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Leitliniengerechte Therapie der arteriellen Hypertonie:
Tipps für die Praxis
Prof. Dr. med. Carsten A. Böger
Abteilung für Nephrologie und RheumatologieKlinikum Traunstein
KfH Nierenzentrum Traunstein
Themen
1. Korrekte Blutdruckmessung2. Definition Hypertonie3. Therapieempfehlungen der Leitlinien 4. Praktische Tipps
C. Böger, Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 2
Korrekte Blutdruckmessung
C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 3
Arten der Blutdruckmessung
• Praxis/Klinik-Messung- Arzt vs. MFA/Pflege/etc- Automatisiert (mit oder ohne anwesende Personen)
vs. manuell
• Messung „out of office“- Manuelle Eigen-Messung zu Hause (HMBP)- Automatisiert zu Hause=24-RR-Messung (ABPM)
C. Böger, Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 4
RR-Unterschied: Arzt vs.
MFA/Assistenzpersonal
• Ärzte messen RR 6.3/7.9 mmHg höherals MFA/Pflege etc
• Sämtliche Blutdruckstudien:Messung durch MFA/etc, nicht durch Arzt
⇒ RR-Messung in Praxis/Klinik sollte nicht durch Arzt erfolgen
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Unobservierte automatisierte Praxismessung (AOBP)vs. Manuelle Praxismessung (MOBP)
C. Böger, Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 6
Messung AOBP (n=299) MOBP (n=249)Blutdruck AOBP bzw MOBP 135.6 / 77.7 mmHg 141.4 / 80.2 mmHg24h-Blutdruck tagsüber 133.2 / 74.4 mmHg 135.0 / 75.9 mmHg
⇒Unterschied AOBP vs. MOBP: 5.8 / 2.5 mmHg
⇒Automatisierte Blutdruckmessung in der Praxis ohne anwesendes Personal∼ 24h-Blutdruck tagsüber
Myers et al, BMJ 2011
Meta-Analyse von 8 Studien:manuelle Praxismessung höher als Eigenmessung
C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 7Ward et al, J Hypertens 2012
C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 8
Nicht-standardisierte Praxismessung
Manuelle, standardisierte Praxismessung
Automatisierte, unobserviertePraxismessung
Automatisierte, observierte
Praxismessung
>um 5-10 mmHg
>um 5-10 mmHg
∼? (keine
Vergleichs-studien)
Eigen-RRoder
24h-RR tagsüber
∼
SPRINT, ADVANCE, ONTARGET, SPS3,
ACCORD
UKPDS, ALLHAT, HYVET, HOPE
Drawz+Ix, JASN 2018; Whelton et al, JACC 2017
Zunehmende Differenz bei >140 mm Hg systolisch
ACC/AHA-Leitlinien 2017
• RR-Ziele und Grenzen = standardisierte Praxismessung (manuell oder automatisiert) in „real life setting“ (d.h. nicht in Studien-Setting)
• Zielwerte für Eigenmessung und automatisierte Praxis-Messung (ähnlich Studiensetting) liegen 5-7 mmHg niedriger
C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 9Whelton et al, JACC 2017
Korrekte Blutdruckmessung (Praxis und Eigen-RR)1. Vorbereitung
• Patient sitzt mit Rückenlehne, mit Füssen auf dem Boden, Beine nicht überkreuzt
• mind 5 min Ruhephase vor 1. Messung• Keine Messung liegend oder sitzend auf Untersuchungsliege• Vermeiden in 30min vor Messung: Kaffee, Sport, Rauchen• Blase entleert• Patient und Untersucher reden nicht• Kleidung an Manschettenposition entfernen (Ärmel nicht
hochkrempeln)
C. Böger, Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 10Mancia G, et al, Eur Heart J 2013; Whelton et al, JACC 2017
Korrekte Blutdruckmessung (Praxis und Eigen-RR)2. Technik
• Kalibriertes und validiertes RR-Messgerät• Unterarm ablegen (Armlehne oder Tisch)• Mitte der Manschette auf Höhe Mitte des
Sternums (=Höhe rechter Vorhof)• Richtige Manschettengrösse
C. Böger, Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 11Mancia G, et al, Eur Heart J 2013; Whelton et al, JACC 2017
Blutdruckmanschettengröße
C. Böger, Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 12
Armdurchmesser Manschette Größe
22-26 cm Klein 12x22 cm
27-34 cm Normal 16x30 cm
35-44 cm Groß 16x36 cm
45-52 cm Oberschenkel 16x42 cm
Mancia G, et al, Eur Heart J 2013; Whelton et al, JACC 2017
Korrekte Blutdruckmessung (Praxis und Eigen-RR)3. Messung
• Bei Erstvorstellung Messung beidseits; danach Messung an Arm mit höheren Werten
• Mehrfachmessung alle 1-2 Minuten• 1-2x Wiederholung wenn <5mmHg zwischen 2
Messungen (Pickering TG, et al Circulation 2005)
• Bei V.a. Orthostase (Ältere, Diabetiker, etc):Messung nach 1 und 3 Minuten im Stehen
• Bei Auskultation: - Diaphragma oder Glocke- Deflation 2mmHg/s
C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 13Mancia G, et al, Eur Heart J 2013; Whelton et al, JACC 2017
Korrekte Blutdruckmessung (Praxis und Eigen-RR)4. Dokumentation
• Bei Auskultation:- Systolischer RR: 1. Korotkoff-Geräusch- Diastolischer RR: Verschwinden Korotkoff-Geräusche
• Genaue Werte (nicht runden)• Dokumentation der Zeit der Einnahme RR-Meds
Eigen-RR daheim: morgens vor Meds, abends vor Essen
• Mittelwert aus mind 2 Messungen• Definition RR-Klasse: MW aus mind 2 Messungen an
2 ZeitpunktenC. Böger, Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 14Mancia G, et al, Eur Heart J 2013; Whelton et al, JACC 2017
Definition arterielle Hypertonie:ESC/ESH 2013 | ACC/AHA 2017
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Kategorie ESC/ESH 2013
Kategorie AHA/ACC 2017
RR syst RR diastESC/ESH
RR diastACC/AHA
Optimal normal <120 und <80 <80
Normal Erhöht 120-129 und 80-84 <80
hochnormal 130-139 und/oder 85-89
Stage 1 hypertension
130-139 oder 80-89
Grade 1hypertension
140-159 und/oder 90-99
Stage 2 hypertension
≥140 oder ≥90
Grade ≥2 hypertension
≥160 und/oder ≥100
C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie
Editorial zu gesenkter Schwelle zur Hypertonie
Früher: RR 130-139/80-89 mmHg = Prähypertonie; dieser Term sollte „therapeutischen Stillstand“ reduzieren; dieses Ziel wurde nicht erreicht
C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 16Bakris+Sorrentino, NEJM 2018
130-139/80-89 mmHg
USA:31.1 Mio (13.7%) mehr mit Diagnose Hypertonie
4.2 Mio (1.9%) mehr mit BD-Medikation7.9 Mio (14.4%) behandelte Hypertoniker nicht im BD-Ziel
C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 17Muntner, Circulation 2018
Therapieempfehlungen verschiedener Leitlinien
• Bei welchem Blutdruck Pharmakotherapie beginnen?
• Zielblutdruck?
C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 18
ESC/ESH 2013:RR-Ziel <140/90
Therapiebeginn nur bei >140/90 und Risiko
C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 19Mancia G, et al, Eur Heart J 2013
ESC/ESH 2013:Risikofaktoren und Endorganschaden
C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 20Mancia G, et al, Eur Heart J 2013
Symptomatischer Endorganschaden• Ischämischer oder hämorrhagischer Apoplex oder TIA• MI, Angina pectoris, ACVB, PCI• Herzinsuffizienz (HFpEF, HFrEF)• pAVK II, III, oder IV• eGFR<30 oder Proteinurie>300mg/24h• Retinopathie (Hämorrhagie, Exsudate, Papillenödem)
Zielblutdruck ESC/ESH 2013
C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 21Mancia G, et al, Eur Heart J 2013
ACC/AHA 2017:Blutdruck: Grenzwerte
Normal BP(BP <120/80
mm Hg)
Promote optimal lifestyle habits
Elevated BP(BP 120–129/<80
mm Hg)
Stage 1 hypertension(BP 130–139/80-89
mm Hg)
Nonpharmacologic therapy(Class I)
Reassess in 3–6 mo(Class I)
Nonpharmacologic therapy and
BP-lowering medication(Class I)
Reassess in 1 y
(Class IIa)
Clinical ASCVD or estimated 10-y CVD risk
≥10%*
YesNo
Nonpharmacologic therapy (Class I)
BP thresholds and recommendations for treatment and follow-up
Nonpharmacologic therapy and
BP-lowering medication†(Class I)
Stage 2 hypertension(BP ≥ 140/90 mm Hg)
* Patienten mit Diabetes oder CKD oder Alter ≥65a werden als Hochrisiko klassifiziert
http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-EstimatorASCVD = fataler und nichtfataler Myokardinfarkt oder Schlaganfall
C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 23
Beispiele: Risiko beiRR 138 mmHg systolisch,
kein Dm, nie Nikotin, LDL 150, HDL 50
Geschlecht Alter 10-Jahres-Risiko ASCVD* RR-Pharmakotherapielaut ACC/AHA 2017
M 50 4.0% Nein
M 60 9.8% Nein
M 70 20.5% JA
F 50 1.6% Nein
F 60 4.1% Nein
F 70 11.1% JA
C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 24
* ASCVD=fataler oder nichtfataler Myokardinfarkt oder Apoplex oder TIA
ACC/AHA 2017: BlutdruckzieleKomorbidität BD-Ziel systolisch BD-Ziel diastolisch
Stabile KHK <130 <80
HFrEF <130 <80
HFpEF <130 <80
CKD <130 <80
Z.n. Nieren-Tx <130 <80
Z.n. ischämischem Apoplex <130 <80
Diabetes <130 <80
C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 25Whelton et al, JACC 2017
Zitierte Evidenz für RR-Ziel<130/80
C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 26Thomopoulos, et al, J Hypertens 2014
Meta-Analyse des Leitliniengremiums:positive Ergebnisse für BD<130 mmHg systolisch
getrieben durch SPRINT
C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 27Reboussin, et al, JACC 2017
Meta-Analyse: Optimum bei 120-124 mmHg systolischNebenwirkungen/Verträglichkeit nicht berücksichtigt
C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 28Bundy et al, et al, JAMA Cardiol 2017
SPRINT:RR <120 vs <140 mmHg systolisch in Nichtdiabetikern
C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 29Wright et al, NEJM 2015
SPRINT: Primärer Endpunkt in speziellen Subgruppen:erster Myokardinfarkt, akutes Koronarsyndrom, Apoplex, Herzinsuffizienz, Tod durch CV-Ereignis
C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 30Wright et al, NEJM 2015
SPRINT: Intensive Blutdrucksenkung vorteilhaft auch bei Alter >75a mit Gebrechlichkeit (persönliche Erfahrung anders)
C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 31Williamson et al, JAMA 2016
Warum lautet das Ziel <130 und nicht <120?
• Blutdruckmessungen in Studien der Meta-Analyse (v.a. SPRINT) mit teils nichtobservierter, automatisierter, und v.a. hochstandardisierter Messung: 5-7mmHg niedriger als in jeder „real-life“ Praxismessung
• Diese Differenz wurde zu dem SPRINT-Ziel hinzuaddiert
C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 32
Firstline-Therapie
ESC/ESH 2013• Thiaziddiuretika• Betablocker• Kalziumkanalblocker (CCB)• ACE-Inhibitor• Angiotensinrezeptorblocker
ACC/AHA 2017• Thiaziddiuretika• Kalziumkanalblocker (CCB)• ACE-Inhibitor• Angiotensinrezeptorblocker
• Nicht primär: Betablocker, Alphablocker, Vasodilatatoren
C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 33
Betablocker: diabetogen?
• Metoprolol: HbA1c +0.13% Bakris et al, JAMA 2004
ähnlich auch bei Bisoprolol(beides selektive beta-1-Blocker)
• Carvedilol, Nebivolol (beta-1 und alpha-1 Blocker): kein Einfluss auf HbA1c
C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 34
Thiazide: diabetogen via Hypokaliämie
Houston, Am Heart J 1988; Zillich et al, Hypertension 2006 C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 35
ESC/ESH 2013: Kombinationen
36Mancia G, et al, Eur Heart J 2013 C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie
ACC/AHA 2017: Komorbidität-gesteurteAuswahl der Antihypertensiva
Komorbidität 1. Substanzklasse Bemerkung
Stabile KHK BB, ACE/ARB,falls Angina und RR>130/80: +CCB
Thiaziddiuretika, MRA falls nötig
HFrEF BB Nondihydropyridin-CCB: nicht empfohlen
HFpEF Diuretika bei Hypervolämie, sonst ACE/ARB, BB
CKD ACE/ARB
Nach Nieren-Tx CCB
Diabetes Thiaziddiuretika, ACE/ARB, CCB
C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 37Whelton et al, JACC 2017
Praktische Tipps: Blutdruck (BD) -Messung
• Patienten in korrekter Eigen-BD-Messung schulen• Eigen-BD-Messung morgens und abends vor
Medikation, für 5-7 Tage in der Woche vor Praxistermin protokollieren (Heft mitgeben)
• Verteilung BD-Medikation (außer Diuretika) auf morgens und abends (ca alle 12 Stunden)
• Standardisierte BD-Messung in Praxis etablieren: Dauer ca. 8 min, die sind es aber wert!
C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 38
Adäquate Geräte
https://www.hochdruckliga.de/messgeraete-mit-pruefsiegel.html
Angabe auf Website der Dt Hochdruckliga:• Stiftung Warentest: testet Geräte an 32 Probanden• Dt. Hochdruckliga: testet Geräte an 96 Probanden
C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 39
HOPE-Studie:Ramipril wirkt nicht gleichförmig über 24h (1x-Gabe aber zugelassen)
⇒ besser 2x/d statt nur 1x/d
C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 40Svensson et al, Hypertension 2001
Ramipril10mg
BD syst. tagsüber>140 mmHg, steigend
Kombinationspräparate• Leitlinien-Empfehlung bei BD >20/10 mmHg über Ziel:
2 Wirkstoffe (Fixkombination oder Einzelsubstanzen)• Persönliche Meinung:
- ARB/ACE-I +CCB (zB Exforge, Vocado, Sevikar): erst Verträglichkeit der Einzelsubstanzen prüfen, dann gute Wahl (aber gfs morgens und abends einsetzen)
- ARB/ACE-I/CCB+Diuretikum (zB Vocado HCT)nicht sinnvoll, da:
Einsatz meist 1x/d morgens ARB/ACE-I/CCB meist nicht gleichförmig über 24h wirksam, und somit
frühmorgendliche Hypertonie, danach evtl Hypotonie abendliche Gabe von Diuretika meist unverträglich
C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 41
Hydrochlorothiazid• Halbwertszeit: 5.6-14.8h• 12.5-25mg/d• Hypokaliämierisiko kleiner
als bei Chlorthalidon• Geringste Evidenz aus
Endpunktstudien
Chlorthalidon• Beste Evidenz aus
Endpunktstudien• Halbwertszeit: 40-60h (81h
bei Anurie)• Tagesdosis wg Hypo-
Kaliämierisiko 25mg nicht überschreiten
• Verfügbar in Kombination mit Metoprolol oder Atenolol oder Atenolol+Hydralazin
42
Xipamid• HWZ: 7h, wirksam bis 24h
Thiaziddiuretika: Einsatz bei eGFR<30 nicht sinnvoll, da Wirkung↓Chlorthalidon: das Thiaziddiuretikum der 1. Wahl
C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie
Sequentielle Nephronblockade(Schleifen- und Thiazidiuretikum)
• Einsatz zur Ödembehandlung,in der Regel nicht bei Hypertonie
• wirksam auch bei eGFR<30 Wollam et al Am J Med 1982
• Vorsicht im ambulanten Bereich: Exsikkoserisiko
43C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie
Konstellation systolischer BDstandardisierte PraxismessungEigen-Messung
TherapeutischeKonsequenz?
Bemerkung
129124
keine Differenz methodisch bedingt
129113 + Schwindel
Ja, Dosisreduktion Weißkitteleffekt
140124
Keine Weißkitteleffekt
141135
Ja, Therapieintensivieren
Differenz methodisch bedingt
128138
Ja, Therapieintensivieren
Maskierte Hypertonie
145130
Ja, Therapieintensivierenwenn verträglich
Weißkitteleffekt, aber Eigen-RR suggeriert, dass Praxismessung ohne Weißkitteleffekt >130 wäre (>ACC/AHA-Ziel)
C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 44
Weißkitteleffekt und maskierte HypertonieVorgehen bei Ziel-BD <130 mmHg systolisch
Spironolacton: bei welcher eGFR noch sicher?
• eGFR<30: eigentlich kontraindiziert, evtl in Einzelfällen maximal 25mg/d, unter enger Kontrolle und nach diätetischer Schulung, keine medikamentöse Kaliumsubstitution!
• eGFR 30-60: relativ sicher, aber maximal 25-50mg/d, initial enge K-Kontrolle, nicht bei Patienten mit ANV-Risiko (Stoma, CED, Schmerzpatient, Alter>75a, Pflegegrad 3-4)
C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 45
Zusammenfassung
• Standardisierte Praxis- und Eigen-BD-Messung- erleichtert die BD-Einstellung, verbessert die Adhärenz des Patienten- Hilft in der Erkennung von Weißkittel- und maskierter Hypertonie
• ACC/AHA 2017: BD >130/80 mmHg = arterielle Hypertonie kontrovers aber real, neue ESH/ESC-Leitlinie 2018 erwartet
• Genereller Ziel-BD <130/80 mmHg: Gute neue Evidenz, aber vorsichtiger Einsatz bei Gebrechlichkeit und Multimorbidität (aktiv nach Orthostase-Zeichen suchen)
• Antihypertensiva außer Diuretika wenn möglich 2x/d verteilen• Bei Einsatz von Diuretikum + eGFR>30: Chlorthalidon empfohlen
C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 46
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Prof. Dr. med. Carsten A. Böger
Abteilung für Nephrologie und RheumatologieKlinikum Traunstein
Sekretariat: 0861-705-1439
KfH Nierenzentrum TraunsteinSprechstunde: 0861-20919-140
C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 48Whelton et al, JACC 2017
Whelton et al, JACC 2017 C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 49
C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 50Whelton et al, JACC 2017
Whelton et al, JACC 2017 C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 51
Datenlage bei Diabetikern
Emdin et al, JAMA 2015 C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 52
Ab welchem Baseline-Blutdruck behandeln?
Böger+Stacheder, Diabetologe 2017, adaptiert nach Emdin et al JAMA 2015
BD-Ziel<130 mmHg:nur vorteilhaft für Schlaganfall und Albuminurie-Risiko
Böger+Stacheder, Diabetologe 2017, adaptiert nach Emdin et al JAMA 2015
Stacheder+Böger, Diabetologe 2017
Weißkitteleffekt und maskierte Hypertonie
C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 56Whelton et al, JACC 2017
C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 57Muntner, Circulation 2018
C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 58Whelton et al, JACC 2017
ESC/ESH 2013 - Algorithmus
59Mancia G, et al, Eur Heart J 2013 C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie
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