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19.09.2012 1
Dr. Wulf-Dietrich Leber GKV-Spitzenverband
Das neue Entgeltsystem für psychiatrische und psychosomatische Kliniken aus Sicht des GKV-Spitzenverbandes
KCPP-Jahrestagung Warnemünde, 19.09.2012 Dr. Wulf-Dietrich Leber GKV-Spitzenverband
19.09.2012 2
Dr. Wulf-Dietrich Leber GKV-Spitzenverband
Gang der Handlung
1 Der 17d-Gesamtprozess
2 PEPP-Katalog (InEK)
3 Abrechnungsregeln
4 PIA-Dokumentation
5 Das Psych-Entgeltgesetz
6 Modellprojekte
7 Umsteigen oder abwarten?
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Psych-Entgeltreform
Psych-Entgeltgesetz
Entwicklung des Entgeltsystems (InEK)
Abrechnungsregeln
PIA-Dokumentation
Weiterentwicklung Klassifikationen (OPS, ICD)
Qualitätssicherung
Begleitforschung
DTA-Verträge (u. a. Modellprojekte)
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Zeitplan
Zeitplan (Stand 05.2011)
2009 Vereinbarung der Grundstrukturen
2010 Psych-PV-Doku, OPS-Erweiterung
2011 Datenerhebung, Begleitforschung
2012 Kalkulation, Katalogvereinbarung
2013 Budgetneutrale Einführung
gesondertes Gesetzgebungsverfahren für
rechtliche Rahmenbedingungen ab 2013
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Einstufung Psych-PV
Behandlungstage in % im 2. Halbjahr 2010
Quelle: Auswertung GKV-Spitzenverband, vollstat. Krankenhausfälle mit Entlassung 2. Halbjahr 2010 und OPS 9-98*
Allgemeine
Psychiatrie
Abhängig-
keitskranke
Geronto-
psychiatrie
KJ-
psychiatrie
Regelbehandlung 74,0% 51,7% 61,8% 47,7%Kinderpsychiatrische Regel- und
Intensivbehandlung
Intensivbehandlung 16,5% 43,1% 35,4% 39,1%Jugendpsychiatrische
Regelbehandlung
Rehabilitative Behandlung 0,1% 0,1% 0,0% 11,8%Jugendpsychiatrische
Intensivbehandlung
Langdauernde Behandlung Schwer-
und Mehrfachkranker1,7% 4,4% 2,3% 0,0% Rehabilitative Behandlung
Psychotherapie 7,5% 0,7% 0,4% 0,3%Langdauernde Behandlung Schwer-
und Mehrfachkranker
Tagesklinische Behandlung 0,2% 0,0% 0,0% 0,7% Eltern-Kind-Behandlung
0,4% Tagesklinische Behandlung
Gesamt 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Gesamt
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Gang der Handlung
1 Der 17d-Gesamtprozess
2 PEPP-Katalog (InEK)
3 Abrechnungsregeln
4 PIA-Dokumentation
5 Das Psych-Entgeltgesetz
6 Modellprojekte
7 Umsteigen oder abwarten?
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Überraschung, Überraschung …
Überraschung 1
Tagessätze auf Basis einer Fallgruppierung
Überraschung 2
degressive Tagessätze
Überraschung 3
Therapieeinheiten (TE) spielen keine Rolle
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Systematik des PEPP-Katalogs Vollstationäre PEPPs
P0
PA
01
02
03
04
A
Stufe 1
Stufe 2
Stufe 3 B
C …
PK
PP
MDC/Struktur- Basis-PEPP Schweregrad Vergütungsstufe kategorie
4 37 52 94 Bsp. PA04A - Affektive, neurotische Belastungs-, somatoforme oder Schlafstörungen, Alter > 65 Jahre und mit komplizierender ND oder mit komplizierender Konstellation
Prä-Strukturkategorie
Psychiatrie
Kinder-/Jugendpsychiatrie
Psychosomatik
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Überblick PEPP-Katalog
Prä-SK Psychiatrie Psycho-somatik
KJP Fehler PEPP
Gesamt
Vollstat.
bewertet 7 14 6 7 34
unbewertet 1 5 6 6 3 21
Teilstat.
bewertet 4 2 1 7
unbewertet 5 6 2 13
Gesamt 8 28 20 16 3 75
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Abfragelogik des PEPP-Groupers
Teilstationär – Aufnahmegrund „Teilstationär“
Kinder- und Jugendpsychiatrie – Alter unter 14 Jahren – überwiegende Aufenthalts-
dauer in der Fachabteilung (FAB) Kinder- und Jugendpsychiatrie
– Alter unter 18 Jahren und überwiegende Aufenthaltsdauer in der Fachabteilung Psychosomatik
Psychosomatik – alle weiteren Fälle mit dem
FAB-Schlüssel Psychosomatik
Psychiatrie – „Rest“ (ca. 75 %)
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Degressionslogik 1 Kurz- und Langlieger
Negativer
Erlössprung Kurzlieger
Tage
Erlöse
Langlieger
Tage
Erlöse
Vergütungsstufen
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Degressionslogik 2 Degressive Tageskosten
Mittelwert
175 €
Aufnahmephase 1 - 3 Tage
+ 50 % … + 90 %
Degressiver Kostentrend
Quelle der Abbildung: InEK Präsentation 2012
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Prä-Strukturkategorie PEPP-Entgelt
Bezeichnung
P002A Intensivbehandlung bei Kindern und Jugendlichen
mit sehr hohem Bedarf an intensiver Beaufsichtigung in
einer Kleinstgruppe bzw. Einzelbetreuung
P002B Intensivbehandlung bei Kindern und Jugendlichen
mit hohem Bedarf an intensiver Beaufsichtigung in einer
Kleinstgruppe bzw. Einzelbetreuung
P003A Erhöhter Betreuungsaufwand bei Erwachsenen,
1:1-Betreuung mit äußerst hohem Aufwand (> 300 h)
P003B Erhöhter Betreuungsaufwand bei Erwachsenen,
1:1-Betreuung mit sehr hohem Aufwand (> 150 h)
P003C Erhöhter Betreuungsaufwand bei Erwachsenen,
1:1-Betreuung mit hohem Aufwand (> 100 h)
P003D Erhöhter Betreuungsaufwand bei Erwachsenen,
1:1-Betreuung mit erhöhtem Aufwand (> 80 h)
P004Z Intensivbehandlung bei Erwachsenen, mit mehr als 3
Merkmalen, mit sehr hohem Anteil (> 75 %)
Identifikation
kostenintensiver Fälle
Streng hierarchische
Ordnung anhand des
Ressourcenverbrauchs
Ermittlung des
Ressourcenverbrauchs
über OPS-Prozeduren
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Gang der Handlung
1 Der 17d-Gesamtprozess
2 PEPP-Katalog (InEK)
3 Abrechnungsregeln
4 PIA-Dokumentation
5 Das Psych-Entgeltgesetz
6 Modellprojekte
7 Umsteigen oder abwarten?
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Groupierung und Abrechnungsregeln
Basisentscheidungen im März 2012 (Vorlaufzeit für Programmierer)
Fallgroupierung
degressive Tagessätze (Kostentrenner Verweildauer)
Fallzusammenführung in Abrechnungsregeln wichtig (wegen Degression)
aber Vermeidung allzu langer Ketten
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Fallzusammenführung (21/120)
10 17 10
120 Tage
120 Tage …
21
8
Fallzusammenführung bei Wieder-
aufnahme ins Krankenhaus innerhalb
von 21 Tagen
neuer Fall nach 120 Tagen
10
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Hauptdiagnose bei Fallzusammenführung
5
8
12
10
5 8 10 12
9
9
17 Tage F 10.1
27 Tage F 32.3
44 Tage F 32.3
Verweildauer in Tagen:
Hauptdiagnose ist die Diagnose mit den meisten Behandlungstagen.
Hauptdiagnose für alle 44 Behandlungs- tage des zusammengeführten Falles:
F 32.3
F10.1 F32.3 Abhängigkeitssyndrom durch Alkohol Schwere depressive Episode
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Ersatzvornahme?
Verhandlungsstand nach Spitzengespräch am 14.09.2012
Zustimmung des GKV-SV zum Katalogentwurf
DKG noch nicht beschlussfähig, Bedarf für weitere Analyse des
Entwurfs
Beschlussfassung zum Katalog bis zum 05.10.2012 (3 Wochen)
Abrechnungsbestimmungen (Vereinbarung pauschalierende
Entgelte – VPE) geeint
– Fallzusammenführung nach 21/120-Tage-Regel
– nur innerhalb einer Strukturkategorie
– Erarbeitung eines „Administrativen Katalogwechsels“ für
Jahresüberlieger durch eine Arbeitsgruppe
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Gang der Handlung
1 Der 17d-Gesamtprozess
2 PEPP-Katalog (InEK)
3 Abrechnungsregeln
4 PIA-Dokumentation
5 Das Psych-Entgeltgesetz
6 Modellprojekte
7 Umsteigen oder abwarten?
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Ausgaben für Psychiatrische Institutsambulanzen
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PIA-Vergütung nach Bundesländern
Anzahl der PIA
Fachkliniken und Fachabt.
Vergütung Vergütungshöhe landesweit oder Einzelverträge?
Baden-Württemberg 43 55 Quartalspauschale (Einmalkontakt/Mehrfachbeh.) Einzelverträge
Bayern 39 46 Leistungskatalog landesweit
Berlin 18 18 Quartalspauschalen Einzelverträge
Brandenburg 21 18 Quartalspauschalen landesweit
Bremen 6 7 Quartalspauschale (einmalige Behandlung, Notfall) Einzelverträge
Hamburg 13 12 Quartalspauschalen Einzelverträge
Hessen 47 36 Quartalspauschalen einzeln je Organisation
Mecklenburg-Vorpn 9 9 Leistungskatalog analog Bayern landesweit
Niedersachsen 32 29 gestaffelte Quartalspauschalen landesweit
Nordrhein-Westfalen 83 92 Quartalspauschalen Einzelverträge
Rheinland-Pfalz 26 25 Quartalspauschale Einzelverträge
Saarland 7 7 Quartalspauschale (gesondert Notfallbehandlung) Einzelverträge
Sachsen 28 25 Leistungskatalog analog Bayern landesweit
Sachsen-Anhalt 8 19 Quartalspauschalen (Leistungskatalog analog Bayern Einzelverträge + landesweit
Schleswig-Holstein 27 22 Quartalspauschale(+ EBM, +Tagespauschale) Einzelverträge
Thüringen 11 14 Leistungskatalog analog Bayern und Quartalspauschalen Einzelverträge + landesweit
Gesamt 418 434
Quelle: Gesundheitsministerkonferenz 2007, Vergütung: eigene Erhebung des GKV-Spitzenverbandes 2010
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PIA-Dokumentation im GKV-VStG
Änderung im § 295 SGB V
Vereinbarung einer bundeseinheitlichen PIA-Dokumentation bis 30.04.2012; außerdem Einigung auf Datentransfer und Abarbeitung des 17d-Prüfauftrages; Vollerhebung, ggf. auch Stichprobe
bei Nichteinigung Entscheidung der Schiedsstelle innerhalb von sechs Wochen
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„Bayern light“
Leistungsart Minuten Ärzte
Psychologen
Pflege
Sozialp
ädagogen
Beschäftigungsth
erapeute
n
Dokumentation 101b 201b
bis 20 Minuten 111b 211b 311b 411b 511b
bis 60 Minuten 113b 213b 313b 413b 513b
über 60 Minuten 116b 216b 317b 417b 516b
Gruppentherapie 144b 245b 346b 446b 546b
bis 20 Minuten 161b 261b 361b 461b 561b
über 20 Minuten 166b 266b 366b 466b 566b
Diagnostik
Einzeltherapie
Fahrzeit
Fallbestprechung
170b
600b
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„Bayern very light“
Le istungsart Ärzte
Psycholo
gen
Pflege
Sozialp
ädagogen
Beschäfti
gungsthera
peute
n
PIA-001Patientenkontakt PIA-002 PIA-001Patientenkontakt
mit aufsuchender Behandlung
PIA-002
PIA-003 PIA-004
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PIA-Doku Vereinbarung v. 16.03.2012
Basisinfo zu PIA-Leistungen bundesweit
– Kontakte mit Datum
– Arzt oder Psychologe ja/nein
– Hausbesuch ja/nein
Zuordnung zur stat. Behandlung über KV-Nummer
Verzicht auf zusätzliche Datenlieferung bei Ländern, bei denen die Doku-Inhalte aus den Einzelleistungspositionen vollständig ableitbar sind
Umsetzung in 21er Daten und Abrechnungsdaten an Kasse
Dokumentation ab 01.01.2013
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Ausnahmen von der Dokumentationspflicht
Ableitung der Dokumentation aus den Entgeltschlüsseln der Einzelleistungen
Bayern
Mecklenburg-Vorpommern
Sachsen
Thüringen (ausgewählte IKs)
19.09.2012 31
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PIA im Regionalbudget (Itzehoe)
RB = regionales Budget Quelle: Daten des Klinikums Itzehoe, Deister 2011
Patienten pro Behandlungsart in %
2002
(vor Einführung RB) 2007
(5. Jahre RB) Differenz
ambulant 14,1 % 22,8 % + 8,7 %
ambulant + stationär 9,5 % 7,8 % - 1,7 %
ambulant + teilstationär 1,6 % 2,8 % + 1,2 %
ambulant + teilstationär + stationär 2,7 % 5,2 % + 2,5 %
stationär 69,8 % 53,9 % - 15,9 %
teilstationär 0,8 % 1,8 % + 1,0 %
teilstationär + stationär 1,5 % 5,7 % + 4,2 %
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Gang der Handlung
1 Der 17d-Gesamtprozess
2 PEPP-Katalog (InEK)
3 Abrechnungsregeln
4 PIA-Dokumentation
5 Das Psych-Entgeltgesetz
6 Modellprojekte
7 Umsteigen oder abwarten?
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Zeitplan im PsychEntgG
2013 Optionsjahr 1
2014 Optionsjahr 2
2015 budgetneutral obligatorisch 1
2016 budgetneutral obligatorisch 2
2017 Konvergenz 1 (10 %)
2018 Konvergenz 2 (15 %)
2019 Konvergenz 3 (15 %)
2020 Konvergenz 4 (20 %)
2021 Konvergenz 5 (20 %)
2022 Vergütung nach Landesbasisentgeltwerten
BMG-Botschaft an die Psychiatrie: Ruhet sanft!
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DRG-Umstieg Ein Rückblick 2003 bis 2006
Optionsjahr
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Gang der Handlung
1 Der 17d-Gesamtprozess
2 PEPP-Katalog (InEK)
3 Abrechnungsregeln
4 PIA-Dokumentation
5 Das Psych-Entgeltgesetz
6 Modellprojekte
7 Umsteigen oder abwarten?
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Modellversuche Bestandsaufnahme des GKV-SV
Ziel: Überblick über Psychiatrie-Modellvorhaben gewinnen
Fragestellungen: Projektdesign, Verlagerungseffekte, ökonomische Anreize, Evaluation, Qualitätssicherung, …
Ergebnisse sollen für die weitere Systementwicklung genutzt werden
Arbeitsstand: 73 Projekte, nicht alles Regionalbudgets, schlechte Datenlage bei Evaluation
Veröffentlichung der Ergebnisse im Herbst 2012
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Drei hierarchische Modellkategorien
Case-management
Teambasierte Interventions-
konzepte
Sektorübergreifend mit Budget-
verantwortung
Case-management
Teambasierte Interventions-
konzepte
Case-management
Kategorie 1
Kategorie 2
Kategorie 3
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Modellprojekte (§ 64 b SGB V)
Konkretisierung der Modellvorhaben nach § 63 SGB V
keine Satzungsregelung bei Kassen mehr notwendig
keine Einschreibe- oder Einwilligungsverpflichtung der Patienten
kassenspezifisch (PKV-Einbeziehung möglich)
Einbeziehung der vertragsärztlichen Versorgung möglich
Beibehaltung der Leistungsdokumentation und Datenübermittlung
Beibehaltung der Versorgungsverpflichtungen der Leistungserbringer
ergänzende Datenlieferung an das InEK (Vereinbarung DKG - GKV-SV)
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Kriterien für „gute“ Modellvorhaben
leistungsgerechte und differenzierte Vergütung
(keine tagesgleichen Pflegesätze)
keine Modelle ohne PEPP
Leistungsumfang sektorübergreifend
klare und transparente Ziele
– Versorgungsverbesserung
– Weiterentwicklung des Vergütungssystems
(Effizienzsteigerung und Anreizwirkung)
– Übertragbarkeit auf die Regelversorgung
begrenzte Laufzeit und verwertbare Evaluation
Qualitätssicherungsmaßnahmen
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Datenübermittlung an das InEK
Vereinbarung der 17b-Partner bis 31.12.2012
Übermittlung an das InEK:
– Registermeldung (Vertrag, …)
– Ergänzung der Datenlieferung nach § 21 KHEntgG
Inhalte:
– vereinbarte Art und Anzahl der Patienten
– spezifische Leistungsinhalte
– der verhandelten Vergütung zu Grunde gelegten Kosten
– strukturelle Merkmalen des Modellvorhabens
– Auswertung nach § 65 SGB V (wissenschaftliche Begleitung und
Auswertung der Modellvorhaben)
– ergänzend zu gesetzlichen Vorgaben:
Vertrag und Erlösausgleichsregelungen
19.09.2012 41
Dr. Wulf-Dietrich Leber GKV-Spitzenverband
Gang der Handlung
1 Der 17d-Gesamtprozess
2 PEPP-Katalog (InEK)
3 Abrechnungsregeln
4 PIA-Dokumentation
5 Das Psych-Entgeltgesetz
6 Modellprojekte
7 Umsteigen oder abwarten?
19.09.2012 42
Dr. Wulf-Dietrich Leber GKV-Spitzenverband
Kritik am PEPP-Katalogentwurf (1)
„Tagessätze sind Abschläge einer Fallpauschale.“
ABER: Auch bei Fallgruppierung keine Begrenzung der
Abrechnungstage eines Falls und unveränderte Erhebung von
Tageskosten in der Kalkulation.
„Druck auf Verweildauern durch Festlegung von Abschlägen für
Langlieger.“
ABER: Degressiver Kostenverlauf ist Ergebnis der
tagesbezogenen Erhebung in den Kalkulationshäusern.
19.09.2012 43
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Kritik am PEPP-Katalogentwurf (2)
„Diagnosen sind kein geeignetes Kriterium zur Unterscheidung
des Ressourcenverbrauchs.“
ABER: Indikationsabgrenzung der PEPPs erfolgt durch
empirische Kostenunterschiede.
„Erfasste Einzelleistungen im 25-Minuten-Takt sind ungeeignet
als klinisch relevante Kostentrenner.“
ABER: Therapieeinheiten wurden untersucht, sind aber
tatsächlich nicht als Trenner geeignet und auch nicht
verwendet.
19.09.2012 44
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Modellvorhaben
Zur Funktion der Modellprojekte bei der Psych-Entgeltreform
Modellprojekte sind keine Alternative zur leistungs-orientierten Psych-Entgeltreform; sie sind Teil des lernenden Systems.
Modellkrankenhäuser sollten früh umsteigen.
Modelle müssen im Vergleich zur „Standardtherapie“ beurteilt werden.
19.09.2012 45
Dr. Wulf-Dietrich Leber GKV-Spitzenverband
Lernendes System?
Das System lernt nur, wenn es angewendet wird.
Also:
Umsteigen, nicht abwarten!