„Wirksamkeit und Kosten - Nutzen - Aspekte ambulanter

(jungianischer) Psychoanalysen und Psychotherapien - eine

katamnestische Studie”W. Keller, G. Westhoff, R. Dilg, R. Rohner, H. H. Studt und die Arbeitsgruppe empirische Psychotherapieforschung in der Analytischen Psychologie

Abteilung Psychosomatik und Psychotherapie im Univ. Klinikum Benjamin Franklin, FU-Berlin und das C. G. Jung Institut Berlin

Trotz zahlreicher empirischer Ergebnisstudien zur Effektivität von

Psychotherapie gibt es bislang kaum Studien zum Wirksamkeitsnachweis von

Langzeitanalysen in einem naturalistischen Design unter Einbeziehung

niedergelassener Psychoanalytiker und Psychotherapeuten. Verantwortlich

dafür sind die lange Laufzeit prospektiver kontrollierter und katamnestischer

Untersuchungen, die damit verbundenen hohen Kosten sowie methodische

Schwierigkeiten im Bereich der Versorgungspraxis. Aus Gründen der

Realisierbarkeit in einem akzeptablen zeitlichen und finanziellen Rahmen

wurde in der hier vorgestellten Studie ein retrospektives, naturalistisches

Mehrebenendesign gewählt. Diese Studie wurde über Drittmittel finanziert.

(Stiftung für Bildungs -und Behindertenforschung: Robert Bosch)

Ziele der Studie1. Ein Wirksamkeitsnachweis von Langzeitanalysen > 100 Stunden in der

Versorgungspraxis und die Überprüfung der Stabilität des

Behandlungsergebnisses durch eine Nachuntersuchung 6 Jahre nach

Therapieende. 2. Evaluation von Kosten-Nutzen-Aspekten. 3. Implementierung

von Forschungsstrategien in den ambulanten Versorgungsbereich als

Maßnahme der Qualitätssicherung.

Methodik und DesignZentrale Komponenten der Studie waren einerseits die katamnestische

Nachuntersuchung früherer Patienten über einen Fragebogen 6 Jahre nach

Beendigung der Psychotherapie oder Psychoanalyse andererseits die

Erfassung objektiver administrativer Inanspruchnahmedaten der Patienten

(Arbeitsunfähigkeitstage und Krankenhaustage) von den

Krankenversicherungen 5 Jahre vor und nach der Behandlung. Alle Mitglieder

der DGAP, der Fachgesellschaft der deutschen jungianischen

Psychoanalytiker wurden angeschrieben, sich an der Studie zu beteiligen. 78%

antworteten auf unsere Anfrage, 24.6% nahmen letztlich an der Studie teil.

Gesamtzahl der angeschriebenen DGAP-Mitglieder

(Erwachsenen Psychoanalytiker)

N (%)

223 (100%)

Keine Reaktion 49 (22.0%)

Teilnahme verweigert 48 (21.5%)

Therapeuten, die eine Teilnahme zusagten, später

verweigerten oder ihre früheren Patienten nicht kontaktierten

32 (14.4%)

Therapeuten mit schriftlicher Studieneinwilligung der

Patienten und vollständiger Dokumentation

35 (15.7%)

Keine Abgeschlossenen Fälle in 1987/88 59 (26.4%)

Therapeuten

n (%)

Patienten

n (%)

Gesamtzahl der kontaktierten Therapeuten 223 (100%)

Therapeuten, die den Teilnahmefragebogen

zurücksandten

174 (78%)

Therapeuten mit vollständiger Basiserhebung

ihrer abgeschlossenen Fälle in 1987/1988 (drop-

outs inclusive)

55 (24.6%) 353 (100%)

Therapeuten, die ihre abgeschlossenen Fälle von

1987/88 kontaktierten

42 (18.8%) 259 (73.4%)

Therapeuten, von denen das Einverständnis der

Patienten zur Teilnahme an der Studie vorlag

35 (15.7%) 152 (43.1%)

Therapeuten und Patienten, von denen wir den

vollständigen Katamnesbogen der

abgeschlossenen Fälle in 1987/88 erhielten

35 (15.7%) 111 (31.4%)

Tab. 2 Selektion der Patienten über ihre Therapeuten

Gesamtzahl der DGAP-Mitglieder

n=223

Rücklauf n=164 (73,5%)

teilnehmende

Therapeuten n=54

nicht-teilnehmende

Therapeuten n=110

sign.

Mittleres Alter (SD) 51.8 SD (6.6) 53.4 SD (10.2) ns

Geschlecht der Therapeuten; n (%)

weiblich 28 (51.9% ) 59 (55.1%) ns

männlich 26 (48.1%) 48 (44.9%)

Grundberuf; n (%) ns

Psychologie 29 (53.7%) 50 (45.5%)

Medizin 17 (31.5%) 40 (36.4%)

Anderer 8 (14.8%) 20 (18.2%)

Durchschnittliche

Psychoanalyseerfahrung (Jahre)

16.1 SD (6.0) 15.9 SD (8.2) ns

Durchschnittliche Quote verbesserter

Patienten der im letzten Jahr beendeten

Behandlungen (Globalurteil der

Therapeuten;

von 1= sehr gut bis 6= sehr

verschlechtert); mean (SD); %

ns

sehr gut 1.38 (2.3); 24.5% 1.32 (2.3); 18.7%

gut 2.17 (1.8); 38.5% 2.84 (5.4); 40.3%

mäßig 1.26 (1.4); 22.4% 1.93 (3.8); 27.4%

unverändert 0.74 (1.2); 13.2% 0.79 (1.8); 11.3%

etwas verschlechtert 0.04 (0.2); 0.7% 0.06 (0.3); 0.9%

sehr verschlechtert 0.04 (0.2); 0.7% 0.1 (0.1); 1.4%

Geschätzte durchschnittlich Quote nicht

gebesserter Patienten im letzten Jahr; %

11.6% 9.3%) (*)

Ausmaß der jungianischen Orientierung

(5-Punkte-Skala: vollständig- überhaupt

nicht); mean (SD)

2.4 (0.9) 2.2 (1.0) ns

Lehranalytikerstatus; n (%) 15 (28.8%) 24 (22.4%) ns

Tab. 3 Vergleich der Teilnehmenden mit den Nicht-teilnehmenden Therapeuten

(Erhebung der DGAP 1994)

(*) p<0.1 (Tendenz)

Erhebungsinstrumente und StichprobeAnhand der Erstanträge für den Gutachter dokumentierten die

teilnehmenden Therapeuten retrospektiv alle ihre 1987/ 88 beendeten

Fälle (einschließlich der Therapieabbrecher) mit einem Basisbogen

hinsichtlich klinischer, soziodemographischer und Settingcharakteristika für

den Zeitpunkt vor Beginn der Behandlung und machten eine globale

Therapieerfolgsschätzung für den Zeitpunkt der Beendigung der

Behandlung.

Basierend auf der Symptombeschreibung und weiteren Inhalten der

vorliegenden Erstanträge an den Gutachter wurde von zwei Experten eine

ICD-10 Diagnose vergeben und das Ausmaß der Krankheitsschwere zum

Behandlungsbeginn anhand des Beeinträchtigungsschwerescores (BSS)

nach der Methode von Schepank beeurteilt (1987,1994).

1994 konnten 111 ehemalige Patienten, die 1987 oder 1988 ihre

Psychoanalyse oder Psychotherapie beendet hatten, den

Katamnesefragebogen vollständig ausgefüllt zurücksandten und die ihr

Einverständnis gaben, in die Studie eingeschlossen werden. Der

Katamnesfragebogen enthielt in dem ersten standardisierten Teil

verschiedene Selbstbeurteilungsskalen zu den soziodemographischen

Charakteristika, zum aktuellen Gesundheits-und Beschwerdestatus, zum

globalen Wohlbefinden, Lebensqualität, sozialen Fähigkeiten, beruflichen,

familiäre Beziehungen, interpersonellen Problemen, Lebensqualität, zur

Persönlichkeitsstruktur, und Inanspruchnahme von

Krankenkassenleistungen sowie einige psychometrische Tests (SCL-90R,

VEV, Gießen-Test). Ein weiterer Teil des Fragebogens zielte speziell auf

den Vergleich der vorigen Skalen zu dem Status vor Behandlungsbeginn.

In 33 Fällen (die Regionalstichprobe von Berlin) wurde durch zwei

unabhängige Psychoanalytiker ein leitfadenorientiertes tiefenpsychologisch

orientiertes Interview durchgeführt.

Ein zentraler Schwerpunkt dieser Untersuchung war die Erhebung

objektiver Daten zum Krankheitsverhalten von den Krankenkassen. Aus

Gründen der internen Logistik der Krankenkassen sind zum damaligen

Zeitpunkt von den Kassen nur Daten über die Arbeitsunfähigkeitstage (AU-

Tage) und Krankenhaustage (KH-Tage) zu erhalten. Aus verschiedenen

Gründen (Unbek. Kassenwechsel, Familienversicherte, Hausfrau)

reduziert sich die Stichprobengröße für den Vergleich o.a. Zeiträume auf

47 (AU-Tage) bzw. 58 Patienten (Krankenhaustage). Beide Subgruppen

unterscheiden sich nicht von der Gesamtstichprobe hinsichtlich

soziodemographischer Daten, klinischer Chrarakteristika vor der

Behandlung oder hinsichtlich der Erfolgskriterien zum Katamnesezeitpunkt.

Die Selektion der teilnehmenden Therapeuten wurde durch eine

unabhängige Befragung aller DGAP-Mitglieder (Westhoff et al. in Vorb.)

kontrolliert hinsichtlich der Rahmenbedingungen, zentraler Therapeuten-

und Setting- Charakteristika. Zwischen den teilnehmenden und nicht-

teilnehmenden Therapeuten gab es keine signifikanten Unterschiede.

Ein systematischer Selektionseffekt bei der Gewinnung der

Katamnesestichprobe (n=111) lässt sich weitgehend ausschließen durch

den Vergleich der teilnehmenden Patienten mit den Nicht-teilnehmenden

anhand der Daten der Basisdokumentation (n=358). Beide Gruppen

unterscheiden sich nicht voneinander.

Gesamtgruppe teilnehmende

Patienten

nicht-

teilnehmende

Patienten

si

gn

.

n 353 106 243

Durchschnittsalter (SD)

bei Therapiebeginn 34.4 (9.8) 34.4 (7.9) 34.4 (10.6) ns

bei Therapieabschluss 37.2 (9.1) 37.3 (8.0) 37.2 (9.5) ns

zum Katamnesezeitpunkt (1994) 43.1 (8.9) 43.5 (8.0) 43.0 (9.3) ns

Dauer der Leitsymptomatik (Jahre) 7.5 (7.7) 7.3 (6.7) 7.6 (8.1) ns

Art der Therapie

Psychoanalyse % (n) 73.8% (259) 76.6% (82) 72.5% (177) ns

Psychotherapie. 12.8% (45) 15.9% (17) 11.5% (28) ns

Gruppentherapie 9.4% (33) 2.8% (3) 12.3% (30) ns

Kurzzeittherapie. 4.0%(14) 4.7% (5) 3.7% (9) ns

Drop-outs % (n) 26.6% (89) 17.5% (18) 30.7% (71) *

Therapiedauer (Jahre) (n) 2.4 (161) 2.5 (53) 2.4 (108) ns

Mittlere Stundenzahl (SD) 151.2 (115.7) 158.7 (100.3) 148.0 (121.7) ns

Therapeutenwechsel % (n) 6.6% (23) 4.7% (5) 7.4% (18) ns

Persönlichkeitsstruktur % (n) ns

schizoid 12.4% (15) 8.3% (2) 13.3% (13)

depressiv 54.1% (66) 54.2% (13) 54.1% (53)

zwanghaft 13.9% (17) 12.5% (3) 12.2% (12)

hysterisch 12.3% (15) 12.5% (3) 12.2% (12)

Mischstruktur 5.1% (6) 4.2% (1) 5.1% (5)

Keine Angaben 2.5% (3) 1.0% (1) 1.6% (2)

Diagnose (adaptiert an das ICD-9) % (n)

#

Borderline syndrom. 14.4% (38) 9.5 (7) 16.4% (31) ns

Narzißtischew Neurose 59.0% (180) 52.6% (50) 61.9% (130) (*

)

Funktionelle Körpersymptome 76.2% (237) 75.5% (71) 76.5% (166) ns

Persönlichkeitsstörung 40.2% (111) 36.1% (30) 42.0% (81) ns

Psychosomatische Erkrankung 26.0% (67) 25.7% (19) 26.1% (48) ns

Körperliche Erkrankung 20.3% (55) 18.5% (15) 21.1% (40) ns

Positive Prognose (Urteil der

Therapeuten)

26.1% (82) 28.1% (27) 25.2% (55) ns

Tab. 4 Vergleich der teilnehmenden mit den nicht-teilnehmenden Patienten anhand der

Basisdokumentation der Therapeuten*

* von insgesamt 5 teilnehmenden Patienten fehlen die Daten der Basisdokumentation, daher ist die

Anzahl der teilnehmenden Patienten im Vergleich der Daten der Basisdokumentation n=106.

# Mehrfachnennungen möglich; Signifikanz: (*) p<0.1 (Tendenz); * p<0.05

ErgebnisseStatus vor Behandlungsbeginn

34% der Patienten hatten eine Dauer der Leitsymptomatik von mehr als 10 Jahren bei weiteren 11% war die Symptomdauer 5-10

Jahre (Fig. 1). In 17% wurde eine Pesönlichkeitsstörung diagnostiziert, 46% wurden als affektive Störung entsprechend ICD-10

bewertet.

In 96% der Patienten bestand zu Behandlungsbeginn eine Krankheitsschwere hinsichtlich körperlicher, psychischer oder/ und

sozialer Beeinträchtigung, die eine psychotherapeutische Behandlung indizierte. Der Mittelwert des Beeinträchtigungsschwerescores

lag bei BSS=6.8 - der cut-off-point für eine indizierte Psychotherapie wurde nach Schepank (1987, 1994) bei 5.0 festgesetzt. Die

Verteilung des BSS vor der Behandlung zeigte, dass eine erheblicher Anteil der Stichprobe eine ausgeprägte Krankheitsschwere

aufwies, die normalerweise eine stationäre oder Teil-stationäre erforderlich macht (Score von 9 oder darüber).

Dauer der Leitsymptomatik bei Therapiebeginn

Therapeutenangaben N=105, Mean 7.3; SD 6.8

Jung-Studie

6

27

22

11

34

0-1 J. 1-2 J. 2-5 J. 5-10 J. > 10 J.0

5

10

15

20

25

30

35

40

Untersuchungs-

Stichprobe

n=111

Vergleichs-

Stichprobe

n=473

chiq.

Mittleres Alter (Jahre) 44.5 (4.8) Range 27-69 45.1 (3.3) Range

40-50

ns

Geschlecht

männlich 30.6% (34) 30.9% (146) ns

weiblich 69.4% (77) 69.1% (327)

Familienstand ***

ledig 26.4% (29) 7.8% (37)

verheiratet 48.2% (53) 76.7% (363)

geschieden 20.0% (22) 13.3% (63)

verwitwet 1.8% (2) 2.1% (10)

getrennt lebend 3.6% (4) 0% (0)

Berufliche Stellung n=111 n=463 ***

Arbeiter 3.7% (4) 14.8% (70)

Angestellte 61.7% (66) 13.1%(62)

Beamte 14.0% (15) 17.3% (82)

Selbständige 16.8% (18) 32.6% (154)

Nicht berufstätige 0.7% (4) 14.1% (82)

keine Angaben 0% (0) 4% (23)

Beschäftigungs-

verhältnis

***

Voll berufstätig 52.9% (55) 53.4% (249)

Teilzeit 26,9% (28) 25.1% (117)

Ausbildung 3.8% (4) 0.4% (2)

Arbeitslos 1.0% (1) 2.4% (11)

Keine Berufstätigkeit aus

gesundheitlichen

Gründen

8.7% (9) 1.9% (9)

Hausfrau 6.7% (7) 16.7% (78)

Schulabschluß ***

Hauptschule 14.7% (16) 56.1% (265)

Realschule 20.2% (22) 23.7% (112)

Fachhochschule 16.5% (18) 7.6% (36)

Abitur 17.4% (19) 11.7% (55)

Hochschulabschluß 31.2% (34) 0.8% (4)

Art der Therapie mean SD

Psychoanalyse 76%

Behandlungsdauer (0.3-8 J.) 3.0 (1.6)

Anz. Therapiesitzungen (range

17-399)

192.9 (88.9)

Psychotherapie 16%

Behandlungsdauer (0.8-8.3 J.) 2.4 (1.9)

Anz. Therapiesitzungen (range

30-200)

78.3 (40.5)

Andere Therapieformen(

(Gruppen-oder

Kurzzeitpsychotherapie.)

8%

Tab. 8 Charakteristika der Therapiearten

Selbstbeurteilung der Patienten bei KatamneseVerglichen mit dem Status vor Behandlungsbeginn beurteilen 70-94% der

früheren Patienten durchschnittlich 6 Jahre nach Behandlungsende gute bis

sehr gute Verbesserungen hinsichtlich psychischer, körperlicher oder sozialer

Belastung bzw. Symptomatik, Wohlbefinden, Lebenszufriedenheit,

Selbstvertrauen, Arbeitsfähigkeit, bei den Partner- und familiären

Beziehungen und dem allgemeinem sozialen “Funktionsniveau.

Globaler Gesundheitsstatus

Vergleicht man die Angaben zur Gesundheit mit einer repräsentativen

Stichprobe der Normalbevölkerung, wie sie von Gerdes und Jäckel (1992 )

erhoben wurden, die wir hinsichtlich Alter und Geschlecht an unser Sample

adaptierten, so liegen 88,3% unserer Stichprobe in der Einschätzung ihrer

Gesundheit zum Katamnesezeitpunkt im Normbereich (innerhalb der 75.

Perzentile), d. h. 88,3% unserer Stichprobe beschrieben sich wie 75% der

Referenzstichprobe. 11,7 % waren “auffällig” oder “sehr auffällig” versus 25%

der Referenzstichprobe.

Klinische Signifikanz des globalen Wohlbefindens

Wir haben in unserer Untersuchung auch Erhebungsinstrumente eingesetzt,

die einen Vergleich mit den durchschnittlichen Werten der

“Normalbevölkerung” erlauben.

Die allgemeine Befindlichkeit der Untersuchungsteilnehmer zu

unterschiedlichen Zeitpunkten wurde (über eine 6-stufige Skala mit den Polen

sehr schlecht bis sehr gut) erfasst. 60.4% (N=67) der

Untersuchungstichprobe bewerteten ihre Befindlichkeit vor

Behandlungsbeginn als sehr schlecht, 6 Jahre nach Beendigung schätzen

86.6% (N=56) dieser Patientengruppe ihre Befindlichkleit als sehr gut, gut

oder eher gut ein. Weitere 31,5% (N=35) beschrieben ihre Befindlichkeit bei

Behandlungsbeginn als schlecht. Von diesen Patienten berichteten zum

Katamnesezeitpunkt 85,7% (N=30) über eine sehr gute, gute oder eher gute

Befindlichkeit.

Daraus wird deutlich, dass die psychoanalytisch behandelten Patienten

unserer Studie auch weit über das Ende der Behandlung hinaus über

Verbesserungen ihrer Befindlichkeit berichten. Diese Ergebnisse werden

durch eine amerikanischen retrospektiven Studie (Seligman 1995) anhand

einer großen Patientenstichprobe bestätigt.

n verbessert

%

unverändert

%

verschlechter

t %

Wie hat sich die Leitsymptomatik, die Sie in

Behandlung führte entwickelt ?

111 93 6 1

Wie schätzen Sie Ihre emotionale Befindlichkeit

heute im Vergleich vor Behandlungsbeginn ein ?

111 94 5 1

Wie schätzen Sie ihren körperlichen

Gesundheitszustand heute ein im Vergleich vor der

Behandlung ?

111 66 24 10

Wie haben sich die körperlichen Beschwerden, die

Anlass für die Therapie waren entwickelt ?

63 83 10 7

Wie zufrieden sind Sie heute mit Ihrer Partnerschaft

im Vergleich zum Behandlungsbeginn ?

80 74 19 7

Wie zufrieden sind Sie heute mit Ihrer beruflichen

Situation im Vergleich zum Behandlungsbeginn?

111 75 17 8

gut bis

sehr gut

mäßig schlecht

Wie schätzen Sie ihren aktuellen Gesundheitsstatus

ein ?

111 51 37 12

Tab. 9 Globale Selbsteinschätzung der Patienten zum Katamnesezeitpunkt im Vergleich

vor der Behandlung (Auswahl)

Ergebnisse der psychometrischen Teste zum KatamnesezeitpunktDie Stichprobe der Jung-Studie weist zum follow-up Zeitpunkt im Global Severity Index (GSI)

der SCL-90R (Symptomatik) und in den Subscalen 6 Jahre nach der Behandlung keine

psychopathologischen Kennwerte auf. Die vor Behandlungsbeginn hinsichtlich des

Diagnosespektrums und der Krankheitsschwere relativ schwer gestörte Stichprobe zeigt jetzt

auch im Vergleich mit anderen klinischen Stichproben auf allen Skalen Werte, die vergleichbar

mit der Normierungsstichprobe sind. In Fig. 3a sind die Mittelwerte der 9 Subskalen und in Fig.

3b. der Gesamtscore (GSI) der SCL-90R der Normstichprobe, der Katamnesestichprobe und

anderer klinischer Diagnosegruppen dargestellt.

SCL-90R Symptom Skalen und globaler Kennwert

0 2 4 6 8 10 12 0

0,5

1

1,5

2

Diagnosegruppen Persönlichkeitsstörung

en Neurosen

Psychosom. Störungen Jung-Studie "Normale

Global Severity Index (GSI)SCL-90R

1,371,29

0,91

0,43

0,33

GSI0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

Persönlichkeitsstörung

Neurosen

Psy chosomatische Störung

Jung-Studie

Normale Kontrolle

Beeinträchtigungsschwerescore

prae (GA-Anträge) - post (Katamneseinterview)

N=33 ; p< 0.01 (Regionalstichprobe Berlin)

1,8

2,6 2,1

6,5

0,9 1,4

0,6

2,9

körperlich psychisch sozial gesamt 0

1

2

3

4

5

6

7

8

vor Behandlung Katamnese

Fig.4

Inanspruchnahme von Krankenkassenleistungen Von den Krankenkassen sind grundsätzlich keine objektiven Angaben zum

Medikamentenverbrauch und Zahl der Arztbesuche zu erhalten. Wir sind daher hier auf die

subjektiven Angaben der ehemaligen Patienten angewiesen. Nachfolgend sind daher für die

Häufigkeit der Arztbesuche und den Medikamentenkonsum die subjektiven Patientenangaben

zusammengefasst:

Einnahme von Psychopharmaka

Die Einnahme psychotroper Medikamente hat sich in der posttherapeutischen Phase substantiell

reduziert (Fig. 5). Ein zunehmender Prozentsatz von Patienten nehmen im Vergleich vor der

Behandlung weniger Psychopharmaka ein. Der Anteil der regelmäßig Medikamente

einnehmenden Patienten nahm insgesamt erheblich ab.

Insgesamt nahmen 50% der Untersuchungsteilnehmer im Vergleich vor Therapiebeginn zum

Zeitpunkt der Nachuntersuchung weniger Medikamente ein (ca. 40% unverändert oder nicht

zutreffend),. Knapp 70% nehmen heute weder Schlaf-noch Schmerz oder Beruhigungsmittel,

25% gelegentlich und 5% regelmäßig.

Patienten-Selbstbeurteilung

N=111

3226

2318

44

56

Vor Behandlung Katamnese0

10

20

30

40

50

60

70

täglich

gelegentlich

niemals

Medikamenteneinnahme vor der Behandlung und zum Katamnesezeitpunkt

Fig 5

Häufigkeit von Arztbesuchen 1 Jahr vor Behandlungsbeginn und im Jahr vor der Katamnese

weniger 50,5%

unverändert 39,6%

häufiger 8,1%

keine 1,8%

Anzahl der Arztbesuche im letzten Jahr

Vergleich mit DHP und EVas-Studie

Jung-Studie

11,08

14,814

10,2 10,8 10,4

Jungstudie DHP EVas0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Frauen

Männer

Häufigkeit von Arztbesuchen (Fig. 6):

Patienten mit Neurosen,

Persönlichkeitsstörungen und

psychosomatischen Erkrankungen konsultieren

im Vergleich zu anderen Erkrankungen häufig

Fach- und Allgemeinärzte und nehmen vermehrt

ärztliche Untersuchungen und Medikamente in

Anspruch infolge der vorgebrachten körperlichen

Symptomatik.

Mehr als die Hälfte der nachuntersuchten

Patienten berichteten von einer substantiellen

Abnahme der Häufigkeit von Arztbesuchen im

Vergleich vor der Therapie. Nur 8.1% gaben eine

höhere Zahl von Arztbesuchen an, bei knapp

40% ist die Zahl der Arztbesuche im Jahr vor der

Nachuntersuchung im Vergleich unverändert

geblieben.

Vergleich der Häufigkeit von Arztbesuchen mit zwei repräsentativen

Studien. Fig.7Die Zahl der Arztbesuche der Patienten unserer Studie beim Allgemeinarzt im Jahr vor der

Nachuntersuchung liegt unterhalb der zu erwartenden Frequenz im Vergleich mit zwei

repräsentativen Studien (Schacht 1989, Hoffmeister, 1988) (Fig. 7).

Arbeitsunfähigkeitstage und Krankenhaustage auf der Basis von Krankenkassendaten Ein zentraler Aspekt unserer Studie war die Erhebung objektiver Krankenkasseninanspruchnahmedaten von den Kostenträgern.

Eine Reduktion der Arbeitsunfähigkeitszeiten und der beanspruchten Krankenhaustage nach einer Behandlung kann als indirektes

Maß für den Therapieerfolg angesehen werden (Dührssen 1962, Mumford 1984, Richter 1994).

Arbeitsunfähigkeitstage (AU-Tage) für den Zeitraum 1Jahr vor und 1 Jahr nach Beendigung der Therapie.

Die durchschnittliche Abnahme der Anzahl der AU-Tage in diesem Zeitraumging von durchschnittlich 24 auf 8 Tage zurück (Fig. 8)

Arbeitsunfähigkeitstage (AU-Tage) für den Gesamtzeitraum 5 Jahre vor und 5 Jahre nach Beendigung der Therapie.

Die durchschnittliche Anzahl der AU-Tage/Jahr für den gesamten untersuchten Zeitraum 5 Jahre vor und 5 Jahre nach der

Psychotherapie (Fig. 9) zeigt eine Abnahme um 50%. Ausgehend von durchschnittlich 16 AU-Tagen/ Jahr in den 5 Jahren vor

Beginn der Therapie erfolgte in den 5 Jahren nach Beendigung der Therapie eine Halbierung der Anzahl der AU-Tage auf

durchschnittliche 8 AU-Tage/ Jahr (p=.057).

Krankenhaustage 1 Jahr vor und 1 Jahr nach Therapieende

Hinsichtlich der beanspruchten Krankenhaustage finden sich vergleichbare Ergebnisse: im Jahr vor der Therapie fallen

durchschnittlich 8 KH-Tage pro Patient an, im Jahr nach Therapieende hingegen durchschnittlich nur 1 KH-Tag / Patient, was einer

Reduktion um 87,5% entspricht (p= .037) (Fig. 10).

Krankenhaustage 5 Jahre vor und 5 Jahre nach Therapieende

Im entsprechend nahm die Beanspruchung von Krankenhaustagen durchschnittlich von 37 Tagen auf 1,8 Tage ab. (Fig. 11)

Mittlere Anz. AU-Tage 1 Jahr vor

und 1 Jahr nach Psychotherapie

N=47

Mittlere Anz. AU-Tage 1 Jahr vor und nach Psychotherapie

p=. 054

1 Jahr nach Psth.1 Jahr vor Psth.

Mitt

elw

ert

30

20

10

0

8

24

Mittlere Anzahl von AU-Tagen

5 Jahre vor und nach Behandlung

N=47

p= .057

Durchschnittliche Anz. Arbeitsunfähigkeitstage

5 Jahre nach Psth.. 5 Jahre vor Psth.

Mitt

elw

ert

18

16

14

12

10

8

68

16

Mittlere Anzahl KH-Tage 1 Jahr vor

und 1 Jahr nach Psychotherapie

N=58

p=.037

1 Jahr nach Psth.1 Jahr vor Psth.

Mea

n

10

8

6

4

2

01

8

Mittlere Anz. KH-Tage 5 Jahre vor

und 5 Jahre nach Psychotherapie

N=58

Mean days in hospital of the 4th /5th, 2nd/ 3rd, 1st year

prior and post psychotherapy p= .173

5 Jahre nach Psth. 5 Jahre vor Psth.

Mea

n

4,0

3,5

3,0

2,5

2,0

1,5 1,8

3,7

Vergleich der AU-Tage und KH-Tage mit den Durchschnittswerten der Barmer ErsatzkasseVergleicht man die administrativen Daten der Kostenträger unserer Stichprobe mit dem statistischen Mittel aller erwerbstätigen

Mitglieder (freiwillige und pflichtversicherte) der Barmer Ersatzkasse (BEK) 1 Jahr vor Behandlungsbeginn und 1 Jahr nach

Behandlungsende, so lassen sich, bezogen auf die studienrelevanten Jahre (1987/88), die nachfolgenden Zahlen ermitteln. Hierbei

musste unsere Stichprobe auf die Referenzzahl von 100 Versicherungsnehmer hochgerechnet werden.

Die Studienpopulation war vor Behandlungsbeginn deutlich länger krank- geschrieben als der Durchschnitt der BEK-

Pflichtversicherten. Im Jahr nach Beendigung der Therapie hingegen liegen die beanspruchten AU-Tage unserer Stichprobe erheblich

unterhalb des Durchschnitts der Krankenkassen des entsprechenden Referenzjahres. In Fig. 12 ist dies für die AU-Tage dargestellt.

Vergleicht man die Beanspruchung von Krankenhaustagen (KH-Tage) mit denen der BEK, so liegt die Summe der durchschnittlich

beanspruchten Krankenhaustage / 100 Teilnehmer (hochgerechnet) unserer Stichprobe 1 Jahr vor Behandlungsbeginn erheblich über

dem Durchschnitt der BEK und im Jahr nach Beendigung der Behandlung erheblich unterhalb der entsprechenden BEK Werte. Die

Anzahl der Krankenhausfälle lag in den entsprechenden Zeitraum ebenfalls über dem Durchschnitt der BEK Fälle. Die Abnahme der

Krankenhausfälle ist erheblich. Die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus hat in unserer Stichprobe zwar auch im Vergleich abgenommen,

liegt jedoch deutlich über dem Durchschnitt der BEK. Allerding sind es erheblich weniger Patienten, die Krankenhausbehandlung

beanspruchen. (Fig. 13)

Vergleich der mittleren AU-Tage 1 Jahr vor und 1 Jahr nach Psychotherapie mit dem Durchschnitt der

Barmer ErsatzkasseObjektive Angaben der Kostenträger

Stichprobe N=47 hochgerechnet auf 100 Patienten

Summe der AU-Tage / 100

AU-Fälle / 100AU-Dauer

(Tage)

1 J. vor Therapie 1456,1 61,4 41,6

1 J. nach Therapie 819,6 59,6 13,5

Durchschnitt der BEK 1985 ("prae")

1083 68 16

Durchschnitt der BEK 1989 ("post")

1229 83 15

Vergleich der durchschnittlichen KH-Tage 1 Jahr vor und 1 Jahr nach Psychotherapie mit dem Durchschnitt

der Barmer ErsatzkasseObjektive Angaben der Kostenträger

Stichprobe N=58 hochgerechnet auf 100 Patienten

Summe der KH-Tage / 100

KH-Fälle / 100KH-Dauer

(Tage)

1 J. vor Therapie 912 19 47

1 J. nach Therapie 116 4 34

Durchschnitt der BEK 1985 ("prae")

164 11 15

Durchschnitt der BEK 1989 ("post")

167 13 13

KonklusionDie Wirksamkeit jungianischer Psychoanalysen und Psychotherapie wurde auf der Basis mehrerer Beurteilungsebenen und

unterschiedlicher Erfolgskriterien anhand einer ausgewählten, mit großer Wahrscheinlichkeit repräsentativen Stichprobe nachgewiesen.

Mehr als 3/4 der hier untersuchten Patienten hatten eine Psychoanalyse, so dass für die Langzeitanalysen damit ein empirischer

Wirksamkeitsnachweis vorliegt, der auch noch nach durchschnittlich 6 Jahren nachweisbar ist. In dieser retrospektiven Studie konnte

gezeigt werden, dass Psychoanalyse langanhaltende Effekte auf das psychische und körperliche Wohlbefinden der Patienten bewirkt.

Die Verbesserung des Gesundheitszustandes und des Krankheitsverhaltens führt auch noch nach 5 Jahren zu einer deutlich anhaltenden

Reduktion der Inanspruchnahme von Krankenkassenleistungen (AU-Tage, Krankenhaustage, Zahl der Arztbesuche und der

Medikamenteneinnahme) eines großen Teils der behandelten Patienten und damit zu einer Kostenersparnis.

Die Ergebnisse dieser Studie erhalten ihre Bedeutung insbesondere dadurch, dass bisher in der Langzeitpsychotherapie nur wenige

empirische Wirksamkeitsnachweise vorliegen und keine Befunde zur Kostenwirksamkeit. Andererseits bekommen Kosten-Nutzen-Aspekte

als Erfolgskriterium eine zunehmende Bedeutung für die Gesundheitsadministration und für die Krankenkassen.

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3. Heft1 (1988).

Keller, W., Westhoff, G.; Dilg, R.; Rohner, R.; Studt, H.H. und die Arbeitsgruppe empirische Psychotherapieforschung in der Analytischen Psychologie: „Wirksamkeit und Inanspruchnahme von

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Richter, R, Hartmann, A, Meyer AE, Rüger, U: Die Kränkesten gehen in eine psychoanalytische Behandlung? - Kritische Anmerkung zu einem Artikel in Report Psychologie. Zsch. psychosom. Med. 40,

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Sandell R, Blomberg J, Lazar A: Repeated follow-up of long-term psychotherapy and psychoanalysis. Paper presented at Stuttgart Kolleg: “Measuring progress in long-term psychodynamic

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Schacht E, Schwartz FW, Kerek-Bodden HE: Die EVaS-Studie. Eine Erhebung über die ambulante medizinische Versorgung in der BRD. Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung, Köln, (1989)

Schepank, H: Der Beeinträchtigungsschwere-score (BSS) für psychogene Erkrankungen. Beltz, Weinheim (1994).

Seligman MEP: The Effectiveness of Psychotherapy- The Consumers Reports Study. American Psychologist, 50, 965-974 (1995).

Katamnesestichprobe n=111 mean SD

Mittleres Alter bei Katamnese

1994

44.5 (4.8)

Mittleres Alter bei

Behandlungsbeginn (Jahre)

35.0 (8.8)

Mittleres Alter bei

Behandlungsende

37.0 (8.0)

Katamnesezeit (Jahre) 5.8 (0.79)

Behandlungsdauer, Range (0.3-

8.3 Jahre)

2.9 (1.7)

Anz. Therapiesitzungen (range

15-399)

161.9 (94.9)

Therapieabbrecher 17.5%

Therapieerfolg und Behandlungsdauer (Fig. 2)In dieser Abbildung ist der Summenwert von 3 Globalurteilen (0-100) der Patienten zum

Therapieerfolg zusammengefasst und als Funktion der Dauer der Therapie dargestellt.

Im Einzelnen waren dies:

1. der Grad der Besserung, der Beschwerden, die Anlass für die Therapie waren,

2. das Ausmaß wie die Psychotherapie oder Psychoanalyse dem Patientengeholfen hat,

3. die aktuelle psychische Befindlichkeit.

Es zeigt sich ein statistisch bedeutsamer Zusammenhang mit der Behandlungsdauer (p< 0.05): Je

länger die Behandlung dauert, umso erfolgreicher beschreiben die Patienten ihre Behandlung auch

noch 6 Jahre nach deren Ende. Langzeittherapie scheint nach diesen Kriterien erfolgreicher als

Kurzzeittherapie. Dieses Ergebnis ist mit den Befunden der Consumers Report-Studie von Seligman

(1995) sowie den Ergebnissen von Sandell (1996), vergleichbar

Therapieerfolg und BehandlungsdauerVerbesserungsscore aus der Summe von 3 subjektiven

Globalurteilen zum Therapieerfolg

236,4

255,4265

bis 1 Jahr bis 3 Jahre über 3 Jahre150

200

250

300Verbesserungsscore (max 300)

Beeinträchtigungs-Schwere-Score (BSS)Der Vergleich der Beeinträchtigungsschwere des Expertenratings vor Behandlungsbeginn

mit dem aktuellen Status in der Katamneseuntersuchung einer Teilgruppe von 33 Patienten

(regionale Berliner Stichprobe) durch eine klinische Untersuchung zeigte eine signifikante

Verringerung der Krankheitsschwere nach der Methode von Schepank (p< 0.01). Die

retrospektive Effektstärke lag bei 2.1 (Fig.4)

Tab. 1 Selektion der Therapeuten

Tab. 5 ICD-10 Diagnosen vor Behandlungsbeginnretrospektives

Expertenrating anhand der Gutachtenanträge n=100

Fig. 1 Dauer der Leitsymptomatik

Tab. 6 Soziodemographische Charakteristika der Katamnesestichprobe

im Vergleich zu einer repräsentativen Zufallsstichprobe der

„Normalbevölkerung“ adaptiert hinsichtlich Alter und Geschlecht (IRES,

Gerdes 1992)

Tab. 7 Behandlungscharakteristika der Katamnesestichprobe

Gründe für die Studie

Fig. 12 Fig. 13

n %

F3 affective Störungen F31 Bipolar. affect. Störung 1.0 1.0

F32 Depressive Episode 13 13.0

F33 Wiederkehrende depress. episode 13 13.0

F34 Dysthymia 19 19.0

F4 Neurotische und

somatoforme Störungen

F40 Phobische Störung 4 4.0

F41 Angst Störungr 10 10.0

F42 Zwanhafte Störung 3 3.0

F43 Stress reaktion 3 3.0

F45 Somatoforme Störung 8 8.0

F5 Verhaltensstörungen mit

körperlicher Symptomatik

F50 Eßstörungen 3 3.0

F52 Sexuelle Störung 3 3.0

F6 Persönlichkeitsstörungen F60 Spezifische

Persönlichkeitsstörung

17 17.0

F61 Komplexe oder andere

Persönlichkeitsstörung

1 1.0

F63 abnormal e Verhaltensauf-

fälligkeiten

2 2.0

Fig. 2

Fig. 3a

Fig. 3b

Fig. 5

Fig. 6

Fig. 7

Fig. 8 Fig. 9

Fig. 10 Fig. 11