Ursachen des Fiebers
• Exogene Pyrogene (~ 25 %):Mikroorganismen (Viren, Bakterien, Pilze, Parasiten)
Mikrobielle Produkte (LPS, Peptidoglycan, Pilzantigene, Exotoxine)
• Endogene PyrogeneWirtsprodukte (Antigen-Antikörper-Komplexe, Komplementfaktoren)Zytokine (IL1, TNFα, Interferone, IL6, Prostaglandine)
• Malignome (~ 10-15 %)• Nichtinfektiöse Vaskulitiden und Kollagenosen • Rheumatologische Erkrankungen (~ 40 %)• Granulomatosen und Autoimmunerkrankungen • Endokrine und metabolische Störungen• Primär neurologische Erkrankungen
• Medikamente• Andere Ursachen (~ 20-30 %)
Infektionen bei erworbener AbwehrschwächeNeutropenie (< 500/mm3 oder Funktionsstörung)
• KM-Transplantation
• akute Leukämie
• Zytostatikatherapie
• Azidose
• Verbrennung
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Streptokokken
Pneumokokken
Pseudomonas aeruginosa
Enterobakterien
Candida spp.
Aspergillus spp.
≤ 5 Tage → geringes RisikoNeutropeniedauer 6-9 Tage → Standardrisiko
≥ 10 Tage → hohes Risiko
Infektionen bei erworbener Abwehrschwäche:
T-Zell-Defekt
Salmonella spp.Mycobacterium tuberculosisListeria monozytogenesLegionella pneumophilaMOTTNocardia spp.
Cryptococcus neoformansToxoplasma gondiiPneumocystis jiroveci
CMV, EBV, VZV, HSV-1, -2, -6, -8AdenovirenPapovaviren (JC-, BK-Virus)
• Transplantation(Organe oder KM)
• lymphatische Leukämie
• Morb. Hodgkin
• Zytostatikatherapie
• Kortisontherapie
• HIV-Infektion
• Urämie
Salmonella spp.Mycobacterium tuberculosisListeria monozytogenesLegionella pneumophilaMOTTNocardia spp.
Candida spp.Cryptococcus neoformansToxoplasma gondiiPneumocystis jiroveci
CMV, EBV, VZV, HSV-1, -2, -6, -8AdenovirenPapovaviren (JC-, BK-Virus)
Infektionen bei erworbener Abwehrschwäche
Antikörpermangel (quantitativ oder funktionell)
• multiples Myelom• lymphatische Leukämie• myeloische Leukämie• Hypogammaglubulinämie• HIV-Infektion
PneumokokkenHaemophilus influenzae
Enteroviren
Infektion nach Splenektomie
• Schwere Infektion oder Sepsis mit:- Pneumokokken (OPSI*-Syndrom)- Haemophilus influenzae- Neisseria meningitidis
• Malaria
• Schwere Verläufe von Infektionen nach Bißverletzung (Capnocytophaga canimorsus)
* overwhelming post splenectomia infection
Infektionen bei HIV-Infektion
• > 500 CD4-Zellen: recurrierende Candidiasis
• 200 – 500 CD4-Zellen: Lungentuberkulose, Zoster,EBV-Infektion, HHV8-Infektion, Candidiasis
• < 200 CD4-Zellen: Pneumozystose, Candidiasis, mukokutaner Herpes, Miliartuberkulose, Kryptposporidiose, Mikrosporidiose
• < 100 CD4-Zellen: Zerebrale Toxoplasmose, Lymphome, Kryptokokkose, primäre ZNS-Lymphome, Leukenzephalopathie
• < 50 CD4-Zellen: CMV-Retinitis, disseminierte M. avium/intracellulare-Infektionen
Mikrobiologische Diagnostik
• Initial: Blutkultur, Identifikation, AB-Resistenz
• nach Bedarf: UrinkulturStuhlkultur, Toxin-Nachweis, Virus-NachweisHaut-, SchleimhautabstricheLiquorzytologie, -KulturKultur aus GewebepunktatenBAL: Aufarbeitung bakteriologisch, virologisch, mykologisch
(immer quantitativ!)Venen-Katheterspitzen
• Antigennachweise: Candida, Aspergillus, Cryptococcus aus SerumLegionella, Pneumokokken aus Urinpp65 aus EDTA-Blut
• PCR ?
Blutkultur - Hauptfehler
Kontamination: - Entnahme aus einem Venenkatheter(Kontaminationsrate > 9%!)
- unsterile Handschuhe - kein Mundschutz - unzureichende Desinfektion (Haut, Flaschenstopfen)
Falsch negatives - laufende Antibiotika-TherapieErgebnis - lange Zwischenlagerung (auch bei 37°C)
- kalte Flasche (Entnahme und Transport)
Bakteriologische Diagnostik
• Staphylococcus aureusStaphylococcus epidermidis
• StreptokokkenPneumokokken
• Haemophilus influenzae• Enterobakterien
Salmonella spp. • Pseudomonas aeruginosa• Legionella pneumophila• Listeria monozytogenes • Mycobacterium tuberculosis• MOTT• Nocardia spp.
• Kultur aus Abstrichen,
Punktaten, Geweben, BK• Biochemische Typisierung• Serotypisierung• Genotypisierung • Resistenzbestimmung
Antigennachweise aus Urin(Pneumokokken, Legionellen)
Nachweis nicht kultivierbarer Bakterien16(23)S r-RNA-Gen-PCR, spez. PCR
Klonale ZuordnungenPulsfeld-GelelektrophoreseSPA-Typisierung
p <0.001
p <0.001
Kra
nke
nhau
slet
alit
ät (
%)
20
30
40
50
60
0
10
alle Ursachen Sepsis
Inadäquate Antibiotikatherapie, n=169
Adäquate Antibiotikatherapie, n=486
Kollef MH et al. Chest; 1999 115:462-474
Inadäquate Antibiotikatherapie ist ein Risikofaktor Inadäquate Antibiotikatherapie ist ein Risikofaktor für die Krankenhausletalitätfür die Krankenhausletalität
Pilzdiagnostik
• Candida spp.• Aspergillus spp.• Cryptococcus neoformans• Pneumocystis jiroveci
• Mikroskopie• Erregeranzucht und Typisierung•Antigen-Nachweis
Candida (nicht alle Spezies)
AspergillusCryptococcus
• PCR (Serum/Plasma/Liquor)
•Serologie
CMV: Diagnostik
Antigenämie (pp65)*kommerziell
DNA-Hybridisierung*
PCR aus Leukozyten*
PCR aus Plasma*(Viruslast) kommerziell
RT-PCR (mRNA/pp67)*kommerziell
Virus-Anzucht (shell vial)
Resistenztestungphänotypischgenotypisch
* Nur quantitative Aussagen sind verwertbar!
Virus-Nachweis
Antikörper-Nachweis
KBR (obsolet)
Neutralisationsteste
ELISA, IFT, BlotIgG IgM IgAAviditätAK gegen spezielle AG
CMV-spezifische T-Lymphozyten
CMV-PneumonieCMV-NephritisCMV-HepatitisCMV-EnterocolitisCMV-Retinitis CMV-Enzephalitis
EBV- Diagnostik
B-Zell-LymphomeHaarleukoplakieEBV-assoziierte TumorenEBV-Hepatitis
• Serologie: Immunoblot
mit Detektion von AK gegen verschiedene EBV-spezifische Antigene
• Hybridisierung von EBV-RNA in Lymphomen
• EBV-PCR
VZV Diagnostik
besonders bei GvHD:• Generalisierte Primärinfektion• Enzephalitis• Pneumonie• Schwerere Zoster
• Virus-Anzucht• direkte IF• VZV-PCR• Serologie
HSV-1, -2, -6, -8 - Diagnostik
schwere lokale ExazerbationenEnzephalitisRetinitisPneumonieHepatitis Virus-Anzucht
direkte IFHSV-PCRSerologie:ELISA, Blot
Virologische Diagnostik
• Adenoviren
• Polyomaviren (JC-, BK-Virus)
• Parvovirus B19AnämieAplastische KriseArthritis
PneumonieNephritis
PneumonieKCEZystitis
Virus-AnzuchtVirus-PCR, TypisierungAntigen-EIASerologie ?
Virus-PCR
Virus-PCRSerologie: ELISA
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