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Bremen, 22.07.2008
PD Dr. Dr. Jan RustemeyerKlinikum Bremen-MitteKlinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie,Plastische Operationen und Spezielle Schmerztherapie
Aus Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgischer Sicht:
DER KOPF- UND GESICHTSSCHMERZ
Der Kopf- und Gesichtsschmerz
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HÄUFIGKEIT UNTERSCHIEDLICHER FORMEN DES CHRONISCHEN GESICHTSSCHMERZES ���� in der MKG-chirurgischen Schmerzsprechstunde
Lokalisierte pathologische Prozesse 15%
Trigeminusneuralgie 13%
Idiopathischer Gesichtsschmerz /
somatoforme Schmerzstörung (Atypical Facial Pain) 12%
Erkrankungen des stomatognathen Systems
(Craniomandibuläre Dysfunktion, Costen-Syndrom) 56%
Sonstige 4%
Der Kopf- und Gesichtsschmerz
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DIFFERENTIALDIAGNOSE CHRONISCHER GESICHTSSCHMERZ
Lokalisierte pathologische Prozesse• Chronischer Zahnschmerz• Retinierte u. verlagerte Zähne• Entzündungen• Kieferzysten• Nervirritationen• Tumoren der Mundhöhle• Erkrankungen des NNH-Systems• Erkrankungen der Speicheldrüsen• Erkrankungen der Zunge und Mundschleimhäute• Otorhinolaryngologische Prozesse• Ophthalmologische Erkrankungen
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CHRONISCH-ENTZÜNDLICHE VERÄNDERUNGEN IM MKG-BEREICH
Zahnretention Zysten
Osteoradionekrose Prothesendruckhyperplasie
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NERVIRRITATIONEN DURCH FREMDKÖRPERREIZ GEFAHR DER IRREVERSIBLEN TRIGEMINUSNEUROPATHIE !
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NERVIRRITATIONEN DURCH FREMDKÖRPERREIZ GEFAHR DER IRREVERSIBLEN TRIGEMINUSNEUROPATHIE !
SYMPTOMATIK
• Schmerzhafte Parästhesien
• Hypästhesie, Anästhesia dolorosa
• Brennschmerz
• Sekundäre CMD
• Ausgeprägte Therapieresistenz
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CHRONISCHE GESICHTSSCHMERZEN IM ENGEREN SINN
• Trigeminusneuralgie
• Atypischer Gesichtsschmerz
• Craniomandibuläre Dysfunktion
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ERKRANKUNGEN DES NERVUS TRIGEMINUS
Trigeminusneuralgie
• Idiopathische Form
• Symptomatische Form• Raumfordernde Prozesse der mittleren u. hinteren• Schädelgrube• Hirnstammläsionen• Neuralgie bei Multipler Sklerose•Malignome der Nasennebenhöhlen• Postzosterische Neuralgie• Schädelbasisfrakturen
• Traumatische TrigeminusneuroPATHIE• nach Unfall, Operation im MKG/HNO-Bereich
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TRIGEMINUSNEURALGIE
Symptome:• Blitzartig einschießende Attacken, nur wenige Sekunden
• Intensiver, zuckender Schmerz • Häufig Schmerz-Salven• Triggerpunkte im mittleren Gesichtsdrittel• Erstmanifestation 5./6. Dezennium• Inzidenz 4-6/100 000
Ätiopathogenese: Kompression des Nerven am Austritt aus dem Hirnstamm durch Ast der A.cerebelli superior ?
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DIAGNOSTIK BEI NEURALGIFORMEN GESICHTSSCHMERZEN
Klinische Untersuchung
Röntgen: - OPG
- CT
- CCT
NMR
Angio-NMR
Somato-Sensorisch-Evozierte Potentiale (SSEPs)
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AUSSCHLUSS WEITERER ERKRANKUNGEN
Symptomatische Trigeminusneuralgie
bei entzündlichen und tumorösen NNH-Erkrankungen !
Chronische Sinusitis maxillaris - symptomlos !
Schmerzen bei - akuter Exazerbation
- Verschluss des Ostiums
- behinderter Nasenatmung
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AUSSCHLUSS WEITERER ERKRANKUNGEN
Benigne und maligne Tumoren der NNH
Neuroradiologische Trias nach Pietrantoni
• Verschattung des Sinus maxillaris
• Hyp-oder Anästhesie des N.infraorbitalis
• Neuralgiforme Gesichtsschmerzen
Cave : Einseitiger Schnupfen!
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AUSSCHLUSS WEITERER ERKRANKUNGEN
Kasuistik: 73jährige Patientin mit neuralgiformen, einschießenden Schmerzen der linken Gesichtshälfte
Diagnose: Symptomatische Trigeminusneuralgie bei Karzinom der Schädelbasis und des Nasopharynx !
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HERPES ZOSTER: POSTZOSTERISCHE NEURALGIE• Reaktivierung des Varizellenvirus
• 9%-16% kranialer Zoster :• intraoral• Zoster ophthalmicus - Visus! • Zoster oticus - Fazialisparese!
• Brennschmerz!
• Neuralgiforme Schmerzattacken
• Allodynie
• Therapeutisch schwer beeinflussbar
Altersabhängigkeit der PZN ����
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MULTIPLE SKLEROSE UND TRIGEMINUSNEURALGIE
• Häufigste chronisch-entzündliche Erkrankung des ZNS
• Prävalenz 100/100.000
• Manifestationsalter 20. bis 40. Lebensjahr
• Frauen dreimal häufiger als Männer betroffen
Pathologie: Markscheidenabbau, nachfolgende GlioseMRT: multiple herdförmige, periventrikuläre
Signalveränderungen
1,5 % aller MS-Patienten erkranken irgendwann an Trigeminusneuralgie!Unter allen Patienten mit Trigeminusneuralgie findet sich in 2%-8% eine Multiple Sklerose !
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TRIGEMINUSNEURALGIE
ALKOHOL
EXHAIRESEN
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TRIGEMINUSNEURALGIE
Therapiestufen
1. Stufe: Medikamentöse Behandlung
2. Stufe: Extracranielle Glycerin-Blockade
3. Stufe: Neurochirurgische Verfahren
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TRIGEMINUSNEURALGIE
Konservative Therapie der Trigeminusneuralgie
STUFE 1
Antikonvulsiva: Carbamazepin
Oxcarbazepin
Gabapentin
Myorelaxanz: Baclofen
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TRIGEMINUSNEURALGIE
STUFE 2
Lokale Glyzerinblockaden
an den Nervenaustrittspunkten
����
Chemisch bedingte Blockade durch perineuraleInjektion von sterilem, wasserfreiem Glycerin in denextracraniellen Anteil der betroffenen Trigeminus-äste mit dem Ziel der Schmerzfreiheit oder zumindest Schmerzreduktion
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TRIGEMINUSNEURALGIE
STUFE 2
Lokale Glyzerinblockaden
an den Nervenaustrittspunkten
16
10
12
6
3
>3 3-6 6-12 12-18 <18 Monate0
5
10
15
20
WIRKUNGSDAUERPRIMÄRE SCHMERZREDUKTION
47 PATIENTEN
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TRIGEMINUSNEURALGIE
Lokale Glyzerinblockaden an den Nervenaustrittspunkten
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TRIGEMINUSNEURALGIE
STUFE 3
Thermokoagulation
nach Sweet und Wepsic
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TRIGEMINUSNEURALGIE
STUFE 3OP nach Jannetta, 1976
Hypothese: Dauernde Pulsationder A.cerebelli sup. ruft Myelinschädigung und Nervenstimulation hervor.
Op-Prinzip: Verlagerung derArterie und Interposition eines biokompatiblen Puffermaterials.
Erfolgsquote 90%
Nach Rovit et al. Trigeminal NeuralgiaWilliams&Wilkins,Baltimore 1990
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ATYPISCHER GESICHTSSCHMERZ (ATYPICAL FACIAL PAIN)
Definition der International Headache Society (IHS, 2003):
›Anhaltender Gesichtsschmerz, der nicht die klassischen Charakteristika einer kranialen Neuralgie (...) aufweist und auch nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen ist.‹
Kommentar:
›Die Schmerzen können durch eine Operation oder oder Verletzung des Gesichtes, der Zähne oder des Zahn-fleisches ausgelöst werden, persistieren dann jedoch ohne nachweisbare Ursache.‹
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ATYPISCHER GESICHTSSCHMERZ (ATYPICAL FACIAL PAIN)
Symptomatik:
Dauerschmerz täglich, ganztägig, über Monate und Jahre anhaltend
Schmerzintensität wechselnd, mäßig bis heftig
Schmerzcharakter tief sitzend, bohrend, brennend,
Schmerzlokalisation nicht an anatomische Grenzen gebunden, anfänglich auf eine einzelne Region beschränkt, später Ausbreitungstendenz über die Mittellinie und zum Gegenkiefer
Lokalbefund Fehlende klinische, röntgenologische Befunde,
in der Regel keine Sensibilitätsdefizite
Assoziierte Faktoren Psychische Störungen, Depression, Ängste in 60%
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ANHALTENDE SOMATOFORME SCHMERZSTÖRUNG
Definition :
• Schwerer belastender Schmerz, der mindestens 6 Monate durchgehend an den meisten Tagen Haupt-Fokus der Aufmerksamkeit des Patienten ist und durch einen organischen Befund nicht ausreichend zu erklären ist.
• Enger zeitlicher Zusammenhang mit einer psychosozialen Belastungssituation
• Prädisponierende Faktoren sind traumatische Erlebnisse im Kindes- und Jugendalter, körperliche und sexuelle Misshandlungen
• Prävalenz in allgemeinärztlicher Praxis 5%-10%
• Differenzialdiagnostisch vom atypischen Gesichtsschmerz kaum zu trennen.
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KASUISTIK: 50JÄHRIGE PATIENTIN
• Anamnestisch Medikamenten-abusus, psychosoziale Probleme mehrjähriger chronischer Gesichtsschmerz,
• Multiple Wurzelspitzenresektionen ohne Linderung.
• Innerhalb eines Jahres alio loco fast vollständige ›Entzahnung‹ (Verlust von 13 Zähnen !)
• Brennende, bohrende Dauerschmerzen !
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KASUISTIK: PROTHESENUNVERTRÄGLICHKEIT
Cave: Häufig ausgeprägtes Verlangen nach Operationen und Behandlungen im MKG- und HNO-Bereich
Operationen sind kontraindiziert. Sie tragen zur Chronifizierung bei und führen – auch lege artis durchgeführt – nicht zur Schmerzlinderung!
60jährige Patientin mit langjährigen Gesichtsschmerzen nach multiplen kieferchirurgischen Eingriffen.
Therapieresistente Prothesen-unverträglichkeit. Tendenz zum ›Doctor-Hopping‹ mit Anfertigung von 12 Prothesen.
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ATYPISCHER GESICHTSSCHMERZ (ATYPICAL FACIAL PAIN)
Therapiegrundsätze :• Trotz fehlender objektiver Befunde nicht an Existenz der Schmerzen zweifeln ! Vertrauensverhältnis aufbauen.
• Aufklärung – Beseitigung einer schwelenden Kanzerophobie !• Es gibt keine optimale Therapie !• Chirurgische Maßnahmen kontraindiziert – Gefahr der Chronifizierung• Analgetika und lokale Blockaden unwirksam – Gefahr des Arzneimittelabusus bzw.analgetikabedingten Kopfschmerzes
• Akupunktur, Physiotherapie besitzen lediglich Placeboeffekt
State of art: Multimodale SchmerztherapieTrizyklische Antidepressiva – in niedriger DosierungAmitriptylin, Doxepin, ClomipraminVersuch mit TENS (Gegenirritationsverfahren),Antikonvulsiva – Carbamazepin, Gabapentin,Verhaltenstherapeutisches Schmerzbewältigungstraining
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ATYPISCHER GESICHTSSCHMERZ (ATYPICAL FACIAL PAIN)
Tens: Extraorale Applikationsorte
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ATYPISCHER GESICHTSSCHMERZ (ATYPICAL FACIAL PAIN)
Tens: Intraorale Applikationsorte
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CRANIOMANDIBULÄRE DYSFUNKTION (CMD)� Myoarthropathie, Costen-Syndrom
Definition:
• Pathogenetisch multifaktorielles Krankheitsbild mit den Leitsymptomen:
• Schmerzen in den Kiefergelenken und der Kaumuskulatur und/oder Störungen der Unterkieferbeweglichkeit und/oder Kiefergelenkgeräusche.
• Kraniomandibuläre Dysfunktionen können mit einer schmerzbezogenen Beeinträchtigung täglicher Aktivitäten,depressiven Verstimmungen sowie weiteren somatischen Störungen verbunden sein.
Symptome bei 70% der Bevölkerung
Ca. 3% behandlungsbedürftig
Geschlechtsverhältnis - männl : weibl. = 1:5 bis 1:9
Altersgipfel: 20-40 Jahre
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DIAGNOSTISCHE SCHRITTE BEI DER CMD
1. Anamnese � Anamnese + klinische Funktionsanalyse ergeben 80% der relevanten Befunde!!!
2. Somatische Achse � Klinische FunktionsanalyseOkklusion,Muskulatur, ParafunktionenGelenke
� RöntgendiagnostikOrthopantomogramm,Zahnfilm, optional CT, MRT
PSYCHOSOZIALE ACHSE ������������������������ ↓←
Ergebnis der somatischen Untersuchung muss erklärt werden!Aufklärung und Beseitigung von Ängsten schafft Vertrauen!
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ANAMNESE
• Aktuelle Beschwerden
• Schmerzcharakter
• Schmerzintensität –• Nummerische Ratingskala• Verbale Ratingskala,• Visuelle Analogskala• Analgetikabedarf
• Zeitdauer (seit wann Schmerzen ? - Chronifizierung ?)
• vorangegangene Behandlung
• Schmerzen in anderen Regionen
• Andere Erkrankungen - Komorbidität ! Medikation• Beeinträchtigung täglicher Aktivitäten, Belastungen• Ängste, Kanzerophobie
Weitere Tools - Schmerztagebuch• Graduierter chronischer Schmerzstatus• (Graded Chronic Pain Status) • Ganzkörper-Schema
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Bremen, 22.07.2008 Seite 35
DIAGNOSTISCHE SCHRITTE BEI DER CMDSomatische Achse: Okklusale FaktorenDe Kanter (1990) – 7 positive Zusammenhänge von 40 Korrelationsfaktoren
( 17 Publikationen)Arbeitsgruppe Kirveskari/Alanen (1989,1992)
- Positiver Einfluss okklusaler Adjustierung auf CMDfreedom in centric, keine Balancekontakte, keine Kontakteauf der Arbeitsseite u. bei Protrusion
Pullinger u.Seligman (1995) - Zusammenhang zwischen okklusalen Faktoren u. diversendiagnostischen Subklassen Risikofaktoren : anterior offener Biss
unilateraler maxillärer Kreuzbisssagittaler Überbiss > 6-7mm5 bis 6 fehlende SeitenzähneDifferenz zwischen RKP und IKP > 2mm
Einfluss okklusaler Faktoren auf Ätiopathogenese der CMD 5-20%
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RÖNTGENBEFUNDE
• Retinierte Zähne ?
• Zahnkippungen, Überlastungen (z.B. Kronenanhänger)
• Supra-, Infraokklusion
• Stützzonenverlust
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Bremen, 22.07.2008 Seite 37
PARAFUNKTIONEN
Parafunktionen :
Erlerntes Fehlverhalten zur Stress-Bewältigung
(Schirmer,Kluge, DZZ,56 (2001),4
Bei 50% aller CMD-Patienten
• Zähnepressen 22%
• Knirschen (Bruxismus) 15%
• Zungenpressen
• Pro- u. Laterotrusionsbewegung
• Wangenspannung
• Saug- und Beißphänomene
• (Zunge, Wangen)
• LippenpressenZungenrandimpressionenAbrasionen der Zähne
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Bremen, 22.07.2008 Seite 38
ZUNGENRANDIMPRESSIONEN BEI BRUXISMUS
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Bremen, 22.07.2008 Seite 39
CRANIOMANDIBULÄRE DYSFUNKTION -SYMPTOMENKOMPLEXE
1. Myofaszialer Schmerz• Spontanschmerz• Druckschmerz• Trismus
2. Interne Gelenkstörung• Diskopathien• Knacken• Bewegungseinschränkung• Schmerzhafte Hypermotilität
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Bremen, 22.07.2008 Seite 40
MYOFASZIALER SCHMERZ
Parafunktionen
Muskeltonuserhöhung
Hyperaktivität einzelner Muskeln,
Hypertrophie des M.masseter & des M.temporalis
Koordinationsstörungen & irreguläre Kaumuster
Ko-Kontraktionen antagonistischer Muskelgruppen
Trismus, myogene Kieferklemme,
Schmerzhafte Hypermotilität
STRESS
Neurologische Erkrankung
Anatomische Variante
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Bremen, 22.07.2008 Seite 41
TRIGGERPUNKTE UND REFERENZZONEN DES MYOFASZIALEN SCHMERZES Travell (1983) und Schimeck (1984)
Muskuläre Spasmen � projizierter Schmerz (referred pain)
Cave: Fehldiagnosen bei unklaren Zahnschmerzen in gesunden Zähnen !!!
M.temporalis
M.masseter
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Bremen, 22.07.2008 Seite 42
M.sternocleidomastoideus
M.petrygoideus lateralisM.trapezius
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Bremen, 22.07.2008 Seite 43
INTERNE KIEFERGELENKSTÖRUNGEN
Häufigkeit der Diskopathien
Patienten mit Kiefergelenkstörungen :
• 50% anteriore Discusluxation mit Rückführung
• 33% anteriore Discusluxation ohne Rückführung(Ash,Ramfjord,Schmidseder,1995)
• 15% Diskusperforation
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Bremen, 22.07.2008 Seite 44
INTERNE KIEFERGELENKSTÖRUNGEN
Anteriore Diskusluxationmit Reposition
Anteriore Discusluxationohne Reposition
Der Kopf- und Gesichtsschmerz
Bremen, 22.07.2008 Seite 45
KERNSPINTOMOGRAPHIE DER KIEFERGELENKE
Mund geschlossenKorrekte Diskusposition
Mund geöffnetKorrekte Diskusposition
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Bremen, 22.07.2008 Seite 46
KERNSPINTOMOGRAPHIE DER KIEFERGELENKE
Anteriore Discusluxation ohne Reposition
Mund geschlossen Mund geöffnet
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Bremen, 22.07.2008 Seite 47
MEDIKAMENTÖSE THERAPIE AKUTER SCHMERZEN DER CMD
Paracetamol Einzeldosis 500-1000mg (analgetisch,antipyret.), 3-4 mal tgl.
Metamizol Einzeldosis 500-1000mg (analget.,antipyret.,spasmolyt.), 3-4mal tgl.
(Novalgin)
NSAR (Cave Gastritisgefahr! Nicht bei Patienten mit Kortikosteroiden!)
Ibupropfen Einzeldosis 400, 600, 800mg (analget., antipyret., antiphlogist.), 2-3mal tgl.
Diclofenac Einzeldosis 50mg, Retardkaps. á 100mg, 2-3mal tgl.
(Voltaren)
Muskelrelaxanzien
Baclofen Einschleichend 3mal 5mg bis 45mg tgl.
(Lioresal)
Tetrazepam Einzeldosis 50mg, 2mal tgl., nur kurzzeitig einsetzen !
(Musaril)
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Bremen, 22.07.2008 Seite 48
CMD - THERAPIE DER NICHT CHRONIFIZIERTEN FORM
• Aufklärung
• Anleitung zur Selbstbeobachtung - Parafunktionen !
• Pharmakotherapie bei akuten Schmerzen • Analgetika• Nichtsteroidale Antiphlogistika• Myorelaxanzien
• Schienentherapie bei BRUXISMUS• schmerzhaften Diskopathien• Malokklusion• schmerzhafter Arthrose
Der Kopf- und Gesichtsschmerz
Bremen, 22.07.2008 Seite 49
CMD – THERAPIE DER NICHT CHRONIFIZIERTEN FORMADJUVANTE VERFAHREN
• Physikalische Therapie, Krankengymnastik, Selbstmassage,
• Transkutane elektrische Nervstimulation (TENS)
• Entspannungstraining zur Schmerzbewältigung
• Autogenes Training
• Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson
Bei gegebenem Anlass Orthopädiekonsil nicht vergessen
Umfangreiche Restaurationen erst nach deutlicher Reduktion oder Beseitigung der Schmerzsymptomatik !
Der Kopf- und Gesichtsschmerz
Bremen, 22.07.2008 Seite 50
CMD – THERAPIE DER CHRONIFIZIERTEN FORM
Ziel : Schmerzlinderung, bessere Schmerzbewältigung!
Multimodale Therapie - aktive Mitarbeit des Patienten
• Diagnostik u. Therapie psychischer Komorbidität
• Verhaltenstherapeutische Behandlung zum Erlernen geeigneter Strategien der Stressbewältigung – Gruppentherapie
• Niedrig dosierte trizyklische Antidepressiva (Amitriptylin, Doxepin), NSAR, periphere Analgetika unwirksam !
Zahnarzt oder MKG-Chirurg weiterhin Bezugspartner
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Bremen, 22.07.2008 Seite 51
www.klinikum-bremen-mitte.de� Kliniken & Zentren
� Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie� Informationen für StudentInnen
Jan.Rustemeyer@klinikum-bremen-mitte.de
Der Kopf- und Gesichtsschmerz
Bremen, 22.07.2008 Seite 52
VIELEN DANK