ERKRANKUNGEN DER

GALLENBLASE UND

GALLENWEGE

Vorlesung für Studenten im IV. Jahrgang

25. September, 2015.

Dr. Gábor Békési

AllgemeinesKomponente der Gallenflüssigkeit:

Wichtigster Gallenbestandteil: Gallensäuren; haltenCholesterin in Lösung

Primäre Gallensäuren: Cholsäure, Chenodesoxycholsäure

Produktion in der Leber aus Cholesterin, Konjugation mit Taurin und Glycin

Im Dünndarm: Mitwirkung von Darmbakterien -Desoxycholsäure und Lithocholsäure; zurück in die Leber – enterohepatischer Kreislauf – etwa 10 maltäglich

CholelithiasisPrädisponierende Faktoren: die bekannten „5F”

ADIPOSITAS (fat), GRAVIDITÄT (fertile), GESCHLECHT (female) ALTER (fourty), HAARFARBE (fair=blond)

Faktoren der Gallensteinbildung:

Hoher Anteil an Cholesterin, relativer Mangel an Gallensäuren

(Folge: Cholesterinkristallen in der Galle), Medikamente

Steinformen:

85% Cholesterinsteine und gemischte Steine (mehr als 70% Cholesterin)

15% Pigmentsteine

CholelithiasisCholesterinsteinbildung:

-Hypomotilität der Gallenblase,

-Cholsterinübersättigung (hepatisch),

-Veränderung des ph Wertes ( Kalcium kann leichter als Kern dienen)

-Genetische Veränderungen der Carrierproteine (cholestatischer Zustand)

-Vermehrte Anzahl von Apo-B-Rezeptoren der Leberzelle (LDL Aufnahme)

-Gesteigerte Aktivität der HMG-CoA-Reduktase (Cholsterinsynthese)

-Verminderte Aktivität der Cholesterin-7--Hydroxilase (Gallensäurebildung)

-Verminderte Aktivität der Acetyl-CoA-Cholesterinakyl-Transferase

(Umwandlung von Cholesterin in Lipoproteine)

Cholelithiasis

Pigmentsteine-Bilirubinsteine:

Wasserunlösliche Kalziumsalze von Bilirubin,

röntgendichtes Verhalten

Ursachen:

-Zunahme der Bilirubinkonzentration (Hämolyse)

-Störung der Glukuronidierung/Wasserlöslichkeit/(Leberparenchymschaden)

-Hydrolyse von Bilirubinglukuronid durch -Glukuronidase von Bakterien

CholelithiasisSymptomatik:

70-80% der Gallensteinträger gelten als klinisch „stumm”;

25% der asymptomatischen Patienten entwickeln später typische Koliken

Typische Beschwerden:

-Rez. krampfartige, postprandiale Schmerzen (Ausdehnung in den

rechten Oberbauch, Rücken, rechte Schulter

-Gallenkolik: anhaltender Schmerz im Oberbauch von mehr als 30

minütiger Dauer

-Nausea, Vomitus

-Cholestatischer Verschlussicterus (heller Stuhl, dunkler Urin,

Pruritus)

Komplikationen:

Cholezystitis, Zysticusverschluss, Choledochosstein, Icterus, ascendierendeCholangitis, Schrumpfgallenblase, Gallenblasenhydrops, gangränöse Cholezystitis, Gallenblasenempyem, Perforation in die Bauchhöhle, Cholangiosepsis, biliäreZirrhose, Leberabscess, Gallensteinileus, Fistelbildung (biliodigestive Fistel), gallige Peritonitis, subphrenischer Abszess, akute Pankreatitis, Gallenblasenkarzinom

CholelithiasisDiagnostik:

Palpationsbefund:

-Druckschmerz unterhalb des rechten Rippenbogens

-Murphy-Zeichen: Atmung bei tiefer Inspiration schmerzbedingt

unterbrochen

Radiologische Untersuchung:

wenn beim Patienten konservative Therapieverfahren empfohlen werden

-Sonographie: Sensitivität und Spezifität: 95%

-Gallenblasenleertomographie: röntgendurchlässig, röntgendicht (Kalzium)

-Orale cholezystographie: Durchgängigkeit des Ductus cysticus;

fehlende Kontrastmittelfüllung=negatives Cholezystogramm

-Prüfung der Kontraktionsfähigkeit: Reizmahlzeit,

Cholezystokinin; Verkleinerung um mind. 30%

-ERC: Nachweis von Gallengansteinen; retrograde Sondierung und

Kontrastmittelfüllung vom Duodenum ausgehend

CholelithiasisLaborwerte:

-bei Cholelithiasis oft normale Laborwerte

-bei entzündlicher Reaktion Leukozytose, erhöhte BSG

-bei Cholestase erhöhte Bilirubin, GT und AP-Werte

-bei aszendierender Cholangitis erhöhte Transaminasen

Therapie:

Bei asymptomatischen Gallenblasensteinen keine Therapie

Akute Gallenkolik: Nahrungskarenz, Wärmeanwendung, Spasmolytische und/oder Analgetische Therapie

Orale Litholyse: Cholesterinsteine ohne Verkalkung, für 10 % geeignet, bei Steingrösse1cm

Chenodesoxycholsäure: verbessert die Löslichkeit von Cholesterin

Ursodesoxycholsäure: löst Cholesterin aus den Konkrementen

Therapiedauer: 6-18 Monate (abhängig von der Größe);

Jährliche Rezidivrate etwa 10 %

CholelithiasisTherapie:

Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) mit begleitender oraler

Gallensäurentherapie:

bei kleinen (bis 30 mm), solitären cholesterinsteinen mit geringer

Kalzifikation, für 15% geeignet, Gallensäurentherapie 2 Wochen vor der ESWL

und noch 3 Monate, Rezidivsteine bei 9% in einem Jahr

Kontaktlitholyse mit Methyl-tertiärem Butyläther (MTBE)

Steine werden in der Blase mit MTBE (Lösungsmittel für Cholesterin)

umspült. Steinrezidive: 45%

Perkutane transhepatische Cholezysto-Lithotripsie:

flexibles Cholezystoskop, mechanisch oder mittels eines Lasers;

hoher technischer und zeitlicher Aufwand

Endoskopische Papillotomie (EPT):

Dormia-Körbchen, Stent-Implantation

CholelithiasisTherapie:

Chirurgische Therapie:

Bei zunehmenden Beschwerden und um weitere Komplikationen

vorzubeugen, (Komplikation= absolute OP-Indikation) ist die

Cholecystectomie indiziert.

Porzellangallenblase: Gefahr der malignen Entartung – OP

Operationsverfahren:

Laparoskopische Cholezystektomie (Entfernung des Steinbildungsorts);

Operative cholezystektomie mit Choledochusrevision

Prognose:

Bei symptomatischem Gallensteinleiden jährliche Inzidenz des

-Wiederauftretens von biliären Schmerzen= bis zu 6%

-Auftretens von Komplikationen= 1-3%

-Risikos eines Gallenblasenkarzinoms =0,01%

Akute CholezystitisÄtiologie:

95% der Fälle mit Cholezystolithiasis assoziiert (Schädigung der

Gallenblasenmukosa-bakterielle Sekundärinfektion /E. coli 65%/);

Obstruction des Ductus cysticus (90%);

Hämodynamische Störungen: Volumenverluste (Verbrennungen, Polytraumen,

Gefäßerkrankung) – Ischämie;

Kontraktionsunfähigkeit – Stase = funktionelle Obstruktion (akalkulöse

Cholezystitis);

Chemischer Effekt der Gallensäure

Symptomatik:

-Dauerschmerzen im rechten Oberbauch

-Fieber über 24 Stunden

-bei Empyem – Peritonitis – Abwehrspannung – septischer Verlauf

-bei Perforation – Perforationsschmerz – Peritonitis

-Nausea, Vomitus

Akute Cholezystitis mit Laparoskop

Nekrotisierende Cholezystitis

Entfernte nekrotisierende Gallenblase

Akalkulöse Cholezystitis

Akute CholezystitisDiagnostik:

-Murphy-Zeichen

-Vergrößerung der Gallenblase

-Verbreiterung der Gallenblasenwand (4mm)

-lamellierte Gallenblasenwand

Labor:

-Leukozytose mit linksverschiebung, CRP-BSG-Enzyme: erhöht

Röntgen:

-orale Cholezystographie und hepatische Szintigraphie: fehlende Kontrastmittel / Isotopfüllung

Akute kalkulöse Cholezystitis nach der Operation

Akute CholezystitisTherapie:

25% der Fälle trotz konservatiever Therapie fortschreiten - darum Krankenhauseinweisung - bei 10% Notfallintervention notwendig

-Nulldiät + Magensonde bei Erbrechen und Subileus

-Spasmolyse; Schmerztherapie; Antibiotika (mono oder kombinierte)

Chirurgische Therapie:

-wenn Anamnese48 h: sofortige Frühcholezystektomie insbesondere bei

Cholezystolithiasis

-bei freier Perforation in die Bauchhöhle: notfallmäßige Cholezystektomie

-bei emphysematöser Cholezystitis durch gasbildende Clostridien und

andere anaerobe Keime: Antibiotikatherapie (zusätzl. Metronidazol) +

sofortige Cholezystektomie

-bei längerer Anamnese und erhöhtem OP-Risiko: Cholezystektomie im

Intervall

Biliodigestive Fistel wegen pyogener

Cholezystitis

Emphysematöse Cholezystitis

Chronische Cholezystitis

Ätiologie:

-resultiert aus wiederholten akuten biliären Episoden

-geht meistens aus einer akuten Cholezystitis hervor

-ist in einem hohen Prozentsatz mit einer Cholelithiasis

verbunden

Symptomatik:

-Beschwerden oft uncharakteristisch

-rez. Gallenkoliken bzw. Rechtseitige

Oberbauchschmerzen

-oft Verdauungsstörungen (Flatulenz, Übelkeit)

Chronische CholezystitisDiagnostik:

-Sonographie: verdickte Gallenblasenwand, Schrumpfgallenblase

(Schleimhautvernarbung)

Röntgen:

-Abdomenleeraufnahme oder Cholangiographie: Steindarstellung,

Darstellung einer Porzellangallenblase durch Kalkablagerungen in der

Gallenblasenwand

-ERC zur Darstellung der Gallenwege

-CT zum Ausschluss anderer Oberbaucherkrankungen

Therapie:

-konservative Therapie bis zur OP: Analgetika und Spasmolytikagabe,

fettarme Diät

-Cholezystectomie bei gesicherter Diagnose und Operationsfähigkeit

(verhindert Übergang in ein Gallenblasenkarzinom)

Chronische Cholezystitis

Entfernte chronisch entzündete Gallenblase

Chronische Cholezystitis, histologisches Bild

Cholangitis

Entzündung der extra-und/oder intrahepatischen Gallengänge

Pathogenese:

Auftreten durch eine Gallenstauung bei Choledocholithiasis (90%

der Fälle)

Pathogenetische Faktoren:

-Gegenwart von Mikroorganismen

-erhöhter biliärer Druck: Regurgitation der Keime in die Blutzirkulation

-Gallenstauung durch Tumoren ( Pankreaskopf, Gallenblase,

Papillenkarzinom), Parasiten, Traumen, primär sklerosierende Cholangitis

CholangitisFormen, Symptomatik:

Akute Cholangitis:

-in der Hälfte der Fälle Charcot-Trias (Fieber, Oberbauchbeschwerden,

Ikterus)

Septische Cholangitis:

-zusätzl. Hypotension, zerebrale Verwirrheit, Nierenversagen,

Verbrauchskoagulopathie, Abszessbildungen

Chronische Cholangitis:

-in den meisten Fällen gutartiger Verlauf, bei akuten Exazerbationen

wiederholt Fieber (evtl. Intermittierend), leichter Ikterus, örtliche

Schmerzen, Nausea, Vomitus

Chronisch-nichteitrige destruierende Cholangitis:

-Autoimmunerkrankung, führt letztlich zur primären biliären

Leberzirrhose

Rezidierende pyogene Cholangitis,

intraoperative und ERCP-Aufnahmen

CholangitisDiagnostik:

Laborwerte:

-AP - GT - Bilirubin Erhöhung

-Thrombozyten - Fibrinogen Senkung - Verbrauchskoagulopathie

Cholangiographie:

-ERC, kombiniert mit Papillotomie (wenn Thrombozyten50.000) und

biliärer Drainage (über eine nasobiliäre Sonde);

Das Kontrasmittelvolumen auf ein Minimum beschränkt, um eine

Druckerhöhung im Gallangang zu vermeiden!!!

Sonographie und CT:

-Steinnachweis, Stauungszeichen der extrahepatischen Gallenwege

-Tumornachweis bei cholestatischem Ikterus

CholangitisTherapie:

-Nulldiät + Magensonde

-Kreislaufüberwachung (besonders bei Sepsis)

-bei akuter eitrigen Cholangitis: intravenöse Dreifachtherapie mit

Ureidopenicillinen (Piperacillin), Aminoglykosiden (Gentamycin), Clindamycin und

Metronidazol (Klion)

-ERC mit Papillotomie, Steinentfernung und/oder Gallenwegsdrainage mit

nasobiliärer Sonde oder über eine bilio-duodenale Endoprothese (Stent),

endoskopische Lithotripsie

-bei Versagen der endoskopischen Therapie: elektives operatives Vorgehen

-bei Leberabszess: perkutan-transhepatische Drainage + intravenöse

Antibiotikagabe (über 4 Wochen nach Antibiogramm fortzusetzen)

Die operativ-chirurgischen Dekompensationsmethoden bei eitriger Cholangitis haben

höhere Mortalität, als die endoskopische oder perkutan-transhepatische Drainage.

Die unbehandelte akute Cholangitis erreicht eine Letalität von mehr als 50%. Unter

optimaler Therapie: 10%

Leberabszess

CholangitisSonderform - Primär sklerosierende Cholangitis:

-chronisches, cholestatisches Syndrom unbekannter Atiologie (genetische

Immunkomplex-vaskulitis)

-fibrosierende Entzündung der intra und extrahepatischen Gallengänge

-Obliteration der Gallenwege – Zirrhose

-Pericholangitis: Entzündung und Fibrose der kleinsten Gänge

-Betrifft vorwiegend Männer, ist bis zu 70% der Fälle mit einer chronisch-

entzündlichen Darmerkrankung, vor allem Colitis ulcerosa assoziiert (+RA, SLE)

Symptomatik:

-fortschreitende Müdigkeit, Pruritus, Ikterus – Jahre lang keine Beschwerden

-Schmerzen im rechten oberen Quadranten, Fieber, Steatorrhoe, Vitaminmangel,

Osteoporose, Lithiase, Cholangitis

-Endphase: dekompensierte Zirrhose mit portaler Hypertension, Ascites

und Leberversagen, Lebenserwartung: 9-17 Jahre

Sonderform - Primär sklerosierende Cholangitis

Diagnostik - Laborwerte:

-AP - GT - Transaminasen Cu - Werte erhöht

-pANCA positivität (perinukleäre Fluoreszenz)

-HLA-B8 und HLA-DR3 nachweisbar

-ERC: multiple kurze Strikturen, sacculäre Dilatationen intra und

extrahepatisch in Gallengängen

-Leberbiopsie: Proliferation des Gallenganges, periduktale Fibrose bis zur

biliären Zirrhose, Entzündung und Verlust von Gallengängen

Therapie:

-Ursodesoxycholsäure verbessert Pruritus (auch Cholestyramin), Cholestase

und histologische Parameter; Steroid - andre immunosuppressiv wirkende

Präparate, Antibiotika, Vitamine(A, D, E ,K); Ballon Dilatation, Stent, Enterost.

-Lebertransplantation: einzige Therapie mit Heilungsaussichten

Prognose:

-bei 15% der Patienten resektionsbedürftiges Cholangiocarcinom

Primär sklerosierende

Cholangitis mit ERCP

Primär sklerosierende Cholangitis

histologisches Bild

Postcholecystektomie-Syndrom

Biliäre Ursachen:

-Gallensteine (übersehene oder Rezidivsteine)

-Gallengangstrikturen (oft Operationsfolge)

-Dysfunctionen des Sphincter Oddii (Papillenstenose bzw. Dyskinesien)

-Choledochusstenosen (chronische Pankreatitis, Gallengangstumor)

Psychosomatische Störungen: Ausschlussdiagnostik !!!

Diagnostik:

-Ausschluss der biliären Ursachen durch Sonographie, ERCP oder PTC

-Differenzialdiagnose: Refluxösophagitis, Gastritis, Ulkuskrankheit,

chronische Pankreatitis, Malignome, Colon irritabile

Therapie:-bei Strikturen: Überbrückung durch biliodigestive Anastomosen

oder endoskopische Dilatation und Anlage von Drainagen

-bei Dysfunktionen des Sphincter Oddii: Papillotomie

-bei biliär bedingter Cholestase: endoskopisch oder durch Operation

beseitigen anderenfalls Entwicklung einer sekundären biliären Zirrhose

-nötigenfalls Psychotherapie

Tumoren des GallesystemsKarzinome:

Gallengangskarzinome:

-Spätkomplikation der primär sklerosierenden Cholangitis

-Folge von Leberegelerkrankungen

-Resekabilität<35%, darum bleibt das Ziel, den Gallenfluß

wiederherzustellen

Palliative Therapie:

-Papillotomie und bilioduodenale Endoprothese

-perkutan transhepatische Platzierung eines Stents

-lokale Radiotherapie mittels einer mit radioaktivem Iridium bestückten Sonde

Durchschnittliche Überlebenszeit beträgt etwa 5 Monate.

Gallenblasenkarzinom

-häufigste Gallenblasentumor

-bei Frauen viermal häufiger als bei Männern,

80% nach dem 60. Jahr

-Cholezystolithiasis mit chronischer

Cholecystitis in der Anamnese

-Adenokarzinome (95%); squamöse Karzinome

(5%)

-frühe Infiltration in die Leber,

Metastasen in Lymphknoten

(Gallenblasenhals, Leberpforte)

Gallenblasenkarzinome

-höhere Operationsletalität einer Cholezystektomie, als das Risiko der

Entwicklung eines Karzinoms in der kalkulösen Blase: prophylaktisch

keine OP durchgeführt

-Porzellangallenblase: in 20% der Fälle Karzinomentwicklung – OP!!!

Symptomatik:

-späte Symptome (Cholezystitis, Cholestase, Verschlussikterus)

-Beschwerden nur nach den Komplikationen

-Ikterus, vergrößerte, schmerzlos tastbare Gallenblase (Courvoisier-

Zeicchen) – Argument für maligne Stenose und gegen einen Stein

Therapie:

-Radikaloperation zum Zeitpunkt der Diagnose nicht mehr möglich

-In günstigen Fällen Cholecystectomie, Leberteilresektion bis zur

Rechtshemihepatektomie

Benigne Tumoren der Gallenblase

Epitheliale tumoren:

-papilläre, nicht papilläre Adenome

Mesenchymale Tumoren:

-Hämangiome, Lipome, Leiomyome, Neurofibrome

Pseudotumoren:

-entzündliche Polypen, Cholesterolpolypen, Gewebsheterotopien,

Hyperplasien

In großen Adenomen >15 mm kann Carcinoma in situ gefunden werden

Therapie:

-Cholezystektomie: bei solitärem Polyp (>5 mm), bei zusätzlicher

Cholelithiasis und nach dem 60. Lebensjahr

Gallengangskarzinom

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Gallenblasenkarzinom