Rhesusprophylaxe heuteRhesusprophylaxe heute
• Definition• Diagnostik• Therapie• Prophylaxe• Empfehlungen
RhesusinkompatibilitätRhesusinkompatibilität
ErythrozytenmembranErythrozytenmembranhat an Oberfläche Blutgruppeninformationen (0, A,
B, AB) bzw. Anti-A und Anti-B gespeichertzusätzlich ob rhesus-pos. – vorhanden – oder
rhesus-neg. – nicht vorhandenwenn neg. und Kontakt zu pos. – Sensibilisierung,
Produktion von Antikörpern, Hämolyse
Anteil der Rhesusinkompati-Anteil der Rhesusinkompati-bilitäten an den Totgeburtenbilitäten an den Totgeburten
In den 60er Jahren 10 %
Ende der 80er Jahre 2 %
Häufigkeit von BlutgruppenHäufigkeit von Blutgruppen
Blutgruppe Inzidenz (%)0 43
A1 33A2 9B 11A1B 3A2B 1rh-pos. 82,7rh-neg. 17,3
Rhesusprophylaxe heuteRhesusprophylaxe heute
• Definition• Diagnostik• Therapie• Prophylaxe• Empfehlungen
ScreeningScreening
Bei jeder Schwangeren:BG, RhesusfaktorCoombs-Test
Titerbestimmung!
HeterozygotendiagnostikHeterozygotendiagnostik
Wenn Vater homozygot Rh pos (10 %)
Kind 100 % pos
Wenn Vater heterozygot Rh pos (90 %)
50 % aller Kinder Rh neg
Rhesusprophylaxe heuteRhesusprophylaxe heute
• Definition• Diagnostik• Therapie• Prophylaxe• Empfehlungen
Rhesusinkompatibilität: Rhesusinkompatibilität: QualitätsmanagementQualitätsmanagement
1. So wenig invasiv wie notwendig
2. So viel invasiv wie erforderlich
3. Primäre Diagnostik, Anamnese, Erkennung von
Risikokonstellationen
4. Verlässliche und vergleichbare Labordiagnostik
5. Standardisierte sekundäre Diagnostik (Verlaufskontrollen)
Indikation zur CordocenteseIndikation zur CordocenteseAnamnestische IndikationSt. p. transfusionsbedürftiger Anämie mit oder ohne HydropsSt. p. IUFT bei Rh-Antikörpern Sonographische IndikationHydrops fetalis Pathologische Dopplerwerte bei Rh-Antikörpern Cardiomegalie, Aszitessichel bei Rh-Antikörpern Serologische IndikationMaternaler AK-Titer >1:16 im 2. Trimenon, > 1:32 im 3. Trimenon Rascher Titeranstiegab 18. SSW
fet. BG: Rh neg. keine weitere Therapie
fet. BG: Rh pos., fet. HK unauffällig in Abhängigkeit von
Prognoseparametern
fet. BG: Rh pos., fet. HK unter 30 intraut. Transfusion
Karyotyp!
PrognoseparameterPrognoseparameter
• Retikulozyten stark vermehrt
• Direkter Coombstest hoch positiv
• Umbilikales Bilirubin > 3 mg %
BlutkonservenBlutkonserven• filtriert: leukozytendepletiert
• gewaschen: mit NaCl versetzt, nach zweitem Zentrifugationsvorgang wird Überstand abgepreßt
• bestrahlt: bestrahlt, um letzte ev. noch vorhandene Leukos zu eliminieren, damit kein graft versus host
• Menge: 5 – 50 ml, HK 70 – 80%
Überwachung nach TransfusionÜberwachung nach Transfusion
•Wöchentlich Ultraschall (Hydropszeichen)•Wöchentlich Strömungsmessung•Wöchentlich mütterlicher AK-Titer
•Anpassungsmöglichkeit des pränatalen Management
UltraschallUltraschall•Frühzeitige Erkennung von Hydropszeichen•Vorboten: Zunahme des Abdomenumfanges
– (Hepatosplenomegalie)– Hydramnion– Plazentadicke – Herzgröße – Durchmesser der V. umbilicalis – Perikarderguß
Mütterliche AKMütterliche AK
Können post partum bis zu 6 Wochen im
Neugeborenen persistieren
Weiterhin Hämolyse, Bilirubin , Anämie
Ev. neonatal Ery-Konzentrat notwendig
Fetal outcome bei rhesus-negativer Fetal outcome bei rhesus-negativer Mutter in ÖsterreichMutter in Österreich
• jährlich 60 Neugeborene HDN (hemolytic disease of the newborn) trotz der Einführung der postpartalen Pophylaxe
• jährlich sterben 3-4 Kinder • 3 Totgeburten vor der 28.SSW• 3 Kinder dauernde schwere Schädigung• 4 Kinder dauernde leichte Schädigung
Rhesusprophylaxe heuteRhesusprophylaxe heute
• Definition• Diagnostik• Therapie• Prophylaxe• Empfehlungen
Postpartale RhesusprophylaxePostpartale Rhesusprophylaxe
zum ersten Mal: 9. August 1963
J. Schneider, Freiburg
SensibilisierungsrateSensibilisierungsrate
• ohne Rhesusprophylaxe: 8%
• mit postpartaler Rhesusprophylaxe: 0,8%
Postpartale ProphylaxePostpartale Prophylaxe• 300 g Anti-D-Immunglobulin • Fetomaternale Transfusion bis 25 ml Fetalblut
abgedeckt• bei 1 - 4 %o aller Entbindungen Makrotransfusion
– (Pl. prävia, manueller Plazentalösung usw.)– Erfassung durch Kleihauer-Bethke-Test:– HbF-Zellzählung im mütterlichen Blut
• bei Makrotransfusion zusätzliche Nachimmunisierung
Risken für MakrotransfusionRisken für Makrotransfusionoperative Entbindungmanuelle Plazentalösungexterne Version des FetenMultiparität, MehrlingsschwangerschaftGestoseHydramnionvorzeitige WehenPlazenta präviapartielle Plazentalösungvorzeitige Plazentalösungunvollständige Plazentaprolongierte Geburtstarke Lösungsblutung, atoner UterusChorionangiom, -karzinom
Wirkungsmechanismus der Wirkungsmechanismus der RhesusprophylaxeRhesusprophylaxe
Blockierung der Antigene an fetalen
Erythrozyten
Zentrale Verhinderung der AK-Produktion
Volle Wirkungsdauer 3 Wochen
(IgG 1 Halbwertszeit 21 Tage)
AK-Bestimmung nach Prophylaxe
AK-Titer kann bis zu 11 Wochen nach Prophylaxe
positiv sein
max. Werte bis 1 : 16
Präpartale Prophylaxe 28. SSW: wirtschaftlicher
KompromissSchutz für etwa 12 Wochen
Ursachen für maternale Ursachen für maternale Alloimmunisierung 1Alloimmunisierung 1
Vergessene Anti D Prophylaxe nach
Geburt, Abort, Punktion, Interruptio, Tubaria
“Impfversager” - inadäquate Dosierung oder Immunisierung vor Applikation
Inkompatible Bluttransfusion Makrotransfusion
UrsachenUrsachen für für maternale maternale AlloAlloimmunisierung 2immunisierung 2
• Kontraktionen
• vorzeitige Wehentätigkeit
• präpartale Blutungen
• abdominales Trauma
• Amniozentese, Chorionbiopsie
SensibilisierungsrateSensibilisierungsrate
• ohne Rhesusprophylaxe: 8%
• mit postpartaler Rhesusprophylaxe: 0,8%
• mit kombinierter Rhesusprophylaxe: 0,08%
Edinburgh Statement 1997
Rhesusprophylaxe heuteRhesusprophylaxe heute
• Definition• Diagnostik• Therapie• Prophylaxe• Empfehlungen
EmpfehlungEmpfehlung
• AKS bei 1. MKP - Untersuchung (auch wenn Mutter Rhesus pos.) AKS; bei Verdacht auf feto-maternale Blutung in der Schwangerschaft
• wenn Mutter Rhesus neg.:Titerbestimmung in 25. - 27. SSW (BB etc. laut MKP) (Titerwerte von < 1:16 bei St. p. Amniozentese)
ScreeningScreeningNegativer Coombs-Test:
Kontrolle 25. - 27. SSW
Positiver Coombs-Test:bis 1 : 4 Kontrolle 4 - 8 Wo1 : 8 Kontrolle 2 - 4 Wo1: 16 Zentrum für PND
EmpfehlungEmpfehlung
• wenn Titer negativ, einmalige Gabe von 300 g Anti-D Immunglobulin in 28. SSW
• Schutz für ca. 12 Wochen• wenn Neugeborenes Rhesus pos., 300 g Anti-
D Immunglobulin bis spätestens 72 h p.partum• bei V.a. Makrotransfusion - doppelte oder
dreifache Dosierung
Pränatale Rhesusprophylaxe Pränatale Rhesusprophylaxe immer anbieten bzw. vornehmen!immer anbieten bzw. vornehmen!
• ausser:• Sensibiliserung bereits eingetreten• Fetus = rhesusnegativ• D-weak oder weak-D (gilt als rhesus-positiv)• Sterilisation geplant• kein weiterer Kinderwunsch ...• Vater ist sicher RhD neg. ...• Mutter wünscht trotz Information keine
Prophylaxe ... (cave: mütterliche Sensibilisierung!!)
RhesusprophylaxeRhesusprophylaxe• Dokumentation der Information der Mutter vor der
Verabreichung• in den MKP eintragen (mit Nummer der Charge und
der Ampulle)• 300 g IG neutralisieren sicher 10 ml fetale
Erythrozyten (entspr. 16 – 20 ml Blut = 10µg pro ml rhesuspositivem Blut)
• Titerkontrolle 6 Monate post partum• Rhesusprophylaxe betrifft "nur" Anti-D!
In A: Fetaler Rhesusfaktor aus mütterl. Blut
bisher nur bei Hochrisikoschwangerschaften (st.p. Komplikation in vorhergegangener Schwangerschaft wegen Rhesusinkompatibilität)
Rhesusprophylaxe heute
• Definition• Diagnostik• Therapie• Prophylaxe• Empfehlungen• Neue Methode an der UFK
Neue Vorgangsweisen an UFK bei Rh- Schwangeren I
• Bei st. p. Rhesusinkompatibilität Bestimmung des fetalen Rhesusfaktors aus mütterl. Blut wegen weiteren Managements
• Bei geplanter invasiver Diagnostik – vorher BG Bestimmung der Mutter; wenn negativ, Bestimmung des fetalen Rhesusfaktors aus mütterl. Blut (Dauer 48h, dann erst Punktion), zumindest keine unnötige Prophylaxe in der 28. SSW
Neue Vorgangsweisen an UFK bei Rh- Schwangeren II
• Bestimmung des fetalen Rhesusfaktors aus mütterl. Blut bei allen Rh- Schwangeren zum Zeitpunkt der Anmeldung zur Geburt (ca. 400)
• Bestimmungsdauer ca. 1 Woche• Mitteilung des Befundes zum Zeitpunkt des
Organscreenings• Eintragung in den MuKiPa bei der Rubrik
Blutgruppe der Mutter – Stempel!• um unnötige Rh Prophylaxe in 28. SSW zu
vermeiden (ca. 30%)
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