LebersonographieLOA K. Heiler

GastroenterologieKlinikum Traunstein

Sonographie Grundkurs

Lebersonographie• Einführung• Anatomie a) Sagittal

b) Transversal (= quer)c) Intercostald) Segmente

• Diffuse Lebererkrankungena) Leberverfettungb) Leberzirrhose + portale

Hypertension• Varia

Lagerung• Rückenlage• Oberkörper 30°• Hände unter den Kopf• b. Bed.: tiefe Inspiration + Atempause

BauchpresseLinksseitenlagerungvon dorsal (> Leberkuppe!)

Lebergröße (in MCL)

• Normal: 13cm (10cm sagittal)

• Mäßig vergrößert: 14-16cm

• Stark vergrößert: ab 17cm

Lebergröße (in MCL)Faustregel: Leber überragt re. Nieren-

unterpol deutlich = zu groß

Messung: kranio-kaudal

in rechter MCL (Schallkopf sagittal)

Cave: Pykniker falsch klein Astheniker zu groß

Lebergröße

• Pykniker: -

9cm (in MCL)

• Astheniker: -

15cm (in MCL)

• Li. Lappen < re. Lappen• ↑

li. Lappen: zwischen Milz/Zwerchfell

nachweisbarer li. LL>> DD Normvariante!

Lobus caudatus sagittal

Lig. venosum

V. hep. sin.

Lobus caudatus sagittal

Lig. venosum

Vene Lobus caudatus

Lobus caudatus

Normalwerte 5x2cm > korrelieren am Habitus!

8 Lebersegmente nach Coinaud

Kranial:

I+II + IVa + VII + VIII

IVa

IVb

IVb

I

Leber sagittal links paramedian

li. Pfortaderhauptstamm

Lig. teres

Leber sagittal links paramedian

Aufsuchen Lob. quadratus

Seg. V Seg.IVb

Seg. III

Leber sagittal links paramedian

Schallkopf nach rechts – vom Patienten aus gesehen -versetzt:Lobus quadratus

Lig. teres

Leber sagittal links paramedian

Schallkopf nach re. versetzt:Lobus quadratus

Lig. teres

Leber sagittal rechts paramedian

Gallenblase: Seg. V = Leberbett der Gallenblase

Seg. V

Lig. teres

Leber sagittal

Leber sagittal

Schlechte Einstellung:Eindringtiefe ↓

Lebervenenstern

Lebervenenstern

Leber- segmente

Leber- segmente

Leber- segmente

Leber- segmente

Leber- segmente

Subcostaler Querschnitt

Leber- segmente

Leber- segmente

Lobus quadratus + „echoreicher Tumor“= IVb

DD: Gallenwege

Farb-Duplexsonno

„Doppelflinten“ DD: Gallenwege

Farb-Duplexsono

„Doppelflinten“ DD: Gallenwege

Messung im Sagittalschnitt

in MCL

(kranio-kaudal)

ergänzend:Tiefendurch-messer

(kranio-kaudal)

Leber intercostal:

Zwerchfelleinschnürungen

Diffuse Leberkrankheiten

Fettleber „steatosis hepatis“• homogen echoreich („weiße Leber“)• schallkopfferne Schallabschwächung• Gefäße schwer abgrenzbar• stumpfer Leberunterrand

Leberverfettung: Schallabschwächung

Leberverfettung

Echo-

Schall-

Gefäßegenität

abschw.

I. ° + - o.B.II.° ++ (+) o.B.III.° +++ + schwer

abgrenzbarperipher

Fettleber: Sonderformen

• inhomogene Verfettung• zonale Minderverfettung• zonale Mehrverfettung

Inhomogene Leberverfettung

Zonale Minderverfettung

Prädilektionsorte:

- Neben Gallenblase (Seg. V)- ventral Pfortaderhauptstamm

Zonale Mehrverfettung

Fokale Mehrverfettung

Zonale Minderverfettung

Zonale Minderverfettung

Inhomogene Verfettung

Leber- zirrhose:

Leberzirrhose:

direkte Zeichen• wellige Kontur, plumper Rand• Kapselunterbrechung/-fibrose• feinkörnig bis grobknotig, inhomogen• Vergrößerung/-plumpung

L. caudatus

• amputierter zentraler Pfortaderbaum• Kaliberschwankungen der Venen• rekanalisierte

Umbilikalvene

Leberzirrhose: indirekte Zeichen

• Pfortaderdilat.: >11mm intrahepatisch>13mm extrahepatisch

• Splenomegalie• Aszites• Gallenblasenwandoedem/-varizen• Elastizitätsverlust

Leberzirrhose: direkte Zeichen

Dilatation lobus caudatus:• kolbige

Auftreibung

• > 5cm längs

LeberzirrhoseParenchymstrukturVariationen:

körnig, knotig, scheckigfokal betonte UmbauzonenGefäßrarefizierung> Blickdiagnose!

Regeneratknoten:

kleinere echoärmere nod. Herde>> dd

HCC (KM-Sono

oder Biopsie)

(kardiale Stauungszirrhose:

echoärmer, dilatierte

Gefäße)

Leberzirrhose

KonturVeränderung: bsd. viszerale

Oberfläche

Unterrand: bikonvex, plump, klobigKapselfibrose:

mit Konturunterbrechungen („löchrig“)

„Bürsten-/Dachziegelphänomen“

Leberzirrhose:

Gefäße

Venen: Kaliberunregelmäßigkeiten

Arterien:

dilatiert, sichtbar dorsal von Portalvenen> „Pseudodoppelflinten“

> Farb-Duplex!

Kaliberschwankungen/Dilatation

Leberzirrhose:

Gefäße

Pfortader:

Amputation, VerbreiterungVerlust der Uferbefestigung peripherAufhebung der Atemschwankunghepatofugaler

Fluss

Nabelvene: Rekanalisation, hepatofugaler

Fluss

Dilatierte V. porta

Amputierte Pfortader

Kalibersprung von zentral nach peripher

Flussumkehr Pfortader

Hepatofugaler Fluss

Vergrößerter Lob. caudatus, Gefäßrarefizierung

Kapselunterbrechungen

Dachziegel- phänomen

Bürsten- phänomen

Dachziegelphänomen

Aszites

bei Peritonealmetastasierung!

Rekanalisierte Umbilikalvene

Rekanalisierte Umbilikalvene - früh

Rekanalisierte Umbilikalvene - spät

Rekanalisierte Umbilikalvene

Rekanalisierte Umbilikalvene

Rekanalisierte Umbilikalvene - spät

Rekanalisierte Umbilikalvene

Gefäßrarefizierung, Parenchymvergröberung

Echoarmer + echoreicher Herd > HCC?

Splenomegalie

Gallenblasenwandoedem

Gallenblasenwandoedem

DD:HepatopathieRechtsherzdekomp.Hypalbuminämie

Gallenblasenwandoedem bei Virusinfekt

DD:

HepatopathieRechtsherzdekomp.Hypalbuminämie

GB-Wandvarizen

= portoven. Kollateralen

Varia

Sternenhimmelphänomen

Sternenhimmelphänomen

„periportale Zeichnungs-vermehrung“

Kometenschweif-Phänomen

Sternenhimmel-Phänomen

Akzessorischer Leberlappen

Akzessorischer Leberlappen

Riedel-Lappen

Aerobilie

Verkalkung? Aerobilie?

Lig. Teres

Zwerchfell-Einschnürungen bei COPD

Kalkspots

Endlich geschafft!

Leber-Sono- Grundkurs

Einführung Lebersonographie

fokale Leberveränderung• Echogenität• Form• Abgrenzung• Größe• Binnenstruktur• Anzahl/Lage• Umgebung

Verkalkte Leberherde

Epitheliales Hämangioendotheliom

Einführung Lebersonographie

Lebervenen

Verbreiterung (>5mm):• Rechtsherzinsuff.(fehlende atemabh. Kaliberschwankunggroße/echoarme Leber)

Verschmälerung/Kaliberunregelmäßigkeiten:• Leberzirrhose

Einführung Lebersonographie

Lobus caudatusBegrenzung:• dorsal/rechts: V. cava• ventral/links: Lig. venosum

Einführung Lebersonographie

Lobus quadratusBegrenzung:• re. lateral: GB-Bett

(Abtrennung zum re. LL)• li. lateral: Lig. teres

(Abtrennung zum li. LL)

Einführung Lebersonographie

Lebersegmentekraniale Sub-Segmente:Einteilung durch Lebervenen• lat. Segment: II• med. Segment: IV• ant. Segment: VIII • post. Segment: VII• Lob. Caudatus:

I (eigenständig)

Einführung Lebersonographie

Lebersegmentekaudale

Sub-Segmente:

Einteilung durch

-

Lebervenen- Lig. teres-

V.cava-

GB

-

re. Pfortaderhauptast• lat.Seg.: III• med. Seg.: IV• ant. Seg.: V • post. Seg.: VI

Einführung Lebersonographie

Zonale VerfettungMehr-/MinderverfettungKriterien

• Lebervenen passieren ungehindert

• Lebervenen oft angrenzend

• Lebertextur unauffällig

Einführung Lebersonographie

Zonale Minderverfettung

Prädilektionsstellen:• Gallenblasenbett• ventral V. porta• rechte Leberkuppe• subkapsulär

(selten)

Konfiguration:• dreieckig/längsoval• flammenförmig/kolbig

(selten)

Einführung Lebersonographie

Zonale Minderverfettung

Differentialdiagnose (bei atypischem Befund)

• FNH• Adenom• NPL

(selten FNP/CT zur weiteren Abklärung erforderlich)

Einführung Lebersonographie

Zonale MehrverfettungPrädilektionsstellen:• wie Minderverfettung• auch ohne feste Lagebeziehung oder entlang von

GefäßenKonfiguration:• wie MinderverfettungDifferentialdiagnose:(keine Verdrängung/Vorbucklung)• echoreiche Metastase• Hämangiom

Einführung Lebersonographie

Echinokokkose

Typen/Konfiguration:

• E. zysticus(unilokulär, echoreiche Wand, Tochterzysten)

• E. alveolaris(solide+zystisch

mit

Nekrosen/Kalk)

Einführung Lebersonographie

LeberabszessGenese:• hämatogen-arteriell (septisch)• hämatogen-portal

(pylephlebitisch)

• aszendierend (cholangitisch)

• lokal fortgeleitet (Cholezystitis)

Einführung Lebersonographie

Leberabszess

Lokalisation:

• bevorzugt rechter Leberlappen

Einführung Lebersonographie

Leberabszess

Kriterien:• fortgeleitet: immer solitär• aszendierend: meist solitär• hämatogen: oft multipel

Einführung Lebersonographie

Leberabszesssonographische

Kriterien:

• unscharfe Begrenzung• flauer echoarmer Randsaum

(„pyogene Membran“)• meist echoarm, im Verlauf z.T.

echoreich• inhomogen• gelegentl. echoreiche Gasblasen

Einführung Lebersonographie

LeberabszessDifferentialdiagnose bei diffuser Abszedierung:• Sarkoidosegranulome• diffuse kleinnoduläre

Metastasierung

Einführung Lebersonographie

Leberhämatom• intrahepatisch

oder subkapsulär

• unregelmäßige Begrenzung• Anamnese!• frisch:

echoreich

• älter: echoarm bis echofrei

Einführung Lebersonographie

Pseudotumor der Leber• akzessorische Leberlappen (Riedel)

• Segmentabschnürungen (Furchen im Vorderrand)

• Lob. caudatus/quadratus

(echoärmer)

• Lig. teres• Zwerchfellschnürfurchen• Regeneratknoten

(echoarm)

Einführung Lebersonographie

Fokal noduläre Hyperplasie• häufiger als Adenome• histologisch viele Blutgefäße und

Gallengangproliferate• wolkig echoarm/-gleich• gut abgrenzbar• stark perf. speisendes Blutgefäß

Einführung Lebersonographie

Fokal noduläre Hyperplasie

Differentialdiagnose

• atypisches Hämangiom• Adenomsonogr. Abgrenzung nicht möglich!

Einführung Lebersonographie

LeberadenomKennzeichen

• symptomatisch durch Einblutungen• Hormonabhängigkeit• histolog. nur Hepatozyten

(keine

Gallenkapillaren, Zentralvenen od. Portalgefäße)

• hepato-bil. Sequenz-Szintigraphie (-)• echogleich oder -ärmer

Einführung Lebersonographie

typisches HämangiomKennzeichen• rund, ovalär

oder zipflig

• scharfe Begrenzung• homogen echoreich• Gefäßstiel• 10% multipel• dynam. CT (Irisblendenphänomen)

Einführung Lebersonographie

atypisches HämangiomKennzeichen• echoarm, inhomogen• unscharfe Begrenzung• Verdrängungszeichen• Vorbucklung der Leberoberfläche• manchmal echoarmer Halo/Kalk• selten schmerzhafte (Ein-)Blutung oder

Thrombose

Einführung Lebersonographie

Hepatozelluläres KarzinomKennzeichen• echoarm -

echoreich

• solitär -

multilokulär• diffuse Infiltration nur in nicht

zirrhotischer

Leber• Verkalkungen möglich

Einführung Lebersonographie

RegeneratknotenKennzeichen• echoarm• rundlich• randständig: Konturvorwölbung• erbs-kirschgroß

Einführung Lebersonographie

LebermetastasenKennzeichen• echofrei („cyst-like“)• echoarm• echogleich• echoreich• regressive Veränderungen

(Verkalkungen, zentrale Nekrosen, Detritus)• echoarmer Halo

Einführung Lebersonographie

LebermetastasenDifferentialdiagnose• echofrei: blande

Zyste

• echoarm: Adenom, FNH, Regeneratknoten

• echogleich: nur bei Halo sichtbar

• echoreich: Hämangiom

• diffuse Metastasierung: Zirrhose

Einführung Lebersonographie

LebermetastasenMetastasenalter:

• echoarm: jung• echoreiche Kokarde: älter• zentral liquide: älter

Einführung LebersonographieMalignitätskriterien

sichere Zeichen:• infiltratives

Wachstum/Tumoreinbruch

hinweisende Zeichen:• echoarmer Halo• konfluierende

Herde, zentrale Nekrose

• verschiedene Generationen• Verdrängung• Mikroverkalkung

Einführung Lebersonographie

Portale HypertensionKennzeichen:• Erweiterung von V. porta

(>11 intra-/>13mm extrahepatisch)

und Zuflüssen • Aufhebung der inspirator. Lumenzunahme

>2mm

• Flußumkehr V. porta• Splenomegalie, Milzhiluskollateralen• rekanalisierte

Umbilikalvene

(„Cruveilhier-von

Baumgarten-S.“)• Aszites