Universitätsklinikum Regensburg
Niederalt, Georg Fachwirt im Sozial- und Gesundheitswesen Stationsleitung ITS-Abteilung für Gastroenterologie u.
Infektiologie am Klinikum der Universität Regensburg
pflegerische Aspekte bei MRSA u. ESBL Infektion am Bsp. Shaldon
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pflegerische Aspekte bei MRSA u. ESBL Infektion am Bsp. Shaldon
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Sepsis auf Intensivstationen
• Primäre Sepsis: ca. 60%
• Mehrzahl bedingt durch Gefäßkatheter
• ca. 90% assoziiert mit einem zentralvenösen Katheter (ZVK)
• Sekundäre Sepsis: ca. 40%
• Pneumonien• postoperative Wundinfektionen• Harnwegsinfektionen
Bodmann, KF. Therapiemanagement nosokomialer Infektionen. 2005
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Nosokomiale Infektionen
• Anzahl / Jahr / Deutschland 500.000 – 800.000– davon auf ICUs 60.000
Quelle: Nosokomiale Infektionen – GBE-Heft 8 - Im Juli 2002 in der Reihe "Gesundheitsberichterstattung des Bundes"
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Nosokomiale und nicht-nosokomiale Infektionen
©E
THIC
ON
, IN
C.,
2006
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Staphylococcus aureus
Häufigster Auslöser von
Wundinfektionen
EiterRahmig-gelblich
geruchlos
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gehört zur physiolog. Hautflora
(Fremdkörperinfektionen z.B. bei künstlichen Hüftgelenken)
Staphylococcus epidermis
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am meisten gefürchteter Keim bei Erysipel,
Phlegmone
Eiterdünnflüssig,
gelbgrau
Streptococcus pyogenes
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EARSS 2004
MRSA Bakteriämie-Raten in Europa
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häufig bei Mischinfektionen
(z.B. Dekubitus)
Eiterbräunlich, fäkulent riechend
Escheria Coli & Proteus Mirabilis
Escheria coli
Proteus mirabilis
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Zeitliche Entwicklung der ResistenzlageEscherichia coli
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Zeitliche Entwicklung der ResistenzlageKlebsiella pneumoniae
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Mehr zu ESBL bzw. Carbapenemasen
• In Niederlanden ESBL-Gene in Hühnerfleisch, Geflügel und Menschen nachgewiesen – hohe Inzidenz (>90%) in Hühnerfleischproben – Gene und Stämme identisch zu humanen
• In Thailand in ländlicher Umgebung 65% der Bevölkerung positiv für ESBL-Enterobakterien– Verbreitung über Nahrungskette wahrscheinlich
• In Indien geschätzt 100 Mio Menschen Träger von NDM-1
Kluytmanns, EID 2011; Luyshansharav JAC 2012, Walshe Lancet Inf Dis 2011
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Pflegedirektion
Isolation % / Ø
1413
4
2
1920
16
18
89
7
9
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
St. 90 St. 91 St. 92 St. 93 St. 97 IMC 60
2008 2009
Statistikvergleich Intensiveinheiten
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Pflegedirektion
Extrakorp. Verfahren % / Ø
6
7,5
1,51
9
11
13
18
1617
3
4,5
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
St. 90 St. 91 St. 92 St. 93 St. 97 IMC 60
2008 2009
Statistikvergleich Intensiveinheiten
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Pflegedirektion
Statistikvergleich Intensiveinheiten
Station ► Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktobe
Leistung ▼
Belegung Sollstunden 9636,00 8565,29 9156,00 8728,26 8930,40 8410,06 9530,40 9319,20 8874,58
Iststunden 8352,00 7371,00 7850,00 7894,00 8596,00 8350,00 8928,00 8176,00 7573,00Planbetten 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 1
angebotene Betten 12,95 12,31 12,31 12,12 12,00 11,68 12,81 12,53 12,33
durchschn. belegte Betten 11,23 10,59 10,55 10,96 11,55 11,60 12,00 10,99 10,52
Belegungstage 348,00 307,13 327,08 328,92 358,17 347,92 372,00 340,67 315,54
Belegung % 86,67 86,06 85,74 90,44 96,26 99,29 93,68 87,73 85,33 #DIV/0!Fälle 82,00 52,00 69,00 70,00 68,00 49,00 68,00 66,00 72,00
Verweildauer / Fall / Durchs. 101,85 141,75 113,77 112,77 126,41 170,41 131,29 123,88 105,18 #DIV/0!
Beatmung inv. Beatmungs - Std. 3233,00 3233,00 3754,00 4072,00 3228,00 4050,00 3460,00 3200,00 3733,00
noninv. Beatmungs - Std. 51,00 51,00 86,00 20,00 149,00 120,00 92,00 175,00 10,00
Beatmung invasiv % 38,71 43,86 47,82 51,58 37,55 48,50 38,75 39,14 49,29 #DIV/0!
Beatmung noninvasiv % 0,61 0,69 1,10 0,25 1,73 1,44 1,03 2,14 0,13 #DIV/0!
NO - Beatmungs - Std. 0,00 0,00 0,00 164,00 0,00 0,00 0,00 71,00 0,00
NO - Beatmung % 0,00 0,00 0,00 2,08 0,00 0,00 0,00 0,87 0,00 #DIV/0!
HF - Beatmungs - Std. 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
HF -Beatmung % 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 #DIV/0!
extrakorporale Stunden gesamt 693,00 693,00 805,00 1017,00 1147,00 746,00 428,00 712,00 183,00
Verfahren Anzahl gesamt 14,00 14,00 19,00 16,00 19,00 10,00 11,00 9,00 9,00
extracorp. Verfahren % 8,30 9,40 10,25 12,88 13,34 8,93 4,79 8,71 2,42 #DIV/0!
Isolierung Isolierung Std. 2620,00 2620,00 3250,00 2236,00 3450,00 4900,00 3600,00 3096,00 3000,00
Isolierung % 31,37 35,54 41,40 28,33 40,13 58,68 40,32 37,87 39,61 #DIV/0!
Isolierung Pat.- Anzahl 18,00 18,00 19,00 23,00 19,00 20,00 26,00 23,00 22,00
Transporte Transporte Std. 74,00 51,00 57,00 91,00 136,00 39,00 71,00 226,00 47,00
Transporte % 0,89 0,69 0,73 1,15 1,58 0,47 0,80 2,76 0,62 #DIV/0!
Transporte-Anzahl 71,00 66,00 67,00 65,00 76,00 49,00 62,00 65,00 58,00
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Patientenrisiko Punkte
MRSA – Anamnese 2
Stat. KH-Aufenthalt > 3Tage in den letzten 12 Mon. 2
Aus Einrichtungen/Regionen mit hoher MRSA Rate 2
Kontakt zu MRSA Pat. während des stat. Aufenthalts 2
Direkter Kontakt zu Tiermast-Schweinen 2
Chronisch pflegebedürftig 1
Antibiotika in den letzten 6 Mon. 1
Dialysepflichtigkeit 1
Chron. Wunden, tiefe WT-Infektionen, Gangrän, Ulcus 1
Brandwunden 1
Liegender Katheter (DK,PEG) usw. 1
Gesamtpunktzahl > gleich 2 Punkte = Screening erforderlich
Indikationen für gleichtzeitige Isolation und Screening per MRSA PCR•MRSA nachweislich positiv in den letzten 12 Monaten ohne dokumentierte MRSAFreiheit (3 x negative Abstriche)•Auslandszuverlegungen v.a. aus USA, GB, Südeuropa, Osteuropa, Japan•Zuverlegung von externer Intensivstation (+ externes KH für IST) bei Aufenthalt > 3 Tage
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Isolationsmaßnahmen am UKR
• Einzelzimmer• Mundschutz• Handschuhe• Kittel• Dekontamination von Utensilien vor verlassen
der Box
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Katheterassoziierter Infektionen der Blutbahn -
Pathogenese, Prophylaxe und Therapie
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Systemische Antibiotika – Keine Verwendung systemischer Antibiotika zur Vermeidung von CRBSI. catheter-associated bloodstream infection
Anwender-Training – Ausschließlich eingewiesenes und erfahrenes Personal sollte Katheter legen.
Händedesinfektion – Angemessene Händedesinfektion vor und nach Kontakt mit dem Katheter.
Aseptische Vorgehensweise - Beim Legen von zentralvenösen Kathetern ist auf strikte Asepsis zu achten (sterile Kopfbedeckung, Gesichtsmaske, Kittel, Handschuhe, großflächige sterile Abdeckung).
Kathetereinstichstelle – Bei der Wahl der Einstichstelle sollte das Infektionsrisiko gegenüber dem Verletzungsrisiko abgewogen werden.
Hautdesinfektion– Beim Legen des Katheters und Wechsel der Katheterabdeckung muss die zuvor gereinigte Haut antiseptisch behandelt werden (vorzugsweise mit 2%iger Chlorhexidinlösung).
Katheterabdeckung – Die Einstichstelle wird mit steriler Gaze oder transparentem Film abgedeckt.
Verbandswechsel – Verbandswechsel bei Gaze und Pflaster alle 2 Tage bei transparentem Film alle 7 Tage sowie bei Durchfeuchtung, Ablösung oder Verschmutzung.
Lokale Antibiotika – Keine antibiotisch wirksamen Cremes oder Salben.auf die Einstichstelle aufbringen.
Entfernung – Tägliche Überprüfung der Notwendigkeit des Zuganges. Überflüssige Katheter unverzüglich entfernen.
Zusammenfassung ausgewählterCDC-Empfehlungen (Center of Disease Control and
Prevention)
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Zusammenfassung ausgewählter CDC-Empfehlungen†
• Hautdesinfektion– Beim Legen des Katheters und Wechsel der Katheterabdeckung muss die zuvor gereinigte Haut antiseptisch behandelt werden .
• Aseptische Vorgehensweise - Beim Legen von zentralvenösen Kathetern ist auf strikte Asepsis zu achten (sterile Kopfbedeckung, Gesichtsmaske, Kittel, Handschuhe, großflächige sterile Abdeckung).
• Kathetereinstichstelle – Bei der Wahl der Einstichstelle sollte das Infektionsrisiko gegenüber dem Verletzungsrisiko abgewogen werden.
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Vorbereitung des Patienten:
• Lagerung / Hilfestellung• Femoralis>Jugularis>Subclavia>tunnelierte Port• Ultraschalldiagnostik (Chirurgie vs. Innere)
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VORGEHENSWEISEgrößtmögliche Sterilität
Kappe, Maske, steriler Kittel , sterile Handschuhe und eine große sterile Abdeckung
1. Ryder M. Evidence-based practice in the management of vascular access devices for home parenteral nutrition therapy.JPEN. 2006;30(1):S82-93.
vorbereitete Einstichstelle
sterile Barriere
©ETHICON, Inc
©ETHICON, Inc
©ETHICON, Inc
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…um der Anheftung von Keimen bei der Passage des Katheters durch die Haut vorzubeugen
VORGEHENSWEISEReinigung und Desinfektion der Haut1
Desinfektion mit Octenidin,PvP Jod….
1. Ryder M. Evidence-based practice in the management of vascular access devices for home parenteral nutrition therapy.JPEN. 2006;30(1):S82-93.Photo contributed by Marcia Ryder, PhD, MS, RN.
Hautflora©ETHICON, Inc
©ETHICON, Inc©ETHICON, Inc
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VORGEHENSWEISEReinigung und Desinfektion der Haut mit einem wirksamen
Desinfektionsmittel
VORBEREITUNG DER EINSTICHSTELLE MIT Octenidin ©ETHICON, Inc
• 30 Sekunden einreiben• 30 Sekunden trocknen lassen
1. Ryder M. Evidence-based practice in the management of vascular access devices for home parenteral nutrition therapy.JPEN. 2006;30(1):S82-93.
©ETHICON, Inc
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häufigster Infektionsweg bei Kathetern mit kurzer Verweilzeit(< 10 Tage)
häufigster Infektionsweg bei Kathetern mit längerer Verweilzeit(ab 10 Tagen)
Haut
Vene
KatheterAnschluss
Haut
EXTRALUMINALE BESIEDELUNG INTRALUMINALE BESIEDELUNG
1. Ryder, MA. Catheter-Related Infections: It's All About Biofilm. Topics in Advanced Practice Nursing eJournal. 2005;5(3) ©2005 Medscape. Posted 08/18/2005 . http://www.medscape.com/viewarticle/508109.
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Sepsis auf Intensivstationen
• Extraluminaler Weg über Katheter-Eintrittsstelle häufiger als intraluminaler Weg besonders relevant bei kurzer Liegezeit < 10 Tage
• Intraluminaler Weg v.a. bei langer Liegezeit und bei parenteraler Ernährung
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1 = 60%2 = 12%3 = <1%Unk = 28%
3
kontaminierteInfusionslösungen
Haut
Vene
Haut
Vene
Safdar N, Maki DG. The pathogenesis of catheter-related bloodstream infection with noncuffed short-term central venous catheters. Int Care Med. 2004;30:62-67.
1Mikroorganismen der Haut
Hautflora des PatientenHände des med. Personals Kontaminierte Desinfektionsmittel
kontaminierterKatheteranschlussHautflora des PatientenHände des med. Personals
2
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1. Ryder, MA. Catheter-Related Infections: It's All About Biofilm. Topics in Advanced Practice Nursing eJournal. 2005;5(3) ©2005 MedscapePosted 08/18/2005 . http://www.medscape.com/viewarticle/508109.
©ETHICON, Inc
Mikrobiologie der Haut
• 80% der Keime besiedeln die ersten fünf Zellschichten des stratum corneum
• 20% finden sich in Biofilmen innerhalb der Haarfollikel und Talgdrüsen
• Innerhalb von 18 Stunden nach antiseptischer Behandlung ist eine vollständige Neubesiedelung der Haut möglich
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Biofilme gehören zum Alltag
mikrobielle Matten
epilithische Biofilme
hier rutschen Sie auf Biofilmen aus
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Biofilme im medizintechnischen Bereich
Silikonschlauch, zahnärztlicheEinheit
Kupferleitung einer zentralen Desinfektionsmitteldosieranlage in einem
Krankenhaus
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AnheftenBakterien
Anheften
Katheteroberfläche
1..Ryder, MA. 8 Catheter-Related Infections: It's All About Biofilm. Topics in Advanced Practice Nursing eJournal. 2005;5(3) ©2005 MedscapeDrawings from Marcia Ryder, PhD, MS, RN. Photos obtained from http://phil.cc.gov/Phil/home.asp.
©E
THIC
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, IN
C.,
2006
Der Lebenszyklus des Biofilms
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AnheftenAdhäsion – Stunden bis Tage
Katheteroberfläche
Adhäsionsphase
1.Ryder, MA. Catheter-Related Infections: It's All About Biofilm. Topics in Advanced Practice Nursing eJournal. 2005;5(3) ©2005 MedscapeDrawings from Marcia Ryder, PhD, MS, RN. Photos obtained from http://phil.cc.gov/Phil/home.asp.
Der Lebenszyklus des Biofilms
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Katheteroberfläche
Adhäsion
Reifung – Tage bis Wochen
1. Ryder, MA. Catheter-Related Infections: It's All About Biofilm. Topics in Advanced Practice Nursing eJournal. 2005;5(3) ©2005 MedscapeDrawings from Marcia Ryder, PhD, MS, RN.Photos obtained from http://phil.cc.gov/Phil/home.asp.
ReifephaseDer Lebenszyklus des Biofilms
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Katheteroberfläche
Tage bis Jahre
FiEBER
Ausstreuung / Ablösung
1. Ryder, MA. Catheter-Related Infections: It's All About Biofilm. Topics in Advanced Practice Nursing eJournal.. 2005;5(3) ©2005 MedscapeDrawing by Marcia Ryder, PhD, MS, RN.
Der Lebenszyklus des Biofilms
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Biofilm auf einer Katheteroberfläche 24 h nach Insertion
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Biofilm Staphylococcus epidermidis auf einer Katheteroberfläche
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Biofilme (Zusammenfassung)• Der Biofilm ist eine wohlorganisierte Gemeinschaft
von Mikroorganismen, die in einer selbst erzeugten Polysaccharid-Matrix lebt. Diese Matrix ist fest an Gewebe oder nicht organische Oberflächen gebunden.
• Alle Infektionen, die von Medizingeräten ausgehen, haben ihren Ursprung in Biofilmen.
• Bakterien in einem Biofilm sind durch die Matrix vor chemischen und physikalischen Angriffen geschützt und durch antimikrobielle Behandlung schwer zu bekämpfen.
1. Ryder, MA. Catheter-Related Infections: It's All About Biofilm. Topics in Advanced Practice Nursing eJournal. 2005;5(3) ©2005 MedscapePosted 08/18/2005 . http://www.medscape.com/viewarticle/508109.
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Widerstandsfähig gegenüber körpereigener AbwehrWiderstandsfähig gegenüber antimikrobiellen SubstanzenVorhandensein resistenter OrganismenIntensiver Austausch Resistenz tragender PlasmideSpezielle diagnostische und therapeutische Verfahren erforderlich
Besonderheiten von Biofilm-Infektionen
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VORGEHENSWEISEBIOPATCH®
BIOPATCH unterdrückt die Neubildung der Hautflora und die Wanderung der Bakterien in tiefere Hautschichten
BIOPATCH
1. Ryder M. Evidence-based practice in the management of vascular access devices for home parenteral nutrition therapy.JPREN. 2006;30(1):S82-93.
©ETHICON, Inc
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Armbeuge
Keimdichte der Hautentscheidend für die Einstichstelle
• Die Keimdichte der Haut ist vom Ort der Körperoberfläche abhängig
• Die normale Besiedelung der Armbeuge beträgt 10 to 20 CFUpro cm2
10-20 cfu/cm21. Ryder M. Evidence-based practice in the management of vascular access devices for home parenteral nutrition therapy.JPEN. 2006;30(1):S82-93.Photo contributed by Marcia Ryder PhD MS RN
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SCHLÜSSELBEINREGION
106 cfu/cm2106 cfu/cm2
• Die Besiedelung der Hautoberfläche mit Keimen ist am höchsten in der Region des Oberschenkels, des Schlüsselbeins und der Halschlagader
• Die übliche Besiedelungsdichte in der Region des Schlüsselbeins beträgt 103 - 104 CFU pro cm2
1. Ryder M. Evidence-based practice in the management of vascular access devices for home parenteral nutrition therapy.JPEN. 2006;30(1):S82-93Photo contributed by Marcia Ryder, PhD, MS, RN
Keimdichte der Hautentscheidend für die Einstichstelle
Universitätsklinikum RegensburgWas geschieht ohne den Schutz durchBIOPATCH® ?
©ETHICON, Inc
©ETHICON, Inc
Universitätsklinikum RegensburgVORGEHENSWEISEBIOPATCH®
Bewegung des Katheters
BIOPATCH
hält den antiseptischen Schutz aufrecht.
1. Ryder M. Evidence-based practice in the management of vascular access devices for home parenteral nutrition therapy.JPEN. 2006;30(1):S82-93.
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Mikroorganismen heften sich beim Einstechen an die Katheteroberfläche
Bakterien fernhalten!GEFAHRENPUNKT 1
1. Ryder M. Evidence-based practice in the management of vascular access devices for home parenteral nutrition therapy.JPEN. 2006;30(1):S82-93.Drawings contributed by Marcia Ryder, PhD, MS, RN.
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Innerhalb von Stunden bilden sich Schwellungen und Sekret
Bakterien können in die Haut kapillar und durch Diffusion eindringen
Bakterien fernhalten!GEFAHRENPUNKT 2
1. Ryder M. Evidence-based practice in the management of vascular access devices for home parenteral nutrition therapy. JPEN. 2006;30(1):S82-93.
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Katheterbewegung transportiert Bakterien in tiefere Hautschichten
Bakterien fernhalten!GEFAHRENPUNKT 3
1. Ryder M. Evidence-based practice in the management of vascular access devices for home parenteral nutrition therapy.JPEN. 2006;30(1):S82-93
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Kreuzkontamination?
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Kreuzkontamination?
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Einflussfaktoren
• Anatomische Schranken Haut, Schleimhaut• Immunsystem• Neutrophile Granulozyten(Grundkrankheit,
Chemotherapie, Immunsuppresseion)
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Einflussfaktoren Kathetertyp > Infektgefahr:• Femoralis>Jugularis>Subclavia>tunnelierte Port• Liegedauer• Grunderkrankung• Medikamente• Intensivstation• Mechanische Ventilation • Totale parenterale Ernährung• Pflege
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PflegeschlüsselVerhältnis Patient- PflegendePflegebelastung pro Patient CA-BSI Odds Ratio
1 24 1
1,2 20 4
1,5 16 16
2 12 62
• Fridkin.ICHE 1996;150
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Katheter- und Fremdkörper-induzierte schwere Sepsis/septischer Schock
• Das Vorliegen einer Katheter-induzierten Infektion kann ohne Entfernung des Katheters nicht sicher festgestellt werden . Wenn ein zentraler Venenkatheter (ZVK) eine mögliche Sepsisquelle darstellt, muss der ZVK zur Diagnosesicherung entfernt und die Katheterspitze zur mikrobiologischen Diagnostik eingeschickt werden.
• Blutkulturen sollten vor Entfernung des ZVK über den liegenden Katheter und zeitgleich über eine periphere Vene abgenommen werden und die Kulturergebnisse miteinander verglichen werden.
• Bei Vorliegen einer eitrigen Sekretion aus dem Stichkanal sollten Abstriche und eine Katheterneuanlage erfolgen, wobei die neue Punktion fern von der infizierten Punktionsstelle erfolgen sollte.
• Es gibt keinen Hinweis, dass ein routinemäßiger Wechsel intravasaler Katheter das Risiko einer Bakteriämie vermindert . Daher sollten intravasale Katheter nur bei Anzeichen einer Infektion gewechselt werden.
S-2 Leitlinien der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V. (DSG) und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI)*
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Zur Diskussion
Universitätsklinikum RegensburgVielen herzlichen Dankfür Ihre Aufmerksamkeit.Georg Niederalt©
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