25.3.2015

Abendfortbildung Ärzteverein Werdenberg/Sargans

Dr. Josef Laimbacher

„Dicke Kinder, ihre Eltern und die Gesellschaft�

- Ein Update zum Thema Übergeweicht und Adipositas -

2

Evolution zur Moderne

Homo sapiens

vor 195�000 Jahren vor 10�000 Jahren

Ackerbau

heute

Die Neuzeit entspricht lediglich 0,5 Promille der Entwicklung des Homo sapiens zum

.....unbeweglichen Menschen

3

Die Realität des 21. Jahrhunderts

Die Realität des 21. Jahrhunderts Welcher Unterschied?

(M. Brändle)

Moderne Evolution

6

„Schlaraffenland�

Supersize me! Immer grösser! Esst mehr!?

Kalorienzufuhr pro Kopf (USA)

Guyenet 2012

„Essen ist mehr als nur sättigen�

Essen kann Gefühle auslösen • ⇓

Gefühle können Essen auslösen und es beeinflussen

(SAPS)

Kohlenhydrate machen nicht nur satt, sie machen auch glücklich…

Ghrelin-Effekt

12

Hastings et al 2003 oder www.foodcomm.org.au

Lebensmittelpyramide Promotionspyramide

Fleisch / Fisch

Brot

Früchte / Gemüse

Wasser

Gesunde Ernährung TV-Werbung

Fett

Zucker

Energiereichegezuckerte

+ fetthaltige

Produkte

Wie der Markt die Dinge „regelt“

13

Können wir Werbung für ungesundes Essen zulassen?

Antizipierung der Essensbelohnung bei Ess-Süchtigen nur durch Süsses verstärkt Verringerung der hemmenden Impulse im lat. OFC bei Ess-Sucht

Übergewicht oder die Freiheit ist das höchste Gut

bei so viel Lebensfreude und Zufriedenheit……

Gibt es ein Recht auf Übergewicht?

Ja klar…..,aber

Metabolische Prägung

Überernährung und Bewegungsmangel in der Schwangerschaft

! Führt zu einer anhaltenden

Fehlprogrammierung zentraler Regelkreise

(Plagemann 2008)

Erwachsene und Kinder

Risiko für Adipositas bei Kindern

KiGGS: Studie des Robert Koch-Instituts zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland

1 Elternteil übergewichtig: 3-fach erhöhtes Risiko

Beide Eltern übergewichtig: 8-fach erhöhtes Risiko

BMI - Monitoring GFS-CH 2010/2011

BMI - Monitoring GFS-CH 2010/2011

Kohorte von Obeldicks / Ulmer Kohorte der UBSC-Studie 2008

Weltweite Epidemie des Übergewichts USA bleibt Spitzenreiter –  2/3 Erwachsene übergewichtig, davon 1/3 adipös (5% schwer adipös!) –  Kinder und Jugendliche : ca. 30% übergewichtig Anstieg um 250% seit 90er Jahre. Zu Beginn der 70er Jahre nur 4%!

In EU: –  53% Erwachsenen , davon 17,2% adipös –  schon im Alter von 4 Jahren je nach Land 11 bis 32 Prozent der Kinder

übergewichtig

Schweiz : –  20% Schulkinder übergewichtig, davon 4,6% adipös –  2012: 41% der Erwachsenen (BMI), >50% (gemäss Bauchumfang)

1.  BMI > P.97 Kromeyer 2001, (1970 – 1995) , international: > IOTF obesity percentile Cole 2000 (1963 – 1993)

2.  Taillenumfang >2 SD (Fredriks et al. Eur J Pediatr 164: 216–222, 2005)

3.  Erhöhte Fettmasse > 25% Jungen, 30% Mädchen (Boot et al., Am. J clin Nutr. 66:232, 1997)

Paediatrica 17, 6:13, 2006 (D. L�Allemand)

Wer ist zu dick? 3 Definitionen für Kinder

in der Schweiz

Definition Übergewicht/Adipositas

Obesity>P.97

Overweight >P.90

Extreme Obesity >P.99.5

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Boys Girls

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Fallbeispiel: K. E. 9 9/12 Jahre, weiblich

•  Familienanamnese: u.a.: Vater mit Vollbild eines metabolischen Syndroms Schwester adipös, Dyslipidämie GV vts. KHK mit St.n.Bypass Gm vts. verstorben MI mit 59 J.

•  Persönliche Anamnese: u.a.: „Bewegungsmuffel� TV-Konsum ca. 3 Std/d isst viel, süss und fett

Fallbeispiel: K. E. 9 9/12 Jahre

•  Gewicht: 58,6 kg (15 kg>P. 97) Länge: 148 cm (P. 97) •  BMI: 26,75 kg/m2 (3,5>P.97); BMI P. 50: 16,8 kg/m2

entspricht einen relativen Übergewicht von: 59,2 % •  Hautfaltendicke: Triceps 34 mm (10>P.97)

Subskapular 36 mm (11>P.97) •  Taillen-Hüftumfang: 89cm/95 cm

(Ratio: 0,94 = android) •  Körperfettanteil: 39,7%

Fallbeispiel: K. E. 9 9/12 Jahre

•  Labordaten: Glukose nüchtern: 5,8 mmol/l OGGT 2 Std.: 7,9 mmol/l Nüchterninsulin: 18,2 mU/l

HOMA: 4,69 Blutdruck normal

Fallbeispiel: K. E. 9 9/12 Jahre

•  Labordaten: Gesamtcholesterin: 5,1 mmol/l HDL-Cholesterin: 1,3 mmol/l LDL(Friedewald): 3,0 mmol/l Triglyceride 1,8 mmol/l

ASAT: 46 U/l ALAT: 77 U/l Harnsäure/CRP: normal

Ultraschall: Steatosis Score 1 Etwas

vermehrtes Echomuster im Vergleich zur Niere.

Normale Blutgefäss-struktur bis zur Peripherie sichtbar .

Definition des Metabolischen Syndroms im Kindes- und Jugendalter

Kriterien Definition 1. Adipositas BMI > 97. Perzentile

2. Insulinresistenz Nüchtern Glukose > 6.1 mmol/l HOMA-IR > 4.5 Pathologische orale Glukosebelastung

3. Hypertriglyzeridämie Nüchtern Triglyzeride > 95. Perzentile 4. Tiefes HDL- Cholesterin Nüchtern HDL-Cholesterin < 5. Perzentile

5. Arterielle Hypertonie

Systolischer und/oder diastolischer Blutdruck > 95. Perzentile Alters-, Geschlechts- und Grössen-bezogen in drei Einzelmessungen

N Engl J Med 2004

Adipositas und psychische Störungen bei Kindern (6-14 Jahre) (Obesity Facts 2, 2009 67)

• ADHS um 40 % " • Angststörung um 70 % " • Schlafsötrungum 85 % " • Depression 3 x "

Interventionspyramide für adipöse und übergewichtige Kinder

Nicht evaluierte Interventionen im Rahmen der Verhaltens- & Verhältnisprävention

Multiprofessionelle ambulante Programme :

Gruppenprogramme Individualprogramme &

Module

Stationäre Programme

Therapie Adipositas N = 50‘000

Übergewicht Plus Krankheit/Risikofaktor N = 70‘000

Übergewicht N = 120‘000

Strukturierte Adipositas- Prävention

Gesundheits- Förderung

Bariatrische Chirurgie

Beha

ndlu

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und

Kos

teni

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Wirksame Therapieprinzipien bei Adipositas (modifiziert nach Pudel)

• Reduktion der Energie- und Fettaufnahme • Stärkebetonte und faserstoffreiche Ernährung • Verhaltenstherapeutische Vermittlung flexibler

Kontrollstrategien für die Nahrungsaufnahme • Regelmässige körperliche Aktivität • Behandlung der Comorbiditäten (Begleiterkrankungen)

Wirksame Therapieprinzipien bei Adipositas (modifiziert nach Pudel)

Integration in

Langfristiges (lebenslanges !!!) multiprofessionelles

Therapieverfahren Ziel : nachhaltige Lifestyle-Änderung

Aktueller Forschungsschwerpunkt: Medikamente gegen Übergewicht und Folgeerkrankungen entwickeln

-  Metformin -  Rimonabant -  GLP-1 -  MC4-Rezeptoragonist -  Sibutramin -  Xenical

Aber: •  Langzeit-Daten bei Kindern ?? •  Industrie-unabhängige Förderung

von Studien an Kindern????

(D. l�Allemand)

Die Adipositas im Kindes- und  Jugendalter ist als KLV*-

leistungspflichtige Krankheit anerkannt!

*

Multiprofessionelle Therapieprogramme in Gruppen Ziff. 1.1, 1.3, 1.4, 2.1, 2.2, 2.3, 3, 4, 5, 8, 9.2 und 9.3

Massnahmen Leistungspflicht Voraussetzungen Gültig ab

4 Pädiatrie, Kinderpsychiatrie

Ambulante multiprofessionelle Therapieprogramme in Gruppen für übergewichtige und adipöse Kinder und Jugendliche

Ja 1.  Therapieindikation: a)  bei Adipositas (BMI > 97. Perzentile); b)  Bei Übergewicht (BMI zwischen 90. und 97.

Perzentile) und Vorliegen mindestens einer der folgenden Krankheiten, deren Prognose sich durch das Übergewicht verschlechtert oder die eine Folge des Übergewichts ist: Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2, gestörte Glukosetoleranz, endokrine Störungen, Syndrom der polyzystischen Ovarien, orthopädische Erkrankungen, nicht alkoholbedingte Fettleberhepatitis, respiratorische Erkrankungen in psychiatrischer Behandlung.

Definition von Adipositas: Übergewicht und Krankheiten gemäss den von der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie (SGP) herausgegebenen Empfehlungen, in der Fachzeitschrift „Pediatrica�, Ausgabe No. 6/2006 vom 19. Dezember 20066 und No. 1/2011 vom 4. März 20117.

6/7 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref

1.1.2008/ 1.7.2009/ 1.1.2014 JA

Multiprofessionelle Therapieprogramme in Gruppen Ziff. 1.1, 1.3, 1.4, 2.1, 2.2, 2.3, 3, 4, 5, 8, 9.2 und 9.3

Massnahmen Leistungspflicht Voraussetzungen Gültig ab

4 Pädiatrie, Kinderpsychiatrie

Ambulante multiprofessionelle Therapieprogramme in Gruppen für übergewichtige und adipöse Kinder und Jugendliche

Ja

2.  Programme: a)  Multiprofessioneller Therapieansatz gemäss den vom

Schweizer Fachverein Adipositas im Kindes- und Jugendalter (akj) herausgegebenen Anforderungen in der Fachzeitschfift „Pediatrica�, Ausgabe No. 2/2007 vom 13. April 20078;

b)  Ärztlich geleitete Gruppenprogramme, anerkannt durch die gemeinsame Kommission der SGP und des akj.

3.  Es ist eine pauschale Vergütung zu vereinbaren.

Nein Vereinfachtes Programm für Kinder zwischen 4 und 8 Jahren.

8 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref

1.1.2014

Details noch offen mit Tarifsuisse HSK i.O.

JA

NEIN

Individuelle multiprofessionelle Therapieprogramme Ziff. 1.1, 1.3, 1.4, 2.1, 2.2, 2.3, 3, 4, 5, 8, 9.2 und 9.3

Massnahmen Leistungspflicht Voraussetzungen Gültig ab

4 Pädiatrie, Kinderpsychiatrie

Ambulante individuelle multiprofessionelle struktureierte Therapie für übergewichtige und adipöse Kinder und Jugendliche, in 4 Schritten

Ja 1.  Therapieindikation: a)  Bei Adipositas

(BMI > 97. Perzentile);

b)  Bei Übergewicht (BMI zwischen 90. und 97. Perzentile) und Vorliegen mindestens einer der nachfolgenden Krankheiten, deren Prognose sich durch das Übergewicht verschlechtert oder die eine Folge des Übergewichts ist: Bluthochdruck, Diabetes mellitus Typ 2, gestörte Glukosetolerenz, endokrine Störungen, Syndrom der polyzystischen Ovarien, orthopädische Erkrankungen, nicht alkoholbedingte Fettleberhepatitis, respiratorische Erkrankungen. Glomerulopathie, Essstörungen in psychiatrischer Behandlung.

Definition von Adipositas: Übergewicht und Krankheiten gemäss den von der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie (SGP) herausgegebenen Empfehlungen in der Fachzeitschift „Pediatrica�, Ausgabe No. 6/2006 vom 19. Dezember 2006 und No. 1/2011 vom 4. März 2011.

1.1.2014

JA • Meta-analyses of publications (Buehler 2014) and

cohort & RCT studies in St. Gall and Geneva (Mäder, Maron, Farpour 2014)=> BMI-SDS decrease in group therapy = individual therapy

=>Multiprofessional individual therapy of in certified programmes managed by a physician

•  are reimboursed by Tarmed since 1.1.2014, •  including dietician, psychologist/ psychiatrist,

physiotherapist; •  group modules are possible.

Ziff. 1.1, 1.3, 1.4, 2.1, 2.2, 2.3, 3, 4, 5, 8, 9.2 und 9.3

Massnahmen Leistungspflicht Voraussetzungen Gültig ab

4 Pädiatrie, Kinderpsychiatrie

Ambulante individuelle multiprofessionelle struktureierte Therapie für übergewichtige und adipöse Kinder und Jugendliche, in 4 Schritten

Ja 2.  Therapie: a)  Schritt 1: ärztlich betreuter multidisziplinärer Ansatz während 6

Monaten mit höchstens 6 Ernährungsberatungssitzungen und 2 diagnostischen Physiotherapiesitzungen,

b)  Schritte 2 und 3: ärztlich geleitete multidisziplinäre Programme, anerkannt durch die gemeinsame Kommission der SGP und des akj, wenn die Therapiedauer über die 6 Monate von Schritt 1 hinausgeht oder bei Vorliegen einer bedeutenden Komorbidität,

c)  Schritt 4: Ärztliche Nachbehandlung.

Individuelle multiprofessionelle Therapieprogramme

Schritt 1 der Therapie von übergewichtigen Kindern beim Grundversorger

JA

Ziff. 1.1, 1.3, 1.4, 2.1, 2.2, 2.3, 3, 4, 5, 8, 9.2 und 9.3

Massnahmen Leistungspflicht Voraussetzungen Gültig ab

4 Pädiatrie, Kinderpsychiatrie

Ambulante individuelle multiprofessionelle struktureierte Therapie für übergewichtige und adipöse Kinder und Jugendliche, in 4 Schritten

Ja 2.  Therapie: a)  Schritt 1: ärztlich betreuter multidisziplinärer Ansatz während 6

Monaten mit höchstens 6 Ernährungsberatungssitzungen und 2 diagnostischen Physiotherapiesitzungen,

b)  Schritte 2 und 3: ärztlich geleitete multidisziplinäre Programme, anerkannt durch die gemeinsame Kommission der SGP und des akj, wenn die Therapiedauer über die 6 Monate von Schritt 1 hinausgeht oder bei Vorliegen einer bedeutenden Komorbidität,

c)  Schritt 4: Ärztliche Nachbehandlung.

Individuelle multiprofessionelle Therapieprogramme

Schritte 2 /3 der Therapie von übergewichtigen Kindern durch zertifizierte multiprofessionelle Anbieter

JA

Ungenügende Verbreitung von Programmen in peripheren Regionen

2013: nur noch 17 aktive von 32 zertifizierten Programmen

Swiss Morbid Obesity Group

SMOB

Ziff. 1.1, 1.3, 1.4, 2.1, 2.2, 2.3, 3, 4, 5, 8, 9.2 und 9.3

Massnahmen Leistungspflicht Voraussetzungen Gültig ab

1.1 Allgemein …

Operative Adipositas- behandlung

Ja Der Patient oder die Patientin hat einen Body-Mass-Index (BMI) von mehr als 35. Eine zweijährige adäquate Therapie zur Gewichtsreduktion war erfolglos.

Indikationsstellung, Durchführung, Qualitätssicherung und Nachkontrollen gemäss den Medizinischen Richtlinien der „Swiss Society for the Studiy of

Morbid Obesity and Metabolic Disorders��(SMOB) vom 25. September 20134 zur operativen Behandlung von Übergewicht.

Durchführung an Zentren, die aufgrund ihrer Organisation und ihres Personals in der Lage sind, bei der operativen Adipositasbehandlung die Medizinischen Richtlinien der SMOB vom 25. September 2013 zu respektieren. Bei Zentren, die von der SMOB nach den Administrative Richtlinien der SMOB vom 25. September 2013 anerkannt sind, wird davon ausgegangen, dass diese Voraussetzung erfüllt ist. Soll der Eingriff in einem Zentrum durchgeführt werden, dass von der SMOB nicht anerkannt ist, ist vorgängig die Zustimmung des Vertrauensarztes oder Vertrauensärztin einzuholen. 4 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref

1.1.2000/ 1.1.2004/ 1.1.2005/ 1.1.2007/ 1.7.2009/ 1.1.2011/ 1.1.2014

Operative Adipositasbehandlung bei Jugendlichen

JA

Magenband

adipositaschirurgiezentrum.ch

Magenbypass

adipositaschirurgiezentrum.ch

Schlauchmagen

adipositaschirurgiezentrum.ch

Ziele der multiprofessionellen Adipositas-Therapie von Kindern und Jugendlichen

1. Heilung der Begleiterkrankungen 2. Einsicht in die Ursachen des eigenen Übergewichts

(Lebensbedingungen, persönliches Verhalten und familiäre Situation)

3. Förderung der körperlichen Aktivität und Körperwahrnehmung und Reduzierung der Inaktivität (Fernsehen, Computerspiele ...)

4. Nachhaltige Verbesserung von Ernährungsgewohnheiten und Essverhaltens in der Familie (Nahrungsmittelauswahl, Zubereitung, Mahlzeitenrhythmus…)

Ziele der multiprofessionellen Adipositas-Therapie von Kindern und Jugendlichen

5. Förderung des Selbstwertgefühls und der Konfliktfähigkeit

6. Förderung der Erziehungskompetenz der Eltern 7. Erreichen einer relevanten und zeitlich stabilen Abnahme

von Fettmasse, BMI oder Taillenumfang als Begleiteffekt der langfristigen Verbesserungen des Gesundheitsverhaltens

Schon kurze Beratungen helfen beim Abnehmen Primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment versus standard care: a randomised controlled trial Susan A Jebb et al. Lancet. 2011: 378-1485 Interpretation: Referral by a primary health-care professional to a commercial weight loss programme that provides regular weighing, advice about diet and physical activity, motivation, and group support can offer a clinically useful early intervention for weight management in overweight and obese people that can be delivered at large scale. Ähnliche Ergebnisse: A Two-Year Randomized Trial of Obesity Treatment in Primary Care Practice Studie von Wadden TA et al. NEJM 2011; 365: 1969-1979 Conclusions: Enhanced weight-loss counseling helps about one third of obese patients achieve longterm, clinically meaningful weight loss.

Die Therapie der Adipositas ist anspruchsvoll …

nach R. Sempach Zürich

#  Der Arzt braucht Hilfe! Multiprofessionelle Kooperation www.akj-ch.ch / ärztliche Fachgesellschaften

#  Vernetzung mit BAG, GFS, hepa.ch,nutrinet.ch…NGO�s

# 

# Widersprüchliche gesellschaftliche Bedingungen # Wankender Familientisch / Alleinerziehende # Ungünstige Ernährungserziehung durch Medien # Unrealistische Erwartungen sabotieren den Erfolg # Lange Trainingsphasen sind notwendig

Die Aufnahme in ein langfristiges, multidisziplinäres Therapieprogramm bedarf einer eingehenden Motivationsabklärunng Nur wenn eine aufrichtige Motivation zur Lebensstiländerung vorhanden ist, kann die Intervention erfolgreich sein

Motivationsabklärung

Warum brauchen wir Familien- oder Systemtherapie?

Das kranke Individuum ist ohne seine sozialen Beziehungen, also seinen Kontext (besonders innerhalb der Familie) nur

teilweise verstehbar und nur teilweise behandelbar.

Gesundheit und Krankheit eines

Individuums üben Wirkungen auf seine

sozialen Beziehungen (besonders innerhalb der

Familie) aus.

Die sozialen Beziehungen (besonders innerhalb der Familie) üben Wirkungen

auf den Prozess des Krank- oder

Gesundwerdens eines Individuums aus.

Ist die Familie krank? •  Auflösung durch Scheidung •  „Patchwork� ohne Verantwortung? •  Bindungsschwäche? •  Syndrom der kalten Schulter? •  Zeitmangel? •  Konflikte? •  Erschöpfung? (nach Domes, 2012)

Nein, wir haben kranke Familien !

Kantonsspital Kinderspital

Kantonsspital Kinderspital

Gemeinsame Abklärung durch Therapeuten des Kantonsspitals und des

Kinderspitals

Kantonsspital Kinderspital

Gemeinsame Abklärung durch Therapeuten des Kantonsspitals und des

Kinderspitals

Kantonsspital

Gemeinsame Therapie mehrerer oder aller Familienmitglieder

Kinderspital

Gemeinsame Angebote am

Ausblick: Nur durch Prävention und Gesundheitsförderung kann diese Epidemie beeinflusst werden !!!

Beispiel Pilotprojekt: (GFS/BAG/Kt.SG/OKS) „Kinder im Gleichgewicht�

Ein EU-Projekt zur Gesundheitsförderung & Primärprävention von Übergewicht bei Kindern und Jugendlichen

Lebensphasenmodell

Wichtige Internetadressen www.sge-ssn.ch www.swiss-paediatrics.org www.suissebalance.ch www.kinder-im-gleichgewicht.ch www.gesundheitsfoerderung.ch www.bag.admin.ch www.akj-ch.ch www.bag.admin.ch

Geniessen Sie gutes Essen und gestalten Sie sich einen bewegten Alltag...

Danke für Ihre Aufmerksamkeit aus Tiptopf