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ERKRANKUNGEN DER
GALLENBLASE UND
GALLENWEGE
Vorlesung für Studenten im IV. Jahrgang
25. September, 2015.
Dr. Gábor Békési
AllgemeinesKomponente der Gallenflüssigkeit:
Wichtigster Gallenbestandteil: Gallensäuren; haltenCholesterin in Lösung
Primäre Gallensäuren: Cholsäure, Chenodesoxycholsäure
Produktion in der Leber aus Cholesterin, Konjugation mit Taurin und Glycin
Im Dünndarm: Mitwirkung von Darmbakterien -Desoxycholsäure und Lithocholsäure; zurück in die Leber – enterohepatischer Kreislauf – etwa 10 maltäglich
CholelithiasisPrädisponierende Faktoren: die bekannten „5F”
ADIPOSITAS (fat), GRAVIDITÄT (fertile), GESCHLECHT (female) ALTER (fourty), HAARFARBE (fair=blond)
Faktoren der Gallensteinbildung:
Hoher Anteil an Cholesterin, relativer Mangel an Gallensäuren
(Folge: Cholesterinkristallen in der Galle), Medikamente
Steinformen:
85% Cholesterinsteine und gemischte Steine (mehr als 70% Cholesterin)
15% Pigmentsteine
CholelithiasisCholesterinsteinbildung:
-Hypomotilität der Gallenblase,
-Cholsterinübersättigung (hepatisch),
-Veränderung des ph Wertes ( Kalcium kann leichter als Kern dienen)
-Genetische Veränderungen der Carrierproteine (cholestatischer Zustand)
-Vermehrte Anzahl von Apo-B-Rezeptoren der Leberzelle (LDL Aufnahme)
-Gesteigerte Aktivität der HMG-CoA-Reduktase (Cholsterinsynthese)
-Verminderte Aktivität der Cholesterin-7--Hydroxilase (Gallensäurebildung)
-Verminderte Aktivität der Acetyl-CoA-Cholesterinakyl-Transferase
(Umwandlung von Cholesterin in Lipoproteine)
Cholelithiasis
Pigmentsteine-Bilirubinsteine:
Wasserunlösliche Kalziumsalze von Bilirubin,
röntgendichtes Verhalten
Ursachen:
-Zunahme der Bilirubinkonzentration (Hämolyse)
-Störung der Glukuronidierung/Wasserlöslichkeit/(Leberparenchymschaden)
-Hydrolyse von Bilirubinglukuronid durch -Glukuronidase von Bakterien
CholelithiasisSymptomatik:
70-80% der Gallensteinträger gelten als klinisch „stumm”;
25% der asymptomatischen Patienten entwickeln später typische Koliken
Typische Beschwerden:
-Rez. krampfartige, postprandiale Schmerzen (Ausdehnung in den
rechten Oberbauch, Rücken, rechte Schulter
-Gallenkolik: anhaltender Schmerz im Oberbauch von mehr als 30
minütiger Dauer
-Nausea, Vomitus
-Cholestatischer Verschlussicterus (heller Stuhl, dunkler Urin,
Pruritus)
Komplikationen:
Cholezystitis, Zysticusverschluss, Choledochosstein, Icterus, ascendierendeCholangitis, Schrumpfgallenblase, Gallenblasenhydrops, gangränöse Cholezystitis, Gallenblasenempyem, Perforation in die Bauchhöhle, Cholangiosepsis, biliäreZirrhose, Leberabscess, Gallensteinileus, Fistelbildung (biliodigestive Fistel), gallige Peritonitis, subphrenischer Abszess, akute Pankreatitis, Gallenblasenkarzinom
CholelithiasisDiagnostik:
Palpationsbefund:
-Druckschmerz unterhalb des rechten Rippenbogens
-Murphy-Zeichen: Atmung bei tiefer Inspiration schmerzbedingt
unterbrochen
Radiologische Untersuchung:
wenn beim Patienten konservative Therapieverfahren empfohlen werden
-Sonographie: Sensitivität und Spezifität: 95%
-Gallenblasenleertomographie: röntgendurchlässig, röntgendicht (Kalzium)
-Orale cholezystographie: Durchgängigkeit des Ductus cysticus;
fehlende Kontrastmittelfüllung=negatives Cholezystogramm
-Prüfung der Kontraktionsfähigkeit: Reizmahlzeit,
Cholezystokinin; Verkleinerung um mind. 30%
-ERC: Nachweis von Gallengansteinen; retrograde Sondierung und
Kontrastmittelfüllung vom Duodenum ausgehend
CholelithiasisLaborwerte:
-bei Cholelithiasis oft normale Laborwerte
-bei entzündlicher Reaktion Leukozytose, erhöhte BSG
-bei Cholestase erhöhte Bilirubin, GT und AP-Werte
-bei aszendierender Cholangitis erhöhte Transaminasen
Therapie:
Bei asymptomatischen Gallenblasensteinen keine Therapie
Akute Gallenkolik: Nahrungskarenz, Wärmeanwendung, Spasmolytische und/oder Analgetische Therapie
Orale Litholyse: Cholesterinsteine ohne Verkalkung, für 10 % geeignet, bei Steingrösse1cm
Chenodesoxycholsäure: verbessert die Löslichkeit von Cholesterin
Ursodesoxycholsäure: löst Cholesterin aus den Konkrementen
Therapiedauer: 6-18 Monate (abhängig von der Größe);
Jährliche Rezidivrate etwa 10 %
CholelithiasisTherapie:
Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) mit begleitender oraler
Gallensäurentherapie:
bei kleinen (bis 30 mm), solitären cholesterinsteinen mit geringer
Kalzifikation, für 15% geeignet, Gallensäurentherapie 2 Wochen vor der ESWL
und noch 3 Monate, Rezidivsteine bei 9% in einem Jahr
Kontaktlitholyse mit Methyl-tertiärem Butyläther (MTBE)
Steine werden in der Blase mit MTBE (Lösungsmittel für Cholesterin)
umspült. Steinrezidive: 45%
Perkutane transhepatische Cholezysto-Lithotripsie:
flexibles Cholezystoskop, mechanisch oder mittels eines Lasers;
hoher technischer und zeitlicher Aufwand
Endoskopische Papillotomie (EPT):
Dormia-Körbchen, Stent-Implantation
CholelithiasisTherapie:
Chirurgische Therapie:
Bei zunehmenden Beschwerden und um weitere Komplikationen
vorzubeugen, (Komplikation= absolute OP-Indikation) ist die
Cholecystectomie indiziert.
Porzellangallenblase: Gefahr der malignen Entartung – OP
Operationsverfahren:
Laparoskopische Cholezystektomie (Entfernung des Steinbildungsorts);
Operative cholezystektomie mit Choledochusrevision
Prognose:
Bei symptomatischem Gallensteinleiden jährliche Inzidenz des
-Wiederauftretens von biliären Schmerzen= bis zu 6%
-Auftretens von Komplikationen= 1-3%
-Risikos eines Gallenblasenkarzinoms =0,01%
Akute CholezystitisÄtiologie:
95% der Fälle mit Cholezystolithiasis assoziiert (Schädigung der
Gallenblasenmukosa-bakterielle Sekundärinfektion /E. coli 65%/);
Obstruction des Ductus cysticus (90%);
Hämodynamische Störungen: Volumenverluste (Verbrennungen, Polytraumen,
Gefäßerkrankung) – Ischämie;
Kontraktionsunfähigkeit – Stase = funktionelle Obstruktion (akalkulöse
Cholezystitis);
Chemischer Effekt der Gallensäure
Symptomatik:
-Dauerschmerzen im rechten Oberbauch
-Fieber über 24 Stunden
-bei Empyem – Peritonitis – Abwehrspannung – septischer Verlauf
-bei Perforation – Perforationsschmerz – Peritonitis
-Nausea, Vomitus
Akute Cholezystitis mit Laparoskop
Nekrotisierende Cholezystitis
Entfernte nekrotisierende Gallenblase
Akalkulöse Cholezystitis
Akute CholezystitisDiagnostik:
-Murphy-Zeichen
-Vergrößerung der Gallenblase
-Verbreiterung der Gallenblasenwand (4mm)
-lamellierte Gallenblasenwand
Labor:
-Leukozytose mit linksverschiebung, CRP-BSG-Enzyme: erhöht
Röntgen:
-orale Cholezystographie und hepatische Szintigraphie: fehlende Kontrastmittel / Isotopfüllung
Akute kalkulöse Cholezystitis nach der Operation
Akute CholezystitisTherapie:
25% der Fälle trotz konservatiever Therapie fortschreiten - darum Krankenhauseinweisung - bei 10% Notfallintervention notwendig
-Nulldiät + Magensonde bei Erbrechen und Subileus
-Spasmolyse; Schmerztherapie; Antibiotika (mono oder kombinierte)
Chirurgische Therapie:
-wenn Anamnese48 h: sofortige Frühcholezystektomie insbesondere bei
Cholezystolithiasis
-bei freier Perforation in die Bauchhöhle: notfallmäßige Cholezystektomie
-bei emphysematöser Cholezystitis durch gasbildende Clostridien und
andere anaerobe Keime: Antibiotikatherapie (zusätzl. Metronidazol) +
sofortige Cholezystektomie
-bei längerer Anamnese und erhöhtem OP-Risiko: Cholezystektomie im
Intervall
Biliodigestive Fistel wegen pyogener
Cholezystitis
Emphysematöse Cholezystitis
Chronische Cholezystitis
Ätiologie:
-resultiert aus wiederholten akuten biliären Episoden
-geht meistens aus einer akuten Cholezystitis hervor
-ist in einem hohen Prozentsatz mit einer Cholelithiasis
verbunden
Symptomatik:
-Beschwerden oft uncharakteristisch
-rez. Gallenkoliken bzw. Rechtseitige
Oberbauchschmerzen
-oft Verdauungsstörungen (Flatulenz, Übelkeit)
Chronische CholezystitisDiagnostik:
-Sonographie: verdickte Gallenblasenwand, Schrumpfgallenblase
(Schleimhautvernarbung)
Röntgen:
-Abdomenleeraufnahme oder Cholangiographie: Steindarstellung,
Darstellung einer Porzellangallenblase durch Kalkablagerungen in der
Gallenblasenwand
-ERC zur Darstellung der Gallenwege
-CT zum Ausschluss anderer Oberbaucherkrankungen
Therapie:
-konservative Therapie bis zur OP: Analgetika und Spasmolytikagabe,
fettarme Diät
-Cholezystectomie bei gesicherter Diagnose und Operationsfähigkeit
(verhindert Übergang in ein Gallenblasenkarzinom)
Chronische Cholezystitis
Entfernte chronisch entzündete Gallenblase
Chronische Cholezystitis, histologisches Bild
Cholangitis
Entzündung der extra-und/oder intrahepatischen Gallengänge
Pathogenese:
Auftreten durch eine Gallenstauung bei Choledocholithiasis (90%
der Fälle)
Pathogenetische Faktoren:
-Gegenwart von Mikroorganismen
-erhöhter biliärer Druck: Regurgitation der Keime in die Blutzirkulation
-Gallenstauung durch Tumoren ( Pankreaskopf, Gallenblase,
Papillenkarzinom), Parasiten, Traumen, primär sklerosierende Cholangitis
CholangitisFormen, Symptomatik:
Akute Cholangitis:
-in der Hälfte der Fälle Charcot-Trias (Fieber, Oberbauchbeschwerden,
Ikterus)
Septische Cholangitis:
-zusätzl. Hypotension, zerebrale Verwirrheit, Nierenversagen,
Verbrauchskoagulopathie, Abszessbildungen
Chronische Cholangitis:
-in den meisten Fällen gutartiger Verlauf, bei akuten Exazerbationen
wiederholt Fieber (evtl. Intermittierend), leichter Ikterus, örtliche
Schmerzen, Nausea, Vomitus
Chronisch-nichteitrige destruierende Cholangitis:
-Autoimmunerkrankung, führt letztlich zur primären biliären
Leberzirrhose
Rezidierende pyogene Cholangitis,
intraoperative und ERCP-Aufnahmen
CholangitisDiagnostik:
Laborwerte:
-AP - GT - Bilirubin Erhöhung
-Thrombozyten - Fibrinogen Senkung - Verbrauchskoagulopathie
Cholangiographie:
-ERC, kombiniert mit Papillotomie (wenn Thrombozyten50.000) und
biliärer Drainage (über eine nasobiliäre Sonde);
Das Kontrasmittelvolumen auf ein Minimum beschränkt, um eine
Druckerhöhung im Gallangang zu vermeiden!!!
Sonographie und CT:
-Steinnachweis, Stauungszeichen der extrahepatischen Gallenwege
-Tumornachweis bei cholestatischem Ikterus
CholangitisTherapie:
-Nulldiät + Magensonde
-Kreislaufüberwachung (besonders bei Sepsis)
-bei akuter eitrigen Cholangitis: intravenöse Dreifachtherapie mit
Ureidopenicillinen (Piperacillin), Aminoglykosiden (Gentamycin), Clindamycin und
Metronidazol (Klion)
-ERC mit Papillotomie, Steinentfernung und/oder Gallenwegsdrainage mit
nasobiliärer Sonde oder über eine bilio-duodenale Endoprothese (Stent),
endoskopische Lithotripsie
-bei Versagen der endoskopischen Therapie: elektives operatives Vorgehen
-bei Leberabszess: perkutan-transhepatische Drainage + intravenöse
Antibiotikagabe (über 4 Wochen nach Antibiogramm fortzusetzen)
Die operativ-chirurgischen Dekompensationsmethoden bei eitriger Cholangitis haben
höhere Mortalität, als die endoskopische oder perkutan-transhepatische Drainage.
Die unbehandelte akute Cholangitis erreicht eine Letalität von mehr als 50%. Unter
optimaler Therapie: 10%
Leberabszess
CholangitisSonderform - Primär sklerosierende Cholangitis:
-chronisches, cholestatisches Syndrom unbekannter Atiologie (genetische
Immunkomplex-vaskulitis)
-fibrosierende Entzündung der intra und extrahepatischen Gallengänge
-Obliteration der Gallenwege – Zirrhose
-Pericholangitis: Entzündung und Fibrose der kleinsten Gänge
-Betrifft vorwiegend Männer, ist bis zu 70% der Fälle mit einer chronisch-
entzündlichen Darmerkrankung, vor allem Colitis ulcerosa assoziiert (+RA, SLE)
Symptomatik:
-fortschreitende Müdigkeit, Pruritus, Ikterus – Jahre lang keine Beschwerden
-Schmerzen im rechten oberen Quadranten, Fieber, Steatorrhoe, Vitaminmangel,
Osteoporose, Lithiase, Cholangitis
-Endphase: dekompensierte Zirrhose mit portaler Hypertension, Ascites
und Leberversagen, Lebenserwartung: 9-17 Jahre
Sonderform - Primär sklerosierende Cholangitis
Diagnostik - Laborwerte:
-AP - GT - Transaminasen Cu - Werte erhöht
-pANCA positivität (perinukleäre Fluoreszenz)
-HLA-B8 und HLA-DR3 nachweisbar
-ERC: multiple kurze Strikturen, sacculäre Dilatationen intra und
extrahepatisch in Gallengängen
-Leberbiopsie: Proliferation des Gallenganges, periduktale Fibrose bis zur
biliären Zirrhose, Entzündung und Verlust von Gallengängen
Therapie:
-Ursodesoxycholsäure verbessert Pruritus (auch Cholestyramin), Cholestase
und histologische Parameter; Steroid - andre immunosuppressiv wirkende
Präparate, Antibiotika, Vitamine(A, D, E ,K); Ballon Dilatation, Stent, Enterost.
-Lebertransplantation: einzige Therapie mit Heilungsaussichten
Prognose:
-bei 15% der Patienten resektionsbedürftiges Cholangiocarcinom
Primär sklerosierende
Cholangitis mit ERCP
Primär sklerosierende Cholangitis
histologisches Bild
Postcholecystektomie-Syndrom
Biliäre Ursachen:
-Gallensteine (übersehene oder Rezidivsteine)
-Gallengangstrikturen (oft Operationsfolge)
-Dysfunctionen des Sphincter Oddii (Papillenstenose bzw. Dyskinesien)
-Choledochusstenosen (chronische Pankreatitis, Gallengangstumor)
Psychosomatische Störungen: Ausschlussdiagnostik !!!
Diagnostik:
-Ausschluss der biliären Ursachen durch Sonographie, ERCP oder PTC
-Differenzialdiagnose: Refluxösophagitis, Gastritis, Ulkuskrankheit,
chronische Pankreatitis, Malignome, Colon irritabile
Therapie:-bei Strikturen: Überbrückung durch biliodigestive Anastomosen
oder endoskopische Dilatation und Anlage von Drainagen
-bei Dysfunktionen des Sphincter Oddii: Papillotomie
-bei biliär bedingter Cholestase: endoskopisch oder durch Operation
beseitigen anderenfalls Entwicklung einer sekundären biliären Zirrhose
-nötigenfalls Psychotherapie
Tumoren des GallesystemsKarzinome:
Gallengangskarzinome:
-Spätkomplikation der primär sklerosierenden Cholangitis
-Folge von Leberegelerkrankungen
-Resekabilität<35%, darum bleibt das Ziel, den Gallenfluß
wiederherzustellen
Palliative Therapie:
-Papillotomie und bilioduodenale Endoprothese
-perkutan transhepatische Platzierung eines Stents
-lokale Radiotherapie mittels einer mit radioaktivem Iridium bestückten Sonde
Durchschnittliche Überlebenszeit beträgt etwa 5 Monate.
Gallenblasenkarzinom
-häufigste Gallenblasentumor
-bei Frauen viermal häufiger als bei Männern,
80% nach dem 60. Jahr
-Cholezystolithiasis mit chronischer
Cholecystitis in der Anamnese
-Adenokarzinome (95%); squamöse Karzinome
(5%)
-frühe Infiltration in die Leber,
Metastasen in Lymphknoten
(Gallenblasenhals, Leberpforte)
Gallenblasenkarzinome
-höhere Operationsletalität einer Cholezystektomie, als das Risiko der
Entwicklung eines Karzinoms in der kalkulösen Blase: prophylaktisch
keine OP durchgeführt
-Porzellangallenblase: in 20% der Fälle Karzinomentwicklung – OP!!!
Symptomatik:
-späte Symptome (Cholezystitis, Cholestase, Verschlussikterus)
-Beschwerden nur nach den Komplikationen
-Ikterus, vergrößerte, schmerzlos tastbare Gallenblase (Courvoisier-
Zeicchen) – Argument für maligne Stenose und gegen einen Stein
Therapie:
-Radikaloperation zum Zeitpunkt der Diagnose nicht mehr möglich
-In günstigen Fällen Cholecystectomie, Leberteilresektion bis zur
Rechtshemihepatektomie
Benigne Tumoren der Gallenblase
Epitheliale tumoren:
-papilläre, nicht papilläre Adenome
Mesenchymale Tumoren:
-Hämangiome, Lipome, Leiomyome, Neurofibrome
Pseudotumoren:
-entzündliche Polypen, Cholesterolpolypen, Gewebsheterotopien,
Hyperplasien
In großen Adenomen >15 mm kann Carcinoma in situ gefunden werden
Therapie:
-Cholezystektomie: bei solitärem Polyp (>5 mm), bei zusätzlicher
Cholelithiasis und nach dem 60. Lebensjahr
Gallengangskarzinom
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Gallenblasenkarzinom