Der interessante Fall Adenomyosis und tief-infiltrierende...

30
1 OA Dr. med Jens-Peter Scharf Dr. med. J.-P. Scharf . - Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik Der interessante Fall Adenomyosis und tief-infiltrierende Darmendometriose, laparoskopische Rektumresektion, Schwangerschaft, Uterusruptur, Notsectio, Kindstod, Konsequenzen Dr. Jens-Peter Scharf Ltd. Oberarzt Sana Kliniken GmbH & Co. KGaA Gustav-Heinemann-Ring 133 | 81739 München Tel. 089 678204-334 | Fax 089 678204-153 [email protected] | www.sana.de Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe Berlin Einladung zur wissenschaftlichen Sitzung 19.10.2011

Transcript of Der interessante Fall Adenomyosis und tief-infiltrierende...

1OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

Der interessante Fall

Adenomyosis und tief-infiltrierende Darmendometriose, laparoskopische Rektumresektion, Schwangerschaft, Uterusruptur, Notsectio, Kindstod, Konsequenzen

Dr. Jens-Peter ScharfLtd. Oberarzt

Sana KlinikenGmbH & Co. KGaA

Gustav-Heinemann-Ring 133 | 81739 MünchenTel. 089 678204-334 | Fax 089 678204-153

[email protected] | www.sana.de

Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe BerlinEinladung zur wissenschaftlichen Sitzung19.10.2011

2OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

Einleitung

Definition:

Tiefe infiltrierende Endometriose

• Hierunter werden die Formen verstanden, die sich im Septum rectovaginale, im Fornix vaginae, im Retroperitoneum (Beckenwand, Parametrium) sowie im Darm, Ureter und der Harnblase manifestieren.

• Die genannten Strukturen können dabei sehr komplex befallen sein

3OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

Symptomatik

• Die Symptomatik hängt von der Lokalisation ab

• Bei Darmbefall treten unterschiedliche intestinale Symptome wie Dyschezie, Druckgefühl, Blähungen, Tenesmen, Schleim- und Blutabgang, Diarrhoe und Obstipation bzw. Wechsel der Stuhlgewohnheiten auf.

• Fehlende Symptome schließen einen Darmbefall nicht aus.

• Eine Blasenendometriose kann eine Dys- und Hämaturie verursachen, eine Ureterendometriose kann eine Hydronephrose zur Folge haben.Dyspareunie ist typisch durch Alteration des Plexus pelvicus.

• Am häufigsten ist das Septum rectovaginale betroffen, gefolgt vom Befall des Rektums, des Colon sigmoideum, des Zökums und der Appendix vermiformis sowie sehr viel seltener des Ileums bei möglichen Mehrfachlokalisationen.

4OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

Therapie

• Therapie der Wahl der symptomatischen tiefen infiltrierenden Endometriose ist die Resektion in sano (LOE III)

• Hier für stehen verschiedene Techniken zur Verfügung: vaginale Resektion, Laparoskopie, laparoskopisch-assistiertes vaginales Vorgehen, Laparotomie.

• Bei organüberschreitenden Manifestationen der Endometriose (Rektosigmoid, Blase, Ureter) sind die präoperative Planung und Beratung der Patientin unter Einschluss der Disziplinen Viszeralchirurgie und/oder Urologie zu empfehlen.

• Bei Kinderwunsch bedingt der notwendige Erhalt des Uterus u. U. eine unvollständige Resektion der Endometriose.

5OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

Empfehlung der Leitlinie Endometriose

Patientinneninformation - Rehabilitation und Nachsor ge

• Nach einer ausgedehnten Endometrioseoperation ist eine ergänzende Anschlussheilbehandlung

sinnvoll.

• Der medizinischen Behandlung der Endometriose sind Grenzen gesetzt.

• Trotz sorgfältiger, kunstgerecht durchgeführter Operation bleiben bei einem großen Teil der betroffenen Frauen chronische Schmerzen bestehen - sogar wenn es gelang, die Endometriose vollständig zu entfernen.

• Bei nicht bei allen Frauen mit Kinderwunsch lässt sich eine Schwangerschaft erreichen.

• Zur Bewältigung der körperlichen und seelischen Probleme, die auf Frauen mit Endometriose zukommen können, bieten Selbsthilfegruppen Hilfe an. In den unabhängigen Endometriose-Vereinigungen vertreten selbst Betroffene die Interessen von Frauen mit Endometriose.

• Neben kostenloser Beratung können hier Adressen von Selbsthilfegruppen, Rehabilitationseinrichtungen und spezialisierten Ärzten in der jeweiligen Region vermittelt werden.

• Schwangerschaft?

• Entbindungsmodus ?

6OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

Anamnese

• Patn. D.J. Alter 29 Jahre , ledig, feste Partnerschaft

• stat. vom 08.01.-29.01.2010 im HKBB

• 1 grav.1 para, Spontanschwangerschaft

• Z.n. 3x Laparoskopie wegen rectovaginaler Endometriose von 2008-2009

• Sonst keine gyn. Vorerkrankungen,

• Anamnestisch Dyspareunie, sek. Dysmenorrhoe, Dyschezie

7OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

Anamnese

• Laparoskopie 09/2008 in Maria Heimsuchung

„ Retrocervikal mittig findet sich ein Areal von ca. 2x2cm, knotig, teils zystisch, insgesamt endometrioseverdächtig, möglicherweise infiltrierend in das Septum rectovaginale.“

Endometriose histologisch gesichert

• Überweisung ins Endometriosezentrum HUK

Diagn HSK, Strichcurettage, Chromopertubation, Laparoskopie 11/2008 HUK

Bestätigung der Diagnose rectovaginal , geplante Sanierung

8OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

Operativer Situs 2008

9OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

Anamnese

• Endometriosezentrum HUK

02/2009 Transvaginale laparoskopische anteriore Rektumresektion

mit pos. Chromopertubation, diagn. Curettage

Histologie:

- Vaginalwandanteile ( klinisch Resektat, hintere Scheide)

- Fibromuskuläres Gewebe ( Biopsie klinisch Septum rectovaginale)

- sekretorisch transformiertes Endometrium mit leichter Atrophie

- Endometriose im Rektum 40x24x22mm, Endometrioseherde im Bereich der Lamina muscularis, Endometriosefreie Abtragungsebenen oral und aboral

10OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

Operativer Situs 2009

11OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

Partus

• Abgebrochene Geburtshausentbindung - Geburtsstillstand ( MM 12 h lang 3 cm)

• Verlegung ins KH. Maria Heimsuchung, schnelle Eröffnung unter PDA und Oxytocin

• cito Sectio am 06.01.2010 14.38 Uhr wegen pathologischem CTG und Uterusruptur in ITN 39+6 SSW

• Situs: Ruptur der kompletten Hinterwand im Bereich der Isthmus, des weiteren 5mm große Perforation im Bereich des Rektums.

• Das Kind lag in der Bauchhöhle

12OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

Erstversorgung des Kindes

• Männl. Neugeb. 3680 g, 52 cm, Apgar 1/3/4 NAph 6,64, BE -21,5

• Erstversorgung durch Kollegen der Geburtsklinik bis zur erste Lebensstunde

• Orotracheale Intubation mit ca 30 bpm und einer FiO² von 1,0 beatmet

• NVph 6,84 nach einer Stunde, blasses hypotones NG, keine Reaktion auf äußere Reize

• Umintubation bei nicht mehr korrekter Lage des Tubus

• Problemlose Umintubation, Bisekogabe und Pufferung mit Natriumbikarbonat, keine Wärmestrahlung- passive Kühlung

• Verlegung des NG. in die Neonatologie des HKBB wegen Asphyxie

13OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

Behandlung des Kindes - Verlauf

• Aufnahmebefund: NG kreislaufstabil Keine Reflexe auslösbar, Kind hypoton, Thompson-Score 11 Punkte, Säure-Basenstatus ausgeglichen

• Hypothermiebehandlung mit Zieltemperatur von 33,5°C für 72 Stunden

• Extubation am 11. LT, intermittierend high flow Brille ohne O² bis 22. LT

• Ernährung erst parenteral dann über Sonde

• Von Beginn hochpathologische Hirnfunktion – isoelektrischesHirnstrombild ( Nulllinien EEG) im Verlauf dann als schweres Burst-suppressions-EEG, Keine Pupillenreaktion ab dem 3. LT

14OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

Behandlung des Kindes - Verlauf

• Schwere hypoxisch-ischämische Encephalopathie

• Keine Reaktion auf Licht, akustische und sensorische Reize

• Erhöhter Tonus der distalen Extremitätenmuskelatur z.T. mit muskulären Klonien ( unterbrechbar) – Ausdruck einer sich entwickelnden Spastik

• Thomsonscore bei Entlassung 13

• Nasogastrale Sonde, NG über Nahrungsperfusor ernährt

• Selbstversorgende Eltern im Rooming – in-Zimmer

• Intensive physiotherapeutische Betreuung

• Überwachung mit Pulsoxymonitor über Nacht

15OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

Verlegung der Mutter

• 08.01. Verlegung der Mutter am 2. postoperativen Tag zum Kind

Aufnahmebefund der Mutter:

Abd. weich, Ut. N-1, Naht reizlos

subj. Wohlbefinden, mobil, pumpt ab, Spontanurin, bisher nicht

abgeführt, an beiden Gesäßhälften 8x6 cm große Brandblasen

( intraoperativ) mit Gaze versorgt Unfallchirg. Konsil im HKBB bei

Aufnahme

Temp 36,4°C, RR 150/80

16OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

Klinischer Verlauf der Mutter

• Vom 08.01.- 13.01. unauff. postop. Verlauf.

• Am 13.01. erstmalig Schüttelfrost

• 13.01. Temperaturanstieg bis 38,6°C Abends,

• Anstieg der Leukozyten von 16,6 auf 20,9 Gpt/L, CRP von 95,1 auf 160,8 mg/l

• Beginn der Antibiose mit Cefotriaxon 1x2g i.v. und Metronidazol 3x500mg i.v., Tachykardie bis 100 HF

17OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

Klinischer Verlauf der Mutter

• GU 14.01.2010

• Spec: Portio formiert, Lochia rubra, etwas fötid,

• Palp. MM. für fidu, von abd. deutlicher Uterusschiebeschmerz im Fundusbereich

• Rektal: bis 7 cm Schleimhaut glatt, dahinter Induration

( Naht?) diskreter DS

• Proc: MRT, Rectoskopie, Laborkontrolle unter Antibiose, wenn Anstieg Op Indikation

18OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

Rektoskopie vom 14.01.

RF oberhalb des Uterus, flache Rectumläsion bei 9 cm

19OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

MRT Bilder vom 14.01.

Der überwiegend liquide, randständig KM anreichernde Befund mit o.g. Ausdehnung und Kommunikation zum Cavum Uteri ist unter Berücksichtigung der Klinik und den durchgeführten operativen Maßnahmen als Serom/ partiell Hämatom zu werten, wobei eine Superinfektion i.S. Abszedierung aufgrund des Wandenhancements und der Lufteinschlüsse nicht auszuschließen ist.

20OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

Klinischer Verlauf der Mutter

• 14.01. Wundrevision wegen liquider retrouteriner Struktur mit V.a. Nahtdehiszens . Ausschluss einer Abszedierung

Situs: 3 cm große Öffnung des Uterus im Isthmusbereich der Hinterwand, man kann mit dem Finger in Richtung Uterushinterwandpalpieren, man ist sicher intracavitär.

Der Anteil der Zervixhinterwand ist palp. 1 cm in abdominae

Dichtigkeitsprobe der sichtbaren Rektumnaht durch Chirurgen

Erneute Naht der Rupturstelle mittels EKN

21OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

Histologie

• Frische Schleimhauterosion und geringe florideEntzündung der Rektumschleimhaut ( PE Rektum)

• Kein Anhalt für Malignität, Keine Hinweise auf einen Endometriose. Da nur oberflächliche Schleimhautanteile erfasst sind, kann zu tiefer gelegenen Defekten keine Stellung genommen werden.

22OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

Bakteriologie

• Vaginal Abstrich 13.01.

Nachweis von Enterobakterien und Enterokokken als Teil der genitalen Standortflora

• Blutkultur 13.01.

Kein Keimwachstum aerob, Bacteroides fragilis

• Urin 15.01.

Kein Keimwachstum AB mit Cefatrioxon und Clont läuft

23OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

Entlassungsuntersuchung der Mutter am 25.01.

• Stuhlgang und Miktion regelrecht

• Abd.weich, Lap Naht pp verheilt

• Spec: Lochia rubra, nicht fötid

• TVUS: Ut. antefl. 10,6x 6,2 cm ap, Cavum diskret erweitert auf 11mm, Narbe an der Uterushinterwand 3x1,1 cm, keine Dehiszens, keine freie Flüssigkeit, Ovarien bds unauff.

• Nierensono:postop. am 15.01. bds. keine Harnstauung

24OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

Behandlung des Kindes - Verlauf

• Verlegung von Eltern und Kind am 04.02.2010 ins Hospiz

• „Leider haben wir keinen Brief vom Hospiz bekommen. Die Kollegen konnten sich allerdings gut erinnern, weil dort alles viel schneller als erwartet gegangen ist. Das Kind war ja einigermaßen stabil verlegt worden, da es nicht schlucken konnte musste es allerdings eigentlich regelmäßig abgesaugt werden.“

• „Die Eltern hatten ja darauf bestanden auf jegliche weiteren lebensverlängernden Maßnahmen zu verzichten - so hat man das im Hospiz auch gehandhabt - keinerlei medizinische Maßnahmen.“

• „Dort ist das Kind dann schon 2 Tage später am 06.02.10 an einer nicht behandelten respiratorischen Insuffizienz verstorben.“

25OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

Diskussion

Was hätten wir anders gemacht?

Primäre Sectio empfehlen?

Keine PDA?

Keine Geburtshausentbindung?

26OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

Komplikationsraten nach OP rektovaginaler Endometriose

2–4%0.8%(n = 4)Ureteral lesions (uroperitoneum)

1.4%(n = 7)Rectal perforation upon shaving (diagnosed andrepai red

during surgery, no furthercomplications)

6–9%0%Rectovaginal fistula

2–4%0%Sepsis (pelvic abscess)

1%0%Occlusion

3%–Severe anastomotic stenosis

3–5%0%Fecal peritonitis, anastomotic leakage

3–5%0.8%(n = 4)Urinary retention

10%0.1%Repeat surgery ,

5–11%0%Laparoconversion

Rectal resection (selected systematic review;)

Redwine and Wright, 2001; Duepree et al., 2002; Chapronet al., 2004;Daraı¨ et al., 2005a, b; Emmanuel and Davis, 2005; Fleisch et al., 2005; Ford et al., 2005; Seracchioli et al., 2005; Keckstein et al., 2006; Mereu et al., 2008; Meuleman et al., 2009)

Shaving technique

(data from present study)

(n = 500)

Complication rate after surgery for deep rectovagin alendometriotic nodules

using the shaving technique compared with bowel resection (selected systematic review)*

*Jacques Donnez and Jean Squifflet Human Reproduction, Vol.25, No.8 pp. 1949–1958, 2010 Advanced Acces publication on June 13, 2010

27OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

Diskussion

• Von 1931 -2010 21 Fälle mit Rektumperforationen publiziert, davon 9 Schwangerschaften*

• Literatur Review von 1904-1994 31 Fälle von Adenomyosis und geburtshilflichen Komplikationen**

• Spontane Schwangerschaftsrate nach colorectaler Resektion per laparoskopiam 23-48%, per laparotomiam 39-52%***

• Zu wenige Studien mit geringen Fallzahlen und geringe Aussagen zu Schwangerschaften, zur Art der Kontrazeption und der Dauer nach der Operation ***

• Pisanu A et al . Rectal perforation from endometriosis ,Literature review of intestinal perforation from Endometriosis, World J Gastroenterol 2010 February 7; 16(5): 648-651 ISSN 1007-9327 (print)

** Bensaid F, Kettani F, Fehri S,Chraibi C,Alaoui MT. Obstetric complications of adenomyosis: literature review and two case reports J.Gynecol Obstet BiolReprod 1996;25;416-418

*** Darai E, Marpeau O, Thomassin I, Dubernard G, Barranger E, Bazot M. Fertility after laparoscopic colorectal resection for endometriosis: Preliminary results. Fertil Steril 2005; 84: 945–950

**** Hannah J. WILLS, Geoffrey D. REID, Michael J. W. COOPER and Matthew MORGAN Fertility and pain outcomes following laparoscopic segmental bowelresection for colorectal endometriosis: A review Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2008; 48: 292–295

28OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

Diskussion

• 142 Patn. mit tiefer Endometriose und gleichzeitiger Beteiligung der Darmwand mit konsekutiver Segmentresektion*

• Beschwerden deutlich reduziert: Defäkationsprobleme 88%, Dyspareunie 87%, Unterleibschmerzen 96%, Sexualität 75%*

• Komplikationsraten gering (Anastomoseninsuffizienz 2,8%, Abszess 1,4%, Bluttransfusionen 0,7%, ausgeprägte Anastomosenstenose4,2%*

• Keine Aussage zu Komplikationen bei 18 aufgetretenen Schwangerschaften

* Keckstein J, Ulrich U, Kandolf O, Wiesinger H, Wustlich M Zentralbl Gynakol 2003 Jul-Aug;125(7-8):259-66. [Die laparoskopische Therapie der Endometriose und der Stellenwert der medikamenösen Therapie].

29OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

Zusammenfassung

• Die Uterusperforation bei einer Adenomyosis uteri ist ein seltenes Ereignis

• Gleichzeitige Darmperforationen sind in der Schwangerschaft kasuistisch erwähnt

• Nach Darmresektion und Adenomyosis uteri ist die Patn. bei eingetretener Schwangerschaft als Risikoschwangere aufzuklären

• Die elektive Sectio in der 38 SSW ist zu diskutieren

• In der Literatur gibt es keine generelle Empfehlung zur elektiven Sectio

• Die PDA kann die Symptomatik der Uterusruptur verschleiern.

30OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

Danke für die Aufmerksamkeit