CRTCRT Gegenwart und Zukunft Gegenwart und Zukunft

M. GwechenbergerM. Gwechenberger

• Trotz beträchtlicher Fortschritte in Trotz beträchtlicher Fortschritte in der medikamentösen Therapie der medikamentösen Therapie weiterhin beträchtliche Morbidität weiterhin beträchtliche Morbidität und Mortalität in HF Patientenund Mortalität in HF Patienten

• Mortalität bis zu 50% über 5 JahreMortalität bis zu 50% über 5 Jahre– hpts. durch Progression der HI oder SCDhpts. durch Progression der HI oder SCD

Häufigkeit der Häufigkeit der HerzinsuffizienzHerzinsuffizienz

0

10

20

30

40

50

60

<66y 66-74y 75-84y >85y

Altersgruppen

Inzi

denz

rate

/100

0pts

FrauenMänner

McCollough et al., JACC 2002

Letalität in Abhängigkeit vom Letalität in Abhängigkeit vom Stadium der HerzinsuffizienzStadium der Herzinsuffizienz

0102030405060708090

100

0 1 2 3 4 5

Beobachtungszeitraum (Jahre)

ku

mu

lati

ve L

etal

ität

(%

)

NYHA IVNYHA III

NYHA II-III

LV-Funktionsstörungohne Herzinsuffizienz

Die NYHA-Klasse als prädiktiver Faktor der kumulativen Letalität bei Herzinsuffizienz. Die Ergebnisse stammen aus den Plazebogruppen der Studien „CONSENSUS“, „Minnesota Heart“ und „SOLVD-Treatment/-Prevention“.

RationaleRationale

• Viele der Patienten mit HF haben eine Viele der Patienten mit HF haben eine elektromechanische Dyssynchronie. elektromechanische Dyssynchronie. Dyssynchronie Dyssynchronie repräsentiert einen pathophysiologischen Prozess repräsentiert einen pathophysiologischen Prozess der direkt zur verminderten Ventrikelfunktion führt der direkt zur verminderten Ventrikelfunktion führt und LV remodelling verursachtund LV remodelling verursachtUnabhängiger Prädiktor für Tod!Unabhängiger Prädiktor für Tod!

• Ein breiter QRS (elektrische Dyssynchronie) ist ein Ein breiter QRS (elektrische Dyssynchronie) ist ein screening tool für ein abnormes Kontraktionsmuster screening tool für ein abnormes Kontraktionsmuster (mechanische Dyssynchronie)(mechanische Dyssynchronie)

• LBBB verändert den Ablauf der LV KontraktionLBBB verändert den Ablauf der LV Kontraktion– einige Wandabschnitte kontrahieren früher, andere später einige Wandabschnitte kontrahieren früher, andere später

verbunden mit Redistribution von myokardialen Blutfluss, verbunden mit Redistribution von myokardialen Blutfluss, uneinheitlichem myokardialen Metabolismusuneinheitlichem myokardialen Metabolismus

Daubert Heart Fail Rev 2006:11:147

60

70

80

90

100

0 60 120 180 240 300 360

Time (days)

90

120-170

170-220

220

Survival (%)

90-120

QRS Duration (ms)

Bundle Branch Block: Prognosis

Gottipaty et al. ACC 1999

VEST study analysisNYHA class II-IV 3,654 ECGs

Effekte der Intra-/InterventricularLeitungsstörung

Dyskinetische Lateralwand

Paradoxe Septumbewegung

Mitralinsuffizienz

Mechanismus von Heart Failure

Prävalenz

Intraventrikuläre Leitungsstörung

• LBBB in non-ischemic DCM 25 %

• LBBB in post-MI, EF 30% 20 %

Grimm et al., PACE 2003Moss et al., NEJM 2002

Rationale: „Retiming the Failing Heart“

Kardiale Resynchronisation Therapie

• Wiederherstellung der Synchronie

• Optimierung des AV Delay

Vorzeitige Aktivierung der „späten“ Wandabschnitte Biventrikuläre Stimulation bei LBBB

http://www.hrspatients.org/patients/pdf_files/ResyncTherapy.pdf

Indikation zur CRT-Indikation zur CRT-ImplantationImplantation

Klasse I Indikation für CRT Implantation Klasse I Indikation für CRT Implantation (mit oder ohne ICD)(mit oder ohne ICD)

• Reduzierte Linksventrikelfunktion (Reduzierte Linksventrikelfunktion (<<35%), 35%),

• Symptomatisch NYHA III/IVSymptomatisch NYHA III/IV

• QRS–Breite >120msQRS–Breite >120ms

• Optimierte TherapieOptimierte Therapie

ACC/AHA Guidelines 2008

ZieleZiele

• Kardiovaskuläre FunktionKardiovaskuläre Funktion

• SymptomeSymptome

• Morbidität/MortalitätMorbidität/Mortalität

CRT und kardiale CRT und kardiale Funktion/StrukturFunktion/Struktur

• LV remodelling positiv beeinflußt und LV remodelling positiv beeinflußt und zwar kontinuierlich über die Zeitzwar kontinuierlich über die Zeit

• Zunahme der LVEF, Abnahme der Zunahme der LVEF, Abnahme der endsystolischen und endsystolischen und enddiastolischen Voluminaenddiastolischen Volumina

Longterm LV reverse Longterm LV reverse remodelling: CARE HFremodelling: CARE HF

Ghio Eur J Heart Fail 2009

CARE-HF extendedCARE-HF extended

Ghio Eur J Heart Fail 2009

SymptomeSymptome

• Mean NYHA Klasse sinkt Mean NYHA Klasse sinkt

• 6 minute walk Zunahme um 20%6 minute walk Zunahme um 20%

• Peak oxygen consumption Zunahme 10-Peak oxygen consumption Zunahme 10-15%15%

• QoL signifikant verbessertQoL signifikant verbessert

1

2

3

NYHA Functional Class

Class

PATH-CHF MUSTIC MIRACLE

Control CRT

3.1

2.1

2.8

2.01.9

2.6

p 0.001p 0.001p 0.001

n = 42 n = 42 n = 452

0

100

200

300

400

500

6 min Walking Distance

m

PATH-CHF MUSTIC MIRACLE

357418

348 344

446

301

Control CRTp 0.005p 0.001p0.001

n = 42 n = 42 n = 452

-60

-40

-20

0

Quality of Life

Score

PATH-CHF MUSTIC MIRACLE

Control CRT

49

30

4741

20

50

p 0.001p 0.0001p 0.001

n = 42 n = 42 n = 452

20

40

60

Mortalitätsstudien-Mortalitätsstudien-CompanionCompanion

Prim EndpunktTod od.Hosp.Any cause

Sek EndpunktGesamtmortalität

Sek EndpunktCV Tod und Hosp Tod oder

Hosp for HF

Bristow NEJM 2004

Mortalität und MorbiditätMortalität und Morbidität

Cleland NEJM 2005

CareHF extendedCareHF extended

Cleland Eur Heart J 2006

Verwendung von CRTVerwendung von CRTWieviele bekommen ein Wieviele bekommen ein

CRT?CRT?

Curtis Am Heart J 2009;158:956

Profitieren alle?Profitieren alle?

• Nein!Nein!

• Einteilung: Einteilung: – ResponderResponder– Non ResponderNon Responder– Hyper oder SuperrespnderHyper oder Superrespnder– NeagtivresponderNeagtivresponder

Entwicklung nach CRTEntwicklung nach CRT

Ypenburg JACC 2009;53:483

Hospitalisation und TodHospitalisation und Tod

Ypenburg JACC 2009;53:483

Klinik und Echoparameter

Ypenburg JACC 2009;53:483

HyperrespondersHyperresponders

11/84 Patienten (13%);alle DCM

Castellant; Heart Rhythm 2008;5:193

Responder und Responder und NonresponderNonresponder• Ursachen Ursachen

1.1.Inappropriate PatientenselektionInappropriate Patientenselektion2.2.Inadäquate GeräteprogrammierungInadäquate Geräteprogrammierung3.3.Inadäquate medikamentöse Therapie nach Inadäquate medikamentöse Therapie nach

CRTCRT4.4.Myokardiale NarbeMyokardiale Narbe5.5.Suboptimale Sondenposition (Konkordanz Suboptimale Sondenposition (Konkordanz

zwischen Sondenposition und des zwischen Sondenposition und des Wandabschnittes mit der spätesten Wandabschnittes mit der spätesten Aktivierung wichtig)Aktivierung wichtig)

CRT - Selektionskriterien CRT - Selektionskriterien

• In allen Studien konsistent um In allen Studien konsistent um 30% Nonresponder 30% Nonresponder

• Versuche responders mittels EKG Versuche responders mittels EKG Kriterien, Klinischer Parameter zu Kriterien, Klinischer Parameter zu definieren bislang definieren bislang nicht nicht befriedigendbefriedigend

• QRS Breite zu Beginn nicht hilfreich, QRS Breite zu Beginn nicht hilfreich, aber response nach CRTaber response nach CRT

Mustic/MIRACLE/COMPANION Trials

CRT - width of the QRS-complex?CRT - width of the QRS-complex?

Alonso et al., Am J Cardiol 1999

Respondersn = 19

200

180

160

140

QRS width (ms)

p = 0.016

Nonrespondersn = 7

BiV

Baseline

ns

Optimierte Therapie und Optimierte Therapie und OutcomeOutcome

Adlbrecht Eur J Clin Invest 2009;; 39:1073-1081

CRT – Ätiologie der CMPCRT – Ätiologie der CMP

Respondersn = 84

Nonrespondersn = 18

33%idio-pathicDCMp <0.01

45%

myocardialinfarction

18% 38%

CAD25%CAD

6%

other12% other

28%idio-

pathicDCM

myocardialinfarction

p <0.01

Reuter et al., Am J Cardiol 2002

MRI-Scar burdenMRI-Scar burden

Ypenburg Am J Cardiol 2007;99:657-660

ECHOECHO

• Vorteil: leicht verfügbar, nichtinvasiveVorteil: leicht verfügbar, nichtinvasive• Kleine Studien haben prognostischen Wert Kleine Studien haben prognostischen Wert

der Responderrate gezeigt.der Responderrate gezeigt.• Die PROSPECT Studie war aber negativ. Die PROSPECT Studie war aber negativ.

Kein einziger Echoparameter war Kein einziger Echoparameter war aussagekräftig. Probleme: Lernkurve, tlw. aussagekräftig. Probleme: Lernkurve, tlw. „veraltete Parameter“.„veraltete Parameter“.

• Neuere Methoden (real 3D, speckle track Neuere Methoden (real 3D, speckle track imaging etc) müssen in randomisierten imaging etc) müssen in randomisierten Studien evaluiert werden.Studien evaluiert werden.

130ms

Sondenlokalisation-Lateral vs. Sondenlokalisation-Lateral vs. anterioranterior

• 30 patients30 patients

• LV Stimulation lateral free wall or LV Stimulation lateral free wall or anterioranterior

Butter Circulation 2001;104:3026

COMPANIONCOMPANION

• 1212 Patienten1212 Patienten

• LV lead LV lead placement 12% placement 12% unsuccessful in unsuccessful in CRT-P and 8% in CRT-P and 8% in CRT DCRT D

Saxon, JCE 2008;1-5

COMPANIONCOMPANION

Saxon, JCE 2008;1-5

Distribution of site of latest Distribution of site of latest activationactivation

Ypenburg JACC 2008;52:1402-9

Ypenburg JACC 2008;52:1402-9

Jeroen J. Bax JACC Vol. 53, No. 21, 2009,

Integration von HI Therapie Integration von HI Therapie und optimaler Gerätefunktionund optimaler Gerätefunktion

Aranda JACC 2005;46: 2193

Weitere IndikationenWeitere Indikationen

• PM- AufrüstungPM- Aufrüstung

• Schmaler KammerkomplexSchmaler Kammerkomplex

• NYHA IINYHA II

• AF AF

SchrittmacherpatientenSchrittmacherpatienten

Ng PACE 2007;30:193-198

CRT –AufrüstungCRT –Aufrüstung

• N=38N=38

Laurenzi PACE 2007;30:1096

Schrittmacherpatienten-Schrittmacherpatienten-ESC Guidelines 2007ESC Guidelines 2007

• Patienten mit konventionellen Patienten mit konventionellen Schrittmachern, welche die Kriterien Schrittmachern, welche die Kriterien für ein CRT System erfüllen, sollten für ein CRT System erfüllen, sollten ein Upgrade erhalten ein Upgrade erhalten (Konsensusstatement)(Konsensusstatement)

• AHA/ACC 2008AHA/ACC 2008Klasse IIa IndikationKlasse IIa Indikation

CRT und schmaler QRS CRT und schmaler QRS KomplexKomplex

• Breiter QRS nur in ca 25% der HF Breiter QRS nur in ca 25% der HF PatientenPatienten

• Dyssynchronie in 43% der HF Patienten Dyssynchronie in 43% der HF Patienten mit schmalem QRSmit schmalem QRS

• ESC GuidelinesESC GuidelinesIn spite of positive positive results of In spite of positive positive results of observational studies …the real value of observational studies …the real value of mechanical criterias has to be determined mechanical criterias has to be determined in randomized trial. This is particularly true in randomized trial. This is particularly true for the so called narrow QRSfor the so called narrow QRS

CRT and Narrow QRSCRT and Narrow QRS

YU Jacc 2006;48:2251-7

Narrow QRS Meta-analyseNarrow QRS Meta-analyse

JeevananthamCardiol J 2008

LVEF

6min Walk

NYHA

REThinQREThinQ

• 172 Patienten mit 172 Patienten mit QRS <130 msQRS <130 ms

• Negativ hinsichtlich Negativ hinsichtlich peak Oxygen peak Oxygen consumption, EF consumption, EF oder LVEF volumesoder LVEF volumes

Beshai NEJM 2007

Langzeitbeobachtung bei Langzeitbeobachtung bei Patienten mit schmalem QRS Patienten mit schmalem QRS und CRTund CRT• 376 Patienten schmaler QRS n=45, 376 Patienten schmaler QRS n=45,

breiter QRS n= 331breiter QRS n= 331• 28 Mo f.u., prospektiv, longitudinal28 Mo f.u., prospektiv, longitudinal• Beide Gruppen hoch signifikante Beide Gruppen hoch signifikante

Verbesserung im 6 MWT, NYHA und Verbesserung im 6 MWT, NYHA und LVED (p<0.0001 in beiden Gruppen)LVED (p<0.0001 in beiden Gruppen)

• Mortalität niedriger in der Gruppe mit Mortalität niedriger in der Gruppe mit schmalem Kammerkomplex (p=0.04)schmalem Kammerkomplex (p=0.04)

Gasparini PACE 2007;30:S34

NYHA II ESC Guidelines NYHA II ESC Guidelines 20072007

• Contak CD und Miracle ICD haben eine signifikantes Contak CD und Miracle ICD haben eine signifikantes reverse remodelling zeigen können, aber weniger reverse remodelling zeigen können, aber weniger ausgeprägt als bei Patienten mit NYHA III-IVausgeprägt als bei Patienten mit NYHA III-IV

• These preliminary observation suggest that CRT has These preliminary observation suggest that CRT has a favourable outcome of patients with less advanced a favourable outcome of patients with less advanced CHF. This issue needs to be further exmined by large CHF. This issue needs to be further exmined by large randomized trials. No recommendations can be randomized trials. No recommendations can be made at this time regarding this specific situations.made at this time regarding this specific situations.

NYHA IINYHA II

• Rationale:Rationale:

• Ziele der Behandlung von Patienten Ziele der Behandlung von Patienten im Stadium NYHA II ist:im Stadium NYHA II ist:

1) Prävention der Progression der HI1) Prävention der Progression der HI

2) Reduktion von SCD2) Reduktion von SCD

NYHAIINYHAII

Ng PACE 2007;30:193-198

ESC 2008 REVERSE studyESC 2008 REVERSE studypresented by C. Lindepresented by C. Linde• Erste randomisierte StudieErste randomisierte Studie• 610 Patients with NYHA I oder II QRS>120 610 Patients with NYHA I oder II QRS>120

LVEF<40% (mean 27%)LVEF<40% (mean 27%)• 12 Monate kein Unterschied hinsichtlich 12 Monate kein Unterschied hinsichtlich

primary endpoint (all cause mortality HF primary endpoint (all cause mortality HF hospitalisation, worsened NYHA class)hospitalisation, worsened NYHA class)

• In dieser Patientengruppe scheint längeres In dieser Patientengruppe scheint längeres F.U. nötig um positive Effekte zu sehen, F.U. nötig um positive Effekte zu sehen, daher 24 Monate F.U. interessantdaher 24 Monate F.U. interessant

REVERSEREVERSE

Linde JACC 2008

REVERSEREVERSE

REVERSE EuropeanREVERSE European

• 262 Patienten (CRT on n=180; CRT off 262 Patienten (CRT on n=180; CRT off n=82)n=82)

• Primärer Endpunkt: Clinical composite Primärer Endpunkt: Clinical composite response (all cause mortality, HF Hosp, response (all cause mortality, HF Hosp, crossover due to worsening HF, NYHA): crossover due to worsening HF, NYHA): improved/unchanged/worsenedimproved/unchanged/worsened

• 24 Monate Follow up24 Monate Follow up• Improved/unchanged 66% CRT off vs 81% Improved/unchanged 66% CRT off vs 81%

CRT on;worsened 34% vs 13% (p<0.01)CRT on;worsened 34% vs 13% (p<0.01)

Daubert, JACC 200954:1837

REVERSE EuropeanREVERSE European

Madit CRTMadit CRT

Moss NEJM 2009

1820 PatientenEF<30%QRS>130msNYHA I oder IIICD vs ICD-CRT

MADIT CRTMADIT CRT

Moss NEJM 2009

HF und AF, die HF und AF, die „Zwillingepidemie“„Zwillingepidemie“

• HF und AF kommen sehr häufig gemeinsam HF und AF kommen sehr häufig gemeinsam vorvor

• Beide sind assoziiert mit:Beide sind assoziiert mit:– erhöhter Mortalitäterhöhter Mortalität– vermehrten Hospitalisationenvermehrten Hospitalisationen– verminderter Leistungsfähigkeit und Lebenqualitätverminderter Leistungsfähigkeit und Lebenqualität– Hohen KostenHohen Kosten

• Auftreten von AF bei HF verschlechtert Auftreten von AF bei HF verschlechtert PrognosePrognose

CRT in AF PatientenCRT in AF Patienten• Die großen randomisierten Studien Die großen randomisierten Studien

wurden fast ausschließlich Patienten mit wurden fast ausschließlich Patienten mit SR eingeschlossen. Nur 2% der SR eingeschlossen. Nur 2% der Patienten hatten AF. Große Patienten hatten AF. Große randomisierte Studien werden daher randomisierte Studien werden daher gefordert.gefordert.

AF und CRT: warum ein AF und CRT: warum ein Problem?Problem?• Man nimmt an, dass ein nahezu 100% Man nimmt an, dass ein nahezu 100%

Stimulation notwendig ist um einen Stimulation notwendig ist um einen optimale CRT Erfolg zu erzielen. optimale CRT Erfolg zu erzielen.

• AF Patients haben natürlich keine AV AF Patients haben natürlich keine AV Synchronizität, so dass ein koordinierte AV Synchronizität, so dass ein koordinierte AV Stimulation und Optimierung des AV Stimulation und Optimierung des AV delays unmöglich ist. delays unmöglich ist.

• AF Patienten haben oft konsistent oder AF Patienten haben oft konsistent oder intermittierend hohe ventriculäre intermittierend hohe ventriculäre Frequenzen –kann notwendig sein höher Frequenzen –kann notwendig sein höher als gewünscht zu stimulieren.als gewünscht zu stimulieren.

Mortalität bei AF während CRTMortalität bei AF während CRT• HF Patienten, die ein AF entwickeln, HF Patienten, die ein AF entwickeln,

haben schlechtere Prognose als jene im haben schlechtere Prognose als jene im SR.SR.

• CRT reduziert all Gesamtmortalität CRT reduziert all Gesamtmortalität unabhängig vom neu aufgetretenen AF. unabhängig vom neu aufgetretenen AF.

Hoppe J Interv Card Electrophsiol 2007;18:225

Ständige CRT in AF Patienten-Ständige CRT in AF Patienten-wirklich wahr??wirklich wahr??

• 19 Patienten mit permanenten AF19 Patienten mit permanenten AF

• Alle patients erhielten Digoxin, ß-blockers und Alle patients erhielten Digoxin, ß-blockers und amiodarone zur Frequenzkontrolleamiodarone zur Frequenzkontrolle

• Geräteabfrage: > 90% BiV pacingGeräteabfrage: > 90% BiV pacing

Holter monitoring: Holter monitoring:

• Nur 47% hatten effektive StimulationNur 47% hatten effektive Stimulation

• Der Rest hatte FusionsschlägeDer Rest hatte Fusionsschläge

• Langzeitresponder hatten signifikant mehr Langzeitresponder hatten signifikant mehr vollstimulierte Schlägen (86.4 vs 66.8%; vollstimulierte Schlägen (86.4 vs 66.8%; p=0.03)p=0.03)

Kamath JACC 2009;53:1050

AV Knoten AblationAV Knoten Ablation114 Pts. mit permanenten AF and AV-Knoten ablation114 Pts. mit permanenten AF and AV-Knoten ablation

48 Pts. mit permanenten AF, medikamentöse Therapie 48 Pts. mit permanenten AF, medikamentöse Therapie

511 Patienten mit SR511 Patienten mit SR

SR und AF zeigten eine signifikante Verbesserung in allen SR und AF zeigten eine signifikante Verbesserung in allen untersuchten Parametern. In der AF Gruppe zeigten untersuchten Parametern. In der AF Gruppe zeigten jedoch nur die Pat. mit AV Knoten Ablation einen jedoch nur die Pat. mit AV Knoten Ablation einen Anstieg der EF, reverses remodelling und verbesserter Anstieg der EF, reverses remodelling und verbesserter Belastungstoleranz.Belastungstoleranz.

Gasparini JACC 2006;734-743

CRT in AF PatientenCRT in AF Patienten

Gasparini JACC 2006;48:734-43

AV-Knoten Ablation und AV-Knoten Ablation und MortalitätMortalität• Mortalitätsrate vergleichbar in Mortalitätsrate vergleichbar in

Patienten mi AF und SR. IN AF Patienten mi AF und SR. IN AF Patienten allerdings nur bei jenen mit Patienten allerdings nur bei jenen mit AV Knotenablation.AV Knotenablation.

Gasparini EHJ 2008

AV-Knoten Ablation und AF AV-Knoten Ablation und AF IIII• 100 Patienten100 Patienten

• Gleiche Resultat in AF-Patienten mit Gleiche Resultat in AF-Patienten mit und ohne AV Knoten Ablation und ohne AV Knoten Ablation verglichen mit SR AVN Ablation ist nicht verglichen mit SR AVN Ablation ist nicht notwendig für CRTnotwendig für CRT

Schütte Card J 2009;16:246-249

LangzeitbeobachtungLangzeitbeobachtung

• Nach 6.8 Jahren kein Unterschied Nach 6.8 Jahren kein Unterschied hinsichtich Morbidität und Mortalität hinsichtich Morbidität und Mortalität bei Patienten mit AF und SR.bei Patienten mit AF und SR.

• Gleiche Verbesserung hinsichtlich Gleiche Verbesserung hinsichtlich NYHA Klasse, 6 min walking distance NYHA Klasse, 6 min walking distance und QoL.und QoL.

Khadjool Heart 2008;94:879-883.

• Patienten mit AF profitieren von CRT. Die Patienten mit AF profitieren von CRT. Die Patienten die keine adäquate Patienten die keine adäquate Rhythmuskontrolle und dadurch keine Rhythmuskontrolle und dadurch keine 100% Stimulation erreichen sollten einer 100% Stimulation erreichen sollten einer AV Knoten Ablation zugeführt werden. AV Knoten Ablation zugeführt werden.

• Prinzipiell auch AF Ablation zu Prinzipiell auch AF Ablation zu überlegen. Randomisierte Studien nötig.überlegen. Randomisierte Studien nötig.

ZusammenfassungZusammenfassung• Die kardiale Resynchronisationstherapie :Die kardiale Resynchronisationstherapie :

– senkt die Morbidität und Mortalitätsenkt die Morbidität und Mortalität– führt zu verbesserter Kardiovaskulärer Funktionführt zu verbesserter Kardiovaskulärer Funktion– verbessert die Symptomatikverbessert die Symptomatik

• Trotz bewiesener Effektivität sind Patienten Trotz bewiesener Effektivität sind Patienten dzt. schwer unterversorgt mit CRTs.dzt. schwer unterversorgt mit CRTs.

• Versuch die Nonresponderrate zu senken Versuch die Nonresponderrate zu senken durch Analyse der mechanischen durch Analyse der mechanischen Dyssynchronie. Gibt aber keinen einzelnen Dyssynchronie. Gibt aber keinen einzelnen Parameter. In den Guidelines nach wie vor Parameter. In den Guidelines nach wie vor nicht enthaltennicht enthalten

• ESC 2008ESC 2008– Echo best used for dyssynchronyEcho best used for dyssynchrony– MRI best used for scar identificationMRI best used for scar identification– CT starting to be used for venous anatomyCT starting to be used for venous anatomy

Zusammenfassung IIZusammenfassung II• Optimale Therapie im f.u. und enge Optimale Therapie im f.u. und enge

Zusammenarbeit zwischen Zusammenarbeit zwischen Herzinsuffizienzambulanz und PM Herzinsuffizienzambulanz und PM Ambulanz unerläßlich Ambulanz unerläßlich

• PM und AF Patienten (PM und AF Patienten (++ABl) ABl) profitieren von CRTprofitieren von CRT

• NYHA II Patienten sollten neu NYHA II Patienten sollten neu evaluiert werden nach Reverse und evaluiert werden nach Reverse und MADIT CRT MADIT CRT ( Progressionsverhinderung)( Progressionsverhinderung)