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Schluckstörungen

Diagnostik und Therapie aus

logopädischer Sicht

LP Birgit Csellich

„Wenn Flüssigkeit geschluckt wird,

geht ein Teil zur Lunge,

und von dort wird es in die Herzbeutel gefiltert,

wo es das fiebernde Herz

befeuchtet und kühlt.

Der Rest der Flüssigkeit wird als Wasser

ausgeatmet.“

Hippokrates, 460 – 370 v. Chr.

Anatomie und Physiologie des Schluckens

Beteiligung von 50 Muskelgruppen, 5 Hirnnervenpaaren

und 3 Zervikalnerven

Schluckfrequenz: mehr als 1000-mal pro Tag

semireflektorischer, sensomotorischer Vorgang

Ziel: unterschiedliches Material vom Mundbereich rasch

und sicher in den Magen befördern

28.09.2012 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 3

Zentrale Steuerung

Sehr komplexer Ablauf

Steuerung über

Schluckzentren im Hirnstamm

Höhere kortikale und subkortikale Zentren

Schluckstörungen: bei verschiedensten Läsionen

kortikaler Bereiche

Kompletter Wegfall höherer Zentren (z.B. bei

apallischem Syndrom): Schlucken auf Hirnstammebene

möglich

Schluckphasen

Präorale / Antizipatorische Phase

Orale Vorbereitungsphase

Orale Phase

Pharyngeale Phase

Ösophageale Phase

Präorale / Antizipatorische Phase

Hunger, Lust auf Essen

Zubereitung des Essens

Nahrung sehen, erkennen, riechen

Speichelproduktion & Schluckstimulation

Haltungshintergrund

Hand-Mund- und Hand-Augen-Koordination

Anbahnung Schluckregelkreis

Orale VorbereitungsphaseDauer: individuell

Nasenatmung

Lippen- und Kieferöffnung bzw. –schluss

Kaubewegungen

Zungenbewegungen

Zungenschüsselbildung

Spüren der Konsistenz

Schmecken der Nahrung

Orale TransportphaseDauer: ca. 1 Sekunde

Lippen- und Kieferschluss

ausreichende Boluskontrolle

Abrollbewegung der Zunge

Zungenretraktion

Hebung des Gaumensegels

Wangentonisierung

Ende: Schluckreflexauslösung

Pharyngeale PhaseDauer: ca. 1 Sekunde

Schluckreflextriggerung

Kehlkopfhebung

Zungenabschluss mit der Rachenrückwand

Verschluss des Nasenraumes

Pharyngeale Phase

Schutz der Atemwege auf 3 Ebenen:

Epiglottis & aryepiglottische Falten

Taschenfalten

Stimmlippen

Kontraktion der Rachenmuskulatur

Bolustransport durch den Pharynx

Öffnung des OÖS

Ösophageale PhaseDauer: < 20 Sekunden

Bolustransport in den Magen

Peristaltische Wellen

reflektorischer Ablauf

Öffnung des unteren OÖS

Steuerung des Schluckablaufs als Summationsleistung im

sensomotorischen Regelkreis

Dysphagie

= jede Störung des Schluckaktes, die den Transport von

Speichel oder Speisen erschwert oder unmöglich macht

und ohne Schmerzen einhergeht.

gr. „phagein“ = essen

„dys“ = gestört

Bedeutung: Essstörung

Ursachen

Neurogene Schluckstörungen

Schlaganfall / Blutungen

Schädel-Hirn-Trauma

degenerative Erkrankungen (z.B. Morbus Parkinson,

ALS, Multiple Sklerose, Myastenia gravis, Chorea

Huntington)

Muskelerkrankungen

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Ursachen

Schluckstörungen im Alter

Primäre Presbyphagie

Sekundäre Presbyphagie

Schluckstörungen nach Operationen

z.B. Tumoren im Mund-, Hals- oder Kopfbereich

psychogene Schluckstörungen

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Symptome – Indirekte Hinweise

Stehen nicht unbedingt mit der Nahrungsaufnahme in

unmittelbarem Zusammenhang!

Gewichtsabnahme, Dehydration

Vermehrtes Husten

Verstärkte Verschleimung

Unklares Fieber

Bronchitis / Pneumonie

Symptome – Indirekte Hinweise

Veränderungen der Stimme

Beeinträchtigungen des Sprechvermögens

Räusperzwang

Fremdkörpergefühl im Hals

Vermehrtes Aufstoßen / Sodbrennen

Speichelaustritt aus dem Mund (feuchtes Kopfkissen)

Symptome – Direkte Hinweise

Betreffen Störungen während der Nahrungsaufnahme!

Erschwerte / verlängerte Nahrungsaufnahme

Husten während oder nach der Nahrungsaufnahme

Steckenbleiben der Nahrung im Mund / Hals

Notwendiges Ausspucken von Speichel oder Nahrung

Aufstoßen unverdauter Nahrung in Mund / Rachen

Symptome – Direkte Hinweise

Flüssigkeits- / Nahrungsaustritt aus der Nase

Stimmveränderungen nach dem Schlucken (wet voice)

Angst zu Schlucken (Vermeidungshaltung)

Haltungsänderungen beim Essen oder Trinken

Schwierigkeiten bei der Aufnahme bestimmter

Konsistenzen

Folgen / Komplikationen

Malnutrition, Dehydratation

Penetration / Aspiration - Aspirationspneumonie

Abhängigkeit von Sondenernährung und / oder von

Trachealkanülen

hohe Kosten für das Gesundheitssystem

eingeschränkte Lebensqualität

Aspiration / Penetration

Gefährlichstes Symptom der Dysphagie ist die

Aspiration.

Def. Aspiration:

Speichel, Nahrung oder Flüssigkeit gelangen in den

Kehlkopf, unterhalb der Stimmlippenebene und in die

tieferen Atemwege!

Stille Aspiration

Bei erhaltener Sensibilität im Kehlkopf wird bei Penetration

oder Aspiration ein Hustenreflex ausgelöst.

„Stille / Stumme Aspiration“:

Patient reagiert auf Aspiration nicht mit Husten, Räuspern

o.ä. (Hauptursache: gestörte pharyngolaryngeale

Sensibilität).

Direkte Aspirationshinweise

Direkte Symptome sind vor, während oder nach dem

Schlucken (< 1 Minute) festzustellen:

Gurgelndes, brodelndes Atemgeräusch

Veränderte Stimmqualität (rau, gurgelig, feucht)

Husten vor, während oder nach dem Schlucken

Zyanose

Tachykardie (Pulsbeschleunigung)

Folgen von Aspirationen

Bei Aspiration größerer Mengen kann es zu

Atemnot

Erstickungsgefühl oder

zum Ersticken kommen.

Bereits geringgradige Aspirationen können abhängig

von Qualität und Menge des aspirierten Materials eine

Aspirationspneumonien verursachen!

Bei Verdacht unbedingt weitere Abklärung!

Logopädische

Befunderhebung

Anamnese

Kooperations- und Kontaktfähigkeit

Rumpf- und Kopfkontrolle

Erstgespräch

Untersuchung der, am Schluckvorgang beteiligten

Organe

Therapiegestützte Diagnostik

bei Patienten, die aktiv keine Aufforderungen

umsetzen oder Bewegungen imitieren können

Voraussetzungen Schluckversuch

Wachheit, Aufmerksamkeit, Situationsverständnis

Haltungshintergrund

Speichelschlucken

Effektives Husten / Räuspern möglich

Ausreichende Beweglichkeit der mimischen Muskulatur

Ausreichende Oralmotorik und –sensorik

ausreichende Kehlkopfhebung

Schluckversuch

Breiige Konsistenz

z.B. Mus, Götterspeise

CAVE: Milchprodukte

Flüssige Konsistenz

Wasser

Feste Konsistenz

Objektive Verfahren

VFSS: Videofluoroskopic Swallowing

FEES®: Fiberoptik / Flexible

Endoscopic Evaluation of Swallowing

Videofluoroskopie

Kontrastmittel in flüssiger oder eingedickter Konsistenz

Verabreichung im Sitzen oder Stehen

Unterschiedliche Kopfhaltungen bzw. Schlucktechniken

können auf ihre Wirksamkeit geprüft werden

Bessere Ergebnisse bei der Beurteilung der

Aspirationsformen (prä- / intra- / postdeglutitiv)

Flexible transnasale Endoskopie

Ruhebeobachtung der anatomischen Strukturen

Funktionsprüfung der für den Schluckablauf relevanten

Bewegungsabläufen

Schluckversuche mit Nahrung / Flüssigkeit

aussagekräftige, kostengünstig Untersuchung

für den Patienten wenig belastend (keine

Strahlenexposition)

Bedside-Untersuchung möglich

Logopädische

Therapie

Therapieindikation

Spontan nicht ausreichende Kompensation

Funktionelle Einschränkungen im orofacialen Bereich

Alltagsrelevante Fortschritte sind zu erwarten

Compliance Patient – Arzt – Angehörige – Therapeut

Mindestmaß an Mitarbeit des Patienten

Kognition

Therapie

Restituierende Therapieverfahren

Kompensatorische Therapieverfahren

Adaptive Verfahren

Ziele:

Wiederherstellung gestörter Funktionen

Voraussetzungen für physiologisches Schlucken

schaffen

Stimulation und Training von Zielbewegungen und

schluckverwandten Bewegungsmustern außerhalb des

eigentlichen Schluckvorgangs

Erlernen neuer Verhaltensstrategien zur

Veränderung der Physiologie des Schluckvorgangs

Beeinflussung durch Willkürmotorik und Schwerkraft

Beispiele:

Änderung der Kopfhaltung

Erlernen von Schluckmanövern

Adaptive Verfahren

Verbesserte Nahrungsaufnahme durch

Veränderungen der äußeren Umwelt

Beispiele:

Diätetische Maßnahmen

Ess- und Trinkhilfen

Diätetische Maßnahmen

Ess- und Trinkhilfen

Ausgewählte

Krankheitsbilder

Presbyphagie

Schluckparameter ändern sich mit zunehmendem Alter

Abnahme der Muskelmasse = Sarkopenie

Betrifft besonders rasche, für den Schluckvorgang

wichtige (Typ II-) Muskelfasern

Folgen sind per se nicht pathologisch

Schränken beim Hinzukommen anderer negativer

Einflussfaktoren die Kompensationsmöglichkeiten ein

Presbyphagie

Verlangsamte Zungenbewegungen

Verzögerte Bolustransitzeiten

Verzögerte Schluckreflexauslösung

Veränderte Öffnung des OÖS:

Verlängerte Dauer

Verminderte Öffnungsweite

Presbyphagie

Zahn-, Kiefer- und Kauprobleme

Trockene Mundschleimhaut

Verminderte Sensibilität

Abnahme von Geruchs- und Geschmackswahrnehmung

Polypharmazie

Antriebsmangel

Keine Flexibilität oder funktionelle Reserve

Prä-orale Phase

Einschränkungen Kompensation

Wahrnehmungsstörung Stabiler Sitz

Positionierung der

Nahrung

Koordinationsstörung Kieferkontrollgriff

Geführte

Nahrungsaufnahme

Kieferkontrollgriffe

Orale Phase

Zahnverlust, schlecht

sitzende Prothesen

Haftcreme

Konsistenzanpassung

Mundschluss insuffizient Kieferkontrollgriff

Orale Phase

Kaufunktion insuffizient Kleine Bissen anbieten

Konsistenzanpassung

Zungenhebung und

-rückschub insuffizient

Leichter Druck mit Löffel

auf Zunge

Zeit zum Nachschlucken

Pharyngeale Phase

Schluckreflex verzögert Aufrechte Sitzhaltung

Kinn zur Brust

Kehlkopfhebung reduziert Flüssigkeiten eindicken

kräftiges Schlucken

Pharyngeale Phase

Pharyngeale Kontraktion

eingeschränkt

Leer nachschlucken

lassen

Ösophagussphinkter gestört Nach der Nahrungs-

aufnahme ca. 30 Min.

aufrecht sitzen bleiben

Ösophageale Phase

Störung des unteren

Ösophagussphinkters

Stabiler Sitz

Ösophagusmotilitätsstörung Nach der Nahrungs-

aufnahme ca. 30 Min.

aufrecht sitzen bleiben

Maßnahmen beim Verschlucken

Ruhe bewahren

Zahnprothesen entfernen

Patienten zum Räuspern/Husten auffordern

Kopf und Rumpf des Patienten nach vorne Richtung

Knie beugen

Nichts zum Essen oder Trinken anbieten

Allgemeine Hinweise zur Essensbegleitung

von geriatrischen Patienten

Stabile Sitzposition

Ruhige Umgebung

Zeit lassen

Kleine Bissen

Gut kauen lassen

Anschließende Mundpflege

Nach jedem Essen ca. 30 Min. aufrecht sitzen bleiben

Morbus Parkinson

Dysphagie bei etwa 50 % der Betroffenen, etwa die

Hälfte davon aspiriert still

Oft ausgeprägter Speichelfluss durch verminderte

Spontanschluckfrequenz

Aspirationspneumonien zählen zu den häufigsten

Todesursachen

Kein gutes Ansprechen auf medikamentöse Therapie

Schlucktherapie bei Morbus Parkinson

Große Variationsbreite der Symptome

Dysphagie wird häufig subjektiv nicht wahrgenommen,

Dysphagiescreening daher besonders wichtig!

Automatisierung von Bewegungsmustern (motorisches

Lernen) durch Grunderkrankung beeinträchtigt

Therapieziel: Lernen, Bewegungen über bewusste

willkürliche Kontrolle zu steuern

Individuelle diätetische Anpassungen, PEG, etc.

Amyotrophe Lateralsklerose

In etwa 25 % beginnt die ALS mit rein bulbären

Symptomen einschließlich neurogener Dysphagie

besonders ungünstig für die Prognose

Atrophien im fazio-oro-pharyngo-laryngealen Bereich,

Faszikulationen der Zunge

Frühzeitige Information der Betroffenen bezüglich PEG,

Trachealkanüle

Schlucktherapie bei ALS

Berücksichtigung der verminderten muskulären

Belastbarkeit

Restituierende Übungen nur im Anfangsstadium

Überanstrengung verschlechtert Motilität

Im fortgeschrittenen Stadium ausschließlich

kompensatorische Methoden

Verstärkte Schluckanstrengung bei dem (oft

notwendigen) Eindicken von Flüssigkeiten

Chorea Huntington

Neurogene Dysphagien sehr häufig ( ~ 85 %)

Vor allem Störungen der oralen Phase (übermäßige

Zungenbewegungen)

Schlucktherapeutisch schwer beeinflussbar

Funktionelle Therapie aufgrund der kognitiven

Störungen schwierig

Chorea Huntington

Schwerpunkt der Therapie: kompensatorische und

adaptierende Maßnahmen

Hilfsmittel, um selbstständig essen zu können

Essensbegleitung

Erhöhter Kalorienbedarf durch gesteigerte Motilität:

Zusatznahrung

Anpassung der Nahrungskonsistenz

Die Nahrungsaufnahme ist ein wichtiger Bestandteil des

täglichen Lebens.

Sie dient neben der Ernährung und dem Genuss, der

alltäglichen Begegnung mit unseren Mitmenschen und

folglich der Nährung sozialer Kontakte.

Vielen Dank für

Aufmerksamkeit!

LP Birgit Csellich

SALK – Universitätsklinik

für Geriatrie der PMU

Ignaz-Harrer-Straße 79

5020 Salzburg

b.csellich@salk.at

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