Herpes corneae

14.20 – 14.40

Jürg Messerli

Augenklinik

Spezialkliniken

Swiss Academyof OphthalmologyCONGRESS28. Februar – 2. März 2018

Übersicht Einleitung Epidemiologie Das Herpes-Virus Biologie der Herpesviren – Tropismus / Latenz und Reaktivierung Diagnostik

Spezielle Fragen− Abrasion− Steroide zum Aufhellen?− Pharmakologie der Virostatika− Prophylaxe, HEDS Studie− Sklerallinsen− Chirurgische Therapie− Ausblick, Impfung, neue Medikamente?

Zusammenfassung

Neurotrophe Keratitis

VZV üblicherweise schwerer• globaler Verlust der Sensibilität auf der Hornhaut• globaler Verlust auf der Bindehaut

HSV üblicherweise weniger schwer• selten global• selten auf der Bindehaut

Airvote

A Bild links = HSV Bild rechts = HSVB Bild links = VZV Bild rechts = VZVC Bild links = HSV Bild rechts = VZVD Bild links = VZV Bild rechts = HSVE

Neurotrophe Keratitis

VZV üblicherweise schwerer• globaler Verlust der Sensibilität auf der Hornhaut• globaler Verlust auf der Bindehaut

HSV üblicherweise weniger schwer• selten global• selten auf der Bindehaut

Herpes simplex und Varizella zoster

Häufigkeit der okulären Herpeserkrankung

• Wichtige Ursache der infektiösen Erblindung in entwickelten Ländern• weltweit 1.5 Mio. Neuerkrankungen pro Jahr und 9 Millionen Rezidive• in den USA Prävalenz von 500.000 okulären Erkrankten. • 40.000 Neuerkrankungen/Rezidive/Jahr

Rezidivrate• 27 % im ersten Jahr• 50 % in den ersten fünf Jahren• 63 % innerhalb von 20 Jahren

• Behandlungskosten in den USA• 18.000.000 USD/Jahr• 450.000 Arbeitstage fallen aus

Visus < 0.5 nach stromaler HSV Keratitis

39%

58%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

5 Jahre

stromale KeratitisEndotheliitis

für die Sehschärfe sind Hornhautnarben katastrophal !

Hornhautnarben entstehen in 18-28 % der HSV Fälle mit Augenbeteiligung, Sehschärfe

< 0,2 in 3-12 %,< 0,5 in 10-15 %

56.30%

9.80%

4%

29.50%

1.80%1.10% 2.50%

DendriticaGeographicaPunctataStromalUlzeraLimbalandere

Herpetische Keratitis: Verteilung der klinischen Formennach M. Labetoulle

Modifikatoren: Entscheidende Faktoren für den Schweregrad und die Rezidivhäufigkeit des okulären HSV-1

• Virulenz des Stammes• Empfänglichkeit des Wirtes (HIV, Immunosuppression)• lokale Empfänglichkeit des Wirt-Gewebes• erkannte Faktoren beim okulären HSV

• Kinder zeigen schwere Reformen, häufiger Rezidive und Vernarbungen• Atopie: assoziiert mit schwereren und bilateralen Erkrankungen• Kortikosteroide, Prostaglandin-Agonisten, Laserchirurgie am vorderen

Segment oder PKP können Rezidive stimulieren

• Kinder: Kinder haben generell schwerere herpetische Erkrankungen und häufigere Rezidive

• Atopie

Immun-Stressoren

• In der HEDS Studie wurde gefolgert, dass weder Geschlecht, Ethnie, Alter noch andere Erkrankungen das Risiko einer okulären HSV Rezidivs erhöhen

• UV-Licht und systemische Erkrankungen können das Rezidiv eines orofazialen Herpes triggern, nicht aber ein Rezidiv am Auge

• Kontaktlinsen: kein Risiko

• Medikamente− Eventuell Prostaglandin-Analoga− Kortikosteroide

• Laser, Lasik• Chirurgie• perforierender Keratoplastik

Das Herpes Virus ̶ Tropismus, Latenz und Reaktivierung Unterfamilie Genus Vertreter (Mensch)

α-Herpesviridae

Simplexvirus Humanes Herpesvirus 1

Humanes Herpesvirus 2

Varicellavirus Humanes Herpesvirus 3

β-Herpesviridae

Cytomegalovirus Humanes Herpesvirus 5

Muromegalovirus Kein

Roseolavirus Humanes Herpesvirus 6,7

γ-Herpesviridae

Lymphocryptovirus Humanes Herpesvirus 4 (Epstein Barr Virus)

Rhadinovirus Humanes Herpesvirus 8

(= Kaposi sarcoma herpes virus)

Primärinfektion der okulären herpetischen Erkrankung

Primärinfektion üblicherweise im Kindesalter oder jungen Erwachsenenalter• milde Infektion kann das Auge, die Haut und die Schleimhäute befallen• retrograd der axonalen Transport der HSV zum Trigeminus Ganglion• die Reaktivierung im Ganglion kann sich als orofaziale oder Augen-

Entzündung zeigen

• die Hornhaut selber kann ein Reservoir für latentes HSV sein

TropismusTrigeminusganglion

Lytische HSV-1 Replikation in nicht-neuronalen Zellen

Herpes Simplex Virus Latency: The DNA Repair-Centered PathwayJay C. Brown Adv Virol. 2017; 2017: 7028194.

Herpes Antikörper

Anti-HSV-Antikörper führen zu• Neutralisation von infektiösem Virus• Komplement-vermittelter Lyse von infizierten Zellen • (nur IgG und IgM können zur Lyse führen).

In der Erholungsphase nach einer Herpes-Infektion spielt der zelluläre Arm der Immunantwort eine wichtigere Rolle.

Bedeutsam auch bei akuten und rezidivierenden Entzündungen: zytotoxische T-Zellen, NK-Zellen und Makrophagen

Kunst: Sich immer wieder fragen !

• Wieviel virale Replikation ?

• Wieviel immunologische Reaktion ?

• Anpassen der Therapie

Fluoreszein und BengalrosaAirvote

A Fluoreszein färbt infizierte ZellenB Fluoreszein wirkt toxisch gegen VirenC Bengalrosa färbt virushaltige ZellenD Bengalrosa ist gut verträglichE Lissamingrün färbt geschädigte und abgestorbene

Zellen

Fluoreszein und Bengalrosa

Laborteste

• Laborteste sind bei der typischen dendritischen HSV-Läsion üblicherweise nicht nötig, sie kann zuverlässig an der Spaltlampe diagnostiziert werden

• die Teste sind oft mühselig, teuer und mit spätem Resultat; Laborteste sind bei der stromalen HSV Keratitis nicht hilfreich

• Laborteste können indiziert sein bei atypischen Fällen oder im diagnostischen Dilemma

• rezidivierende Blepharokonjunktivitis oder follikuläre Konjunktivitis• atypische dendritiforme Epitheliopathie durch Glaukom-Medikamente• persistierendes epitheliale Läsionen bei immunsupprimierten Patienten

Serologie• ist nun bei Kindern und Jugendlichen nützlich zur Diagnostik oder zum

Ausschluss einer Primärinfektion

Hornhautsensitivität

Stromale Keratitiden

Epitheliale Keratitiden

Dendritica

Punctata

Limbal

Geographica

Archipel

Endotheliale KeratitidenDisciform linear

diffus

nicht nekrotisier

end

nekrotisierend

Metaherpetica

(neurotroph)

Nach M. Labetoulle

Nomenklatur der HSV Keratitis

Hornhautschicht Nomenklatur Alternative Begriffe

Epithel Epitheliale HSV Keratitis Dendritisches UlkusGeographisches Ulkus

Stroma Stromale HSV Keratitis ohne Ulzeration

Nichtnekrotisierende Keratitis

Stromale HSV Keratitis mit Ulzeration

Nekrotisierende Keratitis

Interstitielle KeratitisEndothel Endotheliale HSV Keratitis Disciformis Keratitis

Epitheliale Keratitis

• die meisten Fälle heilen spontan ab• es gibt keinen Beweis, dass antivirale Medikamente die folgende Entwicklung

einer stromalen Keratitis oder eines epithelialen Rezidivs beeinflussen• Behandlung beschleunigt die Abheilung und reduziert möglicherweise die

dazugehörige Neuropathie

Airvote

A links Kortikosteroide indiziertB rechts Kortikosteroide indiziertC re Kortikosteroide unter Virostatikaschutz indiziertD bds Kortikosteroide kontraindiziertE

Epitheliale Keratitis

• die meisten Fälle heilen spontan ab• es gibt keinen Beweis, dass antivirale Medikamente die folgende Entwicklung

einer stromalen Keratitis oder eines epithelialen Rezidivs beeinflussen• Behandlung beschleunigt die Abheilung und reduziert möglicherweise die

dazugehörige Neuropathie

Epitheliale Keratitis Trifluorothymidin – orale Therapie

topisch

Trifluorothymidin 1 % 9 mal täglich ist effektiv bei der Behandlung der dendritischen und geographischen Keratitis

die topischen Virostatika sollen typischerweise nach 10-14 Tagen wegen der lokalen Toxizität abgesetzt werden

Ganciclovir 0,15 % fünfmal täglich

Aciclovir 3 % Augensalbe ist wirksam, aber nicht in den USA zugelassen

oral

• ebenso wirksam wie topische Therapie• keine Überlegenheit nachgewiesen,

keine robusten Studien• Vorteil: keine lokale Toxizität

• Aciclovir p.o. 5 × 400 g• Valaciclovir 3 x 1 g• Famciclovir 3 x 500 mg

Kortikosteroide

Kortikosteroide sollten bei epithelialen HSV Keratitiden vermieden werden. Bei Patienten mit systemischen Kortikosteroiden soll ein epithelialer Herpes

aggressiv topisch behandelt werden

Differentaldiagnose der dendritischen Keratopathie

HSV1) Acanthamoeba2) Adenovirus3) VZV 4) Epitheliale Schlussleisten5) Epstein–Barr Virus

6) Thygeson 7) Topische Medikation (Antivirale und β-Blocker)8) Tyrosinämia Typ II9) Kontaktlinsen

Asim V FarooqArpeet ShahDeepak Shukla

Airvote

A AcanthamoebaB VZVC Epstein–Barr VirusD Topische Medikation (Antivirale und β-Blocker)E Morbus Thygeson

Differentaldiagnose der dendritischen Keratopathie

HSV1) Acanthamoeba2) Adenovirus3) VZV 4) Epitheliale Schlussleisten5) Epstein–Barr Virus

6) Thygeson 7) Topische Medikation (Antivirale und β-Blocker)8) Tyrosinämia Typ II9) Kontaktlinsen

Asim V FarooqArpeet ShahDeepak Shukla

HSV stromale Keratitis

• häufigste Ursache für korneale Erblindung in den USA

• HEDS Studie beendete viele frühere Diskussionen• lokale Kortikosteroide zusammen mit prophylaktischen Virostatika reduzieren

die Persistenz oder Progression der stromalen Entzündung und verkürzen die Dauer der HSV Keratitis

• eine für den Visus bedrohliche signifikante Keratitis wird mit häufigen Pred-Forte 1 % Augentropfen behandelt. Reduktion auf viermal täglich nach 7-14 Tagen. Immer kombinieren mit Virostatika

• Virostatika können beendet werden, wenn die Prednisondosis unter 1x/d geht

Stromale herpetische Keratitis

R. Beuschel

Stromale HerpeskeratitisSchlechte Compliance

Stromale Herpeskeratitis

Nekrotisierende stromale herpetische Keratitis

• seltene Form der herpetischen Keratitis• Ausschlussdiagnose nach negativen Kulturen für Pilze und Bakterien• topische antivirale Mittel können unerwünscht sein• sehr sensitiv auf topische Kortikosteroide

Stromale Keratitis Management

• Virostatika penetrieren nicht (?) durch ein intaktes Epithel• orale Virostatika penetrieren in die Cornea und die Vorderkammer• topische Antibiotika und virostatische Mittel können bei einer nekrotisierenden

Entzündung unerwünscht seien und das klinische Bild verfälschen• eine nekrotisierende Keratitis ist sehr sensitiv für Kortikosteroide

HSV endotheliale Keratitis

• kann mit nekrotisierender stromaler Keratitis vergesellschaftet sein• erhöhter Augeninnendruck• Trabekulitis• infektiöses Virus wurde aus Vorderkammer-Punktaten kultiviert

Neurotrophe Keratitis

VZV üblicherweise schwerer globaler Verlust der Sensibilität auf der

Hornhaut globaler Verlust auf der Bindehaut

HSV üblicherweise weniger schwer selten global selten auf der Bindehaut

Therapieansätze reduzierte Hornhautsensibilität

sekundär nach herpetischen Infektionen

Befeuchtung mit nicht konservierten Tränen

Verschluss der Tränenpünktchen Autologes Serum, Amnionmembran Tarsorrhaphie

Virostatika austesten

Antivirale Mittel

lokal• Trifluridin• Aciclovir• Ganciclovir

systemisch• Aciclovir• Valaciclovir• Ganciclovir• Brivudin• Famciclovir

Source: Chapter 49. Antiviral Chemotherapy & Prophylaxis, Katzung & Trevor's Pharmacology: Examination & Board Review, 10eCitation: Trevor AJ, Katzung BG, Kruidering-Hall MM, Masters SB. Katzung & Trevor's Pharmacology: Examination & Board Review, 10e; 2013

Available at: http://accesspharmacy.mhmedical.com/content.aspx?bookid=514&sectionid=41817568 Accessed: February 22, 2018Copyright © 2018 McGraw-Hill Education. All rights reserved

Mechanism of action of antiherpes agents. (Reproduced, with permission, from Katzung BG, editor: Basic & Clinical Pharmacology, 12th ed. McGraw-Hill,2012: Fig. 49–3.)

Bioäquivalenz oralAciclovir vs. Valaciclovir

Aciclovir 5 x 400 mg

Valaciclovir 2 x 500 mg

Antivirale MittelChemotherapeutikum Applikation Indikation

Aciclovir Zovirax™, Generika

i.v. Schwere und generalisierte HSV-Infektionen (Herpesenzephalitis, Herpes neonatorum, Herpes simplex bei Immunsuppression, Eczemaherpeticatum)

oral Herpes genitalis

lokal Herpes labialis, Herpes facialis, Herpeskeratitis

Valaciclovir Valtrex™ Generika

oral Herpes zoster Herpes genitalis, CMV

Ganciclovir Cymevene™ Virgan™ Valganciclovir

CMV; Herpes simplex

Penciclovir Fenivir™ Creme Herpes labialis, Herpes facialis

Famciclovir Famvir™ oral Herpes zoster, inklusive Zoster ophthalmicus (Therapiebeginn so früh wie möglich, spätestens innerhalb von 72 h);Herpes genitalis

Brivudin Brivex™ oral Behandlung des Herpes zoster im ersten Anfangsstadium bei immunkompetenten Erwachsenen.

Foscarnet i.v. Infektionen durch TK-negative HSV-Stämme

lokal Herpes labialis, Herpes facialis

Trifluridin Virophtha™ lokal Herpeskeratitis

Lieferbarkeit von Zovirax AugensalbeAuskunft der Herstellerfirma GlaxoSmithKline AG Schweiz

• Im Moment ist das Präparat uneingeschränkt lieferbar. Die längere Zeit bestehenden Lieferengpässe waren durch Kapazitätsprobleme in der Manufaktur bedingt, nicht durch eventuelle Fabrikationsprobleme.

• Offenbar wurden Prioritäten gesetzt.

Lieferbarkeit von VirganAugensalbeAuskunft der Herstellerfirma Thea Schweiz

• In der Schweiz nicht registriert. Aber in FR, DE, ua., auch in den USA

Stromale Keratitiden

Epitheliale Keratitiden

Dendritica

Punctata

Limbal

Geographica

Archipel

Endotheliale KeratitidenDisciform linear

diffus

nicht nekrotisier

end

nekrotisierend

Metaherpetica

(neurotroph)

Nach M. Labetoulle

Epitheliale Keratitiden

Dendritica

Punctata

Limbal

Geographica

Archipel

nekrotisierend

Metaherpetica

(neurotroph)

Nach M. Labetoulle

Steroide kontraindiziert !

Stromale Keratitiden

Archipel

Endotheliale KeratitidenDisciform linear

diffus

nicht nekrotisier

end

Nach M. Labetoulle

Steroide indiziert !

AusblickHelicase–Primase Komplex• Pritelivir ist ein Inhibitor des viralen Helikase-Primase-Enzymkomplexes.

Diese Virusenzyme trennen die DNA-Doppelstränge und ermöglichen so die Vermehrung der Herpesviren. Helikase-Primase-Inhibitoren hemmen die an der Entwindung des DNA-Doppelstranges und an der RNA-Primer-Synthese beteiligten Enzyme.

Typisches Rezept bei epithelialer Keratitis

lokal systemisch

5 x/d Aciclovir Salbe 3 % bis drei Tage nach Epithelschluss

orale Therapie Aciclovir 5 x 400 mg/d während 7-14 Tagen

Anpassen der Behandlungsdauer je nach Epithelschluss

Kinder: gleiche Dosierung mit Suspension

oder 5x/d Ganciclovir 0,15 % Gel bis Epithelschluss, dann 3x/d während 7 Tagen

Valaciclovir 2 x 1 Tbl/d à 500 mg während 7-14 Tagen

Anpassen der Behandlungsdauer je nach Epithelschluss

oder Trifluorothymidin 1% zweistündlich 1 Tropfen bis Epithelschluss (max. 9 Tr/d), dann 5x/d während 7d, (totale Dauer <21 Tage)

in allen Fällen künstliche Tränen ohne Konservierungsmittel während 14 Tagen 3 bis 5x täglich

Homatropin zweimal täglich für 3 Tage ?

präventive Behandlung diskutieren

Typisches Rezept bei nicht nekrotisierender stromaler Keratitis oder Endotheliitis

systemisch Kortikosteroide

Aciclovir 5 x/d 400 mg während 7-14 Tagen( 5x 800 mg in schweren Fällen)

Nach 48 Stunden und gesicherter Wirkung der VirostatikaDexamethason 6-8 x pro Tag, 4-6 Tage

(Prednisolonacetat 3-4 ×/d)Dosisreduktion in Schritten von 3-6 Tagen

oder Valaciclovir 2x/d × 500 mg während 7-14 Tagen (in schweren Fällen 3 x/d)

Weiterfahren der virostatischen Therapie solange KortikosteroideAciclovir 2 × 400 mg/dOder Valaciclovir 1 x/d 500 mg

10 Wochen?

Mehr !

Typisches Rezept für Rezidivprophylaxe

systemisch Bemerkung

Valaciclovir1x 500 mg/d während 6-12 Monaten

eventuell bei häufigen Rezidiven: Verdoppelung der Dosis

oder Aciclovir 2 × 400 mg während 6-12 Monaten

künstliche Tränen ohne Konservierungsmittel 3-5 x/d

eventuell Cyclosporin 2 % 1-2 Tropfen/d, in Abhängigkeit der Entzündung

Kann Rezidive nicht vollständig verhindern (Reduktion um Hälfte)

Überwachung der oralen Virostatika Therapie (Aciclovir oder Valaciclovir)klinische Kontrolle:• Nausea, Verdauungsstörungen• Müdigkeit• Kopfweh, Halluzinationen

Labor: (zu Beginn, nach einem Monat, dann alle 2-3 Monate)• Kreatinin, Kreatinin-Clearance

(eventuell Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz)• Leberenzyme• Blutbild inklusive Thrombozyten

Wilhelmus K et al. N Engl J Med 1998;339:300-306

Kaplan-Meier Estimates of the Cumulative Probability of a Recurrence of Ocular HSV Disease, According to Treatment

Epitheliale Keratitis Acioclovir Placebo

Rezidive 12 Monate 18 % 30%

Blepharitis Konjunktivitis 2 % 5 %

Epitheliale Keratitis 9 % 11 %

Stromale Keratitis 8 % 13 %

Iritis 1 % 1 %

Andere und chirurgische Massnahmen

• Kortikosteroide• Sandimmun Cyclosporin A• anti VEGF• Autologes Serum• Amnionmembran• Chirurgische Massnahmen• Keratoplastik• Tarsorrhapie

Stromale herpetische KeratitisVersorgung mit Mini-Sklerallinsen

R. Beuschel

Stromale herpetische KeratitisVersorgung mit Mini-Sklerallinsen

R. Beuschel

Stromale herpetische KeratitisVersorgung mit formstabiler Kontaktlinse

R. Beuschel

Stromale herpetische KeratitisVersorgung mit formstabiler Kontaktlinse

R. Beuschel

Chirurgische Therapie

• Amniondeckung• Keratoplastik à chaud• Perforierende Keratoplastik• Refraktive Chirurgie ?

Lang Lang Thieme

Fragen zur Therapie-Strategie

• Aufhellen des Stromas nach epitheliale Keratitis??• Trübungen verschwinden in der Regel spontan!

• Wie lange prophylaktisch mit Aciclovir behandeln? Es gibt Patienten mit über 20 Jahren

• Aciclovir gehört zu den fünf sichersten Medikamenten. Ich kenne die vier anderen nicht

Impact of Genital Herpes:The Case for a Vaccine

HSV-2 HIV

Leading cause of genital ulcer disease worldwide

Neonatal herpesHIV-1 acquisition and transmission

Impact on sexual and reproductive health

HSV Vaccines Currently in Clinical Trials

Vaccine Company Candidate Adjuvant Current Phase Results

Synthetic peptide complex with HHSP 70

Agenus HerpV32 peptides

QS-21 II, therapeutic 17% reduction inshedding

75% reduction in viral load

Recombinant subunit

Genocea GEN-003 ICP4, gD2

Matrix-M2 II, therapeutic 60% reduction in lesion rate

55% reduction in shedding

DNA vaccine Vical VCL-HB01 gD, UL46/UL46

Vaxfectin II, therapeutic Significant reduction in viral load; 57% reduction in lesions at 9 months

Replication defective HSV-2

Sanofi HSV529 NA I, prophylactic therapeutic

Pending

DNA vaccine Amedus (Australia)

Amedus gD, codon optimized

Ubiquitin tagged

II, therapeutic Interim data expected soon

BAG-Bulletin 47 vom 20. November 2017Empfehlungen zur Impfung gegen Herpes zosterAb sofort wird in der Schweiz die Impfung gegen Herpes Zoster mit dem Impfstoff Zostavax® für Personen im Alter von 65 bis 79 Jahren sowie für in naher Zukunft immungeschwächte Patientinnen und Patienten im Alter von 50 bis 79 Jahren empfohlen. Die Frage nach der Vergütung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ist zurzeit noch in Abklärung

VZV und Arteriitis temporalis?

HerpesWelche Komponenten sind wichtig?

Replikation (lytischeAktivität)

Trophische Komponente

Immuno-logische Reaktion

Herpes – Take home

Diagnostische Teste für HSV haben eine beschränkte Sensitivität

eine epitheliale HSV Keratitis benötigt eine rein virostatische Therapie

Alle Formen von stromalen Keratitiden haben einen – wechselnden –Anteil immunologische Reaktion

eine stromale HSV Keratitis benötigt eine Kombination von Glukokortikoiden und Virostatika

Bei adäquater Dosierung haben lokale und systemische Virostatika eine adäquate therapeutische Potenz

VZV braucht die doppelten Dosen

<ahref='http://clipground.com'>http://clipground.com</a>

Vielen Dank!

Philippe Van de Perre the lancet.com Vol 379 February 18, 2012

Nomenklatur der HSV Keratitis

Hornhautschicht Nomenklatur Alternative Begriffe

Epithel Epitheliale HSV Keratitis Dendritisches UlkusGeographisches Ulkus

Stroma Stromale HSV Keratitis ohne Ulzeration

Nichtnekrotisierende Keratitis

Stromale HSV Keratitis mit Ulzeration

Nekrotisierende Keratitis

Interstitielle KeratitisEndothel Endotheliale HSV Keratitis Disciformis Keratitis

Patient 1

Atopie

Patient 2

Herpes zoster ?Punktion verweigert

Herpes zoster ?Punktion verweigert

Herpes zoster ?Punktion verweigert

Patient 3

Uveitis seit 2 Monaten

Uveitis seit 2 Monaten

VZVPunktion - PCR

Fanta

Reinitzer

Wyss

Wyss

HerpesWelche Komponenten sind wichtig?

Replikation (lytischeAktivität)

Trophische Komponente

Immuno-logische Reaktion

Klinische Unterschiede Herpes simplex / Varizella zoster

HSV VZVRezidive während Leben Viele Male Normalerweise 1 x

Rezidive vs Alter Abnahme Zunahme

Verteilung Haut Lokalisiert und fokal Ganzes Dermatom

Sensorische Beschwerden

leicht Schwere Schmerzen, Hypästhesie

ZNS Beteiligung Sehr wenig; manchmal Meningitis mit HSV2

CSF Pleozytose, manchmal Myelitis, Angiitis, Enzephalitis

Immunosuppression Kaum Zusammenhang Alter, Immunosuppression

Lokation der Latenz Nur Neurone Hauptsächlich Neurone

Herpes sine Herpete

Neurotrophe Keratitis

VZV üblicherweise schwerer• globaler Verlust der Sensibilität auf der Hornhaut• globaler Verlust auf der Bindehaut

HSV üblicherweise weniger schwer• selten global• selten auf der Bindehaut

Typisches Rezept bei epithelialer Keratitis

• in allen Fällen künstliche Tränen ohne Konservierungsmittel während 14 Tagen 3 bis 5x täglich

• Homatropin zweimal täglich für 3 Tage

• 5 x/d Aciclovir Salbe 3 % bis drei Tage nach Epithelschlussoder • 5x/d Ganciclovir 0,15 % Gel bis Epithelschluss, dann 3x/d während 7

Tagenoder • Trifluorothymidin 1% zweistündlich 1 Tropfen bis Epithelschluss

(max. 9 Tr/d), dann 5x/d während 7d, (totale Dauer <21 Tage).

Oder• orale Therapie Aciclovir 5 x 400 mg/d während 7-14 Tagen• Anpassen der Behandlungsdauer je nach Epithelschluss• Kinder: gleiche Dosierung mit Suspension oder • Valaciclovir 2 x 1 Tbl/d à 500 mg während 7-14 Tagen• Anpassen der Behandlungsdauer je nach Epithelschluss• präventive Behandlung diskutieren

Typisches Rezept bei nicht nekrotisierender stromaler Keratitis oder disciformer Endotheliitis• Aciclovir 5 x/d 400 mg während 7-14 Tagen

( 5x 800 mg in schweren Fällen)Oder• Valaciclovir 2x/d × 500 mg während 7-14 Tagen

(in schweren Fällen 3 x/d)

Nach 48 Stunden und gesicherter Wirkung der Virostatika• Dexamethason 6-8 x pro Tag, 4-6 Tage (Prednisolonacetat 3-4 ×/d)• Dosisreduktion in Schritten von 3-6 Tagen

Weiterfahren der virostatischen Therapie solange Kortikosteroide• Aciclovir 2 × 400 mg/d• Oder Valaciclovir 1 x/d 500 mg

• Diskussion einer Prophylaxe 10 Wochen?

Mehr !

Typisches Rezept für Rezidivprophylaxe

• Valaciclovir• 1x 500 mg/d während 6-12 Monatenoder • Aciclovir • 2 × 400 mg während 6-12 Monaten• künstliche Tränen ohne Konservierungsmittel 3-5 x/d

• eventuell bei häufigen Rezidiven: Verdoppelung der Dosis

• eventuell Cyclosporin 2 % 1-2 Tropfen/d, in Abhängigkeit der Entzündung

Kann Rezidive nicht vollständig verhindern (Reduktion um Hälfte)