Technische Universität München
Fakultät für Sport und Gesundheitswissenschaft
Lehrstuhl für Bewegungswissenschaft
Master’s Thesis
Die Brucker – Biofeedback – Methode:
Eine nicht-invasive Therapie zur Verbesserung des Gangbildes bei Patienten mit einer Cerebralparese.
Ein Vergleich der ambulanten- mit der stationären Therapie.
The Brucker – Biofeedback – Method:
A non-invasive therapy to improve gate of patients with cerebral palsy.
A comparison of ambulant- and stationary therapy
Autor: ALEXANDRA REINER
Matrikelnummer: 03612651
Betreuer: Dr. rer. nat. Leif Johanssen
Abgabetermin: 30.09.2015
Erklärung zur Urheberschaft
Hiermit versichere ich, dass ich die vorliegende Arbeit selbständig verfasst und keine
anderen als die angegebenen Hilfsmittel benutzt habe. Aus fremden Quellen Über-
nommenes ist kenntlich gemacht.
__________________,den____________ ________________________
(Ort) (Datum) (Unterschrift des Verfassers)
Danksagung
„Nur wer die harten Zeiten des Lebens kennt,
weiß die guten Zeiten zu würdigen“
Diese Arbeit stand auf sehr wackligen Füßen. Aus diesem Grund bin ich besonders
froh, dass es mir dennoch möglich war, diese anzufertigen.
Es war jedoch nicht nur mein Verdienst, dass letztendlich alles noch so positiv ver-
laufen ist. Ich möchte mich für die extrem hilfreiche Unterstützung des ganzen
Teams an Therapeuten, Assistenten und Ärzten der Brucker – Biofeedback – Me-
thode an der Schön – Klinik bedanken. Hier sollen besonders Ralf Nickel (Leiter der
Brucker – Biofeedback - Methode), Dr. Nadine Herzig (betreuende Ärztin), Micha-
ela Seltmann (Assistentin) Sebastian Trager (Therapeut) und Stephanie Werner
(Therapeutin) erwähnt werden. Ein großes Dankeschön für die Hilfe und Betreuung
während der Arbeit geht auch an meinen Betreuer an der Universität - Dr. Leif Jo-
hanssen.
Danke, dass ihr mir alle so sehr weitergeholfen habt und bei Fragen immer ein offe-
nes Ohr für mich hattet.
Natürlich soll auch nicht der familiäre Rückhalt außer Acht gelassen werden. Nach
nun drei Jahren schließe ich mein Masterstudium ab. Ich danke meinen Eltern und
meiner Großmutter für die dargebrachte Unterstützung (auf moralische- und sons-
tige Art). Es gab Höhen und Tiefen und ihr wart immer für mich da. Das kann man
mit nichts aufwiegen!
Inhaltsverzeichnis
I Abbildungsverzeichnis ......................................................................................... I
II Tabellenverzeichnis ............................................................................................ IV
III Abkürzungsverzeichnis ........................................................................................ V
Abstract ..................................................................................................................... VI
1 Theoretischer Hintergrund ................................................................................... 1
1.1 Definition, Entstehung und Epidemiologie der infantilen Cerebralparese 1
1.3 Einteilung der Cerebralparese ................................................................... 4
2 Klassifikationen .................................................................................................... 6
2.1 Gross – Motor – Function – Classification – System (GMFCS)................ 6
2.2 Barthel – Index ........................................................................................... 8
2.3 ICD – 10 ..................................................................................................... 9
3 Neuromuskuläres Feedback .............................................................................. 11
3.1 Physiologische Grundlagen der Bewegung ............................................. 11
3.2 Physiologie des menschlichen Ganges ................................................... 14
3.3 Grundlagenwissen für die Elektromyographie ......................................... 15
3.4 Feedbacktechnicken ................................................................................ 16
4 Brucker Biofeedback.......................................................................................... 18
4.1 Professor Brucker .................................................................................... 18
4.2 Psychologischer Hintergrund der BBFM .................................................. 18
4.3 Das System „Neuro – Educator“ .............................................................. 19
4.4 Der Bildschirm .......................................................................................... 20
4.5 Vorbereitungen ........................................................................................ 21
4.6 Die Behandlung ....................................................................................... 21
4.7 Relevante Übungen für die vorliegende Arbeit ........................................ 23
4.7.1 Hüftabduktion ..................................................................................... 23
4.7.2 Hüftflexion ................................................................................................ 25
4.7.3 Dorsalflexion ............................................................................................ 26
4.7.4 Eversion ................................................................................................... 27
5 Unterschiede zwischen ambulanter- und stationärer Therapie ......................... 28
5.1 Ambulante Therapie................................................................................. 28
5.2 Stationäre Therapie ................................................................................. 28
6 Methodik ............................................................................................................ 29
6.1 Hypothesen .............................................................................................. 29
6.2 Einschlusskriterien für die Probandenwahl .............................................. 29
6.3 Übungsauswahl ....................................................................................... 29
6.4 Videoanalyse ........................................................................................... 29
6.4.1 EVGS ....................................................................................................... 30
6.4.2 Videosystem ............................................................................................ 34
6.4.2 Ablauf der Videoaufnahme ...................................................................... 35
6.4.3 Analyse der Videodaten ........................................................................... 36
6.5 Elektromyographie ................................................................................... 36
6.5.1 EMG – System ......................................................................................... 36
6.5.2 Elektrodenplatzierung ............................................................................. 37
6.5.3 Bearbeitung der EMG – Daten ................................................................ 39
7 Statistische Auswertung .................................................................................... 40
8 Ergebnisse ......................................................................................................... 41
8.1 Deskriptive Statistik .................................................................................. 41
8.1.1 EVGS ...................................................................................................... 41
8.1.2 EMG – Werte ........................................................................................... 44
8.2 Inferenzstatistik ........................................................................................ 52
9 Diskussion ......................................................................................................... 54
9.1 Ergebnisdiskussion .................................................................................. 54
9.2 Methodendiskussion ................................................................................ 55
10 Zusammenfassung und Ausblick ....................................................................... 57
11 Literatur .............................................................................................................. 58
12 Anhang .............................................................................................................. 60
I
I Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Ätiologie der infantilen Cerebralparese (Döderlein, 2015, S. 42)…………………………………………………………………..S. 3
Abbildung 2: Die Einteilung der motorischen Beeinträchtigung nach GFMCS ist hier zu sehen. Es existieren fünf Stufen, wobei Menschen mit ei-ner CP der Stufe 1 die geringsten Beeinträchtigungen ha-ben………………………………………………………………....S. 7
Abbildung 3: Vereinfachte Darstellung des Informationsflusses einer zielgerich-teten Bewegung (entnommen aus http://sport.freepage.de/cgi-bin/feets/freepage_ext/41030x030A/rewrite/lksport/znsbe-weg.html Zugriff am 19.09.2015).............................................................................S.13
Abbildung 4: Abbildung: Zyklus eines Schrittes mit der charakteristischen Auf-teilung in Initial Contact (IC), Loading Response (LR), Mid Stance (MS), Terminal Stance (TS), Preswing (PSW), Initial Swing (ISW), Mid Swing (MSW) und Terminal Swing (TSW). (Döderlein, 2015, S.35)………………………………………………………….……S.14
Abbildung 5: Entstehung eines Aktionspotentials. Durch einen überschwelligen Reiz kommt es zur Depolarisation und folgender Repolarisation der Muskelfasermembran. Abgebildet ist auch noch die span-nungsabhängige Öffnung der Natrium – Kanäle (Reichert, 2000).…………………………………………………..……….…S.16
Abbildung 6: Unterschied zwischen dem peripheren Biofeedback und dem Neurofeedback (entnommen aus http://www.institut-hh.at/bil-der/nervensystem2.png am 20.9.2015)..................................................……………………S.17
Abbildung 7: Professor Dr. B. Brucker (im Jahr 2008 verstorben)…….…...S.18
Abbildung 8: Das System „Neuro – Educator“, bestehend aus dem EMG – Sys-tem und dem Bildschirm………………………………………….S.20
Abbildung 9: a. In der Abbildung sieht man den Screen für z.B. die Dorsalflexion des Fußes. Die blaue Linie stellt dabei die Aktivität des Agonisten (M. tibialis anterior) dar. Die gelbe Linie zeigt die Aktivität des An-tagonisten (M. gastrocnemius). Die grüne- und die lila Linie sind Trainerlinien. b. Die Abbildung zeigt eine Spastik. Agonist (z.B. M. tibialis anterior) und Antagonist (z.B. M. gastrocnemius) sind zur gleichen Zeit aktiviert, sodass eine normale Bewegung nicht mög-lich ist………………………………………………………..……..S.21
Abbildung 10: Oben links (a) ist der Screen für rechte und linke Seite zu sehen (ohne Trainerlinie). Die grüne zeigt die höhe des gemessenen EMG – Signals an. Rechts daneben (b) ist der Screen für die Übung „Einbeinstand“ mit Trainerlinie (lila) zu sehen. Unten links (c) sieht man die Bildschirmeinstellung für die Übung „Laufen“, mit Trainerlinien für die rechte- und linke Seite. Bei allen Bildschirmeinstellungen ist an der vertikalen Skala die Höhe des
II
EMG – Signals angetragen (in mV). Auf der horizontalen Achse sieht man die Zeit (in Sekunden)……………………………….S.25
Abbildung 11: Auf der Abbildung sind die Screens für die Hüftflexion zu sehen. Der Screen links wird einmal für die rechte Seite- und einmal für die linke Seite im Sitzen und im Stehen eingestellt. Beim Laufen wird dann der Screen rechts verwendet, wie auch schon bei der Hüftabduktion……………………………………………………..S.26
Abbildung 12: Zu sehen sind die Teilbereiche des EVGS. Teilbereich Fuß: a = Initial Contact in Stance; b = Heel Lift in Stance; c = Maximum Ankle Dorsiflex in Stance; d = Hind-foot Varus/Valgus in Stance; i = Foot Rotation in Stance; e = Clearance in Swing; f = Maximum Ankle Dorsiflex in Swing. Teilbereich Knie: g = Knee Progression Angle in Mid-Stance; h = Peak Extension Stance; m = Terminal Swing Position; j = Peak Knee Flexion in Swing. Teilbereich Hüfte: k = Peak Hip Extension in Stance; l = Peak Hip Flexion during Swing. Teilbereich Oberkörper: n = Maximum Lateral Shift; o = Peak Sagittal Position in Stance…………………...……....S. 33- 34
Abbildung 13: Auf der Abbildung oben ist die frontale Aufnahme zu sehen. Die untere Abbildung zeigt das seitliche Gangbild. Es wurde mittels Bildbearbeitungsprogramm der jeweils zu vermessende Teilbereich vergrößert……………………………………..….…S. 35
Abbildung 14: Einzelschritte der Signalprozessierung des EMG – Signals………..S. 37
Abbildung 15: Platzierung der Elektroden für die Übungsgruppe Hüftabduktion. Die obere Elektrode ist die Referenzelektrode. Die unteren beiden Elektro-den sind die Messelektroden………………………………………….S. 37
Abbildung 16: Platzierung der Elektroden für die Übungsgruppe Hüftflexion. Mit den unteren zwei Elektroden wird das EMG – Signal gemessen. Die obere Elektrode ist die Referenzelektrode…………………………………..S. 38
Abbildung 17: Platzierung der Elektroden für die Übungsgruppe Dorsalflexion. Die Re-ferenzelektrode wird immer an einer anderen Stelle platziert, je nach-dem wie es für die Therapie nötig ist. Links: M. gastrocnemius. Rechts: M. tibialis anterior……………………………………………………….S. 38
Abbildung 18: Platzierung der Elektroden für die Übungsgruppe Eversion. Die Refe-renzelektrode wird immer an einer anderen Stelle platziert, je nachdem wie es für die Therapie nötig ist. Links: M. fibularis longus. Rechts: M. tibialis posterior……………………………………………………….S. 39
Abbildung 19: Die Abbildung zeigt die Werte des EVGS für ambulante- und sta-tionäre Patienten zu Messzeitpunkt 1 (MZP_1) und Messzeitpunkt 2 (MZP_2). Die erste Säule (blauer Balken) steht für die ambulan-ten- der rote Balken steht für die stationären Patienten. Dargestellt sind die Mittelwerte und die Standardabweichungen…………S. 41
Abbildung 20: Die Abbildung zeigt die Werte des in Teilbereichen untergliederten EVGS. Die erste Säule (blauer Balken) steht jeweils für den Mess-zeitpunkt 1, die zweite Säule für den Messzeitpunkt 2 (roter Bal-ken). Dargestellt sind die Mittelwerte und die Standardabweichun-gen. Foot_amb = Wert für den Bereich Fuß; ambulante Patienten; Foot_stat = Wert für Bereich Fuß; stationäre Patienten; Knee_amb = Wert für den Bereich Knie, ambulante Patienten;
III
Knee_stat = Wert für den Bereich Knie, stationäre Patienten; Hip_amb = Wert für den Bereich Hüfte, ambulante Patienten; Hip_stat = Wert für den Bereich Hüfte, stationäre Patienten; Trunk_amb = Werte für den Bereich Oberkörper, ambulante Pati-enten; Trunk_stat = Werte für den Bereich Oberkörper, stationäre Patienten………………………………………………………….S. 43
Abbildung 21: Die Abbildung zeigt die Veränderung der prozentualen EMG – Werte von Messzeitpunkt 1 (blauer Balken) zu Messzeitpunkt 2 (roter Balken) im Bereich Hüftabduktion. Dargestellt sind die Mit-telwerte und die Standardabweichungen. Stand_amb = Übund „Stand“, ambulante Patienten; stand_stat = Übung „Stand“ ,stati-onäre Patienten; 1ft_amb = Übung „Einbeinstand“; ambulante Pa-tienten; 1ft_stat = Übung „Einbeinstand“; stationäre Patienten; step_amb = Übung „Laufen“; ambulante Patienten; step_stat = Übung „Laufen“; stationäre Patienten………………………….S. 45
Abbildung 22: Die Abbildung zeigt die Veränderung der prozentualen EMG – Werte von Messzeitpunkt 1 (blauer Balken) zu Messzeitpunkt 2 (roter Balken) im Bereich Hüftflexion. Dargestellt sind die Mittel-werte und die Standardabweichungen. Sit_amb = Übung „Flexion im sitzen“, ambulante Patienten; sit_stat = Übung „Flexion im sit-zen“, stationäre Patienten; stand_amb = Übung „Einbeinstand“; ambulante Patienten; stand_stat = Übung „Einbeinstand“; statio-näre Patienten; step_amb = Übung „Laufen“; ambulante Patien-ten; step_stat = Übung „Laufen“; stationäre Patienten……..S. 47
Abbildung 23: Die Abbildung zeigt die Veränderung der prozentualen EMG – Werte von Messzeitpunkt 1 (blauer Balken) zu Messzeitpunkt 2 (roter Balken) im Bereich Dorsalflexion. Dargestellt sind die Mittel-werte und die Standardabweichungen. Sit_amb = Übung „Flexion im sitzen“, ambulante Patienten; sit_stat = Übung „Flexion im sit-zen“, stationäre Patienten; stand_amb = Übung „Einbeinstand“; ambulante Patienten; stand_stat = Übung „Einbeinstand“; statio-näre Patienten; step_amb = Übung „Laufen“; ambulante Patien-ten; step_stat = Übung „Laufen“; stationäre Patienten……....S. 49
Abbildung 24: Die Abbildung zeigt die Veränderung der prozentualen EMG – Werte von Messzeitpunkt 1 (blauer Balken) zu Messzeitpunkt 2 (roter Balken) im Bereich Eversion. Dargestellt sind die Mittelwerte und die Standardabweichungen. Sit_amb = Übung „Eversion im sitzen“, ambulante Patienten; sit_stat = Übung „Eversion im sit-zen“, stationäre Patienten; stand_amb = Übung „Einbeinstand“; ambulante Patienten; stand_stat = Übung „Einbeinstand“; statio-näre Patienten; step_amb = Übung „Laufen“; ambulante Patien-ten; step_stat = Übung „Laufen“; stationäre Patienten……….S. 51
Abbildung 25: Die Abbildung zeigt das signifikante Ergebnis bei dem Vergleich bezüglich der EMG – Werte im Bereich Dorsalflexion zwischen den ambulanten- und den stationären Patienten……………..S. 53
IV
II Tabellenverzeichnis
Tab. 1: Funktionen die beim Barthel – Index abgeprüft werden. Die Punktebe-wertung ist immer in Klammern aufgeführt……………………………..…S. 8-9
Tab. 2: Zusammengefasste Werte des EVGS für ambulante- und stationäre Pa-tienten zu Messzeitpunkt 1- und 2. Angetragen sind die Mittelwerte mit der jeweiligen Standardabweichung………………………………..…S. 41
Tab. 3: Werte des EVGS für die verschiedenen Bereiche und die mittlere Diffe-renz von Messzeitpunkt 1 (MZP 1) zu Messzeitpunkt 2 (MZP 2). Darge-stellt sind die Mittelwerte und Standardabweichungen. Eine Verringe-rung des Wertes von MZP 1 zu MZP 2 bedeutet eine Verbesserung der Bewegung…………………………………………………………….….S. 42
Tab. 4: Prozentuale EMG – Werte für die verschiedenen Übungen (Stand, Ein-beinstand, Laufen) der Gruppe Hüftabduktion und die mittlere Differenz von Messzeitpunkt 2 (MZP 2) zu Messzeitpunkt 1(MZP 1). Dargestellt sind die Mittelwerte und Standardabweichungen…………………….S. 44
Tab. 5: Prozentuale EMG – Werte für die verschiedenen Übungen (Flexion im Sitzen, Einbeinstand, Laufen) der Gruppe Hüftflexion und die mittlere Differenz von Messzeitpunkt 2 (MZP 2) zu Messzeitpunkt 1(MZP 1). Dar-gestellt sind die Mittelwerte und Standardabweichungen…………..S. 46
Tab. 6: Prozentuale EMG – Werte für die verschiedenen Übungen (Flexion im Sitzen, Einbeinstand, Laufen) der Gruppe Dorsalflexion und die mittlere Differenz von Messzeitpunkt 2 (MZP 2) zu Messzeitpunkt 1(MZP 1). Dar-gestellt sind die Mittelwerte und Standardabweichungen…………S. 48
Tab. 7: Prozentuale EMG – Werte für die verschiedenen Übungen (Eversion im Sitzen, Einbeinstand, Laufen) der Gruppe Eversion und die mittlere Dif-ferenz von Messzeitpunkt 2 (MZP 2) zu Messzeitpunkt 1(MZP 1). Dar-gestellt sind die Mittelwerte und Standardabweichungen…………S. 50
Tab. 8: EVGS – Werte für die einzelnen Bereiche. Ergebnis des Vergleichs zwi-schen den Messzeitpunkten von ambulanten- und stationären Patienten. Angetragen sind die Paarungen (Vergleiche) und der p- Wert. EVGS_foot_2_amb = EVGS – Wert für den Bereich Fuß zum Messzeit-punkt 2 der ambulanten Patienten, etc………………………………..S. 52
V
III Abkürzungsverzeichnis
Abb. Abbildung
ATP Adenosintriphosphat
BBFM Brucker – Biofeedback – Methode
BI Barthel - Index
CA++ Calciumionen
CP Cerebralparese
EMG Elektromyographie
Etc. et cetera
1FT
GFMCS Gross Motor Function Classification System
H0 Nullhypothese
H1 Alternativhypothese
Hz Hertz
ICD International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems
IC Initial Contact
ISW Initial Swing
LR Loading Response
M. Musculus
MS Mid Stance
MSW Mid Swing
MUAP Motor unit action potential
mV mikro Volt
o.n.A. ohne nähere Angabe
OP Operation
PSW Preswing
SCPE Surveillance of Cerebral Palsy in Europe
SIT im Sitzen
SPSS Statistical Package for the Social Sciences
STD im Sitzen
STP im Laufen
TS Terminal Stance
TSW Terminal Swing
u.a. unter anderem
ZNS Zentrales Nervensystem
VI
Abstract
Objective. This study was accomplished to investigate, if the Brucker – Biofeedback
– Method has a varying effect for the improvement of gate in two different patient
groups (ambulant- and stationary patients) with cerebral palsy.
Background. The therapy method invented by Prof. Brucker is used for patients with
brain damage (mostly cerebral palsy) to learn the neuromuscular excitation new. This
method is not well known and so further study is necessary, to spread this method of
therapy and reveal the improvement of gate for patients, which are ambulatory.
Methods. The video measurement was done at two time periods (a time lag of 3 ±
2,3 months was adhered), the progression of the EMG – values of one therapy weak
(one value at the beginning and one value at the end) were used for analyzing. The
EMG – and video – data of 26 subjects (N = 26) were analyzed. For analyzing only
the left leg was used. The EMG data was measured during therapy of different exer-
cise groups (hip abduction, hip flexion, dorsal flexion and eversion). For the video
recording the patients had to walk frontal- and sagittal towards the camera. The video
respectively the angles (hip, foot, knee and trunk) were analyzed with a video – ana-
lyzing – program (Kinovea). For quantitative data the Edinburgh visual gate score for
the video – data and relative EMG – data (relative means the EMG – values were
relativized with the maximum of 600 micro Volt to get percentage data) were used.
Results. For statistical analysis the Wilcoxon – Rank – Sum – Test was used, be-
cause there was none normal distribution. The Wilcoxon –test obtained a significant
difference between EMG – data of stationary- and ambulatory patients while doing
dorsal flexion. A significant difference was also found between the different time pe-
riods for the video analysis and the EMG – data. But because of none control group,
this is just a indicator, that BBFM has an influence for the improvement of neuromus-
cular excitation and therefore for the improvement of gate.
1
1 Theoretischer Hintergrund
Wenn Eltern die Bestätigung erhalten, dass ihr Kind eine infantile Cerebralparese
hat, stehen viele zu Beginn ratlos da. Diese Diagnose kann erst im Verlauf der kind-
lichen Entwicklung, ab dem zweiten Lebensjahr verifiziert werden (Döderlein, 2015).
Wenn die Diagnose dann feststeht, sollte am besten frühzeitig mit den verschiedenen
Therapieformen begonnen werden. Als gängige Verfahren sind die Physiotherapie,
Ergotherapie und die Hippotherapie als Bespiele zu nennen. Die Therapiemethode
mittels Elektromyographie (EMG) nach Professor Brucker ist jedoch leider noch nicht
sehr bekannt und dadurch auch nicht weit verbreitet. Somit ist es unter anderem sehr
schwierig eine Akzeptanz bei den Krankenkassen zu erwirken, damit diese die The-
rapiekosten übernehmen. Um eine größere Akzeptanz dieser Methode zu bewirken
und damit sie mehr Anwendung im Bereich der Therapie findet wurde diese Arbeit
angefertigt.
Für ein tieferes Verständnis der Brucker-Biofeedback-Methode (BBFM), wird jetzt
erst auf die physiologischen/anatomischen Grundlagen der Cerebralparese einge-
gangen. Im weiteren Verlauf wird dann noch näher auf die Elektromyographie und
das Feedbackverfahren nach Professor Brucker eingegangen.
1.1 Definition, Entstehung und Epidemiologie der infantilen Cerebralparese
Laut der Surveillance of Cerebral Palsy in Europe (SCPE) ist die Cerebralparese
(CP) der häufigste Grund einer spastischen Bewegungsstörung bei Kindern
(http://www.scpenetwork.eu/; Zugriff am 20.8.2015). Das Erscheinungsbild der CP
ist sehr vielschichtig. Es lässt sich aus diesem Grund auch kein einheitliches Krank-
heitsbild darstellen und die Definition, Einteilung und Behandlung des Krankheitsbil-
des stellt sich als problematisch dar. Im Folgenden werden nun die zurzeit gebräuch-
lichen Definitionen erläutert. Außerdem wird dargestellt wie eine CP entstehen kann
und die Epidemiologie dieses Krankheitsbildes.
Wenn man das Wort Cerebralparese genauer betrachtet erkennt man, dass dieses
Nomen aus zwei Wörtern zusammengesetzt ist: „Cerebral“ und „Parese“. Das Wort
„Cerebral“ kommt ursprünglich vom lateinischen „Cerebrum“ und bedeutet: „Gehirn“.
Folglich bedeutet „Cerebral“: „das Hirn betreffend“. Parese hat seinen Ursprung in
dem griechischen Wort „pàresis“ und heißt wörtlich übersetzt: „Erschlaffung“. Zusam-
mengesetzt würde Cerebralparese also etwas freier übersetzt „Gehirnlähmung“ be-
deuten. Dies ist natürlich nicht richtig, da der Phänotyp dieses Krankheitsbildes durch
eine spastische oder schlaffe Lähmung der Muskulatur und nicht des Gehirns ge-
kennzeichnet ist. Erstmals genauer beschrieben wurde dieses komplexe Krankheits-
bild von dem orthopädischen Chirurgen William Little im Jahr 1843. Er stellte zu die-
ser Zeit schon fest, dass der Phänotyp des Krankheitsbildes auf Ursachen im Gehirn
2
des Kindes zurückzuführen sein muss (Morris, 2009). Auch Freud befasste sich mit
diesem Krankheitsbild, befand aber: „Die Therapie der infantilen Cerebrallähmung ist
ein armseliges und trostloses Capitel sowohl an sich als im Vergleiche zu dem mäch-
tigen klinischen Interesse, welches diese Affectionen erregen“ (Freud, 1897, in
Döderlein, 2015, S.2). Diese Auffassung hat sich natürlich grundlegend geändert.
Heutzutage weiß man, dass zwar eine Läsion im Gehirn besteht, die daraus resultie-
renden motorischen Folgeerscheinungen aber nicht unveränderbar sind. Durch
diese Erkenntnis ergibt sich die heutig geläufige Definition der CP: Die Cerebral-
parese ist eine Funktionsstörung der Bewegung, Haltung und der Motorik. Sie ist
permanent, aber nicht unveränderbar und entsteht aufgrund einer nicht-progredien-
ten Störung/Läsion/Missbildung des sich entwickelnden- bzw. unreifen Gehirns1.
Die CP ist eine Funktionsstörung mit sehr komplexer Symptomatik, welche nicht nur
aus motorischen Beeinträchtigungen besteht, sondern auch Störungen der Senso-
motorik, der kognitiven Funktion/Wahrnehmung und Wahrnehmungsintegration be-
inhaltet. Sprachliche Fähigkeiten, Seh-/Hörschwierigkeiten und Verhaltensauffällig-
keiten können auch auftreten (Lampe et al., 2009).
Die Ursache der CP ist also grundlegend schon im Gehirn zu suchen, kann aber
durch das unterschiedliche Auslösemechanismen entstehen.
Die Entstehung einer Cerebralparese (CP) kann viele Ursachen haben: Diese erstre-
cken sich von einer Frühgeburt, über Sauerstoffmangel bei der Geburt bis zu bakte-
riellen/viralen Infektionen während der Schwangerschaft und angeborenen Fehlbil-
dungen des Gehirns (Döderlein, 2015). Eine detailliertere Darstellung der Ätiologie
liefert Abbildung 1.
Die Diagnose einer CP kann meistens nicht sofort nach der Geburt gestellt werden.
Eine spastische CP kann beim Säugling erst im Alter von 12 – 18 Monaten diagnos-
tiziert werden. Bei einer athetotischen CP ist dies sogar erst nach 18 – 24 Monaten
nach Geburt möglich. Es ist jedoch auch schon früher möglich beim Säugling eine
Verdachtsdiagnose zu stellen, wenn abnorme Lagereflexe auftreten oder Risikofak-
toren bestehen (Hepp & Lochner, 2004).
Um den Gesundheitszustand eines Neugeborenen zu klassifizieren, wird heutzutage
der Apgar Score herangezogen. Dieses Bewertungsschema wird sofort nach der Ge-
burt in gewissen Zeitabständen durchgeführt. Es wird dabei die Herzfrequenz, die
Atmung, die Reflexe, der Muskeltonus und die Hautfarbe beurteilt. Das Kind kann
dabei mit einer Punktzahl von 0 bis 2 beurteilt werden. Je höher dabei die erreichte
Punktzahl ist, desto gesünder ist das Neugeborene. Es hat sich herausgestellt, dass
Säuglinge mit einem Apgar – Score der < 3 ist eher zu einer infantilen Cerebralparese
tendieren (Lie et al., 2010).
Die Inzidenz dieses Krankheitsbildes beträgt zwei bis drei Kinder bei 1000 Geburten.
Bei Frühgeburten oder Kindern mit sehr geringem Geburtsgewicht steigt diese Rate
auf 40-100 Kinder pro 1000 Geburten (Cans, 2000).
1 http://www.scpenetwork.eu/en/cerebral-palsy/ (Zugriff: 29.07.2015).
3
Die Lähmung, welche bei einer CP auftritt, entsteht durch eine Schädigung des ers-
ten Motoneurons (Abb.1). Außerdem kommt es zu einem Ausfall inhibierender spi-
naler Nervenaktionen und einer übersteigerten Wirkung von spinalen Reflexen
(Karge & Wagner, 2010).
Abbildung 1: Ätiologie der infantilen Cerebralparese (Döderlein, 2015, S.42).
4
1.3 Einteilung der Cerebralparese
Die Einteilung richtet sich nach den Hauptsymptomen und der anatomischen Lage
dieser Symptome. Daraus resultieren folgende drei Haupttypen mit den jeweiligen
Subtypen:
Spastische CP:
Die spastische CP ist durch wenigstens 2 der folgenden Charakteristika gekenn-
zeichnet:
Abnormale Haltung und/oder Bewegung
Gesteigerter Muskeltonus (nicht notwendigerweise konstant)
Pathologische Reflexe (Hyperreflexie oder Pyramidenbahnzeichen z.B. Bab-
inski-Reflex)
Bilaterale Form: Betrifft Extremitäten beider Körperhälften.
Unilaterale Form: Betrifft Extremitäten einer Körperhälfte.
Dyskinetische CP:
Charakterisiert durch folgende Kennzeichen:
- Abnormale Haltung und/oder Bewegung
und
- Unwillkürliche, unkontrollierte, wiederkehrende, gelegentlich stereotype Bewe-
gung der betroffenen Körperteile
Dystone CP: Hypokinesie und Hypertonie
Choreo-athetoide CP: Hyperkinesie und Hypotonie
Ataktische CP:
Die ataktische CP ist gekennzeichnet durch:
- Abnormale Haltung und/oder Bewegung
und
- den Verlust der geordneten muskulären Koordination, sodass Bewegungen
mit einer abnormaler Kraft, Rhythmus und Genauigkeit durchgeführt werden.
Die bilaterale spastische CP ist der am häufigsten vorkommende Phänotyp (60%).
Der am zweithäufigsten vorkommende Typus ist die unilaterale spastische CP (30%).
Die ataktische- und dystone Form kommen nur sehr selten vor (dystone CP:6%;
ataktische CP: 4%).2,3
2 http://cp-netz.uniklinik-freiburg.de/cpnetz/live/aerzte-therapeuten/definintionen-erlaeuterungen/cpdefini-
tion.html (Zugriff am 29.07.2015).
3 Cans (2000)
5
Weiterhin gibt es auch noch folgende anatomische Einteilung (Karges & Wagner,
2010):
- die Tetraparese: Arme und Beine sind betroffen
- die Paraparese: nur die Beine sind betroffen
- die Hemiparese: nur eine Körperseite ist betroffen
6
2 Klassifikationen
Um eine noch genauere Einteilung der CP vornehmen zu können (für therapeutische
Zwecke etc.), ist es nötig den Grad der motorischen Einschränkung zu klassifizieren.
Zudem ist es auch notwendig, dass beurteilt wird, inwiefern der betroffene Patient
die Aktivitäten des täglichen Lebens meistern kann. Für die Evaluation dieser beiden
Bereiche gibt es mehrere Messinstrumente. In der Schön Klinik wird dazu das Gross
Motor Classification System (Palisano et al. 2000; Rosenbaum et al. 2009), der Bar-
thel Index (Mahoney & Bartel, 1965) und die Internationale statistische Klassifikation
der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD - 104) herangezogen.
Im Folgenden wird deshalb auch nur genauer auf diese Messinstrumente eingegan-
gen.
2.1 Gross – Motor – Function – Classification – System (GMFCS)
Das GFMCS beinhaltet eine fünfstufige, ordinalskalierte Beurteilung des Patienten
mit einer CP. Es ist ein standardisiertes, valides und reliables System zur Beurteilung
(Palisano et al. 2000). Je höher das Level des betroffenen Patienten ist, desto mehr
ist er in seiner motorischen Fähigkeit eingeschränkt. Mit dem GFMCS ist es dann
nach Einstufung des Kindes zusätzlich möglich, prognostische Aussagen bezüglich
der motorischen Entwicklung zu machen.
Generelle Einteilung der verschiedenen Stufen (siehe Abb. 2):
Level I: Geht ohne Einschränkungen(Gehen drinnen und draußen sowie Treppen-
steigen ohne Einschränkung möglich. Motorische Fähigkeiten wie Laufen und Sprin-
gen vorhanden, mit Einschränkungen bei Geschwindigkeit, Balance und Koordina-
tion)
Level II: Geht mit Einschränkungen (Gehen drinnen und draußen sowie Treppen-
steigen mit Festhalten am Geländer möglich Einschränkungen beim Gehen auf un-
ebenen Flächen, bei Gefälle, in Menschenmengen und bei begrenztem Raum)
Level III: Geht mit Benutzung einer Gehhilfe (Gehen drinnen und draußen auf ebener
Fläche mit Hilfsmitteln möglich; Treppensteigen mit Festhalten eventuell möglich Ei-
genständige Fortbewegung mit Rollstühlen möglich, bei längeren Strecken oder auf
unebenem Untergrund müssen diese geschoben werden)
Level IV: Selbstständige Fortbewegung eingeschränkt, es kann ein E-Rollstuhl be-
nutzt werden (Manuelle bzw. automatische Rollstühle sind meist für die Fortbewe-
gung in der Schule, zu Hause und in der Öffentlichkeit notwendig. Gehen kurzer
Strecken mit Hilfsmitteln (Walker) möglich)
4https://www.dimdi.de/static/de/klassi/icd10who/kodesuche/onlinefassungen/htmlamtl2006/in-dex.htm?gg80.htm+ (Zugriff am 20.08.2015)
7
Level V: Wird in einem Rollstuhl gefahren (Physische Einschränkung verhindert will-
kürliche Bewegungskontrolle und das Aufrichten des Körpers und des Kopfes gegen
die Schwerkraft. Alle Bereiche der Motorik sind begrenzt. Kinder können sich nicht
selbstständig fortbewegen und werden transportiert.
Es wird zwischen den Altersstufen 6-12 Jahre und 12-18 Jahre unterschieden5.
Abbildung 2: Die Einteilung der motorischen Beeinträchtigung nach GFMCS ist hier zu sehen. Es existieren
fünf Stufen, wobei Menschen mit einer CP der Stufe 1 die geringsten Beeinträchtigungen haben5
5 http://www.calgarycp.org/bins/print_page.asp?cid=1328-2663-2666 (Entnommen am: 01.08.2015)
8
2.2 Barthel – Index
Der Barthel Index (BI) ist ein international verbreitetes und anerkanntes Instrument
zur Beurteilung der Aktivitäten des täglichen Lebens. Das Ziel ist es, den Grad der
Unabhängigkeit von Fremdhilfe im Bereich der Selbstversorgung für Essen, Baden,
Körperpflege, Toilettenbenutzung, Ankleiden, Darm- und Blasenkontrolle, sowie Im
Bereich der Mobilität für Transfer, Treppensteigen und Fortbewegung zu ermitteln.
Der BI beinhaltet 10 ordinalskalierte Items. Es gibt für jedes Item drei Bewertungska-
tegorien (nicht möglich/mit Unterstützung/selbstständig). Diese Kategorien werden
dann mit 0/5/10 oder 0/10/15 bewertet. Je geringer am Ende die Gesamtpunktzahl
ist, desto mehr Betreuung benötigt der Patient6.
Der BI (Tab. 1) eignet sich gut zur Beurteilung der motorischen Entwicklung. Die
kognitive-, soziale- und kommunikative Kompetenz wird mit diesem Instrument je-
doch nicht erfasst (Teising & Jipp, 2012).
Tab. 1: Funktionen die beim Barthel – Index abgeprüft werden. Die Punktebewertung ist immer in Klammern
aufgeführt.6.
Funktion (Punkte für den BI in Klammern)
Essen
Unfähig alleine zu essen (0)
Braucht etwas Hilfe (5)
Selbstständig (10)
Baden
Abhängig von fremder Hilfe (0)
Selbstständig (5)
Körperpflege
Abhängig von fremder Hilfe (0)
Selbstständig (5)
An- und Auskleiden
Unfähig, sich allein an- und auszuziehen (0)
Braucht etwas Hilfe, kann 50% allein durchführen (5)
Selbstständig (10)
6 http://www.assessment-info.de/assessment/seiten/datenbank/vollanzeige/vollanzeige-de.asp?vid=443 (Zu-griff am 29.05.2015).
9
Funktion (Punkte für den BI in Klammern)
Stuhlkontrolle
Inkontinent (0)
Gelegentlich inkontinent (max. 1 x pro Woche) (5)
Ständig kontinent (10)
Urinkontrolle
Inkontinent (0)
Gelegentlich inkontinent (max. 1 x pro Woche) (5)
Ständig kontinent (10)
Toilettenbenutzung
Abhängig von fremder Hilfe (0)
Benötigt Hilfe (fehlendes Gleichgewicht, Ausziehen) (5)
Selbstständig (10)
Bett- bzw. Stuhltransfer
Abhängig von fremder Hilfe, fehlende Sitzbalance (0)
Erhebliche physische Hilfe beim Transfer, Sitzen selbstständig (5)
Geringe physische/verbale Hilfe oder Beaufsichtigung erforderlich (10)
Selbstständig (15)
Mobilität
Immobil bzw. Strecke < 50 m (0)
Unabhängig mit Rollstuhl, Strecke > 50 m (5)
Unterstütztes Gehen möglich, Strecke > 50 m (10)
Selbstständiges Gehen möglich (mit/ohne Hilfsmittel), Strecke > 50 m (15)
Treppensteigen
Unfähig, allein zu Treppen zu steigen (0)
Benötigt Hilfe/Überwachung beim Treppensteigen (5)
Selbstständiges Treppensteigen möglich (10)
2.3 ICD – 10
Die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Ge-
sundheitsprobleme (ICD -107) beinhaltet die Einteilung der Cerebralparese in dem
Kapitel IV: Krankheiten des Nervensystems. Darin enthalten ist im Unterkapitel G80
– G83 die zerebrale Lähmung und sonstige Lähmungssyndrome. In diesem Bereich
wird dann das Krankheitsbild der Infantilen Cerebralparese unter Punkt G80 noch-
mals wie folgt untergliedert:
7 https://www.dimdi.de/static/de/klassi/icd10who/kodesuche/onlinefassungen/htmlamtl2006/in-dex.htm?gg80.htm+ (Zugriff am 20.08.2015)
10
- G80.0 Spastische tetraplegische Zerebralparese (Spastische quadriplegische
Zerebralparese)
- G80.1 Spastische diplegische Zerebralparese (Angeborene spastische Läh-
mung (zerebral); Spastische Zerebralparese o.n.A.)
- G80.2 Infantile hemiplegische Zerebralparese
- G80.3 Dyskinetische Zerebralparese (Athetotische Zerebralparese; Dystone
zerebrale Lähmung)
- G80.4 Ataktische Zerebralparese
- G80.8 Sonstige infantile Zerebralparese (Mischsyndrome der Zerebralparese)
- G80.9 Infantile Zerebralparese, nicht näher bezeichnet (Zerebralparese
o.n.A.)
11
3 Neuromuskuläres Feedback
Der Ausdruck „Biofeedback“ ist recht weit verbreitet, nicht urheberrechtlich geschützt
und beginnt schon, wenn man joggen geht und z.B. die Herzfrequenz mittels einem
Sensor (Brustgurt) und einem Empfänger (Uhr, Handy, etc.) aufzeichnet und dadurch
den Puls beeinflusst (langsamer laufen etc.). Das ist ein Biofeedback über die eigene
Leistungsfähigkeit (dargestellt durch die Pulsfrequenz). Man kann feststellen, ob sich
die Leistungsfähigkeit verbessert (niedrigerer Puls bei gleicher geleisteter Arbeit) o-
der verschlechtert (höherer Puls bei gleicher geleisteter Arbeit) (Kersten & Siebecke,
2010). In dieser Arbeit handelt es sich aber um das Feedback der neuromuskulären
Ansteuerung. Dieses Verfahren ist in der Grundlagenforschung (Seiberl et al., 2014)
aber auch in der Therapie (I.K. Ibrahim et al., 2014) gebräuchlich. Die Therapieme-
thode nach Brucker ist jedoch ein sehr spezielles Verfahren und wurde für Patienten
entwickelt, die von einer Dysfunktion der Motorik aufgrund von Schädigungen im Ge-
hirn (u.a. CP) betroffen sind (siehe 1. Theoretischer Hintergrund). Es werden in die-
ser Arbeit nur Patienten mit einer CP betrachtet. Mit dieser Methode werden aber
auch Patienten mit motorischen Ausfällen nach Schlaganfall, Schädel- Hirn- Trauma
etc. therapiert. Die „Brucker Biofeedback Methode“ (BBFM) wird im Folgenden ge-
nauer betrachtet werden, da diese Methode in der Schön Klinik schon seit Jahren
angewandt wird und es über diese Art des Therapierens recht wenig im Bereich der
wissenschaftlichen Arbeiten zu finden gibt.
3.1 Physiologische Grundlagen der Bewegung
Zum tieferen Verständnis für die Anwendung der Biofeedbackmethode nach Brucker
soll nachfolgend der motorische Verlauf von der Bewegungsidee bis zur Ausführung
dieses Vorhabens durch den willentlich angesteuerten Muskel dargestellt werden.
Der Handlungsantrieb zur Bewegung entsteht im limbischen System (zuständig für
Emotionen, die Motivation und Triebe) und im Frontalhirn (zuständig für situations-
gerechte Verhaltenskoordination). Die assoziativen Rindenareale sind für den Ent-
wurf der Bewegung, welche ausgeführt werden soll zuständig. Der Bewegungsent-
wurf dieser Rindenareale gelangt zum Kleinhirn und zu den Basalganglien. Beide
Bereiche konzipieren für die Realisierung des Bewegungsentwurfs erforderliche Be-
wegungsprogramme. Für schnelle Bewegungen geschieht dies im Kleinhirn und für
langsame Bewegungen in den Basalganglien (Prosiegel & Paulig, 2002; Hüter – Be-
cker, 2010).
Die Bewegungsprogramme werden erst an den Thalamus- und dann zum motori-
schen Kortex weitergeleitet. Der motorische Kortex (siehe Abbildung 4) ist dann für
die Veranlassung der Bewegungsausführung zuständig. Die Efferenzen des Moto-
kortex ziehen zu allen wichtigen Hirnzentren (Hirnstamm, Pons, Thalamus, Kleinhirn
12
und Hinterstrangkerne der Medulla oblongata). Diese breite Weiterleitung des Sig-
nals ist wichtig, da das Bewegungsprogramm modifiziert werden soll (Richtung, Ge-
schwindigkeit, Haltung, etc.) und an wechselnde Bedingungen angepasst werden
muss (Gercke, 2010).
Die großen motorischen Projektionsbahnen verlaufen durch die Capsula interna, wel-
che dann in der Pyramidenbahnkreuzung auf die Gegenseite wechseln. Die Bewe-
gung wird ständig von afferenten Impulsen begleitet (siehe Abbildung). Diese peri-
pheren Stimuli, die Informationen vom Visus und dem Gleichgewichtssinn werden
über Afferenzen durch das Rückenmark zum ZNS und an die Basalganglien geleitet.
Im Kortex und den tieferen Hirnregionen wird dadurch eine efferente Information ge-
neriert und über das obere Motoneuron in der Pyramidenbahn und das untere Mo-
toneuron auf spinaler Ebene an die Muskeln weitergeleitet (siehe Abbildung). (Döder-
lein, 2015; Graumann & Sasse, 2005)
Beispiel eines Ablaufs einer zielgerichteten Bewegung (siehe Abb. 3):
1. Planung im Assoziationskortex: Ich möchte einen Schrittmachen.
2. Der Ablauf der Bewegung wird nun parallel in den Kleinhirnhemisphären und den
Basalkernen programmiert und das Ergebnis dieser Planung wird an den prämotori-
schen Cortex weitergegeben.
3. Die Information wird über den primär motorischen Cortex an das alpha-Motoneu-
ron weitergeleitet.
4. Das alpha-Motoneuron aktiviert dann die Skelettmuskulatur, damit die Bewegung
ausgeführt wird.
5. Damit die Bewegung fein adjustiert werden kann, wirken wichtige Rückkopplungs-
mechanismen über die Sensomotorik (Wie hoch ist das Bein bereits gehoben, muss
es noch höher gehoben werden etc.) (Schünke et al., 2006).
13
Abbildung 3: Vereinfachte Darstellung des Informationsflusses einer zielgerichteten Bewegung (entnom-
men aus http://sport.freepage.de/cgi-bin/feets/freepage_ext/41030x030A/rewrite/lksport/zns-
beweg.html Zugriff am 19.09.2015).
14
3.2 Physiologie des menschlichen Ganges
Es soll jetzt der normale Gang (bzw. Gangzyklus) dargestellt werden, auf dessen
Grundlage dann eine Beurteilung des pathologischen Gangmusters bei einer Ce-
rebralparese möglich ist.
Per definitionem ist der menschliche Gang:
„…eine automatisierte, sich kontinuierlich abwechselnde Bewegungsfolge beider Beine, um den Körperschwerpunkt aufrecht, effizient- und ökonomisch vorwärts zu bewegen. Der menschliche Gang besteht aus einer Vorwärtsbewegung des Rumpfes unter stän-digem Alternieren von Stabilität und Mobilität der Beingelenkketten.“ (Döderlein, 2015, S.28)
Ein Schritt besteht aus einer Standphase und einer Schwungphase. Es werden fol-
gende Phasen durchlaufen (siehe Abb. 4) (Döderlein, 2015, S.35):
1 Erstkontakt (IC) 2 Gewichtsübernahme (LR) 3 Standphasenmitte (MS) 4
Standphasenende (TS) 5 Schwungphasenvorbereitung (PSW) 6 Schwungpha-
senbeginn (ISW) 7 Schwungphasenmitte (MSW) 8 Schwungphasenende
(TSW)
Abbildung 4: Abbildung: Zyklus eines Schrittes mit der charakteristischen Aufteilung in Initial Contact (IC),
Loading Response (LR), Mid Stance (MS), Terminal Stance (TS), Preswing (PSW), Initial
Swing (ISW), Mid Swing (MSW) und Terminal Swing (TSW). (Döderlein, 2015, S.35)
Aufgrund der CP ist es den Betroffenen nicht möglich, diese Einzelphasen korrekt
auszuführen (Döderlein, 2015) und somit kommt es zu Unsicherheiten und gefährli-
chen Situationen (Stolpern, etc.). Die Veränderungen des Gangbildes, welche am
Häufigsten auftreten sind der steife Gang (fehlende Kniebeugung in der Schwung-
phase), die Einwärtsrotation (nach innen gerichteter Fußöffnungswinkel), der Kauer-
gang (vermehrte beidseitige Kniebeugung), der Spitzfußgang (übersteigerte Aktivie-
rung der gesammten Streckmuskelkette, verbunden mit einer Koaktivierung der An-
tagonisten und einer verminderten Gelenkexkursion) (Döderlein, 2015). Wren et al.
15
(2005) haben folgende pathologischen Gangbildmuster bei Patienten aufgeteilt nach
Hemiparese, Diparese und Tetraparese gefunden und diese noch nach Vor- und
ohne Vor – Operation (OP) eingeteilt:
Diparese
o Ohne Vor – OP: Steifer Gang, EInwärtsrotation und Kauergang
o Mit Vor – OP: Steifer Gang, Kauergang
Tetraparese
o Ohne Vor – OP: Steifer Gang, Hüftbeugung und Kauergang
o Mit Vor – OP: Steifer Gang und Kauergang
Hemiparese
o Ohne Vor – OP: Spitzfußgang, Innenrotation und steifer Gang
o Mit Vor - OP: Kauergang, steifer Gang und Hüftbeugung.
Es wurde auch eine Abnahme des Spitzfußgangs mit einer Zunahme des Kauer-
gangs ohne jegliche OP beobachtet. Dies kann wahrscheinlich auf die Wachstums-
prozesse zurückgeführt werden. Es findet sich jedoch bei jedem Patienten mit CP
ein für ihn spezielles Gangbild, welches ihm so zu Eigen ist wie sein Fingerabdruck.
Die häufigsten pathologischen Gangmuster scheinen jedoch der Spitzfußgang, der
Kauergang, der steife Gang und der Gang mit Rotationsfehlstellungen zu sein. Die
Weichteiloperationen scheinen den Kauergang, den steifen Gang und den Hacken-
fuß zu fördern (Döderlein, 2015).
3.3 Grundlagenwissen für die Elektromyographie
Das Verfahren der Elektromyographie findet schon seit langer Zeit Anwendung in
Forschung und Therapie. Die Funktion dieses Systems beruht auf der Aufzeichnung
der elektronischen Impulse die eine Muskelkontraktion hervorbringt.
Für ein besseres Verständnis der Elektromyographie wird der Ablauf einer
Muskelkontraktion und das daraus entstehende elektromyographisch messbare
Signal kurz erklärt.
Wie in Kapitel 1.2.1 erwähnt, geht der Antrieb zur Kontraktion eines Muskels vom
ZNS aus. Es läuft dann ein Signal über die spinalen Motoneurone und andere Axone
eines efferenten Nervs, welcher vom Rückenmark bis zur Peripherie verläuft. Dieses
Axon endet als motorische Endplatte am Muskel (Nigg & Herzog, 2007). Wenn dann
ein weitergeleitetes Signal des Motoneuron an der Muskelfasermembran angelangt,
kommt es zu einer Depolarisation und folgenden Repolarisation dieser Membran
16
(Aktionspotential = motor unit action potential (MUAP), siehe Abbildung 5). Dieses
Aktionspotential breitet sich längs der Muskelfaser aus. Durch diese
Potentialänderung strömen Kalziumionen (CA++) aus dem Sarkoplasmatischen
Retikulum in das Sarkoplasma. Diese CA++ - Ionen bewirken eine
Konformitätsänderung des Troponinkomplexes. Das Tropomyosin löst sich vom
Aktin. Somit sind Aktin und Myosin in der Lage, durch die Spaltung von
Adenosintriphosphat (ATP) aneinander zu binden (Myosin-Aktin-
Querbrückenbindung) und den Muskel somit kontrahieren zu lassen. Dabei handelt
es sich nicht um eine Verkürzung einzelner Filamente, sondern um eine
Gruppenverschiebung verschiedener Filamente gegeneinander. Dies wird auch
Mechanismus der gleitenden Filamente genannt (Zatziorsky, 1998; Jones & Bartlett,
2015).Um diese Kontraktion des Muskels aufrechtzuerhalten muss das Motoneuron
immer wieder feuern und es entstehen wiederholt Aktionspotentiale. Das EMG-
Signal ist also ein Summationssignal der einzelnen MUAP’s (Nigg & Herzog, 2007).
Die Depolarisations-Repolarisations-Phase (also eine Potentialdifferenz) der
Membran kann dann mittels Oberflächen- oder Nadel - EMG visuell oder akustisch
dargestellt werden (Banzer ,Pfeifer & Vogt, 2013).
Abbildung 5: Entstehung eines Aktionspotentials. Durch einen überschwelligen Reiz kommt es zur Depola-
risation und folgender Repolarisation der Muskelfasermembran. Abgebildet ist auch noch die
spannungsabhängige Öffnung der Natrium – Kanäle (Reichert, 2000).
3.4 Feedbacktechnicken
Während einer Feedback-Behandlung sollen die Patienten wieder erlernen, eine wil-
lentliche Bewegung korrekt auszuführen, sich zu entspannen, etc. Sie erhalten bei
korrekter Ansteuerung des Muskels (Neurofeedback, siehe Abbildung) einen visuel-
len- (Bildschirm) und/oder einen auditiven Reiz (Ton). Bei einer (peripheren) Biofeed-
17
back – Behandlung (siehe Abb.6), z.B. zur Entspannung wird regulär eine Rückmel-
dung über die Atemfrequenz und/oder den Hautleitwert und/oder die Temperatur
und/oder die Aktivität der Stirnmuskulatur gegeben. Das Feedback wird hierbei auch
ohne Verzögerung per Bildschirm und/oder Ton gegeben (Pruns & Braun, 2002).
Außerdem werden sie vom Therapeuten auch noch aufgefordert zu spüren, was sie
denn gemacht haben, um dieses Ergebnis zu erreichen. Somit wird die Körperwahr-
nehmung geschult (Tatlow, 2013). Diese Reize werden dann von den jeweiligen sen-
sorischen Arealen wahrgenommen (van den Berg & Capri, 2007) und die Verknüp-
fung der richtig ausgeführten Bewegung mit dem „Lob“ (Ton, Bildschirm) wird im Ge-
dächtnis abgespeichert (Batra, Wassmann & Buchkremer, 2012) und kann somit im-
mer wieder abgerufen werden. Durch wiederholtes Üben soll diese Verknüpfung
dann in das Langzeitgedächtnis übergehen (Boeck, Bommas – Ebert & Brandenbur-
ger, 2009).
Abbildung 6: Unterschied zwischen dem peripheren Biofeedback und dem Neurofeedback (entnommen
aus http://www.institut-hh.at/bilder/nervensystem2.png am 20.9.2015).
Nervensystem
ZNS
Gehirn Rückenmark
PNS
Somatisches Nervensystem
Autonomes Nervensystem
Parasympathikus Sympathikus
Neurofeedback (Peripheres) Biofeedback
18
4 Brucker Biofeedback
4.1 Professor Brucker
Professor Bernard Brucker (Abb. 7) war ein amerikanischer Psychologe und Neuro-
wissenschaftler und hat die nach ihm benannte Methode entwickelt und etabliert. Er
forschte bereits seit 1969 in der Verhaltenspsychologie und es dauerte 30 Jahre die
heutige Brucker Biofeedback Methode zu entwickeln. Mit dieser Therapieform hat
Brucker bis zum Jahre 2006 über 12.000 Patienten behandelt (Weber, 2011). Er
verglich das Lernen bei dieser Methode mit dem Lernen des Fahrradfahrens. Wenn
dies einmal gelernt wurde, wird das nicht mehr vergessen. Genau dasselbe ge-
schieht bei seiner Therapiemethode. Professor Brucker kam einmal im Jahr zur
Schön Klinik nach München Harlaching um eine Supervision durchzuführen. Das
Therapiezentrum in München ist im Jahr 2002 gegründet worden und besitzt die
Rechte für die therapeutische Ausbildung. Professor Brucker verstarb im Jahr
2008, was eine weitere Verbreitung der Methode erschwerte. Zurzeit wird auch
noch eine zweite Anlaufstelle für Patienten in den Niederlanden geschaffen. Das
Therapiezentrum in Miami ist geschlossen worden (alle Informationen laut Thera-
peuten – Interview mit R. Nickel, August 2015).
Abbildung 7: Professor Dr. B. Brucker ( im Jahr 2008 verstorben)
4.2 Psychologischer Hintergrund der BBFM
Wenn ein Mensch z.B. Klavierspielen lernt, wird es am Anfang nicht gut klingen. Die-
ses akustische Feedback dient dann dazu, dass diese Person solange eine Tonfolge
probiert umzusetzen, bis es sich gut anhört. Dieses Prinzip nennt sich „Versuch und
Irrtum“ (Herpertz – Dahlmann, 2008). Auf Grundlage dieses Prinzips lernt also der
Patient mit einer Schädigung im ZNS eine Bewegung wieder korrekt auszuführen
(laut Therapeuteninterview mit R. Nickel, August 2015). Das operante Konditionieren
(„Lernen am Erfolg“) spielt bei dieser Therapieform auch noch eine sehr bedeutende
Rolle (Zimbardo, 2013). Immer wenn der Patient es schafft, die geforderte Leistung
zu erbringen wird er sehr gelobt und hört einen Ton. Bei der operanten Konditionie-
rung nach Skinner erfolgt eine Verstärkung auf eine gezeigte Verhaltensweise. Skin-
ner arbeitete in seiner Versuchsanordnung mit Bestrafung (Elektroschock) und Lob
19
(Nahrung). Dadurch erfolgte entweder eine positive- oder eine negative Verstärkung
des Verhaltens (Woolfolk Hoy & Schönpflug, 2008). Bei der BBFM wird nur mit posi-
tiver Verstärkung (Batra, Wassmann & Buchkremer, 2012) gearbeitet. Falls ein
Durchgang nicht gut gelaufen ist, wird dieser schnell übergangen und der nächste
Durchgang gestartet. Um die Motivation zu steigern die Therapie zu absolvieren wird
auch während der Einheit immer wieder sehr laut angefeuert. Für das motorische
Lernen ist diese Motivation enorm wichtig (van den Berg, 2001).
4.3 Das System „Neuro – Educator“
Das verwendete System bei der BBFM wird Neuro - Educator genannt (Weber, 2011)
(siehe Abb. 8) und besteht aus dem EMG-System und der verwendeten Software,
welche speziell dafür entwickelt wurde und die selbst geringste Signale registrieren
kann (Anhang 6). Zu Beginn der Behandlung werden die Daten des Patienten
(Name, Geburtsdatum, etc.) im System abgespeichert. Dadurch können alle Thera-
pieeinheiten elektronisch gespeichert- und zu Auswertungszwecken immer wieder
abgerufen werden. Es gibt für das Üben der verschiedenen Muskelgruppen unter-
schiedliche, standardisierte Screens. Die Farben der Linien, die Namen für die Übun-
gen und die Dauer eines Durchganges sind ebenfalls standardisiert.
Wenn im Bereich des Rumpfes das Signal abgeleitet werden soll, kann es bei nur
geringer Signalstärke zu einer Überlagerung aufgrund des Herzschlages kommen.
Das elektrische Signal des Herzens kann dann mittels „Kardio-filter“ reduziert wer-
den, sodass eine Aktivierung der gewünschten Muskelgruppe sicht- und hörbar ge-
macht werden kann.
Der Patient erhält durch dieses System ein Feedback ohne Verzögerung. Diese so-
fortige Rückmeldung ist enorm wichtig, damit die korrekt ausgeführte Handlung im
ZNS abgespeichert werden kann. Bei einer Verzögerung kann der Patient das Sig-
nal, welches eine positive Verstärkung bewirken soll, nicht mehr korrekt der Hand-
lung zuordnen (laut Therapeuteninterview mit R. Nickel, August 2015).
20
Abbildung 8: Das System „Neuro – Educator“, bestehend aus dem EMG – System und dem Bildschirm.
4.4 Der Bildschirm
Das wichtigste Utensil für den Therapeuten bei der BBFM ist der Bildschirm, auf
dem die Höhe der neuronalen Ansteuerung des zu trainierenden Muskels ange-
zeigt wird. Der Bildschirm (im Folgenden wird dieser immer nur Screen genannt)
muss immer für den Patienten gut zu sehen sein (siehe Abb.9) um ein optimales
Therapieergebnis zu garantieren. Während der Therapie weißt der Therapeut im-
mer wieder seinen Patienten darauf hin, dass dieser auf den Bildschirm schauen
soll. Der Therapeut setzt während der Übungseinheit „Trainerlinien“. Das sind bei
den Screens die das EMG – Signal eines einzelnen Muskels zeigen lila Linien. Bei
einem Bildschirm für zwei Muskeln (siehe Abb. 9) ist das eine lila Linie für den An-
tagonisten. Diese lila Linie darf der Antagonist nicht überschreiten. Prof. Brucker
hat festgelegt, dass diese lila Linie immer bei 25 mV gesetzt werden soll. Des Wei-
teren wird eine grüne Linie gesetzt, welche vom agonistischen Muskel überschrit-
ten werden muss. Bei der Dorsalflexion z.B. muss die Ansteuerung des M. tibialis
anterior die grüne Linie überschreiten und die Ansteuerung des M. gastrocnemius
muss unter 25 mV (lila Linie) bleiben. Wenn der Patient diese beiden Bedingungen
erfüllt ertönt auch noch ein Ton. Es gibt auch Patienten, die noch große Probleme
haben die Spastizität ihrer Muskeln zu kontrollieren. Diese können z.B. bei der Dor-
salflexion die gelbe Linie noch nicht von der blauen Linie trennen (siehe Abb. 10).
Somit steht als erstes Therapieziel das Trennen der Linien auf dem Plan. Damit
21
dies gelingt bekommen die Patienten einen Separationston und die Trainerlinien
werden erstmal entfernt. Der Separationston ertönt immer, wenn sich die blaue-
und die gelbe Linie trennen. Dieser kann beliebig weit (von 0,1 mV bis 50 mV) ein-
gestellt werden. Das heißt, wenn der Ton auf 2 mV eingestellt ist, ertönt immer ein
Signal, wenn die Linien 2 mV Abstand voneinander aufweisen.
a b
Abbildung 9: a. In der Abbildung sieht man den Screen für z.B. die Dorsalflexion des Fußes. Die blaue Linie
stellt dabei die Aktivität des Agonisten (Musculus (M.) tibialis anterior) dar. Die gelbe Linie
zeigt die Aktivität des Antagonisten (M. gastrocnemius). Die grüne- und die lila Linie sind Trai-
nerlinien. b. Die Abbildung zeigt eine Spastik. Agonist (z.B. M. tibialis anterior) und Antagonist
(z.B. M. gastrocnemius) sind zur gleichen Zeit aktiviert, sodass eine normale Bewegung nicht
möglich ist.
4.5 Vorbereitungen
Vor der Behandlung werden alle Hilfsmittel bereitgestellt (Stehständer, Stuhl, Pols-
ter, etc.). Die Kompressen zum Entfetten der Haut mittels alkoholischem Hautdes-
infektionsmittel liegen bereit, sowie das EMG – System mit den angeschlossenen
Elektroden. Die Akte des Patienten wird dem Therapeuten an seinen Platz gelegt,
damit dieser den Therapieplan einsehen kann. Der Assistent stellt der gewünschten
Screen für die Übungseinheit ein. Somit ist gesichert, dass mit der Therapie ohne
Verzögerung begonnen werden kann.
4.6 Die Behandlung
Um zu testen, ob die Therapie für einen Patienten geeignet ist, kommt dieser zu einer
Austestung vorbei. Dabei wird die Therapiemethode erklärt und der Patient probiert
die Methode aus. Falls der Therapeut, der Patient und die Angehörigen dann der
Meinung sind, dass dies eine Option wäre, werden weitere Termine vereinbart.
Die Therapie erstreckt sich im Normalfall über fünf Tage (Montag bis Freitag). Am
ersten Therapietag erfolgt eine umfangreiche Anamnese. Die Daten (Name, Ad-
resse, etc.) werden schon im Vorhinein aufgenommen. Die Diagnose und der
GMFCS sind auch schon vorher bekannt. Der Anamnesebogen (siehe Anhang 7)
22
wird ausführlich ausgefüllt. Eine wichtige Kontraindikation für die BBFM sind Opera-
tionen vor weniger als zwei Monaten und eine „Botoxbehandlung“ (es wird dabei Bo-
tulinumtoxin A in Muskeln injiziert, um die Spastik abzumildern) (Döderlein, 2015;
Ochs 2004), welche vor weniger als sechs Wochen stattgefunden hat.
Im Befundprotokoll (siehe Anhang 10) wird die Kontrolle verschiedener Körperberei-
che (Kopf, Rumpf), die Hilfsmittelversorgung, der Stand, die Fortbewegung und die
Ganganalyse aufgenommen.
Zum Schluss werden dann noch die Ziele des Patienten und die Ziele der Angehöri-
gen erfasst (siehe Anhang 12). Nachdem alle relevanten Informationen abgefragt
wurden, wird die betreuende Ärztin dazu gebeten. Der Therapeut und die Ärztin er-
stellen dann gemeinsam den Behandlungsplan (siehe Anhang), welcher sich an den
Zielen des Patienten und der Angehörigen orientiert.
Falls der Patient schon einmal eine BBFM –Therapie gemacht hat, werden zusätzlich
Eingriffe (OP, Botox, etc.) seit der letzten Therapieeinheit erfasst. Zusätzlich werden
auch noch Veränderungen bei den Therapien (Ergotherapie, Physiotherapie,
etc.)aufgenommen. Der letzte Punkt beinhaltet dann, ob es seit der letzten BBFM –
Therapie zu subjektiven Veränderungen gekommen ist (siehe Anhang 14).
Es wird von dem Therapeuten dann täglich entschieden, welche Muskeln geübt wer-
den. Dies wird dann im Behandlungsplan (siehe Anhang 13) festgehalten. Die Assis-
tenten, welche während der Therapie den PC bedienen, dem Therapeuten die Elekt-
roden anreichen, etc. füllen den Wertebogen „Motor Neuron Recruitment“ (siehe An-
hang 15) aus. Hier werden die EMG – Werte erfasst, die der Patient bei der Behand-
lung generiert. Es wird ein Anfangswert ermittelt, bei dem der Patient alleine ver-
sucht, z.B. die Muskeln für die Hüftabduktion anzusteuern. Auf Grundlage der Höhe
der erreichten Ansteuerung setzt dann der Therapeut eine Trainerlinie (siehe Abb.
10). Diese Linie wird erst höher gesetzt, wenn der Patient es schafft, mit der EMG –
Linie die Trainerlinie ca. eine Sekunde lang zu überschreiten. Ansonsten wäre die
Länge der Ansteuerung nicht ausreichend, um die neuerlernte muskuläre Ansteue-
rung im Gehirn abzuspeichern (laut Therapeuteninformation von R. Nickel, August
2015). Diese Linie wird immer höher gesetzt, bis der Therapeut der Meinung ist, dass
der Patient nicht in der Lage ist noch mehr an motorischer Ansteuerung zu erbringen.
Vor Behandlungsbeginn werden die Jalousien geschlossen (siehe Abbildung) und
das Licht wird gedimmt, um eine größtmögliche Aufmerksamkeit für die Therapie zu
gewährleisten.
Die Behandlung wird mit leichten Übungen begonnen. Zum Beispiel bei der Hüftab-
duktion wird im beidbeinigen Stand gestartet und dann das Gewicht auf die rechte
Seite verlagert, sodass die Linie für die rechte Seite ansteigt. Es sollen dabei beide
23
Füße stehen bleiben. Wenn dies dem Patienten gut gelingt, wird er aufgefordert nach
der Gewichtsverlagerung auf die rechte Seite das linke Bein vom Boden abzuheben
und anzuziehen. Die schwierigste Übung besteht dann darin, die Hüftabduktoren
während des Laufens anzusteuern.
Am Ende der Therapieeinheiten findet dann das Abschlussgespräch statt. Der Thera-
peut befragt dabei den Patienten, wie es diesem gefallen hat und ob er eine Verän-
derung festgestellt hat. Es werden dann die prozentualen Veränderungen der EMG
– Werte betrachtet (Eingangswert vs. Endwert). Der Therapeut hält dann schriftliche
seine Einschätzung noch fest (siehe „Verlaufsprotokoll“, Anhang). Die betreuende
Ärztin ist während des Abschlussgespräches auch anwesend und steht für Fragen
zur Verfügung.
Zum Schluss bekommt der Patient dann noch ein Informationsblatt für die behan-
delnden Physiotherapeuten, auf dem die behandelten Muskeln aufgelistet werden
(siehe Anhang 11).
Während der „Therapiewoche“ wird auch ein Video bei gehfähigen Patienten ange-
fertigt (siehe Ablauf der Videoaufnahme), damit verglichen werden kann, inwiefern
sich der Gang des Patienten durch die Therapie verändert.
4.7 Relevante Übungen für die vorliegende Arbeit
Es wurden für diese Arbeit nur vier große Übungsgruppen (Hüftabduktion, Hüftfle-
xion, Dorsalflexion und Eversion) mit den jeweiligen Übungen zur Auswertung her-
angezogen. Folgend werden diese Übungen genau erläutert und in den Abbildungen
sind die für die Therapie notwendigen Screens zu sehen.
4.7.1 Hüftabduktion
Die Gruppe "Hüftabduktion" untergliedert sich in die Übungsgruppen "Stand (STD),
Einbeinstand (1FT) und Laufen (STP)". Auf dem Protokoll "Motor Neuron Recruit-
ment" (siehe Anhang 15) finden sich die in Klammern aufgeführten Abkürzungen,
diese Information wird nun als bekannt vorausgesetzt und im Folgenden nicht mehr
erwähnt. Die Gruppe „Hüftabduktion“ wird auf diesem Protokoll mit HIP ABD abge-
kürzt.
Begonnen wird die Übung "Stand" im bipedalen Stand. Es wird zu Beginn die Seite
beübt, die der Patient besser steuern kann. Auf dem Bildschirm ist im oberen Bereich
die rechte Seite- und im unteren Bereich die linke Seite zu sehen (siehe Abb. 10). Es
soll die Linie der zu beübenden Seite ansteigen und die andere Linie relativ niedrig
bleiben. Die Trainerlinie wird nur in dem Teilscreen gesetzt, auf welchem die zu be-
übende Seite zu sehen ist. Der Patient soll nun langsam das Gewicht zum Beispiel
auf die rechte Seite geben und die Linie auf dem Bildschirm ansteigen lassen. Am
24
Anfang ist noch keine "Trainerlinie" auf dem Bildschirm zu sehen. Wenn der Thera-
peut der Meinung ist, dass der erste Durchgang gut war und der Patient verstanden
hat was zu tun ist, wird die Trainerlinie gesetzt. Jetzt gibt der Therapeut dem Patien-
ten auch Widerstand, damit die Ansteuerung noch höher wird. Beim Überschreiten
der gesetzten "Trainerlinie" wird ein Ton generiert. Wenn die Ansteuerung nach
Therapeutenmeinung nicht mehr gesteigert werden kann, wird auf die andere Seite
gewechselt.
Nach dieser Übung wird weiter zu der Übungsgruppe "Einbeinstand" gewechselt.
Dafür wird in einen Screen gewechselt, bei dem nur eine Seite (rechts oder links) zu
sehen ist. Bei dieser Bewegung wird das Gewicht erst zum Beispiel auf das rechte
Bein übernommen. Somit steigt die Linie auf dem Bildschirm an. Wenn die Linie nicht
weiter ansteigt fordert der Therapeut den Patienten auf, das linke Bein anzuheben.
Nach diesem ersten Durchgang wird wieder eine "Trainerlinie" gesetzt und der
Therapeut gibt dem Patienten, wenn dieser das linke Bein vom Boden abgehoben
hat Wiederstand auf dieses Bein, sodass eine noch höhere Ansteuerung der hüftsta-
bilisierenden Muskulatur der rechten Seite erreicht wird. Beim Überschreiten der
"Trainerlinie" wird ein Ton erzeugt.
Für die Übung "Laufen" wird wieder der Screen mit rechter- und linker Seite gewählt,
welcher schon am Anfang bei der Übung "Stand" benutzt wurde. Der Patient startet
vom Ende des Raumes (an der Tür) und macht übertrieben sauber ausgeführte
Schritte. Nach dem ersten Durchgang werden für die linke- und rechte Seite Trainer-
linien gesetzt, die der Patient mit seiner grünen Linie immer überschreiten muss.
Beim Überschreiten der Trainerlinien werden für die rechte- und linke Seite zwei un-
terschiedliche Töne generiert (Abb. 10).
25
Abbildung 10: Oben links (a) ist der Screen für rechte und linke Seite zu sehen (ohne Trainerlinie). Die grüne
zeigt die höhe des gemessenen EMG – Signals an. Rechts daneben (b) ist der Screen für die
Übung „Einbeinstand“ mit Trainerlinie (lila) zu sehen. Unten links (c) sieht man die
Bildschirmeinstellung für die Übung „Laufen“, mit Trainerlinien für die rechte- und linke Seite.
Bei allen Bildschirmeinstellungen ist an der vertikalen Skala die Höhe des EMG – Signals
angetragen (in mV). Auf der horizontalen Achse sieht man die Zeit (in Sekunden).
4.7.2 Hüftflexion
Die Gruppe Hüftflexion wird auf dem Protokoll „Motor Neuron Recruitment“ (siehe
Anhang 15) mit HIP FLEX abgekürzt. Die Übungen in dieser Gruppe heißen „Flexion
im Sitzen“ (SIT), „Stand“ (STD) und „Laufen“ (STP).
Bei der „Flexion im Sitzen“ sitzt der Patient auf einem Stuhl mit Armlehnen. Den ers-
ten Durchgang macht der Patient alleine. Dabei zieht er so stark wie möglich das zu
beübende Bein nach oben. Nach diesem Durchgang setzt der Therapeut eine „Trai-
nerlinie“ und gibt zusätzlich noch Widerstand auf das zu beübende Bein. Dem Pati-
enten ist es gestattet sich an den Armlehnen festzuhalten.
Die Übung „Stand“ beginnt so ähnlich wie bei der Gruppe Hüftabduktion. Der Patient
verlagert jedoch dabei sein Gewicht auf die Seite, welche nicht beübt wird und zieht
das andere Bein so kräftig wie möglich nach oben. Wenn der erste Durchgang gut
gelaufen ist, wird wieder eine Trainerlinie gesetzt und der Patient bekommt durch
den Therapeuten Widerstand auf das „nachobenzuziehende“ Bein.
a b
c
26
Beim „Laufen“ startet der Patient wieder an der Tür des Labors. Er soll nun abwech-
selnd das rechte- und linke Bein so hoch wie möglich ziehen. Der Therapeut setzt
nach dem ersten Durchgang wieder Trainerlinien für rechts und links und gibt dem
Patienten bei jedem Schritt Widerstand (Abb. 11).
a b
Abbildung 11: Auf der Abbildung sind die Screens für die Hüftflexion zu sehen. Der Screen links (a) wird
einmal für die rechte Seite- und einmal für die linke Seite im Sitzen und im Stehen eingestellt.
Beim Laufen wird dann der Screen rechts (b) verwendet, wie auch schon bei der Hüftabduk-
tion.
4.7.3 Dorsalflexion
Die Gruppe Dorsalflexion untergliedert sich in die Übungen „Flexion im Sitzen“ (SIT),
„Stehen“ (STD) und „Laufen“ (STP). Bei dieser Übungsgruppe wird der Agonist (M.
tibialis anterior)- und der Antagonist (M. gastrocnemius) per EMG gemessen. Dafür
wird der Screen mit der gelben (Antagonist)- und der blauen (Agonist) Linie verwen-
det (siehe Abb. 9).
Gestartet wird mit der „Flexion im Sitzen“. Der Patient sitzt auf einem Stuhl mit Arm-
lehnen und soll die Fußspitze so kräftig wie möglich nach oben ziehen. Es ist dem
Patienten erlaubt, dies auch in Funktion auszuführen. Das heißt, dass er das Knie
auch noch mit hochziehen darf. Nach dem ersten Durchgang wird die lila Linie für
den Antagonisten bei 25 mV- und die grüne Linie für den Agonisten gesetzt. Falls
der Patient nicht im Stande ist die Linien zu trennen (siehe Abb. 9), kann auch erst
ohne Trainerlinien und mit einem Separationston gearbeitet werden. Nachdem die
Linien gesetzt sind, gibt der Therapeut dem Patienten nun auch Widerstand auf den
Vorfuß.
Bei der Übung im Stehen soll der Patient das Bein- und die Fußspitze so kräftig wie
möglich nach oben ziehen. Beim zweiten Durchgang werden wieder die Trainerlinien
gesetzt und der Patient bekommt Widerstand auf den Vorfuß.
Das „Laufen“ startet wieder an der Tür des Labors. Der Patient soll bei jedem Schritt
das Knie und die Fußspitze so kräftig wie möglich nach oben ziehen und dann mit
27
der Ferse zuerst auf dem Boden aufsetzten. Dadurch entsteht ein „Haken“ bei der
blauen Linie. Dieser Moment des „Ferseaufsetzens“ wird vom Assistenten mittels ei-
ner weißen Linie markiert, damit der Patient und der Therapeut leichter den „Haken“
auf dem Bildschirm sehen können. Nach diesem ersten Durchgang wird eine grüne
Linie gesetzt, welche von der Linie des Agonisten (blau) überschritten werden soll.
Die Höhe der gelben Linie ist bei dieser Übung nicht so sehr von Bedeutung. Es soll
nur darauf geachtet werden, dass diese unter der blauen Linie bleibt. Es wird bei
dieser Bewegungsaufgabe auch ohne Ton gearbeitet und der Patient bekommt kei-
nen Widerstand vom Therapeuten.
4.7.4 Eversion
Die Gruppe Eversion unterteilt sich in die Übungen „Eversion im Sitzen“ (SIT), „Ste-
hen“ (STD) und „Laufen“ (STP). Dafür wird wie auch bei der Dorsalflexion der Screen
mit der blauen- und der gelben Linie verwendet (siehe Abb. 9). Der Agonist (blau) ist
bei der Eversion der M. peroneus longus und der Antagonist (gelb) ist der M. tibialis
posterior.
Die Ausgangsposition bei der Übung im Sitzen ist genau dieselbe wie schon bei der
Dorsalflexion. Der Patient wird nun aufgefordert, seinen Fuß so kräftig wie möglich
nach außen anzuheben. Vor dem zweiten Durchgang werden dann wieder die lila-
und die grüne Trainerlinie gesetzt und der Therapeut gibt dem Patienten nun Wider-
stand auf die laterale Seite des Fußes.
Im Stehen läuft es auch genauso wie bei der Dorsalflexion ab. Die einzige Änderung
besteht darin, dass der Patient seinen Fuß nach außen hochziehen soll. Beim zwei-
ten Durchgang bekommt der Patient wieder die Trainerlinien und Widerstand vom
Therapeuten.
Beim Laufen ist es wieder genauso wie bei der Dorsalflexion. Der Patient soll bei
jedem Schritt seine Fußaußenkante so kräftig wie möglich nach außen, oben ziehen.
Es wird wieder der Moment des „Ferseaufsetzens“ vom Assistenten markiert und
dann vor dem zweiten Durchgang die grüne Trainerlinie gesetzt und der Ton abge-
stellt. Es gibt auch hier während des Laufens keinen Widerstand vom Therapeuten.
28
5 Unterschiede zwischen ambulanter- und stationärer Therapie
5.1 Ambulante Therapie
Während der ambulanten Therapie kommen die Patienten nur zur BBFM in die
Schön Klinik. Es ist möglich, dass sich diese Patienten von ihrem Hausarzt ein Re-
zept für die Physiotherapie ausstellen lassen und zusätzlich zur BBFM auch noch in
der Klinik Physiotherapie erhalten. Die Patienten mit einer ambulanten Therapie kön-
nen auch mehr als fünf Therapieeinheiten wählen. Für diese Studie wurden jedoch
aufgrund der Vergleichbarkeit nur Patienten ausgesucht, welche fünf Therapieein-
heiten absolvierten.
5.2 Stationäre Therapie
Bei der stationären Therapie befinden sich die Patienten die ganze Zeit in der Klinik.
Sie erhalten während der Dauer der Therapie (es wird hier der Normalfall mit fünftä-
giger Behandlungsdauer betrachtet) dreimal Physiotherapie und dreimal Elektrothe-
rapie. Zusätzlich besteht die Möglichkeit auf der Station weitere Therapiegeräte zu
nutzen (Galileo, Motomed, Stehständer etc.). Die „Trainingseinheiten“ der stationä-
ren Patienten werden dann auf der „Checkliste Intensivtherapie“ (siehe Anhang 8)
vermerkt. Es findet, wie im Krankenhausalltag üblich, täglich eine Visite statt. Die
Patienten befinden sich die Woche über die ganze Zeit in der Klinik. Bei Kindern bzw.
Jugendlichen unter 18 Jahren ist es möglich, dass ein Elternteil zusammen mit dem
Kind die Woche auf der Kinderstation verbringt.
29
6 Methodik
6.1 Hypothesen
H 1: Es existiert ein signifikanter Unterschied in der Veränderung des Gangbildes
zwischen ambulanten- und stationären Patienten. Die Veränderung des Gangbildes
wird anhand der EMG – Werte (Veränderung der Höhe der neuronalen Ansteuerung
von Erstmessung zu Folgemessung) und der EVGS – Werte (Veränderung der Werte
von Erstmessung zu Folgemessung) beurteilt.
H 1: Das Gangbild verändert sich signifikant durch die BBFM. Die Veränderung des
Gangbildes wird anhand der EMG – Werte (Veränderung der Höhe der neuronalen
Ansteuerung von Erstmessung zu Folgemessung) und der EVGS – Werte (Verände-
rung der Werte von Erstmessung zu Folgemessung) beurteilt.
Die Hypothesen für die H 0 (es existiert kein signifikanter Unterschied) kann man
jeweils ableiten.
6.2 Einschlusskriterien für die Probandenwahl
Für diese Studie war es notwendig, dass die zu untersuchenden Patienten Geh fähig
waren. Aus diesem Grund wurden nur Patienten mit einem GMFCS von 1 oder 2
(siehe Kapitel 2) eingeschlossen. Der BI (siehe Kapitel 2) variierte von 75- bis 100
Punkte (88,7 ± 7,1 Punkte). Nach ICD – 10 waren die Patienten mit dem Code G80.1
oder G80.2 (siehe Kapitel 2) versehen Die Patienten haben bei der ersten Therapie
in der Einrichtung eine Nutzungsabtretung (siehe Anhang) unterschrieben. Somit
wurde sichergestellt, dass das vorhandene Videomaterial zu Auswertungszwecken
(anonymisiert) benutzt werden konnte.
6.3 Übungsauswahl
Für die spätere statistische Analyse wurden nur ein Teil der aufgezeichneten EMG –
Werte benutzt. Da sich diese Arbeit mit der Analyse des Gangbildes beschäftigt wur-
den die dafür relevanten Muskelgruppen betrachtet. Aus diesem Grund wurden die
Werte für die Hüftabduktion -, die Hüftflexion -, die Dorsalflexion - und die Eversion
verwendet. In Kapitel 4.7 wurden die Übungen genau erläutert. Bei jeder neuen
Übung wurde dem Patienten erst ausführlich erklärt und gezeigt, was dieser zu ma-
chen hat.
6.4 Videoanalyse
Die Veränderungen im Gangbild der Patienten wurden mittels Videoaufzeichnung
und dem Edinburgh Visual Gate Score (EVGS) (Read et al. 2003) gemessen. Die
Aufnahmen fanden mit einem durchschnittlichen Abstand von drei Monaten (3 +-
2,3 Monate) statt. Es wurde darauf geachtet, dass die Voraussetzungen- und die
30
therapeutischen Anweisungen immer gleich blieben. Die Videoaufnahme wurde im-
mer vom selben Therapeuten durchgeführt.
6.4.1 EVGS
Der Edinburgh Visual Gate Score (Read et al. 2003) besteht aus insgesamt 17 Items
und basiert auf der Beurteilung des Ganges in der frontalen - und lateralen Ansicht
bzw. Ebene. Dieser Score ist von erfahrenen- sowie unerfahrenen Untersuchungs-
leitern anwendbar, solange der Untersuchungsleiter immer derselbe bleibt (Ong et
al. 2008) und ist reliabel (Rathinam et al. 2014).
Die Items „Maximal pelvic obliqity in midstance“ und “Pelvic rotation in midstance”
wurden nicht zur Auswertung herangezogen. Dies war leider aufgrund der Art der
Videoaufnahmen (Verdeckungsproblem durch die Kleidung) nicht möglich. Es wurde
nur der linke Fuß, bzw. das linke Bein analysiert. Je geringer der Score am Ende
ausfällt, desto besser ist das Gangbild des Patienten. Im Folgenden werden die Items
kurz vorgestellt (Abb. 12):
1. Initial Contact in Stance: Es wurde darauf geachtet, welcher Teil des Fußes
zuerst den Boden berührt hat. Bei Fersenkontakt gab es 0 Punkte. Für einen
Erstkontakt mit dem flachen Fuß gab es 1 Punkt und für einen Erstkontakt mit
den Zehen gab es 2 Punkte.
2. Heel Lift in Stance: Es wurde bei diesem Item darauf geachtet, inwiefern die
Ferse während der Standphase Kontakt mit dem Boden hat. Die Punkte er-
streckten sich von 2 Punkten für „keinen Vorfußkontakt“ oder „kein Fersenkon-
takt“ über 1 Punkt für „Verzögert“ oder „zu früh“ bis zu 0 Punkte für „normal“.
3. Maximum Ankle Dorsiflexion in Stance: Für eine extreme Dorsalflexion von
> 40° oder einer Plantarflexion von > 10° während der Standphase wurden 2
Punkte berechnet. Ein Wert von 26° - 40° Dorsalflexion oder 10° Plantarflexion
– 4° Dorsalflexion wurde mit 1 Punkt bewertet. Eine normale Dorsalflexion von
5° - 25° wurde mit 0 Punkten bewertet.
4. Hind – foot Varus/Valgus in Stance: Eine extreme valgisierende- (> 15° Va-
lgus) oder varisierende (> 10° Varus) Fehlstellung wurde mit 2 Punkten bewer-
tet. Bei einer moderaten Fehlstellung (Valgus: 6° - 15°; Varus 1° - 10°) bekam
der Patient 1 Punkt. Eine neutrale- bzw. leicht valgisierende (0° - 5°) Fußhal-
tung wurde mit 0 Punkten bewertet.
5. Foot Rotation in Stance: Bei dieser Bewertung wurde die Fußstellung in Be-
zug zum „Knee Progression Angle“ (die Richtung, in welche das Knie während
des Gehens zeigt) während der Standphase betrachtet. Eine extreme Innen-
rotation (> 25°) bzw. Außenrotation (> 40°) wurde mit 2 Punkten bewertet. Eine
31
moderate Abweichung nach innen- (1° -25°) bzw. Außen (21° - 40°) wurde mit
1 Punkt bewertet. Bei einer Abweichung von 0° bis 20° nach außen wurden 0
Punkte vergeben.
6. Clearance in Swing: Wenn es während der Schwungphase des Fußes dau-
erhaften Kontakt eines Fußteils mit dem Boden gab, wurden 2 Punkte berech-
net. Wenn es eine kurzzeitige freie Schwungphase gab oder hohe Schritte ge-
macht wurden, ist 1 Punkt vergeben worden. Für eine komplett freie Schwung-
phase gab es 0 Punkte.
7. Maximum Ankle Dorsiflexion in Swing: Wenn während der Schwungphase
eine extreme Dorsalflexion (> 30°) oder eine extreme Plantarflexion (> 20°)
auftrat wurden 2 Punkte vergeben. Eine geringfügig erhöhte Dorsalflexion (16°
- 30°) bzw. moderate Plantarflexion (6° - 20°) wurde mit 1 Punkt bewertet. Ein
Bereich von 15° Dorsalflexion bis 5° Plantarflexion wurde mit 0 Punkten be-
wertet.
8. Knee Progression Angle in Mid – Stance: Eine extreme Abweichung der
Knieausrichtung nach innen oder außen (nur noch Teile der Patella sichtbar)
wurden mit 2 Punkten bewertet. Eine moderate Abweichung nach innen oder
außen (komplette Patella sichtbar) wurde mit 1 Punkt bewertet. Eine neutrale
Kniehaltung (Patella liegt in der Mittellinie) wurde mit 0 Punkten bewertet.
9. Peak Extension in Stance: Eine extreme Kniegelenksflexion (> 25° Flexion)
oder Kniegelenkshyperxtension (< 10° Flexion) wurden mit 2 Punkten bewer-
tet. Eine moderate Kniegelenksflexion (16° - 25° Flexion) - bzw. Kniegelenks-
hyperextension (1° - 10° Flexion) wurden mit 1 Punkt bewertet. Ein Kniege-
lenkswinkel von 0° - 15° Flexion während der Standphase wurde mit 0 Punkten
bewertet.
10. Terminal Swing Position: Eine extreme Kniegelnksflexion (> 30° Fle-
xion)- bzw. Kniegelenkshyperxtension (> 10° extension) kurz bevor die Ferse
Kontakt mit dem Boden hat wurde mit 2 Punkten bewertet. Eine moderate
Kniegelenksbeugung (16° - 30° Flexion) – bzw. leichte Hyperxtension (4° Fle-
xion – 10° Extension) wurden mit 1 Punkt bewertet. Für einen Kniege-
lenkswinkel von 5° - 15° Flexion wurden 0 Punkte berechnet.
11. Peak Knee Flexion in Swing: Für eine extrem hohe Kniegelenksfle-
xion (> 85° Flexion) oder eine extrem niedrige Beugung (< 35° Flexion) wäh-
rend der Schwungphase wurden 2 Punkte berechnet. Eine moderat erhöhte
(71° - 85° Flexion)- bzw. reduzierte (35° - 49° Flexion) Kniegelenksflexion
wurde mit 1 Punkt bewertet. Eine normale Beugung von 50° - 70° Flexion
wurde mit 0 Punkten bewertet.
32
12. Peak Hip Extension in Stance: Eine extreme Hüftflexion (> 15° Fle-
xion) – bzw. Hüfthyperextension (> 35° Extension) während der Standphase
wurden mit 2 Punkten bewertet. Eine moderate Flexion (1° - 15° Flexion) –
bzw. moderate Hyperextension (21° - 35° Extension) wurde mit 1 Punkt be-
wertet. Eine normale Hüftextension von 0° - 20° wurde mit 0 Punkten bewer-
tet.
13. Peak Hip Flexion during Swing: Eine extreme Hüftflexion (> 60° Fle-
xion) – bzw. extrem reduzierte Hüftflexion (< 10° Flexion) während der
Schwungphase wurde mit 2 Punkten bewertet. Eine erhöhte Hüftflexion (46°
- 60° Flexion) – bzw. reduzierte Hüftflexion (10° - 24° Flexion) wurde mit 1
Punkt bewertet. Eine normale Hüftflexion von 25° - 45° wurde mit 0 Punkten
bewertet.
14. Peak Sagittal Position in Stance: Eine extreme Abweichung des
Oberkörpers während der Standphase von mehr als 15° nach vorne oder hin-
ten (ausgehend von der Vertikalen) wurde mit 2 Punkten bewertet. Eine mo-
derate Abweichung von mehr als 5° nach hinten- oder von 6° - 15° nach
vorne wurde mit einem Punkt bewertet. Eine normale Haltung (Vertikal – 5°
nach vorne oder hinten) wurde mit 0 Punkten bewertet.
15. Maximum Lateral Shift: Eine extreme laterale Abweichung des Ober-
körpers während der Standphase wurde mit 2 Punkten bewertet. Eine redu-
zierte Abweichung (Oberkörper weicht auf „Schwungbeinseite“ ab) wurde mit
1 Punkt bewertet. Eine normale Haltung (laterale Abweichung von ca. 25 mm
auf die Standbeinseite) wurde mit 0 Punkten bewertet.
Es wurden für die statistische Auswertung des EVGS auch „Einzelscores“ für die
Teilbereiche Fuß (Nummer 1 -7), Knie (Nummer 8-11), Hüfte (Nummer 12 und 13)
und Oberkörper (Nummer 14 und 15) berechnet (siehe Abb. 14).
33
a e
b f
c g
d h
i m
34
j n
k o l
Abbildung 12: Zu sehen sind die Teilbereiche des EVGS. Teilbereich Fuß: a = Initial Contact in Stance; b =
Heel Lift in Stance; c = Maximum Ankle Dorsiflex in Stance; d = Hind-foot Varus/Valgus in
Stance; i = Foot Rotation in Stance; e = Clearance in Swing; f = Maximum Ankle Dorsiflex in
Swing. Teilbereich Knie: g = Knee Progression Angle in Mid-Stance; h = Peak Extension
Stance; m = Terminal Swing Position; j = Peak Knee Flexion in Swing. Teilbereich Hüfte: k =
Peak Hip Extension in Stance; l = Peak Hip Flexion during Swing. Teilbereich Oberkörper: n
= Maximum Lateral Shift; o = Peak Sagittal Position in Stance
Für den Teilbereich Fuß konnten maximal 14 Punkte- und minimal 0 Punkte erreicht
werden. Für den Teilbereich Knie konnten maximal 8 Punkte- und minimal 0 Punkte
erreicht werden. Für den Teilbereich Hüfte konnten maximal 4 Punkte- und minimal
0 Punkte erreicht werden. Für den Teilbereich Oberkörper konnten maximal 4
Punkte- und minimal 0 Punkte erreicht werden.
6.4.2 Videosystem
Das Videosystem bestand aus einer handelsüblichen Kamera mit einer Aufnah-
mefrequenz von 50 Hz und einem Stativ. Während der Aufnahme wurde die Ka-
mera nicht geschwenkt und es wurde auch nicht herangezoomt.
35
6.4.2 Ablauf der Videoaufnahme
Abbildung 13: Auf der Abbildung oben ist die frontale Aufnahme zu sehen. Die untere Abbildung zeigt das
seitliche Gangbild. Es wurde mittels Bildbearbeitungsprogramm der jeweils zu vermessende
Teilbereich vergrößert.
Die Aufnahme fand immer in den Räumlichkeiten der BBFM statt (Abb. 13). Der
Raum verfügt über eine Länge von ca. acht- und einer Breite von ca. drei Metern.
Dem Patienten wird zu Beginn erklärt, was er im Folgenden zu machen hat:
"Du stellst dich jetzt hinten an die Tür, dann gehst du auf mich zu. Geh ganz normal.
Du läufst dann nochmal zur Tür zurück. Dann gehst du zum Aktenschrank und läufst
zur Liege und wieder zurück. Danach stellst du dich in die Mitte des Raums und
stellst dich erst auf das linke- und dann auf das rechte Bein."
36
Diese Anweisungen werden während der Aufnahme nochmals wiederholt. Es wird
auch darauf geachtet, dass während der Aufnahme niemand das Zimmer betritt.
Die älteren Videoaufnahmen wurden von den Therapeuten angefertigt und bei die-
sen Aufnahmen wurde die Kamera manchmal geschwenkt und es wurde auch
manchmal gezoomt.
6.4.3 Analyse der Videodaten
Die Videodateien wurden mittels des Programms Kinovea (www.kinovea.org) (siehe
Abbildung). Die zu untersuchende Körperregion (Fuß, Knie, Hüfte, Oberkörper)
wurde mittels der Lupenfunktion vergrößert. Dann konnte, falls Bedarf bestand der
Winkel mittels der Messfunktion des Programms gemessen werden. Es wurde immer
das linke Bein betrachtet und ein Mittelwert aus den einzelnen Schritten für die wei-
tere statistische Analyse errechnet. Für die weitere statistische Analyse ergaben sich
somit zwei Werte pro Patient.
6.5 Elektromyographie
Das EMG – System ist für diese Therapiemethode die Basis. Das System, welches
in der Schön – Klinik benutzt wird, die Elektrodenplatzierung und die für Analysezwe-
cke wichtige Bearbeitung der EMG – Daten wird im Folgenden erläutert.
6.5.1 EMG – System
Die muskuläre Aktivität wurde mittels Elektroden vom gewünschten Muskel abgelei-
tet. Danach wurde das Signal von dem Sensor „MyoScan Pro“ (Thought Technology
Ltd.) vor-verstärkt (Amplifier) und es wurde ein 5th order Butterworth – Filter ange-
wendet um Störsignale herauszufiltern. Der Encoder (Thought Technology Ltd.) hat
256 Aufnahmen pro Sekunde (samples/secons) gemacht. Ein Root-Mean-Square
(RMS) über 500 ms wurde als letzter Schritt berechnet um das Signal zu glätten.
Dann wurde das bearbeitete Signal auf dem Bildschirm dargestellt (siehe Abb. 14).
37
Abbildung 14: Einzelschritte der Signalprozessierung des EMG – Signals8.
6.5.2 Elektrodenplatzierung
In diesem Kapitel wird die Platzierung der Elektroden für die untersuchten Übungs-
gruppen dargestellt. Der Muskel, welcher für die Hüftabduktion (unter andrem) zu-
ständig ist, ist der M. tensor fasciae latae (Schünke et al., 2005). Dieser wird bei der
BBFM mit Elektroden beklebt (Abb. 15).
Abbildung 15: Platzierung der Elektroden für die Übungsgruppe Hüftabduktion. Die obere Elektrode ist die
Referenzelektrode. Die unteren beiden Elektroden sind die Messelektroden.
8www.thoughttechnology.com%2Fpdf%2Fmanuals%2FMAR90803%2520SEMG%2520ap-plied%2520to%2520physical%2520rehabilitation%2520and%2520biomecha-nics.pdf&usg=AFQjCNFVdqO41qdLj1kIX4bC3sXqs9cNLw&cad=rja (entnommen am 10.09.2015)
38
Für die Flexion der Hüfte ist (unter anderem) der M. iliopsoas zuständig. (Schünke
et al., 2005) Dieser Muskel wird für die BBFM mit Elektroden beklebt (Abb. 16).
Abbildung 16: Platzierung der Elektroden für die Übungsgruppe Hüftflexion. Mit den unteren zwei Elektroden
wird das EMG – Signal gemessen. Die obere Elektrode ist die Referenzelektrode.
Abbildung 17: Platzierung der Elektroden für die Übungsgruppe Dorsalflexion. Die Referenzelektrode wird
immer an einer anderen Stelle platziert, je nachdem wie es für die Therapie nötig ist. Links: M.
gastrocnemius. Rechts: M. tibialis anterior.
Bei der Dorsalflexion wird für die blaue Linie (Agonist (Schünke et al., 2005)) der M.
tibialis anterior beklebt (Abb. 17 rechtes Bild). Für die gelbe Linie (Antagonist
(Schünke et al., 2005)) wird der M. gastrocnemius (Abb. 17 links) beklebt. Der Ab-
stand zwischen den Messelektroden wird immer variiert (aus diesem Grund sind die
39
drei Elektroden so nah beieinander geklebt) (laut S. Trager, September 2015). Je
weiter die Messelektroden voneinander entfernt sind, desto höher ist die Sig-
nalamplitude. Folglich wird es dann für den Patienten einfacher die „Trainerlinie“ zu
überschreiten. Zwei Elektroden sind auch hier wieder Messelektroden und eine
Elektrode ist die Referenzelektrode.
Abbildung 18: Platzierung der Elektroden für die Übungsgruppe Eversion. Die Referenzelektrode wird immer
an einer anderen Stelle platziert, je nachdem wie es für die Therapie nötig ist. Links: M. fibu-
laris longus. Rechts: M. tibialis posterior.
Für die Eversion wird der M. fibularis longus beklebt (Abb. 18 links). Dieses EMG –
Signal wird dann als blaue Linie (Agonist (Schünke et al., 2005)) angezeigt. Für die
gelbe Linie (Antagonist (Schünke et al., 2005)) wird der M. tibialis posterior beklebt
(Abb. 18 rechts). Der Abstand kann genauso variiert werden, wie schon bei der Dor-
salflexion erwähnt. Zwei Elektroden sind die Messelektreoden, eine Elektrode ist die
Referenzelektrode.
6.5.3 Bearbeitung der EMG – Daten
Für weitere Analyseverfahren war es nötig die gesammelten EMG – Daten der Pati-
enten zu bearbeiten. Die gemessenen EMG - Rohwerte der Probanden können nicht
einfach miteinander verglichen werden, da die Signalhöhe nicht nur von der willent-
lichen Ansteuerung- sondern auch von der Physis des zu untersuchenden Patienten
(Unterhautfettgewebe etc.) beeinflusst werden kann (Zieglmeier, 2012). Deshalb
wurden die Werte an dem maximal möglichen EMG - Wert von 600 mV (laut Thera-
peuten) relativiert. Im Folgenden werden diese prozentualen Werte nur noch als %
of MAX bezeichnet. Diese prozentualen Werte konnten nun in der statistischen Ana-
lyse miteinander verglichen werden. Es wurden ein Erstwert- und ein Endwert von
jedem Probanden zur weiteren Auswertung herangezogen.
40
7 Statistische Auswertung
Die statistische Auswertung der Daten wurde mittels SPSS (Statistical Package for
the Social Sciences) 23 durchgeführt. Die Irrtumswahrscheinlichkeit für die Beibehal-
tung- beziehungsweise die Widerlegung einer Hypothese wurde auf 0.05 (α=0.05)
festgelegt.
Die EMG – Rohwerte der therapeutischen Sitzungen wurden an dem von den Thera-
peuten festgelegten Maximalwert von 600 mV relativiert um die Werte der Patienten
miteinander vergleichen zu können. Die Statistik wurde dann mit den Prozentwerten
(% MAX) gerechnet.
Für weitere statistische Analyseverfahren wurde mittels Shapiro - Wilk - Test geprüft,
ob die Daten normalverteilt sind. Dieser Test hat auch bei kleinen Stichprobenum-
fängen (n < 50) eine relativ hohe Teststärke (Bühner & Ziegler, 2009).
Es wurden zu zwei Messzeitpunkten Daten von der gleichen Person erhoben und
verglichen. Aus diesem Grund besteht eine Abhängigkeit zwischen den Stichproben.
Da aufgrund vorheriger deskriptiver Analyse eine Normalverteilung der Daten nicht
vorlag, wurde der Vorzeichen -Rang - Test von Wilcoxon für die inferenzstatistische
Analyse verwendet. Dieser untersucht die Unterschiede in den Rangsummen von
den Differenzen aus den zwei abhängigen Messungen. Mit diesem Verfahren soll
aufgedeckt werden, ob Unterschiede/Wechselwirkungen zwischen ambulanten- und
stationären Patienten in Bezug auf die Verbesserung der EMG - Werte und der EVGS
- Werte existieren. Außerdem soll geprüft werden, ob es einen signifikanten Unter-
schied von Messzeitpunkt 1 zu Messzeitpunkt 2 gibt.
Der Vorzeichen – Rang – Test nach Wilcoxon ist ein nonparametrisches Testverfah-
ren und muss mit großer Vorsicht interpretiert werden.
.
41
8 Ergebnisse
8.1 Deskriptive Statistik
Das Pobandenkollektiv bestand aus 13 ambulanten- und 13 stationären Patienten.
Der mittlere GMFCS Wert betrug 1,92 ± 0,27. Es waren 15 männliche- und 11 weib-
liche Patienten mit einem mittleren Alter von 15,71 ± 3,21 Jahren.
8.1.1 EVGS
Die zusammengefassten EVGS – Werte für die ambulanten Patienten ergaben eine
mittlere Differenz von 1,1 Punkten von Messzeitpunkt 1 zu Messzeitpunkt 2 und bei
den stationären Patienten eine mittlere Differenz von 1 Punkt von Messzeitpunkt 1
zu Messzeitpunkt 2 (siehe Tab. 2 und Abb. 19).
Tab. 2: Zusammengefasste Werte des EVGS für ambulante- und stationäre Patienten zu Messzeitpunkt 1-
und 2. Angetragen sind die Mittelwerte mit der jeweiligen Standardabweichung.
EVGS (Punkte) –
MZP 1 ambulant
EVGS (Punkte) –
MZP 2 ambulant
Mittlere Diffe-
renz (Punkte)
ambulant
EVGS
(Punkte) –
MZP 1 stati-
onär
EVGS
(Punkte) –
MZP 2 stati-
onär
Mittlere Dif-
ferenz
(Punkte) sta-
tionär
10,2 ± 1,6 9,1 ± 1,5 1,1 9,5 ± 1,7 8,5 ± 1,9 1
Abbildung 19: Die Abbildung zeigt die Werte des EVGS für ambulante- und stationäre Patienten zu Mess-
zeitpunkt 1 (MZP_1) und Messzeitpunkt 2 (MZP_2). Die erste Säule (blauer Balken) steht für
die ambulanten- der rote Balken steht für die stationären Patienten. Dargestellt sind die Mit-
telwerte und die Standardabweichungen.
0
2
4
6
8
10
12
14
MZP_1 MZP_2
EVG
S W
ert
EVGS
ambulant stationär
42
Die EVGS – Werte für den Bereich Fuß ergaben bei den ambulanten Patienten
eine mittlere Differenz von 0,54 Punkten von Messzeitpunkt 1 zu Messzeitpunkt 2.
Bei den stationären Patienten zeigte sich eine mittlere Differenz von 0,46 Punkten.
Der Bereich Knie des EVGS ergab für ambulante- und stationäre Patienten eine
mittlere Differenz von 0,31 Punkten von Messzeitpunkt 1 zu Messzeitpunkt 2. Beim
Bereich Hüfte zeigte sich eine mittlere Differenz von 0,23 Punkten von Messzeit-
punkt 1 zu Messzeitpunkt 2 bei ambulanten- und stationären Patienten. Der Be-
reich Oberkörper zeigte keine Differenz von Messzeitpunkt 1 zu Messzeitpunkt 2
auf, weder bei ambulante- noch bei stationären Patienten (siehe Tab. 3 & Abb.20).
Tab. 3: Werte des EVGS für die verschiedenen Bereiche und die mittlere Differenz von Messzeitpunkt 1 (MZP
1) zu Messzeitpunkt 2 (MZP 2). Dargestellt sind die Mittelwerte und Standardabweichungen. Eine
Verringerung des Wertes von MZP 1 zu MZP 2 bedeutet eine Verbesserung der Bewegung.
Bereich EVGS (Punkte) –
MZP 1
EVGS (Punkte) –
MZP 2
Mittlere Differenz
(Punkte)
Knie (ambulant) 2,77 ± 1,64 2,46 ± 1,56 0,31
Knie (stationär) 2,46 ± 1,56 2,15 ± 1,52 0,31
Fuß (ambulant) 6,23 ± 1,09 5,69 ± 1,11 0,54
Fuß (stationär) 5,85 ± 1,46 5,38 ± 1,50 0,46
Hüfte (ambulant) 1,15 ± 0,56 0,92 ± 0,49 0,23
Hüfte (stationär) 1,5 ± 0,56 0,92 ± 0,62 0,23
Oberkörper (statio-
när)
0,08 ± 0,23 0,08 ± 0,23 0
Oberkörper (ambu-
lant)
0 ± 0 0 ± 0 0
43
Abbildung 20: Die Abbildung zeigt die Werte des in Teilbereichen untergliederten EVGS. Die erste Säule
(blauer Balken) steht jeweils für den Messzeitpunkt 1, die zweite Säule für den Messzeitpunkt
2 (roter Balken). Dargestellt sind die Mittelwerte und die Standardabweichungen. Foot_amb =
Wert für den Bereich Fuß; ambulante Patienten; Foot_stat = Wert für Bereich Fuß; stationäre
Patienten; Knee_amb = Wert für den Bereich Knie, ambulante Patienten; Knee_stat = Wert
für den Bereich Knie, stationäre Patienten; Hip_amb = Wert für den Bereich Hüfte, ambulante
Patienten; Hip_stat = Wert für den Bereich Hüfte, stationäre Patienten; Trunk_amb = Werte
für den Bereich Oberkörper, ambulante Patienten; Trunk_stat = Werte für den Bereich Ober-
körper, stationäre Patienten.
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
Foot_amb Foot_stat Knee_amb Knee_stat Hip_amb Hip_stat Trunk_amb Trunk_stat
Punkte
Teilbereiche
EVGS
44
8.1.2 EMG – Werte
Für die EMG – Werte ergaben sich die in Tabelle 4 und Abb. 21 dargestellten Mittel-
werte mit den zugehörigen Standardabweichungen. Der Wert für MZP 1 war bei allen
Übungen im Bereich Hüftabduktion (Stand, Einbeinstand, Laufen) immer gleich. Es
wird auf dem Protokoll „Motor Neuron Recruitment“ (siehe Anhang) hierfür immer nur
der erste EMG – Wert der Übung Hüftabduktion (Stand) erfasst.
Für die Übung „Stand“ des Bereichs Hüftabduktion zeigte sich eine mittlere Differenz
von 17,81 % von MZP 2 zu MZP 1 bei den ambulanten Patienten. Bei den stationären
Patienten betrug die mittlere Differenz 16,87 % von MZP 2 zu MZP 1.
Bei der Übung „Einbeinstand“ des Bereichs Hüftabduktion zeigte sich eine mittlere
Differenz von 21,62 % bei den ambulanten- und eine mittlere Differenz von 22,49 %
von MZP 2 zu MZP1 bei den stationären Patienten.
Die Übung „Laufen“ im Bereich Hüftabduktion stellte eine mittlere Differenz von 10,53
% der ambulanten – und 10,86 % der stationären Patienten von MZP 2 zu MZP1 dar.
Tab. 4: Prozentuale EMG – Werte für die verschiedenen Übungen (Stand, Einbeinstand, Laufen) der Gruppe
Hüftabduktion und die mittlere Differenz von Messzeitpunkt 2 (MZP 2) zu Messzeitpunkt 1(MZP 1).
Dargestellt sind die Mittelwerte und Standardabweichungen.
Übung EMG (% MAX) – MZP 1 EMG (% MAX) – MZP 2 Mittlere Differenz (%
MAX)
Hüftabduktion (Stand; am-
bulant)
7,23 ± 2,65 24,83 ± 11,06 17,81
Hüftabduktion (Stand; sta-
tionär)
4,60 ± 1,67 21,47 ± 8,93 16,87
Hüftabduktion (Einbein-
stand; ambulant)
7,23 ± 2,85 28,85 ± 7,12 21,62
Hüftabduktion (Einbein-
stand; stationär)
4,60 ± 1,67 27,09 ± 8,46 22,49
Hüftabduktion (Laufen;
ambulant)
7,23 ± 2,85 17,76 ± 6,10 10,53
Hüftabduktion (Laufen;
stationär)
4,60 ± 1,67 15,46 ± 5,25 10,86
45
Abbildung 21: Die Abbildung zeigt die Veränderung der prozentualen EMG – Werte von Messzeitpunkt 1
(blauer Balken) zu Messzeitpunkt 2 (roter Balken) im Bereich Hüftabduktion. Dargestellt sind
die Mittelwerte und die Standardabweichungen. Stand_amb = Übund „Stand“, ambulante Pa-
tienten; stand_stat = Übung „Stand“ ,stationäre Patienten; 1ft_amb = Übung „Einbeinstand“;
ambulante Patienten; 1ft_stat = Übung „Einbeinstand“; stationäre Patienten; step_amb =
Übung „Laufen“; ambulante Patienten; step_stat = Übung „Laufen“; stationäre Patienten.
Für die EMG – Werte ergaben sich die in Tabelle 5 und Abb. 22 dargestellten Mittel-
werte mit den zugehörigen Standardabweichungen. Der Wert für MZP 1 war bei allen
Übungen im Bereich Hüftflexion (Flexion im Sitzen, Einbeinstand, Laufen) immer
gleich. Es wird auf dem Protokoll „Motor Neuron Recruitment“ (siehe Anhang) hierfür
immer nur der erste EMG – Wert der Übung Hüftflexion (Flexion im Sitzen) erfasst.
Für die Übung „Flexion im Sitzen“ des Bereichs Hüftflexion zeigte sich eine mittlere
Differenz von 13,54 % von MZP 2 zu MZP 1 bei den ambulanten Patienten. Bei den
stationären Patienten betrug die mittlere Differenz 12,23 % von MZP 2 zu MZP 1.
Bei der Übung „Einbeinstand“ des Bereichs Hüftflexion zeigte sich eine mittlere Dif-
ferenz von 20,38 % bei den ambulanten- und eine mittlere Differenz von 23,72 % von
MZP 2 zu MZP1 bei den stationären Patienten.
Die Übung „Laufen“ im Bereich Hüftflexion stellte eine mittlere Differenz von 12,40 %
der ambulanten – und 15,14 % der stationären Patienten von MZP 2 zu MZP1 dar
(Tab. 5 & Abb. 23).
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
35,00
40,00
stand_amb stand_stat 1ft_amb 1ft_stat step_amb step_stat
% o
f M
AX
Übungen
Hüftabduktion
46
Tab. 5: Prozentuale EMG – Werte für die verschiedenen Übungen (Flexion im Sitzen, Einbeinstand, Laufen)
der Gruppe Hüftflexion und die mittlere Differenz von Messzeitpunkt 2 (MZP 2) zu Messzeitpunkt
1(MZP 1). Dargestellt sind die Mittelwerte und Standardabweichungen.
Übung EMG (% MAX) – MZP 1 EMG (% MAX) – MZP 2 Mittlere Differenz (%
MAX)
Hüftflexion (Flexion im Sit-
zen; ambulant)
6,19 ± 2,13 19,73 ± 7,07 13,54
Hüftflexion (Flexion im Sit-
zen; stationär)
7,10 ± 3,67 19,33 ± 12,57 12,23
Hüftflexion (Einbeinstand;
ambulant)
6,19 ± 2,13 26,58 ± 7,96 20,38
Hüftflexion (Einbeinstand;
stationär)
7,10 ± 3,67 30,82 ± 8,97 23,72
Hüftflexion (Laufen; am-
bulant)
6,19 ± 2,13 18,59 ± 5,73 12,40
Hüftflexion (Laufen; statio-
när)
7,10 ± 3,67 22,24 ± 6,06 15,14
47
Abbildung 22 : Die Abbildung zeigt die Veränderung der prozentualen EMG – Werte von Messzeitpunkt 1
(blauer Balken) zu Messzeitpunkt 2 (roter Balken) im Bereich Hüftflexion. Dargestellt sind die
Mittelwerte und die Standardabweichungen. Sit_amb = Übung „Flexion im sitzen“, ambulante
Patienten; sit_stat = Übung „Flexion im sitzen“ ,stationäre Patienten; stand_amb = Übung
„Einbeinstand“; ambulante Patienten; stand_stat = Übung „Einbeinstand“; stationäre Patien-
ten; step_amb = Übung „Laufen“; ambulante Patienten; step_stat = Übung „Laufen“; stationäre
Patienten.
Für die EMG – Werte ergaben sich die in Tabelle 6 und Abb. 23 dargestellten Mittel-
werte mit den zugehörigen Standardabweichungen. Der Wert für MZP 1 war bei allen
Übungen im Bereich Dorsalflexion (Flexion im Sitzen, Einbeinstand, Laufen) immer
gleich. Es wird auf dem Protokoll „Motor Neuron Recruitment“ (siehe Anhang) hierfür
immer nur der erste EMG – Wert der Übung Dorsalflexion (Flexion im Sitzen) erfasst.
Für die Übung „Flexion im Sitzen“ des Bereichs Dorsalflexion zeigte sich eine mittlere
Differenz von 17,14 % von MZP 2 zu MZP 1 bei den ambulanten Patienten. Bei den
stationären Patienten betrug die mittlere Differenz 17,33 % von MZP 2 zu MZP 1.
Bei der Übung „Einbeinstand“ des Bereichs Dorsalflexion zeigte sich eine mittlere
Differenz von 12,23 % bei den ambulanten- und eine mittlere Differenz von 16,91
% von MZP 2 zu MZP1 bei den stationären Patienten.
Die Übung „Laufen“ im Bereich Dorsalflexion stellte eine mittlere Differenz von 8,94
% der ambulanten – und 14,79 % der stationären Patienten von MZP 2 zu MZP1
dar (Tab. 6 & Abb. 21).
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
35,00
40,00
45,00
sit_amb sit_stat stand_amb stand_stat step_amb step_stat
% o
f M
AX
Übungen
Hüftflexion
48
Tab. 6: Prozentuale EMG – Werte für die verschiedenen Übungen (Flexion im Sitzen, Einbeinstand, Laufen)
der Gruppe Dorsalflexion und die mittlere Differenz von Messzeitpunkt 2 (MZP 2) zu Messzeitpunkt
1(MZP 1). Dargestellt sind die Mittelwerte und Standardabweichungen.
Übung EMG (% MAX) – MZP 1 EMG (% MAX) – MZP 2 Mittlere Differenz (%
MAX)
Dorsalflexion (Flexion im
Sitzen; ambulant)
9,45 ± 2,72 26,59 ± 10,31 17,14
Dorsalflexion (Flexion im
Sitzen; stationär)
6,36 ± 3,39 23,69 ± 8,61 17,33
Dorsalflexion (Einbein-
stand; ambulant)
9,45 ± 2,72 21,68 ± 8,08 12,23
Dorsalflexion (Einbein-
stand; stationär)
6,36 ± 3,39 23,27 ± 8,68 16,91
Dorsalflexion (Laufen;
ambulant)
9,45 ± 2,72 18,38 ± 3,62 8,94
Dorsalflexion (Laufen; sta-
tionär)
6,36 ± 3,39 21,15 ± 5,31 14,79
49
Abbildung 23: Die Abbildung zeigt die Veränderung der prozentualen EMG – Werte von Messzeitpunkt 1
(blauer Balken) zu Messzeitpunkt 2 (roter Balken) im Bereich Dorsalflexion. Dargestellt sind
die Mittelwerte und die Standardabweichungen. Sit_amb = Übung „Flexion im sitzen“, ambu-
lante Patienten; sit_stat = Übung „Flexion im sitzen“ ,stationäre Patienten; stand_amb =
Übung „Einbeinstand“; ambulante Patienten; stand_stat = Übung „Einbeinstand“; stationäre
Patienten; step_amb = Übung „Laufen“; ambulante Patienten; step_stat = Übung „Laufen“;
stationäre Patienten.
Für die EMG – Werte ergaben sich die in Tabelle 7 und Abb. 24 dargestellten Mittel-
werte mit den zugehörigen Standardabweichungen. Der Wert für MZP 1 war bei allen
Übungen im Bereich Eversion (Eversion im Sitzen, Einbeinstand, Laufen) immer
gleich. Es wird auf dem Protokoll „Motor Neuron Recruitment“ (siehe Anhang) hierfür
immer nur der erste EMG – Wert der Übung Eversion (Eversion im Sitzen) erfasst.
Für die Übung „Eversion im Sitzen“ des Bereichs Eversion zeigte sich eine mittlere
Differenz von 20,12 % von MZP 2 zu MZP 1 bei den ambulanten Patienten. Bei den
stationären Patienten betrug die mittlere Differenz 19,97 % von MZP 2 zu MZP 1.
Bei der Übung „Einbeinstand“ des Bereichs Eversion zeigte sich eine mittlere Diffe-
renz von 23,37 % bei den ambulanten- und eine mittlere Differenz von 20,15 % von
MZP 2 zu MZP1 bei den stationären Patienten.
Die Übung „Laufen“ im Bereich Eversion stellte eine mittlere Differenz von 22,68 %
der ambulanten – und 18,85 % der stationären Patienten von MZP 2 zu MZP1 dar
(Tab. 7 & Abb. 25).
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
35,00
40,00
sit_amb sit_stat stand_amb stand_stat step_amb step_stat
% o
f M
AX
Übungen
Dorsalflexion
50
Tab. 7: Prozentuale EMG – Werte für die verschiedenen Übungen (Eversion im Sitzen, Einbeinstand, Laufen)
der Gruppe Eversion und die mittlere Differenz von Messzeitpunkt 2 (MZP 2) zu Messzeitpunkt 1(MZP
1). Dargestellt sind die Mittelwerte und Standardabweichungen.
Übung EMG (% MAX) – MZP 1 EMG (% MAX) – MZP 2 Mittlere Differenz (%
MAX)
Eversion (Eversion im Sit-
zen; ambulant)
8,55 ± 5,12 28,67 ± 7,44 20,12
Eversion (Eversion im Sit-
zen; stationär)
8,77 ± 3,19 28,74 ± 12,1 19,97
Eversion (Einbeinstand;
ambulant)
8,55 ± 5,12 31,92 ± 9,81 23,37
Eversion (Einbeinstand;
stationär)
8,77 ± 3,19 28,92 ± 9,84 20,15
Eversion (Laufen; ambu-
lant)
8,55 ± 5,12 31,23 ± 8,64 22,68
Eversion (Laufen; statio-
när)
8,77 ± 3,19 27,62 ± 9,38 18,85
51
Abbildung 24 : Die Abbildung zeigt die Veränderung der prozentualen EMG – Werte von Messzeitpunkt 1
(blauer Balken) zu Messzeitpunkt 2 (roter Balken) im Bereich Eversion. Dargestellt sind die
Mittelwerte und die Standardabweichungen. Sit_amb = Übung „Eversion im sitzen“, ambulante
Patienten; sit_stat = Übung „Eversion im sitzen“ ,stationäre Patienten; stand_amb = Übung
„Einbeinstand“; ambulante Patienten; stand_stat = Übung „Einbeinstand“; stationäre Patien-
ten; step_amb = Übung „Laufen“; ambulante Patienten; step_stat = Übung „Laufen“; stationäre
Patienten.
Der für den Test auf Normalverteilung angewendete Shapiro – Wilk – Test ergab
einige signifikante Ergebnisse (siehe Anhang 1, signifikante Ergebnisse sind mit ei-
nem Stern gekennzeichnet), somit konnte keine Normalverteilung angenommen wer-
den.
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
35,00
40,00
45,00
sit_amb sit_stat stand_amb stand_stat step_amb step_stat
% o
f M
AX
Übungen
Eversion
52
8.2 Inferenzstatistik
Da keine Normalverteilung der Werte vorliegt, wurden mittels Vorzeichen -Rang -
Test von Wilcoxon (im Folgenden nur noch Wilcoxon – Test genannt) die in den Hy-
pothesen aufgeführten Sachverhalte überprüft.
Der Vergleich von Messzeitpunkt 1 zu Messzeitpunkt 2 der aufaddierten EVGS –
Werte zwischen der Gruppe der ambulanten- und der Gruppe der stationären Pati-
enten ergab kein signifikantes Ergebnis. Jedoch wies der Vergleich der aufaddierten
EVGS – Werte der ambulanten Patienten von Messzeitpunkt 1 zu Messzeitpunkt
Signifikanz auf (p = .004). Ebenfalls wies der Vergleich der aufaddierten EVGS –
Werte der stationären Patienten von Messzeitpunkt 1 zu Messzeitpunkt 2 Signifikanz
auf (p = .018) (siehe Tab. 2, Abb. 19).
Bei dem Vergleich von Messzeitpunkt 1 zu Messzeitpunkt 2 ergaben sich bei den
Werten vom Bereich Fuß (EVGS_foot) und dem Bereich Knie (EVGS_knee) signifi-
kante Ergebnisse (siehe Tab. 8). Bei den Werten vom Bereich Hüfte (EVGS_hip) und
vom Bereich Oberkörper (EVGS_trunk) ergab sich keine Signifikanz (siehe Tab. 8).
Tab. 8: EVGS – Werte für die einzelnen Bereiche. Ergebnis des Vergleichs zwischen den Messzeitpunkten
von ambulanten- und stationären Patienten. Angetragen sind die Paarungen (Vergleiche) und der p-
Wert. EVGS_foot_2_amb = EVGS – Wert für den Bereich Fuß zum Messzeitpunkt 2 der ambulanten
Patienten, etc.
Paarungen (Vergleiche) p - Wert
EVGS_foot_2_amb - EVGS_foot_1_amb ,008
EVGS_foot_2_stat - EVGS_foot_1_stat ,014
EVGS_knee_2_amb - EVGS_knee_1_amb ,046
EVGS_knee_2_stat - EVGS_knee_1_stat ,046
EVGS_hip_2_amb - EVGS_hip_1_amb ,083
EVGS_hip_2_stat - EVGS_hip_1_stat ,334
EVGS_trunk_2_amb - EVGS_trunk_1_amb 1,000
EVGS_trunk_2_stat - EVGS_trunk_1_stat 1,000
53
Abbildung 25: Die Abbildung zeigt das signifikante Ergebnis bei dem Vergleich bezüglich der EMG – Werte
im Bereich Dorsalflexion zwischen den ambulanten- und den stationären Patienten bei der
Dorsalflexion im Laufen.
Der Vergleich der EMG –Werte von Messzeitpunkt 1 mit Messzeitpunkt 2 ergab bei
ambulanten- sowie stationären Patienten bei allen Übungsgruppen signifikante Er-
gebnisse (p = .001) (siehe Anhang 5).
Der Vergleich zwischen ambulanten- und stationären Patienten (siehe Anhang 4)
ergab nur bei dem Vergleich von dorsiflex_step_2_stat (Dorsalflexion im Laufen,
Messzeitpunkt 2, stationäre Patienten) mit dorsiflex_step_2_amb (Dorsalflexion im
Laufen, Messzeitpunkt 2, ambulante Patienten) (siehe Abb. 25) ein signifikantes Er-
gebnis (p = .042). Es wurden hier nur die EMG – Werte zu Messzeitpunkt 2 von
ambulanten- und stationären Patienten analysiert.
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
Step_ambulant_2 Step_stationär_2
% o
f M
AX
Übungsgruppen
Dorsalflexion
54
9 Diskussion
9.1 Ergebnisdiskussion
Es muss zuerst angemerkt werden, dass die gewonnenen Ergebnisse mit Vorsicht
interpretiert werden, da zur inferenzstatistischen Analyse nonparametrische Verfah-
ren verwendet wurden.
Der Vergleich der Messzeitpunkte soll verdeutlichen, dass die Therapiemethode
nach Prof. Brucker einen Beitrag zu einem verbesserten Gangbild leistet. Es konn-
ten jedoch nur Patientenkollektive untersucht werden, welche die BBFM erhielten.
Somit existiert bei diesem Vergleich keine Kontrollgruppe.
Bei der deskriptiven Analyse der EVGS – Werte zeigte sich bei den Werten für am-
bulante- und stationäre Patienten von Messzeitpunkt 2 zu Messzeitpunkt 1 eine Dif-
ferenz (Tab. 2, Abb. 19). Diese Wertedifferenz war nur beim Bereich Fuß (p =.008
(ambulant), p = 0.14 (stationär)) und beim Bereich Knie bei den ambulanten (p =
.046)- sowie den stationären (p= .046) Patienten signifikant. Die Bereiche Hüfte und
Oberkörper wiesen bei beiden Gruppen keine signifikante Änderung von Messzeit-
punkt 2 zu Messzeitpunkt 1 auf. Dies könnte an der geringen Differenz von Mess-
zeitpunkt 2 zu Messzeitpunkt 1 in diesen Bereichen liegen (siehe Tab. 2, Abb. 20).
Von Viehweger et al. (2010) wurde auch festgestellt, dass bei diesen Teilbereichen
(Hüfte und Oberkörper) die Untersucher Schwierigkeiten bei der Beurteilung hatten.
Aus diesem Grund wäre es wahrscheinlich angebracht, die Werte der Teilbereiche
des EVGS zu addieren und dann den Gesamtscore auf statistisch signifikante Än-
derungen zu vergleichen. Somit relativieren sich auch etwaige Probleme bei der
Beurteilung gewisser Teilbereiche. Bei dieser Untersuchung ergaben sich statis-
tisch signifikante Ergebnisse bei dem Vergleich der Messwerte von Zeitpunkt 1 zu
Zeitpunkt 2 der aufaddierten EVGS – Werte (siehe 8.2 Inferenzstatistik). Es wurde
jedoch keine Kontrollgruppe zu diesen zwei Zeitpunkten untersucht, welche die
BBFM nicht erhielt. Somit ist dieses Ergebnis nur ein Hinweis darauf, dass diese
Methode wohl einen Einfluss auf das Gangbild hat. Für ein genaues Ergebnis müs-
sen die Werte aber noch mit einer Kontrollgruppe verglichen werden.
Der Vergleich der EMG – Werte ergab bei der Übungsgruppe „Dorsalflexion“ ein
signifikantes Ergebnis bei der Übung „Dorsalflexion im Laufen“ (p = .042). Hier wa-
ren die Ergebnisse der stationären Patienten signifikant höher, als die der ambulan-
ten Patienten. Den stationären Patienten stand während ihres Aufenthalts im Kran-
kenhaus ein Laufband zur Verfügung, auf dem sie die Dorsalflexion während des
Laufens trainieren konnten. In einem davor aufgebauten Spiegel konnte dann von
den Patienten überprüft werden, ob das Heben des Vorfußes schon besser gelingt.
Hüter – Becker & Dölken (2010) stellen auch fest, dass die Therapie auf dem Lauf-
band eine effektive Methode ist, um die Gehfähigkeit effektiv zu verbessern. Wäh-
rend des stationären Aufenthalts wird ebenfalls fast täglich (an drei von fünf Tagen)
55
für 30 Minuten eine Elektrotherapie verabreicht. Diese Therapie kann dementspre-
chend auf die Spastik des Patienten einwirken, sodass dieser mehr Kontrolle über
seine Muskelaktivität zurückgewinnen kann. Eventuell kann dies auf eine präsynap-
tische Hemmung der spastischen Muskeln zurückgeführt werden (Döderlein, 2010).
Es konnte (mit Verweis darauf, dass die Ergebnisse mit Vorsicht wegen der nonpa-
rametrischen Tests zu interpretieren sind) gezeigt werden, dass die stationären Pa-
tienten einen gewissen Vorteil gegenüber den ambulanten Patienten haben. Hier
kann also die H1 angenommen werden. Insgesamt hat sich bei allen Patienten das
Gangbild von Messzeitpunkt 1 zu Messzeitpunkt 2 verbessert, sodass auch diese
H1 angenommen werden kann. Für diese zweite Analyse stand jedoch keine Kon-
trollgruppe zur Verfügung, insofern ist dies nur ein Hinweis, dass diese Therapie-
methode effektiv ist.
9.2 Methodendiskussion
Bei dieser Studie wurde die Ganganalyse mittels der schon vorab von den Thera-
peuten angefertigten Videoaufnahmen- und mit neuen Videoaufnahmen gemacht.
Bei den alten Aufnahmen hatten die Patienten meistens Kleidung an, welche sich
nicht gut für eine Ganganalyse mittels Video eignet (lange Hose, weites Shirt etc.)
(Götz – Neumann, 2011). Es wurden auch Hilfsmittel von den Jugendlichen getragen
(Einlagen, S.E.R.F. – Orhese etc.). Für eine genaue Analyse des Gangbildes wäre
es nötig gewesen, dass die Patienten barfuß und mit enger Kleidung die Videoauf-
nahme absolvieren (Götz – Neumann, 2011; Döderlein, 2010). Dies ist auch eine
wichtige Erkenntnis für die Therapeuten der BBFM. Somit kann eine gezieltere Be-
handlung des gehfähigen Patienten vorgenommen werden. Die Aufnahmetechnik
sollte in Zukunft standardisiert durchgeführt werden. Bei den neuangefertigten Auf-
nahmen hatte die Videokamera mit dem Stativ immer einen festen Platz. Es wurde
nicht gezoomt und nicht geschwenkt (Gollhofer & Müller, 2009). Bei den älteren Auf-
nahmen wurde manchmal gezoomt und geschwenkt. Zur genauen Kennzeichnung
der Gelenke und zur optimalen Erfassung des Gelenkwinkels, wäre es von Vorteil,
wenn Marker geklebt werden (z.B. auf den Maleolus für den zu berechnenden
Sprunggelenkswinkel) (Arnold, 2002; Wick, 2009). Solange noch kein anderes Ver-
fahren zur Ganganalyse verfügbar ist (im Jahr 2017 soll ein Ganglabor mit 3D – Gan-
ganlyse eingerichtet werden), sollte darauf geachtet werden, das vorhandene Sys-
tem so korrekt wie möglich einzusetzen, um das optimale Ergebnis für den Patienten
zu erzielen.
In der Sportwissenschaft ist es üblich, die Elektrodenplatzierung gemäß Richtlinien
(z.B. SENIAM (Hermens et al., 2000)). Ansonsten kann die Höhe der muskulären
Aktivität variieren (Finni & Cheng, 2009). Je größer der Abstand zwischen den Elekt-
roden ist, desto höher wird das gemessene EMG – Signal (die EMG – Amplitude),
aufgrund ein größeren Anzahl von feuernden MUAP’s (Fialka – Moser, 2013). Die
EMG – Messung wird bei der BBFM nur zu therapeutischen Zwecken eingesetzt, aus
56
diesem Grund ist die Platzierung nicht so strikt wie es bei SENIAM gehandhabt wird.
Jedoch sollte zukünftig ein Skript mit gewissen Richtlinien aufgesetzt werden, damit
es „im Großen und Ganzen“ von den Therapeuten ähnlich gemacht wird. Dies ist
auch schon in Planung. Aufgrund dieser Variation in der Elektrodenplatzierung sind
auch gewisse Abweichungen bei dem gemessenen Signal des Patientenkollektivs
wahrscheinlich. Dies muss aufgrund des therapeutischen Einsatzes der Elektromyo-
graphie so hingenommen werden und kann nicht verändert werden.
Die meisten Patienten der BBFM kommen immer wieder, sodass von den meisten
Patienten (EMG-) Daten über viele Therapieverläufe zur Verfügung stehen. Es wäre
nun auch von Interesse, inwiefern sich die Patienten über mehrere Einheiten bezüg-
lich der Fähigkeit der neuromuskulären Ansteuerung entwickelt haben. Bei dieser
Arbeit wurde nur der Verlauf über eine Therapiewoche genauer betrachtet. Zum gro-
ben Überblick ist dies auch erst einmal ausreichend. Es ist jedoch sehr wahrschein-
lich, dass der Datenvergleich bei einer Verlaufsuntersuchung wahrscheinlich normal-
verteilt sein wird, aufgrund des wesentlich größeren Datenpools (Buchner & Ziegler,
2009) und somit parametrische Verfahren möglich sind, welche wesentlich aussage-
kräftiger sind als nonparametrische Verfahren (Buchner & Ziegler, 2009). Das Pro-
bandenkollektiv umfasste bei dieser Arbeit 26 Patienten (13 ambulante- und 13 sta-
tionäre Patienten). Hier wäre es auch von Vorteil, wenn das Probandenkollektiv grö-
ßer ist, um relevante statistische Analysen rechnen zu können (Schneider, 2007).
Ein gebräuchliches Verfahren in der Sportwissenschaft ist die Relativierung des EMG
– Signals anhand des maximal willkürlichen Anspannung (MVC) (Seiberl et al, 2012).
Somit ist gewährleistet, dass das jetzt in Prozente umgerechnete Signal von ver-
schiedenen Probanden verglichen werden kann. Dies ist mit dem Roh – Signal nicht
möglich, da die Höhe der Signalamplitude aufgrund vieler Einflüsse (Unterhautfett-
gewebe etc.) variieren kann und somit zwar vom gleichen Muskel abgeleitet wird,
aber von Mensch zu Mensch verschieden hoch ist (bei z.B. gleich hoher willentlicher
Ansteuerung) (Zieglmeier, 2012). Die Patienten der BBFM versuchen jedoch bei je-
der Therapieeinheit sozusagen eine MVC zu machen. Sie versuchen immer den zu
beübenden Muskel maximal anzusteuern. Aus diesem Grund wurde die Relativie-
rung des EMG – Signals anhand des von den Therapeuten angegebenen maximal
möglichen Werts des EMG –Signals vorgenommen (600 mV). Diese Relativierung
ist nicht üblich, konnte aber zu Vergleichszwecken nicht anders vorgenommen wer-
den.
57
10 Zusammenfassung und Ausblick
Diese Studie hat sich mit der Frage beschäftigt, ob es einen wesentlichen Unter-
schied in Bezug auf die Verbesserung des Gangbildes zwischen den ambulanten-
und stationären Patienten bei der Behandlung mit der BBFM gibt. Es hat sich gezeigt,
dass es gewisse Bereiche gibt, bei der sich der Zugewinn der muskulären Ansteue-
rung der stationären Patienten von den ambulanten Patienten unterscheidet (die sta-
tionären Patienten profitieren mehr). Jedoch muss diese statistische Signifikanz mit
Vorsicht betrachtet werden, da nur mit nonparametrischen Analyseverfahren gear-
beitet werden konnte. Es konnte auch gezeigt werden, dass die Patienten insgesamt
in Bezug auf das Gangbild von dieser Methode profitieren. Jedoch soll dies nur eine
Anmerkung sein, da für diese Untersuchung keine Kontrollgruppe zur Verfügung
stand. Weitere Untersuchungen sollten an diesem Ansatzpunkt anknüpfen.
Die BBFM ist eine Therapiemethode, die noch nicht sehr verbreitet- bzw. bekannt ist.
Die Patienten profitieren von dieser Methode, da diese es ihnen ermöglicht, wieder
mehr Kontrolle über den eigenen Körper zu gewinnen und somit selbstständiger/un-
abhängiger zu werden, was für die psychische- und physische Entwicklung äußerst
förderlich ist. Um einen kleinen Beitrag dazu zu leisten, diese Methode bekannter zu
machen, wurde diese Arbeit verfasst. Es tauchten während der Studie ein paar Prob-
leme auf (siehe Ergebnisdiskussion und Methodendiskussion), welche aber in fol-
genden Studien gelöst werden können. Zukünftig wäre es für die Anerkennung dieser
Methode (besonders bei den Krankenkassen) hilfreich, wenn noch zahlreiche Stu-
dien über den Nutzen dieser Therapieoption gemacht werden. Laut Angehöriger ma-
chen die Patienten jedes Mal Fortschritte, wenn die BBFM absolviert wurde. Und
diese Fortschritte werden nicht mehr verlernt. Diese Tatsache muss jetzt nun nur
noch genauer in weiteren Studien quantifiziert werden.
58
11 Literatur
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60
12 Anhang
1 Shapiro – Wilk – Test auf Normalverteilung
Tests auf Normalverteilungb,c
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistik df Signifi-
kanz
Statistik df Signifi-
kanz
EVGS_foot_1_amb ,199 13 ,166 ,875 13 ,062
EVGS_foot_2_amb ,302 13 ,002 ,829 13 ,015*
EVGS_knee_1_am
b
,312 13 ,001 ,735 13 ,001*
EVGS_knee_2_am
b
,222 13 ,078 ,850 13 ,028*
EVGS_hip_1_amb ,378 13 ,000 ,733 13 ,001*
EVGS_hip_2_amb ,408 13 ,000 ,675 13 ,000*
hip-
abd_stand_1_amb
,182 13 ,200* ,912 13 ,195
hip-
abd_stand_2_amb
,157 13 ,200* ,972 13 ,918
hipabd_1ft_1_amb ,145 13 ,200* ,940 13 ,453
hipabd_1ft_2_amb ,150 13 ,200* ,935 13 ,401
hip-
abd_step_1_amb
,145 13 ,200* ,940 13 ,453
hip-
abd_step_2_amb
,142 13 ,200* ,942 13 ,478
hipflex_stand_1_a
mb
,263 13 ,014 ,888 13 ,092
hipflex_stand_2_a
mb
,132 13 ,200* ,951 13 ,609
hipflex_1ft_1_amb ,263 13 ,014 ,888 13 ,092
hipflex_1ft_2_amb ,136 13 ,200* ,973 13 ,932
hipflex_step_1_am
b
,263 13 ,014 ,888 13 ,092
hipflex_step_2_am
b
,144 13 ,200* ,947 13 ,558
dorsiflex_sit_1_amb ,233 13 ,052 ,875 13 ,061
dorsiflex_sit_2_amb ,177 13 ,200* ,890 13 ,097
dor-
siflex_stand_1_amb
,233 13 ,052 ,875 13 ,061
61
dor-
siflex_stand_2_amb
,157 13 ,200* ,911 13 ,187
dor-
siflex_step_1_amb
,233 13 ,052 ,875 13 ,061
dor-
siflex_step_2_amb
,158 13 ,200* ,947 13 ,552
ever-
sion_sit_1_amb
,158 13 ,200* ,916 13 ,225
ever-
sion_sit_2_amb
,160 13 ,200* ,943 13 ,496
ever-
sion_stand_1_amb
,158 13 ,200* ,916 13 ,225
ever-
sion_stand_2_amb
,226 13 ,068 ,892 13 ,105
ever-
sion_step_1_amb
,158 13 ,200* ,916 13 ,225
ever-
sion_step_2_amb
,207 13 ,131 ,873 13 ,058
EVGS_foot_1_stat ,180 13 ,200* ,901 13 ,140
EVGS_foot_2_stat ,206 13 ,134 ,929 13 ,331
EVGS_knee_1_stat ,222 13 ,078 ,850 13 ,028*
EVGS_knee_2_stat ,196 13 ,186 ,877 13 ,066
EVGS_hip_1_stat ,378 13 ,000 ,733 13 ,001*
EVGS_hip_2_stat ,317 13 ,001 ,795 13 ,006*
EVGS_trunk_1_stat ,532 13 ,000 ,311 13 ,000*
EVGS_trunk_2_stat ,532 13 ,000 ,311 13 ,000*
hip-
abd_stand_1_stat
,243 13 ,035 ,865 13 ,044*
hip-
abd_stand_2_stat
,138 13 ,200* ,949 13 ,580
hipabd_1ft_1_stat ,243 13 ,035 ,865 13 ,044*
hipabd_1ft_2_stat ,224 13 ,073 ,879 13 ,069
hipabd_step_1_stat ,243 13 ,035 ,865 13 ,044*
hipabd_step_2_stat ,211 13 ,115 ,899 13 ,132
hipflex_stand_1_sta
t
,250 13 ,026 ,871 13 ,054
hipflex_stand_2_sta
t
,231 13 ,055 ,872 13 ,056
hipflex_1ft_1_stat ,250 13 ,026 ,871 13 ,054
hipflex_1ft_2_stat ,168 13 ,200* ,920 13 ,253
hipflex_step_1_stat ,250 13 ,026 ,871 13 ,054
hipflex_step_2_stat ,188 13 ,200* ,922 13 ,268
62
dorsiflex_sit_1_stat ,233 13 ,052 ,905 13 ,159
dorsiflex_sit_2_stat ,155 13 ,200* ,906 13 ,160
dor-
siflex_stand_1_stat
,233 13 ,052 ,905 13 ,159
dor-
siflex_stand_2_stat
,174 13 ,200* ,931 13 ,349
dor-
siflex_step_1_stat
,233 13 ,052 ,905 13 ,159
dor-
siflex_step_2_stat
,210 13 ,120 ,930 13 ,338
eversion_sit_1_stat ,118 13 ,200* ,938 13 ,431
eversion_sit_2_stat ,173 13 ,200* ,866 13 ,047*
ever-
sion_stand_1_stat
,118 13 ,200* ,938 13 ,431
ever-
sion_stand_2_stat
,161 13 ,200* ,940 13 ,451
ever-
sion_step_1_stat
,118 13 ,200* ,938 13 ,431
ever-
sion_step_2_stat
,144 13 ,200* ,938 13 ,432
*. Dies ist eine untere Grenze der echten Signifikanz.
a. Signifikanzkorrektur nach Lilliefors
b. EVGS_trunk_1_amb ist konstant. Es wurde übergangen.
c. EVGS_trunk_2_amb ist konstant. Es wurde übergangen.
2 Wilcoxon – Test (Vergleich Messzeitpunkt (MZP) 1 mit Messzeitpunkt 2) Statistik für Testa
MZP_2_amb - MZP_1_amb
MZP_2_stat - MZP_1_stat
MZP_2_stat - MZP_2_amb
Z -2,889b -2,356b -,539b
Asymptotische Signifikanz (2-seitig)
,004 ,018 ,590
a. Wilcoxon-Test
b. Basiert auf positiven Rängen.
63
3 Wilcoxon – Test (Vergleich Messzeitpunkt 1 mit Messzeitpunkt 2 bei ambu-
lanten- und stationären Patienten; EVGS - Werte)
Z Asymptotische Signifikanz
(2-seitig)
EVGS_foot_2_amb - EVGS_foot_1_amb -2,646b ,008
EVGS_foot_2_stat - EVGS_foot_1_stat -2,449b ,014
EVGS_knee_2_amb - EVGS_knee_1_amb -2,000b ,046
EVGS_knee_2_stat - EVGS_knee_1_stat -2,000b ,046
EVGS_hip_2_amb - EVGS_hip_1_amb -1,732b ,083
EVGS_hip_2_stat - EVGS_hip_1_stat -,966b ,334
EVGS_trunk_2_amb - EVGS_trunk_1_amb ,000c 1,000
EVGS_trunk_2_stat - EVGS_trunk_1_stat ,000c 1,000
4 Wilcoxon – Test (Vergleich ambulante- stationäre Patienten)
Statistik für Testa
EVGS_foot_1_stat
- EVGS_foot_1_am
b
EVGS_foot_2_st
at - EVGS_foot_2_a
mb
EVGS_knee_1_stat
- EVGS_knee_1_am
b
EVGS_knee_2_st
at - EVGS_knee_2_a
mb
EVGS_hip_1_stat
- EVGS_hip_1_amb
EVGS_hip_2_sta
t - EVGS_hip_2_am
b
EVGS_trunk_1_st
at - EVGS_trunk_1_a
mb
EVGS_trunk_2_st
at - EVGS_trunk_2_a
mb
Z -,777b -,539b -,480b -,513b ,000c ,000c -1,000d -1,000d
Asymp-totische Signifi-kanz (2-seitig)
,437 ,590 ,631 ,608 1,000 1,000 ,317 ,317
a. Wilcoxon-Test
b. Basiert auf positiven Rängen.
c. Die Summe der negativen Ränge ist gleich der Summe der positiven Ränge.
d. Basiert auf negativen Rängen.
hip-abd_stand_2_stat - hip-abd_sta
hip-abd_1ft_2_stat -
hip-abd_step_2_stat -
hipflex_stand_2_st
at - hipflex_st
hipflex_1ft_2_stat - hipflex_1ft_2_amb
hipflex_step_2_sta
t - hipflex_st
64
nd_2_amb
hip-abd_1ft_2_amb
hip-abd_step_2_amb
and_2_amb
ep_2_amb
-,699b -,595b -1,257b -,454b -,941d -1,363d
,485 ,552 ,209 ,650 ,347 ,173
dor-siflex_sit_2_stat -
dor-siflex_sit_2_amb
dor-siflex_stand_2_sta
t - dor-siflex_stand_2_am
b
dorsi-flex_step_2_stat -
dorsi-flex_step_2_amb
ever-sion_sit_2_stat - e-
ver-sion_sit_2
_amb
ever-sion_stand_2_stat - ever-
sion_stand_2_amb
ever-sion_step_2_stat -
ever-sion_step_2_amb
-,839b -,471d -2,031d -,070d -,944b -,910b
,401 ,638 ,042 ,944 ,345 ,363
5 Wilcoxon – Test (Vergleich Messzeitpunkt 1 mit Messzeitpunkt 2; EMG -
Werte)
hip-abd_stand_2_amb -
hip-abd_stand_1_amb
hipabd_stand_2_stat - hip-
abd_stand_1_stat hipabd_1ft_2_amb - hipabd_1ft_1_amb
hipabd_1ft_2_stat - hip-
abd_1ft_1_stat
hip-abd_step_2_amb
- hip-abd_step_1_amb
-3,180d -3,180d -3,181d -3,182d -3,181d
,001 ,001 ,001 ,001 ,001
hipabd_step_2_stat - hip-
abd_step_1_stat
hipflex_stand_2_amb -
hipflex_stand_1_amb
hipflex_stand_2_stat -
hipflex_stand_1_stat
hipflex_1ft_2_amb -
hipflex_1ft_1_amb
hipflex_1ft_2_stat -
hipflex_1ft_1_stat
-3,110d -3,181d -3,181d -3,181d -3,180d
,001 ,001 ,001 ,001 ,001
hipflex_step_2_amb -
hipflex_step_1_amb hipflex_step_2_stat - hipflex_step_1_stat
dorsiflex_sit_2_amb - dorsi-
flex_sit_1_amb
dorsi-flex_sit_2_stat -
dorsi-flex_sit_1_stat
dorsi-flex_stand_2_amb
- dorsi-flex_stand_1_amb
-3,182d -3,182d -3,184d -3,180d -3,111d
,001 ,001 ,001 ,001 ,002
dorsi-flex_stand_2_stat -
dorsi-flex_stand_1_stat
dorsi-flex_step_2_amb -
dorsi-flex_step_1_amb
dorsi-flex_step_2_stat -
dorsi-flex_step_1_stat
ever-sion_sit_2_amb -
ever-sion_sit_1_amb
ever-sion_sit_2_stat -
ever-sion_sit_1_stat
-3,180d -3,183d -3,182d -3,181d -3,181d
,001 ,001 ,001 ,001 ,001
65
ever-sion_stand_2_amb
- ever-sion_stand_1_amb
ever-sion_stand_2_stat -
ever-sion_stand_1_stat
ever-sion_step_2_amb -
ever-sion_step_1_amb
ever-sion_step_2_stat -
ever-sion_step_1_stat
-3,181d -3,181d -3,180d -3,181d
,001 ,001 ,001 ,001
66
6 Infoblatt der Schön Klinik über die BBFM
67
7 Anamnesebogen
BRUCKER-BIOFEEDBACK
Anamnesebogen (Seite 1)
Name: _______________________________________ Geb.: _________________
Straße: _______________________________________________________________
Postleitzahl: __________ Ort: ____________________________________________
Telefon: __________________________ Mobil: __________________________
E-Mail: _______________________________________________________________
vor Ort zu erreichen unter: ________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Diagnose: _____________________________________________________________
Ursache/Datum: ________________________________________________________
GMFCS: ______________
1.Vorstellungstag: ______________ Empfohlen durch: _______________________
Besonderheiten: (Seh- Höreinschränkung, Notfallmedikamente, Anfälle, eingeschränkte Belastbarkeit etc.)
________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
68
Anamnesebogen (Seite 2)
Name: _______________________________________ Geb.: _________________
Momentane Therapien/ Einrichtung : ________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Therapie im ARZ □ ja □ nein
Operationen :
Datum/Arzt/Operation:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________
Anzahl der Serien :
Serie Datum Einheiten Kostenübernahme Krankenkasse
1
2
3
4
5
6
69
8 Checkliste Intensivtherapie Checkliste Intensivtherapie bei konservativer Behandlung
Patientenetikett
Aufnahmetag: erledigt
Aufnahmegespräch mit Dr. _________________________ und erste Therapie-Einheit
Stationsaufnahme durch die Pflege
Einweisung Ergometer / Fahrrad & erste Trainings-Einheit
Kontrolle der Hilfsmittelversorgung durch den Arzt
70
Tagesablauf:
50 Minuten Brucker-Biofeedback Bitte 5 Minuten vor Therapiebeginn beim Brucker-Biofeedback-Labor erscheinen
Montag den
Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag
um: um: um: um: um:
erledigt erledigt erledigt erledigt erledigt
Bitte haben Sie Verständnis, dass sich Termine kurzfristig ändern können!!!
zwei bis drei Trainings-Einheiten Ergometer / Fahrrad (20 min) morgens
mittags
abends
Physiotherapie 1x tgl.
Physikalische Therapie / Elektrotherapie 1x tgl.
Stehständer 1x tgl. (20 - 30min)
Galileotraining (2x tgl)
Trainingstherapie im ARZ um _______ Uhr
Besonderer Maßnahmen: ______________________________________________________
Mitt-
wo
ch
Do
n-
ners
-
tag
Die
ns-
tag
Fre
i-
tag
Mon-
tag
71
Entlassungstag:
Abschlussgespräch mit Dr. _______________________ und letzte Therapie-Einheit
Kurzmitteilungsbrief des Therapeuten im Brucker - Biofeedback
Vergabe des Hausaufgabenheftes (bitte bei Wiedervorstellung mitbringen)
letzte Trainings-Einheit Ergometer / Fahrrad
Diesen Behandlungsbogen bitte am Entlassungstag am Stützpunkt der Station abgeben!
72
9 Nutzungsabtretung
Nutzungsabtretung
Sie standen uns für die Behandlungsserie beginnend am
__________________________
als Modell für Foto- und Filmaufnahmen in der Schön Klinik München Harlaching,
Harlachinger Str. 51, 81547 München, zur Verfügung.
Mit Ihrer Unterschrift geben Sie uns Ihre Einwilligung, zur Nutzung, Vervielfältigung
und Veröffentlichung dieser Aufnahmen in allen bildlichen Abbildungsformen, ohne
zeitliche und/oder räumliche Begrenzung.
Auf nachträgliche Ansprüche verzichten Sie hiermit.
Name, Vorname: ____________________________________________
Straße: ____________________________________________
PLZ, Ort: ____________________________________________
Ort/Datum:_______________________Unterschrift:_________________________
73
10 Befund
Brucker- Biofeedback
Befund (Seite 1) Name: ______________________________________ Geb.: ________________
Kopfkontrolle: □ ja □ nein
Rumpfkontrolle: □ ja □ nein Zeit
Skoliose / Fehlhaltung: _______________________________________________________
Hilfsmittelversorgung:
Einlagen: □ nach Jahrling □ Andere
Sonstige Versorgung: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Stand:
freies Stehen mgl.: □ ja □ nein
- wie lange? □ < 5 Sek □ ___
gehaltenes Stehen
- Wie? _______________________________________________________________
- Gewichtsverteilung auf bd. Füßen gleich? ja □ mehr li □ mehr re □
Beinachse: rechts:_________________________ links: ____________________________
Fußstellung: rechts:________________________ links: ____________________________
1 Bein-Stand: rechts: ___Sek. links: ___Sek.
74
Befund (Seite 2) Name: _______________________________________ Geb.: ________________
Fortbewegung / Gang:
- hauptsächliches fortbewegen durch/mit: ____________________________________
In der Wohnung: __________________________________________
Draußen: ________________________________________________
- freies Laufen: ja □ wie lange ____________________________________
nein □ wie _________________________________________
- Treppe: ↑ □ allein □ mit Hilfe □ nicht mgl. □ Geländer
□ nur li Fuß □ nur re Fuß □ seitlich □ alternierend
- Treppe:↓ □ allein □ mit Hilfe □ nicht mgl. □ Geländer
□ nur li Fuß □ nur re Fuß □ seitlich □ alternierend
Ganganalyse bezieht sich auf: □ freies Laufen, □ Laufen mit Hilfe ____________________
- Kniehaltung in der Standbeinphase:
rechts: □ gebeugt □ normal □ hyperextendiert □ sonstiges:
links: □ gebeugt □ normal □ hyperextendiert □ sonstiges:
- Hüftposition in der Standbeinphase:
rechts: □ gebeugt □ normal □ hyperextendiert □ sonstiges:
links: □ gebeugt □ normal □ hyperextendiert □ sonstiges:
- Hüftposition in der Spielbeinphase:
rechts: □ gebeugt □ normal □ Circumduction □ sonstiges:
links: □ gebeugt □ normal □ Circumduction □ sonstiges:
- mangelnde Hüftflexion □ rechts
□ links
- Aufsetzen der Füße: rechts: □ Spitzfuß □ plan □ Ferse □ sonstiges
links: □ Spitzfuß □ plan □ Ferse □ sonstiges
- kann Pat. zwischen den Schritten stoppen? □ ja □ nein
- Schrittlänge: rechts < = > links
- Haltung Oberkörper (pendelnd, rotierend,...): ________________________________
- Armhaltung: __________________________________________________________
75
11 Info für behandelnde Physiotherapeuten/Ergotherapeuten
An die behandelnden Physio- und Ergotherapeuten („Therapeuteninfo“)
Betreff: Brucker – Biofeedback – Methode
Ihr Patient ____________________________ wird / wurde bei uns in der Schön Klinik
München Harlaching nach der Brucker-Biofeedback-Methode behandelt.
Ein Infoblatt über die Brucker-Biofeedback-Methode liegt bei.
Für einen erfolgreichen Therapieverlauf möchten wir gerne eng mit Ihnen zusammenarbei-
ten.
Mit Brucker- Biofeedback lernt der Patient eine bessere zentrale Ansteuerung und Koordi-
nation der Muskeln. Er hat somit die Möglichkeit die Muskeln gezielter zu trainieren und im
Alltag funktionell einzusetzen.
Physiotherapeutisch / ergotherapeutisch empfehlen wir den Behandlungs- schwerpunkt v.
a. auf die Kräftigung und das funktionelle Training der folgenden Muskelgruppen zu legen.
Die Dehnung verkürzter Muskulatur ist auch weiterhin wichtig.
An folgenden Muskelgruppen wird / wurde gearbeitet:
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Für Nachfragen stehen wir ihnen gerne zur Verfügung.
Sprechstunde der Therapeuten: Mi. 11:00 – 12:00 Uhr, übrige Zeit Anrufbeantworter Tele-
fon: 089/6211-2077
Natürlich können sie auch gerne, nach Absprache, bei einer Behandlung zuschauen.
Ansprechpartner: Steffi Bardenwerper
Julia Bolzer
Ute Brito
Ina Junker
Ralf Nickel
Sebastian Trager
Stephanie Werner
76
12 Verlaufsprotokoll
Brucker-Biofeedback
Verlaufsprotokoll
Termine:
Name: ___________________________________ Geb.: ________________
Ziel des Patienten: _____________________________________________________
Ziel des Angehörigen: ___________________________________________________
Verlauf, Einschätzungen von Arzt / Therapeut:
Abschlussgespräch mit Dr. _______________________ :
77
13 Behandlungsplan mit Behandlungsverlauf
BRUCKER-BIOFEEDBACK
Behandlungsplan
□ Erstvorstellung □ Wiedervorstellung ____ Termine:
Arzt:
NAME:_____________________ SERIENDATUM:_________
1. ______________________________________________ □
2. ______________________________________________ □
3. ______________________________________________ □
4. ______________________________________________ □
5. ______________________________________________ □
6. ______________________________________________ □
7. ______________________________________________ □
8. ______________________________________________ □
9. ______________________________________________ □
10. ______________________________________________ □
11. ______________________________________________ □
12. ______________________________________________ □
13. ______________________________________________ □
14. ______________________________________________ □
15. ______________________________________________ □
16. ______________________________________________ □
17. ______________________________________________ □
18. ______________________________________________ □
19. ______________________________________________ □
78
BRUCKER-BIOFEEDBACK
BEHANDLUNGSVERLAUF Termine:
NAME:_____________________________ GEB.: ____________ DATUM BEHANDLUNG
Checkliste Intensivtherapie bei konservativer Behandlung
Patientenetikett
Aufnahmetag: erledigt
Aufnahmegespräch mit Dr. _________________________ und erste Therapie-Einheit
Stationsaufnahme durch die Pflege
Einweisung Ergometer / Fahrrad & erste Trainings-Einheit
Kontrolle der Hilfsmittelversorgung durch den Arzt
79
14 Wiedervorstellung
BRUCKER-BIOFEEDBACK
Wiedervorstellung
Name: _____________________________________ Datum: _______________
Diagnose: ____________________________ letzte Vorstellung: _______________
Eingriffe (OP, BTX, andere Orthesen/Einlagen... seit letzter Vorstellung) Therapien, Häufigkeit: Subjektive Veränderungen:
80
15 Motor Neuron Recruitment
BRUCKER-BIOFEEDBACK
MOTOR NEURON RECRUITMENT – TRUNK
Name: _________________________________________ Datum:
______________
Diagnose: _________________________________________
LEFT RIGHT
SIT STD SIT STD
FRONTAL BELLY UPPER PART
FRONTAL BELLY LOWER PART
C2 – C4
C4 – C6
C6 – C8
C8 – T2
T2 – T4
T4 – T6
T6 – T8
T8 – T10
T10 – T12
T12 – L2
L2 – L4
81
BRUCKER-BIOFEEDBACK
MOTOR NEURON RECRUITMENT – LEG
Name: ___________________________________________ Datum:
______________
Diagnose: ___________________________________________
LEFT RIGHT
HIP ABD
STD 1FT STP STD 1FT STP
HIP ADD
HIP ABD opp. HIP FLEX
STP
STP
HIP EXT
BRIDGING STD 1FT STP BRIDGING STD 1FT STP
HIP FLEX
SIT STD STP SIT STD STP
KNEE EXT QUAD ONLY
SIT SIT-STD STD STP SIT SIT-STD STD STP
KNEE BEND
STD 1FT STP STD 1FT STP
KNEE FLEX
DORSI FLEX A TIB
SIT STD HS SIT STD HS
EVERSION PERONEAL
GASTRO
INVERSION P TIB
82
BRUCKER-BIOFEEDBACK
MOTOR NEURON RECRUITMENT – ARM
Name: ___________________________________________ Datum: ______________
Diagnose: ___________________________________________
LEFT RIGHT
TRAPEZIUS
PECTORALIS
STER-NOCLEIDO
A DELT
M DELT
P DELT
BICEPS
TRICEPS
WRIST EXT
WRIST FLEX
FINGER EXT
FINGER FLEX
THUMB EXT
THUMB OPP
1STINTER-
OSSEUS
(PINCH)
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