Akut belastete Kinder und Jugendliche:

(Wann und wie) sollten sie eine traumafokussierte

Therapie erhalten?

Lutz Goldbeck

Universitätsklinikum Ulm

PTK Niedersachsen, Tagung Psychosoziale Notfallversorgung Hannover 10.06.2017

• Forschungsförderung: BMBF, DFG, div. Stiftungen

• Honorare für diverse Fachbücher und Therapiemanuale

• Leiter Ausbildungszentrum für Verhaltenstherapie, Universitätsklinikum Ulm

• Lehr- und Vortragstätigkeit zur traumafokussierten kognitiven Verhaltenstherapie

Interessenkonflikte?

Gliederung

❖ Definitionen: Belastung, Trauma, Stresssymptome

❖ Akutinterventionen (Prävention)

❖ Weiterführende Interventionen (Therapie)

❖ Fazit: Aufgaben von Psychotherapeuten im Helferkonzert

Fallbeispiele aus der Sprechstunde• 5 und 7 J alte Brüder werden von der schizophrenen Mutter im

Wahn mit Messer angegriffen und verletzt• 7 j Mädchen wird von einem sich losreißenden Hofhund

gebissen und schwer verletzt• Mitschüler und Freunde erfahren vom Suizid eines 17jährigen

Mitschülers• Mutter von 3, 5, 9 und 17j Kindern wird vom Vater in der

Wohnung getötet, 3 und 5j Kinder sind im Nebenzimmereingesperrt

• 6 Monate alter Säugling erleidet Knochenbrüche und Schütteltrauma durch körperliche Misshandlung seitens desLG der Mutter

• 14j Ju erfährt nach langwierigen med. Untersuchungen, dasser an Knochenkrebs erkrankt ist

• eine 16jährige Jgdl. wird als Mitfahrerin eines 18jährigenUnfallfahrers selbst verletzt und ist während der langwierigenRettungsmaßnahmen im Fahrzeug eingeklemmt

Merkmale (potentiell) traumatischer Ereignisse (DSM-5)

Konfrontation mit tatsächlichem oder drohendem Tod,

ernsthafter Verletzung, oder sexueller Gewalt durch

� direktes Erleben

� Zeugenschaft

� Erfahren, dass es Angehörigen oder Freunden passiert ist

American Psychiatric Association 2013, DSM-5, PTSD Criterion A

LeDoux, Scientific American, 1994

posttraumatischprätraumatisch

peri-

traumatisch

Akute

Belastung:

< 4 Wochen

Posttraumatische

Belastung:

>4 Wochen

Phasen der Belastungsverarbeitung

Akute Belastungsreaktion (ICD-10)

❖ außergewöhnliche Belastung

❖ unmittelbare Symptome (<1 h)

❖ leicht: generalisierte Angstsymptome

❖ mittelgradig (2) bzw. schwer (4):zusätzlichsoz. Rückzug, Einengung, Desorientierung, Ärger/Aggression, Verzweiflung/Hoffnungslosigkeit, Überaktivität, oder übermäßige Trauer

❖ Dauer 8 h bis 48 h

Akute Belastungsstörung (DSM-5)

A) Potentiell traumatisches Erlebnis

B) >9 Symptome aus den Bereichen:

❖ Intrusionen (4)

❖ Neg. Stimmungsveränderungen (1)

❖ Dissoziationen (2)

❖ Vermeidung (2)

❖ Übererregbarkeit (5)

C) Dauer 3 Tage bis 4 Wochen

D) beeinträchtigend

Akute Stressreaktion (ICD-11)

❖ erlebte Bedrohung

❖ Belastungssymptome innerhalb von Tagen

❖ Abklingen innerhalb einer Woche

❖ Ausschluss einer psych. Störung

❖ Akute Belastungssymptome sind eine normale Reaktion!

Normale vs. pathologische Stressreaktion

Wenn Belastungssymptome länger als einige Wochen anhalten, sollte an eine

Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)

gedacht werden!

Posttraumatische Belastungsstörung DSM-5

Traumatisches Erlebnis

Wiedererleben(auch im Spiel)

Vermeidung (1)

Kognitive/affektive Symptome (2)

Wiedererleben (1)(auch im Spiel)

Übererregbarkeit (2)

> 4 Wo.

psychosoziale Beeinträchtigung

American Psychiatric Association 2013, DSM-5, PTSD

ICD-11 Proposal PTBS (Maercker et al. 2013)

Dimension Def. bzw. Symptom

A Potentiell

traumatisches Ereignis

Lebensbedrohung, schwere Verletzung,

Bedrohung der körperlichen Integrität

B Wiedererleben Flashbacks/Intrusionen

Alpträume

C Vermeidung von Gefühlen, Gedanken, Gesprächen

von Aktivitäten, Orten , Personen

D Gefühl permanenten

Bedrohtseins

Hypervigilanz

Schreckhaftigkeit

Affektive Dysregulation Reizbarkeit

Wutausbrüche

Negatives Selbstkonzept Wertlosigkeit

Schuld, Scham

Interpersonelle Probleme Instabile Beziehungen

Entfremdung von anderen

PTBS

kom-

plexe

PTBS

Traumafolgen jenseits PTBS

Traumatische(s)

Ereignis(se)

Normale

Entwicklung

(Resilienz)

akute

Belastungs-

störung

PTBS

Bindungsstörungen

Depression

Emot. Labilität

Suizidalität

+ Risikoverhalten

Substanzmissbrauch

Körperl. Erkrankungen (Adipositas, Herz-Kreislauf,�)

Transgenerationale

Weitergabe (Opfer => Täter)

Fergusson et al. 1996, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.35:1365-74

Felitti et al. 1998, Am J Prev Med. 14:245-258

Houck et al. 2010, J Ped. Psychol, 35:473-483

Irish, Kobayashi & Delahanty 2010, J Ped Psychol 35:450-461

Oswald, Heil, & Goldbeck, J Ped Psychol. 2010, 35:462-72

Pears & Capaldi 2001, Child Abuse and Neglect 25:1439-61

u.v.m.

Störungen des

Sozialverhaltens

Definitionen Trauma?

❖ (Potentiell) traumatisches Ereignis (A-Kriterium)

❖ Exposition zu A + akute Stressreaktion: normal!

❖ Traumatisches Ereignis + >4 Wochen anhaltende Stresssymptome: PTBS?

❖ Andere belastende Ereignisse + Symptome:Anpassungsstörung (max 6 Monate)

CAVE: Nicht jede Belastung macht krank!

�Auch schwere, existentiell bedrohliche Ereignisse können bewältigt werden!

�70-80% aller eine Krebserkrankung überlebenden Kinder und Jugendlichen sind psychisch unauffällig

�>90% aller minderjährigen Unfallopfer haben keinelänger anhaltenden seelischen Probleme

�„unverwundbare“ Kinder können schwerste langjährige Misshandlungen und Vernachlässigung oder Kriegs- und Flüchtlingserfahrungen überstehenund psychisch gesund bleiben

Posttraumatische VerlaufsformenZeitfenster für Akutinterventionen:

0-4 Wochen:

Trauma-Screeningbogen für Kinder (TSK10)

Kenardy, Spence & Macleod 2006, Pediatrics118:1002-9, dtsch. Version Goldbeck & Besier, 2007

Unfallchirurgie Ulm: Screening auf Belastungssymptome

63

26

11

0-2 3 4 >4

49

36

15

0-2 3 4 >4

Akut: n=73 Postraumatisch: n=45

rtt (35)= .40, p= .013

Goldbeck, L., Haas, E., Kirsch, V. (2009)

Notfallpsychologie

mit

Kindern und Jugendlichen

Zeitrahmen und Prinzipien der Notfallpsychologie

� Stunden oder Tage nach einem belastenden Ereignis

� Normalisierung akuter Stresssymptome

� Sicherheitsgefühl stärken

� Soziale/familiäre Unterstützung mobilisieren

� Bezugspersonen/Eltern aktivieren

Krisenintervention mit Kindern vor Ort (NCTSN)

durch Ersthelfer, Notfallseelsorger, Lehrer/Erzieher, …:

• Nicht alleinlassen

• Eingehen auf Gefühle

• Keine Bagatellisierung

• Ruhe bewahren

• Altersgerechte, korrekte Informationen über das

Geschehen

• Baldmöglichst Zusammenführung mit engsten

Bezugspersonen

Krisenintervention mit Kindern vor Ort (NCTSN)Forts….

� Kontakt- und Beziehungsaufnahme

� Sicherheitsvermittlung zur Erhöhung des körperlichen

und emotionalen Wohlbefindens

� Stabilisierung, Beruhigung, Orientierung

� Informationsaustausch und Erfassen aktueller

Bedürfnisse

� Praktische Unterstützungsmaßnahmen

� Vermittlung soz. Unterstützung durch nahe

Bezugspersonen

� Vermittlung ausreichender Betreuungsangebote

Notfallpsychologie mit Kindern

� Schockphase: Anwesenheit der engsten Bezugsperson

wenn möglich

� Keine Konfrontation mit dem Ereignis, wenn das Kind dies

abwehrt

� vor allem Sicherheit vermitteln und soziale Unterstützung

bieten

� Traumafokussierte Interventionen (z.B. Psychoedukation)

erst Tage später, wenn das Kind hierzu bereit ist

� dem Entwicklungsstand angepasst vorgehen

� Kindgerechte Methoden (z.B. zeichnen lassen, Spiel mit

Puppen)

� Eltern/Bezugspersonen einbeziehen, beraten

Landolt 2004

Ziele Notfallpsychologie„Präventive Frühintervention“

� Zeitfenster: 0-4 Wochen

� Verhinderung einer psychischen Dekompensation

� Psychologische Stabilisierung

� Abbau akuter Belastungsreaktionen

� Verhinderung oder Verminderung psychischer

Folgestörungen

� Wiederherstellung des vorherigen Funktionsniveaus

Hausmann 2003; De Young & Kenardy, 2017

Beispiele universeller präventiver Frühinterventionenmit Kindern und Jgdl.

� Traumainformierte Versorgung (Marsac et al. 2015)

DEF-Protokoll: Distress=> Emotional Support => Family

� Psychologische Erste Hilfe (Brymer et al. 2006)

� Fertigkeiten zur psychologischen Erholung (Berkowitz

et al. 2010)

� Schulbasiertes Training zur Erholung (Le Broque et al.

2016)

� Screening & Watchful Waiting (NICE 2005)

Selektive präventive Frühinterventionenmit Kindern und Jgdl.

� multiple Sitzungen

� traumafokussiert

� Z.B. Child and Family Traumatic Stress Intervention

(Berkowitz et al. 2011)

� “Ich dachte ich

werde sterben. Ich

glaubte dass ich

wirklich schwer verletzt

war. Ich hatte solche

Angst, weil meine

Mutter nicht da war.”

� “Ich sah meinen

Sohn auf der Straße

liegen, blutend,

schreiend, die

Rettungssanitäter, alle

um ihn herum. Es war

eine schreckliche

Szene. Ich dachte es

sei ein böser Traum.”

Traumatischer Stress bei Kindern

und Eltern

Rolle der Eltern in der Notfallpsychologie

� Eltern modellierten die Stressreaktion des Kindes und

helfen ihrem Kind bei der Bewältigung belastender

Erlebnisse

� Hinderliche eigene Stressreaktionen der Eltern

� Auch Eltern auf Stresssymptome screenen!

� Eltern oder andere signifikante Bezugspersonen sollten

– wann immer möglich – in die Interventionen

einbezogen werden

E-learning

Psychological First Aid (PFA)

National Child Traumatic Stress Network

(NCTSN)

http://learn/nctsn.org/course/

Evidenz für Prävention und Frühintervention?Cochrane review Gillies et al., 2016

❖ 51 Primärstudien mit 6.201 Probanden

❖ nur 2 Studien mit Vorschulkindern

❖ 10 x sex Missbrauch, 10 x community violence, 6 x körperl Gewalt, 6 x Katastrophen

❖ 17 x KVT

❖ Posttraumatischer Stress und PTBS Dx verringert (CAVE: geringe Diagnosequalität)

❖ keine länger dauernden Effekte >4 Wochen

❖ leichte Überlegenheit von KVT

❖ keine Evidenz für pharmakol. Intervention

Fazit psychol. Akutinterventionen

• geringe Evidenz für Wirksamkeit

• Effekte nur in den ersten 4 Wochen nachgewiesen

Alternative: gestufter Interventionsplan:

• Screening auf Stresssymptome + Psychoedukation

• >4 Wochen:

Klinische Diagnostik bei V.a. PTBS

• Indizierte traumafokussierte Psychotherapie

Posttraumatische Verlaufsformen

Therapeutisches Fenster: 1 Monat + x:

Der Markt für

“Traumatherapie”

ist vielfältig�

“The psychological therapy for which there was the best evidence of effectiveness was

CBT. “

Gillies et al. (2013) Evid Based Child Health 8:1004-116

(Cochrane Review)

Systematisches Review 2016

� 39 RCTs psychol. Interventionen

� 2 RCTs pharmakol Interventionen

“TF-KVT ist am besten untersucht und produziertdie größten Effektstärken…

…keine Evidenz für die Wirksamkeit von Medikamenten”

Morina et al. (2016). Clin Psychol Rev, 47:41-54

Therapieprogramm

J. Cohen, A. Mannarino, E. Deblinger

http://tfcbt.musc.edu

TF-KVT: Ziele

� weniger Angst und Vermeidung bei traumatischen Erinnerungen

� bessere Stressbewältigung

� Korrektur irrtümlicher und belastendertraumabezogener Gedanken

� Sicherheitsgefühl stärken

� Anstoßen künftiger Entwicklung

TF-KVT: Besonderheiten

� entwicklungsangepasst (3-18 J)

� Mitwirkung Bezugsperson (50%)

� generische und traumaspezifische KVT

� nachhaltiges Training von Fertigkeiten

� flexibel: Alter, Traumatyp, Setting,kultureller Hintergrund, …

� gut lehr- und lernbar

� kompatibel mit Richtlinien-Psychotherapie(KZT-VT)

Kognitive Theorie der PTBS

Ehlers & Clark (2000) Behav Res Ther. 38:319-45

Psychoeducation

Relaxation

Affective

Modulation

Cognitive Coping

Psychoeducation

Relaxation

Affective

Modulation

Cognitive Coping

Trauma Narrative

and Processing

Trauma Narrative

and Processing

In vivo

Conjoint sessions

Enhancing safety

In vivo

Conjoint sessions

Enhancing safety

Trauma

Narrativ

Phase

Integrations/

Konsolidie-

rungs

Phase

Stabili-

sierungs

PhaseElterntraining

Elterntraining

GraduierteExposition

GraduierteExposition

Dauer:

8-1

6 S

itzungen

á 9

0 M

in.

1/3

1/3

1/3

TF-KVT Aufbau

Trauma-fokussierte kognitive Verhaltenstherapie(Cohen, Deblinger & Mannarino 2006, dtsch. 2009)

Wchtl. 90 Min. unter Einbezug einer nicht misshandelnden

Bezugsperson

Komponenten:

1. Psychoedukation* & Elternfertigkeiten

2. Entspannung*

3. Ausdruck und Modulation von Affekten

4. Kognitive Verarbeitung und Bewältigung

5. Trauma-Narrativ*

6. Kognitive Verarbeitung und Bewältigung II

7. In vivo Bewältigung von traumatischen Erinnerungen

8. Gemeinsame Eltern-Kind Sitzungen

9. Förderung künftiger Sicherheit und Entwicklung

„Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy (TF-CBT)

is effective for children and adolescents with heterogeneous

trauma types in German service settings.“

Therapiestudie TreatChildTrauma (TCT)

TCT: Einschlusskriterien

� Alter 7-16 J.

� traumatische(s) Lebensereignis(se) ab 4. Lj., >3 Mon. zurückliegend

� Klinisch relevante Stress-Symptomatik:RW >35 IBS-KJ Gesamtsymptomwert

� PTBS im Vordergrund der Psychopathologie

� Pat. lebt in Sicherheit

� nicht-misshandelnde Bezugspersonteilnahmebereit und hinreichend psychisch stabil

TreatChildTrauma: 2012-2015

Studiendesign:

TCT: Zielgrößen

Primär:� PTBS Symptomatik DSM IV:

IBS-KJ Gesamtsymptomwert (0-152)

Sekundär:

• Diagnosestatus (IBS-KJ)

• Komorbide Psychopathologie (K-SADS, div. Fbn.)

• dysfunktionale traumabezogene Gedanken (Ptn., Bezugspersonen)

• Psychosoziales Funktionsniveau (C-GAS)

• Lebensqualität (ILK)

• Psychopathologie der Bezugsperson (PTBS, Depression, Angst)

TCT CONSORT Diagramm

Screening N=1014

T 1 Baseline assessmentN=344

Included & randomizedN=159

treatment n=76 waitlist n=83

mid-treatment n=66

posttreatment n=62

6-months FU n=62

mid-waitlist n=74

end of waitlist n=73

12months FU n=56

Lost

(cum.):

n=9

n=10

Lost

(cum.):

n=10

n=14

n=17

n=18

Excluded: n=185not eligible: n=107

declined: n= 13other reason: n=17

unknown: n=48

T 2

T 3

TCT Stichprobe (N=159)

Variable:

Tf-KVT

(n=76)

Kontrollgruppe

(n=83)

Alter M (SD)

Spanne

12.96 (2.8)

6 - 17

13.08 (2.8)

7 - 17

Weibl. n (%) 53 (69.7) 61 (73.5)

Lebensumstände: n(%)

mit beiden Eltern

mit einem Elternteil

fremdplatziert

anders

22 (28.9)

38 (50.0)

8 (10.5)

4 (5.3)

14 (16.9)

40 (48.2)

10 (12.0)

9 (10.8)

Medikation n (%) 27 (35.5) 35 (42.2)

Teilnehmende

Bezugsperson

leibl. Eltern n=58

PE/Erzieher n=16

andere n= 2

alle Gruppenvergleiche n.s.

TCT: Index-Traumatypen (N=159)

57

56

21

187

sex. Gewalt körperl. Gewalt

Tod nahest. Person andere

nicht zuzordnen

l1

Folie 49

l1 lutz.goldbeck; 21.02.2015

TCT Ergebnisse: Posttraumatischer Stress (Klin. Interview)

d1 = .88, d2 = 1.51, d3 = .50 F(1) = 12.30

p = .001

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

T1 T3

CAPS-CA-Raw-Score

CAPS-CA

Waiting group (n=83) Tf-CBT group (n=76)95% KI

TCT Ergebnisse: Funktionsniveau

d1 = .17, d2 = .79, d3 = .47 F(1) = 10.50

p = .001

50,00

55,00

60,00

65,00

70,00

T1 T3

C-Gas-Raw-Score

C-GAS

Waiting group (n=80) Tf-CBT group (n=70)95% KI

TCT Ergebnisse: UCLA PTSD-RI (Selbstbericht)

d1 = .78, d2 = 1.21, d3 = .41 F(2) = 5.02

p = .01

18,00

23,00

28,00

33,00

38,00

43,00

T1 T2 T3

UCLA-Self-Raw-Score

UCLA-Self

Waiting group (n=82) Tf-CBT group (n=74)95% KI

d1 = .29, d2 = .78, d3 = .53 F(2) = 7.93

p < .001

20

22

24

26

28

30

32

34

36

38

40

T1 T2 T3

UCLA-Care-Raw-Score

UCLA-Care

Waiting group (n=81) Tf-CBT group (n=70)95% KI

TCT Ergebnisse: UCLA PTSD RI

(Elternbericht)

TCT Ergebnisse: Depression

45

50

55

60

65

70

T1 T2 T3

DIKJ-T-Score

DIKJ

Waiting group (n=83) Tf-CBT group (n=74) 95% KI

F(1) = 10.50

p = .001

d1 = .27, d2 = .62, d3 = .32

TCT Ergebnisse: Dysfunktionale posttraumatische Gedanken

d1 = .29, d2 = .79, d3 = .50 F(2) = 8.56

p < .001

40

45

50

55

60

65

T1 T2 T3

CPTCI-Raw-Score

CPTCI

Waiting group (n=82) Tf-CBT group (n=75)95% KI

TCT Ergebnisse: emotionale und Verhaltenssymptome (Elternbericht)

d1 = .35, d2 = .70, d3 = 1.02 F(2) = 8.50

p = .001

60

62

64

66

68

70

72

74

T1 T2 T3

CBCL-T-Score

CBCL

Waiting group (n=81) Tf-CBT group (n=73)95% KI

TCT Ergebnisse: Angstsymptome (Selbstbericht)

d1 = .31, d2 = .53, d3 = .21 F(2) = 2.39

p = .10

18

20

22

24

26

28

30

32

34

36

38

T1 T2 T3

SCARED-Self-Raw-Score

SCARED-Self

Waiting group (n=83) Tf-CBT group (n=74)95% KI

TCT Ergebnisse: Angstsymptome (Elternbericht)

d1 = .23, d2 = .51, d3 = .34 F(2) = 4.12

p = .02

15

17

19

21

23

25

27

29

T1 T2 T3

SCARED-Care-Raw-Score

SCARED-Care

Waiting group (n=80) Tf-CBT group (n=70) 95% KI

TCT Ergebnisse: Lebensqualität (Elternbericht)

d1 = .29, d2 = .69, d3 = .33 F(2) = 1.74

p = .18

55

57

59

61

63

65

67

69

71

73

75

T1 T2 T3

ILK-Care-Raw-Score

ILK-Care

Waiting group (n=81) Tf-CBT group (n=73)95% KI

TCT Ergebnisse: PTBS Remission

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

pre post

% PTSD Diagnosen (ICD-10)

Tf-CBT CG

Χ2=5.38

p = .016

TCT: TF-KVT 6-12 Monats-Katamnese (N=76)

0

10

20

30

40

50

60

70

pre post 6months FU 12months FU

CAPS-CA

TF-KVT Nachbeobachtung

∆ = 32,36; d = 1,64

∆ = 34,25; d = 1,76

∆ = 42,02; d = 2,58

p< .05

TCT Ergebnisse: Klassische vs. Komplexe PTBS (ICD-11)

Haupteffekt Zeit: F(1) = 126.63, p < .001

Haupteffekt Gruppe: F(1) = 37.01, p < .001

Interaktion: F(1, 58) = 0.27, p = .606

d1 = 1.94, d2 = 2.81

95%CI

Sachser, Keller & Goldbeck, J Child Psychol Psychiatry 2017; 58:160-168

Wie wirkt TF-KVT?

Über die Veränderung dysfunktionaler traumabezogener Kognitionen!

Pfeiffer, Sachser, de Haan, Tutus & Goldbeck, under review

TF-CBTWeb is a

web-based,

distance education

training course for

learning Trauma-

Focused Cognitive-

Behavioral Therapy

(TF-CBT).

TF-CBTWebwww.tfcbt.musc.edu/

Coming soon: www.tfkvt.de

Fazit für die Praxis1. Akutinterventionen (Prävention)

� Frühe, entwicklungsangepasste psychol. Interventionen mit akutbelasteten Kindern und Jgdl. sind zur Prävention anhaltenderStresssymptome geeignet, vor allem wenn sie selektiv diebesonders belasteten Kinder adressieren.

� Bausteine von Frühinterventionen (0-4 Wochen) sind:=> ein trauma-informiertes Helfersystem=> die Normalisierung akuter Stressreaktionen=> die Mobilisation sozialer/familiärer Unterstützung=> die Begrenzung von sekundären Belastungen (Medien!)

� Medikamentöse Interventionen (Tranquilizer, Antidepressiva…)sowie die emotionale Vertiefung der Belastung („Debriefing“)sollten unterbleiben.

� In einem gestuften Interventionsplan sind kurze Screening-Fragebögen ein probates Mittel zur Identifikation von Kindern undJugendlichen mit anhaltenden klinisch relevanten Stresssymptomen

Fazit für die Praxis2. indizierte, weiterführende Interventionen

(Therapie)

� Kinder und Jgdl. mit >4 Wochen anhaltenden posttraumatischenStresssymptomen sollten Anschluss ans reguläre psychother.Versorgungssystem erhalten (Sprechstundenfälle!).

� CAVE: hinter anhaltenden Stressreaktionen auf eine Akutbelastungverbergen sich häufig frühere traumatische und psychosozialeBelastungen.

� Beim Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten sollten eineklinische Diagnostik und bei bestätigter PTBS einetraumafokussierte Psychotherapie erfolgen.

� Sehr gute wirksam sind kurze, traumafokussiertePsychotherapiemethoden wie z.B. TF-KVT, die mit dem Format derAkutbehandlung oder Kurzzeittherapie kompatibel sind.

Vielen Dank für Ihre

Aufmerksamkeit!

“Die Angst zu sterben ist die am wenigsten

begründete Angst, weil es nach dem Tod

kein Unfallrisiko mehr gibt. "

Albert Einstein * 1889 in Ulm