„„Der Der StewartStewart--ApproachApproach““ zur zur Beurteilung des SBeurteilung des Sääureure--BasenBasen--

Haushaltes Haushaltes

Doch leicht zu verstehen, oder?Doch leicht zu verstehen, oder?

GeorgGeorg--Christian FunkChristian FunkErste Interne LungenabteilungErste Interne LungenabteilungOtto Wagner Spital Otto Wagner Spital -- WienWien

Fragen:Fragen:

•• Was ist StewartWas ist Stewart´́s s approachapproach??•• Was kann StewartWas kann Stewart´́s s approachapproach??•• Brauchen wir StewartBrauchen wir Stewart´́s s approachapproach??•• Praktische AnwendungPraktische Anwendung

Was ist StewartWas ist Stewart´́s s approachapproach ??

•• eine Ergeine Ergäänzung der klassischen Snzung der klassischen Sääureure--Basen AnalyseBasen Analyse

•• berberüücksichtigt den Einfluss von cksichtigt den Einfluss von –– AlbuminAlbumin–– ElektrolyteElektrolyteauf den Sauf den Sääureure--Basen HaushaltBasen Haushalt

Was kann StewartWas kann Stewart´́s s approachapproach??

•• exakte quantitative Beurteilung von exakte quantitative Beurteilung von metabolischenmetabolischen SBSB--StStöörungenrungen

•• identifiziert die formale Ursache von identifiziert die formale Ursache von metabolischen SBmetabolischen SB--StStöörungenrungen–– z.B. hypochlorz.B. hypochloräämische Alkalosemische Alkalose–– z.B. z.B. hypoalbuminhypoalbuminäämischemische AlkaloseAlkalose

•• Formale Diagnose erlaubt Formale Diagnose erlaubt äätiologischetiologischeZuordnungZuordnung

•• Beurteilung von mehreren simultanen Beurteilung von mehreren simultanen metabolischen SBmetabolischen SB--StStöörungenrungen

Doch einfach, oder?Doch einfach, oder?

( ) ⎟⎟⎟⎟⎟

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⎜⎜⎜⎜⎜

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⋅+⋅⋅

+⋅

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+−⋅

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+

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+

+

++++

MWH

H

MW

fix

POH

iCOHccw

albHKalbalbH

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HKH

PH

pCOKKHpCOK

HKH

SIDe

][][

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1000][

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][][][

1000

)(2

22)(22

43

32

Brauchen wir StewartBrauchen wir Stewart´́s s approachapproach ??

65 Jahre, Notfall OP bei rupturiertem Aortenaneurysma

Warum keine Azidose trotz des hohen Laktat ?Warum keine Azidose trotz des hohen Laktat ?

pH 7,443

PaCO2 33 mmHg

HCO3- 22 mmol/lmmol/l

Base excess -1 mmol/lmmol/l

Hb 12,0 g/dl

Laktat 8,0 mmol/L

Offener Bauch bei PeritonitisOffener Bauch bei Peritonitis

pH 7,510

PaCO2 41 mmHg

HCO3- 32 mmol/lmmol/l

Base excess 9 mmol/lmmol/l

Laktat 1 mmol/L

Ursache der AlkalUrsache der Alkaläämie ?mie ?

SSääureure--Basen Haushalt: AllgemeinBasen Haushalt: Allgemein

•• pH pH istist wichtigwichtig: : beeinflusstbeeinflusst ProteinProtein-- und und damitdamitOrganfunktionenOrganfunktionen

•• AzidAzidäämie und Alkalmie und Alkaläämie verursachen mie verursachen neurolneurol., ., kardiovasckardiovasc., ., metabolmetabol. und resp. Probleme. und resp. Probleme

•• Normwerte:Normwerte:–– pHpH: 7,36 : 7,36 –– 7,447,44–– paCOpaCO22: 40: 40±±4 mmHg4 mmHg–– Standard Base Excess: 0Standard Base Excess: 0±±2 mmol/L2 mmol/L–– HCOHCO33

-- (Bicarbonat): 24(Bicarbonat): 24±±2 mmol/L2 mmol/L

•• pH < 7,0 und > 7,8 pH < 7,0 und > 7,8 →→ bald bald †† †† ††

Ebenen des SEbenen des Sääureure--Basen StatusBasen Status

Blut pH

paCO2 HCO3- bzw Base Excess

misst den respiratorischen Säure Basen Haushalt

misst den NETTO metabolischenSäure Basen Haushalt

Der pH Wert ist durch paCO2 und BE festgelegt.

Natrium,Chlorid

Albumin

UMA = un-measured anions

Der BE wird durch diese drei Faktoren auf einen bestimmten Wert festgelegt. D.h. deren Summe bestimmt den NETTO metabolischen Säure-Basen Haushalt.

SBSB--StStöörungen: Terminologierungen: Terminologie•• AzidoseAzidose: pathophysiologischer Zustand, der das Blut sauer : pathophysiologischer Zustand, der das Blut sauer

machen kann. Das Blut wird durch eine Azidose nur dann machen kann. Das Blut wird durch eine Azidose nur dann sauer (niedriger sauer (niedriger pHpH Wert), wenn nicht gleichzeitig eine Wert), wenn nicht gleichzeitig eine Alkalose vorliegt. Alkalose vorliegt.

•• AlkaloseAlkalose: pathophysiologischer Zustand, der das Blut basisch : pathophysiologischer Zustand, der das Blut basisch machen kann. Das Blut wird durch eine Alkalose nur dann machen kann. Das Blut wird durch eine Alkalose nur dann basisch (hoher basisch (hoher pHpH Wert), wenn nicht gleichzeitig eine Azidose Wert), wenn nicht gleichzeitig eine Azidose vorliegt.vorliegt.

•• AzidAzidäämiemie: Das Blut ist sauer (niedriger : Das Blut ist sauer (niedriger pHpH Wert: < 7,36). Hier Wert: < 7,36). Hier liegen entweder eine oder mehrere verschiedene Azidosen liegen entweder eine oder mehrere verschiedene Azidosen allein vor, oder aber die allein vor, oder aber die Azidose(nAzidose(n) sind st) sind stäärker als die rker als die gleichzeitig vorliegenden Alkalosen.gleichzeitig vorliegenden Alkalosen.

•• AlkalAlkaläämiemie: Das Blut ist basisch (hoher : Das Blut ist basisch (hoher pHpH Wert: > 7,44). Hier Wert: > 7,44). Hier liegen entweder eine oder mehrere verschiedene Alkalosen liegen entweder eine oder mehrere verschiedene Alkalosen allein vor, oder aber die allein vor, oder aber die Alkalose(nAlkalose(n) sind st) sind stäärker als die rker als die gleichzeitig vorliegenden Azidosen.gleichzeitig vorliegenden Azidosen.

Ionogramm des BlutesIonogramm des Blutes

ChloridChlorid

HCOHCO33--

AlbuminAlbumin

ChloridChlorid

UMAUMA

NatriumNatrium

AnionenlAnionenlüückecke AnionenlAnionenlüückecke

StrongStrong ionion differencedifference

HCOHCO33--

AlbuminAlbumin

ChloridChlorid

UMAUMA

NatriumNatrium

Metabolische SBMetabolische SB--StStöörungen nach rungen nach StewartStewart

•• Wie wirken sich AlbuminWie wirken sich Albumin-- und und ElektrolytverElektrolytveräänderungen auf das nderungen auf das Bicarbonat aus?Bicarbonat aus?

••ΣΣ Kationen = Kationen = ΣΣ AnionenAnionen

•• Bicarbonat ist der Bicarbonat ist der „„schwschwäächstechste““im Bundim Bund

HyperchlorHyperchloräämische Azidosemische Azidose

ChloridChlorid

HCOHCO33--

AlbuminAlbumin

ChloridChlorid

UMAUMA

NatriumNatrium

Relevante Relevante hyperchlorhyperchlorääm.Azidosem.Azidose wennwenn

Na Na –– Cl Cl –– 38 < 38 < --2 2

Ursachen:Ursachen:

•• Infusion von 0,9% Infusion von 0,9% NaClNaCl oder oder RingerLRingerLÖÖSUNGSUNG

•• Nierenversagen u RTANierenversagen u RTA

•• DurchfallDurchfall

Azidose durch ungemessene AnionenAzidose durch ungemessene Anionen

HCOHCO33--

AlbuminAlbumin

ChloridChlorid

UMAUMA

NatriumNatrium

Wenn Na Wenn Na –– Cl Cl –– 38 > 38 > --2 und trotzdem 2 und trotzdem BEBE↓↓

Ursachen:Ursachen:

••K K etozidoseetozidose (BZ am Gaszettel!)(BZ am Gaszettel!)

••U U rräämiemie

••S S alizylatvergiftungalizylatvergiftung

••M M ethanolethanol und Ethanolund Ethanol

••A A ParaldehydParaldehyd (historisch)(historisch)

••L L aktatazidoseaktatazidose (am Gaszettel!)(am Gaszettel!)

••E E thylenglykolthylenglykol (Frostschutzmittel)(Frostschutzmittel)

HypoalbuminHypoalbuminäämischemische AlkaloseAlkalose

Wenn (42Wenn (42--Alb)/4 > +2 Alb)/4 > +2

Ursachen:Ursachen:

•• AkutAkut--Phase ReaktionPhase Reaktion

•• LeberinsuffizienzLeberinsuffizienz

•• UnterernUnterernäährunghrung

•• NephrotischesNephrotisches SyndromSyndrom

•• GroGroßße Wundene Wunden

•• PlasmaverdPlasmaverdüünnungnnung

HCOHCO33--HCOHCO33--

AlbuminAlbumin

ChloridChlorid

UMAUMA

NatriumNatrium

Albumin ist eine SAlbumin ist eine Sääure ! ure !

HypochlorHypochloräämische Alkalosemische Alkalose

HCOHCO33--

AlbuminAlbumin

ChloridChlorid

UMAUMA

NatriumNatrium

Relevante Relevante hypochlorhypochlorääm.Alkalosem.Alkalose wennwenn

Na Na –– Cl Cl –– 38 > +2 38 > +2

Ursachen:Ursachen:

•• ErbrechenErbrechen

•• DiuretikaDiuretika

•• Dehydratation (Dehydratation („„KontraktionsalkaloseKontraktionsalkalose““))

•• RingerLAKTATRingerLAKTAT

•• CitratCitrat

•• Kompensation einer resp. AzidoseKompensation einer resp. Azidose

Differentialdiagnose von Differentialdiagnose von metabolischer Azidose und metabolischer Azidose und Alkalose unter Verwendung von Alkalose unter Verwendung von StewartStewart´́s s approachapproach

Zugang zur metabolischen Azidose Zugang zur metabolischen Azidose

•• ↓↓ BE BE •• Wie wirkt sich das auf den Wie wirkt sich das auf den pHpH aus?aus?

–– pHpH normal normal →→ gut kompensiert (Atmung)gut kompensiert (Atmung)–– pHpH < 7,2 < 7,2 →→ schwere schwere metabmetab. Azidose. Azidose–– pHpH < 7,0 < 7,0 →→ GefahrGefahr

•• Na Na –– Cl Cl –– 38 < 38 < --2 2 →→ hyperchlorhyperchloräämischmisch•• Na Na –– Cl Cl –– 38 > 38 > --2 2 →→ ungemessene Anionenungemessene Anionen

Zugang zur metabolischen Alkalose Zugang zur metabolischen Alkalose

•• ↑↑ BEBE•• Wie wirkt sich das auf den Wie wirkt sich das auf den pHpH aus?aus?

–– pHpH normal normal →→ gut kompensiert (selten!)gut kompensiert (selten!)–– pHpH > 7,6 > 7,6 →→ schwere schwere metabmetab. Alkalose. Alkalose–– pHpH > 7,8 > 7,8 →→ GefahrGefahr

•• Na Na –– Cl Cl –– 38 > +2 38 > +2 →→ hypochlorhypochloräämischmisch•• Na Na –– Cl Cl –– 38 < +2 38 < +2 →→ hypoalbuminhypoalbuminäämischmisch

Klinische Bedeutung dieser Klinische Bedeutung dieser metabolischen SBmetabolischen SB--StStöörungenrungen

HyperchlorHyperchloräämische Azidosemische Azidose•• BspBsp: 46 Jahre,: 46 Jahre,♂♂, Sepsis, Sepsis•• 5 L 5 L NaClNaCl 0.9% 0.9% infundiertinfundiert•• ComaComa

•• HyperchlorHyperchloräämische mische AzidoseAzidose

pH 7,260CO2 31,0 mmHgHCO3- 13,4 mmol/lSBE -12,2 mmol/lNa 145 mmol/lCl 119 mmol/lAlb 35,0 g/lLaktat 2,1 mmol/lNa – Cl – 38 -12 mmol/l

Klinische Bedeutung und Management Klinische Bedeutung und Management der hyperchlorder hyperchloräämischen Azidosemischen Azidose

•• Siehe nSiehe näächste Vortrchste Vorträägege

Streitfall: Streitfall: „„VerdVerdüünnungsazidosennungsazidose““= = „„InfusionsazidoseInfusionsazidose““

•• Empirisch: Infusionen Empirisch: Infusionen →→ metabolmetabol. Azidose. Azidose•• 1932: HCO1932: HCO33

-- wird verdwird verdüünntnnt•• 1980: SID wird verd1980: SID wird verdüünntnnt•• 2001: Hyperchlor2001: Hyperchloräämische Azidosemische Azidose•• 2002: Infusionen haben niedrigeren 2002: Infusionen haben niedrigeren pHpH als als

Blut.Blut.

pH=7.00

pH = 7.40pH = 7.20

Auswirkungen der Auswirkungen der hyperchlorhyperchloräämischen Azidosemischen Azidose

•• HyperchlorHyperchloräämische Azidose erzeugt mische Azidose erzeugt Hypotonie bei septischen RattenHypotonie bei septischen RattenKellumKellum. . ChestChest 20042004

•• HyperchlorHyperchloräämische Azidose stimuliert mische Azidose stimuliert EntzEntzüündungszellenndungszellenKellumKellum. Am J . Am J PhysiolPhysiol RegulRegul IntegrIntegr CompComp PhysiolPhysiol 20042004

•• OutcomeOutcome bei ICU Patienten gleichbei ICU Patienten gleich•• nur ein nur ein EpiphEpiphäänomennomen ??

Patient mit BlutungsschockPatient mit Blutungsschock

pH 7,100

PaCO2 30 mmHg

HCO3- 9 mmol/l

Base excess -19 mmol/l

Hb 9,0 g/dl

Na 137 mmol/l

Cl 100 mmol/l

Albumin 35 g/l

Laktat 17 mmol/L

Na - Cl - 38 -1 mmol/l

Azidose durch Azidose durch ungemessene Anionen ungemessene Anionen (UMA)(UMA)

Hier: LaktatazidoseHier: Laktatazidose

Management der Azidose durch Management der Azidose durch ungemessene Anionen (UMA)ungemessene Anionen (UMA)

HHääufig sind:ufig sind:

»»LaktatazidoseLaktatazidose»»KetoazidoseKetoazidose»»UrUräämische Azidosemische Azidose

17j17jäähriges Mhriges Määdchen, dchen, comatcomatööss

pH 6,989PaCO2 16 mmHg

HCO3- 4 mmol/l

Base excess -26 mmol/l

Hb 9,0 g/dl

Na 121 mmol/l

Cl 75 mmol/l

Albumin 30 g/l

Laktat 1 mmol/L

Na - Cl - 38 +8 mmol/l

Azidose durch Azidose durch ungemessene Anionen ungemessene Anionen (UMA)(UMA)

Hier: KetoazidoseHier: Ketoazidose

HypochlorHypochlor. Alkalose. Alkalose

Funk, Schneeweiss, Diabetologia 2003

Ketoazidose: kein NaCl geben

Patient mit chronischem Patient mit chronischem NierenversagenNierenversagen

pH 7,310

PaCO2 35 mmHg

HCO3- 17 mmol/l

Base excess -8 mmol/l

Hb 10,0 g/dl

Na 137 mmol/l

Cl 100 mmol/l

Albumin 32 g/l

Laktat 1 mmol/L

Na - Cl - 38 -1 mmol/l

Azidose durch Azidose durch ungemessene Anionen ungemessene Anionen (UMA)(UMA)

Hier: UrHier: Uräämische mische AzidoseAzidose

Patienten mit akutem Nierenversagen haben eine metabolische Azidose durch nicht-gemessene Anionen

Nierenersatzverfahren können ungemessene Anionen entfernen

Patientin mit BulimiePatientin mit BulimiepH 7,500

PaCO2 44 mmHg

HCO3- 34 mmol/l

Base excess 10 mmol/l

Hb 10,0 g/dl

Na 138 mmol/l

Cl 91 mmol/l

Albumin 40 g/l

Laktat 1 mmol/L

Na - Cl - 38 9 mmol/l

HypochlorHypochloräämische mische Alkalose Alkalose

Management der Management der hypochlorhypochloräämischen Alkalosemischen Alkalose

•• NormoNormo--//HypovolHypovoläämiemie →→ NaClNaCl 0.9%0.9%•• HypervolHypervoläämiemie

→→ AzetazolamidAzetazolamid →→ erzeugt erzeugt hyperchlorhyperchloräämm. Azidose. Azidose→→ SalzsSalzsääure erwure erwäägen (ZVK!)gen (ZVK!)

•• Erbrechen Erbrechen →→ Ursache beheben, evtl. PPIUrsache beheben, evtl. PPI•• Schleifendiuretika Schleifendiuretika →→ absetzen absetzen •• Kompensation einer Kompensation einer chronchron. resp. Azidose (z.B. . resp. Azidose (z.B.

bei Emphysem) bei Emphysem) →→ belassenbelassen

Offener Bauch bei PeritonitisOffener Bauch bei PeritonitispH 7,510

PaCO2 41 mmHg

HCO3- 32 mmol/lmmol/l

Base excess 9 mmol/lmmol/l

Hb 9,0 g/dl

Na 134 mmol/l

Cl 94 mmol/l

Albumin 18 g/l

Laktat 1 mmol/L

Na - Cl - 38 2 mmol/lmmol/l

(42-18)/4 6 mmol/lmmol/l

HypoalbuminHypoalbuminäämischemischeAlkalose Alkalose

Management Management hypoalbuminhypoalbuminäämischemischeAlkaloseAlkalose

•• HepatalesHepatales SyntheseinsuffizienzSyntheseinsuffizienz–– Hepatopathie Hepatopathie →→ nach Mnach Mööglichkeit behandelnglichkeit behandeln–– AkutAkut--Phase Reaktion Phase Reaktion →→ belassenbelassen

•• AlbuminAlbumin--VerlustVerlust–– NephroseNephrose →→ behandelnbehandeln–– Grosse Wunden Grosse Wunden →→ behandelnbehandeln

•• AzetazolamidAzetazolamid•• Albuminsubstitution?Albuminsubstitution?

20%Humanalbumin zur Behandlung 20%Humanalbumin zur Behandlung der hypoalbuminder hypoalbuminäämischen Alkalosemischen Alkalose

BASELINE AFTER ALBUMIN INFUSION-4

-2

0

2

4

6

8

mm

ol/L

Base excess

Albumineffekt

Cl Effekt

Ansäuerung durch Anstieg der Albuminkonzentration wird durch gleichzeitige hypochlorämische Alkalose aufgehoben

Eigene DatenEigene Daten

Kombinierte metabolische SKombinierte metabolische Sääureure--Basen StBasen Stöörungenrungen

pH 7,443

PaCO2 33 mmHg

HCO3- 22 mmol/l

Base excess -1 mmol/l

Hb 10,0 g/dl

Na 137 mmol/l

Cl 90 mmol/l

Albumin 42 g/l

Laktat 8 mmol/L

Na - Cl - 38 9 mmol/l

(42-alb)/4 0 mmol/l

wieder der Patient mit wieder der Patient mit dem dem rupturiertenrupturierten AneuAneu: :

Laktatazidose wird Laktatazidose wird durch durch hypochlorhypochloräämische mische Alkalose neutralisiertAlkalose neutralisiert

Pseudonormaler SBPseudonormaler SB--StatusStatus

Laktat Laktat –– Azidose ??Azidose ??

•• Eine ErhEine Erhööhung des Laktat um n mmol/L hung des Laktat um n mmol/L erniedrigt den BE um n mmol/L.erniedrigt den BE um n mmol/L.

•• Laktat macht immer eine metabolische Laktat macht immer eine metabolische Azidose (= BEAzidose (= BE⇩⇩)), es sei den eine , es sei den eine metabolische Alkalose (metabolische Alkalose (hypochlorhypochloräämischmischu/o u/o hypoalbuminhypoalbuminäämischmisch) liegt gleichzeitig ) liegt gleichzeitig vor !vor !

ErhErhööhtes Laktathtes Laktat

•• Typ A Typ A –– HypoxieHypoxie u/o u/o HypoperfusionHypoperfusion: Schock: Schock

•• Typ B Typ B –– gestgestöörter rter mitochondrialermitochondrialer OO22-- MetabolismusMetabolismus–– Medikamente (Medikamente (MetforminMetformin, HIV, HIV--Therapie etc)Therapie etc)

•• Typ C Typ C -- „„StresslaktatStresslaktat““ bei Infektion/Trauma/Wunden:bei Infektion/Trauma/Wunden:

•• Typ D ?? Typ D ?? –– gestgestöörte rte hepatalehepatale LaktatclearanceLaktatclearance::–– Akutes Leberversagen, SepsisAkutes Leberversagen, Sepsis

NephrotischesNephrotisches SyndromSyndrompH 7,380

PaCO2 42 mmHg

HCO3- 24 mmol/l

Base excess 0 mmol/l

Hb 12,0 g/dl

Na 138 mmol/l

Cl 108 mmol/l

Albumin 17 g/l

Laktat 1 mmol/L

Na - Cl - 38 -8 mmol/l

(42-alb)/4 6 mmol/l

HypoalbuminHypoalbuminäämischemischeAlkalose wird durch Alkalose wird durch hyperchlorhyperchloräämische mische Azidose neutralisiertAzidose neutralisiert

Normales HCONormales HCO33--

Pseudonormaler SBPseudonormaler SB--StatusStatus

Christoph Schwarz 2005Christoph Schwarz 2005

ChloridChlorid

HCOHCO33--

AlbuminAlbumin

ChloridChlorid

UMAUMA

NatriumNatrium

Eine typische SEine typische Sääureure--Basen Dynamik beim Intensivpatienten:Basen Dynamik beim Intensivpatienten:Patient erhPatient erhäält wegen Fieber lt wegen Fieber „„physiologischephysiologische““ KochsalzlKochsalzlöösungsung

Folge: hyperchlorFolge: hyperchloräämische Azidosemische Azidose

ChloridChlorid

HCOHCO33--

AlbuminAlbumin

ChloridChlorid

UMAUMA

NatriumNatrium

Patient entwickelt eine AkutPatient entwickelt eine Akut--Phase ReaktionPhase Reaktion

Folge: Folge: hypoalbuminhypoalbuminäämischemische AlkaloseAlkalose

HCOHCO33--

ChloridChlorid

AlbuminAlbumin

ChloridChlorid

UMAUMA

NatriumNatrium

Patient hat nach Patient hat nach üüberstandener Infektion berstandener Infektion ÖÖdeme deme und erhund erhäält lt LasixLasix

Folge: hypochlorFolge: hypochloräämische Alkalosemische Alkalose

NatriumNatrium

HCOHCO33--

ChloridChlorid

AlbuminAlbumin

ChloridChlorid

UMAUMA

Vor einem Kontrastmittel CT erhVor einem Kontrastmittel CT erhäält der Patient lt der Patient NaNa--BicarbonatBicarbonat

Folge: VerstFolge: Verstäärkung der hypochlorrkung der hypochloräämische Alkalosemische Alkalose

ChloridChloridChloridChlorid

UMAUMA

NatriumNatrium

HCOHCO33--

AlbuminAlbumin

Trotz Trotz NaNa--BicarbonatBicarbonat entwickelt der Patient ein akutes entwickelt der Patient ein akutes NierenversagenNierenversagen

Folge: Azidose durch ungemessene Anionen (urFolge: Azidose durch ungemessene Anionen (uräämische Azidose)mische Azidose)

Stewart´s approach – Unklares

• Therapeutische Konsequenzen im klinischen Alltag ?

• Was sind ungemessene Anionen ?• Immunwirkung von Säure-Basen

Störungen ?• Akademische Diskussion: chemische

Mechanismen• „Hyponatriämische Azidose“• „Hypernatriämische Alkalose“

Take Take homehome messagesmessages1.1. StewartStewart´́s s approachapproach ermermööglicht glicht

Beurteilung von komplexen Beurteilung von komplexen metabolischen Smetabolischen Sääureure--Basen StBasen Stöörungen rungen und deren und deren äätiologischetiologische ZuordnungZuordnung

2.2. Einfluss von Na und Cl auf den BE: Einfluss von Na und Cl auf den BE: Na Na –– Cl Cl –– 38 mmol/L38 mmol/L

3.3. Einfluss des Albumins auf den BE:Einfluss des Albumins auf den BE:(42 (42 –– Albumin)/4 mmol/LAlbumin)/4 mmol/L

4.4. Mehrere metabolische SBMehrere metabolische SB--StStöörungen rungen kköönnen gleichzeitig auftretennnen gleichzeitig auftreten

Danke fDanke füür die Aufmerksamkeitr die Aufmerksamkeit

georggeorg--christian.funk@meduniwien.ac.atchristian.funk@meduniwien.ac.at

georggeorg--christian.funk@wienkav.atchristian.funk@wienkav.at