Gerinnungsstörungen bei Trauma und

Massenblutungen

Daniel BolligerDepartement Anästhesie, Universitätsspital Basel

email: dabolliger@uhbs.ch

Trauma Perioperative Bleeding

Verletzungsmuster „unkontrolliert“, massiv „kontrolliert“, chirurgisch

Initiales Bild hypovoläm, Schock normovoläm, «normaler» BD

Volumentherapie verzögert fortlaufend

Monitoring verzögert geplant, früh durchgeführt

Gerinnungsstörung Hypothermie , Azidose, Trauma- induzierte Koagulopathie (DIC), Verbrauch, Dilution ,

Dilution, Verbrauch, (DIC),(Hypothermie), (Azidose)

Gerinnungstherapie MTP, Antifibrinolytika, Gerinnungsfaktor

FFP vs. Gerinnungs-faktoren, Antifibrinolytika

Trauma vs. Massenblutung in OP

Definition „Massenblutung“• Verlust des gesamten Blutvolumens innerhalb von 24 Std.

• Verlust von 50% des gesamten Blutvolumens innerhalb von 3 Std.

• Kontinuierlicher Blutverlust von 150ml/min

Schweregrad des Blutverlusts (ACS/ATLS)

Klasse I Klasse II Klasse III Klasse IV

Blutverlust <750 ml 750-1500 ml 1500-2000 ml >2000 ml

Herzfrequenz (min-1) <100 >100 >120 >140

Blutdruck (mmHg) normal normal vermindert vermindert

Atemfrequenz (min-1) 14-20 20-30 30-40 >40

Urinproduktion (ml h-1) 30 15-30 5-15 <5

Neurologie fast normal eher ängstlich ängstlich, konfus lethargisch

• Rascher Blutverlust, der zu einer Dekompensation und zu einer Kreislaufinsuffizienz führt trotz Volumensubstitution und interventionellen/chirurgischen Massnahmen.

Blutung

Koagulopathie

HypothermieAcidose

Lethal Triad: Bloody Vicious Cycle

Prognose bei Gerinnungsstörung

Brohi et al. J Trauma 2003, Schöchl et al. J Trauma 2009

• Gerinnungsstörungen sind assoziiert mit erhöhten Transfusionsraten

• Gerinnungsstörungen sind assoziiert mit erhöhter Morbidität und Mortalität

• Etwa 25% der Traumapatienten haben eine Gerinnungsstörung bei Ankunftauf der Notfallstation

Trauma-“assoziierte“ Gerinnungsstörungen

Gerinnungsstörung

Trauma-induzierte Koagulopathie

«exogen»- Azidose- Hypothermie- Blutung- Verdünnung

Akute Trauma-Koagulopathie

«endogen»

Gerinnungsstörungen durch Hypothermie und Azidose

Thrombingeneration Fibrinbildung und -lyse

• Verminderte/verzögerte Thrombinbildung• Verminderte Fibrin-Synthese• Vermehrte Fibrinolyse

Martini et al. J Trauma 2009, Fries and Martini BJA 2010

Gerinnungsfaktoren sind „Enzyme“

EnzymSubstrat

Kofaktor

Phospholipid-OberflächeC

a++

Ca+

+

Prothrombinase:Enzym: Faktor XaKofaktor: Faktor VaSubstrat: Prothromin

HypocalcämieAcidose hemmen die Enyzmfunktion!Hypothermie

HypocalcämieAcidose hemmen die Enyzmfunktion!

Dilutionskoagulopathie

• Erhaltene Thrombingeneration• Fibrinogen-Mangel (Hauptpathologie)• Neigung zu vermehrter Fibrinolyse

Bolliger et al. BJA 2009/2010

Trauma-induzierte Koagulopathie

Endothelial lesion Hypoperfusion/Shock

TM

Protein C aPC PAI-1

tPA

Fibrin

Thrombin

Brohi et al. J Trauma 2008

• Reduced Thrombin Generation (?)

• Reduced Fibrin Synthesis (?)

• Increased Fibrinolysis

Aktiviertes Protein C

Fibrinolyse

Trauma vs. Massenblutung

Massive Perioperative BleedingMassive Trauma

Diagnostik und Therapie

Blutender Patient

«Vollblut transfundieren»

Massive Transfusion Protocol (MTP)

«Gerinnungsanalyse» und gezielte Therapie

Quick, aPTT, Fibrinogenoder

ROTEM

Massentransfusionsprotokoll

Shaz et al. Anesth Analg 2009

Nutzen/Risiken von MTP

Der Nutzen eines Massive Transfusion Protocols ist heute umstritten wegen:

- Es wird nicht Vollblut transfudiert- Observationsstudien mit retrospektiver Datenanalysen- Survivorship-Bias- erhöhte Morbidität und Mortalität nach Verabreichung von Blutprodukten

Keine Vollbluttransfusion

PRBCHct 55%335 mL

Plt5.5x1010

50 mL FFP80%

275 mL

500 mL warmes BlutHkt: 38-50%

Plt: 150-400 K Koag Fakt: 100%

Fibrinogen: 1500 mg

660 mL kalte InfusionHkt: 29%Plt: 87 K

Koag Fakt: 65%Fibrinogen: 750 mg

Armand and Hess. Transfus Med Rev 2003

Rasche Diagnostik und Therapie

Labor-basiert

Point-of-Care, bedside

Tanaka et al. JCVA 2012

Zusammenfassung

1.) Stabilisierung der Rahmenbedingungen

2.) Hemmung der potentiellen Fibrinolyse.Dosierung: primär 1 g TXA, Repetition von 1 g erwägen.

3.) MTP bei massivsten persistierenden Blutungen erwägen bzw. fehlender interventioneller/chirurgischer Therapieoptionen.

CAVE: Aufgetaute FFPs und ECs (0-) müssen im Schockraum vorhanden sein.

Rahmenbedingungen

Phospholipid-Oberfläche

EnzymSubstrat

Kofaktor

Ca+

+

Ca+

+

Zusammenfassung4. ) ROTEM-gesteuerte Faktorensubstitution .Fibrinogenkonzentrat 2-4 g, ev. repetieren PCC eher niedrig dosieren (10 U/kg KG)Gabe von FXIII-Konzentrat erwägen (10-20 U/kg KG)

5.) Substitution von Thrombozyten falls Tc-Zahl < 50‘000 (<100‘000 bei potentieller Einnahme von Plättchen-Hemmer oder persistierender massiver Blutung).

6.) Gabe von rFVIIa (NovoSeven®) mit dem Ziel eines Thrombinbursts.Dosierung: 15-30 (90) µg/kg

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