip

Deacutecouverte fortuite

ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo

ndash doppler vasculaire cervical

ndash Ct cervical

ndash Pet scan

Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions

geacuteneacuterales

65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de

ndash de 1 cm

leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge

Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout

suspect drsquoecirctre beacutenin

Les cancers thyroiumldiens sont rares

ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables

Enjeu

Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)

TSH measurement is not an appropriate

screening test for autonomous functioning

thyroid nodules

a retrospective study of 368 patients

Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes

Bernard Corvilain

Accepted Preprint first posted on 22

The proportion of AFTNs with normal TSH was 49

This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was

performed in the workup of a thyroid nodule

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

Echographie

Cytoponction T4 Libre

Ac anti TPO

Echographie

Cytoponction

Nodule thyroiumldien

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 20: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Dosage de la T3 libre

Dosage de T3 Libre seacuterique reflet imparfait de la fonction thyroiumldienne

De tregraves nombreuses situations perturbent leacutevaluation et la production de la T3 meacutedicaments

surcharge iodeacutee

maladie seacutevegravere aigueuml ou chronique

deacutenutrition stress

Inteacuterecirct du dosage de la T3 libre

ndash diagnostic de certaines formes dhyperthyroiumldie agrave T3 surtout ladeacutenome toxique avec une seacutecreacutetion preacutefeacuterentielle voire isoleacutee de T3 (TSH T4l N et T3l )

Test agrave laTRH ou agrave la Thyrolibeacuterine

Test pharmacologique de stimulation de la seacutecreacutetion de TSH par injection intraveineuse de 200 microg de TRH dosage de la TSH avant et apregraves lrsquoinjection IV

sujet normal valeur de la TSH apregraves stimulation ~5 agrave 10 fois la valeur de la TSH basale

dans lhyperthyroiumldie peacuteripheacuterique pas drsquoeacuteleacutevation de TSH

dans lhypothyroiumldie peacuteripheacuterique eacuteleacutevation ++ de TSH

Depuis lrsquoavegravenement du dosage de la TSH de 3e geacuteneacuteration il nrsquoy a plus drsquointeacuterecirct agrave utiliser le test agrave la TRH

Reste utile dans certaines circonstances

ndash diagnostic de lrsquohypothyroiumldie centrale ou insuffisance thyreacuteotrope TSH non stimulable et T4l basse

ndash identifier les patients laquo vrais euthyroiumldiens raquo ayant une reacuteponse normale agrave ce test de ceux ayant une hyperthyroiumldie fruste

ndash les adeacutenomes thyreacuteotropes de lanteacutehypophyse la TSH nest theacuteoriquement pas stimulable par la TRH

ndash Les syndromes de reacutesistance aux HT

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

T4 libre Ac anti-TPO

Hypothyroiumldie

Hyperthyroiumldie

Exploration

biologique

Biologie thyroiumldienne

et grossesse

Les thyroiumldites

Thyroiumlde et meacutedicaments

THYROIDE ET AMIODARONE

Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment

utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en

particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement

impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves

cardioversion

Riche en iode

(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)

Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone

utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la

moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)

quotidiennement au cours de la deacutegradation

environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la

circulation sanguine

Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers

recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)

Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile

qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave

haute concentration dans le tissu adipeux le foie

les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi

que la thyroiumlde Cet important volume de

distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves

progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la

longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50

jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute

interindividuelle)

persistance de la

surcharge iodeacutee allant de

plusieurs mois agrave une anneacutee

apregraves lrsquoarrecirct du traitement

Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction

thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes

Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement

drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode

plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule

thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet

Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode

inorganique intracellulaire par

bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee

drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne

bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode

bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones

thyroiumldiennes (T4 et T3)

Durant cette premiegravere phase on observe

donc une diminution de la T4 et de la T3

ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la

thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)

Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves

quelques jours drsquoun pheacutenomegravene

drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-

Chaikoff) qui survient lorsque la

concentration drsquoiode inorganique

intracellulaire diminue

Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement

drsquoautres effets par

bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion

de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)

bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et

deacutegradeacutee

bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire

Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et

une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis

agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave

lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de

dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement

pas indiqueacute

Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains

et sous traitement drsquoamiodarone

Best Practice amp Research Clinical

Endocrinology amp Metabolism

Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751

December 2009

Rev Med Suisse 201282175-2180

Nodules thyroiumldiens

Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun

nodule thyroiumldien

Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule

thyroiumldien par

la (le) patient(e)

le meacutedecin traitant du travail ORLhellip

Deacutecouverte fortuite

ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo

ndash doppler vasculaire cervical

ndash Ct cervical

ndash Pet scan

Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions

geacuteneacuterales

65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de

ndash de 1 cm

leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge

Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout

suspect drsquoecirctre beacutenin

Les cancers thyroiumldiens sont rares

ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables

Enjeu

Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)

TSH measurement is not an appropriate

screening test for autonomous functioning

thyroid nodules

a retrospective study of 368 patients

Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes

Bernard Corvilain

Accepted Preprint first posted on 22

The proportion of AFTNs with normal TSH was 49

This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was

performed in the workup of a thyroid nodule

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

Echographie

Cytoponction T4 Libre

Ac anti TPO

Echographie

Cytoponction

Nodule thyroiumldien

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 21: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Test agrave laTRH ou agrave la Thyrolibeacuterine

Test pharmacologique de stimulation de la seacutecreacutetion de TSH par injection intraveineuse de 200 microg de TRH dosage de la TSH avant et apregraves lrsquoinjection IV

sujet normal valeur de la TSH apregraves stimulation ~5 agrave 10 fois la valeur de la TSH basale

dans lhyperthyroiumldie peacuteripheacuterique pas drsquoeacuteleacutevation de TSH

dans lhypothyroiumldie peacuteripheacuterique eacuteleacutevation ++ de TSH

Depuis lrsquoavegravenement du dosage de la TSH de 3e geacuteneacuteration il nrsquoy a plus drsquointeacuterecirct agrave utiliser le test agrave la TRH

Reste utile dans certaines circonstances

ndash diagnostic de lrsquohypothyroiumldie centrale ou insuffisance thyreacuteotrope TSH non stimulable et T4l basse

ndash identifier les patients laquo vrais euthyroiumldiens raquo ayant une reacuteponse normale agrave ce test de ceux ayant une hyperthyroiumldie fruste

ndash les adeacutenomes thyreacuteotropes de lanteacutehypophyse la TSH nest theacuteoriquement pas stimulable par la TRH

ndash Les syndromes de reacutesistance aux HT

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

T4 libre Ac anti-TPO

Hypothyroiumldie

Hyperthyroiumldie

Exploration

biologique

Biologie thyroiumldienne

et grossesse

Les thyroiumldites

Thyroiumlde et meacutedicaments

THYROIDE ET AMIODARONE

Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment

utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en

particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement

impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves

cardioversion

Riche en iode

(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)

Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone

utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la

moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)

quotidiennement au cours de la deacutegradation

environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la

circulation sanguine

Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers

recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)

Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile

qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave

haute concentration dans le tissu adipeux le foie

les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi

que la thyroiumlde Cet important volume de

distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves

progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la

longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50

jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute

interindividuelle)

persistance de la

surcharge iodeacutee allant de

plusieurs mois agrave une anneacutee

apregraves lrsquoarrecirct du traitement

Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction

thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes

Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement

drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode

plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule

thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet

Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode

inorganique intracellulaire par

bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee

drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne

bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode

bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones

thyroiumldiennes (T4 et T3)

Durant cette premiegravere phase on observe

donc une diminution de la T4 et de la T3

ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la

thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)

Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves

quelques jours drsquoun pheacutenomegravene

drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-

Chaikoff) qui survient lorsque la

concentration drsquoiode inorganique

intracellulaire diminue

Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement

drsquoautres effets par

bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion

de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)

bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et

deacutegradeacutee

bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire

Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et

une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis

agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave

lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de

dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement

pas indiqueacute

Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains

et sous traitement drsquoamiodarone

Best Practice amp Research Clinical

Endocrinology amp Metabolism

Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751

December 2009

Rev Med Suisse 201282175-2180

Nodules thyroiumldiens

Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun

nodule thyroiumldien

Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule

thyroiumldien par

la (le) patient(e)

le meacutedecin traitant du travail ORLhellip

Deacutecouverte fortuite

ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo

ndash doppler vasculaire cervical

ndash Ct cervical

ndash Pet scan

Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions

geacuteneacuterales

65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de

ndash de 1 cm

leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge

Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout

suspect drsquoecirctre beacutenin

Les cancers thyroiumldiens sont rares

ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables

Enjeu

Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)

TSH measurement is not an appropriate

screening test for autonomous functioning

thyroid nodules

a retrospective study of 368 patients

Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes

Bernard Corvilain

Accepted Preprint first posted on 22

The proportion of AFTNs with normal TSH was 49

This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was

performed in the workup of a thyroid nodule

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

Echographie

Cytoponction T4 Libre

Ac anti TPO

Echographie

Cytoponction

Nodule thyroiumldien

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 22: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

T4 libre Ac anti-TPO

Hypothyroiumldie

Hyperthyroiumldie

Exploration

biologique

Biologie thyroiumldienne

et grossesse

Les thyroiumldites

Thyroiumlde et meacutedicaments

THYROIDE ET AMIODARONE

Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment

utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en

particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement

impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves

cardioversion

Riche en iode

(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)

Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone

utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la

moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)

quotidiennement au cours de la deacutegradation

environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la

circulation sanguine

Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers

recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)

Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile

qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave

haute concentration dans le tissu adipeux le foie

les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi

que la thyroiumlde Cet important volume de

distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves

progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la

longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50

jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute

interindividuelle)

persistance de la

surcharge iodeacutee allant de

plusieurs mois agrave une anneacutee

apregraves lrsquoarrecirct du traitement

Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction

thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes

Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement

drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode

plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule

thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet

Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode

inorganique intracellulaire par

bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee

drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne

bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode

bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones

thyroiumldiennes (T4 et T3)

Durant cette premiegravere phase on observe

donc une diminution de la T4 et de la T3

ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la

thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)

Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves

quelques jours drsquoun pheacutenomegravene

drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-

Chaikoff) qui survient lorsque la

concentration drsquoiode inorganique

intracellulaire diminue

Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement

drsquoautres effets par

bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion

de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)

bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et

deacutegradeacutee

bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire

Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et

une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis

agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave

lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de

dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement

pas indiqueacute

Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains

et sous traitement drsquoamiodarone

Best Practice amp Research Clinical

Endocrinology amp Metabolism

Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751

December 2009

Rev Med Suisse 201282175-2180

Nodules thyroiumldiens

Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun

nodule thyroiumldien

Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule

thyroiumldien par

la (le) patient(e)

le meacutedecin traitant du travail ORLhellip

Deacutecouverte fortuite

ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo

ndash doppler vasculaire cervical

ndash Ct cervical

ndash Pet scan

Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions

geacuteneacuterales

65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de

ndash de 1 cm

leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge

Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout

suspect drsquoecirctre beacutenin

Les cancers thyroiumldiens sont rares

ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables

Enjeu

Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)

TSH measurement is not an appropriate

screening test for autonomous functioning

thyroid nodules

a retrospective study of 368 patients

Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes

Bernard Corvilain

Accepted Preprint first posted on 22

The proportion of AFTNs with normal TSH was 49

This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was

performed in the workup of a thyroid nodule

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

Echographie

Cytoponction T4 Libre

Ac anti TPO

Echographie

Cytoponction

Nodule thyroiumldien

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 23: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Hyperthyroiumldie

Exploration

biologique

Biologie thyroiumldienne

et grossesse

Les thyroiumldites

Thyroiumlde et meacutedicaments

THYROIDE ET AMIODARONE

Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment

utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en

particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement

impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves

cardioversion

Riche en iode

(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)

Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone

utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la

moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)

quotidiennement au cours de la deacutegradation

environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la

circulation sanguine

Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers

recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)

Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile

qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave

haute concentration dans le tissu adipeux le foie

les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi

que la thyroiumlde Cet important volume de

distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves

progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la

longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50

jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute

interindividuelle)

persistance de la

surcharge iodeacutee allant de

plusieurs mois agrave une anneacutee

apregraves lrsquoarrecirct du traitement

Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction

thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes

Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement

drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode

plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule

thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet

Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode

inorganique intracellulaire par

bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee

drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne

bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode

bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones

thyroiumldiennes (T4 et T3)

Durant cette premiegravere phase on observe

donc une diminution de la T4 et de la T3

ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la

thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)

Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves

quelques jours drsquoun pheacutenomegravene

drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-

Chaikoff) qui survient lorsque la

concentration drsquoiode inorganique

intracellulaire diminue

Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement

drsquoautres effets par

bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion

de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)

bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et

deacutegradeacutee

bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire

Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et

une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis

agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave

lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de

dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement

pas indiqueacute

Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains

et sous traitement drsquoamiodarone

Best Practice amp Research Clinical

Endocrinology amp Metabolism

Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751

December 2009

Rev Med Suisse 201282175-2180

Nodules thyroiumldiens

Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun

nodule thyroiumldien

Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule

thyroiumldien par

la (le) patient(e)

le meacutedecin traitant du travail ORLhellip

Deacutecouverte fortuite

ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo

ndash doppler vasculaire cervical

ndash Ct cervical

ndash Pet scan

Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions

geacuteneacuterales

65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de

ndash de 1 cm

leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge

Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout

suspect drsquoecirctre beacutenin

Les cancers thyroiumldiens sont rares

ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables

Enjeu

Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)

TSH measurement is not an appropriate

screening test for autonomous functioning

thyroid nodules

a retrospective study of 368 patients

Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes

Bernard Corvilain

Accepted Preprint first posted on 22

The proportion of AFTNs with normal TSH was 49

This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was

performed in the workup of a thyroid nodule

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

Echographie

Cytoponction T4 Libre

Ac anti TPO

Echographie

Cytoponction

Nodule thyroiumldien

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 24: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Biologie thyroiumldienne

et grossesse

Les thyroiumldites

Thyroiumlde et meacutedicaments

THYROIDE ET AMIODARONE

Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment

utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en

particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement

impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves

cardioversion

Riche en iode

(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)

Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone

utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la

moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)

quotidiennement au cours de la deacutegradation

environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la

circulation sanguine

Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers

recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)

Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile

qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave

haute concentration dans le tissu adipeux le foie

les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi

que la thyroiumlde Cet important volume de

distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves

progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la

longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50

jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute

interindividuelle)

persistance de la

surcharge iodeacutee allant de

plusieurs mois agrave une anneacutee

apregraves lrsquoarrecirct du traitement

Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction

thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes

Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement

drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode

plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule

thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet

Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode

inorganique intracellulaire par

bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee

drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne

bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode

bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones

thyroiumldiennes (T4 et T3)

Durant cette premiegravere phase on observe

donc une diminution de la T4 et de la T3

ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la

thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)

Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves

quelques jours drsquoun pheacutenomegravene

drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-

Chaikoff) qui survient lorsque la

concentration drsquoiode inorganique

intracellulaire diminue

Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement

drsquoautres effets par

bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion

de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)

bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et

deacutegradeacutee

bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire

Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et

une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis

agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave

lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de

dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement

pas indiqueacute

Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains

et sous traitement drsquoamiodarone

Best Practice amp Research Clinical

Endocrinology amp Metabolism

Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751

December 2009

Rev Med Suisse 201282175-2180

Nodules thyroiumldiens

Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun

nodule thyroiumldien

Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule

thyroiumldien par

la (le) patient(e)

le meacutedecin traitant du travail ORLhellip

Deacutecouverte fortuite

ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo

ndash doppler vasculaire cervical

ndash Ct cervical

ndash Pet scan

Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions

geacuteneacuterales

65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de

ndash de 1 cm

leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge

Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout

suspect drsquoecirctre beacutenin

Les cancers thyroiumldiens sont rares

ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables

Enjeu

Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)

TSH measurement is not an appropriate

screening test for autonomous functioning

thyroid nodules

a retrospective study of 368 patients

Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes

Bernard Corvilain

Accepted Preprint first posted on 22

The proportion of AFTNs with normal TSH was 49

This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was

performed in the workup of a thyroid nodule

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

Echographie

Cytoponction T4 Libre

Ac anti TPO

Echographie

Cytoponction

Nodule thyroiumldien

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 25: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Les thyroiumldites

Thyroiumlde et meacutedicaments

THYROIDE ET AMIODARONE

Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment

utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en

particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement

impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves

cardioversion

Riche en iode

(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)

Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone

utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la

moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)

quotidiennement au cours de la deacutegradation

environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la

circulation sanguine

Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers

recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)

Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile

qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave

haute concentration dans le tissu adipeux le foie

les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi

que la thyroiumlde Cet important volume de

distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves

progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la

longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50

jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute

interindividuelle)

persistance de la

surcharge iodeacutee allant de

plusieurs mois agrave une anneacutee

apregraves lrsquoarrecirct du traitement

Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction

thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes

Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement

drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode

plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule

thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet

Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode

inorganique intracellulaire par

bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee

drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne

bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode

bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones

thyroiumldiennes (T4 et T3)

Durant cette premiegravere phase on observe

donc une diminution de la T4 et de la T3

ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la

thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)

Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves

quelques jours drsquoun pheacutenomegravene

drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-

Chaikoff) qui survient lorsque la

concentration drsquoiode inorganique

intracellulaire diminue

Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement

drsquoautres effets par

bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion

de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)

bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et

deacutegradeacutee

bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire

Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et

une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis

agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave

lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de

dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement

pas indiqueacute

Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains

et sous traitement drsquoamiodarone

Best Practice amp Research Clinical

Endocrinology amp Metabolism

Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751

December 2009

Rev Med Suisse 201282175-2180

Nodules thyroiumldiens

Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun

nodule thyroiumldien

Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule

thyroiumldien par

la (le) patient(e)

le meacutedecin traitant du travail ORLhellip

Deacutecouverte fortuite

ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo

ndash doppler vasculaire cervical

ndash Ct cervical

ndash Pet scan

Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions

geacuteneacuterales

65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de

ndash de 1 cm

leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge

Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout

suspect drsquoecirctre beacutenin

Les cancers thyroiumldiens sont rares

ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables

Enjeu

Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)

TSH measurement is not an appropriate

screening test for autonomous functioning

thyroid nodules

a retrospective study of 368 patients

Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes

Bernard Corvilain

Accepted Preprint first posted on 22

The proportion of AFTNs with normal TSH was 49

This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was

performed in the workup of a thyroid nodule

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

Echographie

Cytoponction T4 Libre

Ac anti TPO

Echographie

Cytoponction

Nodule thyroiumldien

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 26: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Thyroiumlde et meacutedicaments

THYROIDE ET AMIODARONE

Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment

utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en

particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement

impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves

cardioversion

Riche en iode

(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)

Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone

utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la

moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)

quotidiennement au cours de la deacutegradation

environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la

circulation sanguine

Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers

recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)

Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile

qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave

haute concentration dans le tissu adipeux le foie

les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi

que la thyroiumlde Cet important volume de

distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves

progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la

longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50

jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute

interindividuelle)

persistance de la

surcharge iodeacutee allant de

plusieurs mois agrave une anneacutee

apregraves lrsquoarrecirct du traitement

Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction

thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes

Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement

drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode

plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule

thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet

Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode

inorganique intracellulaire par

bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee

drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne

bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode

bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones

thyroiumldiennes (T4 et T3)

Durant cette premiegravere phase on observe

donc une diminution de la T4 et de la T3

ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la

thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)

Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves

quelques jours drsquoun pheacutenomegravene

drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-

Chaikoff) qui survient lorsque la

concentration drsquoiode inorganique

intracellulaire diminue

Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement

drsquoautres effets par

bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion

de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)

bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et

deacutegradeacutee

bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire

Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et

une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis

agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave

lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de

dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement

pas indiqueacute

Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains

et sous traitement drsquoamiodarone

Best Practice amp Research Clinical

Endocrinology amp Metabolism

Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751

December 2009

Rev Med Suisse 201282175-2180

Nodules thyroiumldiens

Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun

nodule thyroiumldien

Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule

thyroiumldien par

la (le) patient(e)

le meacutedecin traitant du travail ORLhellip

Deacutecouverte fortuite

ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo

ndash doppler vasculaire cervical

ndash Ct cervical

ndash Pet scan

Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions

geacuteneacuterales

65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de

ndash de 1 cm

leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge

Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout

suspect drsquoecirctre beacutenin

Les cancers thyroiumldiens sont rares

ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables

Enjeu

Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)

TSH measurement is not an appropriate

screening test for autonomous functioning

thyroid nodules

a retrospective study of 368 patients

Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes

Bernard Corvilain

Accepted Preprint first posted on 22

The proportion of AFTNs with normal TSH was 49

This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was

performed in the workup of a thyroid nodule

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

Echographie

Cytoponction T4 Libre

Ac anti TPO

Echographie

Cytoponction

Nodule thyroiumldien

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 27: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

THYROIDE ET AMIODARONE

Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment

utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en

particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement

impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves

cardioversion

Riche en iode

(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)

Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone

utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la

moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)

quotidiennement au cours de la deacutegradation

environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la

circulation sanguine

Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers

recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)

Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile

qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave

haute concentration dans le tissu adipeux le foie

les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi

que la thyroiumlde Cet important volume de

distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves

progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la

longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50

jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute

interindividuelle)

persistance de la

surcharge iodeacutee allant de

plusieurs mois agrave une anneacutee

apregraves lrsquoarrecirct du traitement

Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction

thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes

Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement

drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode

plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule

thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet

Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode

inorganique intracellulaire par

bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee

drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne

bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode

bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones

thyroiumldiennes (T4 et T3)

Durant cette premiegravere phase on observe

donc une diminution de la T4 et de la T3

ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la

thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)

Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves

quelques jours drsquoun pheacutenomegravene

drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-

Chaikoff) qui survient lorsque la

concentration drsquoiode inorganique

intracellulaire diminue

Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement

drsquoautres effets par

bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion

de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)

bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et

deacutegradeacutee

bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire

Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et

une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis

agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave

lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de

dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement

pas indiqueacute

Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains

et sous traitement drsquoamiodarone

Best Practice amp Research Clinical

Endocrinology amp Metabolism

Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751

December 2009

Rev Med Suisse 201282175-2180

Nodules thyroiumldiens

Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun

nodule thyroiumldien

Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule

thyroiumldien par

la (le) patient(e)

le meacutedecin traitant du travail ORLhellip

Deacutecouverte fortuite

ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo

ndash doppler vasculaire cervical

ndash Ct cervical

ndash Pet scan

Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions

geacuteneacuterales

65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de

ndash de 1 cm

leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge

Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout

suspect drsquoecirctre beacutenin

Les cancers thyroiumldiens sont rares

ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables

Enjeu

Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)

TSH measurement is not an appropriate

screening test for autonomous functioning

thyroid nodules

a retrospective study of 368 patients

Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes

Bernard Corvilain

Accepted Preprint first posted on 22

The proportion of AFTNs with normal TSH was 49

This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was

performed in the workup of a thyroid nodule

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

Echographie

Cytoponction T4 Libre

Ac anti TPO

Echographie

Cytoponction

Nodule thyroiumldien

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 28: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment

utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en

particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement

impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves

cardioversion

Riche en iode

(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)

Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone

utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la

moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)

quotidiennement au cours de la deacutegradation

environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la

circulation sanguine

Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers

recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)

Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile

qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave

haute concentration dans le tissu adipeux le foie

les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi

que la thyroiumlde Cet important volume de

distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves

progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la

longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50

jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute

interindividuelle)

persistance de la

surcharge iodeacutee allant de

plusieurs mois agrave une anneacutee

apregraves lrsquoarrecirct du traitement

Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction

thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes

Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement

drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode

plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule

thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet

Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode

inorganique intracellulaire par

bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee

drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne

bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode

bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones

thyroiumldiennes (T4 et T3)

Durant cette premiegravere phase on observe

donc une diminution de la T4 et de la T3

ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la

thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)

Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves

quelques jours drsquoun pheacutenomegravene

drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-

Chaikoff) qui survient lorsque la

concentration drsquoiode inorganique

intracellulaire diminue

Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement

drsquoautres effets par

bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion

de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)

bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et

deacutegradeacutee

bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire

Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et

une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis

agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave

lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de

dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement

pas indiqueacute

Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains

et sous traitement drsquoamiodarone

Best Practice amp Research Clinical

Endocrinology amp Metabolism

Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751

December 2009

Rev Med Suisse 201282175-2180

Nodules thyroiumldiens

Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun

nodule thyroiumldien

Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule

thyroiumldien par

la (le) patient(e)

le meacutedecin traitant du travail ORLhellip

Deacutecouverte fortuite

ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo

ndash doppler vasculaire cervical

ndash Ct cervical

ndash Pet scan

Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions

geacuteneacuterales

65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de

ndash de 1 cm

leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge

Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout

suspect drsquoecirctre beacutenin

Les cancers thyroiumldiens sont rares

ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables

Enjeu

Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)

TSH measurement is not an appropriate

screening test for autonomous functioning

thyroid nodules

a retrospective study of 368 patients

Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes

Bernard Corvilain

Accepted Preprint first posted on 22

The proportion of AFTNs with normal TSH was 49

This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was

performed in the workup of a thyroid nodule

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

Echographie

Cytoponction T4 Libre

Ac anti TPO

Echographie

Cytoponction

Nodule thyroiumldien

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 29: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Riche en iode

(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)

Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone

utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la

moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)

quotidiennement au cours de la deacutegradation

environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la

circulation sanguine

Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers

recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)

Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile

qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave

haute concentration dans le tissu adipeux le foie

les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi

que la thyroiumlde Cet important volume de

distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves

progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la

longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50

jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute

interindividuelle)

persistance de la

surcharge iodeacutee allant de

plusieurs mois agrave une anneacutee

apregraves lrsquoarrecirct du traitement

Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction

thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes

Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement

drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode

plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule

thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet

Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode

inorganique intracellulaire par

bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee

drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne

bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode

bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones

thyroiumldiennes (T4 et T3)

Durant cette premiegravere phase on observe

donc une diminution de la T4 et de la T3

ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la

thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)

Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves

quelques jours drsquoun pheacutenomegravene

drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-

Chaikoff) qui survient lorsque la

concentration drsquoiode inorganique

intracellulaire diminue

Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement

drsquoautres effets par

bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion

de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)

bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et

deacutegradeacutee

bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire

Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et

une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis

agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave

lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de

dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement

pas indiqueacute

Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains

et sous traitement drsquoamiodarone

Best Practice amp Research Clinical

Endocrinology amp Metabolism

Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751

December 2009

Rev Med Suisse 201282175-2180

Nodules thyroiumldiens

Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun

nodule thyroiumldien

Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule

thyroiumldien par

la (le) patient(e)

le meacutedecin traitant du travail ORLhellip

Deacutecouverte fortuite

ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo

ndash doppler vasculaire cervical

ndash Ct cervical

ndash Pet scan

Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions

geacuteneacuterales

65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de

ndash de 1 cm

leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge

Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout

suspect drsquoecirctre beacutenin

Les cancers thyroiumldiens sont rares

ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables

Enjeu

Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)

TSH measurement is not an appropriate

screening test for autonomous functioning

thyroid nodules

a retrospective study of 368 patients

Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes

Bernard Corvilain

Accepted Preprint first posted on 22

The proportion of AFTNs with normal TSH was 49

This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was

performed in the workup of a thyroid nodule

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

Echographie

Cytoponction T4 Libre

Ac anti TPO

Echographie

Cytoponction

Nodule thyroiumldien

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 30: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile

qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave

haute concentration dans le tissu adipeux le foie

les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi

que la thyroiumlde Cet important volume de

distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves

progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la

longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50

jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute

interindividuelle)

persistance de la

surcharge iodeacutee allant de

plusieurs mois agrave une anneacutee

apregraves lrsquoarrecirct du traitement

Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction

thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes

Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement

drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode

plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule

thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet

Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode

inorganique intracellulaire par

bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee

drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne

bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode

bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones

thyroiumldiennes (T4 et T3)

Durant cette premiegravere phase on observe

donc une diminution de la T4 et de la T3

ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la

thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)

Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves

quelques jours drsquoun pheacutenomegravene

drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-

Chaikoff) qui survient lorsque la

concentration drsquoiode inorganique

intracellulaire diminue

Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement

drsquoautres effets par

bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion

de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)

bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et

deacutegradeacutee

bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire

Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et

une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis

agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave

lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de

dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement

pas indiqueacute

Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains

et sous traitement drsquoamiodarone

Best Practice amp Research Clinical

Endocrinology amp Metabolism

Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751

December 2009

Rev Med Suisse 201282175-2180

Nodules thyroiumldiens

Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun

nodule thyroiumldien

Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule

thyroiumldien par

la (le) patient(e)

le meacutedecin traitant du travail ORLhellip

Deacutecouverte fortuite

ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo

ndash doppler vasculaire cervical

ndash Ct cervical

ndash Pet scan

Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions

geacuteneacuterales

65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de

ndash de 1 cm

leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge

Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout

suspect drsquoecirctre beacutenin

Les cancers thyroiumldiens sont rares

ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables

Enjeu

Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)

TSH measurement is not an appropriate

screening test for autonomous functioning

thyroid nodules

a retrospective study of 368 patients

Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes

Bernard Corvilain

Accepted Preprint first posted on 22

The proportion of AFTNs with normal TSH was 49

This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was

performed in the workup of a thyroid nodule

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

Echographie

Cytoponction T4 Libre

Ac anti TPO

Echographie

Cytoponction

Nodule thyroiumldien

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 31: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

persistance de la

surcharge iodeacutee allant de

plusieurs mois agrave une anneacutee

apregraves lrsquoarrecirct du traitement

Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction

thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes

Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement

drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode

plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule

thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet

Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode

inorganique intracellulaire par

bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee

drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne

bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode

bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones

thyroiumldiennes (T4 et T3)

Durant cette premiegravere phase on observe

donc une diminution de la T4 et de la T3

ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la

thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)

Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves

quelques jours drsquoun pheacutenomegravene

drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-

Chaikoff) qui survient lorsque la

concentration drsquoiode inorganique

intracellulaire diminue

Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement

drsquoautres effets par

bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion

de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)

bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et

deacutegradeacutee

bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire

Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et

une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis

agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave

lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de

dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement

pas indiqueacute

Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains

et sous traitement drsquoamiodarone

Best Practice amp Research Clinical

Endocrinology amp Metabolism

Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751

December 2009

Rev Med Suisse 201282175-2180

Nodules thyroiumldiens

Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun

nodule thyroiumldien

Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule

thyroiumldien par

la (le) patient(e)

le meacutedecin traitant du travail ORLhellip

Deacutecouverte fortuite

ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo

ndash doppler vasculaire cervical

ndash Ct cervical

ndash Pet scan

Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions

geacuteneacuterales

65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de

ndash de 1 cm

leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge

Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout

suspect drsquoecirctre beacutenin

Les cancers thyroiumldiens sont rares

ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables

Enjeu

Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)

TSH measurement is not an appropriate

screening test for autonomous functioning

thyroid nodules

a retrospective study of 368 patients

Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes

Bernard Corvilain

Accepted Preprint first posted on 22

The proportion of AFTNs with normal TSH was 49

This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was

performed in the workup of a thyroid nodule

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

Echographie

Cytoponction T4 Libre

Ac anti TPO

Echographie

Cytoponction

Nodule thyroiumldien

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 32: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction

thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes

Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement

drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode

plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule

thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet

Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode

inorganique intracellulaire par

bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee

drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne

bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode

bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones

thyroiumldiennes (T4 et T3)

Durant cette premiegravere phase on observe

donc une diminution de la T4 et de la T3

ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la

thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)

Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves

quelques jours drsquoun pheacutenomegravene

drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-

Chaikoff) qui survient lorsque la

concentration drsquoiode inorganique

intracellulaire diminue

Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement

drsquoautres effets par

bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion

de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)

bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et

deacutegradeacutee

bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire

Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et

une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis

agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave

lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de

dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement

pas indiqueacute

Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains

et sous traitement drsquoamiodarone

Best Practice amp Research Clinical

Endocrinology amp Metabolism

Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751

December 2009

Rev Med Suisse 201282175-2180

Nodules thyroiumldiens

Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun

nodule thyroiumldien

Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule

thyroiumldien par

la (le) patient(e)

le meacutedecin traitant du travail ORLhellip

Deacutecouverte fortuite

ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo

ndash doppler vasculaire cervical

ndash Ct cervical

ndash Pet scan

Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions

geacuteneacuterales

65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de

ndash de 1 cm

leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge

Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout

suspect drsquoecirctre beacutenin

Les cancers thyroiumldiens sont rares

ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables

Enjeu

Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)

TSH measurement is not an appropriate

screening test for autonomous functioning

thyroid nodules

a retrospective study of 368 patients

Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes

Bernard Corvilain

Accepted Preprint first posted on 22

The proportion of AFTNs with normal TSH was 49

This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was

performed in the workup of a thyroid nodule

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

Echographie

Cytoponction T4 Libre

Ac anti TPO

Echographie

Cytoponction

Nodule thyroiumldien

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 33: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Durant cette premiegravere phase on observe

donc une diminution de la T4 et de la T3

ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la

thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)

Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves

quelques jours drsquoun pheacutenomegravene

drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-

Chaikoff) qui survient lorsque la

concentration drsquoiode inorganique

intracellulaire diminue

Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement

drsquoautres effets par

bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion

de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)

bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et

deacutegradeacutee

bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire

Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et

une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis

agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave

lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de

dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement

pas indiqueacute

Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains

et sous traitement drsquoamiodarone

Best Practice amp Research Clinical

Endocrinology amp Metabolism

Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751

December 2009

Rev Med Suisse 201282175-2180

Nodules thyroiumldiens

Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun

nodule thyroiumldien

Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule

thyroiumldien par

la (le) patient(e)

le meacutedecin traitant du travail ORLhellip

Deacutecouverte fortuite

ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo

ndash doppler vasculaire cervical

ndash Ct cervical

ndash Pet scan

Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions

geacuteneacuterales

65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de

ndash de 1 cm

leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge

Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout

suspect drsquoecirctre beacutenin

Les cancers thyroiumldiens sont rares

ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables

Enjeu

Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)

TSH measurement is not an appropriate

screening test for autonomous functioning

thyroid nodules

a retrospective study of 368 patients

Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes

Bernard Corvilain

Accepted Preprint first posted on 22

The proportion of AFTNs with normal TSH was 49

This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was

performed in the workup of a thyroid nodule

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

Echographie

Cytoponction T4 Libre

Ac anti TPO

Echographie

Cytoponction

Nodule thyroiumldien

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 34: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement

drsquoautres effets par

bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion

de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)

bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et

deacutegradeacutee

bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire

Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et

une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis

agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave

lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de

dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement

pas indiqueacute

Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains

et sous traitement drsquoamiodarone

Best Practice amp Research Clinical

Endocrinology amp Metabolism

Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751

December 2009

Rev Med Suisse 201282175-2180

Nodules thyroiumldiens

Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun

nodule thyroiumldien

Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule

thyroiumldien par

la (le) patient(e)

le meacutedecin traitant du travail ORLhellip

Deacutecouverte fortuite

ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo

ndash doppler vasculaire cervical

ndash Ct cervical

ndash Pet scan

Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions

geacuteneacuterales

65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de

ndash de 1 cm

leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge

Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout

suspect drsquoecirctre beacutenin

Les cancers thyroiumldiens sont rares

ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables

Enjeu

Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)

TSH measurement is not an appropriate

screening test for autonomous functioning

thyroid nodules

a retrospective study of 368 patients

Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes

Bernard Corvilain

Accepted Preprint first posted on 22

The proportion of AFTNs with normal TSH was 49

This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was

performed in the workup of a thyroid nodule

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

Echographie

Cytoponction T4 Libre

Ac anti TPO

Echographie

Cytoponction

Nodule thyroiumldien

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 35: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains

et sous traitement drsquoamiodarone

Best Practice amp Research Clinical

Endocrinology amp Metabolism

Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751

December 2009

Rev Med Suisse 201282175-2180

Nodules thyroiumldiens

Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun

nodule thyroiumldien

Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule

thyroiumldien par

la (le) patient(e)

le meacutedecin traitant du travail ORLhellip

Deacutecouverte fortuite

ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo

ndash doppler vasculaire cervical

ndash Ct cervical

ndash Pet scan

Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions

geacuteneacuterales

65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de

ndash de 1 cm

leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge

Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout

suspect drsquoecirctre beacutenin

Les cancers thyroiumldiens sont rares

ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables

Enjeu

Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)

TSH measurement is not an appropriate

screening test for autonomous functioning

thyroid nodules

a retrospective study of 368 patients

Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes

Bernard Corvilain

Accepted Preprint first posted on 22

The proportion of AFTNs with normal TSH was 49

This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was

performed in the workup of a thyroid nodule

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

Echographie

Cytoponction T4 Libre

Ac anti TPO

Echographie

Cytoponction

Nodule thyroiumldien

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 36: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Rev Med Suisse 201282175-2180

Nodules thyroiumldiens

Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun

nodule thyroiumldien

Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule

thyroiumldien par

la (le) patient(e)

le meacutedecin traitant du travail ORLhellip

Deacutecouverte fortuite

ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo

ndash doppler vasculaire cervical

ndash Ct cervical

ndash Pet scan

Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions

geacuteneacuterales

65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de

ndash de 1 cm

leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge

Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout

suspect drsquoecirctre beacutenin

Les cancers thyroiumldiens sont rares

ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables

Enjeu

Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)

TSH measurement is not an appropriate

screening test for autonomous functioning

thyroid nodules

a retrospective study of 368 patients

Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes

Bernard Corvilain

Accepted Preprint first posted on 22

The proportion of AFTNs with normal TSH was 49

This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was

performed in the workup of a thyroid nodule

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

Echographie

Cytoponction T4 Libre

Ac anti TPO

Echographie

Cytoponction

Nodule thyroiumldien

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 37: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Nodules thyroiumldiens

Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun

nodule thyroiumldien

Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule

thyroiumldien par

la (le) patient(e)

le meacutedecin traitant du travail ORLhellip

Deacutecouverte fortuite

ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo

ndash doppler vasculaire cervical

ndash Ct cervical

ndash Pet scan

Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions

geacuteneacuterales

65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de

ndash de 1 cm

leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge

Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout

suspect drsquoecirctre beacutenin

Les cancers thyroiumldiens sont rares

ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables

Enjeu

Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)

TSH measurement is not an appropriate

screening test for autonomous functioning

thyroid nodules

a retrospective study of 368 patients

Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes

Bernard Corvilain

Accepted Preprint first posted on 22

The proportion of AFTNs with normal TSH was 49

This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was

performed in the workup of a thyroid nodule

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

Echographie

Cytoponction T4 Libre

Ac anti TPO

Echographie

Cytoponction

Nodule thyroiumldien

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 38: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun

nodule thyroiumldien

Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule

thyroiumldien par

la (le) patient(e)

le meacutedecin traitant du travail ORLhellip

Deacutecouverte fortuite

ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo

ndash doppler vasculaire cervical

ndash Ct cervical

ndash Pet scan

Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions

geacuteneacuterales

65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de

ndash de 1 cm

leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge

Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout

suspect drsquoecirctre beacutenin

Les cancers thyroiumldiens sont rares

ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables

Enjeu

Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)

TSH measurement is not an appropriate

screening test for autonomous functioning

thyroid nodules

a retrospective study of 368 patients

Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes

Bernard Corvilain

Accepted Preprint first posted on 22

The proportion of AFTNs with normal TSH was 49

This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was

performed in the workup of a thyroid nodule

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

Echographie

Cytoponction T4 Libre

Ac anti TPO

Echographie

Cytoponction

Nodule thyroiumldien

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 39: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions

geacuteneacuterales

65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de

ndash de 1 cm

leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge

Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout

suspect drsquoecirctre beacutenin

Les cancers thyroiumldiens sont rares

ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables

Enjeu

Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)

TSH measurement is not an appropriate

screening test for autonomous functioning

thyroid nodules

a retrospective study of 368 patients

Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes

Bernard Corvilain

Accepted Preprint first posted on 22

The proportion of AFTNs with normal TSH was 49

This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was

performed in the workup of a thyroid nodule

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

Echographie

Cytoponction T4 Libre

Ac anti TPO

Echographie

Cytoponction

Nodule thyroiumldien

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 40: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Enjeu

Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)

TSH measurement is not an appropriate

screening test for autonomous functioning

thyroid nodules

a retrospective study of 368 patients

Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes

Bernard Corvilain

Accepted Preprint first posted on 22

The proportion of AFTNs with normal TSH was 49

This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was

performed in the workup of a thyroid nodule

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

Echographie

Cytoponction T4 Libre

Ac anti TPO

Echographie

Cytoponction

Nodule thyroiumldien

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 41: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

TSH measurement is not an appropriate

screening test for autonomous functioning

thyroid nodules

a retrospective study of 368 patients

Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes

Bernard Corvilain

Accepted Preprint first posted on 22

The proportion of AFTNs with normal TSH was 49

This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was

performed in the workup of a thyroid nodule

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

Echographie

Cytoponction T4 Libre

Ac anti TPO

Echographie

Cytoponction

Nodule thyroiumldien

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 42: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

The proportion of AFTNs with normal TSH was 49

This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was

performed in the workup of a thyroid nodule

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

Echographie

Cytoponction T4 Libre

Ac anti TPO

Echographie

Cytoponction

Nodule thyroiumldien

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 43: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Anamnegravese

Clinique

TSH

TSH normale

dysthyroiumldie fonctionnelle

exclue

TSH

hypothyroiumldie

peacuteripheacuterique

Echographie

Cytoponction T4 Libre

Ac anti TPO

Echographie

Cytoponction

Nodule thyroiumldien

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 44: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

TSH

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 45: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

TSH

Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 46: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Higher TSH level is associated

with advanced stage DTC

Megan Rist Haymart

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 47: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 48: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Preoperative serum TSH level is associated

with gross extrathyroidal extension and neck node metastases

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 49: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Lrsquoeacutechographie

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 50: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde

opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et

la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee

compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes

parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute

nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute

eacutetat des ganglions des aires cervicales

accompagneacute drsquoun scheacutema

des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 51: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Echographie mode B

1deg Localisation - rapports

2deg Volume

3deg Echostructure

4deg Echogeacuteniciteacute

5deg Limites et formes

6deg Calcifications

Mode Doppler

1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel

2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires

ndash Index de reacutesistance

Elastographie ndash Relative

ndash transitoire

EacuteCHOGRAPHIE

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 52: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie

thyroiumldienne

En faveur de beacutenigniteacute

Isohypereacutechogeacuteniciteacute

Grosses calcifications

Halo fin et bien deacutefini

Contours reacuteguliers

Pas drsquoadeacutenopathie

Faible deacutebit vasculaire

intra-nodulaire au

doppler

Eacutevocateur de maligniteacute

Hypoeacutechogeacuteniciteacute

Microcalcifications

Halo eacutepais irreacutegulier ou

absent

Contours irreacuteguliers

Preacutesence drsquoadeacutenopathies

Deacutebit vasculaire eacuteleveacute

intra-nodulaire au

doppler

Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins

Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 53: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

LE SYSTEME TI-RADS

Thyroid Imaging-Reporting and Database System

Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui

inclut trois volets

- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des

termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules

thyroiumldiens

- un compte-rendu standardiseacute

- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave

malin et des recommandations daction agrave entreprendre

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 54: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Cytologie thyroiumldienne

cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne

fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo

de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de

beacutenigniteacute

ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute

ndash ou ininterpreacutetable

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 55: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Thyroglobuline

La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

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La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee

dans la colloiumlde folliculaire

Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires

thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les

hormones thyroiumldiennes

La Tg est une forme de stockage des hormones

thyroiumldiennes T4 et T3

Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

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Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

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attention

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Marqueur sensible et

speacutecifique reflegravete

la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)

le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)

une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

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Page 58: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Dosage de la Tg

Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo

(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA

immuno-chemilunescent)

Vn 1-30 ngml

Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml

Variabiliteacute inter-essai

ndash Suivant les anticorps utiliseacutes

ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle

produite par les cellules tumorales

Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

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Dosage Tg

Hook effect

Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs

de la Tg)

Ac anti Tg

ndash 10 de la population geacuteneacuterale

ndash 20 des patients avec cancer thyroidien

ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

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Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

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Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

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Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

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Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

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Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

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Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

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Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

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Page 61: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien

Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes

bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu

bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu

reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)

Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses

factices ougrave Tg est effondreacutee

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

attention

Page 62: L’exploration de la - Les Jeudis de Fleurus...prognostique de la maladie de Basedow. Dans de rares situations, ils ont une activité bloquante responsable d’hypothyroïdie avec

Suivi biologique des cancers thyroiumldiens

diffeacuterencieacutes de souche folliculaire

Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml

Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine

Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-

Thyroxine

soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)

Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee

Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical

Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

Merci pour votre

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Calcitonine

Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Non car

Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine

Rapport coucirctefficaciteacute discutable

Pathologie rare

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Calcitonine

Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine

pocircle

basal

Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

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Permet le diagnostic des formes les plus

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En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

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Rapport coucirctefficaciteacute discutable

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Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique

du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)

CMT 3 des cancers thyroiumldiens

eacutevolution histologique progressive

hyperplasie nodulaire

microcarcinome calcitonine +

carcinome meacutedullaire

25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires

familiales lieacutees agrave des mutations germinales du

proto-oncogegravene RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

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Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi

theacuterapeutique du CMT

tregraves bonne sensibiliteacute

bonne speacutecificiteacute

sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au

Calcium

participe au deacutepistage des formes familiales de

CMT et agrave leur exploration

La calcitonine (CT)

Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

Dosage de calcitonine plasmatique

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OUI car

Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

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Dosage de calcitonine plasmatique

en routine dans le nodule thyroiumldien

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Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

de CMT et agrave leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique

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Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

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Permet le diagnostic des formes les plus

preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere

En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire

Participe au deacutepistage des formes familiales

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