Chorioamniote Membran Separation

(CAS) nach serieller

Amniondrainage bei Polyhydramnion

E. Tucher, J-P. Siedentopf, M. Brauer, J. W. Dudenhausen, W. Henrich

Berliner Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, 16.05.2012

Fall

• 28jährige Patientin III Gravida II Para

– 2005 Frühabort

– 2006 SPP

• Leere Familienanamnese

• Keine Konsanguinität

• EA:

– Hypothyreose

– Keine Vor-OP

– Keine anderen Vorerkrankungen

aktuelle Schwangerschaft

• Polyhydramnion unklarer Genese

• unauffälliges Karyogramm (46 XY)

• unauffällige TORCH-Serologie

• kein GDM

• unauffälliges maternales Labor (Serumelektrolyte)

aktuelle Schwangerschaft

• 23+2 SSW

– Amniozentese, 1. Amniondrainage 2560ml

– FW Elektrolyte im Normbereich

• Zweitsemester- Screening:

– normosomer Fet, white spot im rechten Ventrikel,

bilaterale Hydronephrose

– Fruchtwasserindex: 43.1

• 1. Lungenreifeinduktion in 25+3/4

aktuelle Schwangerschaft

• 26+0 SSW

– 2. Amniondrainage 3 l

• 29+0 SSW

– 3. Amniondrainage 5 l

• 30+3 SSW

– erneute Vorstellung mit symptomatischem

Polyhydramnion, unauffällige fetale Doppler, unauffälliger

fetaler Herzfrequenz

• Sonografie:

– vollständige Chorion/Amnionseparation

• 2. Lungenreifeinduktion 30+4/5 SSW

• i.v. Tokolyse

• 30+5 SSW

– 4. Amniondrainage 3.5l

• Entschluß zur primären Sectio in 31+5 SSW

– Knabe; 1920g; APGAR: 7/8/9; Plazenta 535g

Chorioamniote Membran Separation (CAS)

• Chorion

– erster sonografischer Nachweis einer Schwangerschaft ab

der 4. postmenstruellen Woche

– Chorionhöhle = Fruchthöhle

• Amnion

– Im I Trimenon Nachweis der Zölomhöhle zwischen

Amnion und Chorion

– Bis zur 12 SSW Expansion der Amnionhöhle, so dass

Chorion und Amnion sich aneinanderlegen

– Obliteration der Chorionhöhle

– Amnionhöhle = Fruchthöhle

Amnion

• 5 Schichten

– einschichtiges Epithel

– 4 Schichten Bindegewebe

• gesamtes Amnion an der Nabelschnur „befestigt“

• 5. Schicht ist „lose“ mit dem Chorion verbunden

• Amnionleckage bzw. Ruptur führt zum Eindringen

von Fruchtwasser in den Raum zwischen Chorion

und Amnion

Ursachen CAS

• Fehlendes/ Spätes Anlegen des Amnion

– Chromosomenstörungen (Ulm et al 1995)

– Haut/ Bindegewebserkrankungen (Kim et al 2007, Stoler et al 2001)

• Leckage des Amnionepithels, erneutes Ablösen (Levine

et al 1998, Lewi et al 2004)

– Trennung von Chorion und Amnion

– Externes Trauma

– Hydramnion

– Invasiv fetale Prozeduren

– Amniozentese

– Fetale Chirurgie

– spontan

CAS Schweregrade

• I

– minimal

• < 3cm

• II

– small

• > 3cm < 25% Ablösung

• III

– moderate

• 25- 50%

• IV

– severe

• > 50%

• V

– complete

Häufigkeiten

• Inzidenz 1:187- 1:4333 (Kaufmann et al 1985, Burrows et al 1982; Borlum et al 1989)

• komplette Separation ohne uterine Interventionen

– 7/23.883 Patientinnen

– 1/3400; 0.029%

• nach operativer Fetoskopie:

– in bis zu 45% unterschiedlicher Schweregrade (Sydorak et al 2002)

• nach Amniozentese

– komplette CAS :0.7% (3/388)- 1.3% (25/1950) (Levine et al 1998, Montero etal 2000)

– in bis zu 25% mit unterschiedlichen Schweregrade (Levine et al

1998)

Konsequenzen

• Fetale Malformationen

– Amniotinband- Syndrom (Moerman et al 1992)

• Frühgeburten

– vorzeitiger Blasensprung (Benacerraf et al 1992)

• IUFT

– Nabelschnurstrangulation (Lewi et al 2004, Graf et al 1997)

Levine et al 1998

• 25 Fälle kompletter CAS – 8/25 Patientinnen am Termin entbunden

– 1/8 perinatal bei Nabelschnurstrangulation

– 1/8 Notsectio bei path. CTG

• 11/25 Frühgeburten – 1/11 innerhalb 24 h postnatal verstorben

– 2/11 Notsectiones bei path. CTG

– 5/11 IUFT: • 2/5 Nabelschnurstrangulation

• 1/5 Amnionstrang um den Arm

• 2/5 unklarer Genese bei V.a. Amnionbandsyndrom

• 9/25 Fälle CAS nach Amniocentese

• 14/25 nach invasiver Prozedur

Lewi et al 2004 47 Fälle mit CAS > 50%

• 13/47 (28%) IUFT/ Spätabort

– 6 Spätaborte

– 2 IUFT mit Nabeschnurstrangulation

– 1 IUFT mit Nabelschnurthrombose

– 3 IUFT unklarer Genese

• 19/47 (40%) Frühgeburten

– 5/19 Notsectiones bei path. CTG

• 15/47 Entbindung am Termin

– 3 Notsectiones bei path. CTG

– 1 milde Asphyxie bei Nabelschnurstrangulation sub partu

• 47 Fälle mit

CAS > 50%

• 29 (62%)

nach AC

• 2 (4%) nach

Amnion-

drainage

• 5 (11%)

fetale

Chirurgie

• 10 (21%)

spontan

Lewi et al 2004

Chorioamniotic membrane separation following fetal

surgery (Sydorak et al 2002)

neonatales Bartter Syndrom

• Polyhydramnion unklarer Genese

– keine maternalen, fetalen oder plazentaren Ursachen

– 30 SSW FW-Elektrolyte: • Na 136 mmol/l

• K 5 mmol/l

• Cl 123 mmol/l (Referenzwerte 107.4 ± 3.4mmol/l )

• Ca 3.6 mmol/l

• unauffälliges maternales Labor

neonatales Bartter Syndrom

• Erstbeschreibung 1962 durch Bartter et al.

• Inzidenz 1:50.000 bis 1:100.000

• frühes Polyhydramnion (22-24 SSW) aufgrund der

erhöhten fetalen Urinausscheidung

• hohe Chloride Konzentrationen im FW

• defekter Transporter: NKCC2-Na-K-2Cl-Symporter

• autosomal rezessiver Erbgang

neonatales Bartter Syndrom

• Therapie:

– K-Substitution der Mutter (gegen fetale Arrhythmien)

– Indomethacin 1mg/kg/KG bis 32 SSW

• Postnatal: – Polyurie mit massiven Salzverlusten

– Allgemeinsymptome: Fieber, Durchfall und Erbrechen

• Hypokaliämie

• metabolische Alkalose

• kompensatorisch erhöhte Renin und Aldosteronspiegel

• normaler Blutdruck und Hyperkaliurie

Zusammenfassung

• I. Trimester physiologische Trennung von Amnion

und Chorion

• Fusion zwischen 12 und 14 SSW p.m.

• Interventionen erst nach Fusion von Amnion und

Chorion

• Interventionen nach CAS unter Vermeidung der

Punktion der separierten Membranen möglich

• nicht komplette CAS, ambulante Überwachung mgl.

• Komplette CAS

– Diskussion des Entbindungszeitraumes unddes

Entbindungsmodus

Vielen Dank