Diagnostik und Therapie der Osteoporose

Tilman Drescher

Hans – Ulrich Mellinghoff

Klin For 06.11.2015

Agenda

Bei wem suche ich eine Osteoporose ?

Wie diagnostiziere ich eine Osteoporose ?

Welche therapeutischen Optionen stehen zur Verfügung ?

Gibt es eine Differenzialtherapie der Osteoporose?

Diskussion von Fällen aus der Sprechstunde

Hans-Ulrich Mellinghoff

Definition of Osteoporosis

• Excessive osteoclast-mediated bone resorption

• Compromised bone strength

Increased risk of fracture at all skeletal sites

Boyle WJ, et al. Nature. 2003;423:337-342.NIH Consensus Development Panel. JAMA. 2001;285:785-795. Images are of a paired iliac crest biopsy and courtesy of Yebin Jiang MD, PhD. Osteoporosis & Arthritis Lab, University of Michigan.

Normal

“Osteoporosis is one of the most common and debilitating chronic diseases, and a global healthcare problem.”

International Osteoporosis Foundation Osteoporosis

“Osteoporosis has financial, physical, and psychosocial consequences, all of which significantly affect the individual, the family, and the community.”

NIH Consensus Statement

A skeletal disorder characterized by…

Osteoporose

Burden of the Disease

Geschätztes Lebenszeit-Frakturrisiko für eine osteoporotische Fraktur bei Frauen und Männer

Hüftfraktur

Wirbelkörper-Fraktur

Unterarm-Fraktur

Irgendeine dieser Frakturen

Melton, JBMR 7, 1005-1010 (1992)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Männer (50-jährig) Frauen (50-jährig)

Ris

iko

%

Mortalität und Morbidität nach Hüftfraktur

Cooper C, Ann J Med,1987,103(2A):12S-17S

Mortality after major types of

osteoporotic fracture in men and women

Center JR et al, Lancet 1999;353:878-882

Eine Fraktur bleibt selten allein !

T.van Geel, Ann Rheum Dis 2009;68:99–102

Lindsay, R. Jama 2001, 285:320-323

Huntjes, K.M.B.Osteoporos Int (2010) 21:2075–2082

Osteoporose – aus Sicht der Betroffenen !

Osteoporose bedeutet für den Patienten häufig:

Rückenschmerzen

Angst / Unsicherheit / Sozialer Rückzug

Verschlechterung der Lebensqualität

Verlust der Autonomie mit Hilfsbedürftigkeit und

eingeschränkter Mobilität

Klinische Risikofaktoren für Osteoporose

Allgemeine Risiken

Risiken durch spezielle Grunderkrankungen

Medikamentös bedingte Risiken

Allgemeine Risiken (1)

Lebensalter

Geschlecht

Wirbelkörperfrakturen

Nichtvertebrale Frakturen nach dem 40. Lebensjahr

Proximale Femurfraktur bei Vater oder Mutter

Multiple intrinsische Stürze

Allgemeine Risiken (2)

Immobilität

Nikotinkonsum

Untergewicht

Kalzium/Vitamin D Mangel

Homocystein / Folsäure / Vitamin B12

hs CRP?

Risiken durch spezielle Grunderkrankungen

Cushing Syndrom

Primärer Hyperparathyreoidismus

Wachstumshormonmangel bei Hypophyseninsuffizienz

Subklinische oder manifeste Hyperthyreose

Diabetes mellitus Typ 1 u. 2

BII Magenresektion oder Gastrektomie

Epilepsie mit Antiepileptika - Einnahme

Risiken durch eine medikamentöse

Therapie

Antiepileptica

Antiandrogene Therapie

Aromatasehemmertherapie

Glucocorticoide, systemisch, topisch, i.m. oder i.a.

Kein erhöhtes Risiko bei adäquater Substitution eines Hypocortisolismus oder einer Hypothyreose

Glitazone

Protonenpumperhemmer (PPI)

Serotonin reuptake Hemmer (SSRI)

Antikoagulanzien (Heparin, Marcoumar)

Sturzbegünstigende Medikamente

Sedativa

Neuroleptika

Antidepressiva

Antihypertensiva

Diuretika

Diagnostik

Diagnostik

Früherkennung nicht möglich

„Case finding“ Strategie mit Erfassung von Hochrisikopatienten

Abklärungsbedarf bei bereits erlittener

Fraktur nach inadäquatem Trauma

Hans-Ulrich Mellinghoff

Densitometrie / WHO Definition der Osteoporose

Auswertung gemäss den Kriterien der International Society for Clinical Densitometry (ISCD)

T-Score: Abweichung der

Knochendichte im Vergleich zur

jungen Vergleichspopulation von

Frauen/Männern in Anzahl

Standardabweichungen (SD). 1 SD =

10% Verlust an Knochendichte

Densitometrie Zuverlässig, grosses Referenzkollektiv

Rasch durchführbar

Niedrige Strahlenbelastung

Kostengünstig

Hohe Sensitivität (wichtig zur Diagnosestellung)

Hohe Präzision (wichtig für Verlaufskontrolle)

An verschiedenen Stellen des Skeletts anwendbar (ROI = Region of Interest)

Densitometrie

Beste Methode zur Erkennung eines erhöhten Frakturrisikos

Unabhängiger Risikofaktor für eine osteoporotische Fraktur

Abweichung von 1 SD verdoppelt das Frakturrisiko

Je tiefer die Knochendichte desto höher das Frakturrisiko

Hans-Ulrich Mellinghoff

Knochendichte ist ein guter Indikator für ein erhöhtes Frakturrisiko

Densitometrie Pflichtleistung gemäss KVG bei:

Manifester Osteoporose (ab T Score>-2.5 SD) Fraktur als Folge eines inadäquaten Traumas Langzeitsteroid - Behandlung Hypogonadismus Primärer Hyperparathyreoidismus Osteogenesis imperfecta Gastrointestinale Erkrankungen (Malabsorption,

Zoeliakie, M.Crohn, Colitis ulcerosa) HIV Infektion Zur Therapieverlaufskontrolle nach 2 Jahren

Hans-Ulrich Mellinghoff

Interpretation der Densitometrie-Befunde

Diagnostische Schwelle kann, muss aber nicht der Interventionsschwelle entsprechen

Interventionsschwelle ist nicht allein abhängig von der Knochendichte; andere Risikofaktoren müssen mitberücksichtigt werden

Frakturrisiko statt Knochendichte behandeln !

Hans-Ulrich Mellinghoff

Labor-Diagnostik zum Ausschluss sekundärer Osteoporoseformen

Hyperthyreose niedrig TSH

Niereninsuffizienz hoch Kreatinin

z.B. Plasmozytom hoch BSG

Plasmozytom Serum Elektrophorese

renaler Ca-Verlust, Plasmozytom, ossäre Metastasen, Hyperparathyreoidismus, Hyperthyreose,

Malabsorption, Vitamin D-Mangel

Hoch

niedrig

24h- Ca-Ausscheidung

Vitamin D- Mangel

Malabsorption,Hyperparathyreoidismus

hoch Alkalische Phosphatase

Hyperparathyreoidismus

Vitamin D-Mangel, Malabsorption

Hoch

Niedrig

Serum Calcium

Plasmozytom

Lymphom

Leukämie

Anämie Blutbild

sekundäre Ursache Resultat Test

Bildgebende Verfahren

Konventionelles Röntgen (BWS u. LWS a.p./lat.)

Erlaubt keine Frühdiagnose, aber unverzichtbar zur Dokumentation osteoporotischer Wirbelkörperfrakturen

CT

MRT

Skelettszintigraphie

Hans-Ulrich Mellinghoff

Therapie

Hans-Ulrich Mellinghoff

Verlauf einer unbehandelten Osteoporose

Interventionsschwelle

Ist abhängig von:

Berechnung des absoluten 10 Jahres –

Frakturrisikos

Wirksamkeit des eingesetzten Medikaments

Nebenwirkungen der Therapie

Patienten - Präferenz

Empfehlungen zur Calciumzufuhr

DGE, A,CH Ann Nutr Metab 2013;63:186–192 2013

DVO Leitlinie 2013

Die Calcium Kontroverse

Unzureichende Calciumzufuhr bewirkt eine

Zunahme des Remodeling und damit eine

Abnahme der Knochendichte.

Eine Calciumzufuhr von 1000 – 1500 mg ist

ausreichend.

Eine höhere Zufuhr ist nicht mit positiven

skelettalen Effekten verbunden.

Die zusätzliche Einnahme von Supplementen

ist mit potentiellen Risiken verbunden.

Changes in bone turnover during treatment with

antiresorptive and bone-forming agents

Papapoulos,S.et al.Nat.Clin.Pract.Endocrinology Metab. 2008

Algorithmus für die Auswahl eines Medikamentes

Denosumab

Bazedoxifene

1996 mit 10 mg, 2001mit 70mg

2001 mit 5mg, 2003 mit 35 mg

2010 als Fertigspritze mit 60mg

2005, 150 mg als Monatstablette

2006 mit 3mg Spritze

2003 Injektionspen mit 2,4 ml

2000, 60 mg

06/07 mit 70mg

1976

20mg 02/2011

2007 5mg /Jahr

Antifracture efficacy of major interventions for postmenopausal osteoporosis given with calcium and Vitamin D

Established Osteoporosis = women with a prior fracture, n/a = no evidence available + effective drug • 1 post-hoc analysis • 2 for teriparatide only • hip including hip fracture Reproduced from Osteoporosis Int. Kanis et al. 2013; 24: 23-57 with permission from Springer

Bewilligte Indikationen

Postmeno –pausale Osteoporose

Osteoporose beim Mann

GIO Prävention und Therapie

Prävention der Osteoporose

Fosamax® 70 mg Alendronate + +

+ Prävention nur für die Tagestablette 10 mg

--

Fosavance® Alen.+ Vit. D

+

+ -- --

Alendronate Genericum

+ + +

nur Helvepharm und Alendronat Spirig

--

Actonel® 35mg Risedronate

+ + + + T Score < -1 SD

Aclasta®5mg + + + bei Osteopenie

Bonviva® Ibandronate 150mg,3mg i.v.

+ -- -- --

Forsteo® 20ug.s.c Teriparatide

+ Klinisch manifest mit hohem Frakturrisiko

+ mit hohem

Frakturrisiko

+ mit hohem Frakturrisiko

__

Evista® 60 mg/d Raloxifen Bazedoxifene 20mg/d Conbriza®

+ -- -- + T Score < -1SD

Prolia® 60 mg s.c. Denosumab

+ + -- --

DMAB FREEDOM

68% 4.8% 21

Tools zur Berechnung des absoluten 10 Jahresfrakturrisikos

Indikation für eine medikamentöse Behandlung für

das berechnete absolute 10 Jahresfrakturrisiko

>20% major osteoporotic, > 3% hip fracture

(NOF) – kosteneffektiv

Altersadaptierte Empfehlungen der SVGO

> 30% DVO Leitlinien

Fallbesprechung (1)

• 52 jährige gesunde Patientin (171cm/65kg)

• Menopause mit 50 Jahren

• Keine Frakturen

• Densitometrie: T- Score LWS -2.0 SD, T – Score Schenkelhals -2.2 SD

FRAX Calculation Tool

Fallbesprechung (1)

• 52 jährige gesunde Patientin (171cm / 65kg)

• Menopause mit 50 Jahren

• Keine Frakturen

• Densitometrie: T- Score LWS -2.0 SD, T – Score Schenkelhals -2.2 SD

Oberschenkelhalsfraktur bei der Mutter

FRAX Calculation Tool

Fallbesprechung (1)

• 52 jährige gesunde Patientin (171cm/65kg)

• Menopause mit 50 Jahren

• Keine Frakturen

• Densitometrie: T- Score LWS -2.0 SD, T – Score Schenkelhals -2.2 SD

Oberschenkelhalsfraktur bei der Mutter

Einleitung einer Langzeit – Steroidtherapie bei PMR

FRAX Calculation Tool

2. Fall

• 75jährige Patientin

• Zuweisung wg. leicht erhöhten Calciums

• V.a. primären Hyperparathyreoidismus

• DD andere Ursachen einer Hyperkalzämie

– Malignom (PTHrp, osteolyt. Metastasen),

medikamentös (Thiazid, Lithium), Sarkoidose

Labor

Ca 2.7mmol/l (albuminkorrigiert)

iPTH 77ng/l (Ref.bereich 15-65)

25OH-Vit. D 46nmol/l

Ca im Urin 1.2mmol/l frakt. Ca-Exkretion 2.1%

Osteodensitometrie

BMD L1-4

0.849 g/cm2

T-Score -2.7

BMD re Femurhals 0.709 g/cm2 T-Score -2.4, gesamt 0.749 g/cm2 T-Score -2.1

BMD li Femurhals 0.691 g/cm2 T-Score -2.5, gesamt 0.745 g/cm2 T-Score -2.1

BMD 0.574 g/cm2

T-Score -3.5

Osteoporose

Behandlung der Osteoporose

• Calcium-Zufuhr alimentär

• Vitamin D-Substitution

• Bisphosphonat

• «Korrektur» des Risikofaktors pHPT?

Operationskriterien bei pHPT

• symptomatische Hyperkalzämie

(Nierensteine, neuromusk. Symptome)

• bei asymptomatischem pHPT

– relevant erhöhtes Serum-Calcium

(0.25mmol/l > oberer Normgrenze)

– Niereninsuffizienz

– Osteoporose

– Alter <50 Jahre

3. Fall

• 62jährige Patientin

• Rheumatoide Arthritis seit 2004

– wechselnd hohe Steroiddosis, aktuell Spiricort 2.5mg

• Diabetes mellitus Typ 2 seit 2010

– insulinpflichtig, HbA1c 6.2%

• Adipositas, BMI 40kg/m2

• Osteopenie (DEXA 2011)

• Disloz. Radiusfraktur 05/2011, Osteosynthese

• Nebenschilddrüsen-OP 80er Jahre

• subst. Vit.D-Mangel (ViDe 3 8 Trp. tgl.)

• 62jährige Patientin

• Rheumatoide Arthritis seit 2004

– wechselnd hohe Steroiddosis, aktuell Spiricort 2.5mg

• Diabetes mellitus Typ 2 seit 2010

– insulinpflichtig, HbA1c 6.2%

• Adipositas, BMI 40kg/m2

• Osteopenie (DEXA 2011)

• Disloz. Radiusfraktur 05/2011, Osteosynthese

• Nebenschilddrüsen-OP 80er Jahre

• subst. Vit.D-Mangel (ViDe 3 8 Trp. tgl.)

BMD wegen

degenerativer

Veränderungen

der LWS nicht

verwertbar

BMD re Femurhals 0.817 g/cm2 T-Score -1.6, gesamt 0.857 g/cm2 T-Score -1.2

BMD li Femurhals 0.807 g/cm2 T-Score -1.7, gesamt 0.924 g/cm2 T-Score -0.7

Osteopenie

Frax-Score

Frax-Score

Behandlung

• angesichts stattgehabter Fraktur (trotz

adäquaten Traumas) und der Steroid-

therapie (trotz tiefer Dosis)

• Bisphosphonat empfohlen

• vorgängig Kontrolle Vit. D (genügende

Substitution? allenfalls ergänzen)

Zusammenfassung / Take home

• Osteoporose ist häufig und für die Betroffenen potenziell folgenschwer.

• An sekundäre Formen denken, v.a. bei Männern

• Die Densitometrie ist der Goldstandard für eine sensitive und gut validierte Diagnostik bei Risikopatienten und zur Verlaufskontrolle unter Therapie angezeigt.

• Eine genügende Kalzium- und Vitamin D-Zufuhr ist immer wichtig und wird oftmals zu wenig beachtet.

• Die spezifische Therapie ist abhängig von individuellem Frakturrisiko (und Sturzrisiko).