Diese Schadenanzeige ist unverzüglich der Arval Deutschland GmbH zuzusenden.
SCHADENANZEIGE
INFO
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FALL Datum:
Straße:
Land:
Ort:
Uhrzeit:
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Firmenname:
Polizeiliches Kennzeichen:
Adresse:
Führerschein Klasse/Nummer:
Fahrer Nachname, Vorname:
E-Mail:
Geburtsdatum:
Erstzulassung:
Telefon:
PLZ/Ort:
Ausstellungsort/-datum:
Kilometerstand:
Mobil:
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Firmenname:
Polizeiliches Kennzeichen:
Adresse:
Fahrzeughalter Nachname, Vorname:
Fahrer Nachname, Vorname: Geburtsdatum:
Marke/Typ:
PLZ/Ort:
Farbe:
Mobil: Telefon:
Adresse: PLZ/Ort:
Vers.-Schein-Nr.: Versicherung:
ZEU
GEN
Zeugen Nachname, Vorname:
Adresse: PLZ/Ort:
VERL
ETZT
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Verletzte Nachname, Vorname:
Adresse: PLZ/Ort:
POLI
ZEI
Name und Dienststelle des aufnehmenden Polizeibeamten:
Tagebuch-Nr.: Bei Diebstahl-, Einbruch-, Brand- und Wildschäden ist eine polizeiliche Anzeige erforderlich.
Bitte wenden!
24-Stunden-Service-Hotline+49 (0)89 / 744 23 100
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UnfallgegnerArval FahrzeugFront
Heck Links
Rechts
Front
Heck Links
Rechts
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Bitte schildern Sie den Schadenhergang wahrheitsgetreu.
Unfallskizze
Wer hat Ihrer Meinung nach den Unfall verursacht?
ERKL
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Die Fragen sind nach bestem Gewissen richtig beantwortet. Damit die Arval Deutschland GmbH im Rahmen der Servicekomponente „Schadenmanagement“ auch Ansprüche auf Erstattung der Mietwagenkosten oder Nutzungsausfall des Leasingnehmers geltend machen kann, tritt dieser hiermit die Ansprüche an die Arval Deutschland GmbH ab. Wir weisen darauf hin, dass gemäß der allgemeinen Bedingungen für die Kraftfahrzeugversicherung jeder Versicherungsfall innerhalb von 7 Tagen vom Versicherungs-nehmer anzuzeigen ist. Andernfalls gefährden Sie Ihren Versicherungsschutz.
Ort, Datum: Unterschrift Fahrer:
Ort, Datum: Unterschrift Vorgesetzer / Leasingnehmer:
Bitte senden Sie die Schadensanzeige per Post an:
Arval Deutschland GmbH
Schadenmanagement Bajuwarenring 5 82041 Oberhaching +49 (0)89 / 744 23 100
oder per Fax an +49 (0)89 / 744 23 333 oder per E-Mail an [email protected]
Schadenanzeige / Seite 2
DETA
ILS
Glasbruch Wild Einbruch Hagel
Geschäftsfahrt Privatfahrt
Ja
Ja
Ja
Ja
Nein
Nein
Nein
Nein
Einsatz des Fahrzeuges zur Schadenzeit:
Wurde eine Blutprobe entnommen? Ergebnis: ‰
Wurde Ihr Fahrzeug schon repariert?
Hatte der Fahrer in den letzten 12 Stunden Alkohol getrunken?
Wurde eine Beteiligter gebührenpflichtig verwarnt? Wer?
Wenn ja – in welcher Reparaturwerkstatt?
07/2
017
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