Moderne minimal-invasive Operationsverfahren an der Wirbelsäule
R. Sobottke
Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Universitätsklinik Köln
Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. P. Eysel
Überblick
I. Einleitung
II. Minimal-invasive dorsale Spondylodese der Fraktur
III. Minimal-invasive dorsale Verfahren bei Degeneration
IV. Minimal-invasive ventrale Spondylodese
V. Minimal-invasiv im Alter?
I. Einleitung
70 jährige Patientin 1,5 Jahre nach dorsoventraler Spondylodese L4-S1
Einleitung
Muskuläres Trauma
Ursache der Anschlussinstabilität?
Verlängerung mit PLIF L3/4
Einleitung
Einleitung
1 Jahr später � erneute Anschlussinstabilität
Verlängerung mit PLIF L2/3 und Topping off L1/2
Einleitung
Einleitung
Konsekutiv, nicht randomisiert, n=21
Einleitung
Prospektiv, 61 Patienten (32 minimal-invasive, 29 traditionell offen)
Invasivität
Konservativ Offener Fixateur interne
Kyphoplastie
MISS
II. Trauma
Neurologie / Spinalkanalstenose ���� offene Dekompression
Hochgradige Instabilität ���� Manipulation gefährdet neurale Strukturen
Höhergradige Fehlstellung ���� (gegebenenfalls) offene Reposition
AKompression
BDistraktion
CRotation
Trauma Einschränkungen MISS allgemein
Ligamentotaxis
Trauma Ausreichende Reposition ?
Schiffer Uni Köln ©
Kyphosierung
Ventralverschiebung d. Körperschwerpunkts
Ermüdung der posterioren Weichteile
Hohe Kompressionskraft auf der ventralen Säule
Anschlussfrakturen
G
Trauma Ausreichende Reposition ?
CD HORIZON® SEXTANT™ EXPEDIUM ™ LIS
���� reduzierte Möglichkeit der Kompression, Distraktion
und Reposition
Trauma Ausreichende Reposition ?
Trauma - MISS
Trauma - Kyphoplastie
Indikationen Kyphoplastie
A1.1
Hinterkante?
Einengung Spinalkanal?A1.2
A3.1
Minimal-invasiv !
73 Jahre; m; 4 Monate nach Kyphoplastie LWK1
���� Refraktur mit Spinalkanalstenose und Neurologie
Maximal-invasiv !!!
Zweizeitig:
1. Offene dorsale
Instrumentierung Th11 -
L4 + Laminektomie L1
2. Korporektomie LWK1
+ Synex Cage
���� Pneumonie
���� HWI
���� 4 Tage ICU
���� 4,5 Wo stationär
���� Reha
Komplikationsanalyse
� Frakturtyp ?
� Topographische Lage (thorakolumbal) ?
� Osteoporose ?
� Unterversorgung ?
Lösung ?
? ? ? ? ? ? ?
80 Jahre, LWK 1 #
! ! ! ! ! ! !
+
Mermelstein et al. Spine 1998:„Reinforcement of Thoracolumbar Burst Fractures With Calcium Phosphate Cement: A Biomechanical Study“
- Wirbelkörperrekonstruktion mit Hydroxyapatite-Zement reduziert Pedikelschraubenbelastung um 59% in Flexion and 38% in Extension
- Mittlere initiale Steifigkeit in der Flexions- / Extensionsebene wurde um 40% gesteigert
���� Technik, die ggfs. ein ventrale Gegenstabilisierung
bei Berstungsfrakturen vermeiden kann
TraumaKombination Kyphoplastie + MISS-Instrumentierung
Prospektiv, n=20, monosegmentale thorakolumbale und lumbale A3 Frakturen, 19 Monate FU:
� Cobb Winkel Korrektur, die zentrale und ventrale
Wirbelkörperhöhe nimmt hoch signifikant zu (p< 0.0001)
TraumaKombination Kyphoplastie + MISS-Instrumentierung
Prospektiv, n=23, lumbal monosegmental, A2 und A3 Frakturen, 6-8 Monate FU:
� Kein Korrekturverlust
� Mittlere Kyphosekorrektur von 88%
TraumaKombination Kyphoplastie + MISS-Instrumentierung
TraumaLangstreckige Instrumentierung
69 Jahre; M. Bechterew; BWK 7/8 #
TraumaLangstreckige Instrumentierung
Navigierte, minimal-invasive dorsale Instrumentierung
(Longitude®, Fa. Medtronic)
TraumaLangstreckige Instrumentierung
TraumaLangstreckige Instrumentierung
Blutverlust geschätzte 200 ml ���� keine Konserven; OP-Zeit: 90 min; Mobilisierung 1. postoperativer Tag; Entlassung nach 5 Tagen
TraumaZusammenfassung
���� MISS bietet alle Vorteile eines weniger invasiven Verfahrens
���� MISS ist nicht für jeden Fall geeignet !!
���� Kyphoplastie + minimal-invasive Instrumentierung ist eine sinnvolle Ergänzung für thorakolumbale und lumbale Frakturen
III. Degeneration
- 63 jähriger Patient
- stärkste Lumbalgien seit
8 Monaten
- AU seit 4 Monaten
- konservative Therapie
ausgeschöpft
� erosive Osteochondrose
bei PNS
� dorsal minimal-invasiv
� ventral Beckenkammspan
Degeneration - MISS
Degeneration - MISS
Degeneration - MISS
Deformität - MISS
BSV / LSS – MISS / perkutan
Intradiskal:
- Chemisch
- Mechanisch
- Thermisch
Extradiskal:
- Konventionell
- Mikroskopisch
- Endoskopisch
Endoskopie
Endoskopie
Z.Zt. mit endoskopischen Instrumentarien, Laser, anderen minimal invasiven Techniken
Dilatatoren untersch.
Ø (14-22mm), am
Grund expandierbar
(40mm)
Vollendoskopisch:
7mm Inzision
o
o
Interspinöse Spacer
Funktions - MRTpräoperativ - postoperativ
Interspinöse Spacer
präoperativ - postoperativ
Interspinöse Spacer
Degeneration / Deformität Zusammenfassung
���� MISS bietet alle Vorteile eines weniger invasiven Verfahrens
���� MISS ist in den meisten Fällen anwendbar
���� Fragliches Benefit bei Deformitäten
���� Die mikrochirurgische Dekompression istder „Goldene Standard“ zur Behandlung des BSV und der LSS
IV. Der minimal invasive ventrale Zugang
XLIF Thorakoskopie
V. Die alternde Wirbelsäule
� Verlust an Knochenmasse und Kalksalzgehalt
� Veränderung der Mikroarchitektur:- Ausdünnen der Trabekel
- Verlust an Trabekelverstrebungen- Vergrößerter intertrabekulärer Abstand
� Verdünnung der Endplatten� Verlust der Pufferfunktion der Bandscheibe:
- Dehydration des Nucleus pulposus
- Verhärtung des Annulus fibrosus
Die alternde Wirbelsäule
Reduzierte Stabilität der Schrauben - Knochenverbindung:
→ Schraubenausrisse
→ Schraubenwanderung („Durchschneiden“)
→ Eingeschränkte Repositionsmanöver
→ Korrekturverlust im FU
Mit jedem Jahr des Patientenalters steigt das Risiko einer chirurgischen
Komplikation um den Faktor 1,02
Singh et al. 2005; Uchida et al. 2006; Carreon et al. 2003; Sobottke et al. 2008
MISS im Alter ?
Strategien zur Vermeidung implantatbedingter Komplikationen
→ Erhöhung des Schraubendurchmessers √
→ Zementaugmentation der Pedikelschrauben √
→ Zusätzlicher Einsatz von Laminahaken Ø
→ Kombination Kypho- / Vertebroplastie +
Instrumentierung √
→ Längerstreckige Instrumentation √
Zusammenfassung
� MISS bietet viele Vorteile aber auch Limitierungen und Fehlschläge
� Häufig sind die minimal-invasiven Techniken technisch anspruchsvoll und weisen eine flache Lernkurve auf
� Das minimal-invasive Vorgehen erfordert ein gutes Verständnis der Anatomie
� Komplikationen bei minimal-invasiven Techniken sind in der Regel schwerer zu beheben als bei der offenen Technik (Duraverletzung)
� Anforderungen an die gesamte OP-Belegschaft
� Kosten
Vielen Dank!
Vertebroplastie vs. Placebo
„Improvements in pain and pain-related disability associated with osteoporotic compression fractures in patients treated with vertebroplasty were similar to the improvements in a control group.“
n=131, 1 Mo FU, Multicenter
Vertebroplastie vs. Placebo
„We found no beneficial effect of vertebroplasty as compared with a sham procedure in patients with painful osteoporotic vertebral fractures, at 1 week or at 1, 3, or 6 months after treatment.“
n=78, doppelblind, Multicenter
Kritik
• Nichtbeachtung von technischen Aspekten (Füllvolumina, Level der Behandlung)
• Placebobehandlung in der Interventionsgruppe (zu geringe Zementmenge)
• Behandlung von älteren Frakturen
• Selektions-Bias (Lange Rekrutierungsdauer)
Vertebroplastie vs. Konservativ
„There was no difference between the groups concerning pain at the 3-and 12-months follow-up.“
„....the majority of fractures will heal after 8 to 12 weeks of conservative treatment with subsequent decline in pain.“
12 Monate FU, 50 Patienten, Multicenter
Ballonkyphoplastie vs. Konservativ
„Our findings suggest that balloon kyphoplasty is an effective and safe procedure for patients with acutevertebral fractures and will help to inform decisions regarding its use as an early treatment option.“
n=300, 12 Monate FU, Multicenter
Einleitung
Kein signifikanter
Unterschied bezüglich
klinischen und
radiologischen
Ergebnissen nach 1 Jahr
Einleitung
3D Fluoroscopy
&
Navigation
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