CRT Gegenwart und Zukunft M. Gwechenberger. Trotz beträchtlicher Fortschritte in der...
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Transcript of CRT Gegenwart und Zukunft M. Gwechenberger. Trotz beträchtlicher Fortschritte in der...
CRTCRT Gegenwart und Zukunft Gegenwart und Zukunft
M. GwechenbergerM. Gwechenberger
• Trotz beträchtlicher Fortschritte in Trotz beträchtlicher Fortschritte in der medikamentösen Therapie der medikamentösen Therapie weiterhin beträchtliche Morbidität weiterhin beträchtliche Morbidität und Mortalität in HF Patientenund Mortalität in HF Patienten
• Mortalität bis zu 50% über 5 JahreMortalität bis zu 50% über 5 Jahre– hpts. durch Progression der HI oder SCDhpts. durch Progression der HI oder SCD
Häufigkeit der Häufigkeit der HerzinsuffizienzHerzinsuffizienz
0
10
20
30
40
50
60
<66y 66-74y 75-84y >85y
Altersgruppen
Inzi
denz
rate
/100
0pts
FrauenMänner
McCollough et al., JACC 2002
Letalität in Abhängigkeit vom Letalität in Abhängigkeit vom Stadium der HerzinsuffizienzStadium der Herzinsuffizienz
0102030405060708090
100
0 1 2 3 4 5
Beobachtungszeitraum (Jahre)
ku
mu
lati
ve L
etal
ität
(%
)
NYHA IVNYHA III
NYHA II-III
LV-Funktionsstörungohne Herzinsuffizienz
Die NYHA-Klasse als prädiktiver Faktor der kumulativen Letalität bei Herzinsuffizienz. Die Ergebnisse stammen aus den Plazebogruppen der Studien „CONSENSUS“, „Minnesota Heart“ und „SOLVD-Treatment/-Prevention“.
RationaleRationale
• Viele der Patienten mit HF haben eine Viele der Patienten mit HF haben eine elektromechanische Dyssynchronie. elektromechanische Dyssynchronie. Dyssynchronie Dyssynchronie repräsentiert einen pathophysiologischen Prozess repräsentiert einen pathophysiologischen Prozess der direkt zur verminderten Ventrikelfunktion führt der direkt zur verminderten Ventrikelfunktion führt und LV remodelling verursachtund LV remodelling verursachtUnabhängiger Prädiktor für Tod!Unabhängiger Prädiktor für Tod!
• Ein breiter QRS (elektrische Dyssynchronie) ist ein Ein breiter QRS (elektrische Dyssynchronie) ist ein screening tool für ein abnormes Kontraktionsmuster screening tool für ein abnormes Kontraktionsmuster (mechanische Dyssynchronie)(mechanische Dyssynchronie)
• LBBB verändert den Ablauf der LV KontraktionLBBB verändert den Ablauf der LV Kontraktion– einige Wandabschnitte kontrahieren früher, andere später einige Wandabschnitte kontrahieren früher, andere später
verbunden mit Redistribution von myokardialen Blutfluss, verbunden mit Redistribution von myokardialen Blutfluss, uneinheitlichem myokardialen Metabolismusuneinheitlichem myokardialen Metabolismus
Daubert Heart Fail Rev 2006:11:147
60
70
80
90
100
0 60 120 180 240 300 360
Time (days)
90
120-170
170-220
220
Survival (%)
90-120
QRS Duration (ms)
Bundle Branch Block: Prognosis
Gottipaty et al. ACC 1999
VEST study analysisNYHA class II-IV 3,654 ECGs
Effekte der Intra-/InterventricularLeitungsstörung
Dyskinetische Lateralwand
Paradoxe Septumbewegung
Mitralinsuffizienz
Mechanismus von Heart Failure
Prävalenz
Intraventrikuläre Leitungsstörung
• LBBB in non-ischemic DCM 25 %
• LBBB in post-MI, EF 30% 20 %
Grimm et al., PACE 2003Moss et al., NEJM 2002
Rationale: „Retiming the Failing Heart“
Kardiale Resynchronisation Therapie
• Wiederherstellung der Synchronie
• Optimierung des AV Delay
Vorzeitige Aktivierung der „späten“ Wandabschnitte Biventrikuläre Stimulation bei LBBB
http://www.hrspatients.org/patients/pdf_files/ResyncTherapy.pdf
Indikation zur CRT-Indikation zur CRT-ImplantationImplantation
Klasse I Indikation für CRT Implantation Klasse I Indikation für CRT Implantation (mit oder ohne ICD)(mit oder ohne ICD)
• Reduzierte Linksventrikelfunktion (Reduzierte Linksventrikelfunktion (<<35%), 35%),
• Symptomatisch NYHA III/IVSymptomatisch NYHA III/IV
• QRS–Breite >120msQRS–Breite >120ms
• Optimierte TherapieOptimierte Therapie
ACC/AHA Guidelines 2008
ZieleZiele
• Kardiovaskuläre FunktionKardiovaskuläre Funktion
• SymptomeSymptome
• Morbidität/MortalitätMorbidität/Mortalität
CRT und kardiale CRT und kardiale Funktion/StrukturFunktion/Struktur
• LV remodelling positiv beeinflußt und LV remodelling positiv beeinflußt und zwar kontinuierlich über die Zeitzwar kontinuierlich über die Zeit
• Zunahme der LVEF, Abnahme der Zunahme der LVEF, Abnahme der endsystolischen und endsystolischen und enddiastolischen Voluminaenddiastolischen Volumina
Longterm LV reverse Longterm LV reverse remodelling: CARE HFremodelling: CARE HF
Ghio Eur J Heart Fail 2009
CARE-HF extendedCARE-HF extended
Ghio Eur J Heart Fail 2009
SymptomeSymptome
• Mean NYHA Klasse sinkt Mean NYHA Klasse sinkt
• 6 minute walk Zunahme um 20%6 minute walk Zunahme um 20%
• Peak oxygen consumption Zunahme 10-Peak oxygen consumption Zunahme 10-15%15%
• QoL signifikant verbessertQoL signifikant verbessert
1
2
3
NYHA Functional Class
Class
PATH-CHF MUSTIC MIRACLE
Control CRT
3.1
2.1
2.8
2.01.9
2.6
p 0.001p 0.001p 0.001
n = 42 n = 42 n = 452
0
100
200
300
400
500
6 min Walking Distance
m
PATH-CHF MUSTIC MIRACLE
357418
348 344
446
301
Control CRTp 0.005p 0.001p0.001
n = 42 n = 42 n = 452
-60
-40
-20
0
Quality of Life
Score
PATH-CHF MUSTIC MIRACLE
Control CRT
49
30
4741
20
50
p 0.001p 0.0001p 0.001
n = 42 n = 42 n = 452
20
40
60
Mortalitätsstudien-Mortalitätsstudien-CompanionCompanion
Prim EndpunktTod od.Hosp.Any cause
Sek EndpunktGesamtmortalität
Sek EndpunktCV Tod und Hosp Tod oder
Hosp for HF
Bristow NEJM 2004
Mortalität und MorbiditätMortalität und Morbidität
Cleland NEJM 2005
CareHF extendedCareHF extended
Cleland Eur Heart J 2006
Verwendung von CRTVerwendung von CRTWieviele bekommen ein Wieviele bekommen ein
CRT?CRT?
Curtis Am Heart J 2009;158:956
Profitieren alle?Profitieren alle?
• Nein!Nein!
• Einteilung: Einteilung: – ResponderResponder– Non ResponderNon Responder– Hyper oder SuperrespnderHyper oder Superrespnder– NeagtivresponderNeagtivresponder
Entwicklung nach CRTEntwicklung nach CRT
Ypenburg JACC 2009;53:483
Hospitalisation und TodHospitalisation und Tod
Ypenburg JACC 2009;53:483
Klinik und Echoparameter
Ypenburg JACC 2009;53:483
HyperrespondersHyperresponders
11/84 Patienten (13%);alle DCM
Castellant; Heart Rhythm 2008;5:193
Responder und Responder und NonresponderNonresponder• Ursachen Ursachen
1.1.Inappropriate PatientenselektionInappropriate Patientenselektion2.2.Inadäquate GeräteprogrammierungInadäquate Geräteprogrammierung3.3.Inadäquate medikamentöse Therapie nach Inadäquate medikamentöse Therapie nach
CRTCRT4.4.Myokardiale NarbeMyokardiale Narbe5.5.Suboptimale Sondenposition (Konkordanz Suboptimale Sondenposition (Konkordanz
zwischen Sondenposition und des zwischen Sondenposition und des Wandabschnittes mit der spätesten Wandabschnittes mit der spätesten Aktivierung wichtig)Aktivierung wichtig)
CRT - Selektionskriterien CRT - Selektionskriterien
• In allen Studien konsistent um In allen Studien konsistent um 30% Nonresponder 30% Nonresponder
• Versuche responders mittels EKG Versuche responders mittels EKG Kriterien, Klinischer Parameter zu Kriterien, Klinischer Parameter zu definieren bislang definieren bislang nicht nicht befriedigendbefriedigend
• QRS Breite zu Beginn nicht hilfreich, QRS Breite zu Beginn nicht hilfreich, aber response nach CRTaber response nach CRT
Mustic/MIRACLE/COMPANION Trials
CRT - width of the QRS-complex?CRT - width of the QRS-complex?
Alonso et al., Am J Cardiol 1999
Respondersn = 19
200
180
160
140
QRS width (ms)
p = 0.016
Nonrespondersn = 7
BiV
Baseline
ns
Optimierte Therapie und Optimierte Therapie und OutcomeOutcome
Adlbrecht Eur J Clin Invest 2009;; 39:1073-1081
CRT – Ätiologie der CMPCRT – Ätiologie der CMP
Respondersn = 84
Nonrespondersn = 18
33%idio-pathicDCMp <0.01
45%
myocardialinfarction
18% 38%
CAD25%CAD
6%
other12% other
28%idio-
pathicDCM
myocardialinfarction
p <0.01
Reuter et al., Am J Cardiol 2002
MRI-Scar burdenMRI-Scar burden
Ypenburg Am J Cardiol 2007;99:657-660
ECHOECHO
• Vorteil: leicht verfügbar, nichtinvasiveVorteil: leicht verfügbar, nichtinvasive• Kleine Studien haben prognostischen Wert Kleine Studien haben prognostischen Wert
der Responderrate gezeigt.der Responderrate gezeigt.• Die PROSPECT Studie war aber negativ. Die PROSPECT Studie war aber negativ.
Kein einziger Echoparameter war Kein einziger Echoparameter war aussagekräftig. Probleme: Lernkurve, tlw. aussagekräftig. Probleme: Lernkurve, tlw. „veraltete Parameter“.„veraltete Parameter“.
• Neuere Methoden (real 3D, speckle track Neuere Methoden (real 3D, speckle track imaging etc) müssen in randomisierten imaging etc) müssen in randomisierten Studien evaluiert werden.Studien evaluiert werden.
130ms
Sondenlokalisation-Lateral vs. Sondenlokalisation-Lateral vs. anterioranterior
• 30 patients30 patients
• LV Stimulation lateral free wall or LV Stimulation lateral free wall or anterioranterior
Butter Circulation 2001;104:3026
COMPANIONCOMPANION
• 1212 Patienten1212 Patienten
• LV lead LV lead placement 12% placement 12% unsuccessful in unsuccessful in CRT-P and 8% in CRT-P and 8% in CRT DCRT D
Saxon, JCE 2008;1-5
COMPANIONCOMPANION
Saxon, JCE 2008;1-5
Distribution of site of latest Distribution of site of latest activationactivation
Ypenburg JACC 2008;52:1402-9
Ypenburg JACC 2008;52:1402-9
Jeroen J. Bax JACC Vol. 53, No. 21, 2009,
Integration von HI Therapie Integration von HI Therapie und optimaler Gerätefunktionund optimaler Gerätefunktion
Aranda JACC 2005;46: 2193
Weitere IndikationenWeitere Indikationen
• PM- AufrüstungPM- Aufrüstung
• Schmaler KammerkomplexSchmaler Kammerkomplex
• NYHA IINYHA II
• AF AF
SchrittmacherpatientenSchrittmacherpatienten
Ng PACE 2007;30:193-198
CRT –AufrüstungCRT –Aufrüstung
• N=38N=38
Laurenzi PACE 2007;30:1096
Schrittmacherpatienten-Schrittmacherpatienten-ESC Guidelines 2007ESC Guidelines 2007
• Patienten mit konventionellen Patienten mit konventionellen Schrittmachern, welche die Kriterien Schrittmachern, welche die Kriterien für ein CRT System erfüllen, sollten für ein CRT System erfüllen, sollten ein Upgrade erhalten ein Upgrade erhalten (Konsensusstatement)(Konsensusstatement)
• AHA/ACC 2008AHA/ACC 2008Klasse IIa IndikationKlasse IIa Indikation
CRT und schmaler QRS CRT und schmaler QRS KomplexKomplex
• Breiter QRS nur in ca 25% der HF Breiter QRS nur in ca 25% der HF PatientenPatienten
• Dyssynchronie in 43% der HF Patienten Dyssynchronie in 43% der HF Patienten mit schmalem QRSmit schmalem QRS
• ESC GuidelinesESC GuidelinesIn spite of positive positive results of In spite of positive positive results of observational studies …the real value of observational studies …the real value of mechanical criterias has to be determined mechanical criterias has to be determined in randomized trial. This is particularly true in randomized trial. This is particularly true for the so called narrow QRSfor the so called narrow QRS
CRT and Narrow QRSCRT and Narrow QRS
YU Jacc 2006;48:2251-7
Narrow QRS Meta-analyseNarrow QRS Meta-analyse
JeevananthamCardiol J 2008
LVEF
6min Walk
NYHA
REThinQREThinQ
• 172 Patienten mit 172 Patienten mit QRS <130 msQRS <130 ms
• Negativ hinsichtlich Negativ hinsichtlich peak Oxygen peak Oxygen consumption, EF consumption, EF oder LVEF volumesoder LVEF volumes
Beshai NEJM 2007
Langzeitbeobachtung bei Langzeitbeobachtung bei Patienten mit schmalem QRS Patienten mit schmalem QRS und CRTund CRT• 376 Patienten schmaler QRS n=45, 376 Patienten schmaler QRS n=45,
breiter QRS n= 331breiter QRS n= 331• 28 Mo f.u., prospektiv, longitudinal28 Mo f.u., prospektiv, longitudinal• Beide Gruppen hoch signifikante Beide Gruppen hoch signifikante
Verbesserung im 6 MWT, NYHA und Verbesserung im 6 MWT, NYHA und LVED (p<0.0001 in beiden Gruppen)LVED (p<0.0001 in beiden Gruppen)
• Mortalität niedriger in der Gruppe mit Mortalität niedriger in der Gruppe mit schmalem Kammerkomplex (p=0.04)schmalem Kammerkomplex (p=0.04)
Gasparini PACE 2007;30:S34
NYHA II ESC Guidelines NYHA II ESC Guidelines 20072007
• Contak CD und Miracle ICD haben eine signifikantes Contak CD und Miracle ICD haben eine signifikantes reverse remodelling zeigen können, aber weniger reverse remodelling zeigen können, aber weniger ausgeprägt als bei Patienten mit NYHA III-IVausgeprägt als bei Patienten mit NYHA III-IV
• These preliminary observation suggest that CRT has These preliminary observation suggest that CRT has a favourable outcome of patients with less advanced a favourable outcome of patients with less advanced CHF. This issue needs to be further exmined by large CHF. This issue needs to be further exmined by large randomized trials. No recommendations can be randomized trials. No recommendations can be made at this time regarding this specific situations.made at this time regarding this specific situations.
NYHA IINYHA II
• Rationale:Rationale:
• Ziele der Behandlung von Patienten Ziele der Behandlung von Patienten im Stadium NYHA II ist:im Stadium NYHA II ist:
1) Prävention der Progression der HI1) Prävention der Progression der HI
2) Reduktion von SCD2) Reduktion von SCD
NYHAIINYHAII
Ng PACE 2007;30:193-198
ESC 2008 REVERSE studyESC 2008 REVERSE studypresented by C. Lindepresented by C. Linde• Erste randomisierte StudieErste randomisierte Studie• 610 Patients with NYHA I oder II QRS>120 610 Patients with NYHA I oder II QRS>120
LVEF<40% (mean 27%)LVEF<40% (mean 27%)• 12 Monate kein Unterschied hinsichtlich 12 Monate kein Unterschied hinsichtlich
primary endpoint (all cause mortality HF primary endpoint (all cause mortality HF hospitalisation, worsened NYHA class)hospitalisation, worsened NYHA class)
• In dieser Patientengruppe scheint längeres In dieser Patientengruppe scheint längeres F.U. nötig um positive Effekte zu sehen, F.U. nötig um positive Effekte zu sehen, daher 24 Monate F.U. interessantdaher 24 Monate F.U. interessant
REVERSEREVERSE
Linde JACC 2008
REVERSEREVERSE
REVERSE EuropeanREVERSE European
• 262 Patienten (CRT on n=180; CRT off 262 Patienten (CRT on n=180; CRT off n=82)n=82)
• Primärer Endpunkt: Clinical composite Primärer Endpunkt: Clinical composite response (all cause mortality, HF Hosp, response (all cause mortality, HF Hosp, crossover due to worsening HF, NYHA): crossover due to worsening HF, NYHA): improved/unchanged/worsenedimproved/unchanged/worsened
• 24 Monate Follow up24 Monate Follow up• Improved/unchanged 66% CRT off vs 81% Improved/unchanged 66% CRT off vs 81%
CRT on;worsened 34% vs 13% (p<0.01)CRT on;worsened 34% vs 13% (p<0.01)
Daubert, JACC 200954:1837
REVERSE EuropeanREVERSE European
Madit CRTMadit CRT
Moss NEJM 2009
1820 PatientenEF<30%QRS>130msNYHA I oder IIICD vs ICD-CRT
MADIT CRTMADIT CRT
Moss NEJM 2009
HF und AF, die HF und AF, die „Zwillingepidemie“„Zwillingepidemie“
• HF und AF kommen sehr häufig gemeinsam HF und AF kommen sehr häufig gemeinsam vorvor
• Beide sind assoziiert mit:Beide sind assoziiert mit:– erhöhter Mortalitäterhöhter Mortalität– vermehrten Hospitalisationenvermehrten Hospitalisationen– verminderter Leistungsfähigkeit und Lebenqualitätverminderter Leistungsfähigkeit und Lebenqualität– Hohen KostenHohen Kosten
• Auftreten von AF bei HF verschlechtert Auftreten von AF bei HF verschlechtert PrognosePrognose
CRT in AF PatientenCRT in AF Patienten• Die großen randomisierten Studien Die großen randomisierten Studien
wurden fast ausschließlich Patienten mit wurden fast ausschließlich Patienten mit SR eingeschlossen. Nur 2% der SR eingeschlossen. Nur 2% der Patienten hatten AF. Große Patienten hatten AF. Große randomisierte Studien werden daher randomisierte Studien werden daher gefordert.gefordert.
AF und CRT: warum ein AF und CRT: warum ein Problem?Problem?• Man nimmt an, dass ein nahezu 100% Man nimmt an, dass ein nahezu 100%
Stimulation notwendig ist um einen Stimulation notwendig ist um einen optimale CRT Erfolg zu erzielen. optimale CRT Erfolg zu erzielen.
• AF Patients haben natürlich keine AV AF Patients haben natürlich keine AV Synchronizität, so dass ein koordinierte AV Synchronizität, so dass ein koordinierte AV Stimulation und Optimierung des AV Stimulation und Optimierung des AV delays unmöglich ist. delays unmöglich ist.
• AF Patienten haben oft konsistent oder AF Patienten haben oft konsistent oder intermittierend hohe ventriculäre intermittierend hohe ventriculäre Frequenzen –kann notwendig sein höher Frequenzen –kann notwendig sein höher als gewünscht zu stimulieren.als gewünscht zu stimulieren.
Mortalität bei AF während CRTMortalität bei AF während CRT• HF Patienten, die ein AF entwickeln, HF Patienten, die ein AF entwickeln,
haben schlechtere Prognose als jene im haben schlechtere Prognose als jene im SR.SR.
• CRT reduziert all Gesamtmortalität CRT reduziert all Gesamtmortalität unabhängig vom neu aufgetretenen AF. unabhängig vom neu aufgetretenen AF.
Hoppe J Interv Card Electrophsiol 2007;18:225
Ständige CRT in AF Patienten-Ständige CRT in AF Patienten-wirklich wahr??wirklich wahr??
• 19 Patienten mit permanenten AF19 Patienten mit permanenten AF
• Alle patients erhielten Digoxin, ß-blockers und Alle patients erhielten Digoxin, ß-blockers und amiodarone zur Frequenzkontrolleamiodarone zur Frequenzkontrolle
• Geräteabfrage: > 90% BiV pacingGeräteabfrage: > 90% BiV pacing
Holter monitoring: Holter monitoring:
• Nur 47% hatten effektive StimulationNur 47% hatten effektive Stimulation
• Der Rest hatte FusionsschlägeDer Rest hatte Fusionsschläge
• Langzeitresponder hatten signifikant mehr Langzeitresponder hatten signifikant mehr vollstimulierte Schlägen (86.4 vs 66.8%; vollstimulierte Schlägen (86.4 vs 66.8%; p=0.03)p=0.03)
Kamath JACC 2009;53:1050
AV Knoten AblationAV Knoten Ablation114 Pts. mit permanenten AF and AV-Knoten ablation114 Pts. mit permanenten AF and AV-Knoten ablation
48 Pts. mit permanenten AF, medikamentöse Therapie 48 Pts. mit permanenten AF, medikamentöse Therapie
511 Patienten mit SR511 Patienten mit SR
SR und AF zeigten eine signifikante Verbesserung in allen SR und AF zeigten eine signifikante Verbesserung in allen untersuchten Parametern. In der AF Gruppe zeigten untersuchten Parametern. In der AF Gruppe zeigten jedoch nur die Pat. mit AV Knoten Ablation einen jedoch nur die Pat. mit AV Knoten Ablation einen Anstieg der EF, reverses remodelling und verbesserter Anstieg der EF, reverses remodelling und verbesserter Belastungstoleranz.Belastungstoleranz.
Gasparini JACC 2006;734-743
CRT in AF PatientenCRT in AF Patienten
Gasparini JACC 2006;48:734-43
AV-Knoten Ablation und AV-Knoten Ablation und MortalitätMortalität• Mortalitätsrate vergleichbar in Mortalitätsrate vergleichbar in
Patienten mi AF und SR. IN AF Patienten mi AF und SR. IN AF Patienten allerdings nur bei jenen mit Patienten allerdings nur bei jenen mit AV Knotenablation.AV Knotenablation.
Gasparini EHJ 2008
AV-Knoten Ablation und AF AV-Knoten Ablation und AF IIII• 100 Patienten100 Patienten
• Gleiche Resultat in AF-Patienten mit Gleiche Resultat in AF-Patienten mit und ohne AV Knoten Ablation und ohne AV Knoten Ablation verglichen mit SR AVN Ablation ist nicht verglichen mit SR AVN Ablation ist nicht notwendig für CRTnotwendig für CRT
Schütte Card J 2009;16:246-249
LangzeitbeobachtungLangzeitbeobachtung
• Nach 6.8 Jahren kein Unterschied Nach 6.8 Jahren kein Unterschied hinsichtich Morbidität und Mortalität hinsichtich Morbidität und Mortalität bei Patienten mit AF und SR.bei Patienten mit AF und SR.
• Gleiche Verbesserung hinsichtlich Gleiche Verbesserung hinsichtlich NYHA Klasse, 6 min walking distance NYHA Klasse, 6 min walking distance und QoL.und QoL.
Khadjool Heart 2008;94:879-883.
• Patienten mit AF profitieren von CRT. Die Patienten mit AF profitieren von CRT. Die Patienten die keine adäquate Patienten die keine adäquate Rhythmuskontrolle und dadurch keine Rhythmuskontrolle und dadurch keine 100% Stimulation erreichen sollten einer 100% Stimulation erreichen sollten einer AV Knoten Ablation zugeführt werden. AV Knoten Ablation zugeführt werden.
• Prinzipiell auch AF Ablation zu Prinzipiell auch AF Ablation zu überlegen. Randomisierte Studien nötig.überlegen. Randomisierte Studien nötig.
ZusammenfassungZusammenfassung• Die kardiale Resynchronisationstherapie :Die kardiale Resynchronisationstherapie :
– senkt die Morbidität und Mortalitätsenkt die Morbidität und Mortalität– führt zu verbesserter Kardiovaskulärer Funktionführt zu verbesserter Kardiovaskulärer Funktion– verbessert die Symptomatikverbessert die Symptomatik
• Trotz bewiesener Effektivität sind Patienten Trotz bewiesener Effektivität sind Patienten dzt. schwer unterversorgt mit CRTs.dzt. schwer unterversorgt mit CRTs.
• Versuch die Nonresponderrate zu senken Versuch die Nonresponderrate zu senken durch Analyse der mechanischen durch Analyse der mechanischen Dyssynchronie. Gibt aber keinen einzelnen Dyssynchronie. Gibt aber keinen einzelnen Parameter. In den Guidelines nach wie vor Parameter. In den Guidelines nach wie vor nicht enthaltennicht enthalten
• ESC 2008ESC 2008– Echo best used for dyssynchronyEcho best used for dyssynchrony– MRI best used for scar identificationMRI best used for scar identification– CT starting to be used for venous anatomyCT starting to be used for venous anatomy
Zusammenfassung IIZusammenfassung II• Optimale Therapie im f.u. und enge Optimale Therapie im f.u. und enge
Zusammenarbeit zwischen Zusammenarbeit zwischen Herzinsuffizienzambulanz und PM Herzinsuffizienzambulanz und PM Ambulanz unerläßlich Ambulanz unerläßlich
• PM und AF Patienten (PM und AF Patienten (++ABl) ABl) profitieren von CRTprofitieren von CRT
• NYHA II Patienten sollten neu NYHA II Patienten sollten neu evaluiert werden nach Reverse und evaluiert werden nach Reverse und MADIT CRT MADIT CRT ( Progressionsverhinderung)( Progressionsverhinderung)