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Fliedner Auditorium
ADHS bei Erwachsenen Fliedner Klinik Stuttgart
7. März 2018
Marc-Andreas Edel
Fliedner Klinik Gevelsberg
Fliedner Klinik Gevelsberg
§ Kessler et al. 2006 (N = 3199): 4,4%
§ 3,2% bei Frauen, 5,4% bei Männern § 18 – 24 Jahre: 4,5% § 25 – 34 Jahre: 3,8%
§ De Graaf et al. 2008 (N = 7075 Beschäftigte in 10
Ländern): 3,5% § 2,5% bei Frauen, 4,2% bei Männern § 18 – 29 Jahre: 3,8% § 30 – 44 Jahre: 3,2%
§ De Zwaan et al. 2011 (N = 1655): 4,7% § 4,8% bei Frauen, 4,6% bei Männern § 18 – 24 Jahre: 9,8% § 25 – 34 Jahre: 3,9% § 35 – 44 Jahre: 4,6%
ADHS bei Erwachsenen ist sehr häufig
Geschätzte epidemiologische
Prävalenz bei Erwachsenen
insgesamt: Mindestens 2–3 %
Fliedner Klinik Gevelsberg
Ergeben sich durch:
§ ADHS-Kernsymptomatik: Unaufmerksamkeit, Unruhe und Impulsivität (nach DSM-IV/5)
§ emotionale Dysregulation (Wender-Kriterien: zusätzlich „hitziges Temperament“, „emotionale Stressempfindlichkeit“ und „Stimmungsschwankungen“)
§ negative Bindungserfahrungen – problematisches Beziehungsverhalten
§ Motivations-Dysfunktion
§ Zunehmende Komorbidität (Angst-, affektive, Persönlichkeits- und
substanzbezogene Störungen)
Psychosoziale Probleme und Beeinträchtigung
Fliedner Klinik Gevelsberg
§ Unaufmerksamkeit § Die Mehrzahl männlicher Jugendlicher mit ADHS behält Störungen der
Exekutivfunktionen (EF) bis ins junge Erwachsenenalter (Biederman et al. 2007)
§ Je ausgeprägter Störungen der EF in der Kindheit und Jugend bei Mädchen mit
ADHS, umso wahrscheinlicher sind Ausbildungsprobleme im jungen
Erwachsenenalter (Babinski et al. 2011; Miller et al. 2012)
§ Hyperaktivität
§ „Symptom-Shift“ (Nachlassen/Unterdrücken von Hyperaktivität) für das subjektive
Erleben und die Beeinträchtigung nicht bedeutsam: Je weniger motorische
Hyperaktivität, umso mehr innere Unruhe (diverse Studien)
Psychosoziale Probleme und Beeinträchtigung durch
ADHS-Kernsymptomatik (DSM-IV/5)
Fliedner Klinik Gevelsberg
§ Impulsivität § Mehr verbale und körperliche Aggressivität gegenüber Partnerinnen bei jungen
Männern mit ADHS (Pittsburgh ADHD Longitudinal Study [PALS]; Wymbs et al. 2012)
§ Mehr Konflikte mit ihren Müttern und weniger feste Partnerschaften bei jungen
Frauen mit ADHS (Babinski et al. 2011)
§ Mehr flüchtige Beziehungen und frühe bzw. ungewollte Schwangerschaften bei
weiblichen Patienten mit ADHS gegenüber Nicht-Betroffenen (diverse Studien)
Psychosoziale Probleme und Beeinträchtigung durch
ADHS-Kernsymptomatik (DSM-IV/5)
Fliedner Klinik Gevelsberg
§ Im Wender-Reimherr-Interview erfasst durch die Domänen: § Affective lability („affektive Instabilität“)
§ (Hot) temper
§ Emotional overreactivity
§ Ist bei ADHS über die Lebensspanne vorhanden und trägt maßgeblich zur Beeinträchtigung bei*
§ Resultiert vermutlich primär aus Defiziten, Aufmerksamkeit auf emotionale Stimuli zu richten bzw. emotionale Stimuli zu erkennen (impliziert Dysfunktionen in kortiko-limbischen Netzwerken: VS–Amygdala–MPFC)*
Ø Zu wenig (kognitive) Top-Down-Kontrolle, zu viel (emotionale/impulsive) Bottom-up-Aktivität
§ Hängt vermutlich ebenfalls stark von Bindungsprägungen und Bindungs-Modi ab (Edel et al. 2010a+b, Edel et al. 2015)
* Shaw et al. 2014
Psychosoziale Probleme und Beeinträchtigung durch
Emotionale Dysregulation
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§ Bindungsstörungen häufig bei adulter ADHS (N = 84; Koemans et al. 2012):
§ Nur 18% vs. 60% (in epidemiologischen Stichproben) sicher gebunden
§ Unsicher: 44,4% fearful, 27,2% preoccupied, 9,9% dismissive
§ Psychosoziale Probleme besonders bei ängstlich-verstricktem Bindungsstil
§ In ADHS-Gruppe Selbstwahrnehmung geringer, Fremdwahrnehmung stärker
§ Bindungsstörungen im Erwachsenenalter und elterliches Erziehungsverhalten (Edel et al. 2010; N = 73)
§ Erinnertes Erleben mütterlicher ‚emotionale Wärme‘ mit sicherer Bindung assoziiert
§ Erinnertes Erleben mütterlicher ‚Zurückweisung und Bestrafung‘ korrelierte negativ mit sicherer Bindung
§ Mütterliche ‚Kontrolle und Überprotektion‘ mit unsicher-abhängigem Bindungsstil assoziiert
Psychosoziale Probleme und Beeinträchtigung durch
Negative Bindungserfahrungen – Bindungsstörungen
Fliedner Klinik Gevelsberg
Ausgeprägte „Belohnungsdysfunktion“ über die Lebensspanne (diverse Studien; u. a. Sonuga-Barke: Reinforcement Disorder?)
§ Delay Aversion, Delay Discounting (neuropsychologische und fMRT-Studien)
§ Neigung zu überschwelligen Belohnungsreizen (Novelty Seeking, Drogensuche-
Verhalten) – dadurch beeinträchtigtes Lernen (auf die explizite Verarbeitung kleiner Belohnungseffekte angewiesen)
§ Klinische Beobachtung und Hypothese: Mischtyp-ADHS eher „Verstärkungs-Inkonsistenz“/Liking-Verarbeitung, vorwiegend unaufmerksamer Typ eher „basales Verstärkungs-Defizit“/Wanting-Verarbeitung?
Psychosoziale Probleme und Beeinträchtigung durch
Motivations-Dysfunktion
Edel et al. 2013
Fliedner Klinik Gevelsberg
§ „Big Four“ (affektive, Angst-, Persönlichkeits- und substanzbezogene Störungen – „untauglicher Selbstbehandlungsversuch“)
§ Komorbiditätsrate steigt über die Lebensspanne, unabhängig vom Geschlecht (Hechtman 2011)
§ Mädchen mit ADHS haben höheres Risiko für spätere Depressionen – mit früherem Beginn, stärkerer Beeinträchtigung/Suizidalität und längerer Dauer (Biederman et al. 2008)
§ Komorbide Angst- und depressive Störungen für geringere Lebensqualität im jungen Erwachsenenalter entscheidend (Yang et al. 2013)
Psychosoziale Probleme und Beeinträchtigung durch
Im Erwachsenenalter zunehmende Komorbidität
Fliedner Klinik Gevelsberg
§ Stark erhöhte Häufigkeit von Unfällen aller Art bei Kindern und Jugendlichen mit ADHS durch Aufmerksamkeitsstörungen (Grützmacher 2001; Klein 2006)
§ Unfallrisiko bei Erwachsenen mit ADHS gegenüber Nicht-Betroffenen auf das 1,7-fache erhöht (Fall-Kontroll-Studie mit 1300 mit ADHS vs. 1300 Nicht-Betroffene aus > 100.000 Beschäftigten einer staatlichen Handwerks-Firma; Swensen et al. 2004)
§ Überdurchschnittliche Zahl schwerer Verkehrsunfälle durch Personen mit ADHS (Barkley et al. 1993; Barkley et al. 1996; Wender 1995)
§ Hinweise auf verbessertes Fahrverhalten (Sobanski et al. 2008; Verster et al.
2008) und weniger Verkehrsunfälle (Chang et al. 2014) unter MPH-Therapie bei ADHS
Besondere Probleme
Unfälle
Fliedner Klinik Gevelsberg
§ Häufigerer Wechsel der Arbeitsstelle (5,4 vs. 3,4 in 10 Jahren) und geringere Beschäftigungs-Quote (52% vs. 72%) bei ADHS (500 mit ADHS vs.
500 Nicht-Betroffene; Faraone & Biederman 2004)
§ Untersuchung bei einem großen Hersteller (mehrere Tausend Beschäftigte;
Kessler et al. 2009):
Betroffene mit ADHS:
§ Ca. 5% Verringerung der Arbeitsleistung
§ 2,1-faches rel. Risiko für AU
§ 2,0-faches rel. Risiko für Arbeitsunfälle
§ > 4000 $ Kosten pro Jahr durch Verringerung/Ausfall von Arbeitsleistung pro Person
Besondere Probleme
Beruf
Fliedner Klinik Gevelsberg
1. ADHS in der Kindheit? § Wender-Utah-Rating-Scale* (WURS-k)
§ Kommentare in Grundschulzeugnissen
§ DSM-IV-Elternbogen
2. Aktuelle ADHS? § ADHS-SB* (DSM-IV, dimensional + kategorial)
§ ADHS-DC* (DSM-IV, kategorial)
§ Wender-Reimherr-Interview* (WRI)
§ Biografisches Interview, DD, Komorbidität (SKID-I/II)
3. Ergänzend computergestützte Aufmerksamkeitsdiagnostik (Wiener Testsystem, Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung/TAP)
4. Evtl. EEG, neurologische Untersuchung
* HASE, Rösler et al. 2008
Diagnostik
Ausführliche Diagnostik
Fliedner Klinik Gevelsberg
1. ADHS-spezifische, psychiatrische und allgemeine Anamnese einschließlich biografischem Interview; Ausgabe der Fragebogen – ca. 40 min. [EBM 21214+21220x3; GOÄ 801+806+860]
2. Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung/TAP nach Zimmermann & Fimm – ca. 60 min. (Hilfskraft) [EBM 35601x14; GOÄ 856]
3. Entgegennehmen der Fragebogen (vollständig?), ADHS-spezifisches Interview (Wender-Reimherr-Interview), Auswertung der Fragebogen – insgesamt ca. 40 min. [EBM 21220x3+35600x10; GOÄ 806x2+857]
4. Besprechung der Ergebnisse, Bericht wird erstellt und Pat. mitgegeben, außerdem Handouts überwiegend per Email (ca. 60 min.) [EBM 21220x6; GOÄ 806x3+75]
Diagnostik
Ablauf und Abrechnung der Diagnostik in der Psychiatrischen Institutsambulanz der Fliedner Klinik Gevelsberg
Fliedner Klinik Gevelsberg
§ Kostenlos über Außendienst-MA der Firma MEDICE
§ In Papierform und digital
§ Zeitökonomisch
§ Valide
§ DVD als Tutorial
Diagnostik
Kurz-Diagnostik mit der Integrierten Diagnostik für ADHS in revidierter Fassung (IDA-R nach DSM-5)
Fliedner Klinik Gevelsberg
§ Keine gravierenden Änderungen
§ Ab 17. LJ mind. 5 Unaufmerksamkeits- und/oder
Hyperaktivitäts-/Impulsivitätssymptome ausreichend
§ Beginn der Symptomatik vor 12. (statt vor 7.) LJ
§ “Elaborations” (Symptom-Beispiele für das Jugend- und Erwachsenenalter)
§ “Presentations” statt Subtypen (Mischbild kann bspw. später zum
vorwiegend unaufmerksamen Bild werden)
Exkurs DSM-5
Fliedner Klinik Gevelsberg
§ Flexibilität
§ Energie, Tatkraft, Durchsetzungsfähigkeit
§ Begeisterungsfähigkeit, Fähigkeit andere zu motivieren
§ Neugier, Experimentierfreude
§ Spontanität, Kreativität, Humor, Witz ...
Therapie
Ressourcen-orientiert
... entsprechend des schematherapeutischen „Modus des fröhlichen Kindes“
Foto: Peter Graaf
Fliedner Klinik Gevelsberg
§ Psychoedukation
§ Pharmakotherapie
§ Psychotherapie (störungsspezifisch, evidenzbasiert)
§ Weitere Therapien (Coaching, Neurofeedback)
§ Ergänzende Maßnahmen (angenehme Aktivitäten/Hobbies/kreative
Betätigung, Sport/Bewegung, regelmäßiger Schlaf-Wachrhythmus, richtiges Maß an Sozialkontakten; Selbsthilfegruppe)
Aktuelle Fachinformationen zur Pharmakotherapie:
„Im Rahmen einer therapeutischen Gesamtstrategie“ (Medikinet adult®, Ritalin Adult®);„Als Teil eines umfassenden Behandlungsprogramms“ (Strattera®)
Therapie
Kombinierte Therapie
Fliedner Klinik Gevelsberg
1. Psychoedukation + Pharmakotherapie
§ Commitment, Adhärenz
§ Symptomreduktion (Depression, Angst, ADHS)
2. Bei Erreichen einer stabilen Erhaltungsmedikation: Coaching / Neurofeedback / Psychotherapie
§ Weitere Symptomreduktion
§ Ressourcenaktivierung
§ Akzeptanz, Bewältigung restlicher ADHS-Symptome
Therapie
Gestuft-kombinierte Behandlung
Coaching / Neurofeedback / Psychotherapie
Psychoedukation + Pharmakotherapie
Fliedner Klinik Gevelsberg
Therapie
Psychoedukation
§ Information, Beratung, Anleitung
§ Grundlage für Pharmakotherapie etc.
§ Verständnis für die Rationale des gestuft-
komplementären Vorgehens
§ Therapeutisches Bündnis: Commitment,
Adhärenz
§ Stärkung des Selbstwertgefühls und der
Selbstwirksamkeitserwartung
Fliedner Klinik Gevelsberg
§ 2 (retardierte) MPH-Präparate zugelassen: Medikinet adult® und Ritalin Adult® (seit 2011; mittlere bis hohe Effektstärken; Medikament der ersten Wahl)
§ Kontraindikation bei substanzbezogenen Abhängigkeits-Syndromen (Cannabis- und Alkoholabhängigkeit relativ gut zu handhaben, Opiat-, Amphetamin- und Kokainabhängigkeit problematischer – Kooperation mit Suchthilfesystem essentiell)
§ Kontraindikation bei Borderline-Persönlichkeitsstörung (Borderline-Screening per SKID-II-FB+I oder IDCL-Bogen unerlässlich; evtl. Atomoxetin/Bupropion als Alternative)
§ Kombination mit SSRI v. a. wg. QT-Verlängerung problematisch
§ Cave bei majorer Depression – depressiogenes Potential von MPH (meistens mehrwöchige Vorbehandlung mit einem Antidepressivum wie Agomelatin oder Tianeptin nötig)
Therapie
Pharmakotherapie: Methylphenidat
Fliedner Klinik Gevelsberg
§ Strattera® (seit 2013; mittlere Effektstärken)
§ Wirkung baut sich über Wochen auf; nachhaltigere Effekte nach Absetzten als bei MPH (auch durch neuroplastische Effekte?)*
§ Bei Kontraindikation gegen MPH, mangelnder Verträglichkeit und/oder komorbider Depression, Angststörung, Suchterkrankung oder Borderline-PS
§ Kombination mit MPH, SSRI v. a. wg. QT-Verlängerung problematisch è unauffälliges Basis-EKG + EKG-Kontrollen im Verlauf
§ (Niedrig dosiert) in Kombination mit MPH bei starker emotionaler Dysregulation und/oder Desorganisiertheit (EKG- und RR-Kontrollen – Männer!)
Therapie
Pharmakotherapie: Atomoxetin
* Buitelaar et al. 2015
Fliedner Klinik Gevelsberg
§ Professionell begleitetes (manualisiertes) Training
§ Setzt psychosoziale Stabilität/Symptomreduktion voraus (nach Symptomreduktion durch Pharmakotherapie und Psychoedukation)
§ Wird meist an Ergotherapeuten oder Selbsthilfegruppen delegiert
Therapie
Coaching
§ Information über Störung und Therapie
§ Selbstbild und Selbstwert § Organisation im Alltag/
Selbstwirksamkeit § Stressmanagement § Stimmungsregulation und
Impulskontrolle § Selbstmodifikation
(Problemverhalten)
§ Instruktionen für Einzelbegleitung, Patientengruppen (10 Sitzungen) und Angehörigengruppen (9 Sitzungen)
§ Handouts/Materialien für Patienten
Fliedner Klinik Gevelsberg
§ Primär VT-Verfahren erforscht und angewendet (Lösungs- und Bewältigungsperspektive zentral)
§ Setzt psychosoziale Stabilität/Symptomreduktion voraus (durch Pharmakotherapie und Psychoedukation)
§ Wird meist an niedergelassene Psychotherapeuten delegiert
Therapie
Psychotherapie – auf dem Boden einer Pharmakotherapie
ADHS-Patienten sind meistens bzgl. ihrer Grundbedürfnisse (nach Grawe) massiv gestört
§ Emotionale Bindung und positive Beziehungen § Schutz und Stärkung des Selbstwerts § Kontrolle und Orientierung (Selbstwirksamkeit)
§ Freude und Lust bzw. Unlustvermeidung
„Psychotherapie auf dem Boden einer suffizienten Pharmakotherapie“:
§ Multizentrische vierarmige Studie (COMPAS)
§ Die Gruppen mit MPH waren signifikant besser
§ Gruppen-PT war PE nicht überlegen
Aus der COMPAS-Studie (Philipsen et al., JAMA Psychiatry, 2015)
Fliedner Klinik Gevelsberg
Therapie
Einzel-Verhaltenstherapie (KVT)
Safren et al. 2005
§ Modul 1 (5 Sitzungen): Organisation und Planung
§ Modul 2 (2 Sitzungen): Umgang mit Ablenkbarkeit
§ Modul 3 (4 Sitzungen): Kognitive Umstrukturierung und funktionales Denken
§ Modul 4 (3 Sitzungen): Emotionsregulation
§ Optionale Sitzgn.: Vermeidungsverhalten/Prokrastination, Rückfallprävention,
Psychoedukation von Angehörigen bzw. Partnern
Fliedner Klinik Gevelsberg
Therapie
Gruppen-Verhaltenstherapie
Hesslinger et al. 2004 § An der Dialektisch-behavioralen Therapie (DBT) orientiert
§ 13 Sitzungen
§ Informations- und Arbeitsblätter für Patienten
Schwerpunkte des Buches:
§ Achtsamkeit § Chaos und Kontrolle § Problemverhalten und
Verhaltensanalyse § Gefühlsregulation § Depression und Medikamente bei ADHS § Impulskontrolle und Handlungsplanung § Stress § Beziehungen und Selbstachtung
Fliedner Klinik Gevelsberg
Therapie
Dritte-Welle-Verfahren der Verhaltenstherapie
§ Achtsamkeits-basierte Verfahren
§ Schematherapie