Farid Salih KNS CSB...Komplikationen und Spätfolgen nach Schlaganfall: Schlafstörungen Farid Salih...

Komplikationen

und Spätfolgen

Schlaganfall:

Schlafstörungen

Klinik

Neurologie

Charité-Universitätsmedizin

Berlin

6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB

Principles

& Practice

of sleep

medicine, 5th edition

Schlaganfall

Schlaganfall Schlafstörung

als Folge

• Schlafapnoe

• Restless-Legs

• Insomnie

• Hypersomnie

• Narkolepsie

SchlaganfallSchlafstörung

als Risikofaktor

• Schlafapnoe

Schlafstörung

als Folge

• Schlafapnoe

• Restless-Legs

• Insomnie

• Hypersomnie

• Narkolepsie

⇒ ⇒

Schlaganfall

?Schlafstörung

als Risikofaktor

• Schlafapnoe

Schlafstörung

als Folge

• Schlafapnoe

• Restless-Legs

• Insomnie

• Hypersomnie

• Narkolepsie

⇒ ⇒

28. August 2005

Scientists

reveal

a link between

apnea and poor

memory

Published 26. April 2007

12. October 2007

Treatment Helps

Off Heart

Disease

Plötzlicher Herztod: Wenn der Schlaf zur Todesfalle wird17. Juni 2005

20. 01.2004

Leben mit Schlafapnoe: Dick, dumm und gereizt

gesund…

…krank

Schnarchen (intermittierend)

Schnarchen (chronisch, schwer)

Upper Airway Resistance Syndrome (UARS)

milde Schlafbezogene Atmungsstörung

moderate Schlafbezogene Atmungsstörung

schwere Schlafbezogene Atmungsstörung

Principles and Practice of Sleep Medicine, 5th ed., 2011

…die schlafbezogenen Atmungsstörungen lassen sich in drei Hauptformen unterteilen.6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB

Unterscheidung: zentrale vs. obstruktive Schlafapnoe6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB

Obstruktive Schlafapnoe; griechisch: ἄπνοια

(„ohne Atem“)

• schlafassoziierte obere Atemwegsobstruktion

• Def.: Apnoe/Hypopnoe (mind. 10s) ≥

5 pro Stunde

• Schweregrade: mild

AHI 5-15/h

moderat

AHI 15-30/h

schwer AHI >30/h

(„ohne Atem“)

• Häufigkeit: Alter Frauen Männer

30-39 6 % 17 %

40-49 9 % 25 %

50-59 16 % 31 %

Young et al., N Eng J Med 1993

(„ohne Atem“)

• Symptome:

Schnarchen

Nykturie

Insomnie

Palpitationen

unregelmäßige Atmung

Tagesmüdigkeit

Sekundenschlaf

Kopfschmerzen

Pseudo-Demenz

Pseudo-Depression

(„ohne Atem“)

Therapie:

• Gewichtsabnahme

• CPAP

• Protrusionsschienen

4-fach erhöhtes Risiko für Vorhofflimmern

Am J Respir Crit Care Med 2006

3-fach erhöhtes Risiko für Hypertonie

Nieto et al. JAMA 2000

Schlafapnoe ist Prädiktor für Herzinfarkt

Hung et al., 1990

2005, Vol. 365 (9464):1046-53

Pathophysiologie6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB

Schlafapnoe und Schlaganfall: was ist gesichert?6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB

Schlafapnoe und Schlaganfall: was ist gesichert?

• Patienten mit Hirninfarkt oder TIA haben 3-4mal so häufig Schlafapnoe

Dyken et al., Stroke 1996; Bassetti & Aldrich, Sleep 1999

Schlafapnoe und Schlaganfall: was ist gesichert?

• Patienten mit Hirninfarkt oder TIA haben 3-4mal so häufig Schlafapnoe

Dyken et al., Stroke 1996; Bassetti & Aldrich, Sleep 1999

Bei wievielen Patienten bestand die Schlafapnoe vorher? Welche Relevanz hat sie?

Wisconsin Sleep Cohort Study: Am J Respir Crit Care Med (2005);172:1447-51

• prospektive Analyse zur Inzidenz eines erstmaligen Schlaganfalls

(Dauer: 4 Jahre, n=1475)

Wisconsin Sleep Cohort Study: Am J Respir Crit Care Med (2005);172:1447-51

• prospektive Analyse zur Inzidenz eines erstmaligen Schlaganfalls

(Dauer: 4 Jahre, n=1475)

Obstructive Sleep Apnea as a Risk Factor for Stroke and DeathYaggi et al. (2005), Vol. 353 (19):2034-41

Relatives Risiko von 5.16 für isolierten Endpunkt „Schlaganfall und TIA“Campampangan et al., Neurologist 2010

Prävalenz stummer Infarkte bei Schlafapnoe-Patienten höher (16 vs 6.7%; p<0.05)

• Gedächtnis, Aufmerksamkeit, Lernfähigkeit (visuo-spatial, motor. u.a.), Exekutivfunktionen

unabhängig von Tagesmüdigkeit gemindert. Ferini-Strambi et al., Brain Res Bull 2003; Naegele et al., Sleep 1995

• CPAP bessert Gedächtnis-, Aufmerksamkeits- und LernstörungenFerini-Strambi et al., Brain Res Bull 2003

als Risikofaktor

• Schlafapnoe

Schlafstörung

als Folge

• Schlafapnoe

• Restless-Legs

• Insomnie

• Hypersomnie

• Narkolepsie u.a.

⇒ ⇒

• 29 Studien mit n= 2343 Patienten

• Apnoe-Hypopnoe-Index >5/h bei 72%, >20/h bei 38%

• Männer (65%) häufiger betroffen als Frauen (48%)

• meist obstruktive Schlafapnoe (93%)

Schlafapnoe nach Schlaganfall unabhängig von Topographie6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB

Schlafapnoe-Screening6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB

als Risikofaktor

• Schlafapnoe

Schlafstörung

als Folge

• Schlafapnoe

• Restless-Legs

• Insomnie

• Hypersomnie

• RBD u.a.

⇒ ⇒

Hypersomnie als Schlaganfallfolge6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB

Hypersomnie als Schlaganfallfolge

Bassetti CL, Hermann DM. Sleep and stroke. In: Vinken PJ, Bruyn GW. Handbook of clinical neurology. Sleep disorders. New York: Elsevier; 2010

Insomnie und RLS als Schlaganfallfolge6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB

„Post-stroke restless legs syndrome“

Lee et al., 2008

n = 137

12.4% de novo RLS – Prävalenz

Lee et al., 2008

n = 137

12.4% de novo RLS – Prävalenz

Lee et al., 2008

„Post-stroke Insomnie“

Prävalenz: 57%

post-stroke Insomnie: 18% mit unspezifischer Pathogenese

Leppävuori et al., 2002

läsionell bedingte post-stroke Insomnie

Pons, ponto-mesenzephaler Übergang, paramedian-thalamisch

Neurologisch Schlafmedizinische Fortbildung, 16.5.2009Hypersomnie Narkolepsie

REM-Schlafverhaltensstörung:

• Grundlage ist gestörte Muskelatonie im REM-Schlaf (Traumschlaf)

• REM-Schlafverhaltensstörung bei umschriebenen Läsionen im pontinen Hirnstamm:

Kimura et al. (Neurology 2000): lakunärer Pons-Infarkt

A Abducenskern, B Ncl. magnocellularis, C Ncl. dorsalis raphe

Neurologisch Schlafmedizinische Fortbildung, 16.5.2009Hypersomnie Narkolepsie

REM-Schlafverhaltensstörung:

Schlafstörungen und Schlaganfall

als Risikofaktor

• Schlafapnoe

Schlafstörung

als Folge

• Schlafapnoe

• Restless-Legs

• Insomnie

• Hypersomnie

• RBD u.a.

⇒ ⇒Dran denken!

Schlafapnoe

Atemfluss

Thorax

Abdomen

O2 -Sättigung

Charles Dickens, Pickwick Club (1836)

Langzeitfolge mit höchster Evidenz: arterieller Hypertonus

Sleep Heart Health Study (n=6132)

Nieto et al., JAMA 2000

Wisconsin Sleep Cohort Study (n=709, 4-year follow-up)

Peppard et al., N Engl J Med 2000

• CPAP reduziert systolische und diastolische RR-Werte bei Schlafapnoe-Patienten

mit einer arteriellen Hypertonie und restituiert die Tag/Nacht-Variabilität.

Faccenda et al., Am J Respir Crit Care Med 2001; Akashiba et al., Sleep 1999; Mayer et al., Cardiology 1991

Wisconsin Sleep Cohort Study (n=709, 4-year follow-up)

Peppard et al., N Engl J Med 2000

Langzeitfolge: Herzrhythmusstörungen6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB

Langzeitfolge: Herzrhythmusstörungen

Patienten mit schwerer Schlafapnoe haben ein 4-fach höheres Risiko für Vorhofflimmern Mehra et al., Am J Resp Crit Care Med 2006

für: Sleep Heart Health Study

CVE=complex ventricular ectopy, NSVT=nonsustained ventricular tachycardia

Arrhythmie-Prävalenz: Schlafapnoe vs. Kontrollen

Langzeitfolge: Herzrhythmusstörungen

Patienten mit schwerer Schlafapnoe haben ein 4-fach höheres Risiko für Vorhofflimmern Mehra et al., Am J Resp Crit Care Med 2006

für: Sleep Heart Health Study

• höhere Rezidivrate des Vorhofflimmerns nach Kardioversion

• CPAP reduziert die Rezidivrate des Vorhofflimmerns

Kanagala et al., Circulation 2003

CVE=complex ventricular ectopy, NSVT=nonsustained ventricular tachycardia

Arrhythmie-Prävalenz: Schlafapnoe vs. Kontrollen

Langzeitfolge: koronare Herzerkrankung (KHK)6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB

Langzeitfolge: koronare Herzerkrankung (KHK)

• Schlafapnoe (AHI >5/h) ist positiver Prädiktor für Herzinfarkt unabhängig von Alter, Gewicht, Nikotin, Hypertonus u. Cholesterinspiegel (relatives Risiko: 23,3%)

Hung et al., Lancet 1990

• Sleep Heart Health Study: Odds ratio = 1.27 für KHK bei AHI >10/h

Langzeitfolge: koronare Herzerkrankung (KHK)

• Schlafapnoe (AHI >5/h) ist positiver Prädiktor für Herzinfarkt unabhängig von Alter, Gewicht, Nikotin, Hypertonus u. Cholesterinspiegel (relatives Risiko: 23,3%)

Hung et al., Lancet 1990

• Sleep Heart Health Study: Odds ratio = 1.27 für KHK bei AHI >10/h

• Schlafapnoe beeinflusst die Atherosklerose:

• Faktoren: Plättchenaggregation, CRP, IL-6, TNF-, vasoaktive Hormone, O2 -Radikale, Insulin-Resistenz, Leptin, Faktor VII, Fibrinogen u.a.

Mehra et al., Am J Resp Crit Care Med 2005

Blutflussgeschwindigkeit Intima-Media-Dicke Carotis-Durchmesser

AHI AHI AHI<5/h 5-30/h >30/h

Schlafapnoe

Schlafapnoe im Stroke-Monitoring6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB

Der Weg zur Diagnose6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB

Der Weg zur Diagnose

1. Ambulantes Screening

Der Weg zur Diagnose

1. Ambulantes Screening 2. Schlaflabor

Schlafapnoe-Screening6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB

Berlin-Questionnaire6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB

Grundzüge der zerebralen Schlafphysiologie

Neuronale Kontrolle des non-REM-Schlafes

Inhibition des ARAS:

1. GABAerge Inhibition (ant. Hypothalamus, Area preoptica) post. Hypothalamus, PPT u. LDT

2. Aktivierung Ncl. tractus solitarii („GABA“) ko-lokalisiert: Somatostatin,

3. Serotonerge Neurone im Ncl. raphe Cytokine u.a.

Aktivierung der ARAS-Inhibition:

• Parasympathikus-Aktivierung

• Growth-hormon releasing hormone aktiviert GABA-NeuroneKrueger et al., 1985

• negativer feed-back über A1-Adeno-rezeptoren im post. HypothalamusThakkar et al., 2002

Thalamus:intracellular

Grundzüge der zerebralen Schlafphysiologie

Thalamokortikale „Deafferenzierung“ im non-REM-Schlaf

Inhibition des ARAS

Intrinsische Aktivitätsänderung im Ncl. reticularis thalami (tonic burst mode) induziert Schlafspindeln u. -Wellen

1.Steriade et al., 1997

Aktivitäts-

Synchronisation

Thalamus:intracellular

Neurologisch Schlafmedizinische Fortbildung, 16.5.2009Hypersomnie Narkolepsie schlafbezogene Atmungsstörungen6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB

Schlafapnoe: worum geht´s?

• Apnoe-Hypopnoe Index (AHI) >5/h (American Academy of Sleep medicine, 2005)

Atemfluss

Thorax

Abdomen

O2 -Sättigung

• Schweregrade: mild (AHI: 5-15/h), moderat (15-30/h), schwer (>30/h)

Atemfluss

Thorax

Abdomen

O2 -Sättigung

• Prävalenz: Alter Frauen Männer

30-39 6 % 17 %

40-49 9 % 25 %

50-59 16 % 31 %

Atemfluss

Thorax

Abdomen

O2 -Sättigung

30-39 6 % 17 %

40-49 9 % 25 %

50-59 16 % 31 %

• Symptome: Schnarchen, nächtliches Erwachen, Tagesschläfrigkeit u.a.

Atemfluss

Thorax

Abdomen

O2 -Sättigung

30-39 6 % 17 %

40-49 9 % 25 %

50-59 16 % 31 %

• Therapie der Wahl: „CPAP“ (continuous positive airway pressure)

Atemfluss

Thorax

Abdomen

O2 -Sättigung

30-39 6 % 17 %

40-49 9 % 25 %

50-59 16 % 31 %

• Therapie der Wahl: „CPAP“ (continuous positive airway pressure)

Atemfluss

Thorax

Abdomen

O2 -Sättigung

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