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An die

Volksschule / NMS

A n t r a g a u f G e w ä h r u n g v o n S c h u l a s s i s t e n z

Gewährung von Hilfe für die Erziehung und Schulbildung in Form der Übernahme der Kosten für eine Schulassistenz (Neuantrag)

Verlängerung der gewährten Schulassistenz

Schulwechsel

Angaben zum hilfesuchenden Kind

Nachname Vorname

SV-Nummer Geburtsdatum Geburtsort

Geschlecht männlich weiblich

Staatsbürgerschaft

Wohnsitz PLZ Wohnort

Bei Heimbewohnern:

Name des Heims

Wohnadresse vor Aufnahme ins Heim

Wird Pflegegeld bezogen? nein

ja in welcher Stufe?

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Angaben zur Schule

Schule (Name, Schulart)

Adresse

Schulstufe

Angaben zur Antragstellerin / zum Antragsteller

Nachname Vorname

Familienstand

Anschrift

Erreichbar unterTelefonnummer

E-Mail-Adresse

ich bin die Mutter ich bin der Vater andere obsorgeberechtigte Person

(Nachweis der Obsorge anschließen, z.B. Gerichtsbeschluss)

Allgemeines

Worin bestehen die Defizite, die eine Schulassistenz rechtfertigen:

Folgender Nachweis ist dem Antrag anzuschließen:

Ein fachärztliches Gutachten aus dem Art und Umfang der Behinderung hervorgehen.

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Ich nehme zur Kenntnis, dass die oben erhobenen Daten zur Erfüllung des durch das

Förderansuchen begründete (vor-) vertraglichen Schuldverhältnisses verarbeitet werden.

Der Zweck der Verarbeitung ist die Bearbeitung und Abwicklung des Antrages auf Gewährung

einer Schulassistenz.

Weiters nehme ich zur Kenntnis, dass die personenbezogenen Daten zwecks

Förderabwicklung dem Amt der Bgld. Landesregierung, Abteilung 6 – Soziales, Europaplatz

1, 7000 Eisenstadt, dem Landesschulrat für das Burgenland, Kernausteig 3, 7000 Eisenstadt,

und dem Verein „Rettet das Kind“, Pouthongasse 3, 1150 Wien, zur Verfügung stehen. Eine

Weitergabe an sonstige Dritte (insbesondere Unternehmen, die Daten zu kommerziellen

Zwecken verarbeiten) findet nicht statt.

Ihre personenbezogenen Daten werden von uns nur so lange aufbewahrt, wie dies durch

gesetzliche Pflichten nötig ist. Wir speichern die Daten jedenfalls solange gesetzliche

Aufbewahrungspflichten bestehen oder Verjährungsansprüche potentieller Rechtsansprüche

noch nicht abgelaufen sind.

Unter den Voraussetzungen des anwendbaren geltenden Rechts haben Sie das Recht auf

Auskunft über die erhobenen Daten, Berichtigung, Löschung und Einschränkung der

Verarbeitung der Daten sowie ein Widerspruchsrecht gegen die Verarbeitung der Daten und

das Recht auf Datenübertragbarkeit. Sie haben das Recht auf Beschwerde bei der

Datenschutzbehörde.

Datenschutzrechtlicher Verantwortlicher im Sinne der Datenschutz-Grundverordnung der

Europäischen Union, Verordnung (EU) Nr. 2016/679, ist das Amt der Bgld. Landesregierung,

Europaplatz 1, 7000 Eisenstadt.

Alternativ können Sie sich an unseren Datenschutzbeauftragten die KPMG Security Service

GmbH, Porzellangasse 51, 1090 Wien, Email: post.datenschutzbeauftragter@bgld.gv.at,

wenden.

Ort, Datum Unterschrift