Verbesserung der
psychiatrischen Behandlungsprävalenz
bei Risikopersonen in sozialen Notlagen
und drohender Wohnungslosigkeit
- das MOTIWOHN-Projekt in Mannheim
Hans Joachim Salize
Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim
86,1
13,9
66,6
33,4
64,0
36,0
61,2
38,8
59,3
40,7
53,5
46,5
45,6
54,4
46,6
53,4
42,5
57,5
35,6
64,4
25,8
74,2
Bip
olare
St.
1
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S
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rung
Nik
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hängig
keit
Alk
oholmis
sbra
uch
Unbehandelte psychische Störungen - Deutschland 2011
Datenquelle:
Wittchen & Jacobi 2012
82,2 %
17,8 %
54,6 %
45,4 %
60,1 %
39,9 %
37,7 %
62,3 %
7,6 %
92,4 %
Schizophrenie Depression
(Major)
Bipolare Störung Angststörung Alkoholismus
The Treatment Gap –
unbehandelte Prävalenz psychischer Störungen in Europa
Quelle: Kohn et al., Bulletin of the WHO 2006
0
500.000
1.000.000
1992
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
wohnungslose Aussiedler
Mehrpersonenhaushalte
Einpersonenhaushalte
Datenquelle: BAG Wohnungslosenhilfe 2014
Wohnungslose in Deutschland
0
200.000
400.000
600.000
800.000
1.000.000
1992
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2012
2014
2015
Wohnungslose (ohne Aussiedler)
Datenquelle: BAG Wohnungslosenhilfe 2014
284.000
Prognose: Entwicklung der Zahl Wohnungsloser
140.000
144.000
284.000 Wohnungslose in Deutschland 2012
unbetreut
betreut von Wohnungslosenhilfe
Datenquelle: BAG Wohnungslosenhilfe 2014
178.000
106.000
189.000
63.000
32.000
284.000 Wohnungslose in Deutschland 2012
in Mehrpersonen- haushalten lebend
alleinstehend Männer
Frauen
Kinder u. Jugendliche
Datenquelle: BAG Wohnungslosenhilfe 2014
nur Suchterkrankung
22,5 % psychische Störung
plus Sucht
42,5 %
psychische Störung
ohne Sucht
15,0 %
keine
psychische Störung
20,0 %
Psychische Störungen 14 bis 23-jährige Wohnungslose Innsbruck (Punktprävalenz, n=40)
Datenquelle : Aichhorn et al (2008) Prävalenz psychiatrischer Erkrankungen bei wohnungslosen Jugendlichen. Neuropsychiatrie 22. 180-188
nur Suchterkrankung
24,8 %
psychische Störung
plus Sucht
30,7 %
psychische Störung
ohne Sucht
23,8 %
keine
psychische Störung
20,8 %
Psychische Störungen – erwachsene Wohnungslose Mannheim (Punktprävalenz, n=101)
Datenquelle : Salize et al (2006) Drohende Wohnungslosigkeit und psychische Gefährdung – Prävalenz und Einflussfaktoren bei Risikopopulationen. Der Nervenarzt 77, 1345-1354
Psychische Störungen bei Wohnungslosen
Kinder u. Jugendliche
Innsbruck
Erwachsene Mannheim
es geht früh los und dann tut sich nicht mehr viel….
• erreicht weniger als die Hälfte aller Wohnungslosen
• hat einen hohen Anteil Kinder und Jugendlicher als potentielle Klientel (11,3 % aller Wohnungslosen)
• ist kaum auf die Betreuung Kinder und Jugendlicher ausgerichtet
• rechnet mit steigenden Raten in den nächsten Jahren
Wohnungslosenhilfe
1,77
4,98
1,95
5,39
1,96
5,27
1,89
5,01
1,81
4,9
1,81
4,89
1,73
4,61
1,69
4,43
1,71
4,45
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Arbeitslosengeld II- und Sozialgeldempfänger (in Mio.)
Datenquelle: Statista 2013
2,69 2,36 2,38 2,47 2,57 2,55
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Krankenversicherte Arbeitslosengeld II- und Sozial-geldempfänger mit psychiatrischer Diagnose (in Mio.)
Datenquelle: Statista 2013, IAB-Forschungsbericht 12/2013, eigene Berechnung
2,32,3 29,8
19,8
20,2
F3: Depression,
affektive Störung
F1: Alkohol-, Nikotin-,
Substanzabhängigkeit
F4: Angst-, Belastungs-, Anpassungs-,
somatoforme Störungen
F5: Persönlichkeits-,
F6: Funktionsstörungen
Welche psychischen Störungen ? Anteile Diagnosen an allen bei der AOK versicherten ALG II-Beziehern 2011 (n=1,6 Mio.)
Datenquelle: IAB-Forschungsbericht 12/2013, Wido-AOK 2013, eigene Berechnung
• betreut zwischen 6 und 7 Mio. Hartz IV- und Sozialgeldempfänger
• von denjenigen mit Krankenversicherung weist ca. ein Drittel
psychiatrische Diagnosen auf
• Umfang, Art und Qualität der Behandlung ist unbekannt
• die Dunkelziffer der Nichtdiagnostizierten und Unbehandelten ist unbekannt
• über den familiären Status der Problemgruppe liegen keine Daten vor (Kinderzahl usw.)
• eine substantielle Zahl von Kindern und Jugendlichen unter hoher ökonomischer und psychischer Belastung ist wahrscheinlich
Arbeitsverwaltung
55,5
27,7
18,8
13,9
4 2 1
0
10
20
30
40
50
60%
F1 Abhängigkeit
F4 Angst-/Belastungsstörung
F6 Persönlichkeitsstörung
F3 Affektive Störungen
F2 Schizophrenie
F7 Intelligenzmind.
F5 Verhaltensauffälligk.
sonstiges
Risiko Wohnraumverlust
Psychiatrische Prävalenz - 2004
56,9 55,5
8,9
27,7
14,7
18,8
6,9
13,9
6,9
2,94
22
1
0
10
20
30
40
50
60%
F1 Abhängigkeit
F4 Angst-/Belastungsstörung
F6 Persönlichkeitsstörung
F3 Affektive Störungen
F2 Schizophrenie
F7 Intelligenzmind.
F5 Verhaltensauffälligk.
sonstiges
Wohnungslose
Risiko Wohnraumverlust
Psychiatrische Prävalenz - 2004
0
20
40
60
80
100
Wohnungslose Risiko Wohnraumverlust
82,4 % 86,1 %
Psychiatrische Morbidität – Mannheim (lifetime)
46,1 % 43,5 %
0
20
40
60
80
100
Wohnungslose Risiko Wohnraumverlust
82,4 % 86,1 %
Psychiatrische Morbidität – Mannheim (lifetime)
nie behandelt
nie behandelt
Verbesserung der psychiatrischen Behandlungsprävalenz bei Personen mit Risiko des Wohnraumverlustes - prospektive Präventions- und Interventionsstudie
- Dauer: 2011-2013 - an zwei Standorten: Mannheim und Freiburg
MOTIWOHN - Studie
• soziale Notlagen verschlimmern sich bei unbehandelten psychischen Störungen und umgekehrt
• bei vielen Risikopersonen in prekären sozialen Lagen sind psychische Probleme festzustellen
• die psychiatrisch/psychotherapeutische Behandlung dieser Risikopersonen ist defizitär
• es fehlt an geeigneten Hilfeangeboten
• die Behandlungsprävalenz – und damit die psychische und soziale Lage - der Betroffenen kann mittels spezifischer Maßnahmen verbessert werden
Annahmen
Freiburg
Mannheim
Verbesserung der psychiatrischen
Behandlungsprävalenz bei Personen
mit Risiko des Wohnraumverlustes
• Rekrutierung von Risikopersonen in Ämtern für Wohnraumversorgung, Jobcenter etc.
• Psychiatrische Diagnostik
• Motivierung zur Behandlungsaufnahme
• Kontaktherstellung
• Motivierende Begleitung
• Erfolgskontrolle (Monate 6 u. 12) Behandlungsprävalenz
Besserung Symptomatik Besserung Wohnsituation Lebensqualität
Vorgehen:
MOTIWOHN
2006 Dr. Christiane Hornstein, PZN Wiesloch
Projekt: „Kompetenznetz zur Früherkennung und Verbesserung der therapeutischen Erreichbarkeit von Frauen mit peripartalen psychischen Störungen“ 2008 Prof. Dr. Erich Frommberger, MediClin Klinik Lindenhöhe, Offenburg, in Zusammenarbeit mit PZN Wiesloch und ZfP Weissenau Projekt „Gewalt- und Deliktprävention bei aus stationärer Behandlung entlassenen Patienten mit Schizophrenie“ 2010 Prof. Dr. Hans Joachim Salize, ZI Mannheim
Projekt „Verbesserung der psychiatrischen Behandlungsprävalenz bei Risikopersonen vor dem Abrutschen in die Wohnungslosigkeit
Kooperationspartner
Freiburg: Amt für Wohnraumversorgung / -sicherung
SPDi Freiburg
Wohnungslosenhilfe
Jobcenter Freiburg
Mannheim: Fachbereich Soziale Sicherung / Sachgebiet Wohnungshilfen u. Flüchtlinge Jobcenter Mannheim Wohnungslosenhilfe Gemeinnützige Wohnungsbaugesell. GBG
Wohnungs-losenhilfe Soziale Sicherung
Kooperierendes Netzwerk ?
Gemeinde-psychiatrie
Arbeits-verwaltung
MOTIWOHN Studiendesign
T1 (6 Monate) T2 (12 Monate) T0 (baseline)
Intervention (6-8 Wochen)
- motivational interviewing
Follow-up
- Behandlungsbeginn - Behandlungsadhärenz - Lebensqualität - Empowerment - Bedarfsdeckung - soziale Unterstützung etc.
Überweisung zu psychiatrischer Einrichtung
kontinuierliche motivationale Betreuung
zugeleitet Job Center 77 130 100 % soziale Sicherung 23
gemeinnütziger Wohnungsbau 7
Wohnungslosenhilfe 7
gesetzliche Betreuer 9
andere 7
kein Einschluss (nicht erschienen, bereits in Behandlung, 72 55,4 % keine Einwilligung, mangelnde Sprach-
kenntnisse)
Studieneinschluss 58 44,6 % 100 %
Dropouts 26 44,8 %
Completer 32 55,1 % % Completer % Einschluss
Outcome stabilisiert ohne Behandlung 8 25,0 % 13,7 %
Suchtambulanz/-tagesklinik 8 25,0 % 13,7 % Psychotherapeut/Psychologe 6 18,8 % 10,3 % Psychiater (ambulant) 5 15,6 % 8,6 % Sozialpsychiatrischer Dienst 2 6,3 % 3,4 % Psychiatrische Institutsambulanz 2 6,3 % 3,4 % Psychiatrische Klinik 1 3,1 % 1,7 %
Verweisungen an die Studie
Überleitung in psychiatrische Fachdienste nach 6 Monaten
Diagnosen bei Studieneinschluss (n=58)
F10 Sucht 15,9 %
F20 Schizophrenie 1,7 %
F30 Affektive Störung, Depression 25,8 %
F40 Angststörung 24,1 %
F60 Persönlichkeitsstörung 17,2 %
nicht diagnostizierbar (mangelnde Compliance) 15,5 %
OSLO 3-Items Social Support Scale
• Wie viele Personen stehen Ihnen so nahe, dass Sie sich bei schweren persönlichen Problemen auf sie verlassen können ?
• Wie viel Interesse zeigen andere Menschen gewöhnlich für das, was Sie tun ?
• Wie leicht ist es für Sie, praktische Hilfe von Ihren Nachbarn zu erhalten, wenn Sie welche brauchen ?
Meltzer (2003) Development of a common instrument for mental health. In: Nosikov & Gudex (eds.) EUROHIS: Developing Common Instruments for Helath Surveys. Amsterdam, IOS Press Dowrick et al. (1998) Oucomes of Depressikon International Network (ODIN). Br J Psychiat 172, 359-363
Summenscore: 3 - 8 geringe Unterstützung 9 - 11 moderate Unterstützung 12 - 14 hohe Unterstützung
22,3
3,33,8
2,63
7,9
9,1%
Nahe Personen
Interesse anderer
Hilfe Nachbarn
Gesamtscore
Baseline
Follow-up (6 months )
OSLO 3-Items Social Support Scale
p= .0104 p= .0130 n.s. p= .0287
Empowerment – Selbsterwartung (SWE) 10 Items
• Wenn sich Widerstände auftun, finde ich Mittel und Wege, mich durchzusetzen
• Die Lösung schwieriger Probleme gelingt mir immer, wenn ich mich darum bemühe
• Es bereitet mir keine Schwierigkeiten, meine Absichten und Ziele zu verwirklichen
• In unerwarteten Situationen weiß ich immer, wie ich mich verhalten soll
• Auch bei überraschenden Ereignissen glaube ich, dass ich gut mit ihnen zurechtkomme
• Schwierigkeiten sehe ich gelassen entgegen, weil ich meinen Fähigkeiten immer
vertrauen kann
• Was auch immer passiert, ich werde schon klarkommen
• Für jedes Problem kann ich eine Lösung finden
• Wenn eine neue Sache auf mich zukommt, weiß ich wie ich damit umgehen kann
• Wenn ein Problem auftaucht, kann ich es aus eigener Kraft meistern
stimme voll zu - zum Teil zu - zum Teil nicht zu - vollständig nicht zu
Schwarzer & Jerusalem (1999) Skalen zur Erfassung von Lehrer- und Schülermerkmalen. Berlin: Freie Universität
Summenscore: 10 – 40
22,7
65,2
9,9
8,7
9,5
56,5
56,5
59,1
21,7
13,4
8,7
21,7
95,7
13,0
13,4
69,6
78,3
8,7
13,0
34,8
56,5
0 25 50 75 100 %
Wohnen
Ernährung
Haushaltsführung
Körperpflege
Tagesaktivitäten
Körperliche Gesundheit
Psychotische Symptome
Behandlungsbedingungen
Psychischer Stress
Selbstgefährdung
Fremdgefährdung
Alkohol
Drogen
Sozialbeziehungen
Partnerschaft
Sexualleben
Kinderbetreuung
Basiswissen
Telefon
Öff. Verkehrsmittel
Geldwirtschaft
Finanzhilfen
% patients with met needs
% patients with unmet needs
Baseline (n=23)
Wohnen
Ernährung
Haushaltsführung
Körperpflege
Tagesaktivitäten
Körperl. Gesundheit
Psych. Symptome
Behandlungsbed.
Psychischer Stress
Selbstgefährdung
Fremdgefährdung
Alkohol
Drogen
Sozialbeziehungen
Partnerschaft
Sexualleben
Kinderbetreuung
Basiswissen
Telefon
Öff. Verkehr
Geldwirtschaft
Sozialhilfen
Psychosozialer Versorgungsbedarf (CANSAS)
4,6
43,5
13
13
8,7
47,8
43,5
34,8
8,7
13
13
8,7
56,6
8,7
8,7
39,4
43,8
4,4
21,7
30,4
52,2
0 25 50 75 100 %
Wohnen
Haushaltsführung
Tagesaktivitäten
Psychotische Symptome
Psychischer Stress
Fremdgefährdung
Drogen
Partnerschaft
Kinderbetreuung
Telefon
Geldwirtschaft
% patients with met needs
% patients with unmet needs
Follow-up (n=23)
Wohnen
Ernährung
Haushaltsführung
Körperpflege
Tagesaktivitäten
Körperl. Gesundheit
Psych. Symptome
Behandlungsbed.
Psychischer Stress
Selbstgefährdung
Fremdgefährdung
Alkohol
Drogen
Sozialbeziehungen
Partnerschaft
Sexualleben
Kinderbetreuung
Basiswissen
Telefon
Öff. Verkehr
Geldwirtschaft
Sozialhilfen
Psychosozialer Versorgungsbedarf (CANSAS)
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
10
15
20
25
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2012
Lebensqualität MOTIWOHN
-25
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15
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Lebensqualität MOTIWOHN
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amt
2003
2012
Lebensqualität MOTIWOHN
Wohnungs-losenhilfe Soziale Sicherung
Kooperierendes Netzwerk ?
Gemeinde-psychiatrie
Arbeits-verwaltung
Wohnungs-losenhilfe Soziale Sicherung
Kooperierendes Netzwerk ? Bermuda Dreieck !!!!
Gemeinde-psychiatrie
Arbeits-verwaltung
• Risikopersonen sind identifizierbar
• individuelles Leid, fachlicher Hilfebedarf und unbehandelte Prävalenz sind hoch
• Behandlungseinsicht ist vorhanden oder kann erzeugt werden
• Vermittlung in Fachbehandlung gelingt
• dauerhafte Behandlungsadhärenz ist noch unbekannt • ebenso der Grad der Symptomreduzierung, sozialer Entlastung und Lebensqualitätssteigerung
Schlussfolgerungen
• Hilfen, Einrichtungen und Träger sind vorhanden
• Hilfen sind jedoch fragmentiert, hochselektiv u. nicht präventiv
• Angebote fokussieren auf Personen im System und nicht auf Risikopersonen im Vorfeld
• Vor- und Akutstadien des sozialen Abstiegs und anbahnende psychosoziale Krisen werden nicht wahrgenommen
• Präventions-, Synergie- und Einsparpotentiale werden vergeudet
• individuelles Leid wird verstärkt und verlängert oder sogar erst erzeugt
Schlussfolgerungen
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