Aus der Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und Kopf- und Halschirurgie
St. Elisabeth-Hospital Bochum - Universitätsklinik -
der Ruhr- Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med. H. Hildmann
Subjektive Beschwerden und objektive Befunde bei Patienten nach endonasaler Pansinus-Operation
Eine endoskopische retrospektive Untersuchung und
Befragung von 181 Patienten
Inaugural-Dissertation zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer
Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von Stefan Flüshöh
aus Hagen/Westf. Frühjahr 2002
Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr
Referent: Priv.-Doz. Dr. med. A. Schmelzer
Korreferent:
Tag der mündlichen Prüfung:
Meinen Eltern,
die mir das Medizinstudium ermöglicht und mich immer
wieder zur Fertigstellung dieser Arbeit motiviert haben.
Inhaltsübersicht
1 Einleitung ............................................................................................ 8 1.1 Einführung ............................................................................................ 8 1.2 Problemstellung .................................................................................... 9 1.3 Zielsetzung............................................................................................ 9 1.4 Vorgehensweise und Aufbau der Arbeit .............................................. 9
2 Grundlagen........................................................................................ 11 2.1 Geschichte der Nasennebenhöhlenoperationen.................................. 11 2.2 Anatomie der Nasennebenhöhlen (Sinus paranasales)....................... 16 2.3 Pathophysiologie der chronischen Rhinosinusitis .............................. 20 2.4 Diagnostik bei chronischer Sinusitis .................................................. 23 2.5 Operationsmethoden der Sinusitiden.................................................. 25
3 Material und Methoden..................................................................... 28 3.1 Patienten ............................................................................................. 28 3.2 Befragung und Untersuchung............................................................. 30 3.3 Datenverarbeitung und – auswertung................................................. 33
4 Ergebnisse ......................................................................................... 36 4.1 Analyse des einbestellten Patientenkollektivs.................................... 36 4.2 Übersicht: Hauptbeschwerden prä- und post-operativ ....................... 40 4.3 Nasenatmungsbehinderung................................................................. 42 4.4 Riechvermögen................................................................................... 48 4.5 Cephalgie ............................................................................................ 55 4.6 Rhinorrhoe .......................................................................................... 58 4.7 Nachbehandlung ................................................................................. 61 4.8 Patientenzufriedenheit ........................................................................ 66 4.9 Komplikationen .................................................................................. 70
5 Zusammenfassung und Diskussion................................................... 71 5.1 Vergleichbare Arbeiten....................................................................... 71 5.2 Patientenkollektiv ............................................................................... 73 5.3 Komplikationen .................................................................................. 74 5.4 Beschwerden....................................................................................... 77 5.5 Siebbeinpolypen ................................................................................. 78 5.6 Kortikoide ........................................................................................... 80 5.7 Nachbehandlung ................................................................................. 81 5.8 Bewertung und Operationszufriedenheit............................................ 83
6 Grenzen der Studie............................................................................ 85 6.1 Auswahl der Patienten ........................................................................ 85
1
6.2 Befragung und Untersuchung............................................................. 85 6.3 Bewertung der Ergebnisse .................................................................. 86
7 Schlußfolgerungen ............................................................................ 87 8 Anhang .............................................................................................. 90
8.1 Quellenverzeichnis ............................................................................. 91 8.2 Patientenmusterbrief ........................................................................... 97 8.3 Informationsmusterbrief für die niedergelassenen HNO-Ärzte ......... 98 8.4 Untersuchungsbogen prä-operativ, subjektive Beschwerden............. 99 8.5 Untersuchungsbogen prä-operativ, objektive Befunde .................... 100 8.6 Untersuchungsbogen post-operativ, subjektive Beschwerden ......... 100 8.7 Untersuchungsbogen post-operativ, objektive Befunde................... 102 8.8 Danksagung ...................................................................................... 104 8.9 Lebenslauf......................................................................................... 105
2
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung ............................................................................................ 8 1.1 Einführung ............................................................................................ 8 1.2 Problemstellung .................................................................................... 9 1.3 Zielsetzung............................................................................................ 9 1.4 Vorgehensweise und Aufbau der Arbeit .............................................. 9
2 Grundlagen........................................................................................ 11 2.1 Geschichte der Nasennebenhöhlenoperationen.................................. 11
2.1.1 Altertum......................................................................................... 11 2.1.2 Neuzeit ........................................................................................... 11 2.1.3 Geschichte der operativen Eingriffe an den Nebenhöhlen ............ 11 2.1.4 Geschichte endoskopischer Verfahren in der HNO-
Heilkunde....................................................................................... 12 2.2 Anatomie der Nasennebenhöhlen (Sinus paranasales)....................... 16
2.2.1 Morphologische Anatomie ............................................................ 16 2.2.2 Embryonale Entwicklung .............................................................. 16 2.2.3 Wachstum im Kindesalter.............................................................. 17 2.2.4 Beziehungen des Nasennebenhöhlensystems zu seiner
Umgebung...................................................................................... 19 2.3 Pathophysiologie der chronischen Rhinosinusitis .............................. 20 2.4 Diagnostik bei chronischer Sinusitis .................................................. 23 2.5 Operationsmethoden der Sinusitiden.................................................. 25
3 Material und Methoden..................................................................... 28 3.1 Patienten ............................................................................................. 28
3.1.1 Patientenauswahl ........................................................................... 28 3.1.2 Stammblatt ..................................................................................... 28 3.1.3 Untersuchungsbögen...................................................................... 29 3.1.4 Patienteneinbestellung ................................................................... 29 3.1.5 Antwortformular ............................................................................ 29 3.1.6 Information der behandelnden HNO-Ärzte ................................... 30
3.2 Befragung und Untersuchung............................................................. 30 3.2.1 Untersuchungsraum ....................................................................... 30 3.2.2 Instrumentarium............................................................................. 30 3.2.3 Procedere ....................................................................................... 31
3.3 Datenverarbeitung und – auswertung................................................. 33 3.3.1 Hard-/ Software ............................................................................. 33 3.3.2 Erfassung ....................................................................................... 33 3.3.3 Auswertung.................................................................................... 34 3.3.4 Online-Recherche .......................................................................... 35
3
4 Ergebnisse ......................................................................................... 36 4.1 Analyse des einbestellten Patientenkollektivs.................................... 36
4.1.1 Gründe für Ablehnung................................................................... 37 4.1.2 Geschlechterverteilung .................................................................. 38 4.1.3 Altersverteilung ............................................................................. 38 4.1.4 Dauer des Krankenhausaufenthaltes.............................................. 39 4.1.5 Zeitraum nach letzter Operation .................................................... 40
4.2 Übersicht: Hauptbeschwerden prä- und post-operativ ....................... 40 4.3 Nasenatmungsbehinderung................................................................. 42
4.3.1 Überblick über die Ergebnisse....................................................... 42 4.3.2 Nasenatmung und Septumdeviation .............................................. 42 4.3.3 Nasenatmungsbehinderung und Muschelhyperplasie ................... 44
4.4 Riechvermögen................................................................................... 48 4.4.1 Überblick über die Ergebnisse....................................................... 48 4.4.2 Einschränkung des Riechvermögens und Siebbeinpolypen .......... 51
4.5 Cephalgie ............................................................................................ 55 4.5.1 Überblick über die Ergebnisse....................................................... 55 4.5.2 Cephalgie und Siebbeinpolypen .................................................... 55
4.6 Rhinorrhoe .......................................................................................... 58 4.6.1 Überblick über die Ergebnisse....................................................... 58 4.6.2 Rhinorrhoe und Siebbeinpolypen .................................................. 58 4.6.3 Rhinorrhoe und Muschelhyperplasie............................................. 59
4.7 Nachbehandlung ................................................................................. 61 4.7.1 Polypen und Nachbehandlung ....................................................... 61 4.7.2 Nachbehandlung bei Siebbeinpolypen mit/ohne Cortison ........... 62 4.7.3 Siebbeinpolypen und Kortikoide ................................................... 64
4.8 Patientenzufriedenheit ........................................................................ 66 4.9 Komplikationen .................................................................................. 70
5 Zusammenfassung und Diskussion................................................... 71 5.1 Vergleichbare Arbeiten....................................................................... 71 5.2 Patientenkollektiv ............................................................................... 73
5.2.1 Ablehnungsgründe......................................................................... 73 5.2.2 Geschlechterverteilung .................................................................. 73 5.2.3 Altersverteilung ............................................................................. 74 5.2.4 Aufenthaltsdauer............................................................................ 74 5.2.5 Zeitraum post-op............................................................................ 74
5.3 Komplikationen .................................................................................. 74 5.3.1 Orbitale Komplikationen ............................................................... 74 5.3.2 Duraverletzung .............................................................................. 75 5.3.3 Blutung/ Nachblutung.................................................................... 75
4
5.3.4 Andere Komplikationen................................................................. 77 5.4 Beschwerden....................................................................................... 77
5.4.1 Nasenatmungsbehinderung............................................................ 78 5.4.2 Cephalgie ....................................................................................... 78
5.5 Siebbeinpolypen ................................................................................. 78 5.6 Kortikoide ........................................................................................... 80 5.7 Nachbehandlung ................................................................................. 81
5.7.1 Vergleich der Patienten mit und ohne Cortison............................. 82 5.7.2 Rezidive ......................................................................................... 82
5.8 Bewertung und Operationszufriedenheit............................................ 83 5.8.1 Bewertung durch die Patienten...................................................... 83 5.8.2 Zufriedenheit in Abhängigkeit vom
Untersuchungszeitpunkt ................................................................ 84 6 Grenzen der Studie............................................................................ 85
6.1 Auswahl der Patienten ........................................................................ 85 6.2 Befragung und Untersuchung............................................................. 85 6.3 Bewertung der Ergebnisse .................................................................. 86
7 Schlußfolgerungen ............................................................................ 87 8 Anhang .............................................................................................. 90
8.1 Quellenverzeichnis ............................................................................. 91 8.2 Patientenmusterbrief ........................................................................... 97 8.3 Informationsmusterbrief für die niedergelassenen HNO-Ärzte ......... 98 8.4 Untersuchungsbogen prä-operativ, subjektive Beschwerden............. 99 8.5 Untersuchungsbogen prä-operativ, objektive Befunde .................... 100 8.6 Untersuchungsbogen post-operativ, subjektive Beschwerden ......... 100 8.7 Untersuchungsbogen post-operativ, objektive Befunde................... 102 8.8 Danksagung ...................................................................................... 104 8.9 Lebenslauf......................................................................................... 105
5
Abbildungsverzeichnis
Abb. 1: Halbschematische Darstellung des Nasennebenhöhlen-Systems............ 17 Abb. 2: Coronarschnitt durch den Kopf, rechte Seite, Ansicht von vorn ............ 20 Abb. 3: Halbschematische Darstellung der Ventilations- und
Drainagewege und der ostiomeatalen Einheit der NNH......................... 23 Abb. 4: Schmerzprojektionspunkte bei rhinogenem Kopfschmerz ..................... 24 Abb. 5: Beschwerdehäufigkeiten ......................................................................... 42 Abb. 6: Septumdeviation und Nasenatmungsbehinderung prä- und post-
operativ.................................................................................................... 43 Abb. 7: Muschelhyperplasie bei Nasenatmungsbehinderung, prä- und
post-operativ............................................................................................ 46 Abb. 8: Muschelhyperplasie ohne Nasenatmungsbehinderung, prä- und
post-operativ............................................................................................ 46 Abb. 9: Einschränkung des Riechvermögens, post-operativ, objektiv ................ 49 Abb. 10: Riechvermögen bei Patienten mit Siebbeinpolypen ............................... 53 Abb. 11: Riechvermögen bei Patienten ohne Siebbeinpolypen ............................. 53 Abb. 12: Cephalgie und Siebbeinpolypen.............................................................. 56 Abb. 13: Cephalgie, ohne Siebbeinpolypen........................................................... 57 Abb. 14: Pathologische Befunde bei Patienten mit Cortison (n=34)..................... 65 Abb. 15: Pathologische Befunde bei Patienten ohne Cortison (n=84) .................. 65 Abb. 16: Anteil der Siebbeinpolypen in Abhängigkeit des Zeitraums seit
der letzten Operation ............................................................................... 68 Abb. 17: Siebbeinpolypen in Abhängigkeit vom Zeitraum seit der letzten
Operation................................................................................................. 68
6
Tabellenverzeichnis
Tab. 1: Analyse des einbestellten Patientenkollektivs ........................................ 37 Tab. 2: Ablehnungsgründe .................................................................................. 37 Tab. 3: Geschlechterverteilung............................................................................ 38 Tab. 4: Altersgruppenverteilung.......................................................................... 38 Tab. 5: Dauer des Krankenhausaufenthaltes ....................................................... 39 Tab. 6: Zeitraum zwischen OP und Nachuntersuchung ...................................... 40 Tab. 7: Beschwerden prä- und post-operativ....................................................... 41 Tab. 8: Nasenatmungsbehinderung und Septumdeviation .................................. 42 Tab. 9: Kreuztabelle Nasenatmungsbehinderung (NAB) und
Septumdeviation (SD), prä-operativ ....................................................... 43 Tab. 10: Kreuztabelle Nasenatmungsbehinderung (NAB) und
Septumdeviation (SD), post-operativ...................................................... 44 Tab. 11: Nasenatmungsbehinderung und Muschelhyperplasie ............................. 45 Tab. 12: Zusammenhang Muschelhyperplasie und
Nasenatmungsbehinderung ..................................................................... 45 Tab. 13: Kreuztabelle Nasenatmungsbehinderung (NAB) und
Muschelhyperplasie (MHP), prä-operativ............................................... 47 Tab. 14: Kreuztabelle Nasenatmungsbehinderung (NAB) und
Muschelhyperplasie (MHP), post-operativ ............................................. 47 Tab. 15: Einschränkungen des Riechvermögens, prä- und post-operativ ............. 49 Tab. 16: Einschränkung des Riechvermögens und Siebbeinpolypen, post-
operativ.................................................................................................... 51 Tab. 17: Kreuztabelle Riechvermögen und Siebbeinpolypen ............................... 55 Tab. 18: Siebbeinpolypen und Cephalgie, post-operativ ...................................... 56 Tab. 19: Kreuztabelle Siebbeinpolypen (SP) und Cephalgie (Ceph.) ................... 57 Tab. 20: Kreuztabelle Siebbeinpolypen und Rhinorrhoe ...................................... 59 Tab. 21: Kreuztabelle Rhinorrhoe und Muschelhyperplasie, prä-operativ ........... 60 Tab. 22: Kreuztabelle Rhinorrhoe und Muschelhyperplasie, post-operativ.......... 60 Tab. 23: Rezidivpolypen und Nachbehandlung .................................................... 62 Tab. 24: Nachbehandlung und Siebbeinpolypen, post-operativ............................ 63 Tab. 25: Kreuztabelle Kortison und Siebbeinpolypen .......................................... 66 Tab. 26: Zufriedenheit in Abhängigkeit vom Zeitraum seit der letzten
Operation................................................................................................. 67 Tab. 27: Darstellung der Komplikationen ............................................................. 70
7
Einleitung
1 Einleitung
1.1 Einführung
Die Nasennebenhöhlenchirurgie ist in den letzten fünfzehn bis zwanzig Jahren revo-
lutioniert worden. Durch die Entwicklung immer leistungsstärkerer und handlicherer
Optiken, die ein Operieren unter Sicht erlauben, erlebte die endonasale Nebenhöh-
lenoperation eine Renaissance.
Die topographischen Beziehungen der Sinus paranasales zu heiklen Nachbarstruktu-
ren wie Augenhöhle, Sehnerv, Schädelbasis etc. ließen Mosher (1929) bemerken,
daß die endonasale Ethmoidektomie (Siebbeinausräumung) zwar einfach sei, aber es
sei auch leicht, einen Patienten damit zu töten [28]. In den Anfängen der endonasalen
Nasennebenhöhlenchirurgie waren Komplikationen wie Erblindung aber auch le-
bensgefährliche Hirnhautentzündungen und Hirnabszesse sowie starke, teils lebens-
gefährliche Blutungen nicht selten, so daß man den endonasalen Zugangsweg in den
30er Jahren verließ. Hajek (1904) standen beispielsweise außer einem Nasenspeku-
lum und Sonden lediglich seine profunden Kenntnisse der äußerst variablen Anato-
mie zur Verfügung [28].
Durch grundlegende anatomische Arbeiten von Zuckerkandl [28], die ständige Wei-
terentwicklung leistungsstarker Endoskope [20, 59, 60, 61, 62] und des mikrochirur-
gischen Instrumentariums konnte man die Komplikationsrate senken.
Neue Erkenntnisse in der Pathophysiologie der chonischen Sinusitis [30, 31] führten
zur Abwendung von der sog. radikalen NNH-Chirurgie, bei der die gesamte patholo-
gisch veränderte Schleimhaut entfernt wurde, hin zur sogenannten Isthmus- (Engstel-
len)Chirurgie. Wiegand (1989) hatte nämlich beobachtet, daß pathologisch veränder-
te Schleimhaut sich durch eine verbesserte Ventilation der Nasennebenhöhlen wieder
regenerieren kann, so daß das Hauptziel der Nebenhöhlenchirurgie die Vergrößerung
oder Neuschaffung von Ostien und das Beseitigen von Abfluß- und Belüftungshin-
dernissen war, Engstellen wurden erweitert, die Ventilation wiederhergestellt und die
Schleimhaut zur Ausheilung gebracht [62] .
8
Einleitung
1.2 Problemstellung
Es werden in unregelmäßiger Folge von verschiedenen HNO-Kliniken Studien ver-
öffentlicht, die Spätergebnisse und Komplikationsraten bei der endonasalen Sieb-
bein- bzw. Pansinusoperation dokumentieren.
Auch die HNO-Klinik der Ruhr-Universität-Bochum hat 1995 eine solche Studie
[57] veröffentlicht. Um der ständigen Weiterentwicklung in dem Gebiet Rechnung
zu tragen und international vergleichbar zu sein, soll die vorliegende Arbeit den
Stand im Jahre 1998/99 dokumentieren. Besondere Schwerpunkte sollten hier auch
auf die Frage der Patientenzufriedenheit gelegt werden: Profitieren Patienten von
einem Nasennebenhöhleneingriff? Wie lange sind sie beschwerde- und rezidivfrei?
Welche Symptome werden beklagt? Welche Rolle spielt die Nasenpflege und die
Nachbehandlung? Spielen topische Kortikoide eine Rolle zur Rezidivprophylaxe der
Polypen bzw. sind die Patienten damit beschwerdeärmer, wie verschiedentlich in der
Literatur berichtet [3, 29, 37, 38]?
1.3 Zielsetzung
Zweck der vorliegenden Arbeit ist die post-operative Erfolgskontrolle von Pansinus-
operationen, ein bis vier Jahre nach dem Eingriff. Bei dieser Nachuntersuchung soll
insbesondere die Rezidivrate und die Patientenzufriedenheit ermittelt werden. Au-
ßerdem soll überprüft werden, ob Patienten mit Cortisonmedikation tatsächlich we-
niger Rezidive/Beschwerden haben und welche Rolle die post-operative Nachbe-
handlung spielt. Neue Erkenntnisse sollen dann als Empfehlung, im Sinne einer evi-
dence-based medicine, in die klinische Praxis einfließen.
1.4 Vorgehensweise und Aufbau der Arbeit
Die vorliegende Arbeit ist eine retrospektive Studie, in der 181 Patienten ein bis vier
Jahre nach einer Pansinusoperation befragt und untersucht wurden.
Um eine gute Übersicht zu gewährleisten werden in dieser Studie schwerpunktmäßig
die Beschwerden der Patienten prä- und post-operativ, sowie der endoskopische Be-
fund verglichen, histologische Befunde werden nicht berücksichtigt.
Die vorliegende Arbeit basiert in ihrer Grundkonzeption auf einer von Wolf-Dietrich
Wehmer 1995 vorgelegten Studie mit ähnlicher Problemstellung auf einer Basis von
9
Einleitung
206 nachuntersuchten und befragten Patienten [57].
Sowohl die Arbeit von Wehmer als auch die vorliegende Untersuchung wurden an
der HNO-Klinik der Ruhr-Universität-Bochum (Chefarzt Prof. Dr. med. Hildmann)
erstellt. Gewisse Ähnlichkeiten im Aufbau sind durchaus beabsichtigt und dienen der
besseren Vergleichbarkeit.
In Kapitel 2 werden die für die Arbeit wesentlichen historischen, anatomisch-patho-
physiologischen und operationstechnischen Grundlagen der Nasennebenhöhlenheil-
kunde dargestellt.
Kapitel 3 beschreibt die Vorgehensweise bei der Nachuntersuchung der 181 Patien-
ten. Dabei wird auf die Einbestellung, die Befragung anhand eines standardisierten
Fragebogens, die Untersuchung und die Auswertung eingegangen.
In Kapitel 4 werden die Ergebnisse der Studie dargestellt. Dabei liegt der Schwer-
punkt der Darstellung auf der Analyse des Patientenkollektivs, den Hauptbeschwer-
den (subjektiv), den Befunden (objektiv) und der Nachbehandlung.
In Kapitel 5 werden die wesentlichen Ergebnisse zusammengefaßt, mit anderen Stu-
dien verglichen und diskutiert.
Kapitel 6 behandelt die Grenzen der vorliegenden Studie und diskutiert mögliche
Fehlerquellen.
In Kapitel 7 erfolgt schließlich eine Reflexion der Ergebnisse. Es werden vorsichtige
Schlußfolgerungen gezogen und Handlungsempfehlungen abgeleitet.
10
Einleitung
2 Grundlagen
2.1 Geschichte der Nasennebenhöhlenoperationen
Die Geschichte der Nasennebenhöhlenoperationen wird von Luckhaupt et al. sehr
übersichtlich dargestellt [28]. Hier wird noch einmal ein kurzer Abriß der wichtigs-
ten Stationen gegeben.
2.1.1 Altertum
Wie es scheint, hatten Menschen zu allen Zeiten Beschwerden, die durch Entzün-
dungen ihrer Nasennebenhöhlen hervorgerufen wurden.
Der ägyptische König Sahure (um 3.500 v.Chr.) hatte einen eigenen „Arzt der Nase“,
nämlich Sekhet-Enanach, den vermutlich ersten HNO-Facharzt.
Der wohl berühmteste Arzt der Geschichte, Hippokrates (460-377 v.Chr.), unter-
schied 5 verschiedene „Polypenarten“ und beschrieb auch eine Methode, diese zu
entfernen: Mittels langer Bänder, die in die Nase hinein, über das Gaumensegel und
dann aus dem Mund herausgeführt wurden, konnte man einen Schwamm durch die
Nasenhaupthöhle ziehen und die Polypen damit abreißen. Dieses Verfahren wurde
teilweise bis ins 19. Jahrhundert angewandt.
Auch in anderen alten Kulturen waren Nasenpolypen bekannt. So benutzte man in
Arabien Haken, um die Polypen aus der Nase zu ziehen, um sie dann mittels eines
Skalpells abzutrennen.
2.1.2 Neuzeit
Gabriel Fallopius (1523-1562) erfand eine Drahtschlingentechnik, um Polypen abzu-
tragen (auch heute noch werden Nasenpolypen teilweise ambulant mit einer Schlinge
reseziert).
Leonardo da Vinci (1452-1519), begabter Künstler, Ingenieur und Wissenschaftler,
zeichnete - wahrscheinlich zum ersten Mal - die anatomischen Strukturen der Kiefer-
und Stirnhöhlen auf.
2.1.3 Geschichte der operativen Eingriffe an den Nebenhöhlen
Nathaniel Highmore (1613-1685) beobachtete nach Extrakion (Ziehen) eines oberen,
hinteren Zahnes eine massive Eiterentleerung, seine Patientin konnte Gegenstände
11
Einleitung
durch die Alveole bis zur Orbita (Augenhöhle) vorschieben. Aufgrund dieser Ent-
deckung versuchte William Cowper (1698), Kieferhöhlenempyeme (Eiter-
ansammlungen in der Kieferhöhle) durch Extraktion des 1. Mahlzahns, Aufbohren
der Alveolarhöhle und Spülung der Kieferhöhle zu entleeren.
Pierre Joseph Dessault (1744-1795) eröffnete die Kieferhöhle 1789 über die Fossa
canina, d.h. er legte einen Schnitt im Mundvorhof, schob die Wangenschleimhaut ab
und eröffnete die Höhle dann mit einem Perforatorium (einem scharf-spitzen Instru-
ment). Die Nachbehandlung erfolgte mit Rosenhonig- und Gerstenschleimspülungen.
Mit fortschreitenden Erkenntnissen der topographischen Anatomie, insbesondere
durch Zuckerkandl (1849-1910), und der durch Koller (1884) neu entdeckten Mög-
lichkeit der örtlichen Betäubung mit Kokain und deren Einführung in die HNO durch
Jellinek, konnten auch umfangreichere Operationen an den Nebenhöhlen durchge-
führt werden.
George W. Caldwell (1834-1918) und Henri Luc (1855-1925) beschrieben unabhän-
gig voneinander die noch heute nach ihnen benannte Radikaloperation der Kiefer-
höhle, bei der die gesamte Kieferhöhlenschleimhaut ausgeräumt wird. Zugangsweg
war wieder der Mundvorhof, dann wurde die Fossa canina eröffnet bei gleichzeitiger
Gegeneröffnung des unteren Nasenganges und abschließendem primären Verschluß
der oralen Wunde (in der Mundhöhle). Dieser Eingriff ist heute jedoch nur noch
bestimmten Indikationen vorbehalten1.
2.1.4 Geschichte endoskopischer Verfahren in der HNO-Heilkunde
Phillip Bozzini (1773-1809) entwickelte 1806 erstmals einen „Lichtleiter zur Er-
leuchtung innerer Höhlen“. Erstmals verwendet wurde das Wort „endoscope“ von
dem Franzosen Antoine Jean Desormeaux (1815-1894).
Weiterentwicklungen, z.B. durch Hirschmann (1901) machten es mit der Zeit mög-
lich, z.B. Nasengänge zu endoskopieren, oder über eine Zahnalveole die Kieferhöhle
zu beurteilen.
Einen besonderen Verdienst an der Etablierung der Nasen- und Nasennebenhöhlen-
Endoskopie als wichtiges Routineverfahren haben die Arbeiten von Messerklinger
[30, 31].
12 1 vgl. Unterkapitel 2.5: , S. 25 Operationsmethoden der Sinusitiden
Einleitung
Durch ständige technische Weiterentwicklung und Verbesserung, unter anderem
durch Draf [8], erhielt die NNH-Endoskopie immer wieder neue Impulse.
Wigand entwickelte 1981 ein Spül-Saug-Endoskop mit auswechselbaren Winkelop-
tiken. Dies und seine im selben Jahr veröffentlichten Erfahrungsberichte [59, 60, 61]
mit der transnasalen, endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie bedeuteten für
diese einen immensen Fortschritt.
Momentan sind zwei Verfahren etabliert. Dies ist zum einen die Anwendung des
Operationsmikroskopes, und zum anderen die des Endoskopes. Beide Methoden ha-
ben Vor- und Nachteile:
Bei der Benutzung des Mikroskopes kann beidhändig operiert werden, wenn selbst-
haltende Spekula verwendet werden. Weitere Vorteile sind eine höhere Bildauflö-
sung und stereoskopisches Sehen. Als Nachteil sind hier umständliche Manövrierfä-
higkeit und das Fehlen optisch abgewinkelter Achsen zu nennen.
Das Endoskop dagegen hat abgewinkelte Sehachsen unter verschiedenen Winkelgra-
den und ist leicht zu führen, ein stereoskopisches Sehen ist jedoch bei Verwendung
der üblichen monokularen Endoskope nicht möglich, außerdem ist kein beidhändiges
Operieren möglich, da eine Hand die Optik führen muß.
Eine von Klimek 1997 [20] vorgestellte Optik sollte erstmals die Vorteile von Mik-
roskop und Endoskop, nämlich stereoskopisches Sehen, gute Auflösung und auch die
Möglichkeit der Verwendung abgewinkelter Sehachsen vereinen. Es war hier ein
Endoskop auf das Operationsmikroskop montiert worden und durch Verwendung
verschiedener Prismen war ein stereoskopisches Sehen möglich. Dieses erste Modell
hatte jedoch einen für die Nasennebenhöhlenchirurgie unakzeptablen Außendurch-
messer von ca. 1 cm und nur eine 0°-Optik. Trotzdem wird die Idee einer Kombina-
tion von Mikroskop und Endoskop weiterverfolgt und es bleibt die weitere Entwick-
lung der Geräte abzuwarten.
Parallel zur Entwicklung der endonasalen Nebenhöhlenchirurgie entwickelten sich
auch die schnittbildgebenden Verfahren wie Computer- und Magnetresonanztomo-
graphie in den 80er Jahren rasant weiter. Mit Hilfe dieser Bildgebung war es nun
erstmals möglich, sich ein Bild von der - wie bereits erwähnt - variationsreichen,
individuellen Anatomie und Pathologie zu machen. Somit konnten gefährliche ana-
13
Einleitung
tomische Varianten wie z.B. ein tiefes Siebbeindach oder aberrante2 Gefäße bereits
prä-operativ gesehen und in die OP-Planung miteinbezogen werden, denn nun konn-
ten dem Endoskopiker auch nicht einsehbare Bereiche dargestellt werden. Auch wur-
de so ein pathologiebezogenes Operieren besser möglich. Mittlerweile gehört an den
meisten Kliniken ein coronares (frontale Ebene) und/oder axiales (horizontale
Schichtung) Computertomogramm der Nasennebenhöhlen zum prä-operativen Stan-
dard. Insgesamt konnte die perioperative Morbität und Mortalität durch den zusätzli-
chen Einsatz der Bildgebung gesenkt werden.
Eine weitere Innovation war die Entwicklung und Einführung videogekoppelter Op-
tiken, die das von der Optik empfangene Bild auf einen Monitor übertragen. Hier-
durch ist dem Operateur ein ermüdungsfreies Arbeiten und eine Dokumentation
möglich, außerdem erhält er einen größeren Bildausschnitt. Erfahrene Operateure
beklagen indes die schwächere Auflösung des Systems im Vergleich zu herkömmli-
chen Optiken [58].
Eine Weiterentwicklung war auch die dreidimensionale Videotechnik: Hier werden
mittels zweier in das Endoskop integrierter Kameras Aufnahmen aus zwei verschie-
denen Blickwinkeln möglich, die in den Monitor eingespielt werden. Durch das Tra-
gen einer speziellen Brille werden die dem Gehirn angebotenen verschiedenen Bilder
übereinander projiziert und es wird so ein plastisches, dreidimensionales Bild er-
zeugt [58]. In einer jüngeren Studie [58] wurde von White et al. experimentell unter-
sucht, mit welchen dieser drei Methoden unerfahrenen Nasennebenhöhlenoperateu-
ren die größten Lernfortschritte gelangen.
Hierzu waren im unteren, mittleren und oberen Nasengang eines Schafskopfes Gum-
miringe plaziert worden.
Die Aufgabe war zunächst die räumliche Orientierung und Identifizierung der
Objekte mittels der konventionellen 0°- Staboptiken und mit Hilfe der
videogekoppelten 2-und 3-dimensionalen Systeme. Anschließend mußten die Ringe
endoskopisch geborgen werden. Es wurden die entsprechenden Zeiten und die Zahl
der geborgenen Objekte erfaßt und ein Score gebildet. Hier zeichnete sich ein
deutliches Ergebnis zugunsten der 3-dimensionalen Technik, gefolgt von der
zweidimensionalen Monitortechnik ab. Die meisten Schwierigkeiten hatten die
der direkten starren Endoskopie, wobei der Autor angehenden Operateure mit
14 2 atypisch verlaufend
Einleitung
der direkten starren Endoskopie, wobei der Autor einschränkend zu bedenken gibt,
daß es sich lediglich um in vivo Präparationen an einem Schafskopf mit kleiner Pro-
bandenzahl handelte.
Computergestützte 3D- Navigationssysteme
Die ständige Weiterentwicklung dieser bildgebenden Verfahren und insbesondere
der Bildverarbeitung ermöglichte in jüngster Zeit die Einführung und Nutzung com-
puterunterstützter oder sog. bildgeführter chirurgischer Navgationssysteme, die ein
Operieren in unübersichtlichen Regionen erleichtern sollen [13, 14]. Hierzu werden
dem Patienten zunächst signalgebende Marker auf den Kopf geklebt, dann ein coro-
nares Computertomogramm der Nasennebenhöhlen angefertigt. Die aufgeklebten
Marker repräsentieren dabei Landmarken. Der gewonnene Datensatz wird aufbereitet
und ein dreidimensionales Bild erstellt, das in das Navigationsprogramm übertragen
wird. Durch das intraoperative Belassen der Markerelektroden, der intraoperativen
Fixierung des Patienten und dem prä-operativen Abgleich mittels einer Referenzson-
de ist es nun möglich, jeden Punkt des Operationsgebietes räumlich mit einer Genau-
igkeit von 1- 2 mm zu bestimmen. Hierbei wird, je nach verwendetem System, dem
Operateur die momentane Position seines Instrumentes, z.B. in Form eines Faden-
kreuzes, auf einem Monitor angezeigt. Der Computer errechnet die relative Position
der Instrumentenspitze gegenüber den zuvor angebrachten Klebeelektroden. Dadurch
kann die Raumposition bestimmt und in das im Computer gespeicherte CT einge-
spielt werden. In diesem können zuvor besonders heikle Strukturen gekennzeichnet
werden. Insgesamt lassen sich bei regelhafter Anwendung aufgrund der besseren
Orientierungsmöglichkeiten auch anatomisch riskante Regionen noch sicher endo-
skopisch operieren. Aufgrund des relativ hohen Aufwandes und der hohen Investiti-
onskosten bleibt jedoch abzuwarten, ob sich diese Technologie als Routineverfahren
in der Nasennebenhöhlenchirurgie etablieren kann.
15
Einleitung
2.2 Anatomie der Nasennebenhöhlen (Sinus paranasales)
2.2.1 Morphologische Anatomie
Die Anatomie des Nasennebenhöhlensystems ist äußerst komplex und variations-
reich.
Ein Verständnis für die speziellen Probleme der später zu behandelnden Operatio-
nen3 und der Komplikationen wird erst möglich, wenn man sich vorher mit der mor-
phologischen und der topographischen Anatomie [25, 26, 27, 53] befaßt hat.
Die Bezeichnungen für die paarig angelegten Sinus paranasales sind
1. Kieferhöhle (Sinus maxillaris)
2. Stirnhöhle (Sinus frontalis)
3. Siebbeinzellen (Cellulae ethmoidales ant. et post.)
4. Keilbeinhöhle (Sinus sphenoidalis)
In Abb. 1 auf Seite 17 ist Lage und Gestalt dieser Hauptelemente des Nasenneben-
höhlensystems dargestellt.
2.2.2 Embryonale Entwicklung
Die Nasennebenhöhlen sind beim Embryo bereits angelegt, aber bei der Geburt noch
sehr klein. Die Nasennebenhöhlen entwickeln sich, indem die Nasengänge in den
benachbarten Knochen vorwachsen, d.h., daß die Schleimhaut (Mukosa) des mittle-
ren Nasenganges in das Corpus maxillae, in das Os frontale und in das Siebbein
einsproßt, wobei sie noch durch ein gallertreiches Bindegewebe vom Knochen ge-
trennt ist, später diesem aber als ca. ein Millimeter dicke Schicht anliegt. Auf diese
Weise entstehen Kiefer- und Stirnhöhle, sowie die vorderen Siebbeinzellen. Die
Entwicklung der hinteren Siebbeinzellen beginnt vom oberen Nasengang aus, die der
Keilbeinhöhle (Sinus sphenoidales) oberhalb der oberen Nasenmuschel (Concha na-
salis superior).
16
3 vgl. Unterkapitel 2.3: Pathophysiologie der chronischen Rhinosinusitis, S. 20 vgl. auch Unterkapitel 2.5: , S. 25 Operationsmethoden der Sinusitiden
Einleitung
Abb. 1: Halbschematische Darstellung des Nasennebenhöhlen-Systems Quelle: 25, S. 136
2.2.3 Wachstum im Kindesalter
Das Wachstum der Nebenhöhlen findet zu verschiedenen Zeiten statt, da die
Schleimhaut nicht gleichmäßig vorsprießt. Bis zum sechsten Lebensjahr ist kaum
eine Ausdehnung zu verzeichnen, danach findet man eine unregelmäßige und höchst
variable Ausdehnung in alle Richtungen. Die ehemals glatten Konturen der Nasen-
nebenhöhlen weichen nun einem Relief aus Buchten und Leisten. Das Größen-
wachstum der Nasennebenhöhlen ist normalerweise zwischen dem zwölften und
vierzehnten Lebensjahr abgeschlossen und entspricht dem Wachstum des Gesichts-
schädels. Allerdings können sie auch beim Erwachsenen noch an Ausdehnung zu-
nehmen.
Die Schleimhaut besteht aus einem mehrreihigen Flimmerepithel mit Becherzellen
und einer subepithelialen Bindegewebsschicht. Schleimdrüsen findet man relativ
selten, am ehesten in der Kieferhöhle.
Durch Verdrängung statisch nicht relevanter Knochenstrukturen wirken die Nasen-
nebenhöhlen als Element der Leichtbauweise des Schädels. Funktion bei Atmung
17
Einleitung
und Riechen besitzen sie nicht [25].
Stirnhöhle (Sinus frontalis)
Die Stirnhöhle liegt im Stirnbein (Os frontale) im Bereich des Arcus superciliaris.
Nach unten können die Stirn-Nasen-Naht (Sutura frontonasalis) und die Stirn-Kiefer-
Naht (Sutura frontomaxillaris) erreicht werden. Die seitliche und nach hinten rei-
chende Ausdehnung der Stirnhöhle ist sehr variabel und häufig asymmetrisch und
kann bei Erreichen der Pars orbitalis des Stirnbeins zu einer Unterminierung des
Orbitadaches führen. Die Stirnhöhle kann bis fünf Zentimeter nach oben reichen.
Zusätzlich zu einer meist schiefen, knöchernen Scheidewand, die die beiden Sinus
trennt, können mehrere Sekundärsepten die Höhle weiter unterkammern.
Bei einigen Menschen ist die Stirnhöhle nicht angelegt (Aplasie).
Die Verbindung zum mittleren Nasengang, bzw. zur Nasenhaupthöhle, besteht ent-
weder in einem nach schräg vorne-oben gerichteten Canalis nasofrontalis, der dann
im Infundibulum ethmoidale mündet (dieses wiederum im mittleren Nasengang) oder
durch einen Zugang im Hiatus semilunaris (halbmondförmiger Spalt).
Siebbeinzellen (Sinus ethmoidalis)
Die Gesamtheit der Siebbeinzellen (Cellulae ethmoidales) wird als Siebbeinhöhle
bezeichnet. Es handelt sich dabei um ein dünnwandiges Wabenwerk, welches das
gesamte Siebbein durchsetzt und in vordere, mittlere und hintere Zellen eingeteilt
wird.
Die vorderen und die mittleren Siebbeinzellen münden in den mittleren, die hinteren
Siebbeinzellen in den oberen Nasengang. Nach lateral wird das Siebbein beidseitig
von den Orbitae, nach cranial von der vorderen Schädelgrube und nach cranio-dorsal
von der Keilbeinhöhle begrenzt.
Eine vergrößerte Siebbeinzelle im Bereich der mittleren Muschel kann diese aufblä-
hen, so daß man von einer Concha bullosa spricht, die eine erhebliche Nasenat-
mungsbehinderung und Kopfschmerzen verursachen kann.
Kieferhöhle (Sinus maxillaris)
Sie ist die größte und am leichtesten zugängliche Nasennebenhöhle. Morphologisch
entspricht sie am ehesten einer dreiseitigen Pyramide, deren Basis der Nasenhaupt-
höhle zugewandt ist. Ihre Vorderwand wird durch die Vorderfläche des Oberkiefers
18
Einleitung
(Facies anterior maxillae), ihre Hinterfläche vom Tuber maxillae gebildet. Nach o-
ben wird die Kieferhöhle vom dünnen Orbitaboden begrenzt. Dieses erklärt auch
warum krankhafte Prozesse des Sinus maxillaris auf die Augenhöhlen übergreifen
können. Unterhalb der tiefsten Stelle der Kieferhöhle liegen die Wurzeln des zweiten
Prämolaren und des ersten Molaren. Bei Zahnwurzelinfektionen ist ein eitriger
Durchbruch in das Cavum nicht selten.
Die Öffnung der Kieferhöhle liegt oben in der Nähe des Daches, unterhalb des Stirn-
höhlenausführungsganges, so daß eine Sinusitis frontalis leicht auf den Sinus maxil-
laris übergreifen kann und der Abfluß eines entzündlichen Exsudats erschwert ist.
Keilbeinhöhle (Sinus sphenoidalis)
Diese unterscheidet sich in ihrer Entstehung von den anderen Nasennebenhöhlen,
denn sie wird von den hinteren Abschnitten der Nasenhaupthöhle abgegliedert. Die
Keilbeinhöhle ist den hinteren Siebbeinzellen benachbart und mündet in den Reces-
sus spheno-ethmoidalis.
Der paarig angelegte Sinus sphenoidalis ist meist asymmetrisch septiert und wird
nach cranial von der Sella turcica begrenzt. Es bestehen enge nachbarschaftliche
Beziehungen zum Canalis opticus und zur Hypophyse. Lateral der Sinuswand ver-
läuft der venöse Sinus cavernosus mit der Arteria carotis interna, außerdem die Ner-
ven und Gefäße der Fissura orbitalis superior.
2.2.4 Beziehungen des Nasennebenhöhlensystems zu seiner Umgebung
In Abb. 2 auf Seite 20 ist die rechte Seite des Schädels in Ansicht von frontal darge-
stellt. Deutlich sind hier die nachbarschaftlichen Beziehungen der einzelnen Nasen-
nebenhöhlen zu ihrer Umgebung (Orbita, Schädelbasis, Nasenhaupthöhle etc.) zu
erkennen.
Wichtig ist hier zum Beispiel der Hiatus semilunaris, der als wichtige Landmarke bei
NNH-Operationen zu sehen ist, denn dahinter im Infundibulum ethmoidale münden
die Ausführungsgänge der meisten Nebenhöhlen.
19
Einleitung
Quelle: 27, S. 101, leicht modifiziert
Untere Muschel
Nasenseptum
Mittlere Muschel
Hiatus semilunaris
Obere Muschel Siebbeinzellen
Lamina cribrosa Crista galli
Processus alveolaris
Kieferhöhle
JochbeinMaxilla
Orbita
Canalis infraorbitalis
Orbitaoberrand
Abb. 2: Coronarschnitt durch den Kopf, rechte Seite, Ansicht von vorn Quelle: 27, S. 101, leicht modifiziert
2.3 Pathophysiologie der chronischen Rhinosinusitis
Wie bereits im vorigen Unterkapitel 2.2, (Anatomie der Nasennebenhöhlen (Sinus
paranasales)) ausgeführt, ist das knöchern-starre Hohlsystem der Sinus paranasales
mit respiratorischer Flimmerepithelmukosa ausgekleidet. Die Verteilung der Zilien
und der sekretorischen Elemente wie Becherzellen und Schleimdrüsen ist jedoch
unterschiedlich. So nimmt deren Zahl in den entlegeneren Buchten der großen Ne-
benhöhlen ab, und die Schleimhaut besteht dort nur noch aus einem dünnen Mukope-
riost.
Physiologischerweise findet man im gesamten Respirationstrakt einen koordinierten
Zilienschlag, der die von Becher- und Schleimzellen gebildete Sekretstraße wie ein
Fließband nach oral bzw. nach nasal befördert. Im Falle der Kieferhöhle z. B. findet
man eine mukoziliäre Transportstraße, die in Richtung natürliches Ostium gerichtet
ist. Diese läßt sich z. B. mit in die Höhle eingebrachten Kohlestaub visualisieren
[18].
Bei der Sinusitis findet man, wie bei jeder Entzündung, eine Hyperämie, die - genau
20
Einleitung
wie die gleichzeitig auftretende Ödembildung - zur Koordinationsstörung der Zilien
führt. Das durch den entzündlichen Reiz vermehrt gebildete Sekret kann nun einer-
seits nicht abtransportiert werden, andererseits verlegt die ödematöse (oder hyper-
plastische) Schleimhaut die physiologischerweise schon sehr engen Ostien (natürli-
che Öffnungen) der Nebenhöhlen. Folgen sind Sekretstau und –retention und die
daraus entstehende Unterhaltung eines chronisch-entzündlichen Prozesses, der Be-
ginn eines Circulus vitiosus.
Eine Schlüsselstellung spielt hier das vordere Siebbein [9, 30, 31, 32]. Es ist auf-
grund seiner topographischen Lage den anderen Nebenhöhlen vorgeschaltet, so daß
sich Entzündungen, Sekretstau und Ventilationsstörungen in diesem Bereich der Kie-
fer- und Keilbeinhöhle, aber auch auf den Sinus frontalis auswirken.
Andererseits können chronische Nasennebenhöhlenentzündungen durch die Sieb-
beinchirurgie durch Verbesserung der Ventilation zur Ausheilung gebracht werden.
Auch andere Faktoren, wie z.B. hyperplastische Muscheln, Synechien und Septum-
deviationen spielen bei Entstehung und Chronifizierung der Sinusitis eine wichtige
Rolle, da sie die Belüftung und Drainage des Systems beeinträchtigen.
Bei der chronischen Sinusitis, so bemerkte Wigand [62], seien die örtlichen
Schleimhauteindrücke intraindividuell - sogar auf einer Nasenseite - höchst unter-
schiedlich.
Wigand [59] fand bei standardisierten Schleimhautbiopsien aus dem Bereich der
Nase, der Kieferhöhle und des Siebbeins sehr different-morphologische Aspekte der
chronischen Sinusitis in Abhängigkeit der Lokalisation. Daraus ergab sich, daß von
einer bioptisch gewonnenen Einzelstichprobe kein Rückschluß auf den Zustand der
gesamten Nasen- und Nasennebenhöhlenschleimhaut gezogen werden darf, sondern
nur über die untersuchte Probe Aussagen getroffen werden können.
Desweiteren, so Wigand [59], könne man anhand des histomorphologischen Korre-
lats keine Prognose über die Regenerationsfähigkeit der chronisch entzündeten Mu-
kosa abgeben, da auch schwerst veränderte Schleimhaut nach Wiederherstellung von
Belüftung und Drainage völlig ausheilen könne.
Er lehnt deshalb eine radikale Operationstechnik wie die nach Caldwell-Luc ab, bei
der die gesamte Kieferhöhlenschleimhaut ausgekratzt wird. Er propagiert die soge-
21
Einleitung
nannte Isthmus(Engstellen)-Chirurgie.
Bei dieser werden die natürlichen Ostien erweitert, um wieder eine physiologische
Belüftung und Drainage zu gewährleisten. Septumdeviationen sollten begradigt, Sy-
nechien gelöst, hyperplastische Muscheln gekappt und Polypen entfernt werden. Hy-
perplastische Schleimhaut und ödematöse Beete bildeten sich nach erfolgreicher
Operation zurück.
Sekretzirkulation und Ostiomeatale Einheit
Die folgende halbschematische Abb. 3 zeigt sehr gut die engen nachbarschaftlichen
Beziehungen der Nasennebenhöhlenostien zu ihrer Umgebung.
Es läßt sich erkennen, welche Auswirkungen z.B. Muschelhyperplasien oder Sep-
tumdeviationen, aber auch Schleimhautschwellungen im Bereich eines Ausführungs-
ganges für die Belüftung und Drainage der nachgeordneten Sinus haben, da es nur
einer geringen Behinderung bedarf, um ein Ostium zu verlegen.
Die hier deutlich zu erkennenden Ostien mit ihren Ausführungsgängen bzw. den
nachgeordneten Nasennebenhöhlen bezeichnet man als ostiomeatale Einheit.
22
Einleitung
Stirnhöhle Siebbein-Stirnhöhlenostium
Abb. 3: Halbschematische Darstellung der Ventilations- und Drainagewege und der ostiomeatalen Einheit der NNH
Quelle: 25, S. 132
2.4 Diagnostik bei chronischer Sinusitis
Nach den Leitlinien der deutschen Gesellschaft für HNO-Heilkunde [7] wird die
Sinusitis maxillaris und ethmoidalis wie folgt definiert:
Akute oder chronische bakterielle, pilz - oder allergisch bedingte, in der Regel von
den Nasenhaupthöhlen oder vom Nasopharynx – gelegentlich auch dentogen - fort-
geleitete oder stauungsbedingte Entzündung der Kieferhöhlenschleimhaut, meist
auch des Siebbeinzellsystems (z.B. Ethmoiditis anterior).
Die Definition der Polyposis nasi et sinuum lautet:
Gestielte oder flächenhaft aufsitzende, ödematöse oder fibrotische Schleim-
hautprotrusionen im mittleren Nasengang, vom Siebbein oder von der Kieferhöhle
ausgehend.
23
Einleitung
Die Deutsche Gesellschaft für HNO-Heilkunde empfiehlt im Falle der polypösen
Sinusitis nach Erhebung des HNO-Status die Rhino- und Endoskopie von Nasopha-
rynx, Nase und Nasennebenhöhlen. Außerdem empfiehlt sie eine Röntgenaufnahme
der Nasennebenhöhlen, sowie ggf. ein ergänzendes CT der Nasennebenhöhlen in
koronarer Schichtung, ggf. auch in axialer Schichtung. Weiterhin sollte ein Allergie-
test durchgeführt werden, im Einzelfalle auch ein Schweißtest zum Ausschluß einer
Mukoviszidose.
Eine akute Sinusitis maxillaris und ethmoidalis wird durch die Palpation der Wange/
fazialen Kieferhöhlenwand sowie Schmerzprovokation durch rasches Vornüberbeu-
gen des Kopfes überprüft. Die Behandlung ist hier primär konservativ im Gegensatz
zur polypösen Sinusitis, welche eher operativ angegangen werden sollte.
Die unten stehende Abbildung 4 gibt die Schmerzprojektionspunkte bei Erkran-
kungen der verschiedenen Nasennebenhöhlen an.
Abb. 4: Schmerzprojektionspunkte bei rhinogenem Kopfschmerz Quelle: 2, S. 357
24
Einleitung
2.5 Operationsmethoden der Sinusitiden
Wenn konservative Therapiemaßnahmen nicht zum Erfolg führen, dann ist insbeson-
ders bei Empyem und drohenden sinugenen Komplikationen ein operatives Vorge-
hen zu wählen [52, 63].
Akute Sinusitis maxillaris
Bei einer Sinusitis maxillaris drohen durch Empyembildung orbitale Komplikatio-
nen, d.h. ein Eiterdurchbruch in die Augenhöhle. Als invasive Maßnahme ist die
Kieferhöhlenspülung zu nennen. Sie dient zum einen der Entleerung und Instillation
der Höhle mit abschwellenden Medikamenten und zum anderen kann so Sekret und
zytologisches Material zur Untersuchung gewonnen werden. Hier bieten sich zwei
Zugangswege an:
Beim ersten wird die Kieferhöhle nach Lokalanästhesie via unteren Nasengang
,,scharf´´ punktiert, d.h. nach Abspreizen der unteren Muschel unter deren Ansatz
eine scharfe Nadel durch die laterale Nasenwand gestochen.
Der zweite Zugang ist schwieriger, aber für den Patienten schonender, denn hier
wird im mittleren Nasengang unter der mittleren Muschel das Kieferhöhlenostium
aufgesucht und ,,stumpf´´ sondiert. Über beide Zugänge kann die betreffende Nasen-
nebenhöhle nun gespült werden.
Akute Sinusitis frontalis
Hier drohen endokranielle Komplikationen durch Einbruch des entzündlichen Pro-
zesses in die vordere Schädelgrube via Schädelbasis. Heute nicht mehr so gebräuch-
lich ist die Beck`sche Bohrung. Hierbei erfolgt nach Hautinzision ein Zentimeter
lateral der Medianen und ein Zentimeter oberhalb des Orbitarandes eine Bohrung der
Stirnhöhlenvorderwand mit Einlage eines Kunststoffröhrchens, über das die Höhle
nun zweimal täglich gespült werden kann.
Soweit möglich wird heute eher ein endonasal-endoskopisches Vorgehen mit Erwei-
terung des Ostium frontale gewählt.
Chirurgische Therapie der chronischen Sinusitis
An dieser Stelle sollen nicht alle möglichen Operationsverfahren angeführt werden,
auch wenn diese bei bestimmten Befundkonstellationen indiziert sind. Operations-
verfahren wie z.B. die transfaziale Ethmoidektomie oder die Stirnhöhlenoperation
25
Einleitung
von außen können in den gängigen HNO-Operationslehrbüchern nachgeschlagen
werden. Hier wird lediglich als Beispiel für einen äußeren Zugang, auch um der his-
torischen Bedeutung dieses Eingriffs Rechnung zu tragen, die Kieferhöhlenradikal-
operation nach Caldwell- Luc vorgestellt.
Kieferhöhlenradikaloperation nach Caldwell-Luc
Das Prinzip besteht in einer Trepanation der fazialen Kieferhöhlenwand vom Mund-
vorhof aus, dem Anlegen eines breiten Fensters zum unteren Nasengang und schließ-
lich dem (radikalen) Ausräumen der Kieferhöhlenschleimhaut.
Dieses Verfahren führt zu schweren Vernarbungen, weshalb es nur noch als Zu-
gangsweg bei Mehrfachrezidiven nach Caldwell- Luc oder endonasalen Kieferhöh-
leneingriffen bzw. Mukozelen oder orbitalen, sinugenen Komplikationen, z.B einer
notwendigen Gefäßunterbindung bei Blutungen sowie zur Reposition, z.B. bei Joch-
beinimpressionsfraktur zur Anwendung kommt. [52,63]
Endonasale Kieferhöhlenoperation
Nach Abschwellen der Schleimhäute, z.B. durch metazolinhaltige Nasentropfen,
wird in die Nase eingegangen und unter der Muschel entweder im unteren oder mitt-
leren Nasengang (Ostium naturale ) ein Kieferhöhlenfenster unter endoskopisch/
mikroskopischer Kontrolle angelegt. Über diesen Zugang erfolgt nun mittels speziel-
ler Instrumente (z.B. Fensterungsstanzen, Blakesleyzangen etc.) das Abtragen chro-
nisch- entzündlich veränderter Schleimhaut. Regenerationsfähige Schleimhaut wird
belassen.
Die eingelegte Tamponade wird bereits am ersten oder zweiten post-operativen Tag
entfernt. Es schließt sich eine engmaschige Wundpflege mit Absaugen von Borken
und Krusten an [10, 16].
Endonasale Siebbeinoperation
Hier wird prä-operativ ein Nasennebenhöhlen-CT in axialer und coronarer Schich-
tung angefertigt, um der oben bereits erwähnten außerordentlich variantenreichen
Anatomie des Nasennebenhöhlensystems und seiner topographischen Nähe zur
Schädelbasis und Orbita Rechnung zu tragen.
Infundibulotomie
Hier wird bei rezidivierenden Sinusitiden der Kiefer- und Stirnhöhle sowie der vor-
26
Einleitung
deren Siebbeinzellen ohne bleibende Schleimhautveränderungen lediglich das Infun-
dibulum ethmoidale, ggf. auch die angrenzenden Räume des Hiatus semilunaris
durch endonasale Technik erweitert, um eine Belüftung der nachgeordneten Neben-
höhlen zu gewährleisten.
Endonasal-endoskopisches Vorgehen
Hier wird zunächst bei Septumdeviation oder engen anatomischen Verhältnissen eine
Septumplastik durchgeführt, um optimale Sichtverhältnisse zu haben und die post-
operative Ausheilung zu verbessern.
Auch hier wird der Zugang über den Hiatus semilunaris gewählt. Nach Eröffnen des
Processus uncinatus, erfolgt die Erfassung und Entfernung der dahinter liegenden
Polypen. Es erfolgt unter ständiger mikroskopisch/ endoskopischer Kontrolle das
Abtragen der Siebbeinzellen bis hin zur Schädelbasis und des Stirnhöhlenbodens.
Hierbei kann ggf. auch das Ostium der Stirnhöhle erweitert werden. Dabei muß stän-
dig das Auge der betroffenen Seite beobachtet werden, ob sich der Bulbus oculi bei
Manipulation mitbewegt, denn das ist ein klinisches Zeichen für eine Verletzung der
Periorbita und eine mögliche Manipulation des Orbitainhaltes. Bei Verletzung der
Lamina papyracea kommt es leicht zu einem Einbluten in die Orbita bzw.
intraorbitalen Komplikationen.
Nach Ausräumen der Siebbeinzellen kann die Keilbeinhöhle durch die entstandene
Höhle erreicht werden. Bei polypöser Schleimhautveränderung wird die Keilbein-
höhle jetzt ebenfalls eröffnet und ausgeräumt.
Am Ende der Operation erfolgt die Einlage einer fadenarmierten Schaumstofftampo-
nade mit Fingerlingüberzug in beide Nasenhaupthöhlen für einen oder zwei Tage.
Nach Entfernung der Tamponade erfolgt die Nasenpflege mit Absaugen von Borken
und Krusten, sowie die Instillation von pflegenden Salben [16].
27
Material und Methoden
3 Material und Methoden
Im folgenden werden methodische Aspekte der vorliegenden Studie vorgestellt.
Schwerpunkte liegen dabei auf der Auswahl der Patienten und dem Verfahren der
Einbestellung und Untersuchung/Befragung. Daneben werden methodische Aspekte
der Datenerfassung, -verarbeitung und -auswertung angesprochen.
3.1 Patienten
3.1.1 Patientenauswahl
Die Auswahl der für die Nachuntersuchung in Frage kommenden Patienten war an
mehrere Kriterien geknüpft.
Zum einen sollte der Eingriff eine endonasale Pansinus-Operation bzw. -revision
oder eine endonasale Siebbeinoperation bzw. –revision sein, zum anderen sollten
Caldwell-Luc-voroperierte Patienten so weit als möglich unberücksichtigt bleiben,
da nach diesem Verfahren eine viel stärkere Vernarbung zu erwarten ist. Diese geht
darauf zurück, daß die Kieferhöhle vom Mundvorhof aus eröffnet wird.4 Desweiteren
sollte seit der letzten Operation ein halbes bis ein Jahr vergangen sein, um eingriffs-
bedingte Veränderungen (Reizung, Entzündung) auszuschließen.
Es wurden Patienten ausgesucht, die zwischen 1994 und 1998 operiert worden wa-
ren, d.h., daß die letzte OP zwischen einem und vier Jahren zurücklag.
Mit Hilfe der Operationsbücher, die chronologisch sämtliche Eingriffe eines Jahres
mit Namen und Geburtsdatum eines Patienten dokumentieren, war es möglich, die in
Frage kommenden Personen auszuwählen. Der nun erhaltene Name und das Ge-
burtsdatum in Verbindung mit dem Operationsdatum erlaubten es, die Krankenakte
des Patienten im Archiv zu finden.
3.1.2 Stammblatt
Die wichtigsten Daten wurden in ein Stammblatt eingetragen. So wurden übersicht-
lich OP-Datum, Geschlecht, Name, Geburtsdatum, Adresse, Telefonnummer, die
Dauer des stationären Aufenthalts, Diagnosen, Therapien, Komplikationen und Al-
lergien festgehalten.
28 4 vgl. Unterkapitel 2.5: , S. 25 Operationsmethoden der Sinusitiden
Material und Methoden
Anhand dieses Formulares erfolgte später die Einbestellung bzw. es erlaubte dem
Untersucher am Termin der Nachkontrolle noch einmal eine Kurzorientierung.
Das Stammblatt wurde dann dem eigentlichen Untersuchungsbogen angeheftet.
3.1.3 Untersuchungsbögen
Es wurden Befragungsformulare5 erstellt, mit deren Hilfe die subjektiven Beschwer-
den der Patienten, jeweils prä- und post-operativ, eruiert wurden.
Die objektiven Befunde präooperativ wurden der Krankenakte entnommen (Anam-
nesebogen, Operationsbericht, falls vorhanden CT-Befund und Ergebnis des Riech-
tests und Arztbrief). Es bleibt zu erwähnen, daß 1994 noch nicht routinemäßig Schä-
del- CTs zur prä-operativen Vorbereitung angefertigt wurden, so daß diese nicht in
der Auswertung erfaßt werden konnten.
Als objektive Befunde post-operativ wurden die Ergebnisse der Endoskopie, sowie
die des aktuellen Riechtests dokumentiert.
3.1.4 Patienteneinbestellung
Zur Patienteneinbestellung wurden zunächst alle Patientenadressen in einer Daten-
bank gespeichert. Dann wurde ein Musterbrief6 verfaßt, der anschließend als Serien-
brief mit der Datei verknüpft wurde, d.h. jeder Patient bekam denselben Brief mit
Ausnahme des Adressfeldes und der Anrede.
3.1.5 Antwortformular
Desweiteren wurde der Einbestellung ein Antwortformular beigefügt, auf dem drei
alternative Termine aufgeführt waren, von denen der Patient einen auswählen sollte.
Dieses Formular sollte er entweder zurückschicken oder unter der angegebenen Tele-
fonnummer auf dem geschalteten Anrufbeantworter seinen Terminwunsch hinterlas-
sen. Die Termine wurden so gewählt, daß ca. 6-8 Patienten pro Tag nachuntersucht
werden konnten. Es mußte außerdem darauf geachtet werden, daß an den Ambulanz-
tagen nicht zu viele Patienten einbestellt wurden, bzw. die Termine mit den betreu-
enden HNO-Ärzten koordiniert werden mußten. Die gesamte Untersuchung sollte
während der normalen Klinikzeiten erfolgen.
Einige Patienten wurden mehrfach angeschrieben bzw. persönlich angerufen.
5 vgl. Unterkapitel 8.4 bis 8.7 im Anhang, S. 99ff.
29
Material und Methoden
Sowohl diese Erleichterung, als auch der Inhalt des Briefes zielten auf eine hohe
Rücklaufquote der Antwortformulare ab. Durch die oben beschriebene zusätzliche
telefonische Einbestellung sollten außerdem etwaige Ablehnungsgründe für eine
Nachuntersuchung (z.B. Unzufriedenheit) registriert werden, um ein möglichst voll-
ständiges Bild zu gewinnen.
3.1.6 Information der behandelnden HNO-Ärzte
Die Adressen der niedergelassenen HNO-Ärzte wurden ebenfalls in einer Datenbank
gespeichert. Nach dem gleichen Verfahren der Patienteneinbestellung wurde auch
hier ein Brief entworfen und als Serienbrief mit persönlicher Anrede an die betref-
fenden Ärzte geschickt.7
In diesem Brief wurden sie ebenfalls über Art und Umfang der Studie informiert und
gebeten, Ihre Patienten bei Nachfrage zu informieren und zur Teilnahme zu ermun-
tern.
Sowohl Patienten- als auch Arztbrief wurden vom Autor und dem betreuenden Ober-
arzt unterzeichnet und mit dem Institutsstempel versehen.
3.2 Befragung und Untersuchung
3.2.1 Untersuchungsraum
Die Nachuntersuchungen fanden in den Räumen der HNO-Klinik des Elisabeth-
Hospitals in Bochum statt. In unmittelbarer Nähe der Ambulanz stand ein ca. 10 m²
großer Untersuchungsraum zur Verfügung. Er war ausgestattet mit einer kompletten
Untersuchungseinheit, inklusive Operationsmikroskop und Stuhl, Spiegel, Kaltlicht-
stirnlampe und -quelle, Absaugeinrichtung und diversen Instrumenten.
3.2.2 Instrumentarium
An optischen Instrumenten standen neben dem oben bereits erwähnten Mikroskop
starre Hopkins-Winkeloptiken (0°, 30°, 70° und 110°) sowie ein flexibles Endoskop
zur Verfügung, die alle an die Kaltlichtquelle angeschlossen werden konnten. Au-
ßerdem gab es eine ausreichende Anzahl an Nasenspekula, Kompressen und
Schleimhautanästhetika (Lidocainderivat).
6 vgl. Unterkapitel 8.2 im Anhang, S. 97
30 7 vgl. Unterkapitel 8.3 im Anhang, S. 98
Material und Methoden
Zur Geruchsüberprüfung wurde der Rhinotest verwendet.8
3.2.3 Procedere
Der einbestellte Patient meldete sich mit seinem Brief zunächst in der HNO-
Ambulanz, wo er kurz wartete, bis er vom Untersucher hereingerufen wurde. Es
wurde darauf geachtet, die Termine einzuhalten und keine längeren Wartezeiten ent-
stehen zu lassen.
Befragung
Der Patient wurde mit Hilfe des Untersuchungsbogens (Subjektive Beschwerden prä-
/post- op)9 befragt, d.h. ihm wurden die Fragen in ihm verständlicher Form gestellt.
Es wurde zunächst nach Kopfschmerzen gefragt mit der Frage der Lokalisation
(links/rechts, frontal, orbital, parietal, temporal, okzipital). Dann wurde nach dem
Schmerzcharakter (stechend, ziehend, dumpf, pochend), dem Verlauf (intermettie-
rend, konstant) sowie nach der Lageabhängigkeit (Zunahme beim Vornüberbeugen)
gefragt.
Der nächste Punkt war das Auftreten von Rhinorrhoe. Hier interessierte Konsistenz
(zäh, dünnflüssig), Farbe (klar, gelb-grün) und das Auftreten von Borken.
Der Patient sollte für jede Nasenseite sein Riechvermögen einschätzen (subjektiv:
Hyposmie, Anosmie, übler Geruch in der Nase). Außerdem wurde nach dem Auftre-
ten von Nasenbluten gefragt.
Die nächste Frage bezog sich auf das Auftreten von Nasenatmungsbehinderungen.
Falls diese auftraten, sollte der Patient die überwiegende Seite benennen.
Desweiteren wurde nach Allergien gefragt. Hier standen zur Auswahl: Pollen, Haus-
staub, Schmerzmittel (insbesondere nicht-steroidale Antiphlogistika, z.B. Aspirin),
Tierhaare, Penicillin und Sonstiges.
Eine weitere Frage galt der Verwendung von Nasentropfen. Hier war besonders die
Dauer der Anwendung interessant (Tage, Woche, Monate oder Jahre).
Der letzte Punkt sollte die Einnahme von Cortison erfassen. Hier wurde nach topi-
schen Kortikoiden (Nasensprays) bzw. systemischer Einnahme (Tabletten) gefragt.
8 vgl. S. 32
31 9 vgl. Unterkapitel 8.4, S. 99, vgl. auch Unterkapitel 8.6, S. 100, beide im Anhang
Material und Methoden
Wie bereits erwähnt, wurden die prä-operativen objektiven Daten (Ergebnis des
Riechtests, Rhinorrhoe, Septumdeviation/-sporn, Muschelhyperplasie) der Kranken-
akte entnommen und vom Untersucher eingetragen.
Riechtest
Der Patient wurde dem sog. Rhinotest unterzogen.
Bei diesem Riechtest gibt es verschiedene Substanzen in Sprühflakons. Diese wer-
den dem Probanden nacheinander auf die Zunge gesprüht. Nach jeder
Probenapplikation werden verschiedene Geruchsqualitäten genannt (z.B. Mandarine,
Banane, Pfefferminz, u.a.). Der Patient muß sich nun für eine dieser Möglichkeiten
entscheiden. Zunächst aber soll er versuchen, eine grobe Schätzung abzugeben
(blumig, stechend, fruchtig, harzig oder würzig). Dann soll er konkretisieren (z.B.
bei fruchtig: Mandarine oder Banane?). Einige der Substanzen können ohne
Geruchssinn (N. olfactorius) nicht näher spezifiziert bzw. erkannt werden, andere
dagegen können mit dem Geschmackssinn (N. facialis/ N. glossopharyngeus, in
geringerem Maße auch N. vagus) ermittelt werden. Pfefferminz z.B. wird eher mit
dem Geschmackssinn erkannt.
Mit Hilfe dieses Tests wurde das Riechvermögen objektiviert.
Untersuchung
Um dem Patienten die Untersuchung so angenehm wie möglich zu gestalten, wurde
zunächst ein Lokalanästhetikum (Lidocain) per Zerstäuber in die Nasenhöhle ge-
sprüht. Nach einer Wartezeit von ca. 10 Minuten begann die Untersuchung dann mit
einer Rhinoskopia anterior mit Spekulum und Stirnlampe. Dann folgte eine Einstel-
lung mit dem Mikroskop und danach mit verschiedenen starren Winkeloptiken (0°,
30° und 70°), um auch die Ostien bzw. die Sinus inspizieren zu können. Die Reihen-
folge der Untersuchung orientierte sich am Untersuchungsbogen. Zunächst erfolgte
die Beurteilung des Septums. Es wurde der Zustand der Schleimhaut, Deviationen,
Spornbildungen und etwaige Perforationen beurteilt. Bei der Inspektion der Nasen-
haupthöhle wurde vor allem auf Polyposis nasi und Zustand, Größe, Synechien und
Schleimhautverhältnisse der Nasenmuscheln geachtet.
Bei der weiteren endoskopischen Untersuchung wurden Verlegung und Vernarbung
der Ostien, das Auftreten von Rezidivpolypen beurteilt und Schleim- bzw. Eiterstra-
32
Material und Methoden
ßen im Bereich der Nasennebenhöhlenausführungsgänge, des Nasopharynx und der
Rachenhinterwand gesucht.
Abschließend erfolgte nochmals die gezielte Kieferhöhlen- und Siebbeinendoskopie.
In schwierigen Fällen lieferte die flexible Optik manchmal noch ergänzende Befun-
de.
Nach dieser Inspektion folgte dann nochmals eine Kontroll-Endoskopie durch einen
erfahrenen HNO-Arzt, dessen Befunde dann auf dem Untersuchungsbogen10 einge-
tragen wurden.
Je nach Ergebnis wurde dem Patienten in einem Abschlußgespräch eine Vorstellung
bei seinem HNO- Arzt bzw. eine Operation angeraten.
Für den Zeitraum der Untersuchung wurde ihm noch eine ärztliche Bescheinigung
ausgestellt.
3.3 Datenverarbeitung und – auswertung
Die vom Patienten ermittelten Daten wurden zunächst, wie bereits erwähnt, in den
standardisierten Fragebogen bzw. das Stammblatt des Patienten eingetragen.
Zur elektronischen Erfassung und Auswertung stand ein PC zur Verfügung.
3.3.1 Hard-/ Software
Rechner mit Pentium II –Prozessor, CD-ROM, 3 Gigabyte Festplatte, Internetmodem
(online-Recherche), 3,25“-Diskettenlaufwerk, Scanner, Farb-Tintenstrahldrucker und
17“- Farbmonitor. Betriebssystem: Windows 95
Es wurden fast ausschließlich Microsoft- Programme wie Excel, Access, Word und
Internet Explorer eingesetzt. Desweiteren wurden verschiedene Programme zur
Bildverarbeitung verwendet.
3.3.2 Erfassung
Es wurde zunächst in Access eine Datenbank angelegt, in der jedem Patienten zu-
nächst eine fortlaufende Nummer zugeordnet wurde. Neben dem Namen und der
Nummer wurde für jeden Einzelnen das Lebensalter, das Geschlecht, Art und Anzahl
von Voroperationen, Allergien, prä-operative Befunde, wie z.B. Polypen oder Sep-
33 10 vgl. Unterkapitel 8.7 im Anhang, S. 102
Material und Methoden
tumdeviation, prä-operative Beschwerden, wie z.B. Cephalgien oder Rhinorrhoe,
sowie etwaige CT-Befunde eingegeben.
Nach Befragung und Untersuchung war es nun möglich, die post-operativen Be-
schwerden und Befunde für jeden Patienten einzutragen, so daß jedem Einzelnen
später die entsprechenden Befunde prä- und post-operativ zugeordnet werden konn-
ten.
Die Erfassung verschiedener Symptome und Befunde geschah in den meisten Fällen
mit Hilfe einer ja/nein- Auswahl. So wurde die Voraussetzung für spätere Abfragen
geschaffen.
3.3.3 Auswertung
Aufgrund des Tabellencharakters der Access-Datenbank waren jetzt auch verschie-
dene Abfragen möglich. Einerseits konnten nun Abfragen für jeden einzelnen Patien-
ten erfolgen, wie z.B. wie viele Patienten mit prä-operativen Kopfschmerzen hatten
diese nach der Operation immer noch? Es war aber auch möglich innerhalb einer
Abfrage Ausschlußkriterien (z.B. Polypen, aber kein Cortison) zu formulieren.
Nach dieser Methode wurde zunächst das untersuchte Kollektiv analysiert.11
Die häufigsten Beschwerden prä- und post-operativ wurden erfaßt und gegenüber
gestellt.
Die post-operativen Hauptsymptome wurden auf einen Zusammenhang mit den post-
operativen Spiegelbefunden untersucht:
1. Nasenatmungsbehinderung und Septumdeviation
2. Nasenatmungsbehinderung und Muschelhyperplasie
3. Cephalgie und Siebbeinpolypen
4. Eingeschränktes Riechvermögen und Siebbeinpolypen
5. (Rezidiv-) Siebbeinpolypen und Kortikoide
6. (Rezidiv-) Polypen und Nachbehandlung
7. Zufriedenheit in Abhängigkeit vom Untersuchungszeitpunkt nach der Operation
34 11 vgl. Unterkapitel 4.1: , S. 36 Analyse des einbestellten Patientenkollektivs
Material und Methoden
Mit Access war überdies später auch eine statistische Auswertung der Ergebnisse
einerseits über Kreuztabellenabfrage mit Ermittlung des p- und des Chi2-Wertes,
andererseits in anderen Zusammenhängen auch über vorgegebene Funktionen z.B.
die Darstellung der Varianz möglich. Es wurde so der statistische Zusammenhang
zwischen den o.g. Variablen untersucht.
Die durchgeführten Abfragen konnten nun in Excel übertragen und hier in tabellari-
scher und graphischer Form dargestellt werden.
Bilder und Grafiken wurden eingescannt, ggf. mit Grafikprogrammen modifiziert,
bzw. retuschiert. Auch diese konnten dann in den fließenden Text integriert werden.
3.3.4 Online-Recherche
Mit Hilfe eines Modems und eines Internetanschlusses konnte hier ergänzend zur
konventionellen Literaturrecherche in Bibliotheken eine Onlinerecherche durch-
geführt werden. Hierzu wurden zum einen die Homepages der Deutschen Gesell-
schaft für HNO (http://www.hno.org), sowie die Archive der Zeitschriften „HNO“
(http://link.springer.de/link/service/journals/00106/), der „Otolaryngologie“
(http://www.thieme.de/lary) und anderer z.T. internationaler Fachzeitschriften he-
rangezogen, zum anderen wurden medizinische Fachdatenbanken und Internetportale
genutzt (z.B. http://www.medline.de, http://www.pubmed.de usw.).
35
Ergebnisse
4 Ergebnisse
In diesem Kapitel werden wesentliche Ergebnisse der Nachuntersuchung dargestellt.
Anschließend werden diese Ergebnisse in Kapitel 5 vor dem Hintergrund relevanter
Literatur diskutiert. Im Anschluß an die Diskussion möglicher Grenzen und Fehler-
quellen der Studie in Kapitel 6 werden schließlich in Kapitel 7 aus den erarbeiteten
Erkenntnissen Schlußfolgerungen abgeleitet.
Dieses Kapitel stellt wesentliche Ergebnisse der durchgeführten Studie vor. Dabei
werden, um die Übersichtlichkeit und Nachvollziehbarkeit der Arbeit zu gewährleis-
ten, nicht alle Symptome mit allen Befunden in Verbindung gebracht, sondern es
erfolgt eine an der Zielsetzung orientierte Auswahl. Als Ausgangspunkt für die Ana-
lyse werden zunächst die Hauptbeschwerden ermittelt, die die Patienten bei den
Befragungen angegeben haben. Daran schließt sich eine überblicksartige Darstellung
über die Daten an, die über diese Hauptbeschwerde vorliegen. Schließlich werden
vor dem Hintergrund der Problemstellung und Zielsetzung der Arbeit gezielt mögli-
che Zusammenhänge zwischen den Beschwerden und möglichen Ursachen unter-
sucht. Diese Vorgehensweise führt zu folgendem Aufbau des Ergebniskapitels.
Nach einer Analyse des einbestellten Patientenkollektivs in Unterkapitel 4.1 werden
unter 4.2 die häufigsten Beschwerden der Patienten zusammengefaßt und die prä-
operative Situation mit der post-operativen verglichen.
Die Unterkapitel 4.3 bis 4.6 widmen sich den Hauptbeschwerden der Patienten in
eben erläuterter Weise. Unterkapitel 4.7 wechselt den Betrachtungswinkel. Während
zuvor die Beschwerden der Patienten im Mittelpunkt standen, werden nun schwer-
punktmäßig therapeutische Fragen behandelt. Dabei geht es in erster Linie um den
Erfolg unterschiedlicher therapeutischer Maßnahmen, sowohl was die objektiven
Heilungsergebnisse angeht, als auch bezogen auf die Patientenzufriedenheit. Schließ-
lich wird letztgenannter Aspekt, die Zufriedenheit der nachuntersuchten Patienten, in
Unterkapitel 4.8 nochmals genauer untersucht.
4.1 Analyse des einbestellten Patientenkollektivs
Insgesamt wurden nach dem oben beschriebenen Schema12 266 Patienten einbestellt.
36 12 vgl. Abschnitt 3.1.1: , S. 28 Patientenauswahl
Ergebnisse
Von diesem Kollektiv waren jedoch mittlerweile 2 Patienten (0,8%) verstorben, 29
Patienten waren unbekannt verzogen (10,9%) und somit für eine Nachuntersuchung
nicht mehr erreichbar. 7 Patienten (2,6%) waren mittlerweile in einem anderen
Krankenhaus nachoperiert worden und wurden aus diesem Grunde von der Nachun-
tersuchung ausgeschlossen. Insgesamt 9 Probanden (3,4%) erschienen trotz des ver-
einbarten Termins nicht zur Untersuchung und 38 potentielle Probanden (14,3%)
lehnten eine Nachuntersuchung ab, so daß für die Nachuntersuchung noch ein Pati-
entenkollektiv von 181 (68,0% der ursprünglich Einbestellten) zur Verfügung stan-
den (diese werden in der untenstehenden Tabelle als Datenbasis Untersuchung be-
zeichnet):
Tab. 1: Analyse des einbestellten Patientenkollektivs
Größe Anzahl in % der GG
Datenbasis Untersuchung 181 68,0 verstorben 2 0,8
unbekannt verzogen 29 10,9
trotz Termin nicht erschienen 9 3,4
nachoperiert (Fremd-KH) 7 2,6
Ablehnung 38 14,3
Gesamt 266 100,0 Quelle: Eigene Darstellung
4.1.1 Gründe für Ablehnung
Wie oben bereits erwähnt hatten 38 Probanden eine Nachuntersuchung abgelehnt.
Um im Vorfeld nicht bereits potentiell unzufriedene Patienten auszuselektieren wur-
de diese Gruppe genauer betrachtet. Es zeigte sich, daß 4 Patienten (10,5%) keine
Gründe angaben, 5 nannten Krankheit als Hinderungsgrund, für 22 (57,9%) war es
zu aufwendig, zur Untersuchung zu kommen bzw. standen Terminprobleme im Vor-
dergrund. Lediglich 7 Patienten (18,4%) waren mit ihrer Operation derart unzufrie-
den, daß sie deshalb auch eine Nachuntersuchung ablehnten. Die folgende Tabelle
gibt nochmal einen kurzen Überblick:
Tab. 2: Ablehnungsgründe
Ablehnung wegen ... Anzahl % von Ablehnung
ohne Grund 4 10,5
37
Ergebnisse
Krankheit (unabh.) 5 13,2
Terminprobleme, Aufwand 22 57,9
Unzufriedenheit 7 18,4
Gesamt 38 100,0 Quelle: Eigene Darstellung
4.1.2 Geschlechterverteilung
Die Verteilung der Geschlechter war nicht gleichmäßig, denn die männlichen Pro-
banden stellten fast 2/3 der Untersuchungsgruppe.
Von den 181 Nachuntersuchten waren 116 Männer (64,1%) und 65 Frauen (35,9%).
Tab. 3: Geschlechterverteilung
Anzahl in% der GG
männlich 116 64,1
weiblich 65 35,9
Gesamt 181 100,0 Quelle: Eigene Darstellung
4.1.3 Altersverteilung
Es wurde die Altersgruppenverteilung des Patientenkollektivs (N=181) untersucht.
Die Altersgruppe der 51-60jährigen war mit n=47 (26,0%) am stärksten vertreten,
darauf folgte die Gruppe der 41-50jährigen mit n=38 (21,0%) und die Gruppe der
31-40jährigen mit n=37 (20,4%). Dann folgten die 61-70jährigen mit n=33 (18,2%)
und die Gruppe der 71-80jährigen mit n=13 (7,2%). Schwächer vertreten waren die
Gruppe der 21-30jährigen mit n=10 (5,5%) und die Gruppe der Patienten unter 20
Jahren mit n=2 (1,1%). Nur ein Patient war über 80 Jahre alt (0,6%).
Das mittlere Patientenalter (arithmetisches Mittel) betrug 51,08 Jahre, der Median 52
Jahre.
Tab. 4: Altersgruppenverteilung
Alter in Jahren Anzahl in % der GG von N=181
< 20 2 1,1
21-30 10 5,5
31-40 37 20,4
41-50 38 21,0
38
Ergebnisse
51-60 47 26,0
61-70 33 18,2
71-80 13 7,2
> 80 1 0,6
Gesamt 181 100,0 Quelle: Eigene Darstellung
4.1.4 Dauer des Krankenhausaufenthaltes
In der untenstehenden Tabelle wird die Aufenthaltsdauer der Patienten in Tagen an-
gegeben. Die meisten Patienten (n=63, 34,8%) waren 7 Tage stationär untergebracht,
gefolgt von 6tägigem Aufenthalt (n=49, 27,1%). Der kürzeste Aufenthalt war 3 Tage
(n=3, 1,7%), der längste Aufenthalt über 20 Tage bei einer Patientin (0,6%). Damit
betrug der Mittelwert der Aufenthaltsdauer 6,79 Tage (arithmetisches Mittel), der
Median 7 Tage.
Tab. 5: Dauer des Krankenhausaufenthaltes
Dauer in Tagen Anzahl der Patienten in % der GG von N=181 < 3 0 0,0
3 3 1,7
4 15 8,3
5 18 9,9
6 49 27,1
7 63 34,8
8 15 8,3
9 6 3,3
10 1 0,6
11 4 2,2
12 1 0,6
13 3 1,7
14 0 0,0
15 0 0,0
16 1 0,6
17 0 0,0
18 0 0,0
19 1 0,6
39
Ergebnisse
20 0 0,0
>20 1 0,6
Gesamt 181 100,0 Quelle: Eigene Darstellung
4.1.5 Zeitraum nach letzter Operation
Das untersuchte Patientenkollektiv (N=181) wurde entsprechend des Zeitraumes
nach der (letzten) Operation in 4 Untergruppen aufgeteilt, um eine bessere Ver-
gleichbarkeit der post-operativen Ergebnisse zu ermöglichen.
Als Kriterium zur Nachuntersuchung war eingangs bereits erwähnt worden, daß die
Operation mindestens ein halbes Jahr zurückliegen mußte, um eine vollständige Ab-
heilung des OP- Gebietes zu gewährleisten.
In der ersten Gruppe (1/2 - 1 Jahr) befanden sich 20 Patienten (11,0%), in der zwei-
ten Gruppe (1-2 Jahre) 45 Patienten (24,9%), in der dritten Gruppe (2-3 Jahre) 58
Patienten (32,0%) und in der vierten Gruppe (3-4 Jahre) ebenfalls 58 Patienten
(32,0%).
Die folgende Tabelle gibt einen Überblick.
Tab. 6: Zeitraum zwischen OP und Nachuntersuchung
Zeit in Jahren Anzahl in % der GG von N=181
0.5 bis 1 20 11,0
> 1 bis 2 45 24,9
> 2 bis 3 58 32,0
> 3 bis 4 58 32,0
Gesamt 181 100,0 Quelle: Eigene Darstellung
4.2 Übersicht: Hauptbeschwerden prä- und post-operativ
Wie bereits erwähnt, wurden im Rahmen der Studie die Patienten nach Ihren Be-
schwerden vor und nach der Operation befragt.
Die vier häufigsten (wichtigsten) Symptome werden zunächst kurz beschrieben. In
der folgenden Tabelle wird die Häufigkeit der Symptome vergleichend prä- und
post-operativ gegenübergestellt.
40
Ergebnisse
Das prä-operativ mit Abstand häufigste Symptom war eine Behinderung der Nasen-
atmung (NAB), das 163 Patienten (90,1%) Probleme bereitete. Erfreulicherweise
konnte hier in den meisten Fällen durch die Operation Abhilfe geschaffen werden,
denn danach gaben nur noch 57 Probanden (31,5%) Beschwerden bezüglich Ihrer
Nasenatmung an. Eine genauere Untersuchung des Symptoms Nasenatmungsbehin-
derung erfolgt in Unterkapitel 4.3.
Eine große Anzahl der Patienten (121=66,9%) hatte vor der Operation ein einge-
schränktes Riechvermögen (eing. RV). Auch hier konnte bei der Nachuntersuchung
eine deutliche Besserung registriert werden, denn nun waren es nur noch 77 Perso-
nen (42,5%), die in ihrer Geruchswahrnehmung eingeschränkt waren. Die Untersu-
chung dieser Beschwerde erfolgt in Unterkapitel 4.4.
Von den 181 untersuchten Patienten litten vor der Operation 105 (58,0%) an Kopf-
schmerzen (Cephalgie). Durch die Operation konnte ihre Anzahl auf 56 Personen
(30,9%) gesenkt werden. Die detaillierte Darstellung erfolgt in Unterkapitel 4.5.
Ebenso konnte den Patienten mit prä-operativer Rhinorrhoe (96=53,0%) geholfen
werden. Nach dem Eingriff litten noch 75 (41,4%) Probanden an diesem Symptom.
Detailliertere Ergebnisse und mögliche Ursachen werden in Unterkaptitel 4.6 vorge-
stellt.
Tab. 7: Beschwerden prä- und post-operativ
prä-operativ post-operativ Anzahl Anteil Anzahl Anteil
Cephalgie 105 58,0% 56 30,9%
Rhinorrhoe 96 53,0% 75 41,4%
eingeschränktes Riechv. 121 66,9% 77 42,5%
NAB 163 90,1% 57 31,5% Quelle: Eigene Darstellung
41
Ergebnisse
10596
121
163
56
75 77
57
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Cephalgie Rhinorrhoe eing. RV NAB
prä-operativ post-operativ
Abb. 5: Beschwerdehäufigkeiten Quelle: Eigene Darstellung
4.3 Nasenatmungsbehinderung
4.3.1 Überblick über die Ergebnisse
Eine Hauptbeschwerde der nachuntersuchten Patienten war die Behinderung der Na-
senatmung. Prä-operativ waren 163 Patienten betroffen (90,1% von 181), post-
operativ waren es noch 57 Patienten (31,5%).
Es wird nun untersucht, welche Ursachen diesem Symptom am häufigsten zugrunde
liegen. Zunächst wird der Zusammenhang von Septumdeviationen und Behinderung
der Nasenatmung überprüft, anschließend wird die Muschelhyperplasie als eine
mögliche Ursache für Nasenatmungsbehinderungen untersucht.
4.3.2 Nasenatmung und Septumdeviation
Tab. 8: Nasenatmungsbehinderung und Septumdeviation
prä-operativ post-operativ
Anzahl Anteil % Anzahl Anteil %
Nasenatmungsbehinderung 163 90,1 57 31,5
NAB und Septumdeviation 90 55,2 24 42,1 Quelle: Eigene Darstellung
42
Ergebnisse
Prä-operativ hatten 163 Probanden eine Nasenatmungsbehinderung, davon hatten 90
(55,2%) zusätzlich eine Septumdeviation, die je nach Ausprägungsgrad operativ mit-
versorgt wurde. 73 Patienten (40,3%) hatten vor der Operation zwar eine Nasenat-
mungsbehinderung aber keine Septumdeviation.
Post-operativ hatten nur noch 57 der 181 Probanden (31,5%) eine Nasenatmungsbe-
hinderung. Von diesen 57 Patienten hatten 24 (42,1%) eine Septumdeviation, 33 der
57 Patienten (57,9%) hatten keine Septumdeviation.
57 (31,5%)
163 (90,1%)
24 (42,1%
90 (55,2%)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
prä-operativ post-operativ
NAB NAB und SD
Abb. 6: Septumdeviation und Nasenatmungsbehinderung prä- und post-operativ
Quelle: Eigene Darstellung
Tab. 9: Kreuztabelle Nasenatmungsbehinderung (NAB) und Septumdeviation (SD), prä-operativ
SD Prä-operativ
Ja Nein
Ja 90 73 NAB
Nein 9 9
Chi²: 0,18
p-Wert: 67,32% Quelle: Eigene Darstellung
43
Ergebnisse
Tab. 10: Kreuztabelle Nasenatmungsbehinderung (NAB) und Septumdeviation (SD), post-operativ
SD Post-operativ
Ja Nein
Ja 24 33 NAB
Nein 47 77
Chi²: 0,29
p-Wert: 59,07% Quelle: Eigene Darstellung
Der Prozentwert der Septumdeviationen war nach der Operation geringer, allerdings
beim NAB-Kollektiv post-operativ etwas höher als bei der Grundgesamtheit. Ob-
wohl noch 42% eine Septumdeviation hatten, konnte das Symptom Nasenatmungs-
behinderung auf 31% reduziert werden.
Die Kreuztabellenabfrage ergibt hier prä-operativ einen p-Wert von 67,32% und ei-
nen Chi-Quadrat-Wert von 0,18. Dieses Ergebnis lässt keinen engen Zusammenhang
zwischen dem Symptom Nasenatmungsbehinderung und dem Befund Septumdevia-
tion erkennen.
Post-operativ ergibt sich ein p-Wert von 59,07% bei einem Chi-Quadrat-Wert von
0,29. Hier erscheint der p-Wert etwas geringer, auf einem Signifikanz-Niveau von
rd. 60% ist jedoch kein enger Zusammenhang zu vermuten.
Von allen Patienten mit prä-operativer Nasenatmungsbehinderung (n=163) hatte nur
etwa die Hälfte (55,2%) auch eine Septumdeviation. Post-operativ konnte der Anteil
der Nasenatmungsbehinderung um 58,6 Prozentpunkte von 90,1% auf 31,5% gesenkt
werden, gleichzeitig ging der Anteil der Septumdeviationen bei den Nasenatmungs-
behinderungen durch die Operation jedoch nur um 13,1 Prozentpunkte von 55,2%
auf 42,1% zurück. Dieses Ergebnis und der anhand der niedrigen Signifikanzniveaus
ermittelte schwache Zusammenhang zwischen Septumdeviation und Nasenatmungs-
behinderung spricht dafür, daß eine Septumdeviation nicht maßgeblich an einer Na-
senatmungsbehinderung beteiligt ist.
4.3.3 Nasenatmungsbehinderung und Muschelhyperplasie
44
Ergebnisse
Im nachfolgenden wird der Zusammenhang zwischen dem Symptom Nasenatmungs-
behinderung und dem Befund Nasenmuschelhyperplasie untersucht.
Bei der prä-operativen Untersuchung waren bei 120 Patienten (66,3%) hyperplasti-
sche Nasenmuscheln diagnostiziert worden. Von den 163 Patienten mit Nasenat-
mungsbehinderung hatten 111 (68,1%) eine Muschelhyperplasie, lediglich ein Drittel
(31,9%) hatten keine hyperplastischen Nasenmuscheln.
Tab. 11: Nasenatmungsbehinderung und Muschelhyperplasie
prä-operativ post-operativ
Anzahl Anteil % Anzahl Anteil %
Grundgesamtheit 181 100,0 181 100,0
Patienten mit NAB 163 90,1 57 31,5
Patienten mit MHP 120 66,3 71 39,2 Quelle: Eigene Darstellung
Post-operativ hatten noch 71 Patienten (39,2%) eine Muschelhyperplasie. Bei der
Gruppe der Patienten mit Nasenatmungsbehinderung (57 Patienten/31,5%) hatten 26
Patienten (45,6%) eine Muschelhyperplasie, also ein deutlich höherer Anteil als im
Gesamtkollektiv.
Tab. 12: Zusammenhang Muschelhyperplasie und Nasenatmungsbehinderung
prä-operativ Post-operativ Anzahl Anteil % Anzahl Anteil %
Patienten mit NAB 163 100,0 57 31,5
Patienten ohne NAB 18 100,0 124 100,0
Patienten mit NAB, mit MHP 111 68,1 26 45,6
Patienten mit NAB, ohne MHP 52 31,9 31 54,4
Patienten ohne NAB, mit MHP 9 50,0 45 36,3 Quelle: Eigene Darstellung
45
Ergebnisse
57 (100%)
163 (100%)
26 (45,6%)
111 (68,1%)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
prä-operativ post-operativ
NAB NAB u. MHP
Abb. 7: Muschelhyperplasie bei Nasenatmungsbehinderung, prä- und post-operativ
Quelle: Eigene Darstellung
124 (100%)
18 (100%)
45 (36,3%)
9 (50%)
0
20
40
60
80
100
120
140
prä-operativ post-operativ
ohne NAB ohne NAB mit MHP
Abb. 8: Muschelhyperplasie ohne Nasenatmungsbehinderung, prä- und post-operativ
Quelle: Eigene Darstellung
46
Ergebnisse
Es zeigt sich, daß der Anteil der Muschelhyperplasien bei den Nasenatmungsbehin-
derungen stark zurückgegangen ist (von 68,1% auf 45,6%). Nach der Operation hat-
ten von 124 Patienten ohne Nasenatmungsbehinderung noch n=45 eine Muschelhy-
perplasie, einem Prozentwert von 36,3 entsprechend, d.h. der Anteil der Patienten
mit Muschelhyperplasie an denen mit Nasenatmungsbehinderungen ist post-operativ
zurückgegangen.
Tab. 13: Kreuztabelle Nasenatmungsbehinderung (NAB) und Muschel-hyperplasie (MHP), prä-operativ
MHP Prä-operativ
Ja Nein
Ja 111 52 NAB
Nein 9 9
Chi²: 2,38
p-Wert: 12,32% Quelle: Eigene Darstellung
Tab. 14: Kreuztabelle Nasenatmungsbehinderung (NAB) und Muschel-hyperplasie (MHP), post-operativ
MHP Post-operativ
Ja Nein
Ja 26 31 NAB
Nein 45 79
Chi²: 1,42
p-Wert: 23,28% Quelle: Eigene Darstellung
Nach Kreuztabellenabfrage ergibt sich prä-operativ ein p-Wert von 12,32% und ein
Chi-Quadrat-Wert von 2,38. Das zeigt einen gewissen Zusammenhang zwischen
Nasenatmungsbehinderung und Muschelhyperplasie, ist aber höchstens auf dem
15%-Niveau signifikant. Post-operativ ergibt die Kreuztabellenabfrage einen p-Wert
von 23,28% bei einem Chi-Quadrat-Wert von 1,42. Hier besteht ein etwas geringerer
Zusammenhang, höchstens auf dem 25%-Niveau.
Die Muschelhyperplasie ist mit ein entscheidender Faktor für die Nasenatmungs-
behinderung, wenn auch nicht auf dem 5%-Niveau signifikant. Post-operativ nimmt
die Bedeutung des Befundes Muschelhyperplasie für das Symptom Nasenatmungs-
47
Ergebnisse
behinderung ab, d.h., daß vermutlich post-operativ andere Gründe für eine Nasenat-
mungsbehinderung vorlagen als prä-operativ.
4.4 Riechvermögen
Eine weitere wesentliche Beschwerde, die bei den Patienten festgestellt wurde, ist
eine Einschränkung des Riechvermögens. Im folgenden wird zunächst ein Überblick
über die Ergebnisse der Studie bzgl. des Riechvermögens gegeben. Aufgrund der
besonderen Stellung des Siebbeins13 bei der Pathogenese der polypösen Sinusitis soll
anschließend die Frage geklärt werden, inwiefern Siebbeinpolypen für eine Ein-
schränkung des Riechvermögens verantwortlich sind.
4.4.1 Überblick über die Ergebnisse
In diesem Abschnitt werden die Ergebnisse der Untersuchung des Riechvermögens
dargestellt. Diese Darstellung erfolgt etwas ausführlicher, weil die subjektive Wahr-
nehmung der Beschwerden u.U. einen größeren Einfluß auf die Zufriedenheit der
Patienten haben kann, als der objektive Befund.
Bei der Nachuntersuchung wurden post-operativ alle Patienten in bezug auf ihr
Riechvermögen sowohl befragt (subjektives Riechvermögen) als auch untersucht.
Prä-operativ liegen ebenfalls für alle Patienten Ergebnisse bzgl. des subjektiven
Riechvermögens vor. Da prä-operativ aus unbekannten Gründen nur bei einem Teil
der Patienten ein Riechtest durchgeführt wurde, liegen lediglich für 66 Patienten
(36,5% von 181) Daten über das objektive Riechvermögen vor. Trotz dieser einge-
schränkten Datenbasis werden die prä-operativen Ergebnisse zum objektiven Riech-
vermögen (66 Patienten) verwendet, weil es sich hier um eine wesentliche Be-
schwerde handelt. Bei der Interpretation der Ergebnisse wird die eingeschränkte
Aussagefähigkeit der Datenbasis berücksichtigt.
Insgesamt klagten post-operativ 77 Patienten über ein eingeschränktes Riechvermö-
gen. Objektiv14 lag sogar bei 135 Patienten ein eingeschränktes Riechvermögen vor.
Bei 68 der 135 Patienten mit objektiven Einschränkungen des Riechvermögens
(50,4% ) konnten bei der Nachuntersuchung Siebbeinpolypen nachgewiesen werden,
13 vgl. Unterkapitel 2.3: , Seite 20 Pathophysiologie der chronischen Rhinosinusitis14 Das Riechvermögen wurde mit Hilfe eines Riechtests objektiviert (vgl. Abschnitt 3.2.3: Pro ,
Zwischenüberschrift „Riechtest“, S. 32). Auf die Ergebnisse dieser Untersuchung beziehen sich die Angaben zum objektiven Riechvermögen.
cedere
48
Ergebnisse
die anderen 67 Patienten (49,6%) hatten zwar ein eingeschränktes Riechvermögen
aber keine Siebbeinpolyposis.15
68 (50,4%)67 (49,6%)
Riechvermögen eingeschränkt (bei Siebbeinpolypen)
Riechvermögen eingeschränkt (ohne Siebbeinpolypen)
Abb. 9: Einschränkung des Riechvermögens, post-operativ, objektiv Quelle: Eigene Darstellung
In Tab. 15 werden die Ergebnisse bzgl. des Riechvermögens dargestellt. Dabei wer-
den prä-/post-operative und objektive/subjektive Ergebnisse getrennt aufgeführt und
die Einschränkungen des Riechvermögens in Hypo-/ Anosmie unterteilt.
Tab. 15: Einschränkungen des Riechvermögens, prä- und post-operativ
Hyposmie Anosmie Riechverm. eingeschr.
Riechverm. nicht eing.
abs. rel. abs. rel. abs. rel. abs. rel. Gesamt16
obj. 37 56,1% 13 19,7% 50 75,8% 16 24,2% 66 prä-op subj. 77 42,5% 44 24,3% 121 66,9% 60 33,1% 181
obj. 124 68,5% 11 6,0% 135 74,6% 46 25,4% 181 post-op subj. 61 33,7% 16 8,8% 77 42,5% 104 57,5% 181
Quelle: Eigene Darstellung
Es zeigt sich, daß prä-operativ rd. zwei Drittel (66,9%) der 181 Patienten über ein
eingeschränktes Riechvermögen klagten (121 Patienten). Objektiv wurde sogar bei
49
15 vgl. 16 Die relativen Häufigkeiten (in %), die in den einzelnen Zeilen angegeben sind, beziehen sich je-
weils auf die in dieser Spalte angegebene Basis.
Ergebnisse
rd. drei Vierteln (50 Patienten = 75,8%) der mit einem Riechtest untersuchten 66
Patienten ein eingeschränktes Riechvermögen festgestellt.
Post-operativ wurde diese Beschwerde noch von 77 Patienten (42,5%) angegeben.
Als objektiver Befund trat das eingeschränkte Riechvermögen bei der Nachuntersu-
chung bei rd. drei Vierteln der 181 Patienten auf (74,6%).
Als Zwischenergebnis ist festzuhalten, daß vor und nach der Operation bei rd. drei
Vierteln der Patienten objektiv ein eingeschränktes Riechvermögen vorliegt, also
keine Verbesserung zu verzeichnen ist. Hingegen sinkt in der Beurteilung durch die
Patienten die Beschwerde „eingeschränktes Riechvermögen“ von 66,9% auf
42,5%17, d.h. in der subjektiven Wahrnehmung ist eine durchaus deutliche Verbesse-
rung zu verzeichnen.
Unterteilt man die Einschränkung des Riechvermögens in die Untergruppen Hypos-
mie (eingeschränktes Riechvermögen) und Anosmie (Ausfall des Riechvermögens),
so zeigen sich ebenfalls interessante Ergebnisse.
Die Beschwerde Hyposmie wird in den Befragungen erfaßt. Vor der Operation geben
77 von 181 Patienten (42,5%) an, zwar noch etwas zu riechen, aber im Riechvermö-
gen eingeschränkt zu sein. 44 Patienten (24,3%) klagen gar über einen völligen Aus-
fall des Riechvermögens (Anosmie). Objektiv wird bei 37 von 66 Patienten (56,1%)
eine Hyposmie, bei 13 (19,7%) eine Anosmie festgestellt.
Post-operativ klagen noch 61 von 181 Patienten über eine Hyposmie (33,7%), 16
(8,8%) geben an, überhaupt nichts zu riechen. Objektiv wird bei 124 Patienten
(68,5%) eine Hyposmie, bei 11 (6,0%) eine Anosmie festgestellt.
Auch in der getrennten Betrachtung von Hyposmie und Anosmie zeichnet sich der
Unterschied zwischen subjektiven Beschwerden und objektiven Befunden ab. Wäh-
rend in der objektiven Beurteilung der Befund Hyposmie deutlich ansteigt (von
56,1% auf 68,5%), geben nach der Operation weniger Patienten die Hyposmie als
Beschwerde an (von 42,5% auf 33,7%). Der Befund Anosmie dagegen sinkt sowohl
in der objektiven, wie in subjektiven Wahrnehmung deutlich. Objektiv von 19,7%
auf 6,0%, subjektiv von 24,3% auf 8,8%.
50
17 Hier ist wiederum auf die begrenzte Aussagefähigkeit der objektiven prä-operativen Daten hinzu-weisen, weil nur bei rd. einem Drittel der Patienten vor der Operation ein Riechtest durchgeführt wurde.
Ergebnisse
4.4.2 Einschränkung des Riechvermögens und Siebbeinpolypen
In diesem Abschnitt wird das Patientenkollektiv mit post-operativen Siebbeinpoly-
pen (n=82) nochmals genauer untersucht und mit den Patienten ohne Siebbeinpoly-
pen verglichen.
Betrachtet man das Verhältnis zwischen Patienten mit Siebbeinpolypen und solchen
ohne Polypen genauer und vergleicht die Häufigkeit der Einschränkung des Riech-
vermögens, so ergibt sich folgendes Bild.
Tab. 16: Einschränkung des Riechvermögens und Siebbeinpolypen, post-operativ18
Patienten mit Siebbeinpolypen
(82 Patienten)
Patienten ohne Siebbeinpolypen
(99 Patienten)
absolut relativ absolut relativ
objektiv 61 74,4% 63 63,6% Hyposmie
subjektiv 35 42,7% 26 26,3%
objektiv 7 8,5% 4 4,1% Anosmie
subjektiv 11 13,4% 5 5,1%
objektiv 68 83,0% 67 67.7% Riechverm. eingeschr. subjektiv 46 56,1% 31 31,3%
objektiv 14 17,1% 32 32,3% Riechverm. nicht einge-
schränkt subjektiv 36 43,9% 68 68,7% Quelle: Eigene Darstellung
Bei den Patienten mit post-operativen Siebbeinpolypen (n=82) kann objektiv bei 61
(74,4%) eine Hyposmie diagnostiziert werden, bei 7 (8,5%) sogar eine Anosmie.
Lediglich 14 Patienten mit Siebbeinpolypen (17,1%) hatten keine Einschränkung des
Riechvermögens.
Subjektiv zeigt sich ein anderes Bild. 35 Patienten mit Siebbeinpolypen (42,7%) ga-
ben post-operativ an unter einer Hyposmie zu leiden, also rd. die Hälfte der objektiv
51
18 Die Betrachtung des Riechvermögens in bezug auf Siebbeinpolypen wird nur post-operativ vorge-nommen, da einerseits die Datenbasis für die prä-operative, objektive Beurteilung des Riechvermö-gens unsicher ist (Riechtest nur bei einem Drittel der Patienten), und weil andererseits die Siebbein-polyposis vor der Operation nicht systematisch erfaßt wurde.
Ergebnisse
festgestellten Zahl. Unter einer Anosmie hingegen litten subjektiv 11 Patienten
(13,4%), also mehr, als objektiv festgestellt wurde.
Bei der untersuchten Gruppe der Patienten ohne Siebbeinpolypen (n=99) zeigten sich
objektiv 32 Patienten (32,3%) ohne Einschränkung des Riechvermögens. Bei dieser
Gruppe war auch der Anteil der Patienten mit Hyposmie (63/63,6%) und Anosmie
(4/4,1%) deutlich niedriger.
Betrachtet man die Häufigkeit der subjektiven Beschwerden, so zeigt sich ein ähnli-
ches Bild wie bei den objektiven Befunden. 26 Patienten ohne Siebbeinpolypen litten
unter einer Hyposmie (26,3%), 5 gaben an, unter einer Anosmie zu leiden (5,1%).
Im Vergleich der verschiedenen Einschränkungen des Riechvermögens ist zu sagen,
daß die Hyposmien sowohl objektiv (74,4% gegenüber 63,3%) als auch subjektiv
(42,7% gegenüber 26,3%) bei Polyposis-Patienten deutlich häufiger auftreten. Noch
deutlicher sehen die Unterschiede bei den Anosmien aus. Einerseits sind sie weit
seltener als die Hyposmien, andererseits sind sie bei Polyposis-Patienten objektiv
und subjektiv rd. doppelt so häufig wie bei Patienten ohne Polypen.
Während objektiv 83,0% der Patienten mit Polypen unter eingeschränktem Riech-
vermögen leiden, tritt dieser Befund bei den Patienten ohne Polypen in lediglich
67,7% der Fälle auf. Subjektiv nehmen die Patienten mit Siebbeinpolyposis in 56,1%
der Fälle eine Einschränkung des Riechvermögens wahr, während die Patienten ohne
Polypen nur in 31,3% der Fälle Probleme mit dem Riechvermögen angeben.
Zusammenfassend läßt sich sagen, daß Patienten mit Siebbeinpolypen deutlich häu-
figer unter eingeschränktem Riechvermögen leiden als Patienten ohne Polypen. Dar-
über hinaus unterscheiden sich subjektive Beschwerden und objektive Befunde da-
hingehend, daß in der subjektiven Wahrnehmung seltener Beschwerden auftreten als
in der objektiven Beurteilung.
52
Ergebnisse
61 (74,4%)
7 (8,5%)
14 (17,1%)
Hyposmie (bei Siebbeinpolypen)
Anosmie (bei Siebbeinpolypen)
Patienten ohne Einschränkung desRiechvermögens (mit Polypen)
Abb. 10: Riechvermögen bei Patienten mit Siebbeinpolypen Quelle: Eigene Darstellung
32 (32,3%)
4 (4,1%)
63 (63,3%)
Hyposmie (ohne Siebbeinpolypen)Anosmie (ohne Siebbeinpolypen)Pat. ohne Einschr.d. RV (ohne Polyp.)
Abb. 11: Riechvermögen bei Patienten ohne Siebbeinpolypen Quelle: Eigene Darstellung
Aufgrund des starken Zusammenhangs wurden die oben ermittelten Ergebnisse sta-
tistisch mit Hilfe einer Vier-Felder-Tabelle bzw. 6-Felder Tabelle weiter ausgewer-
53
Ergebnisse
tet:
54
Ergebnisse
Tab. 17: Kreuztabelle Riechvermögen und Siebbeinpolypen
Hyposmie Anosmie Siebbeinpolypen Keine Siebbeinpolypen
Ja Nein 61 63
Nein Ja 7 4
Nein Nein 14 32 Quelle: Eigene Darstellung
Nach Kreuztabellenabfrage ergibt sich hier ein p-Wert von 4,17% und ein Chi-
Quadrat-Wert von 6,35. Somit besteht hier eine Signifikanz auf dem 5%- Niveau.
Der oben ermittelte und klinisch einleuchtende Zusammenhang zwischen Siebbein-
polypen und Anosmie/Hyposmie wird hiermit belegt.
Siebbeinpolypen bzw. Polyposis nasi haben einen deutlichen Einfluß auf das Riech-
vermögen. Um diesen genauer zu untersuchen , könnte in Zukunft eine genaue Zu-
ordnung der Polypenmasse und -lokalisation bzw. die Dauer bis zur ersten Operation
mit erfaßt werden.
4.5 Cephalgie
4.5.1 Überblick über die Ergebnisse
Ein weiteres Hauptsymptom, die Cephalgie, soll im folgenden näher untersucht wer-
den. Dabei steht die Frage im Vordergrund, in welchem Ausmaß Siebbeinpolypen
für die Entstehung einer Cephalgie verantwortlich sein könnten.
Wie bereits erwähnt, litten prä-operativ 105 Patienten (58,0%) unter diesem Sym-
ptom, post-operativ waren es nur noch 56 (30,9%), wovon 11 (19,6%) eine deutliche
Besserung nach der OP angaben.
4.5.2 Cephalgie und Siebbeinpolypen
Zunächst wurde der Zusammenhang zwischen post-operativer Cephalgie und einer
Polyposis im Bereich des Siebbeins untersucht (die prä-operativ vorliegenden Daten
zum isolierten Polypenbefall des Siebbeins waren sehr spärlich, so daß ein prä- und
post-operativer Vergleich nicht möglich war).
55
Ergebnisse
Tab. 18: Siebbeinpolypen und Cephalgie, post-operativ
Patienten abs. Anteil Grundgesamtheit 181 100,0%
Patienten mit Siebbeinpolypen 82 45,3%
Patienten ohne Siebbeinpolypen 99 54,7%
Pat. mit Siebbpolypen u. Cephalgie 23 28,0%
Pat. ohne Sieb.polypen,mit Ceph. 33 33,3%
Pat. mit Sieb.polyp. ohne Cephalgie 59 72,0%
Pat. ohne Sieb.polyp,ohne Ceph. 66 66,7%
Quelle: Eigene Darstellung
23 (28%)
59 (72%)
Patienten mit Siebbpolypen undCephalgiePatienten mit Siebbeinpolypen, ohneCephalgie
Abb. 12: Cephalgie und Siebbeinpolypen Quelle: Eigene Darstellung
56
Ergebnisse
Tab. 18 auf Seite 57 ist zu entnehmen, daß nur 23 Patienten mit Polypen im Bereich
des Siebbeins eine Cephalgie hatten, das entspricht lediglich einem Anteil von 28%
der insgesamt 82 Patienten mit post-operativen Siebbeinpolypen (45,3% des Ge-
samtkollektivs von N=181).
Bei Patienten ohne Siebbeinpolypen (n=99, 54,7% des Gesamtkollektivs von N=181)
wurde in 33 Fällen (33%) über Cephalgien geklagt, 66 Patienten (67%) hatten keine
Kopfschmerzen.
AQ
T
Q
33 (33%)
66 (67%)
Patienten ohne Siebbeinpolypen, mitCephalgiePatienten ohne Siebbeinpolypen, ohneCephalgie
bb. 13: Cephalgie, ohne Siebbeinpolypen uelle: Eigene Darstellung
ab. 19: Kreuztabelle Siebbeinpolypen (SP) und Cephalgie (Ceph.)
SP Post-operativ
Ja Nein
Ja 23 33 Ceph.
Nein 59 66
Chi²: 0,59
p-Wert: 44,39% uelle: Eigene Darstellung
57
Ergebnisse
Die Kreuztabellenabfrage19 ergibt einen p-Wert von 44,39% bei einem Chi-Quadrat-
Wert von 0,59. Diese Werte weisen nicht auf einen engen Zusammenhang zwischen
dem Symptom Cephalgie und dem Befund Siebbeinpolypen hin. Siebbeinpolypen
erscheinen in der vorliegenden Untersuchung nicht als maßgebliche Ursache für das
Symptom Cephalgie, denn zum einen belief sich sowohl in der Patientengruppe mit
Siebbeinpolypen (n=82), als auch in der Gruppe ohne Siebbeinpolypen (n=99) der
Anteil der Patienten mit Cephalgien auf lediglich rd. ein Drittel (28% bzw. 32%),
zum anderen wurde ein Zusammenhang zwischen Siebbeinpolypen und Cephalgie
nur auf einem relativ niedrigen Signifikanzniveau ermittelt.
4.6 Rhinorrhoe
Zu den häufigsten Beschwerden zählte bei der Nachuntersuchung auch die Rhi-
norrhoe, die als subjektive Beschwerde erfaßt wurde. Bei dem Krankheitsbild der
chronischen Rhinosinusitis findet sich gehäuft ödematöse Schleimhaut.20 Deshalb
soll im folgenden untersucht werden, ob Siebbeinpolypen oder eine Muschelhy-
perplasie als eine mögliche Ursache für die Rhinorrhoe angesehen werden können.
4.6.1 Überblick über die Ergebnisse
Prä-operativ wurde bei 96 der 181 Patienten eine Rhinorrhoe festgestellt (53,0%).
Post-operativ ist dieser Anteil auf 75 Patienten bzw. 41,4% zurückgegangen.
Von den 96 prä-operativen Rhinorrhoe-Patienten hatten 60 eine Muschelhyperplasie
(62,5% von 96). Post-operativ sinkt dieser Befund auf 28 Patienten bzw. 37,3% (von
75 Patienten).
Von den 75 post-operativen Rhinorrhoe-Patienten wurden bei 37 Siebbeinpolypen
(49,3%) festgestellt.
4.6.2 Rhinorrhoe und Siebbeinpolypen
Wie mehrfach erwähnt, wurden bei der prä-operativen Untersuchung die Siebbeinpo-
lypen nicht systematisch erfaßt. Deshalb kann dieser Befund nur post-operativ unter-
sucht werden.
Von den 82 Patienten, bei denen post-operativ Polypen diagnostiziert wurden, litten
37 (45,1%) an einer Rhinorrhoe. 45 hatten keine Probleme damit (54,9%). Aus der
19 vgl. Tab. 19
58 20 vgl. Unterkapitel 2.3: , S. 20 Pathophysiologie der chronischen Rhinosinusitis
Ergebnisse
Gruppe der Patienten ohne post-operative Polypen (99 Patienten) hatten 38 (38,4%)
eine Rhinorrhoe, 61 litten nicht darunter (61,6%). Polyposis-Patienten scheinen eine
leicht erhöhte Rhinorrhoe-Neigung zu haben, was der zugrundeliegenden These ent-
sprechen würde. Um die Signifikanz dieses Zusammenhangs zu überprüfen, soll im
folgenden eine Kreuztabellenabfrage durchgeführt werden.
Tab. 20: Kreuztabelle Siebbeinpolypen und Rhinorrhoe
Siebbeinpolypen Post-operativ
Ja Nein
Ja 37 38 Rhin.
Nein 45 61
Chi²: 0,84
p-Wert: 35,96% Quelle: Eigene Darstellung
Der Chi-Quadrat-Wert von 0,84 entspricht einem p-Wert von rd. 35,96%. Wären die
Variablen völlig unabhängig voneinander, so wäre zu erwarten, daß die beobachtete
Verteilung in rd. einem Drittel der Fälle auftreten würde. Es ist ein Zusammenhang
zu erkennen, allerdings auf einem sehr niedrigen Signifikanzniveau. Ein signifikanter
Zusammenhang zwischen Siebbeinpolypen und Rhinorrhoe kann hieraus nicht abge-
leitet werden.
4.6.3 Rhinorrhoe und Muschelhyperplasie
Neben den im vorigen Abschnitt behandelten Siebbeinpolypen ist der Befund „Mu-
schelhyperplasie“ im weiten Sinne ebenfalls eine Form ödematöser Schleimhaut.
Deshalb wird dieser Befund im folgenden näher auf einen Zusammenhang mit dem
Auftreten einer Rhinorrhoe untersucht.
Von den 96 prä-operativen Patienten mit einer Rhinorrhoe hatten 60 (62,5%) eine
Muschelhyperplasie, bei 36 (37,5%) war dieser Befund nicht festzustellen. Post-
operativ wurde bei 37,3% (28 Patienten) der 75 Rhinorrhoe-Patienten eine Muschel-
hyperplasie diagnostiziert, entsprechend war nach der Operation bei 47 der 75 Rhi-
norrhoe-Patienten (62,7%) keine Muschelhyperplasie festzustellen.
Durch die Operation geht die Beschwerde Rhinorrhoe zurück. Die o.g. Ergebnisse
scheinen dafür zu sprechen, daß der Befund Muschelhyperplasie mit für diesen Er-
59
Ergebnisse
folg verantwortlich ist, haben vor der Operation doch rd. zwei Drittel der Rhi-
norrhoe-Patienten (62,5%) eine Muschelhyperplasie, nach der Operation ist es ledig-
lich rd. ein Drittel (37,3 %). Ob zwischen Muschelhyperplasie und Rhinorrhoe nun
tatsächlich ein signifikanter Zusammenhang besteht, soll im folgenden mit Hilfe ei-
ner prä- und einer post-operativen Kreuztabellenabfrage geklärt werden.
Tab. 21: Kreuztabelle Rhinorrhoe und Muschelhyperplasie, prä-operativ
Muschelhyperplasie Prä-operativ
Ja Nein
Ja 60 36 Rhin.
Nein 60 25
Chi²: 1,32
p-Wert: 25,06% Quelle: Eigene Darstellung
Prä-operativ ergibt sich bei einem Chi-Quadrat-Wert von 1,32 ein p-Wert von
25,06%. Prä-operativ ist aus den vorliegenden Daten zwar ein Zusammenhang abzu-
leiten, wiederum aber auf relativ niedrigem Signifikanzniveau. Der gefundene Zu-
sammenhang spricht nicht für einen deutlichen Zusammenhang. Noch klarer fällt die
Betrachtung der post-operativen Situation aus.
Tab. 22: Kreuztabelle Rhinorrhoe und Muschelhyperplasie, post-operativ
Muschelhyperplasie Post-operativ
Ja Nein
Ja 28 47 Rhin.
Nein 43 63
Chi²: 0,19
p-Wert: 66,10% Quelle: Eigene Darstellung
Post-operativ ergibt sich ein Chi-Quadrat-Wert von 0,19. Der entsprechende p-Wert
beträgt 66,10%. Dieser Chi-Quadrat-Wert ist in rd. zwei Dritteln aller Fälle zu erwar-
ten, wenn die Variablen völlig unabhängig voneinander sind. D.h., daß die beobach-
tete Verteilung kaum überzufällig ist. Die Signifikanz des Zusammenhangs ist äu-
ßerst niedrig.
Ein Zusammenhang zwischen Muschelhyperplasien und dem Auftreten einer Rhi-
60
Ergebnisse
norrhoe kann also nicht nachgewiesen werden. Gleiches gilt für einen Zusammen-
hang zwischen Siebbeinpolypen und Rhinorrhoe, auch hier ist kein signifikanter Zu-
sammenhang nachweisbar.
4.7 Nachbehandlung
Nachdem die Hauptbeschwerden, die sich in der Studie herauskristallisiert haben,
vorgestellt wurden, folgt nun eine Betrachtung unterschiedlicher Ergebnisse der
Nachuntersuchung unter dem Aspekt, wie erfolgreich eine Nachbehandlung ist. Zum
einen interessiert die Wirksamkeit der Nachbehandlung durch den HNO-Arzt bzw.
der Nasenpflege durch den Patienten selbst in bezug auf das Auftreten von Rezidiv-
Polypen. Darüber hinaus wird dem Aspekt der Kortikoid-Medikation besondere
Aufmerksamkeit zuteil, um herauszufinden, in welchem Maße Cortisongaben objek-
tiv das Auftreten von Rezidiv-Polypen beeinflussen und den Heilungsprozeß unter-
stützen. Daneben wird untersucht, wie die Cortisonbehandlung bzw. das Auftreten
von Rezidiv-Polypen die Patientenzufriedenheit beeinflußt.
4.7.1 Polypen und Nachbehandlung
Zunächst wird der Zusammenhang zwischen Rezidiv-Polypen des Siebbeines bzw.
der Kieferhöhlenostien und der Häufigkeit der post-operativen Nachbehandlung un-
tersucht. Dabei wird unterschieden zwischen Patienten mit Cortisonbehandlung (n=
49, 27,1%) und Patienten ohne Cortison (n=132, 72,9%).
Die post-operative Nachbehandlung meint die durch den HNO-Arzt vorgenommene
(Absaugen, Borken- und Krustenentfernung etc.). Die Patienten wurden befragt, wie
oft sie von ihrem Facharzt nach Entlassung noch nachbehandelt worden sind.
Von den 49 Patienten mit Cortison waren das alle, wobei 2 von diesen 49 (4,1%) nur
einmal zur Nachbehandlung erschienen waren, 23 (46,9%) mehrmals und 24 (48,9%)
berichteten, noch immer regelmäßig nachbehandelt zu werden.
Von den Patienten ohne Kortikoid-Behandlung (n=132) waren 129 (97,7%) zur
Nachbehandlung bei ihrem HNO-Arzt, davon 9 (7,0%) einmalig, 91 (68,9%) mehr-
mals und 29 ( 21,9%) regelmäßig.
Weiter wurden die Patienten befragt, wie lange sie die post-operative Nasenpflege
(Inhalation, Nasensalbe und –öl) selbst fortgeführt hatten.
61
Ergebnisse
Bei der Gruppe der Cortisonpatienten hatten 47 Patienten die Nachpflege fortgeführt,
davon 5 (10,2%) über einige Tage, 25 (51,0%) über mehrere Wochen und 17
(34,7%) über mehrere Monate, teils bis heute.
Von den 132 Patienten ohne Cortison hatten 129 die Nachbehandlung fortgeführt
und zwar 19 (14,4%) über einige Tage, 73 (55,3%) für einige Wochen und 37
(28,0%) regelmäßig zum Teil bis heute.
Tab. 23: Rezidivpolypen und Nachbehandlung
Rezidiv Polyposis: behandelt ...
... mit Cortison (n=49)
... ohne Cortison (n=132)
Patienten insgesamt n=181 49 (27,1%) 132 (72,9%)
Polypen in Kieferhöhlenostien 8 (16,3%) 25 (18,9%)
Polypen im Siebbein 25 (51,0%) 57 (43,2%)
Post-op Nachbehandlung durch Arzt: 49 129
-einmal 2 (4,1%) 9 (7,0%)
-mehrmals 23 (46,9%) 91 (68,9%)
-regelmäßig 24 (48,9%) 29 (21,9%)
Nasenpflege durch Patienten: 47 129
-keine 2 3
-einige Tage 5 (10,2%) 19 (14,4%)
-einige Wochen 25 (51,0%) 73 (55,3%)
-Monate 17 (34,7%) 37 (28,0%) Quelle: Eigene Darstellung
Aus den oben genannten Zahlen geht vervor, daß eine Cortisonbehandlung allein
keine besseren Langzeitergebnisse bezüglich der Rezidivhäufigkeit der Polypen
bringt, denn die Patienten ohne Cortison hatten eine vergleichbare Rezidivrate.
Ein wesentlicher Faktor, der zum langfristigen OP-Erfolg beiträgt, scheint die post-
operative Nachbehandlung durch den HNO-Arzt und den Patienten selbst zu sein.
4.7.2 Nachbehandlung bei Siebbeinpolypen mit/ohne Cortison
Es wurde das Kollektiv der Patienten mit Cortison und Siebbeinpolypen (n=25) mit
den Patienten ohne Cortisonbehandlung und mit Siebbeinpolypen bezüglich ihrer
jeweiligen Nachbehandlung und Pflege verglichen.
62
Ergebnisse
Außerdem wurden die Probanden nach ihrer OP-Zufriedenheit (trotz erneuter Sieb-
beinpolypen) gefragt.
Tab. 24: Nachbehandlung und Siebbeinpolypen, post-operativ
Pat. insgesamt (N=181) Siebbeinpolypen bei Cortison (n=25)
Siebbeinpolypen ohne Cortison (n=57)
Nachbehandlung (Arzt) 25 (100%) 55 (96,5%)
- einmal 1 (4%) 3 (5,5%)
- mehrmals 11 (44%) 42 (76,4%)
- regelmäßig 13 (52%) 10 (18,2%)
Nasenpflege (Patient): 25 (100%) 55 (96,5%)
- Tage 4 (16%) 5 (9,1%)
- Wochen 8 (32%) 34 (61,8%)
- Monate 13 (52%) 16 (29,1%)
Bewertung:
- sehr gut 8 (32%) 20 (36,4%)
- zufriedenstellend 10 (40%) 28 (50,9%)
- unbefriedigend 7 (28%) 6 (10,9%)
- schlecht 0 1 (1,8%)
Wiederholung 19 (76%) 46 (83,6%)
Symptom./Beschw.
- Besserung 20 (80%) 52 (94,5%)
- Gleich 3 (12%) 3 (5,5%)
- Verschlechterung 2 (8%) 0 Quelle: Eigene Darstellung
Es zeigen sich trotz vergleichbar langer Nachbehandlung durch den Facharzt und
spätere Nasenpflege durch den Patienten keine besseren Ergebnisse zugunsten der
Patienten mit Cortisonmedikation.
Die Zufriedenheit dieser ist sogar geringer (28% Unzufriedene im Vergleich zu
12,7% negativen Beurteilungen ohne Cortison).
Auch würden nur 76% der Patienten mit Cortison den Eingriff wiederholen lassen.
(im Gegensatz zu 83,6% der Patienten ohne Cortison)
Bei den Patieten mit Steroidmedikation gaben 80% eine Besserung der Beschwer-
63
Ergebnisse
den, 12% keine Veränderung und 8% eine Verschlechterung an.
Die Patienten ohne Cortison berichteten in 94,5% über eine Besserung, 5,5% hatten
keine Veränderung und niemand hatte eine Verschlechterung durch die OP.
Hieraus lassen sich keine besseren Ergebnisse zugunsten der topischen Steroide ge-
genüber der alleinigen Nachbehandlung ohne Kortison ableiten.
4.7.3 Siebbeinpolypen und Kortikoide
Systemische und topische Kortikoide
Aufgrund der Ergebnisse des vorigen Abschnitts soll im folgenden der Zusammen-
hang zwischen Rezidiv-Polyposis (sowohl im Bereich des Siebbeins als auch der
Kieferhöhlen) und der Behandlung mit systemischen und topischen Kortikoiden ver-
tieft untersucht werden.
Post-operativ hatten von den 181 nachuntersuchten Patienten 49 (27,1%) eine regel-
mäßige Kortikoidmedikation. Von diesen hatten 9 Patienten eine ausschließlich ora-
le/systemische Medikation (Tabletten), 6 Probanden nahmen sowohl o-
ral/systemische als auch topische Kortikoide (Nasensprays und –tropfen) und 34
Patienten hatten eine ausschließlich topisch-kortikoide Medikation.
Pathologische Befunde bei Patienten mit/ohne Kortisonbehandlung
In der Gruppe der Patienten mit ausschließlich topischen Kortikoiden (n=34) fanden
sich in 18 Fällen (52,9%) Siebbeinpolypen. Von den 9 Patienten mit ausschließlich
systemischer Medikation litten 5 (55,6%) unter Siebbeinpolypen und bei den Pro-
banden, die sowohl systemische als auch topische Kortikoide einnahmen (n=6) wur-
den in 2 Fällen (33,3%) Polypen im Bereich des Siebbeins gefunden.
Eine Kombination von systemischen und topischen Kortikoiden scheint hier die ef-
fektivste Wirkung zu zeigen.
Bei 34 der 49 mit Kortikoiden Behandelten (69,4%) fanden sich pathologische Be-
funde. 25 (74%) hatten Polypen im Siebbein, 8 (24%) hatten Polypen im Bereich der
Kieferhöhlenostien uns 1 (3%) eine ausgeprägte Polyposis nasi. Bei den Patienten
ohne Kortisonbehandlung (n=129) fanden sich in 84 Fällen (65,1%) pathologische
Befunde.
Hier hatten 57 (68%) Siebbeinpolypen, 25 (29,8%) hatten Kieferhöhlenpolypen und
64
Ergebnisse
2 (2%) eine ausgeprägte Polyposis nasi.
25 (74%)
8 (24%)
1 (3%)
Polypen im KieferhöhlenostiumSiebbeinpolypenAusgeprägte Polyposis nasi
Abb. 14: Pathologische Befunde bei Patienten mit Cortison (n=34) Quelle: Eigene Darstellung
57 (68%)
25 (30%)
2 (2%)
Polypen im KieferhöhlenostiumSiebbeinpolypenAusgeprägte Polyposis nasi
Abb. 15: Pathologische Befunde bei Patienten ohne Cortison (n=84) Quelle: Eigene Darstellung
Die oben ermittelten Ergebnisse des Zusammenhangs zwischen Siebbeinpolyposis
und Cortisongabe (sowohl topische als auch systemische Kortikoide) wurden statis-
65
Ergebnisse
tisch mit Hilfe einer Vierfelder-Tabelle bzw. einer Kreuztabellenabfrage ausgewer-
tet:
Tab. 25: Kreuztabelle Kortison und Siebbeinpolypen
Siebbein Polypen Kortison Kein Kortison
Ja 25 57
Nein 24 75 Quelle: Eigene Darstellung
Bei der Kreuztabellenabfrage ergibt sich hier ein Chi-Quadrat-Wert von 0,89 und ein
p-Wert von 34,65%. Dieses gibt keinen engen Zusammenhang wieder. Der p-Wert
liegt zwar über dem Niveau, das bei völliger Unabhängigkeit der Parameter herr-
schen würde, überrascht aber insofern, als Patienten mit Cortisonmedikation eigent-
lich weniger Polypen haben sollten.
Nach diesen Ergebnissen kann die Rezidivhäufigkeit von Siebbeinpolypen durch die
Gabe von Steroiden nicht signifikant gesenkt werden.
4.8 Patientenzufriedenheit
Abschließend soll der Aspekt der Patientenzufriedenheit noch einmal genauer unter-
sucht werden. Dabei ist die Frage von Interesse, inwiefern der Zeitraum seit der letz-
ten Operation Einfluß auf die Patientenzufriedenheit hat. Dabei werden die Patienten
wiederum dahingehend unterschieden, ob sie Siebbeinpolypen haben oder nicht. Ein-
zelne Aspekte der Zufriedenheit wurden im Zusammenhang mit der Frage nach der
Wirksamkeit von Kortikoiden im vorigen Kapitel bereits untersucht.
Bei der Erfassung der Patientendaten wurde festgehalten, wie lange die Operation (1,
2, 3 oder 4 Jahre) zum Zeitpunkt der Untersuchung bereits zurücklag.
Die Probanden werden entsprechend des Zeitintervalls in Gruppen zusammengefaßt
und nun exemplarisch aufgrund der eingangs hervorgehobenen Stellung des Sieb-
beins bei der Pathogenese der polypösen Sinusitis die endoskopischen Siebbeinbe-
funde nach 1, 2, 3 und 4 Jahren post-operativ verglichen. Außerdem wird die Zufrie-
denheit mit dem operativen Ergebnis zwischen den einzelnen Gruppen verglichen.
66
Ergebnisse
Tab. 26: Zufriedenheit in Abhängigkeit vom Zeitraum seit der letzten Operation
Zeitraum seit der letzten Operation
1 Jahr 2 Jahre 3 Jahre 4 Jahre
Patienten: 20 45 58 58
davon Siebbeinpolypen 8 (40%) 16 (35,6%) 27 (46,6%) 31 (53,4%)
OP- Zufriedenheit:
- sehr gut 5 (25%) 15 (33,3%) 25 (43,1%) 18 (31%)
- zufriedenstellend 11 (55%) 19 (42,2%) 24 (41,4%) 31 (53,4%)
- unbefriedigend 4 (20%) 8 (17,8%) 8 (13,8%) 9 (15,5%)
- schlecht / 3 (6,7%) 1 (1,7%) / Quelle: Eigene Darstellung
Interessanterweise fand sich bei den nach 1 Jahr Nachuntersuchten ein mit 40% sehr
hoher Anteil Rezidivpolypen. Entsprechend wurde hier die Note „sehr gut“ nur von
einem Viertel der Patienten verteilt. 55% der Leute waren aber zufrieden, d.h. insge-
samt 80% beurteilten das OP-Ergebnis durchaus positiv.
Der Rezidivpolypenanteil nach 2 Jahren war mit etwa 35,6% etwas niedriger, hier
wurde von jedem Dritten ein „sehr gut“ vergeben, allerdings fanden auch 6,7% das
Ergebnis schlecht. 75,5% insgesamt beurteilten es aber positiv.
Nach 3 Jahren lag der Rezidivanteil im entsprechenden Kollektiv bei 46,6%, trotz-
dem beurteilten 43,1% den Eingriff als „sehr gut“ und 41,4% als zufriedenstellend.
Lediglich 15, 5% waren unzufrieden.
Nach 4 Jahren lag der Rezidivanteil noch höher, nämlich bei 53,4% und nun urteilten
noch 31% mit „sehr gut“ und 53,4% mit „zufriedenstellend“, d.h. 84,4% beurteilten
den Eingriff nach dieser Zeit positiv.15,5% waren unzufrieden.
67
Ergebnisse
Die folgenden Diagramme verdeutlichen den Sachverhalt nochmals.
Anteil Siebbeinpolypen in % des jeweiligen Jahreskollektivs
53,4%
46,6%
35,6%
40%
0
10
20
30
40
50
60
1 Jahr post-op 2 Jahre post-op 3 Jahre post-op 4 Jahre post-op
Abb. 16: Anteil der Siebbeinpolypen in Abhängigkeit des Zeitraums seit der letzten Operation
Quelle: Eigene Darstellung
31 (53,4%)
27 (46,6%)
16 (35,6%)
8 (40%)
27 (46,6%
31 (53,4%)29 (64,4%)
12 (60%)
0
5
10
15
20
25
30
35
1 Jahr post-op 2 Jahre post-op 3 Jahre post-op 4 Jahre post-op
Siebbeinpolypen keine Siebbeinpolypen
Abb. 17: Siebbeinpolypen in Abhängigkeit vom Zeitraum seit der letzten Ope-ration
Quelle: Eigene Darstellung
68
Ergebnisse
Beurteilend läßt sich sagen, daß bei der ersten Gruppe (1 Jahr post-op) ein starker
Früh-Rezidivanteil auftrat, der die relativ schlechte Beurteilung der Gruppe erklärt.
Nach 2 Jahren ist dieser Anteil geringer, der Anteil der Bestnoten ist etwas höher,
dafür auch der der negativen Beurteilungen (24,5%).
Nach 3 Jahren steigt die Rezidivrate (Anteil 46,6%) wieder an, trotzdem wird die
Beurteilung wieder positiver. Als nach 4 Jahren in über 50% der Fälle Rezidive zu
finden sind, nimmt die Zahl der Bestnoten wieder ab, es bleibt aber mit insgesamt
84,4% Zufriedenen ein positives Ergebnis.
69
Ergebnisse
4.9 Komplikationen
Im folgenden sollen die Komplikationen, die anhand der Aktenbefunde erfaßt wur-
den, tabellarisch dargestellt werden:
Tab. 27: Darstellung der Komplikationen
Patienten abs. Anteil Grundgesamtheit 181 100,0%
Komplikationen gesamt 23 12,71 %
Periorbitales Ödem/Hämatom 14 7,7 %
Duraverletzung 1 0,55 %
Post-op Nachblutung 2 1,1 %
Septumhämatom 2 1,1 %
Post-op Doppelbilder 1 0,55 %
Post-op Gesichtsemphysem 1 0,55 %
Post-op Hyposensibilität 2 1,1 %
Quelle: Eigene Darstellung
Wie aus der Tabelle ersichtlich wird war die häufigste Komplikation (n=14) ein tem-
poräres Hämatom bzw. Ödem, das harmlos und nach einigen Tagen rückläufig war.
Ein Patient beklagte nach der 8. Pansinus-OP Doppelbilder, am ehesten durch eine
Augenmuskelverletzung hervorgerufen. In zwei Fällen (1,1 %) war es zu einer post-
operativen Nachblutung gekommen, eine davon aus dem Quellgebiet der A. spheno-
palatina. Diese war operations- und transfusionspflichtig. In einem Fall kam es intra-
operativ zu einer Duraverletzung, diese konnte jedoch noch im gleichen Eingriff ver-
sorgt werden, so daß sich keine Meningitis bzw. Hirnabszeß entwickelte. Zwei Pati-
enten entwickelten im Rahmen einer flankierenden Septumplastik ein Septumhäma-
tom, wovon sich eines infizierte. Beide wurden operativ entlastet. Ein Patient entwi-
ckelte postoperativ ein Gesichtsemphysem, das nach einigen Tagen rückläufig war
und zwei Patienten (1,1%) beklagten postoperativ eine Hyposensibilität rechts infra-
orbital.
70
Diskussion
5 Zusammenfassung und Diskussion
Es wurden in dieser Arbeit Patienten nachuntersucht und befragt, die in verschiede-
nen Zeitabständen zuvor eine Pansinusoperation bekommen haben.
Das einbestellte Patientenkollektiv war mit 266 Probanden sehr groß und auch die
Zahl der schließlich Nachuntersuchten und Befragten war mit N=181 vergleichbar
mit entsprechenden internationalen Studien und entsprach einer Rekrutierungsquote
von 68%.
Besonders an dieser Studie ist die Tatsache, daß diesen Patienten nicht nur Fragebö-
gen zugesandt wurden, sondern daß sie befragt und nachuntersucht wurden.
Zu erwähnen bleibt noch, daß von uns keine Unterteilung in mikroskopisch und en-
doskopisch Operierte, wie bei anderen Autoren, vorgenommen wurde, denn sowohl
Endoskop als auch Mikroskop werden bei einer Pansinusoperation in unserem Hau-
se, auch während derselben Operation genutzt. Auch unterblieb eine Berücksichti-
gung des histologischen Korrelates wie z. B. bei Hilka et al. [11]. Eine Einteilung der
Siebbeinpolyposis nach dem erst kürzlich vorgestellten System von Rasp et al. [32]
wurde von ebenfalls nicht durchgeführt. Es bleibt abzuwarten, wie sich dieses Sys-
tem im klinischen Alltag bewährt.
Die Geschichte der Nasennebenhöhlenoperationen wurde, wie bereits in der Einlei-
tung erwähnt, sehr übersichtlich von Luckhaupt et al. [23] zusammengestellt.
5.1 Vergleichbare Arbeiten
In den letzten Jahren wurde in diversen Publikationen die Weiterentwicklung der
endonasalen Nasennebenhöhlenchirurgie beschrieben und dokumentiert. Es sei hier
auf die grundlegenden Arbeiten von Messerklinger [24, 25], Wigand [50-53], Draf
[6] und Stammberger [41, 42] verwiesen.
Wie bereits eingangs erwähnt wurden in letzter Zeit verschiedene Studien veröffent-
licht, die die (Langzeit-) Ergebnisse nach endonasaler Siebbeinoperation, bzw. Pan-
sinusoperationen beschreiben.
Hier sei an erster Stelle die Arbeit von Wehmer [48] erwähnt, an der sich diese Ar-
beit im Aufbau und der Fragestellung, wie eingangs bereits erwähnt, orientiert.
Wehmer hatte 206 Patienten, die zuvor eine endonasale Ethmoidektomie erhalten
71
Diskussion
hatten, befragt und endoskopisch nachuntersucht. Gemeinsam ist den beiden Arbei-
ten z.B. die Einbestellung der Patienten, die Befragung und endoskopische Untersu-
chung, da es allerdings unterschiedliche Schwerpunkte gibt, sind direkte Vergleiche
nur bei bestimmten Teilergebnissen möglich, wie unten gezeigt wird.
Desweiteren berichtet Hilka [15] von einem ähnlich großen Patientenkollektiv
(n=164) wie dem unseren (n=181) und Wehmers [57] (n=206). Einer der grundle-
genden Unterschiede besteht jedoch darin, daß diese Patienten zwar alle einen Fra-
gebogen zugesandt bekamen, jedoch wurden nur 94 Probanden tatsächlich auch
nachuntersucht. Die von Hilka durchgeführte Unterteilung der Patienten in welche
mit Polyposis und hyperplastische Sinusitis fand bei uns nicht statt.
Die von uns (tatsächlich) nachuntersuchten Patienten wurden zunächst mit Hilfe ei-
nes standardisierten Fragebogens bezüglich ihrer prä- und post-operativen Be-
schwerden anamnestiziert. Hier wurden auch prä-operative (der Krankenakte ent-
nommene) und post-operative Befunde (endoskopisch erhobene) eingetragen, um
Beschwerden und Befunde in Bezug setzen zu können.
In einer von Hosemann 1989 duchgeführten Studie [18] mit einem Kollektiv von
118 Patienten wurden diesen Probanden 3-5 Jahre nach endoskopischer Kieferhöh-
lenoperation ein detaillierter Fragebogen zugesandt, aber nur 44 Patienten (37,3%)
tatsächlich endoskopisch nachuntersucht. In dieser Arbeit wurde ebenfalls mit star-
ren Optiken gearbeitet, aber zur ergänzenden Befundung teils auch konventionelle
NNH-Aufnahmen oder gar CT-Bilder angefertigt. Auch hier wurden wie bei uns die
Leitsymptome und das subjektive Urteil der Patienten post-operativ dokumentiert.
Kühl und Schultz-Coulon [21] berichteten 1996 nach Sichtung der Krankenakten von
226 Patienten, die im Mittel 42,3 Monate zuvor eine Ethmoid-bzw. eine kombinierte
Siebbein-/Keilbeinoperation erhalten hatten. In dieser Studie waren sowohl Primär-
eingriffe als auch Revisionseingriffe inbegriffen, genau wie in unserer Arbeit.
203 dieser Patienten wurden Fragebögen zugesandt, in denen nach subjektiver Beur-
teilung des Operationsergebnisses gebeten wurde. Die Antwortquote betrug 67,5%,
das entspricht in etwa unserer Rekrutierungsquote zur Nachuntersuchung (68%). Da
in dieser Studie keine Patienten nachuntersucht wurden, bietet sich hier lediglich ein
Vergleich der subjektiven Urteile und der Komplikationen an, dazu mehr im folgen-
72
Diskussion
den.
Eine ähnliche Studie wurde von Senior et al. [48] veröffentlicht, hier wurden 72 Pa-
tienten durchschnittlich 7,8 Jahre nach endonasaler Sinusoperation befragt und en-
doskopiert. Teilaspekte dieser Studie werden später mit unseren Ergebnissen vergli-
chen.
In einer 1997 veröffentlichten Studie von Bera et al. [1] wurden 100 Patienten mit
chronischer Sinusitis endoskopiert und anschließend eine endonasale Nasenneben-
höhlenoperation durchgeführt. Anschließend erfolgte eine endoskopische Kontrolle
und Befragung der Patienten.
5.2 Patientenkollektiv
Wie im Abschnitt Material und Methoden bereits beschrieben wurden von uns insge-
samt n=266 Patienten zur Nachuntersuchung einbestellt.
Von diesen waren mittlerweile 2 (0,8%) verstorben, 29 (10,9%) waren unbekannt
verzogen und so einer Nachuntersuchung nicht mehr zuführbar, trotz zugesagten
Termins waren 9 (3,4%) Patienten nicht zur Nachuntersuchung erschienen, 7 Patien-
ten (2,7%) waren mittlerweile in Fremdkrankenhäusern operiert und deshalb von der
Studie ausgeschlossen worden.
5.2.1 Ablehnungsgründe
38 Patienten (14,3%) hatten die Nachuntersuchung abgelehnt. Diese Patienten wur-
den telefonisch nach ihren Beweggründen befragt, um eine Verfälschung des Unter-
suchungsergebnisses durch Vorselektion auszuschließen.
4 Patienten gaben keine Begründung an, 5 gaben (von der Operation unabhängige)
Krankheit an, über die Hälfte, nämlich 22 Patienten sahen einen zu großen (Termin-)
Aufwand und 7 Patienten waren unzufrieden mit der Operation und lehnten deshalb
eine Nachuntersuchung ab.
5.2.2 Geschlechterverteilung
Bei dem tatsächlich nachuntersuchten Kollektiv (n=181) waren 116 Männer (64,1%)
und 65 Frauen (35,9%).
Kühl und Schultz- Coulon [21] berichten in ihrem Kollektiv von einem Männeranteil
von 70,8%. In Wehmers Arbeit [57] lag der Männeranteil bei 64,08% und der Frau-
73
Diskussion
enanteil bei 35,92%.
5.2.3 Altersverteilung
Das mittlere Patientenalter betrug 51,08 Jahre, der Altersgipfel unserer Patienten lag
mit 26% bei den 51-60-jährigen und liegt so knapp unter dem von Kühl und Schultz-
Coulon [21].
Bera [1] berichtet von einem Anteil von 56% der 15- 30-jährigen in seinem Kollek-
tiv.
Wehmer [57] gibt seinen Altersgipfel bei zwischen dem 40 – 50. Lebensjahr an.
5.2.4 Aufenthaltsdauer
Die mittlere Aufenthaltsdauer betrug 7 Tage (6,79 Tage).
5.2.5 Zeitraum post-op
Unser Kollektiv wurde in 4 Untergruppen bezüglich des Zeitraums seit der Operation
aufgeteilt. So war eine Beurteilung der Operationsergebnisse nach 1-4 Jahren post-op
möglich.Auch bei den meisten anderen Autoren lag ein Mindestabstand von ca. ei-
nem Jahr zwischen Operation und Nachuntersuchung.
5.3 Komplikationen
Bei den insgesamt 181 untersuchten Patienten war es in 23 Fällen zu Komplikatio-
nen
gekommen (12,71%), wobei als Komplikation bereits eine post-operative periorbita-
le Schwellung/ Hämatom angesehen wurde. Leider hat Wehmer [57] in seiner Arbeit
keine Angaben über Komplikationen gemacht, deshalb können hier keine Vergleiche
angestellt werden.
5.3.1 Orbitale Komplikationen
Darunter dominierte mit Abstand das post-operativ aufgetretene periorbitale Häma-
tom bzw. die periorbitale Schwellung (n=14, 7,7% des Gesamtkollektivs). Damit ist
jedoch nicht das gefürchtete Orbitahämatom gemeint, das einer umgehenden operati-
ven Intervention (Periorbitaschlitzung zur Druckentlastung) bedarf, sondern eine
eher harmlose, nach wenigen Tagen rückläufige Schwellung/Hämatom im Gesicht
periorbital.
74
Diskussion
Weber und Draf [55] haben die Komplikationen bei endonasaler Siebbeinoperation
dargestellt und mit der Literatur verglichen. Auch bei ihnen war die Periorbitaverlet-
zung (3,4%) mit konsekutivem periorbitalem Hämatom die häufigste Komplikation.
Schultz-Coulon und Kühn [21] geben die Häufigkeit von Orbitahämatomen mit 0,4%
des Krankengutes an, wobei sich die Frage stellt, ob damit die intraorbitale Blutung
mit Gefährdung des N. opticus oder auch das periorbitale Hämatom gemeint ist.
Hilka et al. [15] berichten über 3 Fälle (1,8%) einer akuten intraorbitalen Blutung,
bei denen eine Periorbitaschlitzung durchgeführt wurde und so eine Visusminderung
verhindert werden konnte.
In einem Fall beklagte einer unserer Patienten post-operative Doppelbilder (Augen-
muskelverletzung) nach der 8. Pansinusoperation (war aber dennoch mit dem Opera-
tionsergebnis zufrieden).
5.3.2 Duraverletzung
Bei einem unserer Patienten (0,55%) wurde intraoperativ die Dura verletzt, dieses
aber in derselben Sitzung mittels konservierter Dura, Fibrinkleber und Schleimhaut-
lappen gedeckt, so daß im folgenden weder eine Liquorrhoe noch eine Meningitis
oder ein Hirnabszeß auftraten. Damit liegt die Häufigkeit von Duraverletzungen in
unserem Krankengut im Mittelfeld verglichen mit der Literatur Kühl und Schultz-
Coulon [21] 0,4%, Weber und Draf [56] 2,5%, Wiegand und Hosemann [62] 0,3%
(bei n=600) und Hilka et al. [15] 1,2%.
Moxness und Needregard [33] berichten über den seltenen Fall eines Pneumocepha-
lus nach endonasaler Siebbeinoperation und empfehlen bei dieser seltenen, aber
schwerwiegenden Komplikation die engmaschige Überwachung des Patienten und
zu deren Vermeidung die bereits aufgeführten Maßnahmen wie prä-operatives CT
etc.
Über die Langzeitergebnisse nach frontobasalen Duraplastiken haben Schick et al.
[54] 1997 ausführlich berichtet.
5.3.3 Blutung/ Nachblutung
Es kam in 2 Fällen zu einer post-operativen Nachblutung, die aber gut beherrscht
werden konnte. In einem Fall war es zu einer bedrohlichen Blutung aus der A. sphe-
nopalatina gekommen, die operativ versorgt werden mußte und außerdem eine Blut-
75
Diskussion
transfusion nötig machte.
76
Diskussion
5.3.4 Andere Komplikationen
In 2 Fällen (1,1%) trat bei unseren Patienten ein Septumhämatom auf (flankierende
Septumplastik), wovon sich eines infizierte. Nach Entlastung bzw. Antibiose kam es
zu keinen Folgeschäden.
Zwei Patienten (1,1%) berichteten über eine post-operative Hyposensibilität rechts
infraorbital. Es sei in diesem Zusammenhang auf die Arbeit von Weber und Draf
[56] verwiesen, die Komplikationen bei endonasalen Nasennebenhöhleneingriffen
untersucht und ein Überwiegen der rechten Seite (Standplatz des Operateurs) festge-
stellt hatten.
In einem Fall hatte ein Patient post-operativ ein Gesichtsemphysem entwickelt, daß
sich in den folgenden Tagen unter konservativer Therapie zurückbildete. Bei Küttner
[23] wird von einem Lidemphysem in 3 Fällen berichtet.
5.4 Beschwerden
Die häufigsten Beschwerden unserer Patienten waren Cephalgie, Rhinorrhoe, einge-
schränktes Riechvermögen und Nasenatmungsbehinderung.
Durch die Operation konnte der Anteil der Cephalgien von 58 auf 30,9%, die Rhi-
norrhoe von 53 auf 41,4% und die Nasenatmungsbehinderung, von der immerhin
90,1% der Patienten betroffen waren, auf 31,5% gesenkt werden. Sogar der Anteil
der Patienten mit eingeschränktem Riechvermögen ließ sich von 66,9 auf 42,5% sen-
ken.
Wehmer [57] berichtet von prä-operativen Kopfschmerzen in 63,2% und über deren
Rückgang auf 35,7% post-operativ, außerdem von einem Rückgang der Rhinorrhoe
von 49,5% auf 35,4% nach der Operation. Die Nasenatmungsbehinderung war auch
bei Wehmers Patienten eines der führenden prä-operativen Symptome (87, 6%), hier
konnte in 77,8% eine Verbesserung erzielt werden. Wehmer gibt die prä-operative
Einschränkung des Geruchsinnes mit 49,7% an und eine Abnahme nach der Operati-
on auf 11,4%. Somit sind die Ergebnisse Wehmers im wesentlichen mit den unseren
vergleichbar, auch wenn hier teils marginale Unterschiede im Untersuchungsablauf
und im Procedere vorkamen.
Verglichen mit der anderen Literatur erscheinen die Zahlen zunächst klein, denn
Hilka et al. [15] berichten über Besserung der Nasenatmung in 94%, Beseitigung
77
Diskussion
von Kopfschmerzen (78%) und Rhinorrhoe (74%). Wiegand [62] berichtet über eine
Beschwerdebesserung bei 89% seiner Patienten, ohne jedoch einzelne Symptome zu
nennen. Es bleibt dabei zu berücksichtigen, daß bei uns eine detaillierte Befragung,
bei Wehmer [57] eine noch detailliertere, durchgeführt wurde und hauptsächlich Be-
schwerdefreiheit zum Untersuchungszeitpunkt, der bei einigen Patienten vier Jahre
nach der Operation lag, erfaßte.
5.4.1 Nasenatmungsbehinderung
Ein Zusammenhang zwischen Nasenatmungbehinderung und Septumdeviation konn-
te von uns nicht nachgewiesen werden.
Allerdings bestand ein Zusammenhang zwischen Nasenatmungsbehinderung und
Muschelhyperplasie, denn im Rahmen der flankierenden operativen Maßnahmen
waren auch Conchotomien durchgeführt worden.Von den 163 Patienten mit NAB
hatten 68,1% eine Muschelhyperplasie, post-op hatten noch 57 Patienten eine NAB,
davon 45,6% eine Muschelhyperplasie. Die Kappung der Nasenmuscheln trägt zur
besseren Belüftung der Nase und ihrer Nebehöhlen im Sinne der Isthmuschirurgie
bei.
5.4.2 Cephalgie
Prä-operativ litten in unserem Kollektiv 105 Patienten (58,0%) unter Cephalgien,
post-operativ waren es nur noch 56 (30,9%), von denen 11 noch eine deutliche Bes-
serung ihrer Beschwerden angaben.Hosemann und Wigand [18] gaben eine Verbes-
serung/ Beseitigung des Kopfschmerzes ihrer Patienten orbital mit 92%, frontal 77%,
occipital 75% und temporal 75% an, allerdings war in dieser Studie nur eine endona-
sale Kieferhöhlenfensterung durchgeführt worden. Kühl und Schultz-Coulon [21]
berichten über eine Besserung der Kopfschmerzen nach Ethmoidektomie bzw. Sieb-
beinrevision in ca. der Hälfte der Fälle.
5.5 Siebbeinpolypen
Aufgrund der durch verschiedene Autoren wie Messerklinger [48, 49], Wiegand [50,
51, 52], Stammberger [56] und Draf [5] betonten die Schlüsselstellung des Siebbeins
bzw. des Infundibulum ethmoidale in der Pathogenese chronischer Nasennebenhöh-
lenerkrankungen haben wir in der vorliegenden Arbeit u.a. den Einfluß von Polypen/
polypöser Schleimhaut im Bereich des Siebbeins auf verschiedene Symptome unter-
78
Diskussion
sucht.
Bei der Nachuntersuchung wurden bei 82 Patienten Polypen verschiedener Größe
und Ausprägung gefunden. Das entspricht einem Rezidivanteil von 45,3% nach ei-
nem Zeitraum bis zu 4 Jahren post-op.
Ein Zusammenhang zwischen Siebbeinpolypen und Cephalgie konnte nicht gefunden
werden, denn von den Patienten mit post-op Polypen hatten lediglich 28% Kopf-
schmerzen.
Ein interessanter Zusammenhang konnte zwischen dem Auftreten von Siebbeinpoly-
pen und dem Symptom Hyposmie/ Anosmie gesehen werden. Bei über der Hälfte
(50,4%) der Patienten, die über ein eingeschränktes Riechvermögen klagten, konnten
Siebbeinpolypen nachgewiesen werden. Auch die Qualität der Riechminderung war
eine andere im Vergleich zu den Patienten ohne Siebbeinpolypen. Bei den Patienten
mit Polypen hatten 74,4% eine Hyposmie und 8,5% gar eine Anosmie bei nur 17,1%
Normalriechenden. Bei den Patienten ohne Polypen lag der Anteil der Hyposmie mit
63,6% und der Anosmie mit 4,1% niedriger und der der Normalriechenden entspre-
chend höher (32,3%).
Das entspricht nach Kreuztabellenabfrage einem p-Wert von 4,17 und ist auf dem
5%-Niveau signifikant.
Delank und Stoll [6] haben in einer Studie 115 Patienten vor und nach Nasenneben-
höhlenoperation bezüglich ihres Riechvermögens untersucht und befragt.
Sie konnten bei 70% der Patienten eine Verbesserung des Riechvermögens feststel-
len, jedoch konnte ein normales Riechvermögen nur bei 25% der Patienten mit Hy-
posmie und von 5% bei Patienten mit Anosmie beobachtet werden. Die Autoren
merken an, daß die postopertive Verbesserung des Riechvermögens niedriger ist als
in der Literatur angegeben und stellen einen Zusammenhang zwischen den intranasa-
len Polypen und dem Grad der Hyposmie fest. Diese Ergebnisse decken sich auch
mit den hier gefundenen.
79
Diskussion
5.6 Kortikoide
Verschiedene Autoren haben über eine Rezidivprophylaxe nach Siebbeinoperation in
Form topischer Kortikoide berichtet. Rasp [40] berichtet in seiner Studie über die
kombinierte Gabe von systemischen und topischen (Inhalation mit Budenosid) Ste-
roiden. Die endoskopische Kontrolle zeigte eine Rückbildung der Polypen in Größe
und Zahl im Laufe von 28 Tagen. Mygind [34, 35] beschreibt in zwei Arbeiten die
Rückbildung von Polypengröße und –anzahl nach Applikation von topischen Steroi-
den und eine Verbesserung der Nasenatmung. Er empfiehlt die Langzeitgabe von
topischen Kortikoiden bei milder Verlaufsform der polypösen Sinusitis und die kurz-
fristige zusätzliche systemische Gabe von Steroiden bei schwereren Fällen. Er postu-
liert eine Besserung der Symptomatik und eine Reduzierung der Rezidivoperationen.
In unserer Arbeit hatten 49 (27,1%) der Nachuntersuchten eine regelmäßige Korti-
koid-Medikation. Von diesen hatten 9 Patienten eine ausschließlich ora-
le/systemische Medikation (Tabletten), 6 Probanden hatten zusätzlich noch topische
Kortikoide (Nasensprays) und 34 Patienten hatten ausschließlich topische Kortikoide
(Nasensprays).
Es fanden sich pathologische Befunde bei 34 der 49 mit Cortison Behandelten
(69,4%). Es fanden sich, wie bereits im Ergebnisteil aufgeführt Siebbein- und Kie-
ferhöhlenpolypen, sowie Polyposis nasi. Bei Patienten ohne Cortison fanden sich in
65,1% (84) der Fälle pathologische Befunde. Bei Patienten mit systemischen und
topischen Kortikoiden (n=6) hatten nur 2 eine Siebbeinpolyposis im Vergleich zu
den anderen Cortisonpatienten, was zu der Studie von Rasp [40] passen würde, aber
wegen der geringen Patientenzahl nicht ausreichend verifiziert werden kann.
Blomquist et al. [3] untersuchten in ihrer randomisierten Studie die Ergebnisse einer
alleinigen Kortkoidtherapie (orale Gabe von Prednisolon für 10 Tage und topisches
Budenosid für 1 Monat) mit den Ergebnisssen einer zusätzlichen operativen Inter-
vention (Siebbeinoperation). Es zeigte sich hier, daß die meisten Symptome durch
eine rein medikamentöse Therapie gebessert werden konnten. Bei der Hyposmie
ergab sich z.B. keine weitere Verbesserung durch eine Operation. Die nasale Obst-
ruktion aber konnte in den meisten Fällen nur operativ beseitigt werden, so daß der
Autor ein symptombezogenes Vorgehen empfiehlt: Steht bei dem Patienten die Hy-
posmie im Vordergrund sollte zunächst konservativ vorgegangen werden, bei nasaler
80
Diskussion
Obstruktion eher die Operationsindikation gestellt werden.
Auch andere Autoren bestätigen die signifikante Verbesserung der Symptome bei
Polyposis nach Gabe von topischen Steroiden. In einer doppelblinden, placebokon-
trollierten Studie konnten Pentilla et al. [38] zeigen, daß sich Polypengröße, nasale
Obstruktion und Riechvermögen der Patienten im Vergleich zur Kontrollgruppe nach
Therapie mit topischen Kortikoiden deutlich besserten bzw. sich die Polypen ver-
kleinerten. Der Autor empfiehlt die Gabe von Fluticasone Nasentropfen (400 Mikro-
gramm 1-2 mal pro Tag).
Lund et al. [29] berichten über ähnliche Ergebnisse mit Fluticasone (200 Mikro-
gramm) und Beclomethason (200 Mikrogramm).
Gazis et al. [12] haben den systemischen Einfluß der topischen Kortikoide in Bezug
auf den Knochenumbau der Patienten untersucht. Bei Patienten, die mit Betametha-
sonnasentropfen behandelt wurden, untersuchte man Cortisolspiegel im Blut und
Knochenabbauprodukte im Urin. Es zeigte sich zwar ein erniedrigter Cortisolspiegel
im Blut als Zeichen einer Supression der Hypothalamus- Hypophysen-Nebenieren-
Achse jedoch kein signifikanter Knochenabbau. Trotzdem sollte der durchaus auch
systemische Effekt der topischen Kortikoide bei der Langzeittherapie bedacht wer-
den.
5.7 Nachbehandlung
Bei der endonasalen Pansinusoperation ist, wie bereits erwähnt, die Nachbehandlung
unverzichtbarer Bestandteil des Gesamtbehandlungskonzeptes.
Hörmann und Riedel [16] haben in ihrer Übersichtsarbeit die Nachbehandlung endo-
nasaler Pansinusoperationen sehr umfassend und detailliert dargestellt. Sie betonen
die Wichtigkeit der Reventilation und Wiederherstellung der mukoziliaren Clearance
als Protektionsmechanismus der Atemwegsschleimhaut. Auch hier wird nochmals
Schwerpunkt auf die früh-post-operative Heilungsphase gelegt, in der Verklebungen
und Verkrustungen gelöst werden sollten, um spätere Synechien und Rezidive zu
verhindern. Die Nachbehandlung sollte entweder durch den Operateur oder den nie-
dergelassenen Facharzt unter endoskopischer Kontrolle mittels Winkeloptiken erfol-
gen.
In unserer Klinik werden nach der Operation Gummifingerlingstamponaden einge-
81
Diskussion
bracht, die am 3. post-operativen Tag entfernt werden. Es erfolgt dann eine mehrtä-
gige Nachbehandlung und Nasenpflege, wobei nach Applikation abschwellender
Nasentropfen eine tiefe Absaugung des Wundsekrets, auch mittels spezieller Kiefer-
höhlensauger vorgenommen wird. Krusten und Borken werden entfernt und
Schleimhautpflege mittels Nasenöl und –salbe betrieben. Vor dem Absaugen muß
der Patient inhalieren (3x täglich). Standardmäßig wird kein Antibiotikum angesetzt,
dieses wird nur bei manifesten Infektionen gegeben. Gerade den Patienten mit einer
chronisch-polypösen Sinusitis wird eine Nasendusche zur weiteren Nasenpflege
empfohlen. Den HNO-Ärzten wird von unserer Seite auch die Verordnung eines to-
pischen Kortikoids zur Rezidivprophylaxe, gemäß oben genannter Literatur, sowie
die weitere Nasenpflege/-nachbehandlung empfohlen.
5.7.1 Vergleich der Patienten mit und ohne Cortison
Es wurden die Patienten, die post-operativ Cortison einnahmen (n=49) mit solchen
ohne Steroide verglichen hinsichtlich Rezidiven, Nachppflegedauer und Operations-
dauer.
5.7.2 Rezidive
Es fanden sich bei 16,3% der Patienten mit Cortison und bei 18,9% der Patienten
ohne Cortison Polypen im Bereich der Kieferhöhlen.
Eine Siebbeinpolyposis unterschiedlichen Ausmaßes konnte bei 51,0% der Cortison-
patienten und 43,2% der Nicht-Cortisonpatienten gesehen werden.
Nachbehandlungsdauer und Nasenpflege durch den Patienten selbst war in beiden
Kollektiven ungefähr vergleichbar und wurde über einen relativ langen Zeitraum
betrieben (teils über Jahre).Es verwundert, daß die Patienten mit Kortikoid-
Medikation keine besseren post-operativen Rezidivergebnisse aufwiesen (51% Rezi-
divrate). Da die Nachbehandlungsdauer beider Kollektive ungefähr vergleichbar war,
legt das den Schluß nahe, daß die Nachbehandlung einen höheren oder zumindest
ebenbürtigen Stellenwert bei der Behandlung der polypösen Sinusitis besitzt.
Hilka et al. [15] berichten in ihrer Studie, in der 94 Patienten nachuntersucht wurden,
von einer Rezidivquote von 8,6% bei Patienten mit hyperplastischer Sinusitis und bei
Patienten mit Polyposis wurde eine Rezidivrate von 47% festgestellt.
In den oben bereits erwähnten Studien von Pentilla [38], Lund [29], Blomquist [3]
82
Diskussion
und Rasp [40, 41] wird seitens der Autoren die Bedeutung topischer Kortikoide zur
Rezidivprophylaxe hervorgehoben. Die in dieser Studie gefundenen Ergebnisse be-
züglich der Rezidive unter Therapie mit topischen Kortikoiden decken sich nicht mit
der Literatur. Wie bereits erwähnt betrug der Nachuntersuchungszeitraum bis zu 4
Jahren post-operativ. Bei Pentilla [38] betrug der Beobachtungszeitraum beispiels-
weise nur 3 Monate.
Eine interessante neuere Studie von Passali [37] berichtet über die Behandlung von
Polypen mit einem Diuretikum (Furosemid). Das Medikament wurde in wäßriger
Lösung als Nasentropfen verabreicht. Der Autor beobachtete die Patienten (n=64)
und eine Kontrollgruppe (n=40) über einen Zeitraum von bis zu 6 Jahren. Er fand
einen deutlich höheren Rezidivanteil in der Kontrollgruppe (20%) als in der Gruppe
mit Furosemidnasentropfen (10%). Der Autor postuliert eine deutliche Rezi-
divprophylaxe bei gleichzeitiger niedriger Nebenwirkungsrate.
Der Stellenwert der topischen Steroide sollte nochmals, besonders im Hinblick auf
die Langzeittherapie, geprüft werden.
5.8 Bewertung und Operationszufriedenheit
Die Patienten mit post-operativer Siebbeinpolyposis wurden gebeten, das Operati-
onsergebnis zu bewerten. Bei diesen Patienten bestand zum Zeitpunkt der Nachun-
tersuchung eine Rezidivpolyposis.
5.8.1 Bewertung durch die Patienten
Von den 25 Cortisonpatienten mit post-operativer Siebbeinpolyposis gaben 80% (20)
eine Besserung ihrer Beschwerden an, verglichen mit 94,5% (52) der Patienten ohne
Cortison.
3 Cortisonpatienten berichteten über keine Veränderung ihrer Beschwerden und 2
gar über eine Verschlechterung seit der Operation. Bei den Nicht-Cortisonpatienten
berichteten nur 3 von der Operation keine Verbesserung gehabt zu haben, eine Ver-
schlechterung wurde hier nicht beklagt.
Insgesamt bewerteten 72% der Cortisonpatienten (trotz manifester Rezidivpolypen)
die Operation mit sehr gut bis zufriedenstellend und 28% als unbefriedigend, jedoch
keiner als schlecht. Von den 55 Patienten mit post-operativen Siebbeinpolypen wur-
de der Eingriff sogar von 87,3% (48) von sehr gut bis zufriedenstellend bewertet,
83
Diskussion
allerdings auch von 6 Patienten als unbefriedigend und von 1 Patienten als schlecht.
Von den Cortisonpatienten würden 19 (76%) und von den Nichtcortisonpatienten
würden 46 (83,6%) den Eingriff wiederholen lassen.
Wehmer [53] berichtet in seiner Arbeit, daß immerhin 66,7% der Patienten mit Re-
zidiv mit den operativen Maßnahmen zufrieden war.
5.8.2 Zufriedenheit in Abhängigkeit vom Untersuchungszeitpunkt
Abhängig vom Zeitpunkt seit der OP (1, 2, 3, 4 Jahre) wurden die Patienten in 4
Gruppen eingeteilt und die Zahl der Rezidiv-Polypen im Siebbein sowie die Zufrie-
denheit erfaßt.
Hier zeigte sich überraschend bei den 20 Patienten, bei denen die Operation erst 1
Jahr zurücklag, ein Rezidivanteil von 40% (8 Patienten). Dennoch wurde die Opera-
tion von 80% als sehr gut bis zufriedenstellend bewertet.
2 Jahre post-op fanden sich 35,6% Rezidive bei 75,5% Zufriedenen, 3 Jahre post-op
war der Rezidivanteil bereits bei 46,6% bei einer Zufriedenheit von 84,5% und 4
Jahre post-op bei einem Rezidivanteil von 53,4% lag die Zufriedenheit bei immerhin
84,4%.
Das mag sich daher erklären, daß die Verbesserung der Symptome kurz nach der
Operation in der Rückschau des Patienten bei mittlerweile erneuten Beschwerden
deutlicher erinnerlich waren.
84
Grenzen der Studie
6 Grenzen der Studie
Im nachfolgenden soll nun auf die Grenzen und mögliche Fehlerquellen der vorlie-
genden Arbeit eingegangen werden.
6.1 Auswahl der Patienten
Bereits bei der Auswahl des Patientenkollektivs ist eine gewisse Vorselektion durch-
geführt worden, denn es wurden bestimmte Kriterien wie z.B. Mindestabstand zur
OP und Pansinusoperation als Haupteingriff festgelegt. Dadurch stellte der Großteil
der Patienten zwar ein homogenes Kollektiv dar, aber eben eines mit einer chroni-
schen Schleimhauterkrankung und Rezidivhäufigkeit.
Nach der Einbestellung mußte festgestellt werden, welche Ablehnungsgründe vorla-
gen, um nicht von vorneherein nur diejenigen zu untersuchen und zu befragen, die
ohnehin mit dem Eingriff zufrieden waren und so das Ergebnis zu verfälschen. Des-
halb wurden diese Gründe miterfaßt.
6.2 Befragung und Untersuchung
Wie bereits erwähnt wurden die Patienten nach einem standardisierten Fragebogen
nach ihren Beschwerden und ihren früheren und jetzigen Beschwerden gefragt. Auch
hier können sich Ungenauigkeiten ergeben haben, insbesonders wenn die OP bereits
einige Jahre zurücklag. Der Fragebogen mußte im Laufe der Zeit mehrmals modifi-
ziert werden.
Die Nachuntersuchung selbst wurde zwar von erfahrenen HNO-Ärzten durchgeführt,
aber die Beurteilung mittels Rhinoskopie und Endoskopie, wenn auch teils flexibel
und unter Verwendung verschiedener Winkeloptiken kann nie so detailliert und um-
fassend sein wie z.B.ein coronares Schädel-CT.
Die im Fragebogen miterfaßten prä-operativen Befunde mußten der Krankenakte
entnommen werden und waren teilweise lückenhaft dokumentiert.
Als ein objektiver Befund sollte z.B. der prä-operative CT- Befund dienen, dieser
war jedoch lediglich in einem Bruchteil der Krankenakten vorhanden, so daß letzt-
endlich auf einen prä- und post-operativen Vergleich verzichtet werden mußte.
85
Grenzen der Studie
Riechtest
Der von uns verwendete Riechtest kann nur qualitative Aussagen, auch unter Mitun-
tersuchung des Geschmackssinnes, machen. Eine direkte, quantitative und seitenge-
trennte Untersuchung des Riechvermögens wurde ebensowenig wie gar ein objekti-
ves Meßverfahren durchgeführt. Dieses könnte Gegenstand erneuter Studien mit ei-
ner gezielten Fragestellung sein, die sich z.B. aus unseren Ergebnissen ableitet.
6.3 Bewertung der Ergebnisse
Die erfaßten Ergebnisse, besonders die subjektiven, ließen sich zum Großteil nur in
Nominalskalen erfassen. In wenigen Fällen war eine Darstellung mittels Ordinalska-
len möglich (Altersgruppen, Aufenthaltsdauer etc.).
Siebbeinpolypen und Cortison
Die von anderen Gruppen gefundene Verminderung der Polypenrezidive konnte
hier nicht bestätigt werden. Die Patienten mit Cortisonmedikation zeigten, wie im
Ergebnisteil bereits ausgeführt, keine besseren Ergebnise bezüglich Rezidivpolypen
gegenüber solchen Patienten, die keine Corticoide einnahmen. Es stellt sich hier die
Frage, nach welchen Gesichtspunkten solchen Patienten Cortison verordnet wurde,
d.h. ob in dieser Gruppe vielleicht primär besonders hartnäckige Rezidive aufgetre-
ten sind, die zu dieser Medikation geführt haben. Um diesen Zusammenhang genauer
zu beleuchten, wäre eine doppel- blind- kontrollierte Studie unter besonderer Be-
rücksichtigung des Cortisons durchzuführen.
Die hier gefundenen Ergebnisse reichen demnach nicht aus, eine Wirkungslosigkeit
von Corticoiden zu beweisen, aber die Nachbehandlungsdauer und –pflege spielt
eine ebenso große Rolle. Hier wäre eine erneute Studie, wie oben erwähnt, sinnvoll.
86
Schlußfolgerungen
7 Schlußfolgerungen
• Die vorliegende Studie ist im Hinblick auf Konzeption, Patientenkollektiv
(n=181) mit anderen internationalen Studien vergleichbar.
• Die endonasale Pansinusoperation wurde vom Großteil der Patienten (mehr als
80% zufriedene Patienten) als Erfolg gewertet. Die Ergebnisse bezüglich der
Zufriedenheit decken sich mit den in der Literatur beschriebenen Erfahrungen.
• Die prä-operativen Hauptsymptome (Nasenatmungsbehinderung, Rhinorrhoe,
Cephalgien und Einschränkung des Riechvermögens) konnten durch die Operati-
on in den meisten Fällen wesentlich gebessert oder gar beseitigt werden. Hier
zeigen sich ähnliche Ergebnisse wie in Wehmers [57] Arbeit.
• Zur Beseitigung der Beschwerden (z.B. Nasenatmungsbehinderung), die z.T.
durch Muschelhyperplasie und Septumdeviation mitverursacht wurden, sind
flankierende, operative Maßnahmen wie Conchotomie und Septumplastik wich-
tig und sinnvoll, um eine optimale Reventilation wiederherzustellen.
• Die Komplikationsrate erscheint mit 12,71% als unakzeptabel hoch, dabei bleibt
aber zu berücksichtigen, daß ein Großteil dieser Komplikationen auf das vorü-
bergehende periorbitale Hämatom/ Schwellung entfällt. Ernsthafte Komplikatio-
nen wie Erblindung, Pneumocephalus, Meningitis oder gar Exitus traten nicht
auf. Es trat bei uns in 2 Fällen eine Nachblutung auf und in einem Fall eine starke
Blutung aus der A. sphenopalatina, die operativ versorgt werden mußte und auch
eine Transfusion nötig machte. Die Komplikationen waren mit der Literatur ver-
gleichbar. Es stellt sich hier die Frage, ob eine unterstützende Lernsoftware bei
der Ausbildung zum Nasennebenhöhlenoperateur , wie von Keerl [15] vorge-
stellt, helfen kann, die Zahl von Komplikationen zu senken.
• Die Rezidivrate der Siebbeinpolypen 4 Jahre nach der Operation betrug ca.
45,3%.
• Darin wurden die endoskopischen Befunde unterschiedlicher Ausprägung zu-
sammengefaßt, zwischen polypös veränderter Schleimhaut bis zur manifesten
Polyposis nasi.
• In Zukunft sollte vor einer Pansinusoperation eine standardisierte prä-operative
87
Schlußfolgerungen
Diagnostik inklusive Endoskopie, Riechtest, ausführlicher, auch allergischer,
Anamnese und coronarem NNH-CT erfolgen. Die in den Krankenakten gefunde-
ne Dokumentation war teils unzureichend, eine Tatsache die auch Wehmer be-
reits bemängelt hatte.
• Ein weiterer Kritikpunkt, der von vielen Patienten vorgetragen wurde, war die
post-operative Patientenversorgung am Wochenende, wo es anscheinend schwer
war, einen Arzt zu erreichen. Durch Fortführung der Nasenpflege, Inhalation und
Absaugung im Rahmen einer Wochenendvisite durch den diensthabenden Arzt
könnte hier eine größere Patientenzufriedenheit erreicht werden..
• Der Einfluß und die Bedeutung von topischen und systemischen Kortikoiden ist
bereits mehrfach in Studien untersucht worden, aber die in der Literatur be-
schriebenen Wirkungen und Ergebnisse konnten wir nicht bestätigen. Sollten
sich hier durch Kortikoide deutliche Vorteile bezüglich der Rezidive zeigen , so
wäre ein standardisiertes Therapieregime (topische Kortikoide oder kombinierte
Steroide bei welchem Befund) wünschenswert. Vielleicht kann hier das kürzlich
von Rasp et al. [41] vorgestellte System zur klinischen Einteilung einer Sieb-
beinpolyposis hilfreich sein.
• Das von Passali [37] vorgestellte Therapieregime mit topischer Anwendung eines
Diuretikums (Furosemid) sollte in einer weiteren Studie verifiziert werden, denn
die angegebenen Rezidivraten nach 6 Jahren (10%) erscheinen sehr niedrig.
• Ein Großteil der Patienten sah die Nachuntersuchung als einen besonderen Servi-
ce unserer Abteilung an und war demgegenüber sehr positiv eingestellt. Viel-
leicht können in regelmäßigen Abständen ähnliche Untersuchungen durchgeführt
werden, denn neben dem Imagegewinn für die Klinik bedeuten diese Untersu-
chungen auch eine Qualitätskontrolle.
• Es wurde wiederholt auf die Wichtigkeit der Nachbehandlung hingewiesen. Auch
hier sollte ein standardisiertes Verfahren und eine Schulung/ Weiterbildung der
niedergelassenen Fachärzte, die letztlich den Hauptanteil der Nachbehandlung
durchführen, erfolgen.
Zusammenfassend läßt sich sagen, daß die endonasale Nasennebenhöhlenoperation
und auch -revison ein insgesamt komplikationsarmer Eingriff ist, der bei den meisten
88
Schlußfolgerungen
Patienten zu einer, oft mehrere Jahre anhaltenden Verbesserung ihrer Beschwerden
führt.
Da die polypöse Sinusitis eine chronische Schleimhauterkrankung ist, muß der Pati-
ent allerdings bereits vor der Operation auf die hohe Rezidivhäufigkeit aufmerksam
gemacht werden.
Eine standardisierte Diagnostik, Operation und Nachbehandlung (hier insbesonders
in Zusammenarbeit mit den niedergelassenen HNO-Fachärzten) wäre wünschens-
wert. Nach einer erneuten Studie zur Untersuchung des Einsatzes von Steroiden zur
Rezidivprophylaxe, sollten diese Medikamente nach einem abgestuften Schema e-
benfalls fester Bestandteil eines Gesamtkonzeptes sein, wenn sich die in der Literatur
gefundenen Ergebnisse auf unser Patientengut übertragen lassen.
89
Anhang
8 Anhang
Im nachfolgenden Anhang finden sich:
• Quellenverzeichnis
• Patientenmusterbrief (Serienbrief)
• Informationsmusterbrief für die niedergelassenen HNO-Ärzte (Serienbrief)
• Antwortformular-Vordruck
• Untersuchungsbogen (prä-op subjektive Beschwerden)
• Untersuchungsbogen (prä-op objektive Befunde)
• Untersuchungsbogen (post-op subjektive Beschwerden)
• Untersuchungsbogen (post-op objektive Befunde)
90
Anhang
8.1 Quellenverzeichnis
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96
Anhang
8.2 Patientenmusterbrief
Bochum,13.03.1998 Michael Mustermann Musterstr. 1 11111 Musterstadt Einbestellung zur Nachuntersuchung Sehr geehrter Herr Mustermann, Sie sind vor einiger Zeit in unserem Hause an den Nasennebenhöhlen operiert wor-den. Wir möchten nun wissen, wie das Operationsergebnis langfristig ausgefallen ist. Hierzu möchten wir Sie nachuntersuchen und befragen. Die Nachuntersuchung wird von erfahrenen HNO-Ärzten im Elisabeth-Hospital durchgeführt und ist für Sie kos-tenlos. Sie benötigen weder eine Überweisung noch einen Krankenschein. Für die Zeit, die die Untersuchung in Anspruch nimmt, erhalten Sie von uns eine Bescheinigung für Ihren Arbeitgeber. Anfallende Fahrtkosten können leider nicht erstattet werden. Um Ihnen auf jeden Fall die Möglichkeit zu geben, diese Untersuchung wahrzunehmen, bieten wir Ihnen drei alternative Termine an. Sie finden diese auf beiliegendem Ant-wortformular.
Bitte wählen Sie den Ihnen passenden Termin aus, tragen Sie ihn in das umrandete Feld des Formulars ein und schicken Sie es an die dort angegebene Adresse.
Sie erreichen uns auch telefonisch (nach 16.00 Uhr und am Wochenende) :
Telefon- Nr. des Untersuchers Es ist ein Anrufbeantworter geschaltet,so daß Sie auch die Gelegenheit haben, Ihren Terminwunsch auf dem Band zu hinterlassen. Um Wartezeiten zu vermeiden, bitten wir Sie um rechtzeitige Terminabsprache. Für Ihre Mithilfe bedanken wir uns im voraus. Mit freundlichen Grüßen, cand. med. S. Flüshöh Dr. med. Schmelzer (Oberarzt)
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Anhang
8.3 Informationsmusterbrief für die niedergelassenen HNO-Ärzte
Bochum, 05.05.1997 An Herrn Dr. Mustermann Musterstr. 1 11111 Musterstadt Einbestellung einiger Ihrer Patienten zur Nachuntersuchung Sehr geehrter Herr Dr. Mustermann, wie Sie wissen, haben wir in den letzten 2 Jahren bei einigen Ihrer Patienten eine endonasale Pansinus-Operation duchgeführt. Im Rahmen meiner Dissertation fertige ich eine retrospektive Studie auf der Basis von über 200 Fällen an, die den post-operativen Verlauf untersucht. Aus diesem Grunde habe ich einige Ihrer Patienten zur Nachuntersuchung ins Elisabeth-Hospital einbestellt. Wir würden uns freuen, wenn Sie Ihre Patienten bei entsprechenden Anfragen zu dieser Nachuntersuchung ermuntern würden. Sollten Sie Fragen zu meiner Untersuchung haben, stehe ich gern zur Verfügung. Ich danke Ihnen im voraus und verbleibe mit freundlichen Grüßen, Stefan Flüshöh Dr. med. Schmelzer cand. med. Oberarzt
98
Anhang
8.4 Untersuchungsbogen prä-operativ, subjektive Beschwerden
1. Cephalgie: ja nein Lokalisation links rechts frontal orbital parietal temporal okzipital Schmerzart stechend ziehend dumpf pochend Verlauf intermittierend konstant Lageabhängigkeit in jeder Lage beim Bücken in anderer Lage:
2. Rhinorrhoe: ja nein Art zäh dünnflüssig Farbe gelb grün klar blutig Borken ja nein
3. Riechvermögen eing.: ja nein Hyposmie ja nein links rechts Anosmie ja nein links rechts übler Geruch ja nein 4. Epistaxis: ja nein links rechts
5. Nasenatmungsbehind.: ja nein links rechts Sinusitis erheblich leicht 6. Allergien: ja nein Allergen Pollen Hausstaub Schmerzmittel Tierhaare Penicillin Sonstiges NSAP
7. Nasentropfen ja nein seit Tagen Wochen Monaten Jahren 8. Cortison ja nein cortisonhaltige Nasentropfen systemisch
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Anhang
8.5 Untersuchungsbogen prä-operativ, objektive Befunde
1. Nasenatmungsbehind.: ja nein links rechts
2. Riechtest: ja nein Hyposmie ja nein links rechts Anosmie ja nein links rechts 3. Rhinorrhoe: ja nein Art zäh dünnflüssig Farbe gelb grün klar blutig Borken ja nein
4. Naseninspektion: Septumdeviation ja nein links rechts Septumsporn ja nein links rechts Muschelhyperplasie ja nein links rechts untere mittlere obere
5. Sinusitis: ja nein chronisch akut polypös
6. NNH-Befund nach CT: Kieferhöhle (Sinus maxillaris) links oB verschattet rechts oB verschattet Siebbein (Sinus ethmoidale) vorderes oB verschattet hinteres oB verschattet Keilbeinh. (Sinus sphenoidale) oB verschattet Stirnhöhle (Sinus frontale) oB verschattet
7. Besonderes: ja nein 8.6 Untersuchungsbogen post-operativ, subjektive Beschwerden
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Anhang
1. Cephalgie: ja nein Lokalisation links rechts frontal orbital parietal temporal okzipital Schmerzart stechend ziehend dumpf pochend Verlauf intermittierend konstant Lageabhängigkeit in jeder Lage beim Bücken in anderer Lage:
2. Rhinorrhoe: ja nein Häufigkeit täglich mehrmals täglich regelmäßig unregelmäßig Art zäh dünnflüssig Farbe gelb grün klar blutig Borken ja nein Niesen ja nein
3. Riechvermögen eing.: ja nein Hyposmie ja nein Anosmie ja nein 4. Epistaxis: ja nein links rechts 5. Nasenatmungsbehind.: ja nein links rechts 6. Zufriedenheit mit OP-Ergebnis Bewertung sehr gut (1) zufriedenstellend (2) unbefriedigend (3) schlecht (4) Wiederholung ja nein 7. Nachsorge KH-Verweildauer bis 5 Tage 5 - 10 Tage > 10 Tage Nachbehandlung ja nein einmal mehrmals regelmäßig Nasenpflege Tage Wochen Monate
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Anhang
8.7 Untersuchungsbogen post-operativ, objektive Befunde
1. Riechvermögen eing.: ja nein Hyposmie ja nein Anosmie ja nein Riechtest richtig keine 1 - 3 4 - 7 nur Trigeminus-Reizstoffe 2. Epistaxis: ja nein links rechts 3. Rhinorrhoe: ja nein Art zäh dünnflüssig Farbe gelb grün klar blutig 4. Naseninspektion: Septum Septumdeviation ja nein nach links rechts Septumsporn ja nein links rechts Septumperforation ja nein Septumschleimhaut oB trocken gerötet sonstiges : ________________ Nasenhaupthöhle Polypen ja nein links solitär multiple rechts solitär multiple Muschelhyperplasie ja nein Synechien ja nein links rechts Nasengang links mittlerer frei Polypen vernarbt gefenstert links oberer frei Polypen vernarbt gefenstert rechts mittlerer frei Polypen vernarbt gefenstert rechts oberer frei Polypen vernarbt gefenstert 5. Sinusitis: ja nein chronisch akut polypös
6. NNH-Befund nach Endoskopie: Kieferhöhle (Sinus maxillaris) Ostium : links oB nicht einsehbar gefenstert Polypen rechts oB nicht einsehbar gefenstert Polypen Weitere KH-Befunde
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Anhang
Siebbein (Sinus ethmoidale) oB nicht einsehbar Polypen Sonstige NNH - Befunde
8. Komplikationen ja nein Borkenbildung ja nein Blutung keine leicht schwer Transfusion nötig Nachblutung keine leicht schwer Augenverletzung keine Sehnerv Augenmuskel Erblindung Liquorfistel keine während OP gedeckt unbemerkt / Meningitis periorbitales Ödem ja nein links rechts beidseitig Sonstige Bemerkungen
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Danksagung
8.8 Danksagung
Mein besonderer Dank gilt meinem Doktorvater, Herrn Privat-Dozent Dr. med.
Schmelzer, der bei allen Fragen und Problemen immer Zeit fand, diese zu bespre-
chen und auch bei der Nachuntersuchung jederzeit verfügbar war .
Besonders danken möchte ich auf diesem Wege auch Herrn Professor Hildmann, der
mir diese Arbeit vorschlug und damit auch mein Interesse für die Hals-Nasen-Ohren-
Heilkunde weckte.
Ferner danke ich der Kollegin Frau Dr. Karatas, die sich bei der klinischen Nachun-
tersuchung ebenfalls stark engagierte.
Abschließend möchte ich noch meinem Bruder, Christian Flüshöh, danken, der mir
bei Problemen mit der EDV stets mit Rat und Tat zur Seite stand.
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Lebenslauf
8.9 Lebenslauf
Stefan Flüshöh geboren am 29.06.1971 in Hagen / Westfalen
Herderallee 7
44791 Bochum
0234 / 582603
Schulbildung / Ausbildung
1991 Abitur, Anne-Frank-Gymnasium in Halver (Westfalen)
1991 – 1992 Grundwehrdienst in Essen und Cuxhaven
1992 – 1993 Freiwilliges Soziales Jahr (Krankenpflege auf einer chir.
Station im Heilig-Geist-Hospital)/ Hagen,Westfalen
1993 – 1999 Studium der Humanmedizin an der Ruhr-Universität Bo-
chum
1999 Staatsexamen und vorläufige Berufserlaubnis als AiP
11/99 – 6/00 Arzt im Praktikum in der Chirurgischen Universitätsklinik
der Ruhr-Universität Bochum am St. Joseph- Hospital Bo-
chum, Chefarzt Prof. Dr. med. Zumtobel
7/00 – 4/01 Arzt im Praktikum in der HNO-Universitätsklinik der U-
niversität Witten-Herdecke am Marienhospital in Hagen,
Westfalen, Chefarzt Prof. Dr. med. Laubert
1.5.2001 Approbation als Arzt
Seit 1.5.01 Assistenzarzt in Weiterbildung zum Facharzt für HNO in
der HNO-Universitätsklinik der Universität Witten-Her-
decke am Marienhospital in Hagen, Westfalen, Chefarzt
Prof. Dr. med. Laubert
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