Migration und seelische GesundheitMigration und seelische GesundheitFachtagung Caritasverband für den LandkreisPeine Fachtagung Caritasverband für den LandkreisPeine
Projekt „Salud“Projekt „Salud“ 22. April 2009 22. April 2009
Prof. Dr. med. Wielant MachleidtProf. Dr. med. Wielant MachleidtZentrum Psychologische MedizinZentrum Psychologische Medizin
Medizinische Hochschule HannoverMedizinische Hochschule HannoverKontakt: [email protected]: [email protected]
Asterix und Obelix im Dialog über Fremde
Asterix: „ Ich hab‘ nichts gegen Fremde, aber diese Fremden sind nicht von hier!“
Obelix: „???“
Emotionslogik im Migrationsprozess
Mittleres Integra-
tions-niveau
Vorbe-reitung
Bi-/Multi-kulturalität
„Kulturelle Adoleszenz“Phase der kritischen Integration
(erhöhte Vulnerabilität)
Angst vor dem Fremden
Ausei-nander-setzung mit dem Fremden
Trauer um Verluste
Erfolgs-,
Befriedi-
gungs-
gefühle
Angst Trauer
Inte
ress
e
Ag
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„Nachbe-reitung“
„Honeymoon“
Fre
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Zeit-achse
Kulturelle Adoleszenz„Die Metapher von der “kulturellen Adoleszenz“
geht von der Hypothese aus, dass die Krisen der Adoleszenz in vielfacher Hinsicht den Krisen
gleichen, die die Migrationsprozesse auslösen. Es besteht eine Analogie zwischen den
Entwicklungsleistungen der Migranten bei der Integration in die Aufnahmekultur und denen, die
Adoleszenten bei der Integration in die Gesellschaft erbringen müssen“
Machleidt (2007) „Migration, Kultur und seelische Gesundheit“
Konflikthaftigkeit in der kulturellen Adoleszenz
Ambivalenz zwischen Herkunfts- und Aufnahmekultur
Progression: (zu) bereitwillige Akkulturation (Verleugnung der Herkunftsfamilie)
Regression: (zu) zögerliche Akkulturation (Rückzug in Familie u. Religiosität, Ghettoisierung)
Idealisierung versus Abwertung
Narzisstisches Gratifikationsdefizit
Identitätsunsicherheit (Überidentifizierung vs. Ausgrenzung)
Hochgradige Emotionalisierung („emotionelle Wechselbäder“): Neugier, Trauer...
Neurotische Konfliktverarbeitung: z.B. Verdrängung von erlittenen Verlusten (Unfähigkeit zu Trauern)
Aktivierung latenter neurotischer/psychotischer Persönlichkeitsanteile
Ad
oles
zenzko
nflikte
Moralische Belastungen des Migrationsprozesses
Illoyalität gegenüber der Ursprungsfamilie
Akt der Aggression und des Verrats
Lossagung von Gewissensanforderungen und Selbstidealen
Verstoß gegen gesellschaftliche und kulturelle Normen und Werte
W. Machleidt und A. Bondar
Psychische Belastung ist höher bei türkischen als bei russischen Migranten und Migrantinnen
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
Frauen Männer
Türkisch EMR Türkisch Info
Russisch EMR Russisch Info
GS
I
Psychische Belastung (GSI) ist höher bei Migrantinnen als bei
Migranten
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
Frauen Männer
GS
I
0,470,3 GSI
repräsentative deutsche
Stichprobe
1,030,81
GSI stationäre Psychotherapiekl
ienten mit Anpassungsstöru
ngen
p = .000
Somatisierung:Geschlecht- und Kulturunterschiede (Haupteffekte)
Fehlerbalken zeigen 95,0% Konfidenzintervall(e) des Mittelwerts
Balken zeigen Mittelwerte
EMR türkisch EMR russisch
EMR_Info_Sprache
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
SO
MA
]
]
0,79 0,48
weiblich männlich
I1Geschlecht
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
SO
MA
]
]
0,74 0,51
Vorläufige Ergebnisse: Turks Have Higher Scores onObsessiveness, Depression, Psychoticism
11 W. Machleidt und A. Bondar
Zusammenfassung der Ergebnisse: Geschlechterunterschiede in der psychischen Belastung
Beide Geschlechter der Migrantenbevölkerung haben eine doppelt so hohe psychische Belastung als die deutsche Normalbevölkerung.
Die psychische Belastung der Migrantenpopulation ist annähernd so hoch wie die psychische Belastung der Patientenstichprobe mit Anpassungsstörungen.
Allerdings ist die psychische Belastung der Migrantinnen höher als die psychische Belastung der Migranten.
Psychische Störungen bei Migrant/innen„Psychoreaktive“ Störungen (Neurosen) Angststörungen Akute Belastungsreaktionen Posttraumatische Belastungsstörung
(PTBS) Anpassungsstörungen Dissoziative Störungen Somatoforme Störungen
Affektive Störungen Depressive Episode Dysthymia
Alkhohol- und Drogenabhängigkeit
Funktionelle Psychosen Vorübergehende akute psychotische
Störungen Wahnhafte Störungen, Schizophrenie
Leitlinien für Diagnostik und Therapie psychischer Störungen bei Migranten
Prämigratorische Vulnerabilität (genetisch, psycho-sozial im Herkunftsland)
Vulnerabilität im Verlauf des Migrationsprozesses (“kulturelle Adoleszenz”, “doppelte” Adoleszenz, Traumen)
Akkulturationsprobleme aufgrund kultureller Differenz (soziale Benachteiligung, Rassismus, Grossfamilie etc.)
Gesellschaftliche Integration (Akkulturation)
Leitlinien zur Beurteilung psychischer Störungen aus kultureller Sicht (1)
(Mezzich 1995, DSM IV 1996)
Kulturelle Identität Ethnische und kulturelle Bezugsgruppen, das Ausmaß der (Teil-)
Integration in die Aufnahmekultur sowie die Bezüge zur Ursprungskultur
(Bi-, Multikulturalität); Sprachverhalten (Fertigkeiten, Gebrauch, Mehr-
sprachigkeit, bevorzugte Sprache), Glaubensgemeinschaft und
Religiosität.
Kulturelle Erklärungsmodelle und Vorstellung Ausdrucksform der Störung (z.B. „böser Blick“, „Susto“, Besessen-
heit von Geistern, somatische Beschwerden, Unglücksfall) die in der
Symptomatik enthaltenen Bedeutungen und ihr Schweregrad im
kulturellen Bezugsrahmen; ethnische Krankheitsbezeichnung und
ätiologische Modellvorstellungen sowie übliche traditionelle Behand-
lungsmöglichkeiten und damit gewonnene Erfahrungen.
Kulturelle Krankheitskonzepte
Religiöser VerständniszugangKrankheit als Strafe von Gott, den Ahnen und
GeisternTherapie als Sühne
Magischer VerständniszugangStörung der sozialen Interaktion durch negative
Einwirkungen von Mitmenschen oder VerstorbenenEinbeziehung der sozialen Gruppe/der Grossfamilie in
den Heilungsprozess
Ethnokultureller Hintergrund von Kranksein
Krankheitsverständnis eng an die Volksmedizin angelehnt und nicht an eine bio-medizinische Vorstellung
Die volksmedizinische Betrachtungsweise geht davon aus, dass Krankheit von außen in den Körper eindringt und ihn ganzheitlich befällt
Dieses soziokulturell-ganzheitliche Krankheitsverständnis führt meist zu leibnahen Symptomen (Somatisierung)
Die Symptome lassen sich schwer eindeutig beschreiben
Ethnokultureller Hintergrund von Kranksein
Die meisten Patienten haben nur geringe oder fehlende Kenntnisse über ihren Körper
Daher werden ungewöhnliche Vorstellungen geäußert
In der Schilderung der Wahrnehmung der Krankheit werden häufig die Organe Leber, Lunge und Herz erwähnt
Die Beschreibung eigener psychischer Entwicklung und Befindlichkeit gehört nicht zur Gewohnheit
Leitlinien zur Beurteilung psychischer Störungen aus kultureller Sicht (2)
(Mezzich 1995, DSM IV 1996)
Psychosoziale Umgebung und Funktionsfähigkeit Kulturtypische soziale Belastungssituation und ihre Bedeutung; soziale
Unterstützungssysteme durch Verwandtschaft, Großfamilie und Religions-
gemeinschaft; Funktionsniveau und Funktionsfähigkeit; Art der Behinderung
Kulturelle Elemente der Untersucher-Betroffenen-Interaktion Kultur- und Sozialstatusunterschiede bzw. Gemeinsamkeiten, Übertragung
und Gegenübertragung, muttersprachliche und fremdsprachliche Kom-
munikation; Folgen der bestehenden soziokulturellen Unterschiede zwischen Untersucher und Betroffenem für den Kommunikationsstil, das
Symptomverständnis, psychopathologische Bewertungen, kulturrelevante
Bedeutungen und die therapeutische Beziehungsknüpfung.
Diagnose und Behandlung Inwiefern finden kulturelle Aspekte bei der Diagnosestellung und im Be-
handlungsplan Berücksichtigung?
Kulturelle Bedeutung körperlicher Symptome
„Medizinisch nicht erklärbare Symptome und Sorgen um körperliche Krankheit können eine kulturell geprägte Ausdrucksform von Belastung sein, die eingesetzt wird, um Sorgen um eine Vielzahl persönlicher und sozialer Probleme auszudrücken, ohne notwendigerweise auf psychopathologische Auffälligkeiten hinzuweisen.“ DSM IV 1996, S. 515
Psychische Störungen in Psychische Störungen in verschiedenen Kulturenverschiedenen Kulturen
Somatisierung als Befindlichkeitsstörung
Depression
Psychosen
Sucht
Kulturelle Vielfalt somatischer Symptomebei Euroamerikanern
Bei Deutschen: Herzbeswchwerden
Bei Franzosen: Beschwerden mit der Leber
Bei Engländern:
Verdauungsbeschwerden Bei Amerikanern:
Virusmentalität
Kulturelle Vielfalt somatischer Symptome bei Latinos, Asiaten, Arabern und Türken
Latinos und mediterrane Kulturen: „Nervos“ Kopfschmerzen
Chinesen und Asiat. Kulturen: Schwäche Müdigkeit „Ying-Yang-Imbalance“
Mittelöstliche Kulturen Herzbeschwerden
Türken Bauchschmerzen
Kulturelle Vielfalt körperlicher Symptome
Somatisierung als
Botschaft:Das Phänomen ist, dass Pat. in vielen Kulturen psychische Belastungen eher “leibhaftig” erleben und artikulieren.
Depression in Women in Rural East Africa (Kenya)
(Dech, Ndetei, Machleidt 2003)
Subjective Complaints of Depressive Women (N = 51) (3)Classification by Local Psychiatrists
Percentage/cases with each symptom
Physical complaints
Psychological complaints
Sleep disturbances
76,4 %
12,8 %
10,8 %
N = 351Total number of complaints named
Häufigkeit somatoformer Störungen
• Zweithäufigste Störung nach der Angststörung (1-Mon.-Präv. 7,5%, Studien 90erJahre)
• Lebenszeitprävalenz 3häufigste Strg. n. Sucht u. Angst• Bei Somatisierungsstrg. hohe Komorbidität mit Depression
und Panik (Rief u Hennigsen 2004)
• Inanspruchnahmeverhalten für Reha: Migrantinnen 1.Gen. doppelt so hoch wie bei dtsch. Frauen (NRW-Studie 2002)
• Depression bei Migranten mit erhöhtem Ausmass an Somatisierung (Diefenbacher u Heim 1994, Simon et al. 1999)
• WHO-Studie in 11 primärmed. Zentren auf 4 Kontinenten:24% der Pat. mit mind. 1 somatoformen Störg (Janca et al. 1999)
Ätiologische Modellvorstellungen bei somatoformen Störungen
• Psychodynamische Sicht: Psychophysische Folgen unverarbeiteter Konflikte
• Die „Kulturelle Adoleszenz“ im Migrationsprozess geht mit schwer zu bewältigenden Stressoren bei erhöhter Vulnerabilität einher (Machleidt 2009, 2008, 2007)
• Maladaptive Erfahrungen im interpersonellen Umgang mit dem Körpererleben i.d. frühen Mutter-Kind-Beziehung
• VT-Ansätze: Fokussierung der Aufmerksamkeit auf Wahrnehmung von Körper(miss)empfindungen mit dem Risiko der Fehlinterpretation/-bewertung
Beziehung zwischen somatischen Symptomen und Depression
(Simon et al. 1999)
Zusammenfassung:
1. Somatische Symptome bei Depression sind ubiquitär2. Die Häufigkeit variiert abhängig von der Definition von
Somatisierung3. Somatische Symptome sind genauso „primär“ wie
psychologische Symptome4. Interkulturell bestehen keine Unterschiede bei der
„Somatisierung“5. Somatische Symptome sind Teil depressiver
Kernsymptomatik6. Somatisierung ist eine „somatosensorische Verstärkung“
von psychologischer Belastung
Beziehung zwischen somatischen Symptomen und Depression
(Simon et al. 1999)
Zusammenfassung:
7. Somatisierung ist Abwehr gegen Belastung8. Somatisierung ist alternativer Ausdruck von Belastung
(„idiom of distress“) 9. Somatisierung ist symbolische Körpersprache für Belastg.10.Somatisierung ist die „Eintrittskarte“ zum Medizinischen Versorgungssystem („fakultative Somatisierung“)11.Korrelation zwischen Vertrautheit der Arzt-Patient
Beziehung und Somatisierung12.Keine Korrelation zwischen Somatisierung und
Akkulturation
Psychische Störungen in Psychische Störungen in verschiedenen Kulturenverschiedenen Kulturen
Somatisierung als Befindlichkeitsstörung
Depression
Psychosen
Sucht
Kulturelle Symptomvariationen bei depressiven Episoden (1)
Kernsymptome (DSM-IV 1994):
• Depressive Stimmung• Vermindertes Interesse oder Freude• Gewichtsverlust oder -zunahme• Schlafstörungen• Psychomotorische Agitation oder Apathy• Erschöpfung oder Energieverlust Gefühle von Wertlosigkeit oder Schuld• Verminderte Fähigkeit für Denken und
Konzentration Wiederkehrende Gedanken an Tod und
Suizidphantasien Psychotische Symptome Somatisierung?
Kulturelle Symptomvariationen bei depressiven Episoden (2)
Gefühle von Wertlosigkeit, Selbstanklagen und Schuld (wahnhaft):
sind häufiger in westlichen als in nicht-westlichen Kulturen z.B. Afrika, Mittlerer Osten, Asien u.a.(Sartorius et al. 1983).
sind in nicht-westlichen Kulturen eher verknüpft mit Themen wie Familie, Vorfahren, Freunde, Sozialstatus als z.B. mit ‘Gott’ wie in westlichen Kulturen
Kulturelle Symptomvariationen bei depressiven Episoden (3)
Psychotische Symptome: Halluzinationen und Wahn sind in nicht-
westlichen Ländern weniger häufig dort aber häufiger bei nicht-psychotischen Störungen (Pfeiffer 1994).
Akustische und optische Halluzinationen Wahnthemen sind typischer Weise
Somatisierung, Religion und Verfolgung (und weniger häufig Schuld, Wertlosigkeit und Armut)
Kulturelle Symptomvariationen bei depressiven Episoden (4)
Unterscheidung falsch psychotischer Symptome: Angst, verhext zu sein Gefühle von „Hitze im Kopf“ Krabbelsensationen von Würmern oder Ameisen Lebendige Eindrücke, heimgesucht zu werden von
verstorbenen Vorfahren Aber CAVE:
Ein Symptom darf nicht übersehen werden, indem es irrtümlicherweise als „Norm“ einer gewissen Kultur betrachtet wird!
Häufigkeit und Risikofaktoren für Depression bei älteren Türkischen und Morokkanischen
Migranten in den Niederlanden (van der Wurff et al: J Affect Disord 2004)
Prävalenz bei älteren Migranten (55-75 Jahre):
Aus Marokko 33,6 %, aus der Türkei 61,5 %
Bei einheimischen Niederländern 14,5 %
Ausbildungsgrad und Einkommen von Migranten waren
sehr niedrig
Hohe Zahl körperlicher Behinderungen und chronischer
medizinischer Erkrankungen
Der Faktor ethnische Herkunft war allein für sich mit dem
Vorliegen bedeutsamer klinischer depressiver Symptome
assoziiert
Elemente interkultureller Psychotherapie Kulturangemessene therapeutische Haltung (paternalistisch vs.
demokratisch)
Kulturangemessenes therapeutisches Setting (kollektivistisch vs. Individualistisch)
Sorgfältige Wahrnehmung der kollektiven Übertragungen (Idealisierung, Abwertung, Vorurteile, Gleichbahandlungsmaxime etc.)
Sorgfältige Wahrnehmung der Gegenübertragung (Rassismus, Religiosität, Ethnie, kulturelle Werte, Gender)
„Kampf der Kulturen“ im sozialen Mikrokosmos des therapeutischen Raumes: Dominanz vs. Unterlegenheit und Transformation des Fremden in ein Eigenes
Empathie (Perspektiveninduktion und –übernahme)
Kultursensibilität und –kompetenz (Sinn und Bedeutung des Fremden lassen sich nicht aus dem Eigenen erraten)
Psychische Störungen in Psychische Störungen in verschiedenen Kulturenverschiedenen Kulturen
Somatisierung als Befindlichkeitsstörung
Depression
Psychosen
Sucht
Schizophrenie und Migration: Eine Metaanalyse und Übersicht.
(Cantor-Graae E, Selten J.:Am J Psychiatry 2005)
Migranten der ersten und zweiten Generation haben im
Mittel im Vergleich zu Einheimischen ein 3fach erhöhtes
Schizophrenierisiko
Das Erkrankungsrisiko der ersten Generation ist etwa nur
halb so groß (2,7), wie das der zweiten (4,5)
Migranten mit schwarzer Hautfarbe hatten ein etwa doppelt
so hohes Erkrankungsrisiko, wie Weiße oder Migranten, die
weder eine schwarze noch eine weiße Hautfarbe besaßen
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Einheimische Migranten
Kein Kontakt zurambulantenNachsorge
unter 2 Jahren
2 - unter 5 Jahren; biszu 2 Quartale/Jahr
mehr als 5 Jahre; biszu 2 Quartale/Jahr
1- unter 5 Jahre; mehrals 2 Quartale/Jahr
mehr als 5 Jahre; mehrals 2 Quartale/year
IA-Studie Hannover (Bartusch, Elgeti, Ziegenbein, Machleidt 2008)
Behandlungsintensität in der ambulanten Nachsorge
p=n.s.
%
0
1
2
3
4
5
6
7
Einheimische
Migranten
IA-Studie Hannover (Bartusch, Elgeti, Zeigenbein, Machleidt 2008)
Dauer zwischen Ersterkrankung und Erstkontakt
p=0,01
7,6
4,4
Du
rsc
hs
ch
nit
t (J
ahre
)
IA-Studie Hannover (Bartusch, Elgeti, Ziegenbein, Machleidt 2008)
Gabe von Depot-Neuroleptika
Mittelwerte (1.-5. Jahr)
Einheimische: 33 % Migranten: 41 %
%
p=0,01
Mit einem Anteil von 45,7 % sind Migranten in der ambulanten Nachbetreuung in
der Institutsambulanz unterrepräsentiert. Keine Unterschiede zwischen Einheimischen und Migranten:
Häufigkeit der Diagnose Behandlungsdauer (6-7 Jahre) Psycho-sozialer Risikoscore Intensität der Behandlung Langzeithospitalisation Dosis der Neuroleptikagabe
Unterschiede zwischen Einheimischen und Migranten:
Dauer zwischen Erstdiagnose und Erstkontakt zur ambulanten Nachsorge ist bei Migranten halb so lang wie bei Einheimischen (3 anstatt 6 Jahre)
Migranten erhalten häufiger eine Depot-Neuroleptikagabe
IA-Studie Hannover (Bartusch, Elgeti, Ziegenbein, Machleidt 2008)
Zusammenfassung der Ergebnisse
Psychische Störungen in Psychische Störungen in verschiedenen Kulturenverschiedenen Kulturen
Somatisierung als Befindlichkeitsstörung
Depression
Psychosen
Sucht
Vorläufige Ergebnisse: Russen trinken mehr Alkohol als Türken
Präventives Gesundheitsverhalten von Migranten
Beispiel SuchtKonzept interkultureller Gesundheitsmediatoren (Salman und Kimil 2006, EMZ)
„Keypersons“ der Zielgruppe als „muttersprachliche Präventionsberater“
Schulung der „Keypersons“ zu Themen der Sucht, der Prävention und der Einrichtungen und Aufgaben der Suchthilfe
Mehrsprachige Aufklärungsveranstaltungen der „Keypersons“ als „muttersprachliche Präventionsberater“ („Komm“- und „Zugeh“-Strukturen)
Migration und Sucht: RisikenMigration und Sucht: Risiken
Stressoren der Migration und Droge Spannungsaufschub (Grüsser et al. 2005)
Unterdrückte Trauer- und Anpassungsprozesse (2. Generation) (Sluzki 2001)
Droge als identitätsstiftender Faktor in der Peergroup (v. Schlippe 2003)
Enttäuschung über mangelnde soziale Teilhabe (Strobl und Kühnel 2000)
Wegfall traditioneller Einbindung und kultureller Steuerungsmechanismen (Pfeiffer 1996, Topraz und Lorenzen 2008)
Risikogruppe: junge männliche Migranten (Osteuropa): Interkulturelle Norm- und Wertekonflikte
Versorgung abhängiger MigrantenVersorgung abhängiger Migranten Unterrepräsentation in Einrichtungen (Hannover: ca. 5% von 20% der
Drogenkonsumenten plus Aussiedler ⅓) der Suchthilfe in Ballungszentren (Ängste vor aufenthaltsrechtlichen Folgen) (Haasen 1997, Haasen et al. 2001, Salman und Tuna 2001, Topraz und Lorenzen 2008)
Unterschiedliches Krankheitsverständnis (Konzepte von körperlicher Abhängigkeit und Kontrollminderung sind inakzeptabel ebenso wie als Krankheit) (Heinz et al. 2006)
Versuch innerfamiliärer Lösungen (Machleidt 2005)
Leitlinien als Handlungsempfehlungen für die Praxis (Kimil et al. 2006, Salman und Tuna 2001, Topraz und Lorenzen 2008)
Prävention: „Key persons“ – Ansatz (Salman 2007, Walter et al. 2007)
Suchterkrankungen und –behandlung bei Aussiedlern aus osteuropäischen
bzw. GUS-Staaten (1)
Deutlich erhöhte Häufigkeit stoffgebundener Süchte: 3-fach Alkohol, Drogen
Spezialstation für muttersprachliche (polnisch, russisch) Entwöhnungsbehandlung (Alkohol-, Medikamentenabhängigkeit)
Spezialstation für muttersprachliche (russisch) Entzugsbehandlung Drogenabhängiger Aussiedler (peer-groups setting)
Suchterkrankungen und –behandlung bei Aussiedlern aus osteuropäischen
bzw. GUS-Staaten (2)
Passive Erwartung medizinischer Behandlung: Distanz zur sprechenden Medizin, Familienaufklärung
Drogenabhängige Aussiedler kommen doppelt so schnell in Behandlung wie Deutsche (3,5 statt 8,5 Jahre nach Krankheitsbeginn u. sind jünger: 23 Jahre vs. 28 Jahre)
Sprach- u. kulturkompetentes Personal unverzichtbar (Deutschkurse)
AIDS- und Hepatitis-Prävention mehrsprachig! Ethnische Spezialisierung und Vernetzung (Selbsthilfe,
Prävention, Beratung, Therapie) Öffnung und Niederschwelligkeit des Suchthilfesystems!
Besonderheiten der Behandlung suchtmittelabhängiger Aussiedler:
Karl Valentin
“Fremd ist der Fremde nur in der Fremde”
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