Herzlich Willkommen zum Seminar ... · I. Grundlagen der Versorgung Sozialgesetzbuch SGB V...

Herzlich Willkommen zum Seminar

„Krankenkassenlieferverträge und Abrechnung“

I. Allgemeiner Teil

II. Arzneimittel

III. Medizinprodukte

IV. Hilfsmittel

I. Grundlagen der Versorgung

Sozialgesetzbuch SGB V

Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung

Arzneimittel-Versorgungsverträge

Krankenkassen/ Kostenträger

Hilfsmittel-Versorgungsverträge

Rechtsgrundlagen – Sozialgesetzbuch V (SGB V)

� § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot� §§ 126, 127 Beziehung zu Leistungserbringern

von Hilfsmitteln� § 129 Rahmenvertrag über die

Arzneimittelversorgung� § 130 a Rabatte der pharmazeutischen

Unternehmen (Rabattverträge/ Herstellerrabatt)� § 300 Arzneimittelabrechnung� § 302 Abrechnung der sonstigen

Leistungserbringer (Hilfsmittelbereich)

Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung

nach § 129 SGB Vabgeschlossen zwischen dem Spitzenverband der Krankenkassen, Berlin (GKV-Spitzenverband) und dem Deutschen Apothekerverband e.V. (DAV)

Arzneimittel-VersorgungsverträgePrimärkassen:Arzneilieferungsvertrag zum Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung nach § 129 SGB V � LandesvertragErsatzkassen: Arzneiversorgungsvertrag mit dem DAV � Bundesvertragandere Kostenträger:Arzneilieferungsvertrag� Bundesvertrag

Geltungsbereich der Arzneiversorgungsverträge

� es gilt der am Sitz der Apotheke geltende Arzneiversorgungsvertrag,auch in den Fällen, in denen die KK des Versicherten ihren Sitz in einem anderen Bundesland hat� für Filialapotheken gilt grundsätzlich der

Arzneiversorgungsvertrag der am Sitz der Hauptapotheke gilt

� Primärkassen� Ersatzkassen� nichtgesetzliche KK / Kostenträger

Primärkassen

� Ortskrankenkassen (AOK)� Betriebskrankenkassen (BKK)� Innungskrankenkassen (IKK Classic)� Landwirtschaftliche Krankenkassen (SVLFG-

Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau, früher LKK)

� Knappschaft (KNS)

Ersatzkassen

� BARMER � DAK-Gesundheit� Techniker Krankenkasse� KKH Kaufmännische Krankenkasse� Hanseatische Krankenkasse� Handelskrankenkasse (hkk)

Krankenkassen – Nichtgesetzliche KK / Kostenträger

� Berufsgenossenschaften� Bundespolizei (BPOL) � Bundeswehr� Freie Arzt- und Medizinkasse der Angehörigen der

Berufsfeuerwehr und der Polizei VVaG� Postbeamtenkrankenkasse A (PbeaKK)� Sozialämter

I. Preisbildung für Arzneimittel

Verschreibungspflichtige Arzneimittel, gemäß AMPreisV

Apotheken-EK + 3 % Festzuschlag+ 8,35 € Abgabehonorar + 0,16 € zur Förderung der Sicherstellung des Notdienstes + MwSt.

� gültig für GKV, alle übrigen Kostenträger � Privatkassen

� Apothekenabschlag(-rabatt) bei Abrechnung über GKV: zur Zeit 1,77 €

I. Preisbildung für Arzneimittel

Apothekenpflichtige Arzneimittel

� auf Kassenrezept: alte AMPreisV(Stand 31.12.2003)Apothekenabschlag(-rabatt)5 % bei apothekenpflichtigen Arzneimitteln und Rezepturen

� auf Privatrezept: Preisfreigabe � im Handverkauf: Preisfreigabe

I. Erstattung

Apothekenpflichtige, verschreibungspflichtige Arzneimittel� gemäß § 31 SGB V erstattungsfähig

Ausnahmen:� Lifestyle- AM (Anlage II AMRL)

keine Leistungspflicht, Barzahlung, Beispiel: Viagra, Alpicort F

I. Erstattung

Apothekenpflichtige, verschreibungspflichtige Arzneimittel

� Lifestyle- AM mit Ausnahme erstattungsfähig (z.B. Cialis 5 mg, Caverject) (nur bei vdek)� Verantwortung der Verordnung übernimmt der

verschreibende Arzt

I. Erstattung

Apothekenpflichtige, nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel� gemäß § 34 SGB V grundsätzlich nicht erstattungsfähig

Ausnahmen:� bei Kindern bis zum 12. Geburtstag� bei Jugendlichen mit Entwicklungsstörungen bis zum

18. Geburtstag� als Therapiestandard bei schwerwiegenden Erkrankungen

(OTC-Ausnahmeliste, Anlage I AMRL)

I. Erstattung

Rezepturabrechnung� nicht verschreibungspflichtige Rezepturen sind für

Erwachsene nicht erstattungsfähig

Ausnahme: - salicylsäurehaltige Zubereitungen (mind. 2%)- harnstoffhaltige Dermatika (mind. 5%)

Sonderregelungen Erstattung ja für:

Apothekenpflichtige Arzneimittel,Lifestyle- AM,Nichtapothekenpflichtige AM- Nichtarzneimittel undAM der Negativliste für Verordnungen zu Lasten der:

� Berufsgenossenschaften� Bundeswehr� Postbeamtenkrankenkasse A

I. Erstattung

Prüfpflicht der Apotheke für Verordnungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen bei:

� nichtapothekenpflichtige Arzneimittel/ NichtarzneimittelAusnahme: Fluoridtabletten � Arzneimittel der Negativliste� Lifestyle-AM

Ausnahme: Lifestyle- AM mit Ausnahme� Einzelimporte gem. § 73 Abs.3 AMG

I. Zuzahlung

Arzneimittel und Medizinprodukte mit Arzneimittelcharakter� 10%ige Zuzahlung, mind. 5,00 €, max. 10,00 €/ Packung� nicht mehr als die Kosten des Artikels

Verbandstoffe, Rezepturen und Sondennahrung� ZZ pro Verordnungszeile� 10%ige Zuzahlung, mind. 5,00 €, max. 10,00 €

Harn- und Blutteststreifen� gemäß § 31 Abs. 3 SGB V zuzahlungsfrei� keine Zahlung von Mehrkosten möglich

I. Zuzahlung

Künstliche Befruchtung (§ 27a SGB V)

� Verordnung ist vom Arzt zu kennzeichnen, z.B. § 27 a SGB V� Versicherte bezahlen 50 % des

Arzneimittelabgabepreises als Eigenanteil� 50 % des Festbetrages� Mehrkosten müssen zusätzlich bezahlt werden� gesetzliche Zuzahlung entfällt� Sonderkennzeichen 09999643 muss in die erste

Taxationszeile

I. Zuzahlung

Befreiung

� keine ZZ für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren

� keine ZZ für Schwangere, für Verordnungen die im Zusammenhang mit der Schwangerschaft und Entbindung stehen (Arzt entscheidet)

� Zuzahlungsverzicht/-halbierung im Zusammenhang mit Rabattverträgen

I. Zuzahlung

Mehrkosten

� Differenz zwischen Festbetrag und Apothekenverkaufspreis von Arzneimitteln

� müssen auch Kinder, befreite Versicherte und der Arzt für SSB-Verordnungen zahlen

� BG-Versicherte*

� Mehrkostenbefreiung im Zusammenhang mit Rabattverträgen

* Ausnahme: Arzt hat auf die Notwendigkeit des teureren Medikamentes hingewiesen, z. B. aut-idem Kreuz gesetzt oder medizinische Begründung

I. Zuzahlung

Kostenträger HEAE – Hessische Erstaufnahmestelle Gießen )

� Kostenträger ist das jeweilige Regierungspräsidium in dessen Zuständigkeit Gießen befindet� keine Zuzahlung und Mehrkosten� Rezeptvordruck muss nicht zwingend Muster 16 sein� Verordnung muss den gesetzlichen Anforderungen nach

der Arzneimittelverschreibungsverordnung entsprechen� Hilfsmittel sind genehmigungspflichtig

I. Zuzahlung

Asylbewerber

� Kostenträger: Sozialamt/ Landratsamt

� ärztlich gesetzte Zuzahlungskennzeichnung ist maßgeblich für die Zuzahlungspflicht des Versicherten� Hilfsmittel sind genehmigungspflichtig

I. Zuzahlung

Sozialhilfeempfänger

� Kostenträger: Sozialamt

� Zuzahlungspflichtig

� ALV nur gültig für Versicherte im BundeslandHessen

� Rezepte wie Primärkassenrezepte zu behandeln

I. Sonstiges

Abrechenbare Gebühren /KostenAbrechenbare Gebühren /Kosten

� Betäubungsmittelgebühr: 0,26 € pro Verordnungszeile� Nacht- und Notdienstgebühr: 2,50 €, Verordnung muss

vom Arzt mit „noctu“ gekennzeichnet sein� unvermeidbare Beschaffungskosten für Arzneimittel, die

üblicherweise weder in der Apotheke noch im Großhandel vorrätig gehalten werden, können abgerechnet werden- Primärkassen: Beschaffungskosten in der angefallenen Höhe- vdek: Beschaffungskosten über 9,00 € können erst nach vorheriger Genehmigung abgerechnet werden

I. Ordnungsgemäß ausgestellte Verordnung

� Kostenträger� Name, Adresse, Geburtsdatum des Versicherten� Kostenträgerkennung (Kassennummer, Ausnahme: BG)� Versichertennummer

- bei Anwendung des Ersatzverfahrens genügen Name, Vorname und Geburtsdatum des Versicherten als Angabe

- bei verschreibungspflichtigen Arzneimitteln muss der Name und Vorname des Versicherten angegeben werden

� Kennzeichnung im Noctu-Feld� Status des Versicherten� Kennzeichnung der Statusgruppen

6 = BVG7 = Hilfsmittel8 = Impfstoffe9 = Sprechstundenbedarf� Kennzeichnung für Unfall� Kennzeichnung für Gebührenpflicht oder

Gebührenbefreiung

� Lebenslange Arztnummer (LANR)wird an jeden Arzt vergeben, der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt� Betriebsstättennummer (BSNR)� Vorname und Nachname (ausgeschrieben) der

verschreibenden Person, einschließlich Titel� Berufsbezeichnung (Facharztbezeichnung, mit der an

der vertragsärztlichen Versorgung teilgenommen wird)� Praxisanschrift mit Telefonnummer

AOK Hessen

10.08.54

105313145 M123456789 1

123456700 9876543 02.03.2016

Arzneimittel xxxArzneimittel yyy

x Dr. med. Max MusterArztKönigstraße 2060000 Frankfurt

T: 069/112233123456700

123456700

Sabine MaierHauptstraße 10D 60000 Frankfurt

� Ausstellungsdatum � Unterschrift des Vertragsarztes� Vertragsarztstempel oder entsprechender

Aufdruck

Immer PZN des abgegebenen Arzneimittels aufdrucken

I. Rezeptgültigkeit

� Arzneimittelrezepte 1 Monat� Hilfsmittelrezepte 28 Tage� Privatrezepte 3 Monate� BtM-Rezepte 1 + 7 Tage� Isotretinoin-Rezepte 1 + 7 Tage� T-Rezepte 1 + 6 Tage

I. Besondere Rezepte

BtM-Rezepte

� 3-teiliges Sonderrezept� Teil 1 Dokumentation in der Apotheke� Teil 2 zur Verrechnung bestimmt (erstes Blatt)� Teil 3 Dokumentationsnachweis für den Arzt� BtM-Rezeptformulare werden personenbezogen von der

Bundesopiumstelle an die Ärzte ausgegeben� seit 01/2015 dürfen nur noch „neue“ BtM- Rezepte,

erkennbar an einer deutlich sichtbaren 9-stelligen Rezeptnummer, von der Apotheke beliefert werden

BtM-Rezepte

� Name, Vorname und Anschrift des Patienten� Geburtsdatum� Ausstellungsdatum

� eindeutige Arzneimittelbezeichnung

� Menge des verschriebenen Arzneimittels (in Gramm, Milliliter oder Stückzahl der abgeteilten Form)

� Beladungsmenge/Freisetzungsrate (Wirkstoffverordnung)

� Angabe von N1,N2,N3 oder OP ist nicht zulässig

BtM-Rezepte

� Gebrauchsanweisung mit eindeutigen Einzel- und Tagesangaben oder „gemäß schriftlicher Anweisung“ bzw. „schriftliche Anweisung liegt vor“ oder „ gemäß ärztlicher Anweisung“(eindeutig definiert: 3-mal täglich 10 Tropfennicht eindeutig definiert: bei Bedarf 1 Tabl.)

BtM-Rezepte

� Vorname, Name, Anschrift einschließlich Telefonnummer und Berufsbezeichnung des verschreibenden Arztes� eigenhändige Unterschrift des Arztes, im Vertretungsfall

zusätzlich der Vermerk „i. V.“� wird der Stempel einer Gemeinschaftspraxis verwendet,

muss der Name des verschreibenden Arztes kenntlich gemacht werden

BtM-Rezepte

� A - Überschreitung von Höchstmengen, Anzahl BtM >2 (Achtung: Die 30 Tage beziehen sich nur auf den Verordnungszeitraum des Arztes, nicht auf die Einnahmedauer!)� S – Substitutionsverordnungen

(bei Take-Home Verordnungen zusätzlich die Reichdauer des Substitutionsmittels, max. 7 Tage)� Z - Verschreibungen von Substitutionsmitteln von

2 Tagen (Überbrückung Feiertag oder Wochenende max. 1x pro Woche)� N – Notfallrezept

T-Rezept (Wirkstoffe: Lenalidomid, Pomalidomid und Thalidomid)

� 2-teiliges nummeriertes Sonderrezept� Sicherheitskonzept � Verschreibungshöchstmengen:

Bedarf von 4 Wochen für Frauen im gebärfähigen Alter, ansonsten 12 Wochen� Kopie der Verordnung wöchentlich an BfArM*� eine Verordnungszeile� keine Co- Medikation möglich

* Adresse auf der Rückseite der Verordnung

T-Rezept

zwingende Kennzeichnung auf der Verordnung durch verschreibende Ärztin/Arzt� Sicherheitsmaßnahmen werden eingehalten� dem Patienten wurde vor der Behandlung geeignetes

Informationsmaterial zur Verfügung gestellt� In- Label� Off- Label

� 3 von 4 Kästchen müssen vom verschreibenden Arzt angekreuzt sein !

I. Isotretinoin Rezepte

� Kassen- oder Privatrezept

� Verschreibungshöchstmenge:Bedarf von 30 Tagen für Frauen im gebärfähigen Alter

� idealerweise sollten Schwangerschaftstest

I. Privatrezepte

� kein spezielles Format

� zum Teil Verwendung von blauen oder grünen Vordrucken, die im Aufbau dem Muster 16 der Kassenrezepte ähneln

� vom Patienten selbst zu bezahlen

� Angabe von Abgabepreis, PZN, Abgabedatum und Institutionskennzeichen

� Hintergrund: auch Privatkassen haben seit dem 1.1.2011 Anspruch auf den Herstellerabschlag nach § 130 a

I. Rechnungslegungsfrist / Abrechnungsfrist

� in den Lieferverträgen vereinbart

� Abrechnung monatlich, bis spätestens 1 Monat nach Ablauf des Kalendermonats, in dem die Lieferung erfolgte

II. Arzneimittel

� Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung

� Arzneimittelauswahl

II. § 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung

Betrachtung des Verordnungsfeldes

Legt die allgemeinen Anforderungen an die Arzneimittelauswahl in der Apotheke fest.

§ 4 des Rahmenvertrages� Auswahl der drei preisgünstigsten und des namentlichen� aut idem Ersetzung� Voraussetzungen für die Arzneimittelauswahl� Vorrang rabattbegünstigter Arzneimittel� Ausnahmen vom Vorrang rabattbegünstigter Arzneimittel in

dringenden Fällen und bei pharmazeutischen Bedenken im Einzelfall� Abgabe eines „Wunscharzneimittels“ gegen

Kostenerstattung

§ 4 des Rahmenvertrages

Auswahl preisgünstiger AM = „normale“ aut-idem Auswahl, Auswahl wirkstoffgleicher AM

wenn der Arzt� unter Wirkstoffbezeichnung verordnet� die Ersetzung durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel nicht

ausgeschlossen hat

§ 4 des Rahmenvertrages – Auswahl preisgünstiger AM

Wirkstoffverordnung:� Auswahl unter den drei preisgünstigsten AM

Namentliche Verordnung:� Auswahl unter den drei preisgünstigsten AM� zusätzlich das namentlich verordnete AM

Beispiel 1:

Arzneimittelgruppe:

� 3 AM à 20,00 €� 3 AM à 21,00 €� 3 AM à 22,00 €

Zur Auswahl stehen die drei Arzneimittel à 20,00 €.

Beispiel 2:

Arzneimittelgruppe:

� 1 AM à 20,00 €� 4 AM à 21,00 €� 3 AM à 22,00 €

Zur Auswahl stehen das AM à 20,00 € sowie die vier AM à 21,00 €.

Beispiel 3:

Arzneimittelgruppe:

� 1 AM à 20,00 €� 1 AM à 21,00 €� 4 AM à 22,00 €

Zur Auswahl stehen das AM à 20,00 €, das AM à 21,00 €sowie die vier AM à 22,00 €.

Gehört das verordnete Arzneimittel bereits zu den drei preisgünstigsten Arzneimitteln, darf das ersetzende Arzneimittel nicht teurer sein als das verordnete Arzneimittel.

Allgemeine Voraussetzungen:

� gleicher Wirkstoff- dabei gelten die verschiedenen Salze, Ester, Ether, Isomere, Mischungen von Isomeren, Komplexe und Derivate eines Wirkstoffes als ein und derselbe Wirkstoff, es sei denn ihre Eigenschaften unterscheiden sich nach wissenschaftlichen Erkenntnissen erheblich hinsichtlich der Unbedenklichkeit und der Wirksamkeit

� identische Wirkstärke

Allgemeine Voraussetzungen:� identische Packungsgröße

als identisch gelten Packungsgrößen, die nach der Packungsgrößenverordnung dem gleichen Packungsgrößenkennzeichen zuzuordnen sind� gleiche oder austauschbare Darreichungsform

gleiche Darreichungsformen sind immer substituierbar; austauschbare Darreichungsformen sind nur substituierbar wenn der Gemeinsame Bundesausschuss Hinweise zur Austauschbarkeit veröffentlich hat � Zulassung für ein gleiches Anwendungsgebiet

die Übereinstimmung in einem von mehreren Anwendungsgebieten ist ausreichend

Allgemeine Voraussetzungen:

� keine einer Ersetzung des verordneten AM entgegenstehenden betäubungsmittelrechtlichen Vorschriften

� die abgegebene Menge BtM muss der verordneten Menge entsprechen

§ 4 des RahmenvertragesVorrang rabattbegünstigter Arzneimittel (RAM):

� die allgemeinen Voraussetzungen für die Auswahl unter wirkstoffgleichen AM vorliegen

� unter Wirkstoffbezeichnung verordnet ist

� die Ersetzung nicht ausgeschlossen ist

� Kostenträgerkennung (IK) der Verordnung ist maßgeblich

Vorrang rabattbegünstigter Arzneimittel (RAM):

� die Daten über die Rabattvereinbarung vollständig übermittelt sind (Apothekensoftware)

� das RAM zum Zeitpunkt der Vorlage der Verordnung verfügbar ist (Nachweis über Nichtlieferfähigkeit, Sonderkennzeichen)

� freie Wahl bei mehreren RAM einer KK

Abgabe rabattbegünstigter AM hat stets Vorrang

� Vorrang vor Abgabe eines anderen preisgünstigen AM

� Vorrang vor Abgabe eines nicht rabattierten Import-AM*

*auch bei x aut idem Ausschluss

KlarstellungVerhältnis Original-AM und Import-AM

� Original-AM und Import-AM gelten als identische AM!

� bei der Abgabe findet keine Ersetzung, sondern die Abgabe des „Gleichen“ statt

Wenn kein rabattbegünstigtes AM vorliegt, Auswahl:

� Abgabe nach aut-idem

� Importabgabe

Verfügbarkeit:

� Lieferfähigkeit des Herstellers/Großhändlers zum Zeitpunkt der Vorlage der Verordnung

bei Nichtlieferfähigkeit:

� Nachweis der Nichtlieferfähigkeit durch Erklärung des Herstellers/Großhändlers

� Abgabe eines anderen Arzneimittels entsprechend der Verordnung (normales aut-idem)

� Sonderkennzeichen 02567024 für die abweichendeAbgabe nach §§ 4 und 5 des Rahmenvertrages

Sonderkennzeichen 02567024 für die abweichendeAbgabe nach §§ 4 und 5 des Rahmenvertrages

�„1“ = leer oder so wie verordnet�„2“ = Ø RAM�„3“ = Ø importiertes AM�„4“ = Ø RAM oder importiertes AM�„5“ = Akutversorgung und Notdienst �„6“ = pharmazeutische Bedenken �„7“ = Kostenerstattung/Wunscharzneimittel

§ 4 des RahmenvertragesAusnahmen vom Vorrang rabattbegünstigter Arzneimittel in dringenden Fällen und bei pharmazeutischen Bedenken im Einzelfall

� Akutversorgung� Notdienst� pharmazeutische Bedenken

Akutversorgung und Notdienst

� dringender Fall, unverzügliche Abgabe erforderlich

� rabattbegünstigtes Arzneimittel in der Apotheke nicht verfügbar

� Beschaffung dieses Arzneimittels wegen zeitlicher Verzögerung aus medizinischen Gründen nicht zumutbar

Akutversorgung und Notdienst

� Abgabe eines anderen Arzneimittels entsprechend der Verordnung (normales aut-idem)

� Sonderkennzeichen 02567024

� Dokumentation des Grundes der abweichenden Abgabe

Pharmazeutische Bedenken (§ 17 Abs. 5 ApBetrO)

� Therapieerfolg oder Arzneimittelsicherheit trotz zusätzlicher Beratung gefährdet� enge Voraussetzung des konkreten Einzelfalles� Sonderkennzeichen 02567024� Dokumentation des Grundes der abweichenden Abgabe� i. R. Abgabe des verordneten Arzneimittels

Pharmazeutische Bedenken

problematische Arzneistoffe� hohes Nebenwirkungspotential: Opioide, Zytostatika

problematische Applikationsformen/Applikationssysteme� Inhalationssysteme (Sprays, Pulverinhalatoren)� TTS/Pflaster (z. B. Fentanyl, Nitroglycerin)� Pen (Insuline, Interferone)� teilbare – nicht teilbare feste Peroralia

problematische Patientengruppen� Patienten mit Hör- oder Sehstörungen� Autoimmunerkrankungen� Patienten nach Transplantation� HIV/AIDS� Patienten mit Schluckproblemen� Patienten mit neurologischen oder psychischen

Krankheiten� ältere, multimorbide Patienten

kein Austausch:

� schwer einstellbare Epileptiker: erhöhtes Anfallsrisiko� Allergiker: Parabenallergie� inhalative Medikation: Patientengefährdung durch

abweichende Inhalationstechnik� Alkoholiker: kein Austausch gegen ein alkoholhaltiges

Ablaufschema für Verordnungen ab dem 01.04.2011 (Be rücksichtigung Rabattverträge)

Verordnungnamentlich Wirkstoff

aut-idem angekreuztPrüfung, ob für Kasse Rabattvertrag besteht

Gibt es Rabattvertrag für dieses AM und sind folge nde Kriterien erfüllt- Wirkstoffgleichheit- gleiche Wirkstärke- Identische Packungsgröße- Zulassung für ein gleiches Anwendungsgebiet- gleiche oder austauschbare Darreichungsform�Hinweis des G-BA zur Austauschbarkeit

- keine einer Ersetzung des verordneten Arzneimittel s entgegenstehenden betäubungsmittelrechtlichen Vorsc hriften, insbesondere hat die abgegebene Menge der verordnet en Menge zu entsprechen

Abgabe des verordneten Arzneimittels

Auswahl nach aut-idem-Regelung (eines der drei preisgünstigsten )

Abgabe eines Rabatt-arzneimittels

wenn nicht verfügbar, DokumentationSonder-PZN

Auswahl unter den drei preisgünstigsten

Verfügbar?

Abgabe eines der rabattierten Arzneimittel

NeinSonder-PZN Dokumentation

ABGABE„normale“ aut-idem-Regelung:eines der drei preisgünstigsten, zusätzlich das namentlich verordnete AM

II. § 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung Austauschbarkeit biotechnologisch hergestellterArzneimittel (Anlage 1)

� wenn sie auf das jeweilige Referenzarzneimittel Bezug nehmend zugelassen sind und� jeweils die Ausgangsstoffe und der Herstellungsprozess

sich nicht vom Originalprodukt unterscheiden � in der Software gekennzeichnet� die Verpflichtung zur Abgabe biotechnologisch

hergestellter Rabattarzneimittel besteht nur dann, wenn diese in der Anlage 1 des Rahmenvertrages aufgeführt sind

Wirkstoff Arzneimittel Anzuwenden ab

Epoetin alfaAbseamed

01.10.2011BinocritEpoetin alfa Hexal

Epoetin thetaBiopoin

01.06.2015Eporatio

Epoetin zetaRetacrit

01.10.2011Silapo

FilgrastimBiograstim

01.06.2015RatiograstimTevagrastim

FilgrastimFilgrastim Hexal

01.06.2015Zarzio

FilgrastimAccofil

01.06.2015Grastofil

InfliximabInflectra

01.06.2015Remsima

Interferon beta – 1bBetaferon

01.10.2011Extavia

Substitutionsausschlussliste (SAL)

� erstellt vom Gemeinsamen Bundesausschuss� die SAL wird damit über eine entsprechende Ergänzung

der Arzneimittel-Richtlinie wirksam werden(Teil B der Anlage VII AM-RL)� die hier gelisteten Wirkstoffe dürfen in der Apotheke

grundsätzlich nicht mehr gegen ein wirkstoffgleiche Präparate ausgetauscht werden, auch nicht im Notdienst!

Substitutionsausschlussliste (SAL)

§ 4 des RahmenvertragesAbgabe eines „Wunscharzneimittels“ gegen Kostenerstattung

� auf Wunsch kann der Versicherte, gegen Kostenerstattung, abweichend von dem rabattbegünstigten Arzneimittel oder dem Arzneimittel nach der aut idem Regelung, ein anderes austauschbares Arzneimittel (Wunscharzneimittel) erhalten

§ 5 des Rahmenvertrages - Importabgabeverpflichtung� 5 % Importquote� 10 % Wirtschaftlichkeitsreserve (Preisersparnis für die

Krankenkasse gegenüber der Abgabe eines Originalproduktes)

Voraussetzung:� 15 % oder 15 € niedriger als der Preis des Originals

nach Abzug des gesetzlichen Herstellerabschlags nach § 130a SGB V� in der Lauer-Taxe gelistet� Wirkstärke und Packungsgröße identisch� Darreichungsform therapeutisch vergleichbar

Arzneimittelauswahl

� Packungsgrößenverordnung mit 6 Abschnitten*� Reichweitenregelung� N1 = Behandlungsdauer von bis zu 10 Tagen

N2 = Behandlungsdauer von bis zu 30 TagenN3 = Behandlungsdauer von bis zu 100 Tagen

*DIMDI – Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation

Arzneimittelauswahl� feste Messzahlen, Bandbreiten

N1 = Messzahl +/- 20%N2 = Messzahl +/- 10%N3 = Messzahl – 5%

� Beispiel:Antidiabetika

Grundsätze

1. Verordnung unter N-Bezeichnung und Menge/Stückzahl aber keiner N-Größe zuzuordnen:

Stückzahl maßgeblich

Grundsätze

Keine Abgabe von Packungsgrößen, deren Stückzahl die größte in der geltenden Packungsgrößenverordnung festgelegten Messzahl überschreitet!

Packungsgrößenverordnung - Arzneimittelauswahl

� gilt nicht im Sprechstundenbedarf

� Definition

� Unterteilung der Medizinprodukte

� Erstattung

� Medizinprodukt bezeichnet einen Gegenstand oder einen Stoff, der zu medizinisch therapeutischen oder diagnostischen Zwecken für Menschen verwendet wird wobei die bestimmungsgemäße Hauptwirkung im Unterschied zu Arzneimitteln primär nicht pharmakologisch, metabolisch oder immunologisch, sondern physikalisch oder physikochemisch erfolgt

� dienen der Erkennung, Verhütung und Linderung von Krankheiten, Verletzungen und Behinderungen

Medizinprodukte sind:

� Medizinprodukte mit Arzneimittelcharakter� Hilfsmittel� Teststreifen� Verbandstoffe / Pflaster

(Norgine)

Erstattung

Medizinprodukte mit Arzneimittelcharakter

� Regelung der Verordnungsfähigkeit in Anlage V (Positivliste) der Arzneimittel-Richtlinie� Medizinprodukte der Anlage V fallen unter die

Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen� laufende Ergänzung der Positivliste� Kennzeichnung in Apothekensoftware umgesetzt,

z. B. Nyda gegen Läuse und Nissen Pumplösung (Pohl-Boskamp), Movicol junior aromafrei 6,9 g Pulv z.H.e.L.z.Einn. (Norgine)

Erstattung

� Hilfsmittel � Regelung in den Hilfsmittel-Versorgungsverträgen� Teststreifen � Regelung in den Arzneimittel-

Versorgungsverträgen� Verbandstoffe/ Pflaster � Regelung in den Arzneimittel-

Versorgungsverträgen

III. Hilfsmittel

� Hilfsmittelversorgung – Präqualifizierungsverfahren� Hilfsmittelrichtlinie� Hilfsmittelversorgungsverträge� Abrechnung� Zuzahlung

IV. Hilfsmittelversorgung/Präqualifizierung

Grundsätze nach § 126 Abs. 1 SGB V:

� Hilfsmittel dürfen an Versicherte nur auf Grundlage von bestehenden Verträgen abgegeben werden� Vertragspartner der Krankenkassen können nur noch

solche Leistungserbringer sein, die die Voraussetzung für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung erfüllen (Eignung )

Zweck der PQ (Eignung )

� dient als Nachweis, dass die Voraussetzungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel von den Leistungserbringern erfüllt werden� gilt gegenüber allen Krankenkassen� gilt für 5 Jahre� danach „RE-Präqualifizierung“

Fachliche, organisatorische, räumliche und sachliche Voraussetzung

Versorgungs-bereich, definiert durch PG (Produktgruppe, z.B VB 15 A = Inkontinenzartikel)

Präqualifizierung(Eignung)

Kassenvertrag

Beitrittsvertragz.B. BARMER GEK OT 2 Hilfsmittel-versorgungsvertrag

Kollektiv-Vertragz.B. durch die Mitgliedschaftim HAV

Einzelvertragz.B. AOK HessenVereinbarung über die Versorgung von Tracheostomierten

Unter welchen Voraussetzungen darf eine ApothekePatienten mit Hilfsmitteln versorgen?

Versorgung

Kassen-vertrag

PQ (Eignun

Inhalt der Präqualifizierungsbestätigung

� die Präqualifizierung ist personenbezogen� die Präqualifizierung ist produktbezogen� die Präqualifizierung ist betriebsstättenbezogen (jede

Filiale)� sie hat eine Gültigkeit von fünf Jahren� Änderungen müssen angezeigt werden über einen

Änderungsantrag

IV. Hilfsmittelversorgung

§ 12 SGB V Wirtschaftlichkeitsgebot� die Leistungen müssen

- ausreichend,- zweckmäßig und- wirtschaftlich sein;- sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten� Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich

sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkasse nicht bewilligen� ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die

Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag

IV. Hilfsmittelrichtlinie

Allgemeine Verordnungsgrundsätze

� Ärzte sind angehalten generisch zu verordnen unter Angabe der Diagnose� Verordnung der Produktart entsprechend dem

Hilfsmittelverzeichnisz.B. saugende Inkontinenz-Windelhosen Größe 1� Verordnung der 7-stelligen Positionsnummer

z.B. 15.25.03.0� Stückzahl

Hilfsmittelverzeichnis*

� vom Spitzenverband der KK erstellt� Auflistung der Hilfsmittel die unter die Leistungspflicht

der KK fallen� Aufteilung in Produktgruppen (PG)� jede PG ist unterteilt in Anwendungsort, Untergruppe

und Produktart

*www.gkv-spitzenverband.de

Auflistung der für die Apotheken relevanten Produktgruppen

zehnstellige Positionsnummer für HilfsmittelDiese Positionsnummer setzt sich (am Beispiel der Produktgruppe „Inkontinenzhilfen“) wie folgt zusammen:

15. 25. 01. 0 001

Bezeichnung des Einzelproduktes (anatomisch geformte Vorlage Größe 1)

Bezeichnung der Untergruppe (saugende Inkontinenzvorlage)

Bezeichnung des Anwendungsortes (Harn-/Verdauungsorgane)

Bezeichnung der Produktgruppe (Inkontinenzhilfen)

IV. Hilfsmittelversorgungsverträge

� Krankenkassen kündigen einzelne PG aus den Verträgen � immer aktuelle Lieferausschlussliste beachten

IV. Hilfsmittelversorgungsverträge

• gekündigte PG´s:03 Insulin-pumpenzubehör, Applikationshilfen enterale Ernährung,

• PG 15 aufs. Inko

• entweder über den HAV oder direkt mit der AOK Hessen

• enthaltendePG, z.B.: 01,02,03, 05, 08, 14,17,19, usw.

• Wir helfen Ihnen gerne HAV

Mitglied-schaft

AOKHilfsmittel-

versorgungs-vertrag

Kündigung verschiedener PG´s aus AOK HiMi-Vertrag

Vertrags-beitritt

Online Vertragsportal OVP

Online Vertragsportal OVPDie Apotheke erhält eine Übersicht welchen Verträgen sie beigetreten ist, sowie den Status Quo ihrer PQ Daten

IV. Abrechnung

Vergleich Abrechnung für Hilfsmittelnach § 300 und § 302 SGB V

§ 300 SGBVArzneimittelabrechnung

§ 302 SGBV Abrechnung der sonstigen Leistungserbringer (Hilfsmittelbereich)Erforderlich z. B., bei AOK Hessen, Primärkassen in Hessen , Barmer OT1, OT2, Inko, Diabetes, Stoma, Bahn-BKK, BKK Mobil Oil, SVLFG (LKK), Knappschaft, TK

Abrechnung mit PZN Abrechnung mit Hilfsmittelnummer

AOK Hessen /Primarkassen– Keine Mischverordnung

Keine Abrechnung von Mischverordnungen

IV. Abrechnung

Vergleich Abrechnung für Hilfsmittel nach § 300 und § 302 SGB V

IV. Zuzahlung

Hilfsmittel zum Gebrauchmehrmalige Nutzung = zum mehrmaligen Gebrauch bestimmtBeispiele: Inhaliergeräte, Kompressionsstrümpfe

Zuzahlung:� Zuzahlung 10%� Mindestbetrag 5,00 €, Höchstbetrag 10,00 €� bei leihweiser Abgabe eines Hilfsmittels, max. 10,00 €

für den zusammenhängenden Verordnungszeitraum� keine ZZ bei leihweiser Versorgung mit Milchpumpen

und dem dazugehörigem Zubehör

IV. Zuzahlung

Hilfsmittel zum Verbrauchnur einmalige Nutzung möglichBeispiele: aufsaugende Inkontinenzartikel, Stomaartikel

Zuzahlung:� 10% je Packung, kein Mindestbetrag� max. 10,00 € für den gesamten Monatsbedarf*

* Zuzahlung unabhängig davon, ob die Verbrauchs-hilfsmittel aus einer oder mehreren PG sind

Auf Wiedersehen! Kommen Sie gut nach Hause.

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