Dr. med. Christian Herzmann Klinisches Studienzentrum Forschungszentrum Borstel

Ansteckungsrisiko -Was ist gesichert?

Wie wird Ansteckung gemessen?

Scriba et al., Microbiol Spectr. 2016

75% ?

Ansteckung: IGRA-Bedeutung limitiert

Scriba et al., Microbiol Spectr. 2016

<40% !

Wer ist ansteckend? Sputum mikroskopisch positiv Sputum PCR positiv BAL PCR positiv Sputumkultur positiv BAL-Kultur positiv Biopsat-Kultur positiv Biopsat PCR positiv Biopsat histologisch auffällig Röntgenbild auffällig Nach 14 Tagen Therapie Leichnam?

Wer ist in Gefahr ? Kinder IGRA Konversion nach Exposition IGRA + ohne Exposition IGRA -, immunsupprimiert, exponiert IGRA -, exponiert Granulom im Röntgenbild Nach früherer TB-Therapie

Wie lange besteht Kontakt? Kein direkter Kontakt

Minuten

Wenige Stunden

>40 Stunden

Tage

Monate

Wo findet der Kontakt statt? Im Freien Raucherpavillon Büro ÖPNV Gemeinschaftsunterkunft Auto Haushalt Schlafzimmer

Welcher Schutz besteht? FFP3 Maske

FFP2 Maske

Chirurgische

Maske

Lüftung

Kein Schutz

Welcher Erreger? M. tuberculosis

Bejing

H37Rv

M. africanum

M. bovis BCG

Transmission bei niedriger Inzidenz

Zentripetales Monitoring! Infektionsquelle wird identifiziert

! Infizierte Personen in den letzten Jahren (retrospektiv)

! Meist genotypische Surveillance

! Infektionsdruck letzte 2 Jahre

Zentrifugales Monitoring! Nachbeobachtung Indexperson

! Infizierte Personen (latent / aktiv) nach Exposition (prospektiv)

! Umgebungsuntersuchung

! gegenwärtiger Infektionsdruck ! Information über aktuelle

Interventionen / Maßnahmen

“Zero TB transmission could be defined as no more than one bacteriologically confirmed case of locally acquired TB among people born in the country of interest per million population. […] For all incident cases to be traced with WGS, all bacteriologically confirmed cases of TB would need to be routinely submitted for WGS to allow genome comparisons with previously sequenced strains, with reconstruction of probable transmission pathways.

Marais et al., Lancet Resp Dis, October 12, 2017, http://dx.doi.org/10.1016/

Gensequenzierung für alle Fälle ?

! 20% der Fälle ohne Clusterzuordnung konnten durch Umgebungsuntersuchungen identifiziert werden

! Clustering ≠ kürzliche Ansteckung! Gensequenzierung sollte durch klassische

Epidemiologie ergänzt werden

De Vries et al., J Clin Microbiol 2008, doi:10.1128/JCM.00793-08

Wer ist ansteckend? Sputum mikroskopisch positiv Sputum PCR positiv BAL PCR positiv Sputumkultur positiv BAL-Kultur positiv Biopsat-Kultur positiv Biopsat PCR positiv Biopsat histologisch auffällig Röntgenbild auffällig Nach 14 Tagen Therapie Leichnam?

Wer ist in Gefahr ? Kinder IGRA Konversion nach Exposition IGRA + ohne Exposition IGRA -, immunsupprimiert, exponiert IGRA -, exponiert Granulom im Röntgenbild Nach früherer TB-Therapie

Wie lange besteht Kontakt? Kein direkter Kontakt

Minuten

Wenige Stunden

>40 Stunden

Tage

Monate

Wo findet der Kontakt statt? Im Freien Raucherpavillon Büro ÖPNV Gemeinschaftsunterkunft Auto Haushalt Schlafzimmer

Welcher Schutz besteht? FFP3 Maske

FFP2 Maske

Chirurgische

Maske

Lüftung

Kein Schutz

Welcher Erreger? M. tuberculosis

Bejing

H37Rv

M. africanum

M. bovis BCG

Gleiche Wohnung = gleicher Erreger?! Molekularbiologische Typisierung (MIRU VNTR) und Umgebungsuntersuchungen

! 25% der Patienten im gleichen Haushalt waren nicht mit dem gleichen Erreger infiziertLalor et al. BMC Medicine (2017) 15:105, DOI 10.1186/s12916-017-0864-y

Wer ist ansteckend? Sputum mikroskopisch positiv Sputum PCR positiv BAL PCR positiv Sputumkultur positiv BAL-Kultur positiv Biopsat-Kultur positiv Biopsat PCR positiv Biopsat histologisch auffällig Röntgenbild auffällig Nach 14 Tagen Therapie Leichnam?

Wer ist in Gefahr ? Kinder IGRA Konversion nach Exposition IGRA + ohne Exposition IGRA -, immunsupprimiert, exponiert IGRA -, exponiert Granulom im Röntgenbild Nach früherer TB-Therapie

Wie lange besteht Kontakt? Kein direkter Kontakt

Minuten

Wenige Stunden

>40 Stunden

Tage

Monate

Wo findet der Kontakt statt? Im Freien Raucherpavillon Büro ÖPNV Gemeinschaftsunterkunft Auto Haushalt Schlafzimmer

Welcher Schutz besteht? FFP3 Maske

FFP2 Maske

Chirurgische

Maske

Lüftung

Kein Schutz

Welcher Erreger? M. tuberculosis

Bejing

H37Rv

M. africanum

M. bovis BCG

Ansteckung durch Immigranten?

! Transmission von Immigranten auf Eingeborene ist selten, aber möglich.! Transmission innerhalb der Migranten ist häufiger:

! Asylbewerber in Deutschland 37% im Cluster

! Andere Migranten in Deutschland 20% im Cluster

! Risikofaktoren für schlechte Therapieadhärenz: ! Undokumentierter Aufenhaltsstatus

! höheres Alter

! soziale Risikofaktoren

! TB tritt meist in den ersten zwei Jahren nach Einwanderung auf.

Barniol et al., BMC Infect Dis 2009; Lönnroth et al., Int J Tuberc Lung Dis 2017; Diel et al., J Clin Microbiol 2004; Lin et al., Trans R Soc Trop Med Hyg 2016

Erkrankungslatenz nach Immigration

Barniol et al., BMC Infect Dis 2009; Aldrige Lancet 2016

Übersicht über ansteckende Patienten

Metaanalyse aus 37 Studien

Größere Ansteckungsgefahr geht aus von: ! Rauchern und Trinkern (Datenlage inkonsistent)! Patienten mit mikroskopisch positivem Sputum (OR 2,15)! Patienten mit Lungenkavernen (OR 1,9)! HIV-negative Patienten (OR 2,2)! signifikante Therapieverzögerung

Melsew et al., Epidemiol Infect, Feb 2018

Wer ist ansteckend? Sputum mikroskopisch positiv Sputum PCR positiv BAL PCR positiv Sputumkultur positiv BAL-Kultur positiv Biopsat-Kultur positiv Biopsat PCR positiv Biopsat histologisch auffällig Röntgenbild auffällig Nach 14 Tagen Therapie Leichnam?

Wer ist in Gefahr ? Kinder IGRA Konversion nach Exposition IGRA + ohne Exposition IGRA -, immunsupprimiert, exponiert IGRA -, exponiert Granulom im Röntgenbild Nach früherer TB-Therapie

Wie lange besteht Kontakt? Kein direkter Kontakt

Minuten

Wenige Stunden

>40 Stunden

Tage

Monate

Wo findet der Kontakt statt? Im Freien Raucherpavillon Büro ÖPNV Gemeinschaftsunterkunft Auto Haushalt Schlafzimmer

Welcher Schutz besteht? FFP3 Maske

FFP2 Maske

Chirurgische

Maske

Lüftung

Kein Schutz

Welcher Erreger? M. tuberculosis

Bejing

H37Rv

M. africanum

M. bovis BCG

WHO Positionspapier zur BCG-Impfung

Von 10,4 Mio TB Fällen weltweit in 2016 waren ! 1,9 Mio mangelernährt ! 1 Mio HIV-infiziert ! 0.8 Mio tabakassoziiert ! 0.8 Mio Diabetiker Höheres Risiko besteht bei ! Kindern unter 5 Jahren ! HIV-Infizierten ! Flüchtlingen ! Migranten ! armen Stadtbewohnern ! Häftlingen

WHO Weekly epidemiological record no. 8, 23 Feb 2018

Risikofaktoren für TuberkuloseErhöhtes Risiko für Ansteckung: ! HIV, Unterernährung, Rauchen, Diabetes, Alkoholabhängikeit, i.v. Drogen

Erhöhtes Risiko für Transmission bei ! Prekären Wohnverhältnissen / Arbeitsverhältnissen

Daten für ähnliche Länder nicht immer vergleichbar: Clusterraten bei Eingeborenen (MIRU-VNTR 2012/13 und 2014/15): Dänemark: 48.8% Schweden: 6.5% Finnland: 18.2%

Lönnroth et al., Soc Sci Med 2009; Pedersen et al., Clin Microbiol Infect 2017

Risikofaktoren für TuberkuloseRisiko für latente Infektion bei Haushaltskontakten in Deutschland:

Erkrankter (Sexual)Partner im Haushalt

Alkoholabhängigkeit

Risiko für aktive TB in Deutschland: Untergewicht Alkoholabhängigkeit

Steroidtherapie Diabetes mellitus

TNFα-Blocker Niereninsuffizienz

Latente Infektion bei Krankenhausmitarbeitern langjährige berufliche Exposition

hustende Patienten

Herzmann et al., Infection 2017

Datenlage versus Gefühl

Wie sag ich‘s meinem Patienten?

Aktualisiert zum Welt-TB-Tag 2018www.explaintb.org