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Chirurgischer Standard beim KolonileusPD Dr. med. Th. Kocher 03-2004

Chirurgischer Standard beim Chirurgischer Standard beim KolonKolon--IleusIleus

PD Dr. med. PD Dr. med. ThTh. Kocher. KocherBadenBaden

Pathophysiologie

Anfänglich Zunahme der Peristaltik um Obstruktion

zu überwinden

Orale Darmsegmente dilatieren und werden adynam

Gas und Flüssigkeit akkumuliert

Bei kompetenter Ileocoekalklappe: Distensionsrisse

und Perforation

Hämorrhagischer Infarkt bei venösem

Abflusshindernis

Allgemeines

Endresultat unterschiedlicher Pathologien

Oft Patienten in schlechtem AZ und EZ

Potentiell lebensbedrohlich

10 - 15 % aller Patienten mit mechanischem Ileus haben einen Dickdarmileus

80-85% der Patienten mit akutem Kolonileushaben ein kolorektales CA

Intervention ?

intraperitoneale

Pathologien

Operation ?

⇓⇓⇓⇓dringend, früh oder elektiv ?

extraintestinale

Ursache

eher keine Intervention

(Dickdarm)-Ileus verursacht durch

Akute, chronische oder komplette Obstruktion ?

Anamnese und klinische Untersuchung

Stuhlunregelmässigkeiten(Obstipation / paradoxe Diarrhoe)

Schmerzen

Distendiertes Abdomen

Nausea / Erbrechen

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12 DG‘s (8x pathol., 4x normal)

100 Ärzte(Spezialisten vs. Non-Spezialisten)

1/3

2/3p < 0.05

1/3

2/3

Strangulation oder Obstruktion ?

Kein Laborparameter (dient der DD: Amylase, Troponin …)

Weder klinische Erfahrung noch klinische

Parameter sind genügend spezifisch und

sensitiv, um eine Strangulation oder

Obstruktion nachzuweisen

Eskelinen et al. (1994) Scand.J.Gastroenterol. 29:715Sarr et al. (1983) Am.J.Surg. 145:176

Bildgebung

• Rx-Thorax(stehend)

• Abdomen-Leeraufnahme (stehend oder li-SL)

• Sonographie

• CT Abdomen(Spiral-CT mit KM)

• anderes

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Intestinale Obstruktion: Sonographie

Zwei prospektive Studien

Sonographie vs. Abdomen-Leeraufnahme

Sono =

Sensitiver (98% vs. 79%) und

spezifischer (80% vs. 53%) als Rx

Ogata et al. (1996) Ann.Surg. 223:237Grunshaw et al. (2000) Clin.Radiol. 55:356

Gas in Darmwand

Gas in V. lienalis

Gas in V. portae

Sonographie

Düber et al. (2003) Chirurg 74:399

Goscinny & Uderzo (1968) Le bouclie arverne XI: 9

Anamnese, Bildgebung

und…

Operationszeitpunkt

PeritonitisFreie LuftPneumatosis intestinalisStrangulation (V.a. oder nachgewiesen)Dilatation > 10-12cm

Versagen der konservativen Therapie

Operationszeitpunkt Wie ?

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Kolorektales Karzinom

8-29% Obstruktion = Erstmanifestation

Ripamonti et al. (1993) Ann.Oncol. 4:15Setti Carraro et al. (2001) Dis,ColonRectum 44:243

Operationsstrategie

Stenosierendes Rekto-Sigmoid-CA Was tun ?

Einzeitig

Subtotale Kolektomie mit primärer Anastomose

Zweizeitig

Subtotale Kolektomie mit protektivem Stoma

Anteriore Resektion mit protektivem Stoma

Hemi re und ant. Resektion mit protektivem Stoma

Dreizeitig

…

SCOTIA = subtotal colectomy vs. on-table irrigation and anastomosisRCT: 12 Zentren, n = 91

SCOTIA Study Group

The SCOTIA Study Group (1995) Br.J.Surg. 82: 1622

Morbidität etwas höher in SC (ns)

Letalität = (12.7% vs. 12.3%)

Spätmorbidität höher in SC(Diarrhoe 40% vs. 11%; permanente ärztl. Behandlung 40% vs. 8%)

Segmentresektion ist zu bevorzugen ausser bei

Coecumperforation oder synchronem CA

Cochrane Reviews

Primäre oder zweizeitige Resektion ?

De Salvo et al. (2003) Cochrane LibraryFeuer et al. (2003) Cochrane Library

Ziel: Vergleich von Morbidität und Letalität

>1400 Publikationen

Keine Studie qualifizierte für Analyse

Chirurgische Therapie ist individuell

und empirisch

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Notfall-Operation bei CRC

Prim. Resektion innerhalb 24h 60% 92%

Onkologische Resektion 13% 61%

Morbidität (Herzversagen bei persist. Ileus) hoch

Letalität (Spital) 18% 4%

Letalität (60 Tage) 23% 15%

5-JÜL (40% St. III, 25% St. IV) 23% 29%

Runkel et al. (1998) Br.J.Surg. 85: 1260

1982-1987 1988-1993n = 77 n = 75

Prognose: Elektiv vs. Notfall

Runkel et al. (1998) Br.J.Surg. 85: 1260

1982-19871988-1993

nach kurativer Resektion

41% vs. 49% (ns)

50% 70%

Wie ? Kolon-Volvulus

2-55% aller intestinaler Obstruktionen (Geographie)

In EU bis 3%

Coecum 15-20%

Sigma 75-80%

Andere selten

Subakute und akute Verlaufsform

Mesentericoaxial Organoaxial

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Kolon-Volvulus

Endoskopische Dekompression

gefolgt von Resektion

gefolgt von Pexie (offen/laparosk.)

Alleinige Dekompression (hohe Rezidivrate)

Primäre Resektion bei Gangrän

Zusammenfassung

Endresultat unterschiedlicher Pathologien

Potentiell lebensbedrohlich

Behandlungsstrategie abhängig von Aetiologie, Klinik und Patient (konservativ vs. Stent vs. OP)

Konklusion

Chirurgie beim Kolonileus

Hohe Morbidität

Beträchtliche Letalität

Keine QoL-Daten

Chirurgisches Vorgehen

ist vorwiegend empirisch (kein Standard !)