Praxis-Seminar Bewegungsstörungen
Zentrum Neurologie und Neurochirurgie
Klinik und Poliklinik für Neurologie Johann Wolfgang Goethe-Universität
Frankfurt am Main
Tiefe Hirnstimulation Tiefe Hirnstimulation bei Bewegungsstbei Bewegungsstöörungen I:rungen I:
Prinzipien und IndikationsstellungPrinzipien und Indikationsstellung
Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
Meyers R, 1968
Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
Deep Brain Stimulation (DBS)Benabid AL et al.Long-term suppression of tremor by chronicstimulation of the ventral intermediate thalamicnucleus. Lancet 1991
Limousin P et al.
Effect of parkinsonian signsand symptoms of bilateral subthalamic nucleusstimulation. Lancet 1995
Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
DBS: dualer Wirkmechanismus ?DBS: dualer Wirkmechanismus ?
DepolarisationsblockNeuronensomata
Aktivierung afferenterund efferenter AxoneSynaptische DepressionTransmitterdepletion„Neuronal Jamming“
McIntyre et al, Clin Neurophysiol 2004
Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
dorsolateral: somatomotorisch
ventromedial: assoziativ
medial: limbisch
Temel et al., Progr Neurobiol 2005
STN: Anatomie und Funktion
Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
SN
1. Aktivierung der ZielregionWirkprinzip der DBS
entspricht nicht einer Läsion
2. Aktivierung der SN glutamaterge Exzitotoxizität, keine Neuroprotektion
SN
3. Striatale DA-Transmission unverändert, Wirkung unabhängig von dopaminergem System
Dopamin Transmission
PU
GPe
Cortex
4. Modifikation pallido-thala-mischer Aktivität Projektion in motorische + assoziative + limbische Kortexareale
GPi
VL-T
Cortex
Hilker et al., JNT 2002, Mov Disord 2003, Mov Disord 2004, JCBFM 2004, JNNP 2005
Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
DBS: Vortragsthemen
WirkmechanismusZielpunkte und IndikationenPatientenauswahlIntraoperatives neurologisches MonitoringWirkprofile STN- und VIM-StimulationLangzeitdaten
Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
Zielpunkte der Tiefen Hirnstimulation
STN
VIMGPi
STN:Idiopathisches Parkinson-SyndromLevodopa-Langzeitsyndrom(Depression)
GPi:Dystonie (generalisiert, segmental, fokal)Tardive Dyskinesien
VIM:Parkinson-TremorEssentieller TremorCerebellärer TremorN. accumbens: Zwangsstörung
Hypothalamus: Cluster-KS
Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
StandardZielpunktauswahl
VIM GPi STNAkinese - + +++
Rigor - ++ +++
Tremor +++ - ++
Dyskinesien - +++ ++
Medikamenten-Reduktion
- - +++
Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
Levodopa-Langzeitsyndrom
Motorische SymptomeMotorische Symptome
FluktuationenDyskinesienAxiale Störungen
NichtNicht--motorische Symptomemotorische Symptome
PsychoseAffektstörungen
Depression, Angst, ApathieDemenzAutonome Dysregulation
urogenital, kardiovaskulär, gastrointestinalSchlafstörungen
Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
Motorische Komplikationen des IPS
Fluktuationen
End-of-dose-Akinese(wearing-off)Paroxysmales on-offFreezing- off-dose- on-dose
Dyskinesien
Choreiforme Dyskinesien- peak-dose- on-dose- biphasisch
Dystonien- off-dose- on-dose
Axiale Störungen
Dropped-head SyndromKamptokormiePisa-SyndromPosturale Instabilität
HypokinetischeWirkfluktuationen
HyperkinetischeWirkfluktuationen
Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
Entwicklung motorischer Komplikationen
nach Obeso et al., 2000Schwelle des motorischen AnsprechensDyskinesie-Schwelle
• Gleichmäßige, langandauernde klinischeWirkung
• Geringe Inzidenz an Dyskinesien
Levodopa2 4 6
Klin
isch
eW
irkun
g
On
Off
Erkrankungim Frühstadium
• Verkürzte Dauer derklinischen Wirkung
• Erhöhte Inzidenz an Dyskinesien
Zeit in Stunden
2 4 6Levodopa
Klin
isch
eW
irkun
g
Erkrankung immittleren Stadium
• Die klinische Wirkungspiegelt die Levodopa-Plasmaspiegel wider
• Die On-Zeit geht mitDyskinesien einher
Levodopa2 4 6
Klin
isch
eW
irkun
g
Erkrankung imfortgeschrittenen Stadium
Dyskinesien
Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
Wirkfluktuationen
0
500
1000
1500
2000
2500
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Zeit (h)
OFFON
OFFON
OFFON
OFF
D D D
D D D D D D
L-DOPA-Plasma-konzentration(ng/ ml)
OFF-D
peak-dose Dyskinesien
biphasische Dyskinesien
off Dystonie
Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
Mögliche Maßnahmen
1. Fraktionierung der Levodopa-Medikation* Verkürzung der Einnahmeintervalle* Verringerung oder Erhöhung der Einzeldosen
2. Erhöhung der Bioverfügbarkeit von Levodopa* Kombination mit COMT-Hemmer* Kombination mit MAO-B-Hemmer
3. Einführung additiver Wirkmechanismen* Amantadin* Dopaminagonisten
4. Kontinuierliche Applikation von Dopaminergika* Rotigotin (transdermal)* Duodenales Levodopa (enteral)* Apomorphin (subkutan)
Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
Peak-dose: Reduktion der L-DOPA-EinzeldosenDopaminagonisten-HochdosistherapieAmantadinApomorphin-/ Duododpa-PumpeTiefe Hirnstimulation (STN)
Behandlung von Behandlung von DyskinesienDyskinesien
Off-Dystonie: L-DOPA-Gesamtdosis erhöhen Levodopa retard zur Nachtlangwirksame DA, COMT-HemmerBotulinumtoxin i.m.Apomorphin-Pen s.c.Apomorphin-/ Duododpa-PumpeTiefe Hirnstimulation (STN)
Biphasisch: hohe (!) L-DOPA- EinzeldosenLevodopa löslich, Apomorphin-PenApomorphin-/ Duododpa-PumpeTiefe Hirnstimulation (STN)
Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
Alternativen zur DBSSubkutane Apomorphin-
Dauerinfusion über tragbare Pumpe (Apo-Go®)
Kontinuierliche Levodopa-Applikation über Duodenalsonde
und PEG (Duodopa®)
Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
Individuelle Nutzen-Risiko-Analyse
DBS
Alltagsrelevante Behinderung durch motorisches Defizit
Behinderung resultiert aus Zielsymptomatik für DBS
Fehlen konservativer Therapiealternativen
Keine Kontraindikationen zur DBS
Vorhandensein von Ressourcen
Geeignetes soziales Umfeld
Realistische Erwartungen
Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
Operationszeitpunkt ?
contra
Möglichkeiten konservativer Behandlung
Operationsrisiko
Folgekomplikationen
Vermutlich keine Neuroprotektion
pro
Potentieller Gewinn von Lebensqualität
Inverse Korrelation von Alter und DBS-Effekt (STN)
Stabilisierung vor Eintritt irreversibler psychosozialer Folgen durch motorische Spätkomplikationen
Nach Ausschöpfung sinnvoller und geduldiger konservativer Behandlung, um Risiken zu minimieren
Vor Ausbildung des Vollbildes des Levodopa-Langzeit-Syndroms, um Chancen zu optimieren
Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
DBS: Vortragsthemen
WirkmechanismusZielpunkte und IndikationenPatientenauswahlIntraoperatives neurologisches MonitoringWirkprofile STN- und VIM-StimulationLangzeitdaten
Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
DBS ist Teamwork !
PhysiotherapiePhysiotherapiePflegeteamPflegeteam
ErgotherapieErgotherapieLogopLogopäädiedie
NeurologieNeurologie
NeurochirurgieNeurochirurgie
StationStationääre re Neurologische Neurologische RehabilitationRehabilitation
AmbulanteAmbulanteÄÄrzte und rzte und TherapeutenTherapeuten
PsychiatriePsychiatrieNeuroNeuro--psychologiepsychologie
NeuroNeuro--radiologieradiologie
AnAnäästhesiesthesie
Indikations-stellung
Implantation
Nachbe-treuung
Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
DBS bei Parkinson-Syndrom: Wer und wann ?Gesichertes idiopathisches Parkinson-Syndrom
mit
- Erkrankungsdauer > 5 Jahre- Ansprechen auf L-DOPA ≥ 33% im UPDRS Teil III - Hoehn/Yahr-Stadium ≥ III im off-Zustand und off-Phasen
> 25 % der Wachzeit- bei schwer behinderndem Tremor bzw. Dyskinesien
auch im HY-Stadium < III
Medikamentös therapierefraktäre und funktionell erheblich behindernde Symptomatik, die zu einer deutlichen Minderung der Lebensqualität führt
Kooperativer und einsichtsfähiger Patient in gutem Allgemeinzustand ohne wesentliche Operationsrisiken
Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
Charles PD et al. Predictors of effective bilateral subthalamic nucleus stimulation for PD.Neurology, 2002;59: 932-4
Levodopa-Response Alter
Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
DBS: Was wird nicht beeinflusst ?
Schwere Depressionen außerhalb der off-Periode
Bradyphrenie, Abulie, Demenz
Psychosen unabhängig von Dopaminergika
auftretend
Motorische Beeinträchtigung in der on-Periode
(mit Ausnahme von Dyskinesien!)
Autonome Störungen
Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
DBS: Wer nicht ? Kontraindikationen
Nicht-idiopathische Parkinson-Syndrome
Fehlendes Ansprechen der Symptomatik
auf Levodopa
Dementielles Syndrom
Höhergradige Depression
Höhergradige Hirnatrophie
Schwere cerebrale Vorschäden
Schwere allgemeine Begleiterkrankungen
Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
Ätiologie: idiopathisches Parkinson-SyndromErkrankungsdauer mindestens 5 JahreMedikamentöse Vorbehandlung gemäß„Best medical treatment“Beachtung von Komorbidität und KontraindikationenDefinition der Zielsymptomatik:Levodopa-responsive SymptomeTremorMotorische FluktuationenDopaminerge DyskinesienAnalyse und Einbeziehung des sozialen Umfeldes
Standards Indikationsstellung
Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
Suffiziente allgemeine und spezielle AnamneseLevodopa-TestMotorisches PatiententagebuchMotorfunktionstests (Fingertapping, Gehtest)VideodokumentationUntersuchungen zur Feststellung der allgemeinen OperationsfähigkeitUntersuchung von Kognition und psychischem StatusAussagekräftige cerebrale MRT-Bildgebung
Standards präoperative Diagnostik
Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
Umfassende Erfassung des kognitiven und psychischen Status
Mattis-Demenz-Skala / Mini-Mental-Status-TestBeck-Depressions-InventarPsychiatrische Exploration
STUFE 1
HandlungsplanungAufmerksamkeitVisuell-perzeptiveFunktionenGedächtnisSpracheDepressivität, SuzidalitätAngstApathieDopamin-Dysregulations-SyndromManiePsychose
Psychiatrische Testung
Neuropsychologische Testung
STUFE 2
Risikoprofil
Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
Relatives Gewicht der klinischen Variablen
Ausprägung der Symptome im OFF-Zustand
Ausprägung der Dyskinesien
Dauer der Parkinson-Erkrankung
Levodopa-resistente axiale Symptome
Refraktärer Tremor
Regressionskoeffizienten
Demenz
Alter
-10 -5 0 5 10
MäßigSchwer
MäßigSchwer
Ja
MäßigSchwer
GeringfügigMäßig
≥ 5 Jahre
60-69 Jahre≥ 70 Jahre
Ungeeignet Geeignet
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