TECHNIQUES MINI-INVASIVES POUR LA CHIRURGIE DU RACHIS LOMBAIRE
DEGENERATIF
Ph Pencalet (Institut Nollet, Paris)
AMDTS Malte, 28 mai – 2 juin 2017
L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt ni avec le cours, ni avec ce support de cours
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CHIRURGIE MINI-INVASIVE DU RACHIS LOMBAIRE
1. HERNIE DISCALE LOMBAIRE
2. ARTHRODESES LOMBAIRES POSTERIEURES
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• Soit abord intermyolamaire
médian
• désinsertion du muscle le long
de l’épineuse et de la lame
• les terminaisons nerveuses
sont concentrées au niveau des
insertions tendineuses des
muscles paravertébraux et sur
la ligne médiane au niveau de
l’aponévrose lombaire
• Soit abord trans-musculaire
parasagittal
• séparation des fibres
• pas de lésion des terminaisons
nerveuses
Technique mini-invasive pour la chirurgie de la hernie discale lombaireAMDTS
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• Système d’écarteurs tubulaires
- une évolution mini-invasive de la discectomie
• Position genu-pectorale
• Amplificateur de brillance
TechniqueTechniqueAMDTS AMDTS AMDTS
- Instrumentation
microchirurgicale
complète
Technique chirurgicaleTechnique chirurgicale
- Instruments
longs,
noirs mats,
anti-reflets
• Instruments
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Technique chirurgicaleTechnique chirurgicale
• Setd’Abord
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Technique chirurgicaleTechnique chirurgicaleAMDTS AMDTS AMDTS
Technique chirurgicaleTechnique chirurgicaleAMDTS AMDTS AMDTS
Possibilité de poursuivre en condition micro-chirurgicale ou endoscopique
Technique chirurgicaleTechnique chirurgicale
Insertion du rétracteur tubulaire
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Technique chirurgicaleTechnique chirurgicaleAMDTS AMDTS AMDTS
Technique chirurgicaleTechnique chirurgicale
Discectomie
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Technique chirurgicaleTechnique chirurgicale
Fermeture
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• 80 patients opérés
consécutivement
sur 1 an
• Hernies Discales
• Age moyen : 40 ans
• Kystes de l’articulairepostérieure
Pat ientsPat ients
133440
L2 - L3L3 - L4L4 - L5L5 - S1Total: 78
28 f - 52 hopérés entresept. 2006 et
sept. 2007
17 à 82 ans
2
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RésultatsRésultats
• Lever à la 4ème heure
• Reprise du travail
plus précoceen moyenne au 17ème jour (Perez-Cruet, 2002)
• Hospitalisation moyenne :
2,5 jours
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RésultatsRésultats
Critères de Mcnab modifiésCritères de Mcnab modifiés
Excellents 38 47,5%
Bons 34 42,5%
Moyens 6 7,5%
Mauvais 2 2,5%
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RésultatsRésultats
• Complications per ou post
opératoires :
• Récidives :
Brèches durales : 3 (début de la série)
Aucune phlébite
Aucune spondylodiscite
3 dont 2 opérées
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ConclusionConclusion
Les résultats
à long terme
sont les mêmes
que ceux de la
discectomie classique mais…
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Conclusion - AvantagesConclusion - AvantagesDiminution du
syndrome rachidien post-opératoire
Raccourcissement de la durée
d’hospitalisation
Possibilité d’ambulatoire
Reprise du travail précoce
Intérêt chez les sportifs de haut niveau
Intérêt chez les patients obèses
Ré-interventions sur récidives plus simples
Evolution vers les arthrodèses mini-invasives
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ARTHRODESES LOMBAIRES POSTERIEURES
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ASPECTS BIOMECANIQUESAMDTS AMDTS AMDTS
Buts de la chirurgie du spondylolisthésis
• DECOMPRIMER
• REDUIRE
• STABILISER
• RELORDOSER
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Arthrodèses lombaires : Technique Initiale
• Ostéosynthèse
– montages LONGS, pluri-segmentaires (tire-fond)
• Greffe osseuse
– postéro-latérale
– avivement des apophyses transverses
– parfois prise de crête iliaque postérieure
• Inconvénients
– importante ouverture cutanée et musculo-aponévrotique, médiane,
lésions des tissus mous
– saignements per- et post-opératoires
– douleurs +++
– déséquilibre biomécanique, anomalies de la balance sagittale
– accélération de l’usure des segments adjacents
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Arthrodèses lombaires : Évolution conceptuelle
• Greffe postéro-latérale, montage long
• Greffe INTERSOMATIQUE par cages, montage court
• Matériel « low profile »
• Matériel semi-rigide
• Abords mini-invasifs
• Abords mini-invasifs unilatéraux
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Arthrodèses lombaires : Évolution conceptuelle
Terminologie en fonction de l’abord
POSTERIEUR, +/- latéral
• posterior lumbar interbody fusion PLIF
• transforaminal lumbar interbody fusion TLIF
• extraforaminal lumbar interbody fusion ELIF
ANTERIEUR
• anterior lumbar interbody fusion ALIF
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PLIFAMDTS AMDTS AMDTS
RéductionAMDTS AMDTS AMDTS
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Arthrodèses lombaires : Évolution conceptuelle
• Durée d’hospitalisation : 5 jours
• Fusion intersomatique
– 78 % à 3 mois, 92 % à 5 ans
• Résultats fonctionnels à 5 ans
– sur les radiculalgies : 87 % de guérison
– sur les lombalgies : 77 % de très bons résultas
• Plus l’arthrodèse est courte, meilleur est le résultat à long terme
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Arthrodèses lombaires par voie mini-invasive
• Système d’écarteurs tubulaires
• Voie trans-musculaire, para-médiane
• Transforaminale : TLIF
• Respect de la vascularisation et de l’innervation des
muscles para-vertébraux (voie classique : nécrose sévère
des muscles)
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Clichés post-opératoiresAMDTS AMDTS AMDTS
Abord mini-invasif lombaire : inconvénients du TLIF
• Courbe d’apprentissage
• Exposition per-opératoire aux rayons X
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TLIF unilatéralAMDTS AMDTS AMDTS
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Voie extra-foraminale : ELIFAMDTS AMDTS AMDTS
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CONCLUSION
Avantages des abords mini-invasifs lombaires
Réduction
• traumatisme des tissus mous
• ischémie musculaire (presque percutané)
• saignement per-opératoire
• douleur post-opératoire
• longueur de la cicatrice
• durée d’hospitalisation
• arrêt de travail
• lombalgies
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