Grundlagen der psychologischen SchmerztherapiePörtschach, 25. Juni 2013

Wolfgang Pipam

Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie und Palliativmedizin

Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie

Klinikum Klagenfurt am Wörtherseewolfgang.pipam@kabeg.at

Intuition vs. denkerisches Kalkül

Ein Sandwich und ein Getränk kosten zusammen 1.10 €.

Das Sandwich kostet 1 Euro mehr als das Getränk.

Wie viel kostet das Getränk ?

Viele – auch sehr gebildete Menschen antworten auf diese Aufgabe, das Getränk koste 10 Cents. Nicht nur ist ihre Antwort falsch – sie sind auch ziemlich sicher,

Recht zu haben.

( Das Getränk kostet 5 Cents und das Sandwich 1.05 Euro)

Das Rätsel von Erleben vs. Gedächtnis

Daniel Kahnemann•5. März 1934, Tel Aviv•Studium: Psychologie und Mathematik•1986-1994 Professur an der Universität of California, Berkeley•Seit 1994 Professur in Princeton•Arbeitsschwerpunkte:Urteilsheuristiken, Kognitive Verzerrungen, Glück, Verhaltensökonomie

2002 Nobelpreis für Wirtschaftswissenschaften (gemeinsam mit Vernon L. Smith)

Patients undergoing colonoscopy repeated their pain every 60 sec.

How much did these patients suffer ?

How much did these patients think they suffered ?

Redelmeier DA, Kahneman,D. Patient´s memories of painful medical treatments: Real-time and retrospectice evaluations of two minimally invasive procedures. Pain 1996; 116: 3 – 8.

Das Rätsel von Erleben vs. Gedächtnis

„Wenn wir emotionale Erlebnisse retrospektiv über die Zeit hinweg beurteilen, unterliegen wir offensichtlich systematischen Fehlern“

(Spitzer,M. Nervenheilkunde, 2006; 25: 417 – 20. )

Erlebendes Selbst – „ Wie tut es Ihnen wenn ich Sie hier anfasse ?“

Erinnerndes Selbst – „Wie haben Sie sich in der letzten Zeit gefühlt ?“

Konflikt zwischen Erleben und Gedächtnis

„Peak – End“ - Rule

„Duration neglect“(Kahnemann, 1996)

Das Rätsel von Erleben vs. Gedächtnis( Die Regel der Verzerrung der Bewertung)

„Um die retrospektive Bewertung zu maximieren, sollte man das positive Ereignis so früh wie möglich nach seinem Höhepunkt abbrechen“ (Spitzer, 2006)

Aufhören, wenn es am schönsten ist

Unterscheidung von Schmerz und Leiden

Clean Pain:

Der „Schmerz an sich“ z.B.: Kopfschmerz – VAS 7

Dirty Pain:

Eigene Reaktionen auf den Schmerz

(Gedanken, Gefühle, Verhalten)

„Es wird niemals aufhören“

Hoffnungslosigkeit

Kontakte vernachlässigen, Rückzug

Clean pain

Dirty pain

Analyse bisheriger Bewältigungsversuche„kreative Hoffnungslosigkeit“

Schmerz scheint prinzipiell einen einsame Erfahrung zu Schmerz scheint prinzipiell einen einsame Erfahrung zu sein. Nie fsein. Nie füühlt sich der Mensch so verlassen, wie dann, hlt sich der Mensch so verlassen, wie dann,

wenn er von heftigen Schmerzen heimgesucht wird.wenn er von heftigen Schmerzen heimgesucht wird.

(nach Tolstoj, Der Tod des Iwan Iljitsch)

ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence

Schmerz und Psyche

� Welche Faktoren haben einen wesentlichen Einfluss auf die Schmerzwahrnehmung, das Schmerzerleben, das Schmerzverhalten ?

� Gibt es einen ausschließlich „psychischen“ Schmerz ?

Actual and greatest endurable pain intensity

80

70

60

50

40

30

20

10

no (0) mild (1-4) moderate (5-6) strong (7-10)pain

Actual pain intensity

Greatest endurablepain intensity

9

0

37

26

47

53

77

56

Über den rätselhaften Charakter des Schmerzes

Der Schmerz ist encodiert, ist ein verschlüsseltes Zeichen, er bedarf der Dekodierung

ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence

Klassische Schmerzdefinition (traditionelles Modell)

„Schmerz ist jene Sinneserfahrung, die von Reizen hervorgerufen wird, die verletzen.“

Lit.: Mountcastle: Medical Physiology, 1974

Implizite Modellvorstellung:

•Der Schmerz ist Leitsymptom für ein zugrunde liegende Pathologie (Noxe)

•1:1 Relation

•Unidirektional

•Schmerz hat eine Signalfunktion

•Weitere Funktionen: Schutz-, Genesungs-und Warnfunktion

Schmerztheorie nach Rene Descartes (1596-1650): Über den Menschen, 1632

I. Kognitionen modulieren Schmerzen !

Aufmerksamkeit:

Ablenkung-Zuwendung

Kontrolle und Vorhersagbarkeit vs. Hilflosigkeit

Attribution:

Kenntnis der Schmerzursache

Bedeutung der Situation

Der Umstand der Schmerzauslösung

Ist wichtiger als die Verletzung!

Emotion oder Schmerz

Der Einfluss von Gefühlen auf die Schmerzverarbeitung

II. Emotionen modulieren den Schmerz!

Funktion der Emotion:

„Weh“-Charakter

das Quälende am Schmerz

In der Praxis:

-Depression

-Ängste (Sorgen)

-Erwartungsangst

-Ambivalenz

Hohe Angst – niedrige Schmerztoleranz

Hohe Angst-erhöhter Analgetikaverbrauch

Rückfallquote bei reziv. Schmerzen erhöht

III: Motivation und Schmerz

Antike: Die Wunden der Sieger heilen schneller!

„Er (Alcest) eilt mit sehnsuchtsvollem Herzen, wie nach dem Arzt ein Siecher, der sonst schleicht, in Hoffnung schneller geht und hoffend seine Schmerzen nicht fühlt noch merkt, wie sehr er keucht, bis er des Arztes Haus erreicht.“

Ch. Fürchtegott GELLERT (1715-1769) aus: Fabeln und Erzählungen (1746)

III. Beweggründe modulieren den Schmerz

Faktoren des Schmerzertragens: sportlicheheroischereligiös-motiviertegesellschaftlichepathologische

IV. Persönlichkeitszüge bzw. Coping-Stile modulieren Schmerzintensität und Schmerzerleben

Psychische Störungen (Neurotizismus; Somatisierung)

Wahrnehmungsstile: Represser-Sensitizer

Andauernde Ängstlichkeit; Kontrollüberzeugungen

Praxis: Präoperative Aufklärung - Suggestibilität

V. (Aktuelle) biografische Einflüsse modulieren die Schmerzverarbeitung

•Lernen am Vorbild der Eltern:Wie gehen sie mit eigenen Krankheiten um?

•Umgang der Eltern mit Krankheit und Schmerz ihrer Kinder

•Gewalt, Strafe und Schuld-Situationen in Kindheit und Jugend

Does Rejection Hurt ? An fMRI Study of Social Exclusion

Naomi I. Eisenberger, Mathew D. Lieberman,Kipling D. Williams

Science, October 2003

VI. Soziale Beziehungen modulieren den Schmerz

� Sozialpsychologische Hypothese� Schmerzreduktion entsteht durch soziale Nähe

� (hohes Ausmaß an sozialer Wahrnehmung)

� Soziale Bedeutung von Zugehörigkeit (Eisenberger)

� „Seelenschmerz“ –Liebeskummer /Mobbing/ Heimweh unterscheiden sich nicht in ihrer Qualität/Aversivität von

� Somatischen Reizen

� Wichtig: Bindung bis zum 4.Lj

� (Folter: Isolation; Rausreißen aus der Zusammengehörigkeit)

Partner - Therapie

Attachment figures activate a safety signal-related neural region and reduce pain experienceNaomi I. Eisenbergera,1, et al 2011

Tabelle 2: Yellow flags (Auswahl)� Arbeitsunfähigkeit von länger als 4 Monaten � Niedriger Sozialstatus/Berufsqualifikation � Geringe Arbeitszufriedenheit � Vorausgegangene Bandscheibenoperation � Psychische und soziale Schwierigkeiten � Depressive Störungen � Vermeidungsverhalten oder übertriebene Durchhaltestrategien � Belastende Kindheit � Mangelhafte emotionale Beziehung � Geringe Geborgenheit � Misshandlungen � Sexueller Missbrauch � Häufiger Streit im Elternhaus oder Scheidung

Risikofaktoren bei der Entstehung und Aufrechterhaltung von Rückenschmerzen

• „fear – avoidance – model“

• Stress / Depressivität

• muskuläre Hyperaktivität

• Maladaptive Copings in der Stressverarbeitung

„Das werde ich nie schaffen“

• Schonhaltung mit muskulärer Insuffizienz

Zusammenfassung

Psychologische Faktoren die den Schmerz modulieren (verstärken oder lindern) und damit zur Variabilität der Schmerztoleranz beitragen sind:

kognitive…

emotionale…

motivationale…

überdauernde…

Bewältigungs-Stile…

biografische…

soziale…

Praktische Umsetzung und klinische Bedeutung

…von der Schmerzentstehung (Noxe; Nozizeption) zu den Faktoren der Schmerzverarbeitung:

die Schmerzwahrnehmung

-Perzeption

-Apperzeption

das Schmerzerleben

das Schmerzverhalten

-Kognitionen-Emotionen-Motivation-Persönlichkeit-Biografie-Soziale Faktoren

Schmerzerleben

Schmerzbewertung(kognitive Komponente)

Konsequenzenpositiv-negativ

Schmerzverhalten:

kognitiv-subjektiv

affektiv-emotional

motorisch

sensorisch-diskriminativeKomponente

affektive(emotionale)Komponente

vegetative(autonome)

Komponente

motorischeKomponente

Aufnahme, Weiterleitung und

Verarbeitungnoxischer Signale

noxischerReiz

Nach: Birbaumer, N.; Schmidt, R. (1999)

Das Schmerzmodell der PsychologieBeeinträchtigung

Psychologische Faktoren

• Stimmung• Arousal/Stress/Angst• Kognitive Prozesse zB

Katastrophisierung• Einstellungen• Aufmerksamkeitslenkung• Lernprozesse• Bewältigungsstile• Verhaltensgewohnheiten• Problemlösedefizite• Konflikte

IntensitätQualitätDauerHäufigkeitAusbreitung

Schmerzerleben

Soziale Faktoren

• Überdiagnostizierung• Medikalisierung• Vernachlässigung psychologischer

Faktoren• Überprotektion• Behandlungsfehler• soz. Entwertung bezüglich der Arbeit

biolog. Faktoren

Nach: Kröner-Herwig, B. (2007)

Indikationen für psychologische Schmerztherapie

� Chronische Schmerzsyndrome

� Depression und Angst

� Erkennbare Risikofaktoren

� Vermeidungsverhalten, nonverbales Ausdrucksverhalten, Durchhaltestrategien)

� Unzureichende Stress- und Belastungsverarbeitung

� Gestörte emotionale und kognitive Schmerzverarbeitung

� Mangelnde Strategien zur Schmerzbeeinflussung

Indikationen für psychologische Schmerztherapie

� Unzureichende Krankheitsbewältigung bei körperlichen Beeinträchtigungen

� Viele ausgeprägte vegetative Symptome

� Ausgeprägte Inaktivität und sozialer Rückzug

� Medikamentenmissbrauch bzw. –abhängigkeit

� Psychosoziale Konfliktsituationen

� Fehlendes bzw. nicht hinreichendes somatisches Korrelat

Kognitiv-behaviorale Therapie (Multimodales Modell-Flor,2007)

GRUNDGEDANKE: Die Behandlung wird auf die spezifische Problematik eines Patienten zugeschnitten, es wird also keine Einheitstherapie verordnet

� Umfassende multiaxiale Diagnostik und Information des Patienten

� Vermittlung einer neuen Sichtweise der Schmerzen

� Schmerzbewältigungstraining mit den Komponenten Entspannung, Aktivitätsregulation, Verhaltensübung und kognitive Umstrukturierung

� Übung von Transfer, Generalisierung

� Aufrechterhaltung und Rückfallprävention

Phasen der kognitiv-behavioralen Therapie

1. Diagnostische Phase

Ziel ist nicht nur „Schmerzmessung“ zu betreiben, sondern

eine Diagnostik des Schmerzpatienten.

Mehrebenendiagnostik zur Erfassung der Schmerzerfahrung

auf der psychologisch-subjektiven, der verhaltensbezogenen-

motorischen Ebene und der physiologischen-organischen

Ebene.

Einbeziehung von Bezugspersonen

(Fragebögen, Tagebücher, Affektlage, Verhaltensbeobachtung,

psychophysiologische Untersuchungen)

Multidimensionale Schmerzdiagnostik – Übersicht über relevante Aspekte und etablierte Diagnostikinstrumente im deutschen

Sprachraum

Bereich Aspekte Diagnostische Instrumente

Schmerz-anamnese

● Schmerzlokalisation● Entwicklung des Schmerzproblems● Medikamenteneinnahme● u. ä.

● DGSS Schmerzfragebogen● semi-strukturierte Schmerzinterviews

Schmerz-intensität

● Schmerzintensität (Zeitpunkt/ -raum je nach Vorgabe)

● Schmerzintensität (global)

● Visuelle Analogskalen● Numerische Ratingskalen● Verbale Ratingskalen

● Multidimensionaler Schmerzfragebogen – Teil 1 (Flor et al., 1990; für Kinder: Fragebogen zum Schmerzerleben (FSK): Hermann et al., 2007a)

Schmerz-qualität

● Sensorisch-diskriminative Komponente● Affektive Schmerzkomponente

● Schmerzempfindungsskala (Geissner, 1992)● Hamburger Schmerzadjektivliste (Hoppe, 1991)

Schmerzauf-tretensmuster

● Schmerzhäufigkeit und –intensität im zeitlichen Verlauf

● mögliche schmerzauslösende Faktoren (zB Stress)

● Schmerztagebuch

Multidimensionale Schmerzdiagnostik – Übersicht über relevante Aspekte und etablierte Diagnostikinstrumente im deutschen

SprachraumBereich Aspekte Diagnostische Instrumente

Schmerzver-arbeitung, Schmerz-bewältigung

● Schmerzbezogene dysfunktionale und adaptive Kognitionen

● Kognitive und behaviorale Schmerzbewältigungsstrategien

● Angst vor Schmerz bzw. körperlicher Aktivität (speziell bei Rückenschmerzen)

● Fragebogen zur Erfassung schmerzbezogener Selbstinstruktionen (Flor, 1991)

● für Kinder: Fragebogen zur Erfassung schmerzbezogener Kognitionen (Hermann et al., 2007a)

● Fragebogen zur Erfassung der Schmerzverarbeitung (Geissner, 2001)

● Fear-Avoidance-Beliefs-Questionnaire (dt. Version: Pfingsten et al., 2001)

Schmerzbezo-gene affektive Reaktionen

● Schmerzbedingte affektive Verstimmung

● Schmerzbezogene affektive Verarbeitung (Hilflosigkeit, Angst, Ärger)

● Multidimensionaler Schmerzfragebogen – Teil 1 (Flor et al., 1990; für Kinder: Hermann et al., 2007b)

● Fragebogen zur Erfassung der Schmerzverarbeitung (Geissner, 2001)

Schmerzbe-dingte Beein-trächtigung/psychosoziale Anpassung

● Schmerzbedingte Beeinträchtigung im Alltag● Subjektive Lebenskontrolle● Subjektiv wahrgenommene soziale

Unterstützung● Schmerzbedingte

Behinderungseinschätzung● Schweregrad des Schmerzproblems

● Multidimensionaler Schmerzfragebogen – Teil 1 (Flor et al., 1990; für Kinder: FSK– Hermann et al., 2007a)

● Schmerzbehinderungsindex (Pain Disability Index; Dillmann et al., 1994)

● Skala zur Bestimmung des Schweregrads chronischen Schmerzes (Von Korff et al., 1992)

Multidimensionale Schmerzdiagnostik – Übersicht über relevante Aspekte und etablierte Diagnostikinstrumente im deutschen

Sprachraum

Bereich Aspekte Diagnostische Instrumente

Schmerz-verhalten

● Verbales und nonverbales Schmerzver-halten während eines Verhaltenstest (zB Durchführen von körperlicher Arbeit) oder in natürlichen Situationen (zB Gespräch mit Therapeut)

● Tübinger Bogen zur Erfassung von Schmerzverhalten (Flor, 1991)

Operante Faktoren

● Partnerverhalten (zuwendend, ablenkend, bestrafend-ignorierend)

● Selbstbericht Schmerzpatient: Multidimensionaler Schmerzfragebogen – Teil 2 (Flor et al., 1990)

● Perspektive des Partners: Multidimensionaler Schmerzfragebogen, Partnerversion (Flor, 1991)

Aktivitäts-niveau

● Aktivitäten im Haushalt, außerhäusliche und soziale Aktivitäten

● Tägliche Aktivitäten

● Multidimensionaler Schmerzfragebogen – Teil 3 (Flor et al., 1990)

● Schmerztagebuch

Symptomspezifische psycho-physiologische Reagibilität

● Erhöhte Muskelanspannung in Ruhe und/oder bei Stress (speziell bei Schmerzen im Bereich der Skelettmuskulatur)

● Mehrkanalableitung peripherphysiologischer Parameter in Ruhe bzw. bei Stressinduktion

Kognitive Merkmale

katastrophisierende Bewertung von Körperempfindungenenger Gesunheitsbegriff: Gesundheit bedeutet Freiheit von körperlichen Beschwerdensomatosensorische Verstärkung

Emotionale Merkmale

Ärger, Hilflosigkeit, Depressivität als Folgen des Leidens unter Beschwerdenhohe Komorbidität mit Depression

Körperliche MerkmaleZentrales Merkmal:Leiden unter Schmerzen und anderen Missempfindungen

Verhaltensbezogene Merkmale„Unangemessenes Krankheitsverhalten“hohe Inanspruchnahme medizinischer DiensteSchonverhaltenRückversicherungsverhalten„Checking Behavior“ (Absuchen/Kontrollieren des Körpers auf Auffälligkeiten)

Multimodale Schmerztherapie – EvaluationDiagnose Instrumente

� Sozialanamnese: (einmalige Vorgabe bei Aufnahme)

Alter, Geschlecht, Bildung, Familienstand, Erwerbsstatus, Details zur Krankheitsgeschichte (Schmerzdauer u.ä)

� Lebensqualität:EuroQol EQ-5D (EuroQol Group, 1998 TM)

Skalen: (1) Beweglichkeit / Mobilität

(2) Für sich selbst sorgen

(3) Allgemeine Tätigkeiten (Arbeit…Freizeit)

(4) Schmerzen / Körperliche Beschwerden

(5) Angst / Niedergeschlagenheit

(6) Gesundheitszustand „ Heute vs. vor 1 Jahr“

(7) VAS „Heutiger Gesundheitsszustand“ 0-100

Multimodale Schmerztherapie– EvaluationDiagnose Instrumente / 2

Schmerzwahrnehmung - Schmerzerleben

Schmerzempfindungsskala ( SES) von E. Geissner

Skalen: „affektives Schmerzerleben“

„sensorisches Schmerzerleben“

Multimodale Schmerztherapie– EvaluationDiagnose Instrumente / 3

Angst und Depressivität bei körperlichen Erkrankungen

HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE – HADS

( Herrmann-Lingen, Buss & Snaith, 2003)

Skalen: Ängstlichkeit

Depressivität

Dieser Fragebogen verzichtet auf die Erfassung körperlicher Indikatoren psychischen Befindens.

Multimodale Schmerztherapie – EvaluationDiagnose Instrumente / 4

Depressivität / Psychopathologie

BECK DEPRESSIONS – INVENTAR II (BDI- II)( Hautzinger, Keller & Kühner; 2010)

Patientenzufriedenheit

Z U F - 8 – Fragebogen zur Patientenzufriedenheit(Schmidt et al. 1989,1994; Schmidt & Nübling, 2002)

(1) Qualität der Behandlung

( 2) Ausmaß an Hilfe,

( 3) Ergebnis der Heilbehandlung,

( 4) Versorgung durch die Therapeuten

(5) die Klinikatmosphäre

Phasen der kognitiv-behavioralen Therapie

2. Aufbau eines neuen kognitiven Modells

Wichtig ist die Umorientierung des Denkens der Patientenvon Gefühlen der Hilflosigkeit, dem Gefühl, dem Schmerzausgeliefert zu sein, hin zu dem Gefühl, dass Schmerz eine von Verhalten, Gefühlen und Kognitionen beeinflusste und damit veränderbare Erfahrung ist (Flor, 2007)

Hilfsmittel: Daten der DiagnostikPsychophysiologische Daten („Einbildung“, Simulant)InformationsvermittlungGruppentherapeutischer KontextÜbungen (ACT, Mindfulness…)

Phasen der kognitiv-behavioralen Therapie

3. Aneignen von BewältigungsfertigkeitenDer Schwerpunkt liegt weniger auf der Schmerzbewältigungper se als auf Veränderung von Verhalten, Kognitionen und Emotionen, die schmerzverstärkend und schmerzauslösendsind (Flor, 2007).

EntspannungKognitive und behaviorale BewältigungsstrategienErfassen und analysieren von schmerzauslösenden und –verstärkenden Ereignissen; neue Bewältigungsstrategien generieren und anwenden; Selbstbeobachtung – Rollenspiel-Verhaltensübung

MedikamentenreduktionAktivitätsmodifikationHyper/Hypoaktivität; Freizeitaktivität, alltägliche Aktivitäten wie Autofahren; sexuelle VerhaltensweisenBezugspersonenAufbau eines alternativen zuwendenden Verhaltens auf Seiten der Bezugsperson

Phasen der kognitiv-behavioralen Therapie

4. Anwendung und TransferEs genügt nicht, dass Patienten wissen, wie sie sich anders verhalten können, sondern sie müssen lernen, ihr Verhalten in der konkreten Situation zu modifizieren (Flor, 2007)

HAUSAUFGABEN zum

…Erwerb von Kompetenz in Bewältigungsstrategien und

Glaube an deren Wirksamkeit

…Wissen darüber, wann und unter welchen Umständen

sie einzusetzen sind

…Motivation und Verstärkung für die Anwendung

…Wahrnehmung von Selbsteffizienz und Selbstkontrolle

Phasen der kognitiv-behavioralen Therapie

5. Aufrechterhaltung, Rückfallprävention

Der Patient soll in die Lage versetzt werden, auf Probleme flexibelund ohne Panik zu reagieren. Neue Schmerzepisoden sollen nicht alsRückschlag, sondern als Auslöser für bewältigendes Verhalten angesehen werden (Flor, 2007).

Diese Einstellung sollte schon während der gesamten Behandlung anhandkonkreter ProblemSituationen geübt werden , da nicht jedes Problemvorhersehbar ist und es sonst bei nur wenig ausgeprägter intrinsischerMotivation zu regressiven Einbrüchen kommen kann.Die Bewältigung von Rückfällen ist abhängig von Selbsteffizienzerwartungenund Selbstkontrolle

Schmerz und Psyche

„Jeder ist seines Glückes Schmied“oder

Zur besonderen Situation von Schmerzpatienten

„Schicksal, ich folge dir freiwillig,Denn täte ich es nicht,So müsste ich es ja dennoch unter Tränen tun.“

(Rabindranath Tagore zit. Nach Rampe, 2004, S.88)

Rezept: Trag lieber gleich mit Lust,Was du schließlich tragen musst.

(Eugen Roth, 1950, S.95)

(Frede, U.: Herausforderung Schmerz, 2007)

Schmerz und Psyche

„Schmerzen konfrontieren uns nicht nur mit den Grenzen unserer Sprache sondern auch mit den Grenzen unserer Handlungsmöglichkeiten“

Welches sind die Ziele in der Schmerztherapie ?Ärzte / Therapeuten – Patienten

Schmerzfreiheit ?

Schmerzkontrolle ?

Schmerzbewältigung ?

Begleitung von Schmerzpatienten

„Man sollte die Wahrheit dem anderen hinhalten wie einen Mantel, dass er hineinschlüpfen kann und nicht wie ein nasses Tuch um den Kopf

schlagen.“Max Frisch

Acceptance- und Commitment-Therapie (ACT) bei der Behandlung chronischer Schmerzen

„Es gibt zwei Möglichkeiten, Geschirr zu spülen: man spült Geschirr, damit das Geschirr sauber wird, oder man spült Geschirr, um Geschirr zu spülen“ (Thich Nhat Hanh: The Miracle of Mindfulness)

Zitiert nach M.Bohus (2007). In: Anderssen-Reuter U. (Hrsg):

„Achtsamkeit in Psychotherapie und Psychosomatik“

Achtsamkeitsbasierte Ansätze I

� Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR): Kabat-Zinn

� Mindfulness-Based-Cognitive-Therapy (MBCT): Segal, Williams, Teasdale

Achtsamkeitsbasierte Ansätze II

� Dialektisch behaviorale Therapie: Linehan

� Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT): Hayes, Strosahl, Wilson

� Chronic Pain: Joanne Dahl & Tobias Lundgren

Achtsamkeit

Arbeitsdefinition

„Das Bewusstsein, das entsteht, indem man der sich entfaltenden Erfahrung von einem Moment zum anderen bewusst seine Aufmerksamkeit widmet, und zwar im gegenwärtigen Augenblick und ohne dabei ein Urteil zu fällen.

(Kabat Zinn)

Schmerz und Emotion

„Die Fähigkeit problematische Emotionen zu erkennen, zu ertragen und sie nach ihrem adaptiven oder maladaptiven Charakter differenziert zu bearbeiten, trägt wesentlich zur psychischen Gesundheit bei. Deswegen ist die Förderung der achtsamen Wahrnehmung von Emotionen und deren Akzeptanz zentraler Bestandteil jeder Psychotherapie. Die innere Achtsamkeit kann dem Patienten helfen, intensive und unangenehme Emotionen wahrzunehmen nicht mehr vermeiden zu müssen.“Lammers C-H.(2006)

Achtsamkeit und Akzeptanz

Mindfulness-based Stress Reduction (MBSR)(John Kabat-Zinn, 1985,1996,1998-Stress-Reduction-Clinic Mass.)

� Wurzeln in der buddhistischen Lehre des reinen, unabgelenkten Beobachtens – keine Wertungen, keine vorschnellen gefühlsbasierte Urteile

� Dritte Wende der Verhaltenstherapie

� Gruppenprogramm, strukturiert, direktive Interventionen/Übungen� 8-12-Wochen, 2-stündige Sitzungen, tgl. Hausaufgaben

� Achtsamkeit betont die Konzentration auf die momentane körperliche Empfindung Schmerz (Wut, Angst,Hilflosigkeit), wobei die Patienten im Rahmen der Therapie lernen, mit diesen Empfindungen um zu gehen, ohne dabei in affektive und kognitive Negativ-Bewertungen zu versinken.

� Ziel = Schmerzwahrnehmung ohne Urteil / ohne Wertung (Einstellungen)

Schmerz ist nur Schmerz

„Etwas ändert sich in der Beziehung zum Schmerz, wenn man sich ihm in der Absicht nähert, ihn nur wahrzunehmen, ihn zu atmen, mit ihm zu atmen und sich in ihn sinken zu lassen, indem man sich den schmerzhaften Empfindungen einfach zuwendet, ohne sich ihnen gleich zu entziehen.“

Jon Kabat-Zin (In: Burkhard,A: Achtsamkeit. 2007)

Wie funktioniert Achtsamkeit ?

Konzentriert:� Beschäftigen Sie sich nur mit einer Sache� Lassen Sie sich nicht ablenken� Kehren Sie immer wieder zur Übung zurück

Nicht wertend:� Nehmen Sie etwas wahr, ohne es zu beurteilen� Lassen Sie unangenehmen Gefühle und Gedanken vorbeiziehen, ohne sie zu verurteilen

� Lassen Sie Bewertungen vorbeiziehen, ohne sie festzuhalten

Wie funktioniert Achtsamkeit ?

Wirkungsvoll:

� Achten Sie darauf, was möglich ist

� Tun Sie etwas so, dass es funktionieren kann

� Setzen Sie alle notwendigen Fertigkeiten ein

� Lassen Sie nicht-hilfreiche Gedanken und Gefühle vorüberziehen

Burkhard, A.: Achtsamkeit. (2007)

Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR): Kabat-Zinn

� Zentrale Interventionen

� Rosinenübung

� Body Scan

� Sitz/Atemmeditation

� „Atempause“

� Gehmeditation

Leben im „Autopilot – Modus“

Achtsamkeit und AkzeptanzStudienergebnisse – November 2006

14 Primärstudien – 1290 chronische Schmerzpatienten

Somatische Schmerzwahrnehmung ES = 0,34

Psychische Gesundheit ES = 0,43

Coping ES = 0,42

Lebensqualität ES = 0,24

Depressionen

Borderline-Syndrom

Angstzuständen / Kardiologie

Akzeptanz und Commitment – Therapie (ACT)

Definition:

ACT ist ein Therapieansatz, der Akzeptanz und Achtsamkeitsprozesse, an eigenen Werten orientiertes, engagiertes Handeln und Prozesse der Verhaltensänderung nutzt, um größere psychologische Flexibilität herzustellen.

Akzeptanz (Acceptance)

Akzeptanz verweist auf eine Bereitwilligkeit (Willingness) Dinge so sein zu lassen, wie sie gerade im Moment sind als wir ihrer bewusst werden – freudvolle und schmerzvolle Erfahrungen zu akzeptieren .

Akzeptanz und Commitment – Therapie(ACT)

A – Accept thoughts and feelings

C – Choose values

T – Take action

Grundlagen des Therapiemodelles

� In der Akzeptanz- und Commitment-

Therapie („ACT“ – als ganzes Wort gesprochen )

werden Patienten eingeladen,

� unangenehme innere Erlebnisse zu akzeptieren,

� anstatt gegen sie anzukämpfen und dabei das eigene

Leben aus den Augen zu verlieren

Grundlagen des Therapiemodelles

� Es geht dabei um die Paradoxie,

- dass radikale Akzeptanz dessen, was nicht

verändert werden kann,

- uns ermächtigt,

- die Dinge zu erkennen und zu verändern, die wir

verändern können.

Grundlagen des Therapiemodelles

� Es werden wertgeschätzte, existenzielle Lebensziele

erarbeitet,

� um engagiert und entschlossen in ihre

Richtung zu handeln

� emotionales Vermeidungsverhalten aufgeben

� und so ein wert- und sinnvolles Leben

führen zu können

PsychischeInflexibilität

Dominanz der vorgestellten Vergangenheit und Zukunft

Mangelnde Werteklarheit

Untätigkeit und beharrlichesVermeidungs-verhalten

Festhalten am Konzeptselbst

KognitiveFusion

Erlebensvermeidung

Abbildung 1: Psychische Inflexibilität: Ein ACT-Modell von sechs störungsrelevanten Prozessen

Psychische Inflexibilität

Psychische Flexibilität

Abbildung 2: Psychische Flexibilität: Die sechs zentralen therapeutischen Prozesse der ACT

PsychischeFlexibilität

Im Hier-und-Jetzt präsent sein

Klärung von Lebenswerten

Engagiertes entschlossenesHandeln

Selbst als Kontext/Beobachterselbst

KognitiveDefusion

Akzeptieren undbereit sein

Prozesse in der ACT - Therapie

Definieren alswertvoll eingeschätzterOrientierungen

PsychischeFlexibilität

Präsenz

Engagiertes Handeln

Selbst als Kontext

KognitiveDefusion

Akzeptieren

Prozesse zur Veränderung vonEngagement und Verhalten

Prozesse der Achtsamkeit und des Akzeptierens

Gegenwärtigkeit

Werteorientiertes Handeln

Beobachter-Selbst

Defusion

AkzeptanzLebenswerte

OFFENZENTRIERT

ENGAGIERT

Sechs therapeutische Ansatzpunkte

Akzeptanz bezieht sich auf die Fähigkeit, sich den eigenen inneren Reaktionen (Gefühlen, Gedanken, Impulsen, körperlichenReaktionen) gegenüber zu öffnen und sie so anzunehmen, wie sie sind, anstatt zu vermeiden, loswerden oder verändern zu müssen.

Defusion bezeichnet eine bestimmte Haltung gegenüber den „Produkten“ des Verstandes, unseren Gedanken: Diese werden nicht automatisch für bare Münze genommen, sondern aus einem gewissen Abstand heraus betrachtet, sodass sie nicht automatisch bestimmte Handlungen nach sich ziehen müssen.

Mit Gegenwärtigkeit ist die Fähigkeit gemeint, von Augenblick zu Augenblick präsent zu sein, anstatt ständig gedanklich in die Vergangenheit oder Zukunft abzutauchen,

Sechs therapeutische Ansatzpunkte

� Die Fähigkeit, sich selbst als Kontext des eigenen Erlebens zu sehen, überwindet die häufig einschränkende Tendenz, sich mit einem gedanklich konstruierten Bild von sich selbst (dem konzeptualisierten Selbst) gleichzusetzen und schafft eine sichere, stabile Perspektive, aus der heraus schwierige Erlebnisweisen nicht mehr als bedrohlich erlebt werden.ausrichten können

� Werte sind aus der Sicht von ACT erwünschte, frei gewählte, verbal konstruierte Verhaltenskonsequenzen, an denen Menschen ihr-Verhalten ausrichten können-anders ausgedrückt: die Summe der Vorstellungen einer Person von einem gut gelebten Leben.

� Mit Commitment ist die innere Festlegung auf bestimmte Werte, Ziele und Handlungen gemeint.Ein Commitment einzugehen bedeutet, die Wahl zu treffen, Schritte in eine bestimmte Richtung zu gehen und den Kurs zu korrigieren, wenn man feststellt, dass man davon abgewichen ist.

Sechs zentrale klinische Prozesse bei ACT

� Akzeptanz

� Defusion

� Selbst-als-Kontext

� Achtsamkeit

� Werte wählen

� Commitment (wertbezogenes, engagiertes Handeln)

Acceptance und Commitment – Therapie (ACT)

ACT ist eine veränderungsorientierte sowie eine akzeptanzorientierte Strategie, wobei Veränderungen auf Bereiche fokussiert sind, die sich ändern lassen.

(Hayes)

Sechs zentrale Prozesse bei ACT

� Verstärke Akzeptanz und Bereitwilligkeit

� untergrabe die Dominanz von emotionaler Kontrolle und Vermeidung (Akzeptanz)

Sechs zentrale Prozesse bei ACT

� Untergrabe sprachliche Prozesse wie Fusionen (wörtlich nehmen), nicht hilfreiche Bewertungen, häufiges Begründen und Rechtfertigen.

�Diese stellen Barrieren für Lebensaktivitäten dar (Defusion)

Sechs zentrale Prozesse bei ACT

� Lebe mehr im gegenwärtigen Augenblick

� sei in Kontakt mit dem Fluss der Erfahrungen so wie sie auftreten (Kontakt mit dem gegenwärtigen Augenblick)

Sechs zentrale Prozesse bei ACT

� Experimentiere mit der Unterscheidung zwischen Selbst-als-Kontext versus eigener Selbstbilder

� schaffe eine Position von der aus Akzeptanz von persönlichen Erlebnissen weniger bedrohlich ist (Selbst-als Kontext)

Sechs zentrale Prozesse bei ACT

� Finde wichtige Werte im Leben

� Leichtere Ermöglichung von Konfrontation mit bisher vermiedenen emotionalen Erlebnissen (Werte wählen).

Sechs zentrale Prozesse bei ACT

� Umsetzung von Handlungsplänen, die an eigenen Werten orientiert sind (commitment, engagiertes, wertbezogenes Handeln).

Erleichterung von Akzeptanz I

� Selbstbeobachtung

� Konzepte von Achtsamkeit

� „leaves on a stream“

� „observer exercise“

� „mountain & lake meditation“

� „Box with stuff“

ACT-Strategien, Metaphern

Erleichterung von Akzeptanz II

� „Chessboard“

� Kognitive Defusion

� Etikettieren von Gedanken, Gefühlen, Empfindungen als das, was sie sind

� Gedanken singen

� mit alberner Stimme sprechen

Erleichterung von Akzeptanz III

� alle selbstbezüglichen „ABER“ durch „UND“ersetzen

� „KANN NICHT“ ersetzen durch „ICH WÄHLE AUS, ES NICHT ZU TUN“

Acceptance & Commitment Therapy

„Your Thoughts Are Not What They Say They Are“

� Painful Thinking Diary

� The Thought Observer

� The Arrogance Of Words

DAHL, J. & LUNDGREN, T. (2006): Living Beyond Your

Pain

Ziele in der psychologischen Behandlung von Schmerzen

„Es geht nicht darum, sich gut zu fühlen sondern vielmehr darum gut zu fühlen“Steven Hayes

Auf die Frage, ob er schon einmal verheiratet gewesen sei, erwiderte Alexis Sorbas sinngemäß: „Bin ich etwa kein

Mann? Natürlich war ich auch verheiratet. Frau, Haus, Kinder, einfach alles .... die

ganze Katastrophe.“

KabatKabat --Zinn Jon. Gesund durch Meditation Zinn Jon. Gesund durch Meditation –– das grodas gro ßße Buch der Selbstheilung. O.W.Barth Verlag, e Buch der Selbstheilung. O.W.Barth Verlag, 2003 ;S. 202003 ;S. 20