VS127(Vermögensverzeichnis)

Wichtig: Bitte bei allen Schreiben angeben.

Geschäftsnummer:

Verzeichnis über das Vermögen (bitte Belege beifügen)

des Betroffenen Betroffene ist alleinige Kontoinhaber/-in gemeinschaftliches Vermögen

A. Vermögensgegenstände - Aktivvermögen Euro

1. Bank-, Sparkassen- und PostbankkontenKontonummer bzw. IBAN/BIC* Geldinstitut Kontoart

2. Bargeld (auch ausländisches, Verwahrgeld im Heim)

3. Wertpapiere(auch Wechsel, Schecks, Pfandbriefe; Bezeichnung, Laufzeit, Nenn-

wert und Kurswert, Depot und Depotnummer angeben; wenn vorhanden, Depotauszug beifügen!)

4. Spar- und Bausparverträge(Geldinstitut, Kontonummer bzw. IBAN/BIC*, Laufzeit, Kapitalnummer angeben!)

5. Lebensversicherung, private Rentenversicherung, Ausbildungsversicherung,Sterbegeldversicherung, Bestattungsvorsorgevertrag(Versicherungsunternehmen, Versicherungsnummer, Fälligkeit undRückkaufswert angeben)

6. Kautionen, Mietvorauszahlungen(Leistungsempfänger, Leistungsgrund, Kautionshöhe angeben)

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7. Forderungen gegen Dritte, Hypotheken, Grundschulden(Schuldner, Schuldgrund, Höhe und Fälligkeit der Forderung angeben)

8. Schmuck, Gold- und Wertsachen, soweit nicht Nr. 9(bitte näher beschreiben, Wert angeben, Verwahrungsort)

9. Kunstgegenstände, Sammlungen *)

10. Wohnungseinrichtung (wertvolle Gegenstände einzeln aufführen!)

11. Fahrzeuge (z.B. Kraftfahrzeuge, Motorräder, Boote; Typ, Baujahr, Zulassungsnummer,Schätzwert angeben!)

12. Grundvermögen ( Grundstücke, Wohnungseigentum oder sonstige grundstücksgleichenRechte, z. B. Erbbaurecht; Lage, Grundbuchbezeichnung, Bebauung, ungefährenVerkehrswert (= Verkaufswert), Beteiligungsverhältnis angeben!) *)

13. Erwerbsgeschäft (Beteiligungsverhältnis angeben!)

14. Beteiligung an einer Erbengemeinschaft, Gesellschaft, Genossenschaft(nähere Bezeichnung, Angabe des Anteils) *)

15. Sonstige Vermögenswerte

*) Ggf. besonderes Blatt benutzen

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B. Verbindlichkeiten (Schulden) Euro

1. Bei Sparkassen, Banken und sonstigen Kreditinstituten(Institut, Kontonummer bzw. IBAN/BIC*, Schuldbetrag, Tilgungsart angeben!)

2. Gegenüber Privatpersonen(Name und Anschrift des Gläubigers, Schuldgrund, Schuldbetrag angeben!)

3. Gegenüber dem Finanzamt und Sozialamt aus Steuerrückständen bzw.Sozialleistungen

4. Grundstücksbelastungen (z. B. Hypotheken, Grundschulden, Reallasten zu Lastendes Grundvermögens der Betroffenen

5. Verbindlichkeiten im Zusammenhang mit einem Erwerbsgeschäft, einer Gemeinschaftoder Gesellschaft

C. Laufende Zahlungsverpflichtungen Euro

z. B. Miete, Telefon, Strom/Gas, Raten, Versicherungen, Unterhalt, Heimkosten, Pflegekostenusw.

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D. Einkommen Euro

1. Arbeitseinkommen (auch Ausbildungsvergütung) / netto

2. Rente, Versorgungsbezüge ( z. B. Waisenrente, Unterhaltsrente, Betriebsrente; Art derLeistung, monatlichen Betrag, auszahlende Stelle, Versicherungs- oder Geschäftsnummerangeben )

3. Leistungen aus der Pflegeversicherung (auszahlende Stelle, monatlichen Betrag angeben!Wann beantragt?)

4. Wohngeld(Bezirksamt, monatlichen Betrag angeben!)

5. Sozialleistungen(auszahlende Stelle, monatlichen Betrag angeben!)

6. Sonstige Einkünfte (z. B. aus Pacht, Miete, Untermiete, sonstigen Zinsen, Unter- haltszahlungen)

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E. Bestehen Beihilfeansprüche aufgrund besoldungsrechtlicher oder ähnlicherBestimmungen?

Die vorstehende Vermögensaufstellung habe ich nach bestem Wissen gefertigt und versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben. Zukünftig festzustellende Vermögenswerte und Verbindlichkeiten werde ich mitteilen.

Berlin, den____________________

_____________________________ Unterschrift

* Aufgrund der europaweiten Angleichung der bisherigen Kontoinformationen auf den nationalen undgrenzüberschreitenden Zahlungsverkehr ist die Angabe der IBAN (Internationale Kontonummer) und BIC (InternationaleBankleitzahl) notwendig.

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